2  LITERATURÜBERBLICK

Morbus Crohn, auch genannt Enteritis regionalis oder Ileitis terminalis, ist eine segmen­tale chro­nisch auftretende Entzündung aller Darmwandschichten, meist im Bereich der unteren Ileum­segmente [74]. Jedoch kann derselbe Prozess die Mundschleimhaut, den Ösopha­­gus, den Magen, das Duodenum sowie auch das Jejunum und den Colon befal­len [74,122].

Die häufigsten klinischen Symptome des akuten Schubes eines Morbus Crohn sind Ab­do­­mi­nal­schmerzen, erhöhte Stuhlfrequenz, Gewichtsverlust und Fieber.

Es ist ein Zuwachs der Inzidenz in den Ländern mit hohem Lebensstandard zu ver­zeich­­nen, wo­bei die höchste Inzidenz in der Altersgruppe zwischen 20 und 29 Jahren und in der Grup­pe der 70 und 79 jährigen vorliegt [1].

Tab. 1 : Ätiopathologische Faktoren des Morbus Crohn („+ “ = positive Assoziation, „- “ = negative Assoziation, „? “ = fragliche Assoziation)

Bislang konnte der entscheidende ätiologische Faktor der segmental chronisch ent­zünd­­lichen Erkrankung des Verdauungstraktes noch nicht gefunden werden. Oben­ste­hen­de Tabelle 1 zeigt mög­­­liche Risikofaktoren auf. Im folgenden Abschnitt werden zwei Ein­fluss­faktoren näher be­trachtet.

Auf Grund der deutlichen Zunahme der Inzidenz des Morbus Crohn in den überwiegend indus­trialisierten Teilen der Welt, wo mehr industriell aufbereitete, verfeinerte und faser­ar­me Nahrungsmittel zu sich genommen werden, müsste man die Änderungen der Ernäh­rungs­­gewohnheiten im Laufe dieses Jahrhunderts dafür verantwortlich machen [20,24,138].

Da sich Morbus Crohn als eine transmurale Entzündung der Darmwand manifestiert, wird den Ernährungsfaktoren ein primäres Interesse in der Krankheitsentstehung bei­ge­messen [80]. Es ist allerdings schwierig, Assoziationen festzustellen, da die zum Zeit­punkt der Unter­suchungen erhobenen Ernährungsgewohnheiten den Gewohnheiten vor Be­ginn der Er­kran­kung nicht unbedingt vergleichbar sind. Wegen der oftmals lang ver­strei­chenden Zeit vom Auftreten der Krankheitssymptome bis zur Diagnosestellung (62% innerhalb von 7 Tagen und 100% erst nach mehr als 24 Monaten [1]), stellt die Er­he­bung des Nah­rungs­mittel­ver­zehrs vor Ausbruch der Erkrankung eine Schwierigkeit dar.

Der Zuckerverbrauch hat in nahezu allen Industrienationen in den letzten Jahrzehnten erheblich zugenommen (z.B. in der Bundesrepublik Deutschland in den letzten 20 Jahren um 20% [41]). In diesem Zusammenhang wiesen Burkitt et al. bereits vor 30 Jahren hin, dass Zucker als ein ursächlicher Faktor für die Entstehung entzündlicher Darm­er­krankungen verantwortlich sein könnte [24]. Erstmals konnten Martini und Brandes durch anamnestische Erhebung der Ernährungsgewohnheiten bereits vor Auf­treten der ersten typischen Symp­tome einen signifikant höheren Konsum an raffinierten Kohlenhydraten nach­weisen [105]. Im Laufe der Zeit wurde diese Aussage durch eine Reihe anderer Studien verfestigt [77,106,113,120,150,169]. Bei Berücksichtigung der Erkrankungsdauer konnten Thornton et al. keinen Unterschied hinsichtlich des Zuckerkonsums bei kürzerer bzw. längerer Erkran­kungs­dauer finden [169]. Hingegen kon­nten Järnerot et al. einen er­höhten Zucker­verbrauch nur bei Patienten mit min­destens 6

monatiger Erkrankungs­dauer nach Diagnose nach­weisen [77]. Anhand dieser Feststellungen vermuteten Katschinski et al., dass die erhöhte Zuckerinkorporation nur ein „sekundäres Phänomen“ darstellt [80]. Ebenfalls spricht die nicht nachgewiesene Asso­ziation zwischen Inzidenz und dem Zucker­verzehr sowie zwi­schen dem zeitlichen Verlauf der Erkrankungshäufung und dem Konsum an Zucker dafür [158].

Darum müssten auch anderen Risikofaktoren für das Auftreten des Morbus Crohn ätio­lo­­gische Bedeutung beigemessen werden.

So sahen Marcus und Watt in durch Carageene (Stabilisator von Süßigkeiten) in­du­zier­ten colitis­ähnlichen ulzerativen Veränderungen bei Versuchstieren den Beweis für eine Betei­ligung der Zusatz- und Quellungsstoffe in Produkten wie Süßigkeiten und Marme­la­de an der Krankheitsentstehung [104]. Dieses Untersuchungsergebnis wurde von an­de­ren For­schungs­gruppen allerdings kontrovers diskutiert [176].

Das Risiko, an Morbus Crohn zu erkranken, ist für einen Raucher größer als für einen Nicht­raucher. Die Angaben der verschiedenen ätiologischen Studien variieren, so dass es für einen Raucher 2,0 - 4,2 fach risikoreicher ist, Morbus Crohn zu bekommen (siehe Ta­bel­le 2) [25,99,157].

Unklar bleibt, ob es ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für ehemalige Rau­cher gibt [99, 157]. Ob das relative Risiko in Abhängigkeit von der Höhe des Tabak­konsums zu­nimmt, kon­nte in der Literatur noch nicht einheitlich ausgesagt werden.

Tab. 2 : Tabakexposition und Morbus Crohn (F= Fall- Kontrollstudie)

So konnten Logan et al. [100] eine höhere Inzidenz von Rauchern gegenüber Nicht­rau­chern, im Gegensatz zu Tobin et al. [172], feststellen. Diese Beobachtungen konnten [Seite 14↓] von Thornton et al. [169] nicht bestätigt werden. Auf Grund dieser Daten kann die An­nah­me von Un­abhängigkeit der Risikofaktoren Tabak- und Zuckerverbrauch als ge­sichert gelten.

Ein eindeutiger pathophysiologischer Zusammenhang zwischen dem Einfluss von Nikotin und dem Auftreten und Verlauf der entzündlichen Darmerkrankung konnte nicht nach­ge­wie­sen werden [25,99,157].

Wie bereits erwähnt, ist der klassische Ort der Ausprägung eines Morbus Crohn das ter­mi­na­le Ileum [32]. Es wurde aber auch über extraintestinale Manifestation berichtet, die an­dere Organe und Organsysteme betreffen können. So kann sich ein Morbus Crohn sowohl an den Augen, den Gelenken, dem Nervensystem und der Haut als auch an für den Zahn­arzt interessanten Lokalisationen wie Mundschleimhaut, Gingiva und Tonsillen aus­prägen [19,167 ].

Bei den Patienten, bei denen synchron zu den intestinalen auch orale Symptome auf­tre­ten, äußern sich diese durch Läsionen am vestibulären Sulkus, Gingiva, der bukkalen Mu­kosa und an den Lippen [42,48,122]. Seltene Lokalisationen von oralen Läsionen sind am Gau­men, Zunge und Pharynx zu beobachten [10,122].

	Abb. 1 : Hyperplastische bukkale Wangenschleimhaut bei Morbus Crohn [122]

Die häufigsten klinischen Anzeichen bilden Ödeme, Ulzerationen und eine polypöse hy­per­­­plas­tische Mukosa. Teilweise prägt die Gingiva ebenfalls das typische Pflaster­stein­reli­ef mit deutlicher Hyperplasie aus.

Histologisch assoziieren nur 10% der oralen Läsionen mit den für Morbus Crohn charak­­teris­tisch aussehenden Granulomen, typischerweise in der Submukosa [10].

Seltener aber findet man eine orale Erstmanifestation bei völligem Fehlen anderer Be­fun­de, wie es von Sigusch und Eick bei einem Fall mit präpubertärer Parodontitis be­schrie­ben wurde [151 ]. Sie stellen die Beteiligung parodontopathogener Mikro­or­ga­nis­men in einen engen Zusammenhang mit der Pathogenese chronisch entzündlicher Darm­entzündungen.

Schnitt et al. fügten 1987 ein weiteres so noch nicht beschriebenes orales Symptom bei einer Erkrankung mit Morbus Crohn hinzu [143]. Diese Forschungsgruppe wies eine gra­nu­­lomatöse Entzündung der kleinen Speicheldrüsengänge, mit Einbeziehung der Mu­ko­­zelenformation, nach.

Als Therapie sollten systemische beziehungsweise lokale Steroidapplikationen verab­reicht werden, was in etwa 50% der Fälle zu einer kompletten Remission der oralen Symp­tome führte [39].

Ätiologisch gesehen ist die chemische Sinnesmodalität Geruch das älteste Sinnesorgan und besitzt einen bedeutenden Stellenwert für die Geschmackswahrnehmung eines Indi­­vi­du­­ums. Eine Erhöhung der Geruchsschwelle kann größte Einflüsse auf die täg­liche Ge­ruchs­­empfindung und die Wahrnehmung von Lebensmitteln und Getränken haben [160]. Somit klagen Patienten mit Anosmie und Hyposmie über verminderten Genuss von Nah­rungs­­mitteln, weil sie unfähig sind, den Gesamtsinneseindruck (Flavour) wahr­zu­neh­men [47].

Men­schen, die ihre Fähigkeit zu riechen verloren haben, verlieren nicht nur die Fähig­keit des einfachen Genießens von Gerüchen und die Schutzfunktion, sondern werden oft un­sicher im Umgang mit ihren Mitmenschen. Die Unfähigkeit, die Präsenz von unan­ge­nehmen Kör­pergerüchen oder Gerüchen in der

Wohnung wahrzunehmen, und das deut­­lich re­du­zier­te Vermögen, Nahrungsmittel zu beurteilen, sind die Hauptgründe, die ein­­ge­schränkte so­zia­le Wechselbeziehungen [Seite 16↓] nach sich ziehen [146]. Folgen sind Ängst­lichkeit, Bos­haftigkeit und Depression, mit denen die Patienten auf den ver­min­der­ten Geruchssinn unbewusst reagieren.

Zu den Ursachen, die zu Störungen des Geruchssinnes führen, gehört eine Vielzahl von Erkrankungen, Medikamenten und industriellen Schadstoffen [35 ,64,146]. Bei 30% der Pa­tienten mit Verlust der Geruchsempfindung wurde eine Form der nasalen oder para­na­­sa­len Sinuserkrankung gefunden. Virale Infektionen des oberen Respirationstraktes (16%) und Schädel-Hirn-Traumata (11%) zählen ebenfalls zu den häufigsten Er­krankungen, bei denen Anosmien und Hyposmien beobachtet werden [146].

Eine getrennte Betrachtung des Geschmackssinnes vom Geruchssinn ist nicht möglich. Denn man kann aus den erhaltenen Angaben der Geschmacksprüfung nicht ohne wei­te­res ersehen, ob die Geschmackswahrnehmung allein beeinträchtigt ist und nicht dem anderen chemosensitiven Organ zuzuschreiben wäre. Es liegt nahe, dass aus diesen Grün­den ge­trennte Funktionsprüfungen für beide Sinnesorgane zur Verfügung stehen müs­sen und möglichst von einer Hand ausgeführt werden sollten [54, 135,141].

Der Geschmackssinn gehört zu dem kompliziert gestalteten Oralsinn, der den oralen Gesamtsinneseindruck (Flavour) verkörpert. Somit steht das Schmecken nicht alleine für die Summe aller Eigenschaften eines Stoffes, die er hervorrufen kann [135].

Der Mensch erfasst die sensorisch wirksamen Nahrungsbestandteile komplex, d. h. an die­sem Vorgang sind neben chemischen Prozessen auch psychische und physische Reak­tionen beteiligt. Dadurch wird deutlich, dass der Geschmackssinn nicht als starre Sin­nes­­mo­dalität anzusehen ist, sondern vielfältigen im weiteren Text erörterten Ver­än­derungen unter­legen ist.

Der Geschmack besitzt eine besonders starke emotionale Komponente, wobei Er­ziehung und momentane Begleitumstände eine große Rolle spielen. Darum ist der Ein­fluss des Ge­schmackes auf die Lebensqualität des Menschen nicht zu unter­schät­zen [119].

Es kann sich eine Geschmacksstörung ähnlich psychologisch auf Patienten auswirken wie ein chronisches Schmerzsyndrom. Manche Patienten berichten über Änderungen ihrer Ernährungsgewohnheiten, welche

sich durch den Mangel an „Flavour“ in ein kom­pen­­sa­torisch gesteigertes Essverhalten äußert [146].

So kann ein über die metabolischen Bedürfnisse des Organismus hinaus gesteigertes ora­les Appetenzverhalten Ausdruck schwerer psychosomatischer Störungen sein.

Seit der ersten Publikation 1967 wird vornehmlich im japanischen und amerikanischen Raum eine fünfte Geschmacksqualität erforscht [182]. Sie wird als „umami“ oder „savory (köst­­lich) taste“ bezeichnet und durch Monosodium-Glutamat repräsentiert [28,182,183, 184].

Andere sensorische Geschmacksqualitäten wie das Scharf- und das Heißgefühl werden durch einen speziellen ligandenkontrollierten Ionenkanal vermittelt. Zudem belegen die neueren elektrophysiologischen Untersuchungen und humane Genomstudien von Cruz et al. die Existenz von thermosensitiven Neuronen im vorderen und hinteren Zungen­be­reich [33]. Demnach führten bereits Temperaturänderungen auf der Zunge zur Aus­lö­sung von Süß- und Sauerempfindungen.

Die Geschmackswahrnehmung erfolgt an den Sinneszellen in der Geschmacksknospe über unterschiedliche Signaltransduktionsmechanismen, die letztendlich einen Natrium­ein­strom (Rezeptorpotential) auslösen. Die Potentialfortleitung und Codierungen erfol­gen durch die Gesetzmäßigkeiten der Neurophysiologie. Die Geschmacksknospe ist als ein dy­na­­misches System anzusehen [12]. Das Vermögen zur ständigen Regeneration der Sin­nes­zellen im Sinne einer Biomorphose stellt eine weitere Besonderheit des Ge­schmacks­­organs dar (siehe Abbildung 2).

In den letzten Jahren gelang es, die Sensitivität der Zunge für die Geschmacks­quali­tä­ten „salzig“ und „sauer“ auf spezialisierte Natrium- und Protonenkanäle zurückzuführen. Eine Identifizierung von entsprechenden Rezeptoren der anderen drei Qualitäten „bitter“, „süß“ und „umami“ erwies sich als extrem schwierig. Die Entdeckung zweier mög­licher Ge­schmacks­rezeptoren für die Qualitäten „süß“ und „bitter“ konnte erst 1999 von Zucker et al. bekanntgegeben werden [68 ]. Ihre Funktion als Geschmacksrezeptor blieb fraglich, da sich die Rezeptoren ausschließlich in Zellen befanden, in denen sich das für die rezeptor­in­du­zier­te Auslösung der Geschmackswahrnehmung notwendige Signalprotein Gustducin nicht nach­weisen ließ.

	Abb. 2 : Aufbau der Geschmacksknospe [87]

Erst humane Genprojekte ließen die Identifikation von Rezeptorgenen für die Rezep­to­ren der Grundqualität „bitter“ zu [2,27]. Die große Anzahl von Bitterrezeptoren legte den Schluss nahe, dass sie in der Lage sind, bestimmte Bitterstoffe zu erkennen. Das Ex­peri­ment von Zucker et al. ergab ein interessantes Ergebnis [68 ]. Die unterschiedlichen Bitter­stoffe aktivierten unterschiedliche Rezeptoren, aber unabhängig vom Rezeptortyp die gleichen intrazellulären Signalwege. Demnach werden chemisch unterschiedliche Mole­küle von speziellen Rezeptoren erkannt, lösen aber die gleichen Geschmacks­wahr­neh­mungen aus. Dies hat zur Folge, dass die Vielfalt der Rezeptoren der Sinnes­zellen eine hohe Sensitivität ermöglicht, aber im Gegenzug die Fähigkeit zur Differen­zie­rung vermin­dert ist.

Einen weiteren Schritt zur Klärung der Geschmackstransduktion konnten Chaudhari et al. verzeichnen, indem ein möglicher Rezeptor für die Geschmacksqualität „umami“ ge­fun­den wurde [28]. Ihre Forschungsergebnisse lassen den Schluss zu, dass eine Iso­form des neuronalen Glutamatrezeptors in der Zunge wahrscheinlich als Rezeptor für „umami“ fungiert. Dies stellt sich insbesondere als eine wichtige Erkenntnis für die Lebensmittel- und Ernährungsforschung dar.

Erst die eindeutige Zuordnung eines Rezeptors für die Qualität „süß“ ermöglicht ein Ver­ständ­­nis des Geschmackssinnes auf molekularer Ebene.

Nach neuesten Untersuchungen zu urteilen, besteht ein Zusammenhang zwischen dem Zucker­konsumverhalten und der Süßempfindlichkeit sowie dem Präferenzverhalten zum Süßgeschmack. So

führt eine 6 monatige Reduktion in der Zufuhr von süß schmec­ken­den Lebensmitteln (Reduktion um mehr als 60 g/d auf 100 g/d Mono- und Disaccha­ride) zu einer Absenkung der Süßerkennungsschwelle. Ebenfalls verminderte sich nach An­ga­ben von Seppelt et al. die Fehlerhäufigkeit bei der Differenzerkennung von Zucker­lö­sungen [148].

Der Geschmackssinn ist eine Sinnesmodalität, die von ihrer Umwelt stark modifiziert und ge­prägt wird. Beeinflussend wirken das Altern (Verlust von Geschmacksknospen) so­wie ce­rebrale Durchblutungsstörungen und Multimorbidität mit den dadurch bedingten Phar­­ma­­­ka­einnahmen, die Salivation (Löslichkeit und Umspülbarkeit), Geschlecht, Medi­ka­­men­te (siehe Tabelle 3 und 4) physiologische Rhythmen, Galvano­ele­ment­bil­dung und Xero­sto­mie [21,22,130,136,146,159,170].

Infolge der gestiegenen Lebenserwartung und durch den Rückgang der Geburtenrate ist der Anteil älterer Menschen in unserer Bevölkerung angestiegen. Auch in den kom­menden Jahren müssen wir auf Grund immer fortschrittlicherer Unter­suchungs­me­tho­den und -verfahren mit einer vermehrten Zahl von multimorbiden Pa­tien­ten rechnen. Aber gerade die Multimorbidität ist es, die die altersbedingten Geschmacks­verände­rungen weiterhin negativ beeinflusst.

Die Tabelle 5 zeigt eine Auswahl von Erkrankungen, die im zunehmenden Alter zu che­mo­­sen­sorischen Störungen mit einer Beeinträchtigung des Oralsinnes führen.

Bei der Untersuchung des Geschmacksinns kommt es zum Verschmelzen der Bereiche der objektiven und subjektiven Sinnesphysiologie (siehe Abbildung 3). Einer direkten na­tur­­wissenschaftlichen Analyse sind die Empfindungs- und Wahrnehmungsprozesse nicht zugänglich.

	Abb. 3 : Schematische Darstellung der an einem Wahrnehmungsprozess beteiligten Struk­tu­ren [87]

Tab. 3 : Medikamentenassoziierte Störung des Geschmackssinns nach Henkin [64]

Tab. 4 : Medikamentenassoziierte Störung des Geschmackssinns nach Henkin [64]

Tab. 5 : Altersbedingte Erkrankungen mit chemosensorischen Störungen nach Scott [146] (SDT - Geruchswahrnehmungschwelle; TRT - Geschmacksempfindungsschwelle; SID - Geruchsempfindung; TDT – Geschmackswahrnehmungsschwelle)

Die Psychophysik untersucht Zusammenhänge zwischen dem physikalisch beschreib­ba­ren Reiz und der davon ausgelösten subjektiven Empfindung mit Hilfe des elemen­ta­ren ordinalen Messmodells. Hierbei ist die Verschiedenheit der Sensitivität von Ver­suchs­­personen für den Vergleich sensorischer Untersuchungsergebnisse eine er­heb­liche Un­wäg­barkeit, weil die Bestimmung subjektiv simultan wirksamer Reize ein altes Pro­blem der experimentellen Psychologie darstellt [46].

Die Validität der Skalierung hängt neben der statistisch ausreichenden Sicherung im We­­sentlichen von darüber hinaus wirksamen Einflussgrößen und deren Beherrschung ab. Für den Süßgeschmack erhebliche systematische Fehler verursachende Parameter sind die individuellen Sensitivitäten [69,70,72], die Adaption an den Reizbereich [69,71] und Be­zugssystembildungen. Insbesondere können Spannweiteneffekte durch simul­ta­ne, zwecks schneller Interpolation, vorgelegte Reizsequenzen ebenfalls zu diesen Mess­­größen ge­zählt werden [69]. Das Ziel neuerer Untersuchungen war es, den Versuchs­auf­wand bei Beherrschung sys­tema­­tischer Fehlerquellen zu senken [72,75].

Die Gustometrie kann durch zwei verschiedene Arten erfolgen. Entweder wird eine klas­sische Methodik mittels Schmecklösungen oder eine Elektrogustometrie vorge­nom­men.

Als übliche Prüfsubstanzen für die klassische Methodik kommen Saccharose, Natrium­chlorid, Zitronensäure, Chininhydrochlorid und verschiedene andere Bitterstoffe zur An­wen­dung. Die Substanzen werden je nach Methode appliziert und sind in Tabelle 6 dar­gestellt.

Die Dreitropfenmethode sowie die Reizung der Zunge mittels Augenpipette und Filter­pa­pier­plättchen werden mit dem Ziel eingesetzt, lokalisierte Bereiche der Mundhöhle zu unter­suchen (regionale Tests). Diese Methoden ermöglichen neben der allgemeinen Ein­schät­zung des Geschmacksvermögens auch das Erkennen von Seitenunter­schie­den und speziellen Nervenschäden im Kopfbereich.

Mit der Dreitropfenmethode und der Reizung mittels Augenpipette können vordere Anteile der Zunge isoliert untersucht werden. Ergebnisse für die Bereiche des weichen Gaumens können diese Methoden nicht liefern [54]. Anders als bei der Geschmacks­prüfung mit Filterpapierplättchen ist eine gezielte lokale Reizung der gesamten Mund­höhle möglich.

Als eine weitere Untersuchungsmethode stellt die Spülmethode ebenfalls eine Prüfung des ge­samten Geschmacksorgans dar. Hierbei können Geschmacksrezeptoren unter­schied­lichster Lokalisation gereizt werden [75].

Untersuchungen bezüglich der Sensitivität der Geschmacksprüfungen haben ergeben, dass die Dreitropfenmethode und die Reizung mittels Augenpipette gegenüber den an­deren Methoden nur geringfügig weniger sensitiv sind [54,142].

Tab. 6 : klassische Methoden zur Untersuchung des Geschmacksorgans

Diese Tests besitzen nach Angaben von Ahne et al. folgende gravierende Nachteile [3].

1. Ähnlich wie die regionalen Geschmackstests werden die benötigten Test­lö­sun­gen auf die Patientenzunge gebracht. Der Gebrauch dieser Lösungen ver­birgt das Problem der mikrobiellen Kontamination.
2. Die meisten Geschmackstestprotokolle erfordern mindestens einen ein­stün­di­gen Patienten-Behandler Kontakt.
3. Die meisten Geschmackstests sind hinsichtlich ihrer „test-retest“ Zuverlässigkeit nicht untersucht worden.

Aus diesen limitierenden Umständen in der klinischen Applikation heraus entwickelte die Arbeitsgruppe um Ahne et al. in jüngster Zeit einen neuen Test für den Ge­schmacks­sinn [3]. Hierbei erfolgt die Reizung des Geschmacksorgans über Ge­schmacks­tabletten der jeweiligen Geschmacksqualität in unterschiedlichen Konzen­tra­tionen, während die Stimu­lan­tien pseudorandomisierend angeordnet sind. Die Durch­setzung dieser Geschmacks­prüfung für klinische und wissenschaftliche Fragestel­lungen ist noch abzuwarten. Außer­dem muss die hinzukommende haptische Kompo­nen­te bei der Prüfung des Geschmacks­sin­nes kritisch betrachtet werden.

Bei der Elektrogustometrie findet das Gerät von Krarup zur elektrischen Reizung der Zunge am häufigsten Anwendung. Da dieses Testverfahren nicht bei allen Patienten eindeutige Geschmacksempfindungen bewirkt und schon bei geringer Überschreitung der Reiz­schwelle sensible Rezeptoren gereizt werden [140], kann auf die adäquate Reizung nicht verzichtet werden.

Der klassischen Gustometrie sollte gegenüber der Elektrogustometrie noch aus weiteren Gründen der Vorzug gegeben werden. Die Lerneffekte und die individuellen Variabilitäten der Unterschiedsempfindlichkeiten werden durch ein Gustometer nur fehlerhaft erfasst [73 ].

Bei der Prüfung der Geruchsempfindungen hat sich die Riechflaschen-Methode (sniff-bottel technique) im klinischen Einsatz gegenüber den objektivierenden Methoden als genau, patientenfreundlich und kostensparend herausgestellt. So konnte eine 94%ige Über­einstimmung bei der Bestimmung der Geruchswahrnehmungsschwelle mittels der Respirations-Olfaktometrie mit der subjektiven Olfaktometrie ermittelt werden [58].

Die dentale Plaque ist unbestritten der Auslöser der Karies sowie auch der Paro­don­topathien, ob jedoch die Quantität (reine Menge an Plaque) oder deren Qualität (spezi­fische bakterielle Zusammensetzung) das auslösende Moment darstellt, steht immer noch zur Diskussion. Bezüglich der Ätiologie wurden deshalb Plaque-Hypothesen auf­ge­­stellt: unspezifische [102], gruppenspezifische [88] und spezifische Plaque-Hypo­these [101], exogene Plaque-Hypothese [52] und Theorie der ökologischen Ver­än­de­rung [114].

Aber es existieren weitere ätiologische Faktoren wie die Ernährung, die Infektion und die genetischen Eigenschaften der Zähne und des Speichels, die für die Karies­ent­stehung verantwortlich sind [17,67,178].

An dieser Stelle soll herausgehoben werden, dass zwar die Ätiologie der Karies eine Kombination dieser Elemente nötig macht (siehe Abbildung 4), aber bezüglich der Hinter­gründe dieser Studie nur dem ätiologischen Faktor Speichel in den weiteren Aus­führungen eine tiefere Beleuchtung zukommt.

Die Ergebnisse der neueren Kariesstudie zeigen eine Übereinstimmung mit den etab­lier­ten Informationen, dass der Speichel-pH-Wert und die Pufferkapazität negativ und die Lac­to­bacillus- und die Streptococcus mutans-Zahl positiv mit dem DMFT-Index kor­re­liert [84].

Eine Korrelation zwischen Speichelsekretionsrate und DMFT-Index konnte mit den voran­ge­gangenen Beobachtungen [17,137 ] nicht übereinstimmend gezeigt werden.

Interessanterweise stellte sich heraus, dass die Carboanhydrase VI (CA VI) –konzen­tra­tion im Speichel mit dem DMFT-Index negativ korreliert. Denn zuvor konnte keine ausgeprägte Korrelation zwischen der Konzentration irgendeines speziellen Speichel­pro­teins und der Karies­prävalenz nachgewiesen werden [83]. Über­raschender­weise spielt die CA VI eine spezifische Rolle im natürlichen Abwehrsystem gegen Karies. Früher wurde ange­nom­men, daß die CA VI an der Aufrechterhaltung des Bicar­bo­nat­spie­gels im Speichel beteiligt ist [45]. Eine interessante Alternative kann die An­hef­tung der CA VI an das Pellicle dar­stellen. Dort könnte es zu einer lokal be­schleu­nigten Neutralisation überschüssiger Säure durch die katalytische Reaktion H⁺ + HCO3^- ⇒ H2 O + CO2 kommen, welches das be­deu­tendste Puffersytem des Speichels ausmacht [17,181].

	Abb. 4 : Schematische Darstellung der wichtigsten ätiologischen Faktoren für die Entstehung einer Karies [97]

Ebenfalls hat das Raucherverhalten Einfluss auf die Kariesprävalenz. Das Rauchen bedingt eine Veränderung der Konsistenz der Plaque, der Speicheleigenschaft [4,123] und führt zur Herabsetzung der Vitalität der Phagozytosefähigkeit der poly­morph­ker­nigen neu­tro­philen Granulozyten [82]. Diese Effekte des Rauchens wirken sich schädigend auf das orale Hartgewebe aus, indem die Kariesentstehung begünstigt wird.

Dass Morbus Crohn mit pathologischen Veränderungen des oralen Weichgewebes asso­ziiert ist, wurde schon zahlreich dokumentiert [10,19,39,42,48,49,122,143,151,167].

Die Existenz von Auswirkungen des Krankheitsbildes auf die oralen Hartgewebe wurde jedoch nur von wenigen Autoren beleuchtet [16,134,163,164,165].

Sundh, Hulten und Rooney gehörten zu den ersten, die eine höhere Kariesaktivität bei Morbus Crohn-Patienten gegenüber Kontrollpersonen aufzeigten [134,164]. Dieses Phäno­men war besonders bei Patienten mit ausgeprägten Dünndarmresektionen auffällig [163]. Als Ursache dieser erhöhten Kariesprävalenz werden die auf meta­bo­lische Störung zu­rück­geführten Strukturveränderungen der Zahnhartsubstanz und Veränderung der Spei­chel­zusammensetzung, der signifikant erhöhte Zuckerkonsum, die schlechte Mund­hygiene, die labile physische und psychische Kondition während der akuten Phase die­ser Erkrankung angesehen [134,163,164,165].

Diese Faktoren zusammengenommen müssten sich in einer Veränderung der oralen Flora äußern, die eine erhöhte Kariesaktivität bedingen. Tatsächlich konnte eine Er­[Seite 27↓] höhung der Zahl von kariogenen Bakterien, wie Streptococcus mutans und Lacto­ba­cillen, bei Patienten mit Morbus Crohn festgestellt werden [16,164].

Neuere Untersuchungen beschäftigen sich mit antimikrobiellen Speichelproteinen bei Crohn-Erkrankten [164,165]. Folgende Ergebnisse konnten in diesen Arbeiten zusam­men­getragen werden. Die Speichelsekretionsrate der Crohn-Patienten, die in eine Gruppe mit aktiver und nicht aktiver Erkrankung aufgeteilt wurden, unterschied sich nicht von der der Kontrollgruppe. Die Bestimmung der Sekretionsrate erfolgte im stimulierten und nicht stim­u­lierten Zustand. Außerdem wurde eine erhöhte Anzahl von kariogenen Mikro­or­ga­nismen, wie Streptococcus mutans und Lactobacillen, und ein erhöhter DS (Decayed tooth sur­faces) bei den Patienten mit der nicht aktiven Er­krankung gegenüber der Kontroll­gruppe nachgewiesen. Ein signifikanter Unterschied für die antimikrobiellen Proteine konn­te je­doch zwischen den Gruppen nicht gefunden werden.

Die Aussagen über die Zusammenhänge zwischen dem Morbus Crohn und der sIgA-Konzentration lassen Konflikte entstehen. Es wurde eine erhöhte sIgA-Produktion in den Speicheldrüsen der Lippen bei Crohn-Patienten gegenüber Gesunden gefunden [30].

Einem anderen Bericht entnimmt man eine verminderte sIgA-Konzentration der Glandula parotis [9], während einer weiteren Publikation zufolge keine sIgA-Konzen­tra­tions­differ­en­zen im Vergleich von Gesamtspeichel zum Parotisspeichel vorliegen [31].

Der eigentliche Grund für die erhöhte Kariesprävalenz von Patienten mit Morbus Crohn ist noch unklar, aber die Ernährung scheint wahrscheinlich den größten Anteil dabei einzu­neh­men.

Zink ist ein essentielles Spurenelement, welches bei Mangel spezifische strukturelle und funktionelle biochemische und physiologische Abnormitäten entstehen lässt, die durch Zu­ga­be verhindert oder

behoben werden können [127 ]. Schweinefleisch und Geflügel gelten als größte Nahrungsquellen für Zink. Ein Mensch mit physiologischen Normwerten enthält eine Gesamtmenge von 1,4-2,3 g (20-35 mmol) Zink, die vor­wie­gend in Leber, Niere, Knochen, Retina, Prostata und Muskeln vorkommt [174 ]. Die durchschnittliche tägliche Zufuhr beträgt 10-15 mg (150-230 µmol) [57].

Zink liegt in gebundener Form im Organismus vor, wobei die Bindung an Albumin den größten Anteil ausmacht.

Die meiste Erkenntnisse über die metabolische Rolle des Zinks wurde durch Symptome des Zinkmangels hergeleitet, wie die der Wachstumsverzögerung, des Hypogona­dis­mus, der Anorexie mit Abnormitäten des Geschmacks und des Geruchs, der Abnahme der Hörfähigkeit, der acrodermatiden Hautläsionen, der Veränderungen im Vitamin A-Meta­bo­lis­mus und der Verminderung der Wundheilung und der Aktivität des Immun­sys­tems [23,60, 98,112,153,179 ]. Diese Zusammenhänge sind nur wenigen Zahnärzten und Ärzten jedoch in einem genügenden Ausmaß bekannt.

Zinkmangel wurde bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen beschrieben [109, 115,155]. Die Tabelle 45 gibt einen Überblick über die verschiedenen Zink­kon­zen­tra­tio­nen im Plasma unterschiedlicher Studien der letzten Jahre.

Die Morbus Crohn-Patienten zeigten häufiger Befunde von Hypozinkämie, während diese bei den Colitis ulzerosa-Patienten selten vorkam [115]. Gezielte Untersuchungen von Sjögren et al. [152] und Cunnane et al. [34] in bezug auf den Zinkstatus bei Crohn-Patien­ten zeigten einen intrazellulären (Erythrozyten, Leukozyten und Muskelzellen) Zinkmangel, der sich jedoch im Plasma nicht durch eine Reduktion des Zinkspiegels äußerte. Obwohl Tiomny et al. den erwarteten ungeklärten hohen Zuckerkonsum an ihren Crohn-Patienten nachweisen konnten [171], fanden sie nur einen geringen klinischen Zink­mangel. Sie zogen die mögliche Beeinflussung durch die relativ hohen von Aufnahmen Getreide, Hülsenfrüchten, Brot, Ballaststoffen, Früchten und Gemüse der jüdischen Bevölkerung in Erwägung. Ebenfalls berichteten Mc.Clain et al. [109] und Solomons et al. [155] über eine herabgesetzte Zinkkonzentration im Serum.

Ein Grund für die Hypozinkämie kann in verschiedenen Prozessen liegen, wie reduzierte exogene

Zinkaufnahme, Hypoalbuminämie, verminderte Absorption, erhöhte Aus­schei­dung, Wachstumsverringerung des entzündlichen mukosalen Epithels oder innere Neu­verteilung des Zinks durch freiwerdende LEM (leukocyte endogenous me­di­ator) [109,115,155,] sowie maligne Neubildung [7,78 ] oder entzündliche Prozesse [13 ]. Außerdem können adrenocorticotrope Hormone und Steroide ähnliche Wirkung ausüben [44 ]. So stellten Stoll et al. bei 40% der von ihnen untersuchten Crohn-Pa­ti­en­ten eine gestörte Zinkabsorption in die Mucosazelle fest [161].

Einen signifikant positiven Zusammenhang zwischen Aktivität oder Dauer der Crohn-Er­kran­kung und Zinkkonzentration im Serum konnte festgestellt werden [109]. Während In­fek­tionen oder akut entzündliche Erkrankungen sowie regionale Enteritis kaum die Ur­sache für einen Zinkmangel sind, mag es sich vielleicht um einen anderen Haupt­me­cha­nismus handeln [14 ,156].

Gustin ist ein Zink-Metalloprotein und stellt 3% der humanen Parotisspeichelproteine dar [62 ]. Es ist ebenfalls in den Glandulae der Nasenschleimhaut nachweisbar und konnte als Carbo­an­hydrase VI (CA VI) [168] mit weiteren 6 Isoformen [118 ] identifiziert werden.

Eine verminderte Sekretion von Gustin/ CA VI der Glandula parotis konnte nach viralen Er­kran­kungen (Influenza-Virus) [60,61 ,65] und Zinkmangel [51] nachgewiesen werden.

Folgen waren Störung und Verlust der Geschmacks- (Dysgeusie und Hypogeusie) und Geruchs­empfindung (Dysosmie und Hyposmie). Die Patienten zeigen eine verminderte Spei­chel­sekretionsrate, eine verminderte Zinkkonzentration im Serum und patholo­gische Ver­änderungen der Geschmacksknospen, die sich als schwere Vakuolisation und Degene­ration der zellulären Architektur (Apoptose) äußern [60,65 ].

Gustin/ Carboanhydrase VI spielt in der Geschmacksempfindung eine Schlüsselrolle. Es erscheint wahrscheinlich, dass Gustin/ CA VI als Wachstumsfaktor für Geschmacks­knos­pen und

Riechepithelzellen fungiert [66 ] und dass es der Stimulation von nerve growth fac­tor [63] und der Aktivierung von c AMP PDEase [94], welche eine wichtige Rolle in der Ge­schmacks­transduktion spielt, dient.

Studien haben gezeigt, dass Zinksupplementation eine Steigerung von Gustin/ CA VI mit Kor­­rektur der Geschmacksstörung und der pathologischen Veränderungen der Ge­[Seite 30↓] schmacks­­knospen zur Folge hat [66 ]. Eine Verabreichung von Zink forciert die Synthese von Gustin/ CA VI und könnte das Gen, welches die Gustin/ CA VI-Synthese und Se­kre­tion kontrolliert, induzieren [29,139].

Zink könnte für die neuralen Prozesse bei der Geschmacks- und Geruchsempfindung von Bedeutung sein. Denn Zink ist essentiell für die Synthese von Proteinen, welche für GABA-funktionen erforderlich ist. Außerdem moduliert Zink die Aminosäurebindungen von Neuro­trans­mitterrezeptoren [175].

In den Studien von Henkin et al. zeigten 4 Patienten keinen Anstieg von Gustin/ CA VI, deshalb könnten andere Defekte in der CA VI- Synthese eine Rolle spielen, welche eine Behinderung der Bindung oder der Einlagerung von Zink in die Glandula parotis zur Folge haben. Ebenfalls besteht die Möglichkeit, dass mehr als nur ein Wachstumsfaktor für das Wachstum und die Entwicklung von Geschmacksknospen verantwortlich ist und die Anwesenheit von Zink nicht nötig ist [66 ].

Auf der einen Seite besitzt Zink einen Einfluss auf die Glykoproteinsynthese, die Modu­la­tion der Genexpression und den Peptidstoffwechsel und hat damit physiologisch Bedeu­tung für verschiedene Sinnesfunktionen, die Epithelregeneration, die testi­kuläre Funktion und die Immunantwort erlangen (siehe Tabelle 7). Auf der anderen Seite ist die Freisetzung von Vitamin A als Komplex aus Vitamin A und retinolbindendem Protein (RBP) aus der Leber nur bei ausreichender Zinkkonzentration möglich [153].

Bei Mangelzuständen, die grundsätzlich durch 4 verschiedene Ursachen entstehen (siehe Tabelle 8) können, sind hyperkeratotische Hautveränderungen, Immundefizienz und eine erhöhte Tumorinzidenz als Folge anzusehen und waren Gegenstand vieler Unter­such­ungen bei Erkrankung der Schleimhäute [6,78,81, 85,147].

In­teressanterweise konnte ein niedrigerer Zinkserumspiegel bei Patienten mit oraler Leu­ko­­plakie und bei Patienten mit oralem Plattenepithelkarzinom im Vergleich zu der Kon­troll­gruppe festgestellt werden [78,85].

Als Ursachen für den Zinkmangel bei den Patienten mit oralem Plattenepitelkarzinom zogen Kleier et al. einen langjährigen Alkoholabusus mit darauf zurückzuführender ver­min­der­ter Zufuhr und verminderter Resorption [81 ,147] sowie einen vergrößerten porto­[Seite 31↓] sys­temischen Shunt (verminderter hepatischer Extraktion) mit darauf zurück­zu­füh­render gestörter Verteilung [81 ] in Betracht.

Der Zinkmangel spielt eine nachgewiesene Rolle bei Karzinomen, die durch Dialkyl­nitro­sa­mi­ne induziert werden, da der mikrosomale Stoffwechsel der Dialkylnitrosamine zink­ab­hängig ist [7].

In Hinblick auf den Einfluss von Zink auf die Schleimhautregeneration, die Immun­ant­wort und den Schleimhautschutz sollten die Ursachen eines Mangels ermittelt und be­sei­tigt wer­den [85].

Die Notwendigkeit zur systemischen Substitution von Zink bei oraler Präkanzerose und oralem Karzinom sind durch prospektive Studien zu untersuchen [85].

Tab. 7 : Funktionen von Zink nach Kleier et al. [85] („+ “ = positive Assoziation)

Kirstilä et al. fanden einen Zusammenhang zwischen einer reduzierten Carboanhydrase VI-Konzentration (CA VI) im Speichel und der Kariesprävalenz heraus [83], die durch Kivelä et al. erneut bestätigt wurden [84].

Dem Enzym CA VI kommt eine spezifische Rolle in dem natürlichen Abwehrsystem gegen die Infektionserkrankung Karies zu. Die Aufgabe der CA VI liegt nach Angaben von Feld­stein et al. in der

Aufrechterhaltung des Bicarbonatspiegels im Speichel [45]. Eine interes­sante Alternative könnte die Anheftung der CA VI an das Pellicle mit der dortigen lokal be­[Seite 32↓] schleu­nigten Neutralisation überschüssiger Säure durch katalytische Reaktionen dar­stellen.

Die Bedeutung von Zink für den Stoffwechsel besteht hauptsächlich in seiner Rolle als Aktivator oder Inhibitor von Enzymen. Somit erscheint eine Abhängigkeit des oralen Immun­systems vom Zinkstoffwechsel als wahrscheinlich, was durch prospektive Unter­suchungen weiter bestätigt werden muss.

Tab. 8 : Mögliche Ursachen eines Zinkmangels nach Kleier et al. [85]

Die Erkrankung Morbus Crohn, die durch klinische Erscheinungen und zahlreiche Symp­tome charakterisiert ist, zeigt in deren Verlauf häufig spontane Exazerbationen und Remissionen. Die Vielfalt des klinischen Bildes und der möglichen Ursachen erschweren eine genaue Einschätzung des

Schweregrades der Entzündung sowie der Wirksamkeit und Vergleichbarkeit verschiedener Therapieformen [110].

Als relevanteste biochemische Marker gelten für die Bestimmung der Entzündungs­aktivität die akute Phasen Proteine C reaktives Protein (CrP) und α1 – saure Glyko­pro­tein. Beide wis­sen­schaftliche Arbeitsgruppen um Meryn und Vucelic´ konnten einen Unter­schied zwischen CrP - und α1 – sauren Glykoproteinwerten bei Patienten mit ge­ringen ent­zünd­lichen Aktivitäten und Patienten in schweren entzündlichen Krank­heits­­zu­stän­den fest­stellen [110,177]. Studien zeigten, daß bei der Beurteilung der ent­zündlichen Aktivität des Morbus Crohn CrP vielleicht als der beste biochemische Indi­ka­tor unter den Akute-Phase-Proteinen gilt [26,177].

Das Serum­protein Albumin stellt trotz seiner langen Halbwertzeit sowohl einen guten Parameter des Ernährungsstandes [18] als auch einen guten Indikator für die Ent­zün­dungs­aktiviät dar, da die Serumalbuminkonzentration mit dem Proteinverlust durch die Darmwand korreliert. So konnten die Untersuchungen von Meryn et al. eine signifikante Korrelation von Albumin zum CDAI aufweisen [110].