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5.  Zusammenfassung

Die Malaria ist heute noch immer die bedeutendste parasitäre Infektionskrankheit des Menschen. Hiervon sind in Endemiegebieten neben Kleinkindern insbesondere schwangere Frauen betroffen. P. falciparum weist eine hohe genetische Diversität auf. So sind in Endemiegebieten Infektionen mit P. falciparum in der Regel polyklonal. Man spricht in diesen Fällen von multiplen Infektionen bzw. von der Multiplizität der Infektion. Bei Schwangeren sequestrieren mit P. falciparum infizierte Erythrozyten, die spezifische Oberflächenproteine exprimieren, in der Plazenta. Hierdurch bedingt können pathologische Schwangerschafts-verläufe klinische Manifestationsformen der Malaria darstellen. Zudem wird bei infizierten Schwangeren gehäuft eine Anämie beobachtet. Bei Kindern und Erwachsenen wird vermutet, dass die Multiplizität einer Infektion einen entscheidenden Faktor bei der Entwicklung einer natürlichen Immunität darstellt. Bei Schwangeren gibt es hierzu nur wenige Untersuchungen.

Um die Diversität von P. falciparum und die Multiplizität der Infektion bei schwangeren Frauen zu erforschen, wurden in einer Querschnittsstudie im holoendemischen Malariagebiet von Agogo in Ghana über den Zeitraum von einem Jahr 474 Gebärende mit einer nachgewiesenen plazentaren Infektion von P. falciparum untersucht. Hierzu wurden die Gene, die für das „Merozoiten-Oberflächen-Protein-1“ (msp-1) und „Merozoiten-Oberflächen-Protein-2“ (msp-2) kodieren, aus peripher und plazentar gewonnen Isolaten typisiert.

Plazentar gewonnene Isolate waren im Vergleich zu peripher gewonnenen mit einer signifikant höheren Prävalenz an polyklonalen Infektionen und einer höheren Multiplizität der Infektion assoziiert. Die höchste Multiplizität der Infektion wurde bei Erstgebärenden und jüngeren Patientinnen beobachtet. Mit zunehmendem Alter und einer höheren Anzahl an vorangegangenen Schwangerschaften fielen signifikant sowohl die Multiplizität der Infektion als auch die Parasitendichte. Zudem wurde eine hohe Korrelation zwischen der Multiplizität der Infektion und der Parasitendichte nachgewiesen. Weder das Alter noch die Parität beeinflussten diese Korrelation. Der Einfluss von Alter und Parität auf die Multiplizität der Infektion konnte somit nicht unabhängig von der Parasitendichte nachgewiesen werden. Multivariate Analysen zeigten aber, dass es unabhängig von der Parasitendichte bei plazentaren Infektionen mit zwei und mehr als zwei Klonen im Vergleich zu monoklonalen plazentaren Infektionen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu einer Frühgeburt kam. Dies betraf insbesondere Erstgebärende und Frauen mit submikroskopischen plazentaren Infektionen.

Ob bei polyklonalen Infektionen eine Sequestration von P. falciparum in der Plazenta durch alle oder nur durch einen Teil der zahlreichen Genotypen geschieht, die an einer Infektion bei Schwangeren beteiligt sind, ist nicht entgültig geklärt. Es wurden aus zusammengehörenden plazentar und peripher gewonnenen P.-falciparum-Isolaten die Verteilungsmuster der Genotypen verglichen. Zwar korrelierte die Multiplizität der Infektion plazentarer und peripherer [Seite 99↓]Isolate, die Genotypenmuster der Plazenta und der Peripherie waren jedoch deutlich unterschiedlich. Nur in 12% der Fälle konnte eine Genotypisierung eines peripher gewonnenen Isolates das klonale Gesamtbild der Infektion nachweisen. In 67% der Fälle waren neben identischen Genotypen wenigstens in einem der beiden Isolate unterschiedliche Genotypen nachweisbar. Einzelne spezifische Genotypen traten in der gesamten Untersuchungsgruppe öfter in der Plazenta als in der peripheren Blutprobe auf. Bei Frauen, die mit den Genotypen der Allelfamilie FC27 infiziert waren, lagen signifikant häufiger klinischen Manifestationen der Malaria vor. So konnte in multivariaten Analysen eine Assoziation zwischen FC27 und einer Frühgeburtlichkeit nachgewiesen werden. Darüber hinaus war FC27 zumindest in univariater Analyse mit einer Anämie und einem verminderten Geburtsgewicht assoziiert. Dies konnte insbesondere für Primiparae und für Gebärende mit submikroskopischen plazentaren Infektionen beobachtet werden.

Die in dieser Untersuchung gewonnenen Ergebnisse bestätigen, dass bei schwangeren Frauen insbesondere bei Erstgebärenden klinische Manifestationen einer Infektion mit P. falciparum häufig auftreten. Außerdem konnte gezeigt werden, dass es komplexe Zusammenhänge zwischen der Parasitendichte einer Infektion, der Multiplizität der Infektion, der Infektion durch spezifische Genotypen, dem Alter und der Parität bei schwangeren Frauen gibt. Ob bei schwangeren Frauen die Multiplizität der Infektion letztendlich einen Einfluss auf die Entwicklung einer Immunität oder auf komplizierte Infektionsverläufe hat, bedarf in der Zukunft weiterführender Untersuchungen.

Zudem zeigen die Ergebnisse dieser Arbeit, dass bei Schwangeren zur Untersuchung bestimmter Fragestellungen eine Analyse von sowohl plazentar wie auch peripher gewonnenen Isolaten notwendig ist. Es kann bestätigt werden, dass bestimmte Subtypen von P. falciparum im Vergleich zu anderen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit in der Plazenta sequestrieren und mit komplizierteren Infektionsverläufen assoziiert sind. Darüber hinaus wurde deutlich, dass die Verbreitung einzelner Genotypen von lokalen Faktoren abhängig ist. Um letztlich die pathophysiologischen Zusammenhänge für die hier beschriebenen Beobachtungen zu klären, sind ebenfalls in der Zukunft weiterführende Untersuchungen nötig.


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25.05.2004