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5  METHODEN

Zur Auswahl der Probanden wurde am Anfang eine anamnestische Erhebung vor­ge­nom­­men. Die Einschlusskriterien für diese Untersuchung waren ein histologisch ge­sicher­ter Morbus Crohn, ein Alter >18 Jahre und das Einverständnis des Patienten zu diesen Unter­suchungen.

Lag bei einem Patienten nur ein geruchs- und geschmacksverändernder Faktor vor wurde dieser aus der vorhandenen Studie ausgeschlossen.

Als Ausschlusskriterien galten für die diese Arbeit die in Tabelle 10 aufgeführten Erkran­kungen und Medikamente, da diese die Psychophysik des Geschmackswahrnehmungs­pro­zes­ses beeinflussen.

Tab. 10 : Ausschlusskriterien für die vorhandene Studie

Ausschlusskriterien

Schwerwiegende Zweiterkrankungen

Morbus Alzheimer, Tumore, Multiple Sklerose

HNO- Erkrankungen

Polypenbildung, Choanalatresie, allergische und chronische Rhinitiden, Geruchshalluzination, Otitiden, Septumhämatome und -abszesse, grippale und virale Infekte, narbige Nasenverengung

Traumata

Schädelhirntrauma, aurikulare Schädelfraktur

Medikamente

Kokain, Morphin, Nasensprays

Syndrome

Parkinson, Turner- und Riley- Day- Syndrom

Paraesthesien

Fazialis- und Chordatympanieparese

endokrine Erkrankungen

Hypothyreose

Mundhöhle

Abszesse, akute Gingivostomatitis, ANUG, Extraktionswunden, HIV, Leukoplakie, Lichen ruber, Lingula plicata, Sialadenitis

sonstiges

Gravidität, fehlendes Einverständnis


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5.1  Erhebungsbogen und Ernährungsanamnese

Mit Hilfe eigens für diese Studie abgestimmter Erhebungsbögen (siehe Anhang) wurden anamnestische Fakten zusammengetragen, die Einfluss auf die Geschmacks­emp­fin­dung und Kariesprävalenz haben. Evaluiert wurden Raucherverhalten, Medika­mente, Er­kran­kungsgrad und -dauer, Begleiterkrankungen, Häufigkeiten von Zahnarzt­be­suchen sowie Hilfsmittel und Frequenzen der Mundhygiene. Außerdem wurden Anga­ben zu subjektiven Geschmacksveränderungen und Essbeschwerden aufge­nom­men.

Ein Food-Frequency-Bogen (siehe Anhang) diente zur Erhebung der täglichen Nah­rungs­auf­nahme von bestimmten Lebensmitteln einschließlich Obst, Kuchen, Keksen, Süßig­keiten, Eiscreme, Getränken und Schokolade. Die Verzehrshäufigkeit der Nah­rung wäh­rend der vorhergegangenen Woche wurde von jedem Patienten geschätzt und von ihm in den Ernährungsbogen eingetragen. Die Kohlenhydratzufuhr sowie die Zufuhr von Mono­saccharid, Disaccharidgehalt und Polysacchariden wurde unter Benutzung des in dem Programms EBiS™ (Forschungszentrum für Ernährung in Prävention und Therapie, Hohenheim GmbH, Stuttgart, Germany) enthaltenen Bundes­ernäh­rungs­schlüs­sel (BLS Version II.1) analysiert und auf den täglichen Zuckerkonsum hoch­ge­rech­net.

Zur Beurteilung des Ernährungszustandes wurde für jeden Probanden der Körper­mas­sen­­index (Body mass index (BMI) =Körpergewicht in kg geteilt durch das Quadrat der Körper­größe in m²) ermittelt.

Da es sich bei Morbus Crohn um eine rezidivierende Entzündung des Verdauungstrakts handelt, wurde zur Beurteilung der Entzündungsaktivität bei Crohn-Patienten ein CDAI (siehe Anhang) vor der Geruchs- und Geschmacksprüfung erhoben [15]. Neben den sub­jektiven (Anzahl der ungeformten Stühle, Abdominalschmerzen und Allgemein­be­fin­den) gehen objektive Parameter wie Körpergewicht, Hämatokrit, extraintestinale Mani­festa­tionen, Antidiarrhoikagebrauch und Resistenz im Abdomen in unterschiedlicher Ge­wich­tung in die Berechnung des CDAI ein. Dieser Index bringt uns in die Lage, festzustellen, in welcher Phase der Erkrankung sich der Patient befindet. Ein CDAI<150 spricht für eine ruhende, eine CDAI>150 für eine aktive Erkrankung.


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5.2  Testverfahren der chemischen Sinnesmodalitäten

Der Gustometrie wurde eine Olfaktometrie vorangesetzt, um eine negative Be­ein­flus­sung durch eine Hypo- oder Anosmie auszuschließen. Da der Geruch eine ausschlag­gebende Rolle für den Geschmack darstellt, können sie nicht getrennt voneinander be­trach­tet werden [132,135,146].

5.2.1 Olfaktometrie

Die Olfaktometrie wurde mit Hilfe der Riechflaschen-Methode (sniff-bottel-Technik) durch­geführt. Das hierbei ebenso wie von Hansen et al. [59] und Roseburg und Fikentscher [135 ] verwendete Untersuchungsverfahren ist nach Ansicht der Autoren Eyferth et al. [43 ] und Kleinschmidt et al. [86] dem Prinzip der „blast injection technique“, welches in dem von Elsberg und Levy [40] 1935 konstruierten Olfaktometer Anwendung findet, vor­zu­ziehen.

Verwendet wurde das große Riechbesteck bestehend aus:

Die Riechstoffe wurden nach den Empfehlungen der Arbeitsgesellschaft „Klinische Olfaktometrie und Gustometrie“ angesetzt (siehe Tabelle 11).

Für jeden Patienten wurde die gerade noch wahrgenommene Konzentrationsstufe (Wahr­­neh­mungsschwelle) für alle Riechstoffe ermittelt und in einem Olfaktogramm doku­men­ta­risch festgehalten. Zur Vermeidung der Adaption wurde eine Pause von 30 Sekunden nach jeder Reizgabe eingehalten [135]. Außer der quantitativen Feststellung des Geruchs­ver­mögens dient die Olfaktometrie der Bewertung der herausgefundenen Ge­schmacks­em­pfin­dung

.

Tab. 11 : Großes Riechbesteck [111]

Substanz

Konzentrationsstufen (mg/20 ml Paraffin bzw. Wasser)

0

1

2

3

4

5

6

Kampfer

3,0

10,0

20,0

50,0

100,0

200,0

2000,0

Vanillin

0,03

0,1

0,2

0,5

1,0

2,0

20,0

Dichloräthan

0,95

3,2

6,3

16,0

31,5

63,0

630,0

Menthol

3,0

10,0

20,0

50,0

100,0

200,0

2000,0

Ameisensäue

164,0

547,0

1093,0

2732,0

5465,0

10929,0

konz.

5.2.2 Klassische Gustometrie

Für diese Studie wurde zur Bestimmung der individuellen Geschmacksschwellen die Reizung der Zunge mittels Augenpipette angewandt.

Bei jedem Probanden wurde in folgender Reihenfolge die Erkennungsschwelle (niedrigste noch erkennbare Lösungskonzentration) für „süß“ und die Geschmacksempfindlichkeit für „salzig“, „sauer“ und „bitter“ überprüft. Damit konnten beim Wechsel der Geschmacks­quali­tät von „süß“ zu „sauer“ und von „salzig“ zu „bitter“ Wechselbeziehungen vermieden wer­den [11].

Abb. 5 : Messpunkte bei der chemischen Geschmacksprüfung nach Rollin [132]


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Den Patienten wurde mittels einer Augenpipette jeweils die gleiche geringe Lösungs­menge (0,5 ml) mit den in Tabelle 12 aufgeführten Konzentrationen auf die für die ent­sprechende Qualität typische Stelle appliziert (siehe Abbildung 5), um ein Ausbreiten auf an­dere nervale Versorgungsareale zu verhindern [132 ]. Für die Ge­schmacks­quali­tä­ten „salzig“, „sauer“ und „bitter“ ging es vorrangig um eine klinische Einschätzung des Ge­­schmacks­ver­mö­gens. Hierzu genügen die von Jäger inaugurierten Konzen­tra­tio­nen je Geschmacks­quali­tät [75]. Die Testlösungen wurden in der Apotheke der Charité Cam­pus Mitte her­ge­stellt.

Tab. 12 : Konzentrationsreihe für die klassische Gustometrie

Konzentra-tionsstufe

Geschmacksqualitäten

Süß

Saccharose

(g/l)

Sauer

Zitronensäure

(mg/l)

Salzig

Kochsalz

(g/l)

Bitter

Chininhydro-chlorid (mg/l)

0

1

215

11

3,8

1

2

4300

220

280

2

4

   

3

8

4

16

5

32

6

64

7

126

8

256

 

nach Glöckner 1980 [54]

nach Jäger 1997

[75]

nach Jäger 1997

[75]

nach Jäger 1997

[75]

Als Antwortmöglichkeiten standen dem Probanden zur Wahl: „süß“, „sauer“, „salzig“, „bitter“ und „nichts“. Die Antwort „nichts“ wurde zusätzlich mit einbezogen, um die Mög­lich­keit des Ratens im Bereich der Reizschwelle zu verringern.

Zur Optimierung der Ergebnisse wurde darauf geachtet, dass die Geschmackslösungen bei Benutzung Raumtemperatur aufwiesen, da kalte Lösungen die Erkennungsschwelle erhöhen [132]. Es wurden nach jeder Messung mit einer Konzentrationsstufe 30 Se­kun­den Pausen eingelegt [8,132,135], in der eine Mundspülung mit Wasser vor­ge­nom­men wurde [116]. Die Probanden hatten alle zuvor wenigsten 1 Stunde keine Nah­rung zu [Seite 43↓] sich ge­nom­men [132]. Anschließend wurde die häusliche Zahnpflege vor­genommen, die mindestens 1 1/4 Stunden vor der Untersuchung zu erfolgen hatte. Eine Raucher­karenz von ebenfalls 1 1/4 Stunden war vor Studienbeginn einzuhalten [21].

Außerdem fanden sämtliche Untersuchungen zur gleichen Tageszeit statt, um eine ge­schmacks­­beeinflussende, tageszeitliche Schwankung des Cortisolspiegels auszu­schlies­­sen [132,135].

5.3 Methoden zur Bestimmung der oralen Mundgesundheit

5.3.1 Determination der Mundhygiene

Nach der Geruchs- und Geschmacksprüfung wurde bei allen Probanden ein Approxi­ma­l­raum-Plaque-Index (API) nach Lange [93] und ein Papillenblutungsindex (PBI) nach Saxer und Mühlemann [97] erhoben.

Der API beruht auf der visuellen Beurteilung der Plaque im Approximalraum nach An­färbung. Im ersten und dritten Quadranten werden die Oralflächen, im zweiten und vierten Quadranten die Vestibulärflächen beurteilt. Die Diagnose lautet: Plaque „ja“ oder „nein“. Der Index entsteht durch Berechnung des Prozentsatzes verschmutzter Approxi­malräume.

Zur Beurteilung des Entzündungsgrades der Gingiva wird der PBI mit Hilfe einer stump­fen Parodontalsonde erhoben. Wie der API wird der PBI im ersten und dritten Qua­dran­ten oral, im zweiten und vierten Quadranten vestibulär erhoben. Nach dem Trocken­bla­sen wird zunächst der distale, dann der mesiale Anteil des Papillensulkus jeweils von der Basis her im Anstellwinkel von etwa 45° ausgewischt. Die Paro­don­tal­sonde soll etwa nur 0,5 mm in den Sulkus entlang der Papille eindringen. Die Intensität der mit dem PBI provozierten Blutung wird in vier Grade eingeteilt: „Grad 0“ (keine Blu­tung), „Grad 1“ (isolierter Blutpunkt), „Grad 2“ (dünne Blutlinie), „Grad 3“ (blut­gefülltes interdentales Dreieck) und „Grad 4“ (profuse Blutung). Die Gesamtsumme wird ermittelt und gilt als Maß für die Blutungsneigung.


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5.3.2 Evaluation der Kariesprävalenz

Nach erfolgter Erhebung des Mundhygienezustandes wurde ein Zahnbefund aufge­nom­men, indem kariöse, gefüllte, überkronte und fehlende Zähne in ein Befundschema einge­tragen werden. Aus diesen Angaben wurde im Anschluss der Untersuchung die Karies­prä­va­lenz, der DMFT-Index, errechnet [180].

Der DMFT-Index ergibt die Anzahl erkrankter Einheiten pro Zähne in einer Population. Es ist ein Querschnittsbefund, der angibt, was sich im Laufe des Lebens bis zum Zeitpunkt der Untersuchung an kariösen Läsionen summiert hat.

Der DMFT-Index bezeichnet die Summe der kariösen (D=decayed), fehlenden (M=missing) und gefüllten (F=filled) Zähne (T=teeth) pro Person. Das Maximum des DMFT-Index beträgt ohne Berücksichtigung der Weisheitszähne 28. Basierend auf den Emp­fehlungen der WHO wurden für diese Prävalenzstudie nur kariöse Defekte, nicht jedoch Initialläsionen gezählt. An Zähnen, bei denen zugleich D und F vorkommt, werden diese zu den D-Zähnen gezählt. Trägt der Zahn eine Überkronung, wird dieser mit 5 Flächen bewertet. Der DMFT-Durchschnitt wurde mit dem Alter der Untersuchten und der Anzahl der Risikozähne vervollständigt.

5.3.3 Klassifikation des Lückengebisses nach Eichner

Anhand des klinischen Zahnbefundes wurde für jeden Probanden die von Eichner [38] (1955) inaugurierte Lückengebissklassifikation (siehe Abbildung 6) ermittelt. Die durch die Zahnführung fixierte Stellung des Unterkiefers zum Oberkiefer wird wegen der klinischen Bedeutung der Seitenzahnreihe in 4 Stützzonen aufgeteilt, die jeweils links und rechts durch die Prämo­laren oder Molaren gebildet werden.

Somit wird bei der Einteilung des Lückengebisses neben der Lückenverteilung die okklu­sale Beziehung in Betracht gezogen.


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5.4  Eruierung labortechnischer Parameter

Die Abnahme des venösen Blutes zur Zink-Bestimmung im Plasma wurde mit einer spe­­­ziellen Kanüle (Sarstedt Monovette® - Kanüle pyrogenfrei Nr.2 21Gx1½“TW 0,8x38mm) und Monovette (Sarstedt Monovette® LH-Metall-Analytik 7,5 ml) vor­ge­nom­men.

Wegen der von Solomons et al. [155] und Mc.Clain et al. [109] bewiesenen Wechsel­be­ziehung zwischen Zink- und Albumin-Konzentrationen wurde zusätzlich Albumin als Labor­para­meter erhoben.

Als Parameter für entzündliche Prozesse wurden Leukozyten, CrP und saures α -1-Gly­ko­­pro­tein bestimmt. Leukozyten stellen den Übermittler der „Akuten- Phase- Antwort“ (ko­ordi­nierte Reaktion des Organismus auf bakterielle Infektion und Gewebs­ver­let­zun­gen) dar und liegen dann vermehrt vor. CrP und das saure α -1-Glykoprotein sind eben­falls Bestandteile der „Akuten- Phase- Antwort“. CrP gehört zu der Fraktion der β -Glo­bu­line und liegt bei akuter Entzündung erhöht vor. Der α -Globulinfraktion wird das saure α -1-Glykoprotein zugeordnet. Eine Erhöhung dieses Parameters kann bei akuten und chro­­nischen Infektionen, Karzinomen und während der Schwangerschaft festgestellt werden.

Abb. 6 : Lückengebissklassifikation nach Eichner [38]


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5.5  Statistische Datenanalyse und Darstellungsweise

Die Datenanalyse wurde in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Biometrie der Humboldt-Universität zu Berlin durchgeführt. Für die Datenauswertung wurde das com­puter­gestützte Statistikprogramm SPSS™ (Version 10.0, SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA) verwendet. Die Laborwerte beider Gruppen wurden mit dem Mann-Whitney-U-Test für 2 unabhängige Stichproben getestet. Als signifikant wurde ein p-Wert <0,05 ange­sehen. Die geschmacksschwellenbeeinflussenden Parameter wurden mit dem Chi- Qua­drat- Test statistisch auf signifikante Unterschiede analysiert. Es wurden folgende Ver­gleiche vorgenommen bezüglich des Geschlechts, der Raucher­ge­wohn­heiten und der Akti­vität der Erkrankung. Als signifikant verändert wurde ein Parameter betrachtet, wenn der p- Wert im betreffenden Vergleich <0,05 war.

Die graphische Darstellung erfolgt mittels Boxplots und Balkendiagrammen. Bei den Boxplots bezeichnet N die Fallzahl für die jeweilige Probandengruppe. Das graue Käst­chen ist die Interquartildistanz FS, d.h. der Bereich zwischen 25. und 75. Perzentile der Werte. Der schwarze Balken kennzeichnet den Median. Die vom Kästchen aus­ge­hen­den Linien verlaufen zu den extremen Werten innerhalb der „inneren Eingrenzung“, d.h. der Bereich zwischen 5. und 95. Perzentile (entsprechend innerhalb 1,5x FS). Die Aus­reißer liegen noch weiter außerhalb dieser Werte und sind folgendermaßen definiert: Aus­­reißer außerhalb *= zwischen 1,5 und 3x FS, Ausreißer weit außerhalb O= oberhalb 3x FS.

Die Daten im folgenden Ergebnisteil sind als Mittelwert x± Standardfehler des Mittel­werts (SEM) angegeben. Besteht ein signifikanter Unterschied, so ist der p-Wert in Klam­mern hinter dem Ergebnis angegeben.

Die Korrelationen wurden mit dem bivariaten Test geprüft. In den graphischen Dar­stel­lungen wurde der Pearson- Koeffizient zum Quadrat angegeben.


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03.12.2003