Drews, Thorsten: Halteapparatkonservierende Mitralchirurgie - Studie über 48 Patienten -

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Anhang A. Erhebungsbögen

B E F R A G U N G S B O G E N

Name:

Datum:

Vorname:

Geb.-Datum:

Gewicht (kg):

Körpergröße (cm):

1. Hat sich Ihr Gesundheitszustand nach der Herzoperation gebessert?

Ja < >

Nein < >

Der Gesundheitszustand hat sich nicht gebessert,...

a) ...weil folgende Erkrankungssymptome geblieben sind:

< > - Schwächegefühl, Mattheit

< > - Luftnot:

< > - bei schwerer körperlicher Arbeit

< > - beim Treppensteigen

< > - bei leichter Bewegung

< > - in Ruhe

< > - mehrmals nachts auf die Toilette muß

< > - Schmerzen (bei körperlicher Belastung)

wo traten die Schmerzen auf?

.............................................

b) ...weil folgende, neue Erkrankungssymptome hinzugekommen sind:

< > - Schwächegefühl, Mattheit

< > - Luftnot:

< > - bei schwerer körperlicher Arbeit

< > - beim Treppensteigen

< > - bei leichter Bewegung

< > - in Ruhe

< > - Durchblutungsstörungen ("kalte Füße","blaue

Zehen/Finger",etc.)

< > - Blutungsneigung ("blaue Flecke")

< > - Sensibilitätsstörungen (gefühllose Zehen, Finger, etc.)

< > - mehrmals nachts auf die Toilette muß

< > - Schmerzen bei körperlicher Belastung

wo traten die Schmerzen auf?

.............................................

< > - Schmerzen ohne körperlicher Belastung

wo traten die Schmerzen auf?

.............................................


91

- 2 -

2. Nennen Sie bitte Ihren für das Herz zuständigen Arzt:

- Name:

- Adresse:

- Telefon:

- wie oft waren Sie seit der Operation bei ihm?

3. Werden Ihre Blutwerte von Ihrem Arzt regelmäßig kontrolliert?

ja < >

nein < >

4. Haben Sie nach Ihrer Herzoperation MARCUMAR eingenommen?

nein < >

ja < > - wie lange? < > - noch jetzt

< > - Monate

< > - Tage

5. Haben Sie vor Ihrer Herzoperation über Luftnot geklagt?

nein < >

ja < >

Wenn ja, dann...

< > - ...bei schwerer körperlicher Arbeit

< > - ...beim Treppensteigen

< > - ...bei leichter Bewegung

< > - ...in Ruhe

6. Bewältigen Sie seit Ihrer Herzoperation Streß besser als vorher?

< > - besser

< > - unverändert

< > - eher schlechter


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U N T E R S U C H U N G S B O G E N


Wert: Gruppe: Alter bei OP:



Luftvor: Luftpost: Luft

 

Kurze Axe

Lange Axe

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

I

II

III

I

II

III

LV s/d

EF/FS

 

 

 

 

 

 

2. RV sd

 

 

 

 

 

 

3. TE

 

 

 

 

 

 

4. MÖF-T

 

 

 

 

 

 

5. q-MÖF

 

 

 

 

 

 

6. q-T Sp

 

 

 

 

 

 

7. q-TE

 

 

 

 

 

 


93

Anmerkungen:

 

Datum

Datum

Datum

8. Hf

Sin/AV

 

 

 

Doppler: 9. E/A/%

 

 

 

10. q-E

 

 

 

11. q-A

 

 

 

12. E0-E'

 

 

 

13. A0-A'

 

 

 

14. CO

 

 

 

15. LA

 

 

 

16. AoD

 

 

 

17. Dp/TK

 

 

 

18. MK:

Geschw

Dp

 

 

 

19. LV(Vo)

 

 

 

20. SD s/d

FS

 

 

 

21. Hw s/d

FS

 

 

 

22. pap.M

post.:

s/d/FS

ant.:

s/d/FS

 

 

 

23. PulF.:

I.Fdop:

 

 

 

II.PWD:

1) x1

 

 

 

2) x2

 

 

 

3) z

 

 

 

AI/MI/TI

 

 

 


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Wed Sep 18 12:15:59 2002