3.  Ergebnisse

Im Zeitraum vom 24.01.2000 bis 24.01.2001 entbanden 893 Frauen am Presbyterian Mission Hospital Agogo. Bei 474 Frauen wurde in der plazentaren Blutprobe mittels PCR eine Infektion mit P. falciparum diagnostiziert. Diese stellen die Studienpopulation der vorliegenden Arbeit dar.

51% (n = 243) dieser Frauen stammten aus der Stadt Agogo, 48% (n = 231) aus den umliegenden Dörfern. Das durchschnittliche Alter der Gebärenden betrug 25 Jahre. Das Alter der jüngsten Frau war 15 Jahre, das der Ältesten 44 Jahre. Das durchschnittliche Alter der Erstgebärenden war 20,9 Jahre. Nach der Anzahl der bisherigen Geburten (incl. der aktuellen) wurden die Frauen in Primiparae (41%; n = 194), Secundiparae (24%, n = 116), Parae 3 (13%, n = 63) und Parae ≥ 4 (21%, n = 101) eingeteilt. Die Kenndaten der Gebärenden und ihrer Neugeborenen sind in Tabelle 11 dargestellt.

Die ermittelten Hb-Konzentrationen der Untersuchten lagen zwischen 4,6 und 15,6 g/dl, (Mittelwert: 11,0 ± 1,7 g/dl Standardabweichung). Bei 46,1% (n = 217) der Gebärenden bestand eine Anämie mit Hb-Konzentrationen von weniger als 11 g/dl. Eine moderate Anämie mit Werten von unter 9 g/dl wurde bei 12,3% (n = 58) der Patientinnen beobachtet. Tendenziell nahm die Prävalenz einer moderaten Anämie in Bezug zur Parität ab (Tab. 11).

Da es bei Geburten von Zwillingen (n = 26) starke Abweichungen der Normalwerte für das Geburtsgewicht sowie der Körpergröße gab, wurden diese Kinder nicht in die folgenden Berechnungen einbezogen. Das mittlere Geburtsgewicht der Neugeborenen betrug 2880 g (1280-4350) (n = 448). Sie hatten eine durchschnittliche Größe von 48,2 cm (39-56). Der Median des Gestationsalters war 38,3 Wochen (29,1-43,5). 17,3% (n = 75/433) der Neugeborenen wurden zu früh geboren (< 37. SSW [Schwangerschaftswoche]). Bei Primiparae kam es signifikant häufiger zu einer Frühgeburt. Vor der 37. SSW gebaren 26,4% (n = 51/194) aller Primiparae (p-Wert [χ²-Test] < 0,001). 21,9% (n = 100/456) aller Neugeborenen wiesen ein Geburtsgewicht von unter 2500 g auf. 33,3% der Kinder (n = 65/194) erstgebärender Frauen waren von einem LBW betroffen. Dies war im Vergleich zu Multiparae signifikant häufiger (p-[Seite 42↓]Wert [χ²-Test] < 0,001). Bei 10% aller Kinder (n = 45/448) wurde eine Intrauterine Retardierung (IUR) beobachtet. Diese Kinder wurden zwar termingerecht, aber mit einem LBW geboren. Ein signifikanter Unterschied in der Prävalenz einer IUR in Bezug zur Parität wurde nicht beobachtet (Tab. 11).

Tabelle 11: Kenndaten der Gebärenden und Neugeborenen

P1: Primiparae, P2: Secundiparae, P3: Terciparae, P ≥ 4: Parae ≥ 4; Mtw.: Mittelwert; Stabw.: Standardabweichung; Hb: Hb-Konzentration; p-Wert (Kruskal-Wallis-Test) bzw. *p-Wert (χ²-Test für Trend), Mtw.: Mittelwert; Stabw.: Standardabweichung; Hb: Hb--Konzentration; LBW: Low Birth Weight (engl.: niedriges Geburtsgewicht; Def.: Neugeborene mit einem Geburtsgewicht < 2500g). Für die Erhebung der Frühgeburtlichkeit und des Geburtsgewichts, sind nur Daten von Einlingsgeburten einbezogen worden; p-Wert (Kruskal-Wallis-Test) bzw. *p-Wert (χ²-Test für Trend), IUR= Intrauterine Retardierung (2500 g + ≥ 37. SSW).

Bei 61% der Schwangeren wurde eine plazentare Infektion mikroskopisch nachgewiesen. Die Parasitendichten lagen hier zwischen 1 und 180000 P/10² BF (Parasiten/100 Blickfelder) (geometrisches Mittel: 28 P/10² BF). Weitere 181 Infektionen (39%) wurden ausschließlich durch eine PCR nachgewiesen und galten somit als submikroskopische Infektionen. Für diese Fälle wurde eine Parasitendichte von 2 P/10² BF gesetzt.

Plazenten von Primiparae wiesen die höchsten mittleren Parasitendichtenauf (geometrisches Mittel: 56 P/10²BF). Mit zunehmender Parität fielen die Parasitendichten. Die Prävalenz submikroskopischer Infektionen stieg von 26% bei Primiparae auf 59% bei Frauen mit vier oder mehr Geburten. Die Abbildung 6 zeigt das geometrische Mittel der plazentaren Parasitendichten sowie die Prävalenz submikroskopischer Infektionen in Bezug zur Parität.

	Abbildung 6: Geometrisches Mittel plazentarer Parasitendichten (GMPD) und Prävalenz submikroskopischer plazentarer Infektionen in Abhängigkeit zur Parität
	GMPD (geometrische Mittel der Parasitendichten) der plazentaren Infektion von P. falciparum mit 95% Konfidenzintervall in Bezug zur Parität, Prävalenz submikroskopischer Infektionen in Bezug zur Parität; (P1 = Parae 1, P2 = Parae 2, P3 = Parae 3, P > 3 = Parae > 3).

Von den 474 Patientinnen mit einer plazentaren P.-falciparum-Infektion konnte in 12% der Fälle keine Infektion in der peripheren Blutprobe nachgewiesen werden. Nur 36% der peripheren Infektionen konnten mikroskopisch nachgewiesen werden. Die Parasitendichten lagen hier zwischen 5 und 52847 P/μl (GMP = 10,8 P/μl). Die periphere Parasitendichte fiel signifikant mit der Parität (p-Wert [Kruskal-Wallis-Test] < 0,001). In 64% der Fälle erfolgte der Nachweis einer Infektion von P. falciparum ausschließlich durch die PCR. Für diese Fälle wurde eine Parasitendichte von 2 P/μl gleichgesetzt. Der Anteil peripherer submikroskopischer Infektionen stieg mit der Parität (p-Wert [χ²-Test für Trend]= 0,02). Der Zusammenhang von peripherer Parasitendichte und Prävalenz submikroskopischer peripherer Infektionen im Bezug zur Parität wird in Abbildung 7 dargestellt.

	Abbildung 7: Geometrisches Mittel der peripheren Parasitendichte bei plazentarer P.-falciparum-Infektion und Prävalenz submikroskopischer Infektionen sowie Anzahl peripher nicht nachweisbarer Infektionen
	GMPD (geometrisches Mittel der peripher bestimmten Parasitendichte), Prävalenz submikroskopischer periphererP.-falciparum-Infektionen sowie die Prävalenz peripher nicht nachweisbarer P.-falciparum-Infektionen bei plazentarer Infektion in Bezug zur Parität. (P1= Parae 1, P2= Parae 2, P3 =Parae 3, P>3 = Parae>3).

Insgesamt konnten in der gesamten Studiengruppe 22 verschiedene Allele der msp-1-Allelfamilien (K1, Mad20 und Ro33) und 40 Allele der bekannten Allelfamilien IC und FC27 von msp-2 typisiert werden (Tab.12).

Es wurde weiterhin untersucht, ob einzelne dieser Genotypen signifikant häufiger in plazentar gewonnenen Isolaten im Vergleich zu peripher gewonnenen Isolaten auftraten. Für diese Untersuchung wurde für jeden der 62 Genotypen der McNemar-Test für verbundene Stichproben durchgeführt. Am Beispiel des K1-07 zeigte sich folgende Verteilung: Dieser Genotyp wurde in der Gesamtgruppe (n = 474) bei 90 Patientinnen in einem plazentar gewonnenen Isolat und bei 62 Patientinnen in einem peripher gewonnenen Isolat identifiziert. Bei 42 der 90 Patientinnen trat dieser Genotyp ausschließlich plazentar auf, konnte also nicht peripher nachgewiesen werden. Nur in 16 der 62 Fälle trat dieser Genotyp ausschließlich peripher, nicht aber plazentar auf. K1-07 trat also signifikant häufiger ausschließlich plazentar auf. Neben diesem wurden die Genotypen Mad20-02, IC-10, IC-19, IC-20, FC27-08, FC27-12, FC27-16, FC27-18 und FC27-20 signifikant häufiger ausschließlich plazentar beobachtet. Im Gegensatz dazu wurden RO33-1 und Ro33-2 signifikant häufiger peripher beobachtet (Tab.12).

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Tabelle 12: Prävalenz aller Genotypen in plazentaren und peripheren Isolaten (statistischer Vergleich)

Die Tabelle 12 zeigt die Prävalenz der 62 beobachteten Genotypen von P. falciparum, entsprechend der Allelfamilie (K1, Mad20, Ro33 und IC, FC27). Es wird die Prävalenz der Genotypen der peripher gewonnenen Isolate mit denen in plazentaren Isolaten statistisch verglichen. Hierzu wurde der McNemar-Test durchgeführt. Signifikante Unterschiede der Prävalenz einzelner Genotypen in den verschieden P.-falciparum-Isolaten wird durch den p*-Wert (McNemar) gekennzeichnet.

Da bestimmte Stämme von P. falciparum in der Plazenta sequestrieren, andere eher im Blutkreislauf der Schwangeren zirkulieren, wurde untersucht, ob eine Genotypisierung aus einem peripher gewonnenen Isolat einen Rückschluss auf das klonale Gesamtbild der P.-falciparum-Infektion bei schwangeren Frauen zulässt. Hierzu wurden die Infektionsprofile paralleler plazentarer und peripherer Isolate miteinander verglichen.

Nur in 12% (n = 59) der Fälle spiegelte das Genotypisierungsmuster in einem peripheren Isolat das Gesamtbild der Infektion wider. Hier wurden identische Genotypen sowohl in den peripheren als auch in den plazentaren Isolaten nachgewiesen. Die Verteilungen der einzelnen Genotypen zeigt Abbildung 8. Ein Einfluss der Parasitendichten, des Alters der Patientin oder der Parität auf diese Verteilung wurde nicht beobachtet.

	Abbildung 8: Verteilung der Genotypen in plazentar und peripher gewonnenen Isolaten
	1-peripher u. plazentar identische Genotypen 2-peripher u. plazentar identische Genotypen + peripher u. plazentar verschiedene Genotypen 3-peripher u. plazentar identische Genotypen + nur plazentar zusätzlich verschiedene Genotypen 4-peripher u. plazentar identische Genotypen + nur peripher zusätzlich verschiedene Genotypen 5-peripher u plazentar verschiedene Genotypen 6-nur plazentar Genotypen nachweisbar In der Abbildung 8 sind nach Gruppen 1-6 die verschiedenen Verteilungen spezifischer Genotypen im peripheren und plazentaren Isolat dargestellt.

Zur Analyse der Einflussfaktoren auf die Prävalenz einzelner Genotypen werden nur plazentar gewonnene Isolat verwendet, da diese eher die Erregerpopulation darstellen.

Genotypen der fünf verschiedenen Allelfamilien von msp-1 und msp-2 sowie alle 62 Genotypen konnten bei Frauen aus der Stadt Agogo und bei Frauen der ländlichen Umgebung nachgewiesen werden. Jedoch wurden IC-12, FC27-16 und K1-09 signifikant häufiger in Agogo, Mad20-06 signifikant häufiger in der ländlichen Umgebung beobachtet (Tab. 13).

Tabelle 13: Prävalenz von IC-12, FC27-16, K1-10 und Mad20-06 im Bezug zum Wohnort

Es wurde untersucht, ob einzelne Allelfamilien sowie spezifische Genotypen gehäuft bei Primiparae im Vergleich zu Multiparae auftraten. Eine derartige Assoziation konnte hier nicht nachgewiesen werden.

Die Allelfamilien IC, K1, Mad20 und Ro33 traten unabhängig vom Alter der Gebärenden auf. Die Allelfamilie FC27 wurde signifikant häufiger bei Frauen mit einem Alter von unter 23 Jahren nachgewiesen. Die Mehrzahl aller Genotypen trat unabhängig vom Alter der Patientin in der gesamten Studiengruppe gleichmäßig verteilt auf. FC27-10, FC27-16, Mad20-06 und Mad20-08 wurden signifikant häufiger bei Patientinnen mit einem Alter von unter 23 Jahren beobachtet (Tab. 14).

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Tabelle 14: Prävalenz von Mad20-06, Mad20-08, FC 27-10, FC 27-16 und der Allelfamilie FC27 in Bezug zum Alter der Patientin

Der antiparasitäre Medikamentenspiegel von Pyrimethamin und Chloroquin hatte bei den hier untersuchten Frauen keinen Einfluss auf die Prävalenz der Allelfamilien IC, FC27, K1, Mad20, Ro33. Die Prävalenz von K1-01, IC-14 und IC-15 war trotz nachgewiesenem Chloroquin signifikant höher. Der Genotyp IC-19 konnte überdurchschnittlich häufig bei Patientinnen mit einem Pyrimethaminspiegel im Vergleich zu Frauen ohne Pyrimethaminnachweis beobachtet werden (Tab.15).

Tabelle 15: Prävalenz von K1-01, IC-14, IC-15, IC-19 im Bezug zum Plasmaspiegel von Chloroquin (CLQ) bzw. Pyrimethamin (PYR)

Es wurde untersucht, ob die plazentare Infektion einzelner Genotypen von P. falciparum mit einer bestimmten Manifestation oder bestimmten Schweregraden der Malaria assoziiert war. Hierzu wurden plazentare Infektionen durch Genotypen der Allelfamilien (K1, Mad20, Ro33 und IC, FC27) sowie die Infektion durch einzelne der 62 nachgewiesenen Genotypen in Bezug zu einer Anämie, einem verminderten Geburtsgewicht (LBW) sowie einer Frühgeburtlichkeit gebracht.

Infektionen durch Genotypen der Allelfamilie FC27 gingen signifikant häufiger mit einer moderaten mütterlichen Anämie (Hb < 9 g/dl) einher. Ein signifikanter Einfluss auf die Prävalenz einer Anämie konnte für die Allelfamilien IC, K1, Mad20 und Ro33 nicht nachgewiesen werden. Bei Anwesenheit der Genotypen FC27-05, FC27-08, FC27-14, FC27-19 oder FC27-20 wurde signifikant häufiger eine moderate Anämie beobachtet (Tab. 16).

Tabelle 16: Signifikante Assoziation der Allelfamilie FC27 und einzelner Genotypen mit einer Anämie

Ein vermindertes Geburtsgewicht des Neugeborenen trat ebenfalls signifikant häufiger bei Nachweis der Allelfamilie FC27 auf. Es fand sich kein signifikanter Zusammenhang für die Allelfamilien IC, K1, Mad20 und Ro33. Bei Nachweis von FC27-08, FC27-12, FC27-19 bzw. FC27-21 wurde signifikant häufiger ein vermindertes Geburtsgewicht des Neugeborenen beobachtet (Tab. 17).

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Tabelle 17: Signifikante Assoziation der Allelfamilie FC27 und einzelner Genotypen mit einem LBW

Eine Frühgeburt trat ebenfalls signifikant häufiger ausschließlich bei einer Infektionen durch Genotypen der Allelfamilie FC27 auf. Außerdem konnte signifikant häufiger eine Frühgeburt bei Infektion durch die Genotypen FC27-10 und FC27-21 beobachtet werden (Tab.18).

Tabelle 18: Signifikante Assoziation der Allelfamilie FC 27 und einzelner Genotypen mit einer Frühgeburt

Von den 474 plazentar gewonnenen P.-falciparum-Isolaten waren 81% (n = 384) polyklonal, 19% (n = 90) monoklonal. Die Multiplizität der Infektion plazentarer Isolate lag in der gesamten Studiengruppe bei 2,91 (Bereich 1-9, Abb. 9). Von den Frauen mit einer plazentaren P.-falciparum-Infektion konnte bei 12,2% (n = 58) keine Infektion in einer peripheren Blutprobe nachgewiesen werden. 24,7% (n = 117) der Untersuchungsgruppe hatten in den peripher gewonnenen Isolaten monklonale P.-falciparum-Infektionen. Bei 63% (n = 299) konnten polyklonale P.-falciparum-Infektionen im peripher gewonnenen Isolat beobachtet werden. Die Multiplizität der Infektion bei Patientinnen, bei denen peripher eine Infektion mit P. falciparum nachgewiesen wurde, lag bei 2,59 (Bereich 1-7, Abb. 9) und war damit signifikant niedriger als die Multiplizität der Infektion plazentarer Isolate (p < 0,0001). Die Abbildung 9 zeigt die Verteilung der Anzahl von P.-falciparum-Genotypen in plazentaren und peripheren P.-falciparum-Isolaten.

	Abbildung 9: Anzahl an P.-falciparum-Genotypen in plazentar und peripher gewonnenen Isolaten
	Dargestellt ist die Prävalenz von plazentaren und peripheren Infektionen mit 1-9 Genotypen von P. falciparum. (0 = keine nachweisbare Infektion in der peripheren Blutprobe).

Die Multiplizität der Infektion plazentarer Isolate korrelierte signifikant mit der Multiplizität der Infektion peripherer Isolate (r = 0,54; p < 0,001). Diese positive Korrelation war unabhängig vom Alter, der Parität sowie unabhängig von den Parasitendichten der Infektionen. In diese Analyse wurden ausschließlich Patientinnen einbezogen, bei denen in beiden Isolaten eine P.-falciparum- Infektion nachgewiesen wurde (n = 416).

	Abbildung 10: Korrelation der Multiplizität der Infektion peripher und plazentar gewonnener Isolate in Bezug zum Alter, der Parität und der plazentaren Parasitendichte
	Dargestellt ist die Korrelation (Spearman) der Multiplizität der Infektion peripherer und plazentarer Isolate in Bezug zum Alter (< 23 Jahre, 23-30 Jahre, > 30 Jahre) der Parität (P1 = Parae 1, P2 = Parae 2, P ≥ 3 = Parae ≥ 3,und der plazentaren Parasitendichte (submic., < 1000 P/10²BF, >= 1000 P/10²BF); MOI-plaz. = Multiplizität der Infektion (plazentares Isolat), MOI-periph. = Multiplizität der Infektion (peripheres Isolat).

Zur Untersuchungen von Einflussfaktoren auf die Multiplizität der Infektion peripher gewonnener Isolate wurden nur Proben mit einem positiven Ergebnis verwendet (n=416).

Sowohl im peripher als auch im plazentar gewonnenen Isolat stieg das geometrische Mittel der Parasitendichte signifikant mit steigender Multiplizität der Infektion (Tab. 19 und 20).

Tabelle 19: Abhängigkeit der plazentaren Parasitendichte von der Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat)

Dargestellt sind plazentar nachgewiesene Infektionen mit 1, 2-3, 4-5 oder mehr als 5 Genotypen von P. falciparum im Bezug zum geometrischen Mittel der plazentaren Parasitendichten (GMPD). (P/10²PF = Parasiten / 100 Blickfelder), p-Werte des Jonckheere-Terpstra-Test.

Tabelle 20: Abhängigkeit der peripheren Parasitendichte von der Multiplizität der Infektion (perip. Isolat)

Dargestellt sind peripher nachgewiesene Infektionen mit 1, 2-3, 4-5 oder mehr als 5 Genotypen von P. falciparum im Bezug zum geometrischen Mittel der peripheren Parasitendichten (GMPD), P/µl (Parasiten/ Mikroliter), p-Werte des Jonckheere-Terpstra-Test.

Es sollte untersucht werden, ob es einen Zusammenhang der Multiplizität der Infektion plazentar gewonnener Isolate und der Aktivität einer P.-falciparum-Infektion in der Plazenta gibt. Dazu wurde die Multiplizität der Infektion in Relation zu den plazentaren Infektionstypen nach Bulmer gebracht (Bulmer et al. 1993). Ein signifikanter Unterschied der Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) konnte zwischen abgelaufenen chronischen Infektionen und akuten und akut-chronischen Infektionen nachgewiesen werden (p-Wert [Kruskal-Wallis-Test] < 0,001). Die Multiplizität der akut-chronischen Infektionen und akuten Infektionen wiesen keinen signifikanten Unterschied auf (Abb. 11).

	Abbildung 11: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) und prozentualer Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zum Stadium der plazentaren P.-falciparum-Infektion
	a) abgelaufene chronische Infektion b) aktiv-chronische Infektion c) aktive Infektion Dargestellt ist der Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) und der prozentuale Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zum Infektionstyp nach Bulmer der plazentaren Infektion von P. falciparum.

Die Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) fiel signifikant mit zunehmenden Alter der Patientin (p-Wert [Kruskal-Wallis-Test] = 0,006). Die Analysen des peripheren Isolates zeigten ein ähnliches Bild: Es konnte ebenfalls ein signifikantes Abfallen der Multiplizität der Infektion mit dem Alter der Patientin beobachtet werden (p-Wert [Kruskal-Wallis-Test] < 0,005). Außerdem fiel der Anteil an polyklonalen Infektionen mit dem Alter (p-Wert [Chi²trend-Test] = 0,008) (Tab. 21 und 22).

Tabelle 21: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) und Anteil polyklonaler plazentarer Infektionen

MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²trend-Test).

Tabelle 22: Multiplizität der Infektion (periph. Isolat) und Anteil polyklonaler peripherer Infektionen

MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²trend-Test).

Parität

Die Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) fiel signifikant mit steigender Parität. Ein Einfluss der Parität auf die Prävalenz einer polyklonalen Infektion der Plazenta konnte nicht beobachtet werden. Die Analysen des peripheren Isolates zeigten eine signifikante Abnahme der Multiplizität der Infektion mit steigender Parität. Hier nahm ebenfalls die Prävalenz einer polyklonalen Infektion signifikant mit der Parität ab (Tab. 23 und 24).

Tabelle 23: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) und prozentualer Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zur Parität

MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²trend-Test).

Tabelle 24: Multiplizität der Infektion (periph. Isolat) und prozentualer Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zur Parität

MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²trend-Test).

Parität und Parasitendichten

Es wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen Parasitendichten der Infektion und Multiplizität der Infektion beobachtet (siehe Kapitel 3.4.3.1.). Außerdem wurde ein Zusammenhang zwischen Multiplizität der Infektion und Parität beobachtet. Um den direkten Einfluss der Parität auf die Multiplizität der Infektion zu untersuchen, wurde hier der Zusammenhang zwischen der Multiplizität der Infektion und der Parität in Verbindung zur Parasitendichte untersucht. Hierzu wurde die Gesamtstudiengruppe in die Gruppen submikroskopische plazentare Infektionen (n = 181), Infektionen mit plazentaren Parasitendichten von 1-10³ P/10² BF (n = 237) und Infektionen mit plazentaren Parasitendichten von größer 10³ P/10² BF eingeteilt. Die zuvor beschriebene Abhängigkeit der Multiplizität der Infektion von der Parität konnte nach dieser Stratifizierung nicht mehr nachgewiesen werden (Tab.25).

Tabelle 25: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zur Parität, getrennt nach Gruppen verschiedener Parasitendichten

Gruppen verschiedener Parasitendichten: submic = submikroskopische Infektion; < 10³ P/10²BF = Infektionen mit Parasitendichten < 10³ P/10²BF; > 10³ P/10²BF = Infektionen mit Parasitendichten > 10³ P/10²BF; MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²trend-Test).

Zur Darstellung des Zusammenhangs der Multiplizität der Infektion (periph. Isolat) und der Parität in Bezug zu peripheren Parasitendichten wurden wie zuvor für plazentare Infektionen die peripher nachgewiesenen Infektionen in Gruppen verschiedener Parasitendichten eingeteilt. Auch hier konnte der zuvor beschriebene Zusammenhang der Multiplizität der Infektion für die einzelnen Strata nicht nachgewiesen werden. Der Anteil polyklonaler peripherer Infektionen stieg signifikant mit den Parasitendichten, die Parität hatte unabhängig von der Parasitendichte keinen Einfluss auf den Anteil polyklonaler Infektionen (Tab. 26).

Tabelle 26: Multiplizität der peripheren Infektion sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zur Parität, getrennt nach Gruppen verschiedener Parasitendichten

Gruppen verschiedener Parasitendichten: submic = submikroskopische Infektion; < 10³ P/mcl = Infektionen mit Parasitendichten < 10³ P/mcl; ≥ 10³ P/µl = Infektionen mit Parasitendichten ≥ 10³ P/µl; MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²trend-Test).

Ein möglicher Einfluss der Parität auf die zuvor beschriebene Korrelation zwischen Multiplizität der Infektion und Parasitendichte wurde untersucht. Prinzipiell lag die Korrelation von Multiplizität und Parasitendichte (r = 0,21) im plazentaren Isolat unter der Korrelation im peripheren Isolat (r = 0,30).

Besonders im plazentaren Isolat fällt die Korrelation mit der Parität (Abb.11).

	Abbildung 12: Korrelation von Multiplizität der Infektion und Parasitendichten in Bezug zur Parität

Da die Einflüsse verschiedener Größen auf die Multiplizität der Infektion plazentar und peripher gewonnener Isolate gleichgerichtet waren, werden die folgenden Analysen nur mit der Multiplizität der Infektion plazentarer Isolate durchgeführt (n = 474).

Ein signifikanter Unterschied der Multiplizität der Infektion zwischen Patientinnen der Stadt Agogo und den umliegenden Dörfern konnte nicht festgestellt werden (Tab.27).

Tabelle 27: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zum Wohnort der Patientin

MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²-Test).

Die Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) war signifikant höher bei Frauen, die im Vergleich zur späten Trockenzeit in der Regenzeit bzw. der frühen Trockenzeit entbanden (p-Wert [Mann-Whitney-Test] = 0,006). Der Anteil polyklonaler Infektionen war bei diesen Frauen um 9% höher (p-Wert (Chi²-Test) = 0,04 (Tab. 28).

Tabelle 28: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zur Regen- bzw. Trockenzeit

MOI = Mittelwert der Multiplizität der Infektion; °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²-Test); RZ = Regenzeit; TZ = Trockenzeit

Ein signifikanter Einfluss von Chloroquin auf die Multiplizität der Infektion konnte nicht nachgewiesen werden. Dem gegenüber war die Multiplizität der Infektion signifikant niedriger bei Nachweis von Pyrimethamin im Plasma (p-Wert [Mann-Whitney-Test = 0,009) (Tab. 29).

Tabelle 29: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zur Einnahme von Chloroquin und Pyrimethamin

MOI = Multiplizität der plazentaren Infektion, °p-Wert (Kruskal-Wallis-Test); p-Wert (Chi²-Test).

Eine hohe Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) war in univariater Analyse mit einer moderaten Anämie (Hb < 9 g/dl) assoziiert. Eine Anämie mit Hb < 11 g/dl zeigte keine Abhängigkeit von der Multiplizität bzw. der Polyklonalität der plazentaren Infektion (Tab. 30).

Tabelle 30: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zu einer Anämie

MOI = Multiplizität der plazentaren Infektion; Hb = Hb-Gehalt, °p-Wert (Mann-Withney-Test), p-Wert (Chi²-Test).

Eine hohe Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) war in univariater Analyse mit einer Frühgeburtlichkeit assoziiert (Tab. 31). Nach Trennung der Gesamtgruppe in Patientinnen mit mikroskopisch nachweisbaren bzw. submikroskopischen plazentaren Infektionen sowie in Primiparae und Multiparae konnte innerhalb der Gruppe submikroskopischer Infektionen ebenfalls eine solche signifikante Assoziation nachgewiesen werden. Die Assoziation der Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) mit Frühgeburtlichkeit war bei Primiparae im Vergleich zur gesamten Studiengruppe weitgehend stabil (p-Wert [Mann-Whitney-Test] = 0,049). Im Gegensatz dazu konnte keine signifikante Assoziation für Multiparae beobachtet werden (Tab. 31).

Tabelle 31: Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zu einer Frühgeburtlichkeit

MOI (Multiplizität der Infektion), PPM (Partus praematurus = Frühgeburtlichkeit); °p-Wert (Mann-Withney-Test); p-Wert Chi²-Test; gesamt (gesamte Studiengruppe); submic [Patientinnen mit submikroskopischen plazentaren Infektionen]; mic (Patientinnen mit mikroskopischen plazentaren Infektionen); Parae 1 (Primiparae); Parae > 1 (Multiparae).

Eine hohe Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) war in univariater Analyse mit einem verminderten Geburtsgewicht assoziiert (Tab. 32). Eine solche signifikante Assoziation bestand ebenfalls für die Gruppe der Frauen mit submikroskopischen plazentaren Infektionen. Nach Stratifizierung bestand nur noch bei Primiparae ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Multiplizität der Infektion und einem verminderten Geburtsgewicht (Tab. 32).

Tabelle 32:Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) sowie Anteil polyklonaler Infektionen in Bezug zu einem LBW

MOI (Multiplizität der plazentaren Infektion), LBW = < 2500g; °p-Wert (Mann-Withney-Test); p-Wert (Chi²-Test); gesamt (gesamte Studiengruppe); submic (Patientinnen mit submikroskopischen plazentaren Infektionen); mic (Patientinnen mit mikroskopischen plazentaren Infektionen); Parae 1 (Primiparae); Parae > 1 (Multiparae).

Zur getrennten unabhängigen Untersuchung aller Risikofaktoren, die ursächlich für eine Anämie waren, wurde ein logistisches Regressionsmodell erstellt. In diese multivariate Analyse wurden nur Variablen, die in univariater Analyse eine signifikante Assoziation zeigten, aufgenommen.

So konnte in multivariater Analyse kein Einfluss der Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) auf eine moderate Anämie (Hb < 9g/dl) nachgewiesen werden. Hauptrisikofaktor für eine Anämie war die Parasitendichte der Infektion. So hatten Patientinnen mit plazentaren Parasitendichten von mehr als 1000 P/10² BF im Vergleich zu Patientinnen mit submikroskopischen plazentaren Infektionen ein ca. drei mal höheres Risiko für eine Anämie. Tendenziell hatten Multiparae ein geringeres Risiko für eine Anämie als Primiparae. Die Allelfamilie FC27 war in multivariater Analyse nicht mit einer Anämie assoziiert. Jedoch bestätigte sich eine Assoziation für die Genotypen FC27-05, FC27-08 (Tab. 33).

In weiteren logistischen Regressionsmodellen wurden unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten einer Frühgeburtlichkeit ermittelt. Dabei zeigte sich, dass Patientinnen mit einer moderaten Anämie (Hb < 9 g/dl) ein durchschnittlich doppelt so hohes Risiko für eine Frühgeburtlichkeit aufwiesen im Vergleich zu Patientinnen ohne eine moderate Anämie. Weitere Risikofaktoren waren eine niedrige Parität, eine hohe Multiplizität der Infektion sowie die Infektion mit Genotypen der Allelfamilie FC27. Nicht assoziieret waren in multivariater Analyse die Parasitendichte und einzelne Genotypen von P. falciparum (Tab. 34-37). Bei Auftrennung der Gesamtgruppe in Primiparae und Multiparae fiel auf, dass Primiparae bei Infektionen von zwei Stämmen ein fast 10 mal höheres Risiko für eine Frühgeburtlichkeit hatten, als Primiparae mit monoklonalen Infektionen. Bei Infektionen mit drei oder mehr Genotypen war das Risiko um den Faktor 12,6 erhöht. Ein weiterer Risikofaktor für das Vorliegen einer Frühgeburtlichkeit war bei Primiparae die plazentare Infektion von Genotypen der Allelfamilie FC27. Die Tabellen 34-37 zeigen die logistischen Regressionsmodelle von Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit für die gesamte Studiengruppe, für Primiparae und Multiparae bzw. für Patientinnen mit submikroskopischen plazentaren Infektionen.

In multivariater Analyse wurden Risikofaktoren für das Vorliegen eines verminderten Geburtsgewichts untersucht. Frühgeborene wiesen ca. 9 mal häufiger ein vermindertes Geburtsgewicht auf, als termingerecht geborene Kinder (Tab. 38). Außerdem hatten Kinder von [Seite 66↓]Müttern mit einer moderaten Anämie (Hb < 9 g/dl) im Vergleich zu Neugeborenen von Müttern ohne eine derartige Anämie ein mehr als doppelt so hohes Risiko für ein vermindertes Geburtsgewicht. Dieser Einflussfaktor war unabhängig von der Parität der Patientin. Im Vergleich hatten Primiparae das höchste Risiko für ein vermindertes Geburtsgewicht. Bei späteren Schwangerschaften lag das Risiko im Vergleich zu Primiparae zwischen 0,3 und 0,4. Der Einfluss der Parasitendichte war im Vergleich zu submikroskopischen Infektionen nicht signifikant.

In multivariater Analyse konnte der in univariater Analyse beobachtete Einfluss der Multiplizität der Infektion (plaz. Isolat) auf ein vermindertes Geburtsgewicht nicht festgestellt werden. Ebenso konnte keine Assoziation von Genotypen der Allelfamilie FC27 bzw. einzelner Genotypen mit einem vermindertem Geburtsgewicht beobachtet werden. Die Tabellen 38 bis 40 zeigen die logistischen Regressionsmodelle von Risikofaktoren eines verminderten Geburtsgewichtes für die gesamte Studiengruppe, für Primiparae und Multiparae.

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Tabelle 33: Risikofaktoren für das Vorliegen einer Anämie (Hb < 9 g/dl)

Aus dem logistischen Regressionsmodell wurde zur Untersuchung des Einflusses der Genotypen FC27-05, FC27-08, FC27-14, FC27-19, FC27-20, die Allelfamilie FC27 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) entfernt. Zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 wurden die Genotypen FC27-05, FC27-08, FC27-14, FC27-19, FC27-20 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) aus dem logistischen Regressionsmodell entfernt. Danach wurde zur Untersuchung des Einflusses der Multiplizität der Infektion die Allelfamilie FC27 sowie die Genotypen FC27-05, FC27-08, FC27-14, FC27-19, FC27-20 aus dem Regressionsmodell entfernt. Diese Größen waren direkt voneinander abhängig und sollten deshalb getrennt voneinander untersucht werden. Alle anderen Faktoren wurden bei jeder Analyse im logistischen Regressionsmodell belassen; 95% KI: 95%-Konfidenzintervall.

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Tabelle 34: Risikofaktoren einer Frühgeburtlichkeit (gesamte Studiengruppe)

Aus dem logistischen Regressionsmodell wurde zur Untersuchung des Einflusses der Genotypen FC27-10, FC27-21, die Allelfamilie FC27 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) entfernt. Zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 wurden die Genotypen FC27-10, FC27-21 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) aus dem logistischen Regressionsmodell entfernt. Danach wurde zur Untersuchung des Einflusses der Multiplizität der Infektion die Allelfamilie FC27 sowie die Genotypen FC27-10, FC27-21 aus dem Regressionsmodell entfernt. Diese Größen waren direkt voneinander abhängig und sollten deshalb getrennt voneinander untersucht werden. Alle anderen Faktoren wurden bei jeder Analyse im logistischen Regressionsmodell belassen; 95% KI: 95%-Konfidenzintervall.

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Tabelle 35: Risikofaktoren einer Frühgeburtlichkeit (Primiparae)

Aus dem logistischen Regressionsmodell wurde zur Untersuchung des Einflusses der Genotypen FC27-10, FC27-21, die Allelfamilie FC27 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) entfernt. Zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 wurden die Genotypen FC27-10, FC27-21 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) aus dem logistischen Regressionsmodell entfernt. Danach wurde zur Untersuchung des Einflusses der Multiplizität der Infektion die Allelfamilie FC27 sowie die Genotypen FC27-10, FC27-21 aus dem Regressionsmodell entfernt. Diese Größen waren direkt voneinander abhängig und sollten deshalb getrennt voneinander untersucht werden. Alle anderen Faktoren wurden bei jeder Analyse im logistischen Regressionsmodell belassen; 95% KI: 95%-Konfidenzintervall.

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Tabelle 36: Risikofaktoren einer Frühgeburtlichkeit (Multiparae)

Aus dem logistischen Regressionsmodell wurde zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) entfernt. Danach wurde zur Untersuchung des Einflusses der Multiplizität der Infektion die Allelfamilie FC27 aus dem Regressionsmodell entfernt. Diese Größen waren direkt voneinander abhängig und sollten deshalb getrennt voneinander untersucht werden. Alle anderen Faktoren wurden bei jeder Analyse im logistischen Regressionsmodell belassen; 95% KI: 95%-Konfidenzintervall.

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Tabelle 37: Risikofaktoren einer Frühgeburtlichkeit bei Patientinnen mit submikroskopischen plazentaren Infektionen

Aus dem logistischen Regressionsmodell wurde zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) entfernt. Danach wurde zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) aus dem Regressionsmodell entfernt. Diese Größen waren direkt voneinander abhängig und sollten deshalb getrennt voneinander untersucht werden. Alle anderen Faktoren wurden bei jeder Analyse im logistischen Regressionsmodell belassen; 95% KI: 95%-Konfidenzintervall.

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Tabelle 38: Risikofaktoren eines verminderten Geburtsgewichts (gesamten Studiengruppe)

Aus dem logistischen Regressionsmodell wurde zur Untersuchung des Einflusses der Genotypen FC27-08, FC27-12, FC27-19, FC27-21, die Allelfamilie FC27 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) entfernt. Zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 wurden die Genotypen FC27-08, FC27-12, FC27-19, FC27-21 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) aus dem logistischen Regressionsmodell entfernt. Danach wurde zur Untersuchung des Einflusses der Multiplizität der Infektion die Allelfamilie FC27 sowie die Genotypen FC27-08, FC27-12, FC27-19, FC27-21 aus dem Regressionsmodell entfernt. Diese Größen waren direkt voneinander abhängig und sollten deshalb getrennt voneinander untersucht werden. Alle anderen Faktoren wurden bei jeder Analyse im logistischen Regressionsmodell belassen; 95% KI: 95%-Konfidenzintervall.

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Tabelle 39: Risikofaktoren eines verminderten Geburtsgewichtes (Primiparae)

Aus dem logistischen Regressionsmodell wurde zur Untersuchung des Einflusses der Genotypen FC27-08, FC27-12, FC27-19, FC27-21, die Allelfamilie FC27 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) aus dem logistischen Regressionsmodell entfernt. Zur Untersuchung des Einflusses der Allelfamilie FC27 wurden die Genotypen FC27-08, FC27-12, FC27-19, FC27-21 und die Multiplizität der Infektion (MOI [plaz. Isolat]) aus dem logistischen Regressionsmodell entfernt. Danach wurde zur Untersuchung des Einflusses der Multiplizität der Infektion die Allelfamilie FC27 sowie die Genotypen FC27-08, FC27-12, FC27-19, FC27-21 aus dem Regressionsmodell entfernt. Diese Größen waren direkt voneinander abhängig und sollten deshalb getrennt voneinander untersucht werden. Alle anderen Faktoren wurden bei jeder Analyse im logistischen Regressionsmodell belassen; 95% KI: 95%-Konfidenzintervall.

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Tabelle 40: Risikofaktoren eines verminderten Geburtsgewichtes (Multiparae)