Drews, Thorsten: Halteapparatkonservierende Mitralchirurgie - Studie über 48 Patienten -

Aus dem Deutschen Herzzentrum Berlin
der Freien Universität Berlin
Leiter: Prof. Dr. med. R. Hetzer


Inauguraldissertation
Halteapparatkonservierende Mitralchirurgie
- Studie über 48 Patienten -

zur
Erlangung der medizinischen Doktorwürde

an den Medizinischen Fachbereichen
der Freien Universität Berlin

vorgelegt von Thorsten Drews,
aus Berlin

Dekan: Prof. Dr.med.Dr.h.c.R.Felix

Gutachter:
1. Prof. Dr.med.R.Hetzer
2. Prof. Dr.med. C. Huth
3. Prof. Dr.med. H.P. Schultheiss

Datum der Promotion: 17.10.2001

Abstrakt:

Heutzutage stellt der Erhalt des posterioren Halteapparates beim Mitralklappenersatz (MKE) ein Routineverfahren dar. Das Ziel dieser Studie war es festzustellen, ob der komplette Erhalt der subvalvulären Strukturen beim Mitralklappenersatz Vor- oder Nachteile hat.

Es wird über die Erfahrungen mit 48 Patienten berichtet. Die Gruppe MKEh bestand aus 15 Patienten, bei denen beim MKE der komplette subvalvuläre Halteapparat erhalten wurde. Die Gruppe MKEo, bei denen beim MKE nur der posteriore Halteapparat erhalten wurde, bestand aus 9 Patienten. Die dritte Gruppe (MKR) enthielt 12 Patienten, bei denen die Mitralklappe rekonstruiert worden war und die vierte Gruppe (KG) bestand aus 12 Herzgesunden ohne Klappendefekt, die die Kontrollgruppe darstellte. Die Patienten wurden einer ausführlichen Befragung unterzogen sowie prä- und postoperativ echokardiographisch untersucht und die Ergebnisse verglichen.

Bezüglich der Ergebnisse der Befragungen und der präoperativen echokardiographischen Ergebnisse fanden sich bei den drei operierten Gruppen (MKEh, MKEo, MKR) keine signifikanten Unterschiede. Demgegenüber wurden postoperative Unterschiede festgestellt: Bei den Patienten mit MKE, bei denen aber der vordere Halteapparat nicht konserviert wurde (MKEo), fand sich eine signifikant geringere systolische Verkürzung zwischen dem Apex und der Mitralklappenbasis (6,5 mm - 15 mm), die systolische Kontraktion begann bei diesen Patienten außerdem nicht im Bereich des Apex und der posteriore Papillarmuskel führte in diesen Fällen keine aktive Kontraktion aus.

Es konnte somit die Schlußfolgerung gezogen werden, daß der komplette subvalvuläre Apparat notwendig ist, damit der linke Ventrikel eine physiologische Kontraktion durchführen kann. Er sollte somit immer beim Mitralklappenersatz komplett erhalten werden, sofern die Papillarmuskeln und die Chorden intakt sind und keine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt werden kann.

Schlagwörter:

Mitralklappenersatz, Mitralklappenrekonstruktion, Echokardiographie, subvalvulärer Apparat, Papillarmuskeln, linksventrikuläre Kontraktion

Abstract:

Today preservation of the chordal attachment to the posterior leaflet in mitral valve replacement (MVR) is a routine, universally accepted procedure. The aim of this study was to show the advantages and disadvantages of the preservation of the entire subvalvular structures.

Our institution‘s experience with 48 patients in four groups is reported. The MKEh group consists of 15 patients who underwent MVR with preservation of the entire subvalvular structures. The MKEo group, treated with MVR and preservation of the posterior subvalvular structures only, consists of 9 patients. The third group (MVR) consists of 12 patients with mitral valve reconstruction and group 4 (CG) of 12 healthy individuals without heart valve dysfunction, as a control group. The patients were assessed by questioning and echocardiography pre- and postoperatively and the results compared.

In questioning and in the preoperative echocardiography results no differences were seen between the three surgical groups (MKEh, MKEo, MKR). However, considerable differences were present in the postoperative echocardiography results: in patients without preservation of the anterior subvalvular structures (MKEo group) the shortening between the apex and the mitral valve basis is significantly less (6.5 mm - 15 mm), the systolic contraction does not begin at the apex and the posterior papillary muscle does not actively contract.

It is concluded that preservation of the entire subvalvular structures is important to ensure physiological contraction of the left ventricle. They should be preserved in all mitral valve replacement operations when the papillary muscles und chordae are intact and mitral valve reconstruction cannot be performed.

Keywords:

mitral valve replacement, mitral valve reconstruction, echocardiography, subvalvular structures, papillary muscles, contraction of the left ventricle


Seiten: [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93]

Inhaltsverzeichnis

TitelseiteHalteapparatkonservierende Mitralchirurgie - Studie über 48 Patienten -
Widmung
1 Einleitung
1.1Historische Entwicklung der Behandlung von Mitralvitien
1.2Anatomische Vorbemerkungen zur Mitralklappe
1.3Verfahren der Mitralchirurgie
1.3.1Zugangswege
1.3.2Klappenersatz
1.3.2.1Prothesen
1.3.2.2Techniken des Klappenersatzes
1.3.2.2.1Mit Resektion des posterioren und anterioren Mitralsegels
1.3.2.2.2Unter Erhalt des posterioren Mitralsegels
1.3.2.2.3Unter Erhalt des anterioren und posterioren Mitralsegels
1.3.3Klappenrekonstruktion
1.3.3.1Rekonstruktionsverfahren
1.3.3.1.1Mitralklappenstenose
1.3.3.1.2Mitralklappeninsuffizienz
1.3.3.1.2.1Klappenrekonstruktion ohne Implantate
1.3.3.1.2.1.1Segelplastiken
1.3.3.1.2.1.1Kommissuroplastik
1.3.3.1.2.1.1Ringplastik
1.3.3.1.3.1Klappenrekonstruktion unter Verwendung von Implantaten
1.3.4intraoperative Klappentestung
1.4Echokardiographie
1.4.1Einleitung
1.4.2Untersuchungsgerät
1.4.3Untersuchungsverfahren
1.4.3.1Transthorakale Echokardiographie
1.4.3.1.1Kurze Herzachse
1.4.3.1.2Lange Herzachse
1.4.3.2Transösophagiale Echokardiographie
1.4.3.2.1Posteriorer Papillarmuskel
1.4.3.2.2Anteriorer Papillarmuskel
1.4.3.3Doppler
1.4.3.3.1Transmitraler Fluß
1.4.3.3.2Pulmonalvenenfluß
1.4.3.4Farb-Doppler
1.5Erhebungen zur NYHA-Klassifikation und zur Lebensqualität
1.6Zielsetzung der Studie
2 Patienten
2.1Einleitung
2.2Kollektivdarstellung
2.2.1Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt
des kompletten Halteapparates
2.2.2Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt nur
des posterioren Halteapparates
2.2.3Gruppe der Patienten mit Mitralklappenrekonstruktion
2.2.4Kontrollgruppe
2.3Durchgeführte Untersuchungen
2.3.1Echokardiographie
2.3.2Erfassung der subjektiven Lebensqualität
2.4Statistische Methoden
3 Ergebnisse
3.1Präoperative Daten
3.1.1Echokardiographische Ergebnisse
3.1.2Erhebungen zur NYHA - Klassifikation
3.2Postoperative Daten
3.2.1Echokardiographische Ergebnisse
3.2.1.1Auflistung der Meßdaten
3.2.1.1.1Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt des kompletten Halteapparates
3.2.1.1.2Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt nur des posterioren Halteapparates
3.2.1.1.3Gruppe der Patienten mit Mitralklappenrekonstruktion
3.2.1.2Dimensionen der Größe
3.2.1.2.1Ventrikelgröße
3.2.1.2.1.1Lange Herzachse
3.2.1.2.1.1Kurze Herzachse
3.2.1.2.2Papillarmuskeldicken
3.2.1.2.2.1Posteriorer Papillarmuskel
3.2.1.2.2.1Vorderer Papillarmuskel
3.2.1.3Dimensionen der Zeit
3.2.2Erhebungen zur NYHA-Klassifikation und zur Lebensqualität
3.2.2.1NYHA-Klasse
3.2.2.2Subjektive Lebensqualität
4 Diskussion
5 Zusammenfassung
Bibliographie Literaturverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
Lebenslauf
Danksagung
Selbständigkeitserklärung
Anhang A Erhebungsbögen

Tabellenverzeichnis

Abb. 34: Tabelle der Patientendaten der Gruppe mit Klappenersatz
und erhaltenem kompletten Halteapparat
Abb. 35: Tabelle der Patientendaten der Gruppe mit Klappenersatz
und Erhalt nur des posterioren Halteapparates
Abb. 36: Tabelle der Patientendaten der Gruppe mit Mitralklappenrekonstruktion
Abb. 37: Tabelle der Patientendaten der Kontrollgruppe
Abb. 40 Tabellarische Darstellung der obigen Grafik
Abb. 42 Tabellarische Darstellung der obigen Grafik
Abb. 44 Tabellarische Darstellung der obigen Grafik
Tab. 45: Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEh-Gruppe (Teil 1):
Tab. 46: Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEh-Gruppe (Teil 2):
Tab. 47: Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEh-Gruppe (Teil 3):
Tab. 48: Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEo-Gruppe (Teil 1):
Tab. 49: Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEo-Gruppe (Teil 2):
Tab. 50: Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKR-Gruppe (Teil 1):
Tab. 51: Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKR-Gruppe (Teil 2):
Abb. 53 Tabellarische Darstellung der obigen Grafik mit Subtraktion des
systolischen vom diastolischen Diameter um den Kontraktionsausmaß zu ermitteln
Abb. 56 Tabelle: Fractional shortening
Abb. 58 Diagramm: Herzbreite in Systole und Diastole bei den vier Patientengruppen
Abb. 61 Diagramm: Fractional shortening
Abb. 63 Tabelle: posteriorer Papillarmuskel
Abb. 66: Tabelle: vorderer Papillarmuskel
Abb. 68 Tabelle: Zeiten bis zur Kontraktion (Zeitangabe in msec)
Abb. 71 Tabelle: Luftnot postoperativ bei den drei operierten Patientengruppen

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Die Positionen der Mm. papillares und der Cuspis anterior
et posterior der Valvula mitralis
Abb. 2: Photo vom linksatrialen Zugang. Der linke Vorhof ist eröffnet.
Abb. 3: Photo vom transseptalen Zugang. Der rechte und der linke Vorhof sind eröffnet.
Abb. 4: Skizze der geöffneten Kippscheibenprothese
Abb. 5: Skizze einer geöffneten Doppelflügelklappe
Abb. 6: Skizze einer Bioprothese
Abb.7: Schema mit erhaltenem posterioren Halteapparat
Abb. 8: Erhalt des post. Segels
Abb. 9: Schema mit Erhalt deskompletten
Abb. 10: Technik nach Miki
Abb. 11: Technik nach Feikes
Abb. 12: Technik nach Straub u. Rose
Abb. 13: Technik nach Hetzer I
Abb. 14: Technik nach Hetzer II
Abb. 15: Kommissurotomie
Abb. 16: Papillarmuskelspaltung
Abb. 17: Gerbode-Plastik mit vorgelegter Naht im
Bereich des posterioren Segels
Abb. 18: Kommissuroplastik
Abb. 19: Paneth-Plastik
Abb. 20: Kay-Wooler-Plastik
Abb. 21: Kurze Herzachse
Abb. 22: Photo (zweidimensionales Bild) Abb. 23: Photo (eindimensionales Bild)
Abb. 24: Lange Herzachse mit Meßlinie vom Apex bis zur Mitralklappenbasis.
Abb. 25: M-Mode der gelegten Meßlinie
Abb. 26: Photo: Zu erkennen ist ein zweidimensionales Bild der langen Achse. Die Messungen werden im M-Mode ausgeführt und die Werte in Zentimeter angegeben. In diesem Beispiel hat der linke Ventrikel in der Diastole (EDD: Enddiastolischer Diameter)
eine Länge von 6,5 Zentimeter.
Abb. 27: Schema mit Sicht in
der kurzen Achse vom rechten und vom linken Ventrikel
Abb. 28: Photo von einer zweidimensionalen Darstellung des linken Ventrikels. Im M-Mode wird der posteriore Papillarmuskel vermessen. Seine endsystolische Dicke beträgt in diesem Beispiel 0,6 und seine enddiastolische Dicke beträgt 0,8 Zentimeter.
Abb. 29: Photo von einer zweidimensionalen Darstellung des linken Ventrikels. Im M-Mode wird in diesem Beispiel der anteriore Papillarmuskel vermessen. Seine endsystolische Dicke beträgt 0,7 und seine enddiastolische Dicke beträgt 0,8 Zentimeter.
Abb. 30: Photo mit der zweidimensionalen Darstellung des linken Ventrikels. Der transmitrale Fluß mit der E- und der A-Welle wird vermessen.
Abb. 31: Photo von der Vermessung des Pulmonalvenenflusses. Der Doppler befindet sich über einer Pulmonalvene. Es werden die SE-, die SL- und die Z-Welle vermessen. In diesem Beispiel war nur eine SE- und eine SL-Welle zu vermessen.
Abb. 32: Photo auf dem an der bläulichen Farbe (obere Strömungsrichtung)
ein retrograder Fluß in den linken Vorhof erkennbar ist.
Dieses entspricht einer Mitralklappeninsuffizienz Grad I.
Abb. 33: Diagramm der Verteilung der vier Patientengruppen
Abb. 38: Darstellung der Meßparameter:
Abb. 39 Diagramm mit dem Median der präoperativen linksventrikulären
enddiastolischen Diameter in der kurzen Achse der vier Patientengruppen
Abb. 41 Diagramm mit dem präoperativen Median vom Fractional shortening
der vier Patientengruppen
Abb. 43 Diagramm der präoperativen Luftnot bei den drei operierten Patientengruppen
Abb. 52 Diagramm des Medians des linksventrikulären
enddiastolischen und endsystolischen Diameters der vier Patientengruppen
Abb. 54 Diagramm mit grafischer Darstellung des Ausmaßes der Kontraktion
Abb. 55 Diagramm: Fractional shortening
Abb. 57 Diagramm: linker Ventrikel in der kurzen Achse
postoperativ bei den vier Patientengruppen
Abb. 59 Diagramm: Linksventrikuläre Kontraktion
Abb. 60 Diagramm: Fractional shortening
Abb. 62 Diagramm: posteriorer Papillarmuskel
Abb. 64 Diagramm: Differenz der Dicke des posterioren Papillarmuskels
Abb. 65: Diagramm: vorderer Papillarmuskel
Abb. 67: Anteriorer Papillarmuskel
Abb. 69 Diagramm: Zeitdifferenz der Kontraktion an Ventrikelspitze und Ventrikelwand
Abb. 70 Diagramm: Luftnot postoperativ bei den drei operierten Patientengruppen

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Wed Sep 18 12:15:59 2002