1 EINLEITUNG

1.1 Definition

▼ 1 

Als Gestationsdiabetes bezeichnet man jede in der Schwangerschaft erstmalig festgestellte Kohlenhydratintoleranz. Die Definition der „Fourth Workshop Conference on Gestational Diabetes“ erfaßt nicht die Differenzierung zwischen einem präexistenten und einem während der Schwangerschaft entstandenen Diabetes [Metzger 1998].

Der Gestationsdiabetes stellt ein multifaktorielles Krankheitsgeschehen dar. Er ist gekennzeichnet durch ein Ungleichgewicht in der Glukosehomöostase, mit dem Insulin auf der einen und einer Vielzahl kontrainsulinärer Mechanismen auf der anderen Seite [Kimmerle 2000].

1.2 Physiologie des Kohlenhydratstoffwechsels

Der Glukosespiegel im Plasma wird erhöht durch

▼ 2 

und gesenkt durch Speicherung oder Verbrauch, d.h. durch

▼ 3 

Für den Transport von Glukose in die Zellen werden besondere Proteine, GLUT 1 bis GLUT 5, benötigt, da Glukose nicht ohne weiteres durch Zellmembranen diffundieren kann. Mittels der insulinabhängigen GLUT 4-Transporter wird Glukose in die Fett-, Hirn-, Herz- und Muskelzellen aufgenommen. Insulin fördert sowohl die intrazelluläre Neubildung dieser Transportproteine wie auch deren Einbau in die kapillarseitige Zellmembran.

1.2.1 Resorptionsphase

Nach Aufnahme von Kohlenhydraten mit der Nahrung steigt der Glukosespiegel im Blut. Dies führt zu einer Zunahme des Glukoseflusses über Glukosetransportproteine in die Inselzellen des Pankreas. Insulin wird reaktiv vermehrt aus diesen Zellen ausgeschüttet. Es fördert die Triglycerid- und Glykogensynthese, und führt somit zur Senkung des Glukosespiegels. Desweiteren hemmt Insulin die Lipolyse, die Glykogenolyse, die Proteolyse sowie die Glukoneogenese.

1.2.2 Postresorptionsphase

Im Nüchtern- bzw. Hungerzustand muß der Glukosespiegel durch die Glukoneogenese bzw. Glykogenolyse aufrechterhalten werden. Die Glukoneogenese wird unterhalten durch die Umsetzung von glukoplastischen Aminosäuren bzw. Glycerol, das durch die Lipolyse ensteht. Insulin hemmt diese beiden Prozesse, so daß sein Spiegel in dieser Phase physiologischerweise niedrig ist.

1.3 Triglyceridstoffwechsel

▼ 4 

Triglyceride entstehen durch eine Zusammensetzung aus freien Fettsäuren („FFS“) und Glycerol. Beide Komponenten können aus Glukose erzeugt werden.

(i) Glukose Pyruvat Acetyl-CoA FFS

bzw. über den Pentosephosphatweg (auch als Hexosephosphatweg bekannt)

▼ 5 

(ii) Glukose Glycerol

Die Zusammensetzung findet dann in der Leber bzw. direkt in den Adipozyten statt:

FFS (i) + Glycerol (ii) Triglyceride

▼ 6 

Durch die Lipolyse, die in den Adipozyten abläuft, entstehen wieder FFS und Glycerol. Die FFS werden ans Blut abgegeben, worin sie zum größten Teil mit Hilfe des Albumins transportiert werden. Im Hungerzustand werden die Glykogenspeicher rasch verbraucht. Die meisten Gewebesorten können ihren Energiebedarf über die FFS decken, manche (z.B. Gehirn und Erythrozyten) sind jedoch zumindest anfangs auf ein Mindestmaß an Glukose angewiesen. Etwas Glukose kann aus dem freigesetzten Glycerol bereitgestellt werden.

Im Gegensatz zu Glykogen können Triglyceride jedoch nicht die Funktion eines wirklichen Glukosespeichers übernehmen. Obwohl die Glukoneogenese aus Glycerol möglich ist, ist dies für die FFS nicht der Fall. Sie werden über die ß-Oxidation zu Acetyl-CoA abgebaut. Diese „aktivierte Essigsäure“ hat mehrere biochemische Funktionen. Sie dient z.B. als Vorstufe für die Synthese von Cholesterol und somit der Steroidhormone. Im Rahmen des Energiehaushaltes kann sie entweder in den Zitratzyklus eingeschleust werden, und somit in die Atmungskette, oder in der Leber bei der Synthese von Ketonkörpern als Energieträger verwertet werden.

▼ 7 

Der Einfluß des Fettgewebes auf den Glukosestoffwechsel

Bei steigender Konzentration von FFS im Blut, beispielsweise durch die Lipolyse, die im Hungerzustand ausgelöst wird, werden diese vermehrt in die Zellen aufgenommen und in Acetyl-CoA umgesetzt. Acetyl-CoA bewirkt

eine negative Rückkopplung auf die Umwandlung von Glukose in FFS

▼ 8 

eine positive Rückkopplung auf die Glukoneogenese aus Pyruvat

Durch die β-Oxidation werden zudem vermehrt Reduktionsäquivalente erzeugt, so daß der Ablauf des Zitratzyklus verlangsamt wird. Zitrat, das auch ein positiver Effektor für die Glukoneogenese in der Leber ist, staut sich an.

Zusammenfassend fördern FFS die Glukoneogenese sowie die Bildung von Ketonkörpern:

▼ 9 

Die steigende Konzentration von Acetyl-CoA führt in dieser Weise zu einer effektiven Einsparung von Glukosereserven. Dies ist im Hungerzustand sinnvoll, da manche Gewebearten wie Nebennierenmark, ZNS und Erythrozyten auf Glukose als Energieträger angewiesen sind, obwohl das Nervengewebe sich mit der Zeit an den Verbrauch von Ketonkörpern anpassen kann. Neuere Arbeiten deuten darauf hin, daß die FFS einen direkt hemmenden Einfluß auf die Glukoseaufnahme in die Skelettmuskelzellen, und somit eine blutzuckersteigernde Wirkung haben [Homko 2003].

Abbildung 1: Skizze zum Glukosestoffwechsel (nach Boden [Boden 1999])

▼ 10 

Die Lipolyse wird in den Adipozyten mit Hilfe der sogenannten hormonsensitiven Lipase unterhalten, wobei der fördernde Einfluß von u.a. Glukagon, Adrenalin, Noradrenalin, ACTH, TSH und Wachstumshormonen, und der hemmende von u.a. Insulin bekannt sind. Durch die Unterdrückung der Lipolyse wirkt Insulin in einer zusätzlichen, indirekten Weise einer Steigerung des Glukosespiegels entgegen [Koolman 1994].

Die anabolen Wirkungen des Insulins, d.h. die Hemmung der Lipolyse und der Proteolyse, und die direkte Hemmung der Glukoneogenese in der Leber sind seit längerem bekannt. Bislang weniger erforscht ist der hormonelle Einfluß der Adipozyten auf die periphere Insulinverwertung. Das Fettgewebe fungiert als endokrines Organ, mit der Ausschüttung von u.a. TNF- α und dem Peptidhormon Resistin. TNF- α führt auf autokrinem Wege zu einer Herunterregulation von GLUT 4-Transportern [Jain 1999], sowie zu einer Inhibition der Aufnahme von Insulin in die Adipozyten [Lui 1998],.Resistin führt zu einer erhöhten Insulinresistenz [Steppan 2001]. Tiermodellversuche mit Knock-out-Mäusen zeigen, daß die selektive Unterbindung der Bildung von den GLUT 4-Rezeptoren der Adipozyten zu einer erheblichen Verringerung der Wirkung von Insulin auf Skelettmuskulatur und Leber führt
[Abel 2001].

1.4 Stoffwechsel in der Schwangerschaft

1.4.1 Hormonelle Situation in der Schwangerschaft

Die Kohlenhydratverwertung der Mutter während der Schwangerschaft wird maßgeblich von ihrem Hormonhaushalt bestimmt. Wegen des zunehmenden Einflusses der Plazenta ist es zweckmäßig, zwischen der frühen und der späten Schwangerschaft zu unterscheiden. Insbesondere die steigende Produktion der Plazentahormone (insbesondere HPL und Progesteron) übt einen zunehmend anti-insulinären Einfluß aus. Man spricht von einer wachsenden Insulinresistenz. In der Schwangerschaft können normale Glukosewerte trotz der zunehmenden Insulinresistenz durch eine erhöhte Insulinausschüttung aufrechterhalten werden.

▼ 11 

Das humane Plazentalaktogen (HPL), ein Peptidhormon, wird in den Synzytiotrophoblasten erzeugt, und besitzt große Ähnlichkeit mit dem Wachstumshormon STH. Sein Spiegel steigt während der gesamten Schwangerschaft stetig an [Persson 1975]. Über die Aktivierung der hormonsensitiven Lipase setzt HPL freie Fettsäuren aus Triglyceriden frei. Versuche mit HPL-Infusionen an Gesunden zeigen, daß dieses Hormon durch eine Verschlechterung der Glukosetoleranz und einen gleichzeitigen Insulinanstieg diabetogen wirkt [Beck 1967].

Progesteron wird nach der 17. Schwangerschaftswoche hauptsächlich in der Plazenta gebildet. In Konzentrationen, die denen des letzten Schwangerschaftsdrittels entsprechen, führt Progesteron zu einer erniedrigten peripheren Insulinempfindlichkeit. Es entsteht ein Hyperinsulinismus, wodurch die Glukosetoleranz erhalten bleibt [Kalkhoff 1970].

Der Plasmaspiegel von Cortisol steigt während der Schwangerschaft, allerdings ist der Anstieg des freien und biologisch aktiven Hormons deutlich niedriger aufgrund der durch Östrogen induzierten Vermehrung des Transcortins [Bibergeil 1972]. Cortisol induziert eine Verringerung der Insulinempfindlichkeit in Muskel und Leber.

1.4.1.1 Die erste Schwangerschaftshälfte

▼ 12 

In der ersten Schwangerschaftshälfte ist die Insulinsensitivität physiologischerweise normal bis erhöht. Entsprechend sind die Insulin- und Glukosespiegel erniedrigt. Die Energiereserven der Mutter werden aufgebaut. Die Nüchternglukose sinkt, während die Glukoseutilisation in der Peripherie im Sinne der Energiespeicherung gleichzeitig steigt. Diese Phase ist eine vorwiegend lipogenetische, die mit einer Senkung der Konzentration an freien Fettsäuren im Blut einhergeht [Catalano 1993, Catalano 1998a]. . .

1.4.1.2 Die zweite Schwangerschaftshälfte und Insulinresistenz

Unter einer Insulinresistenz wird eine verminderte Wirkung von Insulin auf die Zielzellen v.a. in Leber, Skelettmuskulatur und Fettgewebe verstanden. Die vorhandenen Insulinmengen reichen nicht mehr aus, um die hepatische Glukoneogenese zu hemmen, die Glykogensynthese zu fördern, die Blutglukose in die Muskelzellen zu transportieren, oder die Lipolyse im Fettgewebe zu unterdrücken.

Die nüchternen Phasen der späteren Schwangerschaft weisen eine beschleunigte Lipolyse auf (nach Freinkel, „accelerated starvation“). Der Plasmaspiegel an FFS steigt, mit der Folge einer signifikanten Abschwächung der Insulinwirkung auf die hepatische Glukoneogenese sowie auf die Glukoseaufnahme in die Skelettmuskulatur [Boden 1996]. Die Entstehungsmechanismen der Insulinresistenz sind jedoch nicht in allen Einzelheiten geklärt.

▼ 13 

In der Resorptionsphase dagegen wird die Lipogeneserate gesteigert, die mütterlichen Energiespeicher werden nach Nahrungsaufnahme wieder aufgefüllt („facilitated anabolism“, [Freinkel 1972]).

Mittels der hyperinsulinämischen, euglykämischen Clamp-Technik ließ sich zeigen, daß sich im gesamten Verlauf einer normalen Schwangerschaft die periphere Insulinwirkung um ca. 50-70% vermindert [Buchanan 1990, Ryan 1985]. Die  infolgedessen verminderte Glukoseaufnahme bzw. –verwertung mit begleitendem Anstieg im Glukosespiegel führt zu einer reaktiv erhöhten Insulinausschüttung, zur Hyperinsulinämie. Die Insulinsekretion auf eine Glukosebelastung erhöht sich um das 3- bis 4-fache [Jovanovic 1981].

Die Insulinresistenz der Schwangerschaft dient der Ernährung des Fetus. Die Erniedrigung der Glukoseclearance aus dem mütterlichen Blut bewirkt einen längeren Kontakt der Glukose mit der Plazenta. Die Energiereserven der Mutter werden somit dem wachsenden Fetus leichter zur Verfügung gestellt.

▼ 14 

Zudem ist die hepatische Glukoneogenese trotz eines höheren Insulinspiegels um 16-30 % gesteigert [Kalhan 1979]. Der zunehmende Glukoseverbrauch der wachsenden Plazenta und der des Fetus führen trotz der erhöhten Insulinresistenz zu Nüchtern-Blutglukosespiegeln in der gesunden Schwangerschaft mit Werten zwischen 60 mg/dl und 90 mg/dl [Gillmer 1975].

Schwangerschaftsspezifisch werden die diabetogenen Einflüsse der Schwangerschaftsadipositas sowie die der antiinsulinären Hormone durch einen beschleunigten Abbau des mütterlichen Insulins durch plazentaeigene Enzyme verstärkt [Freinkel 1960].

1.5 Pathophysiologische Aspekte des Gestationsdiabetes

Die Schwangere, die im Verlauf der Schwangerschaft eine Glukosetoleranzstörung erwirbt, ist nicht in der Lage, ihre Insulinproduktion gemäß der ausgeprägten Insulinresistenz zu steigern. Es entsteht ein relativer Insulinmangel.

▼ 15 

Der Gestationsdiabetes hat viele Charakteristika mit dem Typ 2-Diabetes mellitus gemein. Die endokrinen (Insulinausschüttung) und metabolischen (Insulinresistenz) Störungen sind in beiden Diabetesformen praktisch identisch. Auch die Risikofaktoren weisen Gemeinsamkeiten auf, z.B. Übergewicht und höheres Lebensalter [Pendergrass 1995]. Obwohl es eine hohe Variablität der glykämischen Reaktion auf eine Glukosebelastung gibt, besteht ein im Verhältnis zur schwangeren Typ-I-Diabetikerin höherer Insulinbedarf als ein Beleg für die oft beobachtete ausgeprägte Insulinresistenz der Gestationsdiabetikerin [Weiss 1984, Rayburn 1985, Langer 1988a].

Abbildung 2: Biphasische Insulinsekretion nach Glukosebelastung
(nach Polonsky [Polonsky 1988])

Physiologischerweise verläuft die Insulinsekretion nach Nahrungsaufnahme in zwei Phasen. Eine erste Insulinausschüttung findet innerhalb der ersten fünf Minuten statt. Die zweite Phase verläuft über die Dauer der Resorption [Hepp 1994, Pratley 2001]. Typischerweise ist die Insulinausschüttung bei Glukoseintoleranz mit einer verminderten Phase I-Sekretion vergesellschaftet. Durch die Verzögerung der Insulinantwort entstehen hohe postprandiale Glukosespitzenwerte, die zu einer negativen Wirkung auf den Fetus führen.

▼ 16 

Die durch die erniedrigte Insulinsensitivität der Zielzellen erhöhten Anforderungen an die ß-Zellen werden belegt durch die bei Gestationsdiabetikerinnen beobachtete exzessive Ausschüttung von Proinsulin bei einer Glukosebelastung [Dornhorst 1991, Kautzky-Willer 1997, Persson 1991]. Dornhorst berichtete, daß der Nüchternwert von Proinsulin signifikant erhöht war bei den Schwangeren, die im weiteren Verlauf insulinpflichtig wurden im Vergleich zu denen, die es nicht wurden (12,2 vs 5,8 pmol/l, p < 0,02). In einer Studie von Kautzky-Willer wiesen Gestationsdiabetikerinnen („GDMs“) signifikant erhöhte durchschnittliche Proinsulin-Werte im Vergleich zu Normalschwangeren auf. Das postprandiale Verhältnis von Proinsulin zu Insulin war ebenfalls signifikant erhöht (11 vs 7 %, p < 0,05). Swinn fand heraus, daß der Anteil von proinsulinähnlichen Molekülen zu insulinähnlichen Molekülen signifikant erhöht war bei den Müttern, die später einen Gestationsdiabetes entwickelten (13,9 vs 10,3 % für die Normalschwangeren, p < 0,003). Die Menge proinsulinähnlicher Moleküle (PLM) wies eine stärkere Assoziation mit späterem Gestationsdiabetes Mellitus („GDM“) auf als Alter, Übergewicht oder Grad der Hyperglykämie beim Screening [Swinn 1995].

Ein eventuell genetischer Hintergrund des Gestationsdiabetes hat zahlreiche Studien beschäftigt. Die HLA DR 2, 3 und 4 gehören zu den anerkannten genetischen Merkmalen einer Autoimmunkrankheit. Deren Häufigkeiten sind jedoch bei Gestationsdiabetikerinnen und schwangeren Kontrollen ähnlich [Møller-Jensen 1987]. Laborchemische Untersuchungen zur Prävalenz von Inselzellantikörpern („ICA“) als Markern einer autoimmunen Destruktion der ß-Zellen zeigen bei Gestationsdiabetikerinnen den Kontrollen entsprechende Spiegel [Damm 1994, Catalano 1990].

Im Hinblick auf eine mögliche Pankreasinsuffizienz konnte eine Mutation des Glukokinase-Gens in einer Studie von Chiu [Chiu 1994] ausgeschlossen werden, so daß die Sensitivität der Inselzellen auf Glukose nicht beeinträchtigt zu sein scheint. Im Hinblick auf die Zielzellen scheinen die Insulinrezeptorbindung [Toyoda 1982, Lerario 1985, Nolan 1996] und die Tyrosinkinaseaktivität [Puavilai 1982] bei Gestationsdiabetikerinnen normal zu sein. Studien zur Insulinbindung deuten darauf hin, daß die Insulinresistenz distal von den Insulinrezeptoren lokalisiert ist („Postrezeptorebene“).

1.6 Risikofaktoren

▼ 17 

Das mütterliche Alter korreliert mit der Inzidenz von Gestationsdiabetes mellitus. In einer Studie in den USA betrug die Inzidenz 0,5 % bei Frauen jünger als 20 Jahre. Sie stieg auf 4,0 % bei Frauen in der Altersgruppe von 35-39 Jahren [Coustan 1989].

Außerdem assoziiert mit einer erhöhten Prävalenz von GDM sind

1.7 Diagnostik

▼ 18 

Da der GDM keine subjektiven Symptome verursacht, ist eine gezielte Suche nach dem Vorliegen einer gestörten Glukosetoleranz erforderlich.

Die diagnostischen Kriterien eines GDM sind noch nicht einheitlich festgelegt, was sich auch auf die epidemiologischen Angaben des GDM auswirkt (s.u.). In den USA wird der 100 g-orale Glukosetoleranztest („oGTT“) benutzt. In der Charité, Campus Virchow Klinikum, wird der 75g-oGTT, entsprechend den Empfehlungen der DDG und ADA, standardmäßig angewandt

(s. Tabelle 1).

1.7.1 Screening

▼ 19 

Das Ziel eines Screeningtests ist nicht, eine Krankheit zu diagnostizieren, sondern eine mit einem Risiko behaftete Subpopulation herauszufiltern.

Um die Kosten- / Nutzeneffektivität zu steigern, wurde vorgeschlagen, ein Screening nur bei Vorliegen von anerkannten Risikofaktoren anzuwenden [Metzger 1998]. Mit dieser Einschränkung würde allerdings etwa die Hälfte der an Gestationsdiabetes Erkrankten nicht erkannt werden [O'Sullivan 1973a, Lavin, Jr. 1985, Coustan 1989].

1.7.1.1 Der orale 50 g Glukose-Screeningtest

Entsprechend dem ausgeprägten Anstieg des Insulinbedarfs ab der 20. Schwangerschaftswoche, empfiehlt die American Diabetes Association, den oralen 50 g Glukose-Screeningtest bei Schwangeren mit mindestens einem Risikofaktor durchzuführen (4 international workshop conference) [Metzger 1998, American Diabetes Association 2003]. Dazu werden der Frau 50 g eines Oligosaccharidgemisches unabhängig von der Tageszeit oral verabreicht. Die Einnahme erfolgt auch unabhängig von vorangegangenen Mahlzeiten. Nach einer Stunde erfolgt eine kapilläre Blutentnahme, deren Glukosekonzentration den Grenzwert von 140 mg/dl nicht erreichen oder überschreiten sollte. Gegebenenfalls ist ein oGTT so bald als möglich durchzuführen.

1.7.1.2 Stellenwert des oralen 50 g Glukose-Screeningtests

▼ 20 

Der 50 g-Screeningtest stellt ein für die Praxis wegen seines geringen Zeitaufwandes attraktives Verfahren dar. Allerdings muß berücksichtigt werden, daß das Ergebnis weder von der Tageszeit noch dem Zeitpunkt und der Zusammensetzung der letzten Mahlzeit unabhängig ist [Bühling 1997].

In einer diesbezüglichen Studie von Coustan [Coustan 1986] wurde herausgestellt, daß ein im nüchternen Zustand durchgeführtes Screening eine höhere Sensitivität aufweist, einen Gestationsdiabetes aufzudecken, als ein Screening nach Nahrungsaufnahme.

Ein Screeningtest erfüllt seine Aufgabe, wenn er außer einer einfachen Handhabung auch eine ausreichende Zuverlässigkeit im Sinne von Reliabilität und Reproduzierbarkeit aufweist. Sacks [Sacks 1989] führte ein 50 g-Screening an zwei aufeinanderfolgenden Tagen durch, allerdings mit einer Schwelle von 135 mg/dl. 27 % der 30 zuvor diagnostizierten Gestationsdiabetikerinnen wären nach einem Screening als gesund eingestuft worden, bei einer Wiederholung wären es noch 10 %. Somit stufte Sacks die Reliabilität und Reproduzierbarkeit des Tests als „mäßig“ ein.

▼ 21 

Mit einem Grenzwert von 140 mg/dl erreicht das Screening eine Sensitivität von 79 %. Hierbei werden circa 6 % der Frauen als positiv eingestuft, die dann einen oGTT durchführen müssen. Bei einer Schwelle von 130 mg/dl beträgt die Sensitivität fast 100 %. Es müssten dann circa 15-20 % der Frauen einem oGTT zugeführt werden [Carr 1998].

Andere diagnostische Methoden, wie z.B. HbA1c- und Fructosaminbestimmung sind für Screening und Diagnostik des Gestationsdiabetes nicht geeignet [Roberts 1983, Nasrat 1990, Cousins 1984, Hughes 1995]. Auch einzelne Nüchtern- bzw. Gelegenheits-Blutglukosewerte sowie die alleinige Bestimmung der Uringlukose sind unzuverlässig [Sacks 1992, Jowett 1987, Stangenberg 1985, Lind 1985, Bühling 2004].

1.7.2 Der diagnostische orale Glukosetoleranztest (oGTT)

1.7.2.1 Indikationen und Durchführung

Eine routinemäßige Durchführung eines oGTT ist nicht in den Mutterschafts-Richtlinien vorgesehen. Es gibt folgende Indikationen hierfür:

▼ 22 

erhöhter 50 g Glukose-Screeningtest, Glukosurie

V.a. Makrosomie, Plazentadicke > 6 cm

Adipositas (body mass index („BMI“) ≥ 27 kg/m), übermäßige Gewichtszunahme

▼ 23 

hypertensive Schwangerschaftserkrankung, rezidivierende Harnwegsinfekte

in früheren Schwangerschaften: Makrosomie, intrauteriner Fruchttod, wiederholte Frühgeburten oder Aborte, schwere kongenitale Fehlbildungen

Die Patientin soll sich 3 Tage vor dem Test kohlenhydratreich ernähren, und zum Test nüchtern erscheinen. Die Untersuchung erfolgt aus Kapillarblut.

1.7.2.2 Bewertung

▼ 24 

Die Handhabung des oGTT variiert international sehr stark. Wie aus der folgenden Tabelle ersichtlich, besteht keine Einigkeit über die Menge des zu verabreichenden Oligosaccharidgemisches, über die Anzahl der zu ermittelnden Werte, oder über den Modus der Blutentnahme, z.B. ob venös oder kapillär.

Tabelle 1: oGTT-Grenzwerte im internationalen Vergleich (in mg/dl)

75 g oGTT

Nüchtern

Nach 1 h

Nach 2 h

Nach 3 h

Virchow Klinikum

90

165

145

 

WHO IGT
Diabetes

<120
120

 

140
200

 

DDG

90

95

180

180

155

155

 

Weiss

 

160

  

100 g oGTT

 

NDDG (nach O’Sullivan/
Mahan)

105

190

165

145

ADA(Carpenter / Coustan)

95

180

155

140

(Deutsche Diabetesgesellschaft, National Diabetes Data Group, American Diabetes Association )

▼ 25 

Bei Überschreiten von mindestens zwei Grenzwerten handelt es sich um einen Gestationsdiabetes. Wird nur ein Wert überschritten, spricht man von einer Impaired Glucose Tolerance („IGT“).

Die in den USA am weitesten verbreiteten diagnostischen Kriterien wurden mit der Zielsetzung festgelegt, das Risiko eines zukünftigen Diabetes mellitus für die Schwangere vorherzusagen. Hierfür wurde bei dem 100 g 3 h-oGTT die diagnostische Schwelle auf einen Gruppenmittelwert +2 Standardabweichungen gesetzt, um der retrospektiv festgestellten Wahrscheinlichkeit der Entstehung eines Typ 2-DM während der nächsten 7-8 Jahre von 22 % zu entsprechen [O'Sullivan 1963]. Die Kriterien wurden damit nicht primär zur Abschätzung des fetalen Risikos definiert.

O'Sullivan und Mahan benutzten venöses Vollblut. Da die Labore seit längerem nur noch Plasma bzw. Serum benutzen, empfiehlt die NDDG eine Erhöhung der ursprünglichen Werte um 15 %, um den Unterschied zwischen Vollblut und Plasma/Serum auszugleichen [National Diabetes Data Group 1979]. Coustan und Carpenter kritisierten die NDDG-Umrechnungswerte in bezug auf die O'Sullivan/Mahan-Werte als zu hoch, und schlugen niedrigere vor.

▼ 26 

Die WHO-Kriterien wurden nicht für den schwangerschaftsspezifischen Gebrauch entwickelt. Allerdings weisen die nach diesen Kriterien als IGT eingestuften Schwangerschaften nach Pettitt eine erhöhte perinatale Morbidität auf. Aus Gründen der mit der allgemeinen Diabetesdiagnostik vereinheitlichten Handhabung und der höheren Sensitivität im Vergleich zu den NDDG-Kriterien spricht sich Pettitt für den Gebrauch der WHO-Richtlinien aus [Pettitt 1994].

Eine Diagnostik mittels einer standardisierten Oligosaccharidmenge ohne Berücksichtigung des Körpergewichts bzw. des Verteilungsvolumens wurde von Weiss kritisiert [Weiss 1988]. Er favorisierte die Verabreichung von 1g/kg KG.

Eine Evaluation von Grenzwerten, die nicht das Risiko der Mutter, später einen Diabetes zu entwickeln, sondern das der kindlichen Morbidität erfassen, wird durch die weltweite, multizentrische HAPO-Studie erfolgen, bei der allerdings noch keine endgültigen Ergebnisse vorliegen [Hadden 2000].

1.7.3 Blutzuckertagesprofil („BZTP“)

▼ 27 

Die adäquate Überwachung des Blutzuckerprofils ist eine unabdingbare Voraussetzung für die Therapie, insbesondere bezüglich Entscheidungen über den Einsatz von Insulin (s. Kapitel 1.9.3). Hierzu gehört die aktive Teilnahme der geschulten Schwangeren, sich an die mehrmals tägliche Kontrolle exakt zu halten [Mazze 1984, Langer 1986, Wing 1986].

Es besteht üblicherweise aus mindestens je drei prä- und postprandialen Werten.

Mehrere Studien haben den Wert der Selbstüberwachung unterstrichen. Dieses Verfahren ermöglicht der Schwangeren eine aktive Teilnahme an der Blutzuckerkontrolle, verstärkt ihre Motivation und verhindert eventuell eine stationäre Aufnahme [American Diabetes Association 1997, Walford 1978, Skyler 1980]. In seiner Studie an Schwangeren mit insulinabhängigem Diabetes Mellitus („IDDM“, Insulin Dependent Diabetes Mellitus) konnte Hanson zeigen, daß die Selbstüberwachung im Vergleich zur stationären Kontrolle eine ähnlich gute Blutzuckereinstellung erlaubt [Hanson 1984]. In einer Studie von Jovanovic, ebenfalls mit Schwangeren mit IDDM, konnte unter BZTP-Kontrolle beispielsweise der HbA1c von 9,4 % auf 5 % reduziert werden [Jovanovic 1980]. In einer prospektiven Studie von Goldberg konnte die Makrosomierate von Gestationsdiabetikerinnen mittels selektivem Insulineinsatz unter BZTP-Überwachung signifikant reduziert werden im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Selbstüberwachung [Goldberg 1986].

1.7.4 Kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM)

▼ 28 

Jovanovic et al führten eine Studie durch, in der 10 Gestationsdiabetikerinnen zusätzlich zum konventionellen BZTP mittels des Continuous Glucose Monitoring System („CGMS“) überwacht wurden [Jovanovic 2000a]. Sie zeigten, daß die Frauen durchschnittlich 5,5 Stunden/Tag einen Blutglukosespiegel über 120 mg/dl (Vollblut) hatten, die mit dem parallel durchführten BZTP größtenteils nicht registriert wurden.

Die Festlegung einer klaren Grenze zwischen pathologischem und physiologischem Blutzucker

(„BZ“)-Spiegel scheint auch in Anbetracht des kontinuierlichen Verhältnisses zwischen BZ-Werten und klinischem Outcome der Wirklichkeit fern zu sein. Zum Beispiel haben auch die Kinder von Frauen mit IGT ein erhöhtes Risiko der Entwicklung einer Makrosomie, fetaler Hyperinsulinämie oder postpartaler Hypoglykämie [Schäfer-Graf 1998].

1.8 Klinische Relevanz des GDM

▼ 29 

Die klinischen Auswirkungen des Gestationsdiabetes sind vom Ausmaß der Hyperglykämie abhängig.

Die DIEP-Studien für Typ 1-Diabetes haben kontinuierliche Korrelationen zwischen dem Blutzuckerspiegel (anhand der HbA1c-, Nüchtern- und 1-h-postprandialen Werte) und dem Geburtsgewicht bzw. der Makrosomierate nachgewiesen [Jovanovic 2000b].

Es gibt zahlreiche Belege für einen kontinuierlichen Zusammenhang zwischen Kohlenhydratintoleranz und Fetopathie. Parretti et al beobachteten auch bei nichtdiabetischen, normalgewichtigen Schwangeren eine Korrelation zwischen dem postprandialen 1 h-Blutzuckerwert und dem Verhältnis des fetalen Kopf-Abdomenumfangs [Parretti 2001]. Somit wurde gezeigt, daß der Glukosehaushalt auch bei als gesund eingestuften Schwangeren einen Einfluß auf die Entwicklung des Kindes ausübt.

▼ 30 

In einer Studie an 249 Schwangeren mit normalem Glukosetoleranztest wurde festgestellt, daß die Geburtsgewichte mit den 2-Stunden postprandial gemessenen BZ-Werten korrelierten [Tallarigo 1986]. In einer 1995 in Kalifornien durchgeführten Studie an 3500 unselektierten Schwangeren konnte auch gezeigt werden, daß es eine signifikant positive Korrelation zwischen mütterlichen Blutzuckerwerten und Geburtsgewicht gibt. Eine Kohlenhydratintoleranz als unabhängiger Prädiktor nachteiliger Auswirkungen wurde weiterhin in dem Toronto Tri-Hospital-Projekt nachgewiesen [Sermer 1995]. Bei den per NDDG-Kriterien als gesund klassifizierten 3637 Schwangeren wurden lineare Beziehungen zwischen mütterlichem Blutzuckerspiegel und der Wahrscheinlichkeit eines Sektioentbindung oder einer Makrosomie festgestellt. Für jede 18 mg/dl-Erhöhung im 3 h-oGTT-Wert wurde ein 10 %-Anstieg der Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung beobachtet. Jede 18 mg/dl-Erhöhung des Nüchtern-Blutzuckwertes verdoppelte die Wahrscheinlichkeit einer Makrosomie.

Damit deutet sich an, daß die Festlegung von Grenzwerten, die zwischen pathologisch und physiologisch unterscheiden sollen, willkürlich sein mag.

In diesen Kontext fügen sich auch die von Berkus an Schwangeren mit „nur“ eingeschränkter Kohlenhydrattoleranz (IGT) gewonnenen Ergebnisse. Auch diese Frauen zeigten gegenüber Kontrollen mit normalem oGTT eine erhöhte Morbidität [Berkus 1993].

1.8.1 Mutter

▼ 31 

Mit Auftreten eines Gestationsdiabetes ist mit gehäuftem Vorkommen geburtshilflicher Schwangerschaftskomplikationen zu rechnen, z.B.:

Zudem wird nicht immer eine Normalisierung der Insulinsensitivität bei Gestationsdiabetikerinnen postpartum erreicht [Catalano 1993].

1.8.1.1 Langfristige Entwicklung einer Kohlenhydratintoleranz

▼ 32 

Die Gestationsdiabetikerin hat nach Beendigung der Schwangerschaft trotz zunächst sich wieder normalisierender Blutzuckerwerte ein erhöhtes Risiko, bei einer erneuten Schwangerschaft an einem Gestationsdiabetes und im Laufe ihres weiteren Lebens an einem Typ 2-Diabetes zu erkranken.

In einer longitudinalen Studie war die relative Insulinausschüttung auf einen Glukosestimulus auch 5-11 Jahre nach Entbindung signifikant erniedrigt bei glukosetoleranten, ehemaligen Gestationsdiabetikerinnen. Bei ähnlichen Insulinspiegeln waren ihre mittleren Glukosespiegel nach dem oGTT signifikant höher als die der Kontrollen [Damm 1995]. In einer anderen Studie hatten normalgewichtige, ehemalige Gestationsdiabetikerinnen fünf Jahre postpartum eine signifikant höhere Insulinresistenz als die ebenfalls Schlanken in der Kontrollgruppe [Byrne 1995].

Die Angaben zur Prävalenz einer Diabetesmanifestation innerhalb von 6 Jahren nach einem GDM schwanken von ca. 3 % bis zu 33 % [Damm 1992, O'Sullivan 1991, Lam 1991, Catalano 1991, Kjos 1990, Benjamin 1993, Persson 1991, Mestman 1972].

1.8.2 Kind

▼ 33 

Im Gegensatz zu HPL, Insulin, Glukagon und Wachstumshormonen ist Glukose in der Lage, durch Carriervermittlung die Plazentaschranke zu überqueren. Die Glukoseaufnahme des Fetus steht somit in engem Zusammenhang mit dem mütterlichen Blutzuckerspiegel, der hierdurch einen Einfluß auf die Insulinausschüttung des Fetus ausübt.

Die durch den Gestationsdiabetes beim Kind hervorgerufenen Komplikationen beschränken sich zumeist gemäß des Entstehungszeitraums der Erkrankung auf die post-embryonale Phase. Die perinatale Mortalitätsrate des Fetus ist bei Hyperglykämie der Mutter erhöht [American Diabetes Association 1996]. In zahlreichen Studien gilt die Makrosomie als Stellvertreter der gesamten perinatalen Morbidität. Es wurde gezeigt, daß die Wahrscheinlichkeit einer Makrosomie bei einem mittleren Blutglukosespiegel von mehr als 105 mg/dl signifikant erhöht ist [Langer 1988b]. Die durch den mütterlichen Stoffwechseldefekt bedingte fetale Hyperinsulinämie führt mit ihren anabolen Auswirkungen zu Makrosomieneigung sowie zu anderen metabolischen Problemen [Schaefer-Graf 2003, Coetzee 1979, O'Sullivan 1973b]:

▼ 34 

Im weiteren Verlauf des Lebens sind die Prävalenz eines Typ 2-Diabetes [Pettitt 1988, Silverman 1995, Lindsay 2000a, Lindsay 2000b] sowie die einer Adipositas erhöht [Plagemann 1997].

1.9 Epidemiologie

Die Angaben bezüglich der Prävalenz schwanken zwischen ca. 1 und 14 % [McMahon 1998, Kleinwechter 2000]. Diese starken Differenzen erklären sich z.T. durch die Häufigkeit eines (unentdeckten) Typ-2-Diabetes in der untersuchten Population. Auch die verschiedenen Diagnosekriterien (s.o.) ziehen unterschiedliche Zahlen nach sich. Magee et al haben beispielsweise festgestellt, daß die Modifizierungen der ursprünglichen O`Sullivan/Mahan-Kriterien nach Carpenter/Coustan zu einer Erhöhung der GDM-Prävalenz um 50 % führen [Magee 1993].

Desweiteren sind die Prävalenzen auch von der ethnischen Zugehörigkeit abhängig. So haben z.B. Inderinnen elf Mal häufiger einen Gestationsdiabetes als kaukasische Europäerinnen [Kimmerle 2000].

1.10 Therapieansätze

▼ 35 

Das Ziel ist, die Wahrscheinlichkeit der mit einem Gestationsdiabetes assoziierten Morbidität möglichst zu verringern. Dies bedeutet primär, eine Euglykämie zu erreichen.

Dazu muß eine intensive ärztliche Betreuung, eine Ernährungsumstellung und ggf. eine medikamentöse Therapie erfolgen.

1.10.1 Ernährung

Eine Ernährungsumstellung ist die Basistherapie bei Gestationsdiabetes [Durak 1990a].

1.10.1.1 Energiezufuhr

▼ 36 

Ein Ansatz basiert auf den bekannten Zusammenhängen zwischen Übergewicht und Insulinresistenz.

Es gibt bisher keinen Konsens über die optimale Energiezufuhr, weder für die gesunde Schwangere, noch für die Gestationsdiabetikerin [Hollingsworth 1992, Jovanovic-Peterson 1992]. Frühere Empfehlungen der American Diabetes Association (ADA) mit 35 kcal/kg des aktuellen (= schwangeren) Gewichts mit einem 50-60 %-igen Kohlenhydratanteil waren nicht schwangerschaftsspezifisch, und führten zu exzessivem Übergewicht und Hyperglykämie bei Schwangeren. Diese Diät erforderte eine Insulintherapie bei der Hälfte der Patientinnen [Jovanovic-Peterson 1990, Mulford 1993] und basierte auf theoretischen Berechnungen eines angeblich ständig steigenden basalen Energiebedarfs (BMR, „basal metabolic rate“) [Hytten 1971]. Dieser angebliche Bedarf ist inzwischen stark nach unten korrigiert worden [Durnin 1985].

Das gesunde Wachstum des Kindes ist ein wichtiges Kriterium, das seit Einführung der Ultraschallbiometrie zunehmend an Bedeutung gewonnen hat. Im Falle einer unkomplizierten Schwangerschaft scheint eine große Streubreite der mütterlichen Gewichtszunahme ohne Einfluß auf das Wohl des Kindes zu sein [Abrams 1990]. Indes haben mehrere Studien eine positive Korrelation zwischen mütterlicher Gewichtszunahme und Geburtsgewicht beobachtet, die für Unter- bzw. Normalgewichte ausgeprägter ist als für Übergewichte [Abrams 1986, Catalano 1998b]. Die optimale Gewichtszunahme der Schwangeren steht demnach etwa in inversem Verhältnis zum prägraviden Körpergewicht. Nach den Empfehlungen der ADA sollen Übergewichtige mit einem BMI > 29 kg/m circa 7 kg, Untergewichtige mit einem BMI < 19,8 kg/mcirca 13-18 kg an Gewicht gewinnen im Verlauf der Schwangerschaft [Metzger 1991]. Hierfür empfiehlt die ADA eine aus dem prägraviden Körpergewicht errechnete Energiezufuhr von 30 kcal/kg KG bei Normalgewichtigen, und von 24 kcal/kg KG bei Übergewichtigen (> 120% des Normalgewichts) [American Diabetes Association 2000]. Die Empfehlungen der DDG lehnen sich an die der ADA. Eine gezielte Gewichtsabnahme ist zu vermeiden. Hingegen ist eine Gewichtsstagnation bzw. leichte Gewichtsreduktion von 1 - 2 kg zu Beginn der Ernährungsumstellung unbedenklich. Die Beschränkung der Kohlenhydratmenge zur Verminderung der postprandialen Hyperglykämie soll 40 % der Tageskalorien nicht unterschreiten (nach dem Leitlinien-Register der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, die in diesem Zusammenhang die Arbeit von Major zitieren [Major 1998], s.u.).

▼ 37 

Der bei übergewichtigen Gestationsdiabetikerinnen naheliegende Wunsch einer Kalorienreduktion ist problematisch. Ihr relativer Insulinmangel bewirkt bereits in sich eine gesteigerte Freisetzung von FFS und folglich eine gesteigerte Ketonkörperproduktion. Eine diesbezügliche Studie zeigte, daß eine um 50 % reduzierte Kalorienzufuhr zu einer ausgeprägten Ketonurie und Ketonämie führte [Knopp 1991], und somit nach Ansicht von Magee et al eine potentielle Gefahr für das Kind darstellt [Magee 1990]. Allerdings führte eine um nur 33 % reduzierte Energiezufuhr zu einer verbesserten glykämischen Kontrolle ohne Ketonämie.

Die Frage zu den negativen Auswirkungen der Ketonkörper wird kontrovers diskutiert [Churchill 1969, Rizzo 1991]. Eine Ketonurie tritt bei 10-20 % aller Schwangeren nach nächtlicher Nahrungskarenz auf, ohne dabei offensichtliche Schäden hervorzurufen [Mills 1988].

1.10.1.2 Nahrungszusammensetzung

Die Meinungen über die optimale Nahrungszusammensetzung gehen auseinander. Der postprandiale Blutglukosespiegel ist in erster Linie vom Kohlenhydratanteil einer Mahlzeit abhängig. Generell wird vom Verzehr zuckerhaltiger Nahrungsmittel abgeraten. Komplexe Kohlenhydrate und ballaststoffreiche Kost sind wegen des im Vergleich zu den schnellverdaulichen Kohlenhydraten langsameren Blutzuckeranstiegs zu bervorzugen. Der günstige Effekt einer hohen Mahlzeitenfrequenz (sechs Mal / Tag) wurde von Jenkins et al [Jenkins 1992] nachgewiesen.

▼ 38 

Wegen der oben dargelegten Stoffwechselveränderungen scheint es logisch, durch eine Verringerung der Kohlenhydratzufuhr die beim Gestationsdiabetes erhöhten postprandialen Blutzuckerspitzen zu reduzieren. In einer Studie von Peterson stellte sich ein Zusammenhang zwischen dem Kohlenhydratanteil einer Mahlzeit und dem postprandialen 1-Stunden-Blutzuckerwert heraus [Peterson 1991]. Dieser war tageszeitabhhängig und abends besonders stark ausgeprägt. Um 1-Stunden-Blutzuckerwerte unter 120 mg/dl, äquivalent unter 6,67 mM, (Vollblut) zu erreichen, empfiehlt Petersen eine tageszeitabhängige Kohlenhydratzufuhr von

33 %, 45 % und 40 % für Frühstück, Mittag- und Abendessen respektive.

Die Kohlenhydrataufnahme soll ausreichen, um eine Ketonämie bzw. Ketonurie zu verhindern. Die Empfehlungen des kalifornischen Gesundheitsministeriums (1992) beinhalten einen auf drei Haupt- und drei Zwischenmahlzeiten verteilten Kohlenhydratanteil von 40-45 %. Idealerweise soll dabei der Frühstücksanteil aufgrund der morgendlichen Kortisolausschüttung auf 15-30 g Kohlenhydrate beschränkt sein [Deutsche Diabetes Gesellschaft 2001, State of California Department of Health Services 1992]. . .

▼ 39 

Die Auswirkungen einer kohlenhydratreduzierten Ernährung bei Gestationsdiabetikerinnen wurden in einer Studie von Wijendran untersucht [Wijendran 1999]. Die durchschnittliche Zufuhr an Kohlenhydraten, Eiweiß und Fett betrug bei den Gestationsdiabetikerinnen 42 %,
21 % und 39 % respektive. Bei den Kontrollen waren es 53 %, 16 % und 33 %. Der Plasmaspiegel an FFS war bei den Gestationsdiabetikerinnen signifikant erhöht. Jovanovic stellte hierzu die Frage, ob dies eine Auswirkung der niedrigen Kohlenhydratzufuhr über den Mechanismus einer erniedrigten Insulinausschüttung, oder eine Folge des höheren Fettanteils in der Nahrung sei [Jovanovic 1999]. Montelongo et al und die DIEP-Study-Group konnten zeigen, daß der Plasmaspiegel des Ketonkörpers ß-Hydoxybutyrat bei schwangeren Diabetikerinnen signifikant höher war als bei gesunden Schwangeren [Montelongo 1992, Jovanovic 1998].

Seit vielen Jahrzehnten wird diskutiert, welche Kohlenhydrat – Eiweiß – Fett – Relation die vorteilhafteste sei. Während manche Arbeitsgruppen eine Kohlenhydratrestriktion favorisieren, plädieren andere für einen relativ hohen Kohlenhydratanteil.

Die aktuellen Ernährungsempfehlungen des „Ausschusses Ernährung“ der DDG für Patienten mit Diabetes beinhalten eine Kohlenhydratzufuhr von 45 - 60 Energieprozent, und einen Fettverzehr von 25 - 35 %, und entsprechen den Ernährungsempfehlungen der „European Association for the Study of Diabetes“ (EASD) von 1995 [Ausschuß Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft 2000, Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes 1995]. Demgegenüber soll nach einer unten dargestellten Studie von Major die Kohlenhydratmenge bei Schwangeren 42 Energieprozent nicht überschreiten [Major 1998].

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Insgesamt scheint eine individuelle Gestaltung des Ernährungsplans angesichts der Variabilität der glykämischen Reaktion sinnvoll [Peterson 1991]. Ausgewählte Studien zum Einfluß der Ernährung auf den Gestationsdiabetes sind in der unten stehenden Tabelle aufgelistet.

Tabelle 2: Ausgewählte Studien zum Einfluß der Ernährung auf den Gestationsdiabetes

Studie

Kollektiv

Methodik

Regime

Endpunkte

Ergebnis

Bemerkungen

[Li 1987]

Glukosetolerant (99)und IGT (59) (nach WHO-Klassifikation)

Blind, randomisiert
Energierestriktion(bei 85) vs keine Behandlung
(bei 73)
B (29) = IGT und nicht-behandelt
A (30) = IGT und behandelt

30-35 kcal/kgKG bei behandelten Gruppen

Keine Vorgaben bei Kontrollgruppen

Makrosomie (>90c.)

Mittleres
Geburtsgewicht
> 4kg
Kaiserschnitt

SSW bei Entbindung

Nicht signifikant
B>A
(3407g vs 3110g)
B>A
(4 vs 0)

39.8 (B)
vs 38.8 (A)

Signifikante Unterschiede durch
Energierestriktion bei IGT

Nachteil:
Nahrungszusammen-setzung undefiniert

[Magee 1990]

12 übergewichtige Gestations-diabetikerinnen
ca. 28 SSW
Dauer 2 Wochen

Prospektiv
randomisiert
hospitalisiert
Energierestriktion

2400 kcal (A)
1200 kcal (B)

50 % Kohlenhydrat („KH“)
30 % Fett
20 % Protein

Nüchternglukose
mittlere Glukose oGTT Nüchterninsulin
Triglyceride
FFS
Glycerol
Ketonkörper

Nicht signifikant
B<A
Nicht signifikant
B<A
Nicht signifikant
Nicht signifikant
B<A
B verdreifacht

kleine Patientenzahl

nur metabolische Endpunkte

[Peterson 1991]

14 übergewichtige
Gestations-diabetikerinnen

32-36 SSW
Dauer 10 Tage

Diät mit fester
Kalorienzufuhr und verschiedenen KH-Anteilen

24 kcal/kgKG

Energieverteilung:
12,5 % Frühstück
28 % Mittagessen
28 % Abendessen
Rest in 3 kleinen
Zwischenmahlzeiten

Korrelation zw.
KH-Anteil und
1-h postprand. BZ

1-h BZ-Zielwert:
< 7,78 mM
< 6,67 mM



Am stärksten beim Abendessen
KH-Anteil:
Früh: KH <45 %
Mittag: KH <55 %
Abend: KH <50 %
Früh: KH <33 %
Mittag: KH <45 %
Abend: KH <40 %

Ausgeprägte intra- und interindividuelle Unterschiede →
Argument für engmaschige BZ-Kontrolle

Studie

Kollektiv

Methodik

Regime

Endpunkte

Ergebnis

Bemerkungen

[Major 1998]

42 Gestations-
diabetikerinnen



24-28 SSW bis Entbindung

prospektiv
nicht randomisiert
KH-Restriktionmetabolische Kontrollen nach 6 Wochen

(A): <42 % KH
Fett 25 % - 35 %
Protein 25 % - 35 %

(B): 45 % <KH< 50%
Fett 20 % - 30 %
Protein 20 % - 30 %

HbA1c
Nüchternglukose
postprand. Glukose
LGA
Kaiserschnitt
Insulinbedarf

Nicht signifikant
Nicht signifikant
A<B
A<B (9% vs 42%)
A<B (3% vs 48%)
A<B (1:7)

keine genaue Aufschlüsselung des Fett- und Proteinanteils

[Ilic 1999]

10 Gestations-diabetikerinnen




29-34 SSW

Randomisiert
cross-over
Einfluß gesättigter Fette

Testmahlzeit mit
20 % des täglichen Energiebedarfs aus:
40 % KH
20 % Protein
40 % Fett:
gesättigt (A) vs
MUFA (B)

Blutzucker

Insulinspiegel


Lipidprofil

FFS

A<B nach 120 Min.
A<B nach 180 Min.
A<B nach 120 Min.
B<A nach 180 Min.

Nicht signifikant

B<A

Schlußfolgerung:
gesättigte Fette mildern den Glukose-anstieg bei Gestations-diabetikerinnen (unabhängig vom KH-Anteil)

[Romon 2001]

80 Gestations-
diabetikerinnen

24-28 SSW bis Entbindung

Prospektiv,
nicht randomisiert
KH-Einfluß

empfohlen:
55 % KH
30 % Fett
15 % Protein

Geburtsgewicht


LGA

neg. Korrelation mit KH-Einnahme

keine bei KH > 210g/d

schlechte Diät-Compliance bei 24 % . Ernährungsdaten nur aufgrund von zwei 3-tägigen Protokollen erhoben

<: signifikant weniger als >: signifikant mehr als

1.10.2 Training

Körperliches Training hat als begleitende therapeutische Maßnahme einen Stellenwert [Horton 1991, Bung 1991]. Es kann die Glukosetoleranz verbessern, und die Wahrscheinlichkeit einer Insulintherapie verringern. Dieses wird wahrscheinlich durch eine Erniedrigung der peripheren Insulinresistenz erreicht [Jovanovic-Peterson 1989, Rosas 1992].

▼ 41 

Die Sicherheit der schwangeren Frau und des Fetus sind entscheidend bei dem Entschluß zur Trainingstherapie. Die Arm-Ergometrie stellt ein günstiges Verfahren dar, das Blutzuckerprofil der Gestationsdiabetikerin zu verbessern, ohne dabei jedoch fetale Bradykardien oder uterine Kontraktionen auszulösen [Veille 1985, Durak 1990b, Jovanovic-Peterson 1989].

1.10.3 Indikation zur medikamentösen Therapie

Falls eine Ernährungsumstellung das Ziel der Euglykämie nicht erreichen kann, ist eine medikamentöse Behandlung indiziert.

Eine Insulintherapie wird initiiert, wenn anhand des Blutzuckertagesprofils der Nüchterngrenzwert und / oder die postprandialen 1- oder 2-Stunden–Grenzwerte überschritten werden. Die von dem American College of Obstetrics and Gynecology 1994 herausgegebene Empfehlung, ab einem Nüchternwert von 105 mg/dl (Plasma), eine Insulintherapie zu beginnen, muß nach der prospektiven Kohortenstudie von Langer et al [Langer 1991a] kritisch bewertet werden. Deren Ergebnisse zeigen eine Verdreifachung der Makrosomierate bei Patientinnen, deren Nüchternwerte zwischen 96 mg/dl und 105 mg/dl lagen, und die infolgedessen nicht mit Insulin, sondern mit diätetischen Maßnahmen behandelt wurden.

▼ 42 

Statt des Nüchternwertes werden von anderen eher die postprandialen Blutzuckerwerte zur Indikation herangezogen. Mehrere Studien konnten zeigen, daß der 1-Stunden-Wert bei Diabetikerinnen im 3. Trimenon mit dem Geburtsgewicht korreliert [Jovanovic 2000b]. Bei einem 1-Stunden-Wert im Bereich von höchstens 120-140 mg/dl (Plasma) ist das Risiko einer Makrosomie gering [Major 1998, de Veciana 1995, Combs 1992, Jovanovic-Peterson 1991]. Durch die Durchführung einer Insulintherapie mit diesen Zielwerten wurde die Makrosomierate in einer breit angelegten Studie von Jovanovic von 18 % auf 7 % gesenkt [Jovanovic-Peterson 1997].

Auch der Tagesdurchschnitt des Blutzuckertagesprofils kann der Entscheidung über eine Insulintherapie dienen. Nach ihren Studien haben Langer et al den Gebrauch des Tagesmittelwertes statt der prä- und postprandialen BZ-Werte als einen besseren Prädiktor klinischer Komplikationen befürwortet [Langer 1994]. Dennoch hoben sie in einer späteren Übersicht über die sinnvolle Dauer eines Diätversuches die Vorteile des Gebrauchs der Nüchternglukose im oGTT hervor (s.u.). Der eigentliche Grund hierfür ist die Notwendigkeit, nach Diagnosestellung, schnell zu handeln, um irreversible Schäden am Fetus zu vermeiden. Ultraschalluntersuchungen haben nämlich ein beschleunigtes Wachstum der Feten diabetischer Mütter im frühen 3. Trimester (28.-30. SSW) nachweisen können [Ogata 1980, Langer 1991b]. Das Zeitfenster der Handlungsmöglichkeiten ist demnach beschränkt. Es wäre von großem Vorteil, anhand der Nüchternglukose zügig eine Therapieempfehlung aussprechen zu können.

Später bemerkte Langer, daß die unterschiedlichen Kriterien teilweise die verschiedenen diagnostischen Möglichkeiten widerspiegeln. Diese haben sich zunehmend verfeinert, so daß heutzutage die Mutter zunehmend in der Lage ist, ihre Blutzuckerkontrolle zu Hause und mehrmals täglich durchzuführen [Langer 1998].

1.11 Fragestellungen der vorliegenden Arbeit

▼ 43 

Im Rahmen unserer Studie zur diätetischen Kontrolle des BZ-Spiegels sollen vorrangig nachfolgende Fragen beantwortet werden:

In welcher Weise realisieren Schwangere eine Ernährungsberatung?

Welche Auswirkungen hat eine kohlenhydratarme vs. -reiche Ernährung in bezug auf den Blutzuckerspiegel von Schwangeren mit und ohne Kohlenhydratintoleranz?

▼ 44 

Welche Möglichkeiten und neuen Erkenntnisse liefert das neue kontinuierliche Meßsystem CGMS® in der ambulanten Anwendung?


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24.08.2006