Drews, Thorsten: Halteapparatkonservierende Mitralchirurgie - Studie über 48 Patienten -

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Kapitel 4. Diskussion

„...every effort should be made to preserve the supporting structures of the patient‘s valve when mitral valve replacement is performed.“ (Cohn (7)).

Die ausgedehnte Wirkung des subvalvulären Apparates auf die Hämodynamik des Ventrikels wurde durch die niedrigere postoperative Sterberate verbunden mit einer besseren ventrikulären Funktion bei Patienten nach Mitralklappenrekonstruktion im Vergleich zum Mitralklappenersatz schon früh vermutet (23, 25). In dieser Arbeit fanden sich Ergebnisse, die dieses bestätigen konnten.

Bei einem gesunden Ventrikel findet im Rahmen der systolischen Kontraktion eine Verkürzung zwischen Mitralklappe und Herzspitze um circa 15 - 20 Millimeter statt. Dieser Wert wurde bei gesunden Probanden, Patienten mit Zustand nach Mitralklappenrekonstruktion oder Zustand nach Klappenersatz mit komplettem Erhalt des subvalvulären Apparates ermittelt. Bei Ersatz der Mitralklappe mit Resektion des anterioren Halteapparates, wurde eine Verkürzung um lediglich 8,8 Millimeter gemessen.

Auf die Bedeutung der Integrität der Papillarmuskel mit Chorden und Ventrikel haben Wiggers (59) und Rushmer (47) erstmalig hingewiesen. Rushmer beschrieb in seinem Artikel aus dem Jahre 1956 cinefluographische Versuche bei Hundeherzen. Bei 34 Hunden legte er radiologisch sichtbare Quecksilberbänder in und um das Herz an und maß Spannungsveränderungen während der Kontraktion. Mit dieser Technik machte er eine Entdeckung: Er stellte fest, daß dieses „... provided evidence that the motility of the valve cusps is restained by tension exerted through the chordae tendineae...“ Er erklärte außerdem, daß „... early contraction of the papillary muscles may play an important role...“. Der mitrale Halteapparat mit Papillarmuskeln soll über die gespannten Chorden eine wichtige Rolle spielen, in dem es zum Beginn der Systole zu einer Verkürzung in der langen Herzachse kam, während der Umfang in der kurzen Achse zunahm. Somit schloß er auf eine konzentrische Kontraktion.

Um dieses zu bestätigen wurden in dieser Untersuchung hier mittels Echokardiographie Kontraktionszeiten ermittelt. Es konnte festgestellt werden, daß sich bei Erhalt des anterioren Halteapparates der Ventrikel zuerst apikal und nach 30-50 Millisekunden von den Seitenwänden her kontrahiert. Bei Resektion des anterioren Halteapparates war die Kontraktion an Herzspitze und Seitenwänden nahezu zeitgleich. Bedingt durch die anatomische Struktur des linken Ventrikels kann dieses dann nicht zu einer konzentrischen, sondern nur zu einer „tubulären“ Kontraktion führen. Dieses erklärt die wesentlichen hämodynamischen Nachteile mit einer erhöhten postoperativen Letalität und einem erhöhten postoperativen Katecholaminbedarf nach Resektion des subvalvulären Apparates bei prothetischem Klappenersatz.

Als Vorreiter der halteapparatkonservierenden Mitralchirurgie führte sie Lillehei (34) im Jahre 1964 durch. Bei 14 Patienten setzte er eine Starr-Edwards-Kugelprothese ein und nähte den


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posterioren Halteapparat in den hinteren Mitralanulus ein. Somit wurde der Bluteinstrom nicht behindert und die Klappe konnte wie gewohnt arbeiten. Er beobachtete eine um 14% geringere postoperative Letalität, die er mit einer ungestört physiologischen Geometrie des Ventrikels erklärte. Anhand dieser Ergebnisse empfahl er die halteapparatkonservierende Mitralchirurgie bei Versorgung mit einer Starr-Edwards-Prothese.

Wenn der mitrale Halteapparat fehlt, sind die Veränderungen der Geometrie des linken Ventrikels ausgedehnt. Die Kontraktion ist an der Herzspitze nicht nur geringer, sondern die gesamte ventrikuläre Kontraktion wird schwächer. Diesen Effekt haben Hansen und Cahill (22) bestätigt. Sie berichteten, daß die systolische Leistung des Ventrikels beeinträchtigt wird. Im Tierversuch vermaßen sie den intraventrikulären Druckverlauf vor und nach der Resektion des mitralen Halteapparates. Der Druckverlauf verschlechterte sich um 47% (11,97 zu 6,38 mmHg).

Auf die Veränderung der linksventrikulären Geometrie ging Bonchek (2) ein. Er untersuchte 18 Patienten. Zehn von ihnen hatten eine Mitralklappenrekonstruktion und acht Patienten hatten eine künstliche Klappe mit kompletter Resektion des Halteapparates erhalten. Prä- und postoperativ erfolgte eine Herzkatheteruntersuchung. Er stellte fest, daß der enddiastolische und endsystolische Volumenindex bei den Patienten ohne Halteapparat bei gleichbleibender Ejektionsfraktion signifikant größer war. Daraus schloß er, daß der Halteappart „prevent postoperative left ventricular dilation and moderate the increase in wall stress...“.

Vor Bonchek hatte David (11) eine ähnliche Studie durchgeführt. Er führte ebenfalls prä- und postoperative Herzkatheteruntersuchungen durch. Untersucht wurden drei Patientengruppen. Die erste Gruppe bestand aus Patienten deren Mitralklappe rekonstruiert worden war, die zweite aus Patienten mit künstlicher Herzklappe und mitralem Halteapparat und die dritte aus Patienten mit Mitralklappenersatz ohne Halteapparat. Präoperativ gab es keine signifikanten Unterschiede. Postoperativ fand er allerdings bei den Patienten mit künstlicher Herzklappe und ohne Halteapparat ein wesentlich höheres enddiastolisches und endsystolisches Ventrikelvolumen bei gleichzeitig niedrigerer Ejektionsfraktion und höherem enddiastolischen Druck. Diese Ergebnisse waren auf dem 5% Niveau signifikant.

Hetzer wies darauf schon früher hin. In seiner im Jahre 1983 (25) erschienenen Veröffentlichung beschrieb er anhand einer Beobachtung von 46 Patienten eine geringere postoperative Komplikationsrate bei Patienten mit Konservierung des posterioren Mitralsegels bei prothetischem Klappenersatz. Bei ihnen verkürzte sich nicht nur die Dauer der Abhängigkeit von positiv inotropen Substanzen, sondern auch die postoperative Beatmungszeit.

Diese Befunde konnten durch die Meßergebnisse an den Papillarmuskeln bestätigt werden. In der transösophagialen Echokardiographie, in tiefster Position, konnte eine Formveränderung der Papillarmuskeln in der kurzen Achse beobachtet werden. Die Dickenzunahme wurde als Korrelat für die systolische Kontraktion gesehen. Der posteriore Papillarmuskel nahm bei den


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gesunden Probanden um 3 Millimeter an Dicke zu. Dieser Wert entspricht dem der klappenrekonstruierten und dem der prothetisch versorgten Patienten mit anteriorem Halteapparat. Demgegenüber kontrahiert sich der posteriore Papillarmuskel bei Resektion des anterioren Halteapparates bedeutend weniger. Dieses wird an der geringen Dickenzunahme von lediglich 0,75 Millimeter deutlich. Somit ist eine physiologische Kontraktion des posterioren Papillarmuskels nur bei Erhalt des anterioren Halteapparates gewährleistet. Hetzer zeigte im Jahre 1991 (28), daß es in der frühen Systole zu einer Kontraktion der Papillarmuskeln kommt, wodurch die Atrioventrikularebene stabilisiert wird. Die Ventrikelaktion wird auf die Aorta gerichtet. Wenn der subvalvuläre Apparat fehlt, kann die Mitralebene nicht stabilisiert werden, sie „...wirkt wie ein Aneurysma“.

Der anteriore Halteapparat hat somit positive Auswirkungen auf die linksventrikuläre Hämodynamik und bewirkt eine niedrigere postoperative Sterberate. Da diese Technik noch nicht sehr lange durchgeführt wird, konnte bisher noch kein positiver Einfluß auf die Langzeitüberlebensrate nachgewiesen werden. Kaul (31) hat allerdings einen positiven Einfluß beim alleinigen Erhalt des posterioren Halteapparates beim Mitralklappenersatz auf die 10-Jahresüberlebensrate feststellen können. 70% der Patienten lebten noch nach 10 Jahren bei verbliebenem posterioren Halteapparat. Demgegenüber lebten nur noch 46% der Patienten, bei denen der Halteapparat komplett reseziert worden war.

Rankin (40) untersuchte die 2-Jahresüberlebensrate der Patienten, bei denen bei ischämischer Mitralklappeninsuffizienz entweder die Klappe rekonstruiert oder unter kompletter Resektion des Halteapparates die Klappe ersetzt worden war. Während nach zwei Jahren noch 80% der Patienten mit rekonstruierter Klappe lebten, waren in der anderen Gruppe nur noch 58% am Leben.

Horstkotte (30) führte eine Studie an 100 Patienten durch. Die eine Hälfte der Patienten hatte einen mechanischen Mitralklappenersatz mit Erhalt des posterioren und die andere Hälfte ohne Erhalt des Halteapparates bekommen. Er führte nach über 20 Jahren postoperativ eine Rechtsherzkatheteruntersuchung durch. Hierbei stellte er bei den Patienten, deren posteriorer Halteapparat belassen worden war, niedrigere pulmonalarterielle Drücke, ein höheres Cardiac Index, eine höhere körperliche Belastbarkeit und eine geringere Anzahl an Komplikationen fest.

Gegenüberstellend muß erwähnt werden, daß die in dieser Arbeit untersuchten Gruppen mit jeweils unter 15 Patienten ein kleines Kollektiv darstellen. Desweiteren waren die Gruppen inhomogen. Die Patienten wiesen verschiedene Erkrankungen an der Mitralklappe auf; es gab sowohl degenerative, endokarditische als auch rheumatische Veränderungen mit den entsprechenden Vernarbungen an den subvalvulären Strukturen.

Es gibt auch Studien, in denen versucht wurde nachzuweisen, daß die Konservierung des subvalvulären Halteapparates keine hämodynamischen Vorteile haben soll.


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So vermaß Björk (1) das Ventrikelvolumen. Er untersuchte prä- und postoperativ Patienten, die eine Starr-Edwards-Prothese mit Resektion der Papillarmuskeln erhalten hatten. Als Untersuchungsverfahren wählte er die Angiographie. Diese Untersuchungen erfolgten ein und zwei Jahre postoperativ. Beim Vergleich der prä- und postoperativen Daten stellte er keine Formveränderungen fest. Daraus schloß er, daß eine normale ventrikuläre Arbeit auch nach Resektion des Halteapparates gewährleistet ist. Eine vergleichende Patientengruppe, deren mitraler Halteapparat bei der Implantation der Starr-Edwards-Prothese belassen wurde, fehlte allerdings.

Rastelli und seine Kollegen (41) wollten in Tierversuchen die geringen Auswirkungen der Resektion des subvalvulären Mitralapparates beim Klappenersatz beweisen. Sie operierten 27 Hunde. Alle erhielten eine Starr-Edwards Prothese. Bei 12 Tieren wurde der komplette Mitralapparat reseziert, bei fünf verblieb der hintere Papillarmuskel mit Chorden und bei zehn Hunden wurde der vordere und hintere Halteapparat in den Mitralring miteingenäht. Intraoperativ eingelegte Polivinylkatheter in den linken Vorhof und Ventrikel, sowie in die Carotiden und Jugularvenen erlaubten postoperative Untersuchungen. Diese wiesen keine Unterschiede bei den einzelnen Gruppen auf. Somit erklärte der Autor, daß „The presence or absence of chordae tendineae was irrelevant to cardiac performance“. Auch wenn weder signifikante Druck- noch Volumenänderungen beobachtet wurden, so muß hingewiesen werden, daß diese Untersuchung keine Beurteilung der Hämodynamik des Ventrikels gestattete.

In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, daß der anteriore mitrale Halteapparat drei wesentliche Aufgaben erfüllt:

Er steigert die systolische Verkürzung des linken Ventrikels um 100% in der langen Achse.

Er nimmt Einfluß auf die ventrikuläre Erregungsleitung, in der Hinsicht, daß sich der Ventrikel zuerst von apikal und dann von den Seitenwänden her kontrahiert.

Er führt eine aktive Kontraktion aus, die den konzentrischen Kontraktionsablauf aktiv unterstützt.

Dieses hat zur Konsequenz, daß der frühpostoperative Katecholaminbedarf und die postoperative Letalität niedrig gehalten werden. In zahlreichen Studien konnten Vorteile des Erhaltes des subvalvulären Apparates gezeigt werden. Nach Entwicklung der Kippscheibenprothese sistierte dieses Operationsverfahren. Erst als die Doppelflügelklappe zur Anwendung kam, wies Hetzer erneut auf die Aufgabe des Halteapparates hin. Auch wenn bisher noch keine Daten zur Langzeitüberlebensrate vorliegen, sollte diese Operationstechnik immer erfolgen, soweit der präoperativ geschädigte Halteapparat dies erlaubt, da im Vergleich zu den genannten Vorteilen in keiner Studie Nachteile bei Erhalt des kompletten Halteapparates überzeugend dargelegt werden konnten.


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Wed Sep 18 12:15:59 2002