8  ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUßFOLGERUNGEN

Das Anliegen dieser Arbeit ist es nachzuweisen, ob die erhöhte Zufuhr von zucker­haltigen Nahrungsmitteln bei an Morbus Crohn erkrankten Patienten allein auf eine ver­än­derte Ge­schmackswahrnehmung bzw. Geschmacksschwelle für „süß“ zurück­zu­füh­ren sein könnte und ob dadurch Einflüsse auf die oralen Strukturen festzustellen sind.

Für die Studie wurden 48 Probanden (24 Patienten und 24 Kontrollen) nach Erfüllen der Ein- und Ausschlusskriterien den notwendigen Erhebungen und Untersuchungen unter­zogen.

Von allen Probanden wurden ausgewählte anamnestische Fakten und die Ernährungs­ge­­wohnheiten anhand eines Food-Frequenzy-Bogens erhoben. Die Überprüfung des Ge­ruchssinns erfolgte mit der Riechflaschen-Methode und die des Geschmackssinns mit der Augenpipetten-Methode. Die Beurteilung der Mundhygiene wurde mit Hilfe des API und PBI vorgenommen. Der DMFT diente der Feststellung der Kariesprävalenz. Mit der Lückengebissklassifikation nach Eichner wurde eine Einteilung der Lücken­ver­tei­lung ermittelt. Aus dem venösen Blut wurden einige geschmacks- und entzündungs­re­le­van­te Laborparameter (Zink-, Albumin-, CrP-, Leukozyten- und saure α 1 Glukoprotein­kon­­zen­trationen) bestimmt. Außerdem wurde zur Beurteilung der Entzündungsaktivität ein CDAI nach Best bei den Morbus Crohn-Patienten erhoben.

Zusammenfassend können folgende Ergebnisse für die vorliegende Arbeit angegeben werden.

Für die Patienten mit Morbus Crohn konnte im Vergleich zu Kontrollpersonen eine um 10,2% gesteigerte Energiezufuhr (M.C.: 3086,9 ± 463,5kcal/d; K.P.: 2773,3 ± 246,8kcal/d) festgestellt werden (p<0,001).

Ebenfalls lag der Saccharosekonsum (M.C.: 107,1 ± 27,7g/d; K.P.: 71,9 ± 13,7g/d) um 48,9% höher als bei der Kontrollgruppe (p<0,001), wobei dieser mit der Erkran­kungs­dauer abnimmt (M.C.: <3 Jahre: 122,0 ± 25,5g/d; 3-6 Jahre: 109,0 ± 30,8g/d; M.C.: <6 Jahre: 88,3 ± 10,0g/d). Eine Signifikanz von p<0,01 konnte für die Morbus Crohn-Gruppe <3Jahre gefunden werden.

Eine Erkennungsschwellenerhöhung für die Geschmacksqualität „süß“ (M.C.: 7,31g/l; K.P.: 2,91g/l Saccharoselösung p<0,001) konnte für Morbus Crohn-Patienten gegen­über den gesunden Kontrollen nachgewiesen werden. Für die anderen Qualitäten [Seite 90↓] „salzig“, „sauer“ und „bitter“ konnten keine signifikanten Unterschiede beobachtet wer­den. Hinsichtlich Alter, Zinkgehalt, Entzündungsaktivität und

Saccharosekonsum lagen keine signifikanten Korrelationen vor.

Die Crohn-Patienten zeigten einen deutlich schlechteren API (M.C.: 85,4± 23,6; K.P.: 31,8± 24,1 p<0,001) und PBI (M.C.: 14,8± 10,4; K.P.: 6,2± 8,6 p<0,01) als die Kontroll­per­­sonen. Eine signifikante Korrelation (p<0,01) zum Saccharosekonsum konnte fest­gestellt wer­den.

In Bezug auf die Kariesprävalenz unterschieden sich Patienten mit einer Erkrankungs­dauer <3 Jahre nicht von denen gesunder Kontrollen (M.C.: <3 Jahre: 9,5 ± 4,3; 3-6 Jahre: 14,3 ± 4,6; >6 Jahre 18,2 ± 7,2; K.P.: 12,0 ± 4,9). Erst Patienten mit einer längeren Krankheitsdauer (>2 Jahre) wiesen eine erhöhte Prävalenz auf (p<0,05). Bei der Auswertung der Ergebnisse konnte keine signifikante Korrelation zwischen DMFT und API sowie DMFT und PBI angegeben werden, aber zwischen den DMFT und den Zink­­kon­zen­trationen im Plasma konnte ein signifikanter Zusammenhang gefunden wer­den (p<0,05).

Außerdem ergab die Befragung der Probanden, dass 25% der Morbus Crohn-Patienten im Gegensatz zu 4,2% der Kontrollgruppe nicht die empfohlene einmal jährliche Zahn­arzt­kon­trolle in Anspruch nahm.

Unterschiede für den Zinkgehalt im Plasma konnten ebenfalls nachgewiesen werden (M.C.: 11,5± 1,5µmol/l; K.P.: 13,5± 1,9µmol/l). Die Auswertung der Ergebnisse konnte eine signifikante Korrelation des Zinkgehaltes im Plasma zum Albumingehalt (p<0,001) und zum α 1 saure Glykoproteinkonzentration (p<0,01) aufzeigen.

Aus den Ergebnissen der vorliegenden Studie über den Einfluss des Morbus Crohn auf orale Strukturen dieser Patienten können folgende Punkte formuliert werden:

1. ein erhöhter Saccharosekonsum,
2. eine negative Korrelation zwischen Saccharoseverzehr und Erkrankungsdauer
3. eine positive Korrelation zwischen Saccharoseverzehr und Mundhygiene,
4. ein verringerter Polysaccharidkonsum,
5. ein reduzierter Ernährungszustand in Form eines verringerten BMI,
6. eine geringere Empfindungsschwelle für die Geschmacksqualität „süß“,
7. eine geschlechtsspezifische Geschmacksempfindung für „süß“,
8. keine Geschmacksstörungen für die Qualitäten „salzig“, „sauer“ und „bitter“,
9. eine schlechtere Mundhygiene in Gegenüberstellung zu Vergleichspersonen mit positiver Korrelation zum Saccharosekonsum,
10. eine erhöhte Kariesprävalenz erst ab 3 Jahren Erkrankungsdauer,
11. eine höhere Eichner- Lückengebissklassifikation,
12. ein unregelmäßiges Zahnarztbesucherverhalten,
13. eine geringere Zinkkonzentration im Plasma mit negativer Korrelation zum DMFT,
14. eine geringere Albuminkonzentration mit positiver Korrelation zum BMI und
15. die Entzündungsparameter CrP und saures α - 1- Glykoprotein erhöht.

Unter Betrachtung aller Ergebnisse der vorliegenden Arbeit ergeben sich folgende Schluss­folgerungen, die im Weiteren näher erörtert werden:

1. Die Studie hat gezeigt, dass eine interdisziplinäre Betrachtungsweise für das Er­kran­kungsbild Morbus Crohn unabdingbar ist. Eine enge Zusammenarbeit zwi­schen den Fachgebieten Gastroenterologie, Hals-, Nasen- und Ohren­heil­kunde und Zahnmedizin konnte noch keine ein­heit­liche Be­ant­wortung der ge­samten Fra­ge­stellungen geben. Deshalb scheint eine weitere Beleuchtung aus neurologi­schen, physio­lo­gischen, ernährungswissenschaftlichen und gen­technischen Aspek­ten sinn­voll. Die interdisziplinäre Einbeziehung des Fach­gebietes Zahnmedizin soll­­te unerlässlich sein, stellt doch die orofaziale Re­gion eine wesentliche Struk­tur­ein­­­heit in Hinblick auf den Faktor Ernährung so­wie Psyche und Physis des Or­ga­nis­mus dar. Die Gültigkeit der Daten könnte nur mit einer Erhebung einer größer­en Pro­ban­den­zahl über Ernäh­rungs­gewohnheiten von neu diagnostizierten Er­­krank­­ten in einer pro­spek­ti­ven Studie erhöht werden.
2. Das Krankheitsbild Morbus Crohn weist Auswirkungen auf die gesamte Mund­höhle auf. Neben den möglichen typischen Schleimhautveränderungen [10,42,48, 122], die jedoch bei unseren Morbus Crohn-Patienten nicht be­ob­achtet wurden, liegt bei den Patienten eine schlechtere Mundgesundheit vor. Die erhaltenen Re­sul­tate sprechen für ein höheres Kariesrisiko für Patienten mit Morbus Crohn. Als mögliche Hauptursachen sind der überhöhte Zucker­kon­sum, die schlechtere Mundhygiene und die eingeschränkte physische und psychische Kondition verant­wortlich zu machen. Die unzureichende Mund­hygiene und [Seite 92↓] der häufige Saccha­rosekonsum führen zu einer Ver­än­derung der bakteriellen Mundflora [164], was sich in einem Anstieg des kario­genen Streptococcus mutans zeigt. Somit steigt die Plaquebildungsrate und mit ihr das Kariesrisiko. Aber als alleinige Ursache kann die Mundhygiene nicht angesehen werden, da keine signifikanten Zusammen­hänge von API bzw. PBI und DMFT ermittelt wurden. Dies spricht für ein multi­faktorielles Ge­schehen und den Einfluss weiterer be­günstigender Faktoren bei der Karies­­entstehung von Morbus Crohn-Patienten.
3. Die Resultate dieser Untersuchung verlangen eine umfassende Erst­auf­klärung der Morbus Crohn-Patienten zum Ziele der Gesamtrehabilitierung durch den internis­tisch tätigen Arzt. Die Aufgabe dieser Aufklärung liegt in der Verdeutlichung der Zusammenhänge zwischen der Magen-Darmtrakt­erkrankung Morbus Crohn und der Kariesprävalenz.
4. Patienten mit Morbus Crohn können als Kariesrisikogruppe angesehen werden und sollten von dem behandeldnen Gastroenterologen sofort zu einem Zahnarzt über­wiesen werden. Denn sie benötigen eine strenge karies­pro­phylaktische und paro­don­talhygienische Betreuung durch den be­handeln­den Zahnarzt.
5. Bei dem Zahnarzt muss darauf eine spezielle Aufklärung für den Crohn-Pa­tien­ten erfolgen. Der Inhalt dieses Aufklärungsgespräches sollte der Moti­va­tion zur regel­mäßigen Teilnahme an zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen sowie an Prophy­laxesitzungen dienen. Außerdem sollte unbedingt eine re­gel­mäßige Rückkopplung mit dem behandelnden Gastro­enterologen er­fol­gen, um eine adäquate medizi­nische Betreuung der Crohn-Patienten zu ge­währ­leisten.
6. Eine strenge Anwendung der 3 Pfeiler der Kariesprävention, der Ernährungs­len­kung, der Anwendung fluoridhaltiger Kariostatika und der Mundhygiene­maß­nah­men, ist für Patienten mit Morbus Crohn anzusetzen. Dabei ist auf die Formu­lie­rung individueller Ziele zu achten, die für den einzelnen Pa­tien­ten erreichbar sind.
7. Durch Ernährungsberatung und -lenkung des Zahnarztes kann die Karies­mor­bidität erheblich reduziert werden. Mit der Aussage „ohne vergärbare Kohlen­hydrate keine Karies“, wird die Bedeutung eines vernünftig ge­steu­erten Zucker­konsums in der Karies­prophylaxe betont. Im Mittelpunkt der Er­näh­rungsberatung sollte die Aufklärung über den Regelkreis der Karies­ent­stehung, die unter­schied­liche Kario­geni­tät von Nahrungsmitteln und die ver­steckten metabolisierbaren Koh­len­hydrate stehen. Die verringerte Kario­geni­tät von Zuckeraustauschstoffen wie Sorbit und Xylit [103] läßt sich auf Grund der langsamen und [Seite 93↓] unvollständigen Ab­sorption aus dem Intestinaltrakt bei Mor­bus Crohn-Patienten nur bedingt aus­nutzen.
8. Es bestehen 2 verschiedene Fluoridierungsmöglichkeiten mit unter­schied­licher Wirk­samkeit. Der kariespräventive Effekt hängt von der Art und der Häufig­keit der Fluoridapplikation ab. Die posteruptive Kariesprotektion durch lokale Fluoridmaß­nahmen ist höher einzuschätzen als der präeruptive kario­sta­tische Effekt durch sys­temische Fluoridgaben.
9. Die täglichen Mundhygienemaßnahmen für den Patienten sollten von einem Zahn­arzt / einer Zahnärztin oder einer Dentalhygienikerin in Form eines indivi­du­ellen Mundhygieneplanes zusammengestellt werden.
10. Für die eingeleitete Erhaltungstherapie durch den Zahnarzt sollte bei dem Mor­bus Crohn-Erkrankten erst eine Initialbehandlung im Sinne einer mo­der­nen minimal­in­va­si­ven Zahnmedizin vorgenommen werden. Sie beinhaltet die Beseitigung von Kariesretentionsstellen, wie kariöser Läsionen, Füllungs­über­schüssen, unpolierten Füllungen und nicht erhaltungswürdiger Zähne.
11. Der Zahnarzt muss die durch Zahnverlust eingetretenen progressiven Um­bau- und Destruktionsprozesse frühzeitig erkennen und durch weit­ge­hen­de Wieder­­her­stel­lung der verloren gegangenen Funktionen ein neues stabiles Gleichgewicht erreichen. Erst dieser prophylaktische bzw. kausale Therapie­ansatz kann das ge­stör­te neuromuskuläre Reflexsystem des Unterkiefer (Bruxismus) beseitigen [95]. Diese Behandlung der orofazialen Dysfunk­tio­nen bewirkt eine Reduktion der mor­pho­logischen Kiefer­ge­lenk­ver­ände­rungen und der damit einhergehenden Kiefer­ge­lenksfehlfunktionen (Cranio­man­di­bulären Dysfunktionen-CMD).
12. Um den Therapieerfolg garantieren zu können, sollte der Patient in ein für ihn zu­ge­schnittenes Recallsystem eingeführt werden. Die zeitlichen Abstände zwischen den Kontrolluntersuchungen dürfen aber nicht ein halbes Jahr über­schreiten und sollten mit einer anschließenden professionellen Zahn­reinigung kombiniert sein.
13. Die Bedeutung einer Zinkhaushaltsstörung auf die Infektionskrankheit Karies muss durch prospektive Studien weiter beleuchtet werden. Die Frage nach der Kausal­kette: Zinkmangel – reduzierte Carboanhydrase VI-Konzentration im Ge­samt­spei­chel und erhöhte Kariesprävalenz muss beantwortet werden. Denkbar wären auch genetische Prädispositionen, die für einen veränderten CA VI-Gehalt im Speichel verantwortlich sind.
14. Die Interpretation hinsichtlich des Zuckerkonsums zeigt sich als besonders schwie­rig. Aber es kann als gesichert gelten, dass bei Patienten mit Morbus Crohn ein überhöhter Zuckerkonsum vorliegt. Auf Grund der Resultate dieser Studie kann die Annahme eines „sekundären Phänomen“ Bekräftigung finden, einerseits auf die veränderten Ernährungsgewohnheiten und an­derer­seits auf eine Kompensation der Malabsorption zurückzuführen sein [77,80].
15. Grundsätzlich ist aus der vorliegenden Studie zu schlussfolgern, dass das Krankheitsbild Morbus Crohn die Süßempfindlichkeit und das Präferenz­ver­halten zum Süßgeschmack beeinflusst, jedoch das Maß der Auswirkungen auf Nah­rungsauswahl und Essverhalten muss im weiteren eruiert werden. Die erhaltenen Ergebnisse dieser Studie bezüglich der veränderten Süßer­ken­nungs­­schwelle sind nicht in der Lage die Nahrungsauswahl und das tat­sächliche Ernährungsverhalten adäquat widerzuspiegeln. Die Ausführungen von Drewnowski, dass die Ge­schmackspräferenzen von einer Vielzahl gene­tischer, physiologischer und meta­bo­lischer Faktoren Veränderungen erfahren [37] müssen stärker beleuchtet wer­den, damit das Ausmaß der Beein­flus­sung durch die einzelnen Faktoren der chronischen Erkrankung Morbus Crohn beschrieben werden kann. Erst eine rein objektive Geschmacks­prüfung könn­te diese Ergebnisse erbringen. Da nur wenige Patienten sich dieser subjektiven Geschmacksveränderungen be­wusst werden, müs­sen die Erkrankten darauf hingewiesen und über die Folgen aufgeklärt wer­den.
16. Eine Folge der Beeinflussung der Geschmackswahrnehmung bei Patienten mit Morbus Crohn ist nahe liegend. Infolge der Abnahme des Geschmacks­ver­mögens sind diese Patienten besonders gefährdet. Denn mit der ge­stör­ten Geschmacks­empfindung tritt gleichzeitig ein mangelndes Appetenz­ver­hal­ten ein. Die Folge wäre eine unausgewogene Ernäh­rung, die zu einer Verschlechterung des schon geschwächten Allgemeinzustandes führt.
17. Mit Hilfe einer Interventionsstudie (während der die Kohlen­hydrat­zu­sammen­setzung in der Nahrung variiert wurde) könnte die Entwicklung der Präferenz zum Süß­­ge­schmack untersucht werden und zur Klärung der gestörten Geschmacks­empfindung bei Crohn-Patienten beitragen.
18. Bei Morbus Crohn-Patienten kann sich auf Grund der klinischen Beob­achtung der Verdacht eines verminderten Zinkspiegels im Plasma erhärten, obwohl je nach untersuchtem Kompartiment teilweise widersprüchliche Aussagen über den Zink­haus­halt bei Patienten mit Morbus Crohn existieren [5,91]. Hierfür können vermut­lich methodische Probleme wie Reinheit der untersuchten Proben und die Bestim­mungs­technik für Zink verantwortlich gemacht werden. Als Ursachen dieses erworbenen Zinkmangels können einer­seits die verminderte Zufuhr, die gestörte Resorption der Mukosazelle [161] oder der starke Zinkverlust im Darm sowie andererseits die erhöhte Zink­ausscheidung über die Niere und die Haut bei star­kem Katabolismus in Betracht kommen. Es ist sogar anzunehmen, dass bei solch chronisch ent­zünd­lichen Prozessen ein Zusammenspiel unterschiedlicher Fak­to­ren für die ne­gative Zinkbilanz verantwortlich ist. Erst eine Prüfungsmethode, die in der Lage ist, den Gesamtkörperzink-Sta­tus zu be­stimmen, könnte sichere Er­kennt­nisse über den Zinkstatus von Crohn-Patienten liefern.
19. Bezüglich der Erkenntnisse der bisherigen Studien und der vorliegenden Arbeit sollte eine bedarfsorientierte Zinksupplementierung für diese Patien­ten­gruppe vorgeschlagen werden. Sie soll als Prophylaxe für die ver­schie­denen nach­ge­wie­senen klinischen Ausprägungen eines Zinkmangels dienen, und eine mögliche Reduktion der Tumorinzidens [129] wäre ebenfalls mit einer gezielten Zinkzufuhr denkbar.