4 DISKUSSION

4.1 Fragestellungen der vorliegenden Arbeit

▼ 102 (fortgesetzt)

Einschlägige Studien (s. Kapitel 1.9) haben die Zusammenhänge gezeigt zwischen metabolischen Faktoren, insbesondere dem Blutglukosespiegel, und klinischem Outcome im Sinne beispielsweise einer LGA bzw. Makrosomie. Sie zeigen, daß eine bessere BZ-Kontrolle, sei diese durch Diät oder mit Hilfe von Insulin erreicht, die Makrosomiewahrscheinlichkeit verringert.

▼ 103 

Nach der Pedersen Hypothese (1977) ist es der erhöhte BZ-Spiegel der GDM, der zu einer Hyperinsulinämie und infolgedessen zur Makrosomie des Kindes führt.

Dafür spricht eine 1978 durchgeführte randomisierte Studie an 72 GDMs von Coustan et al [Coustan 1978]. Sie erreichten Makrosomieraten von 7 % nach Behandlung mit Insulin und Diät,

36 % nach ausschließlicher Diät und 50 % ohne Behandlung.

▼ 104 

Auch Thompson hat 1990 bei 180 GDMs mittels Diät und/oder Insulintherapie eine deutliche Reduktion der Makrosomierate erreichen können [Thompson 1990]. Zudem haben Coustan und Imarah in einer retrospektiven Studie eine signifikante Reduktion der Makrosomierate sowie der Häufigkeit operativer Eingriffe durch eine Insulintherapie im Vergleich mit ausschließlicher Diät bzw. ohne Behandlung festgestellt [Coustan 1984]. Allerdings zeigen einige Studien, daß manche Frauen mit Glukoseintoleranz, wie beispielsweise Übergewichtige, trotz gut eingestellter BZ-Werte unter den oben erläuterten negativen klinischen Auswirkungen leiden. Erwähnenswert sind die Ergebnisse einer prospektiven Studie von Hod an 438 GDMs und 250 gesunden Kontrollen. Die Probandinnen wurden ab einem Nüchternwert von > 105 mg/dl oder einem postprandialen 1h-Wert von > 140 mg/dl mittels entweder ausschließlicher Kalorienreduktion (1200-1600 kcal/d) oder mittels einer Kalorienreduktion und zusätzlichem Insulin behandelt. Alle konnten unter der angewandten Therapie euglykämisch (definiert als ein mittlerer BZ < 105 mg/dl) eingestellt werden. Bezüglich Makrosomie- / LGA-Rate erwies sich die Diät als gleichwertig zu einer Insulintherapie nur bei Müttern mit einem Nüchtern-BZ < 95 mg/dl, andernfalls war die Insulintherapie signifikant besser. Bei der multifaktoriellen Analyse kristallisierte sich das Übergewicht der Mutter als wichtigster Faktor bezüglich des Entstehens von Makrosomie/ LGA / neonataler Hypoglykämie heraus, sogar mit einer stärkeren Korrelation zum klinischen Outcome als der BZ-Spiegel [Hod 1996]. Auch andere Gruppen [Maresh 1989, Lucas 1993] kamen zu einem ähnlichen Schluß. Hod kam zur Schlußfolgerung, daß Insulin bei Übergewichtigen auch bei milderen metabolischen Störungen eingesetzt werden sollte.

Aufgrund Studien wie dieser wurden alternative Faktoren zum Glukosestoffwechsel als Ursachen der klinischen Auswirkungen postuliert, die mit dem Aminosäure-, Ketonkörper- oder Lipidstoffwechsel zusammenhängen könnten. Diesbezüglich werden Hormone wie das Peptidhormon Resistin, Zytokine wie TNF-α, oder auch Leptin, deren Spiegel bei Übergewicht erhöht sein können diskutiert.

Schwierigkeiten in der Analyse des Glukosestoffwechsels werden durch die Heterogenität der Ursachen einer Hyperglykämie hervorgerufen, wie beispielsweise eine periphere Insulinresistenz bzw. eine Insuffizienz der pankreatischen ß-Zellen. In seiner 1994 durchgeführten Studie an 77 Schwangeren, darunter 32 GDMs, konnte Caruso keine Korrelation zwischen den durchschnittlichen Spiegeln von Glukose oder Insulin oder dem Verhältnis Glukose/Insulin und dem Geburtsgewicht feststellen [Caruso 1994].

▼ 105 

Trotz der Anzahl an möglichen zusätzlichen Faktoren bleibt die Glukoseintoleranz von zentraler Bedeutung. Es stellt sich zunächst die methodische Frage, ob die Konstellation einer nominellen Euglykämie insbesondere bei Übergewichtigen mit einem schlechten kindlichen Outcome nur Ergebnis einer ungenügenden Diagnostik (i.A. BZTP) sein könnte. Andererseits wäre es dann schwierig zu erklären, warum gerade Übergewichtige schlechter diagnostiziert werden sollten. In jedem Fall benötigt die Bestätigung bzw. Widerlegung der Pedersen-Hypothese eine genaue diagnostische Erfassung, wie beispielsweise die einheitliche und pünktliche Durchführung der BZ-Kontrollen. Diese stellt eine Herausforderung bei ambulant durchgeführten Studien dar.

4.2 Probandinnendaten

Altersverteilung

Obwohl manche Gruppen, wie beispielsweise Nicholls et al, kein signifikant unterschiedliches Alter zwischen GDMs und Kontrollen feststellen konnten [Nicholls 1995], gilt das Alter generell als ein anerkannter Risikofaktor für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes. Coustan et al haben beispielsweise beobachtet, daß die Inzidenz von GDM bei Frauen unter 20 Jahren von 0,5 % auf

▼ 106 

4 % bei Frauen zwischen 35 und 39 Jahren ansteigt [Coustan 1989]. Zwischen den drei Gruppen unserer Studie ergab sich jedoch bezüglich der Altersverteilung kein signifikanter Unterschied(p < 0,558) mit einem Median und Mittelwert von 30 Jahren für die ganze Gruppe (n = 52). Da 18 der 52 rekrutierten Probandinnen GDMs waren, stellt die Studienpopulation keinen Bevölkerungsquerschnitt dar.

Fast zwei Drittel (64 %) der Probandinnen waren Primiparae. Eine Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Teilnahme war eine intensive Beschäftigung mit der jeweiligen Ernährung. Dies erforderte einen Zeitaufwand, der vermutlich für Mütter mehrerer Kinder schwerer zu erbringen gewesen wäre.

Die Auswirkungen weiterer Selektionskriterien lassen sich nur schwer quantifizieren. An der Studie haben überwiegend Frauen mit einem großen Interesse an ihrer Gesundheit und Ernährung teilgenommen. Die Ergebnisse repräsentieren außerdem nur die deutschsprachigen Schwangeren unserer Klinik.

▼ 107 

Bei einer normalen Schwangerschaft hat sich ein inverses Verhältnis zwischen prägravidem Körpergewicht und durchschnittlicher Gewichtszunahme feststellen lassen. Dieses Verhältnis ist beispielsweise in den in Kapitel 1.9.1.1 erwähnten Ernährungsempfehlungen der National Academy of Sciences (1990) berücksichtigt worden [Hollingsworth 1992].

21 % (n = 11) der Probandinnen wurden mit einem prägraviden BMI ≥ 27 als übergewichtig eingestuft. Davon waren 7 Gestationsdiabetikerinnen (= 39 % der GDMs). Korrelationen zwischen BZ-Werten und BMI sind beispielsweise in Studien von Sacks und McFarland festgestellt worden [Sacks 1999, McFarland 1999].

Die GDMs nahmen bis zum Studienbeginn mit durchschnittlich 11,3 kg nicht signifikant mehr zu als die Kontrollen mit durchschnittlich 10,2 kg. Die durchschnittliche SSW bei Studienbeginn betrug 31 Wochen bei den GDMs und 27 Wochen bei den Kontrollen. Auch hier war der Unterschied nicht signifikant. Somit nahmen im Mittel die GDMs 0,37 kg/Woche und die Kontrollen 0,38 kg/Woche zu.

▼ 108 

Diese Beobachtungen stehen im Einklang mit denen anderer Studiengruppen. Couch et al haben eine Studie an 25 GDMs mit einer vorgeschriebenen Diät durchgeführt, zusammengesetzt aus jeweils 40 % KH und Fett und 20 % Eiweiß [Couch 1998]. Die durchschnittliche Gewichtszunahme bis zur 30. SSW betrug 9,5 ± 4,4 kg. Die 25 Kontrollen nahmen im Mittel 10,6 ± 3,8 kg zu. Erst im weiteren Verlauf stieg der Unterschied in der Gewichtszunahme deutlich an, so daß bis zum Ende der Schwangerschaft die GDMs mit durchschnittlich 13,0 ± 0,8 kg signifikant weniger zugenommen hatten als die Kontrollen mit 15,3 ± 1,0 kg (p ≤ 0,001). Somit wurde der Unterschied in der Gewichtszunahme parallel zur Glukoseintoleranz erst im 3. Trimester manifest.

Methodisch bedingt war nur jede sechste der Schwangeren nicht-deutscher Abstammung, was sich teilweise durch die oben beschriebene Selektion erklären läßt Häufig zitierte Einflüsse der ethnischen Zugehörigkeit als Risikofaktor stammen zum großen Teil aus amerikanischen Studien, und beziehen sich auf Frauen, die in Deutschland nicht als Gruppe vorhanden sind. Die Abstammung wurde deswegen nicht als bedeutender Faktor einbezogen.

Die Verteilung der Schwangerschaftswoche mit einem Mittelwert von etwa 30 SSW bei Studienbeginn war ohne signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Dies spiegelt die zeitlich verzögerte Detektion eines GDM wider. Ein 50 g-Screening sollte wegen der in der Einleitung beschriebenen Veränderungen im Hormonhaushalt in der 24. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Leider ist das Screening bisher nicht in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen worden. In diesem Zusammenhang ist die Bestimmung des HbA1c ein weiterer Beleg für die erst in der Schwangerschaft erworbene Glukoseintoleranz. Auch wenn der Unterschied zwischen dem mittleren HbA1c der GDMs und dem der Kontrollen signifikant war, betrug dieser nur 5,3 % gegenüber 5,0 % (Referenzbereich ≤ 6,0 %).

4.3 Umsetzung der Ernährungsempfehlung

▼ 109 

Die Auswertung der Protokolle zeigt, daß die Ernährung während der Beobachtungszeit zum prinzipiellen Ziel geführt hat, einen deutlichen Unterschied von 10 % im mittleren Kohlenhydratanteil zu erreichen. Der Anteil lag bei durchschnittlich 39 % bzw. 49 %. Zwischen den beiden Wochen gab es einen signifikanten Unterschied bezüglich der Einnahme von Kohlenhydraten (Tabelle 7 in Kap. 3.2.2). Gleichzeitig wurden allerdings signifikant weniger Kalorien in der KH-armen Woche aufgenommen als vorgeschrieben. Die Umsetzung war somit nicht ideal.

Diesbezüglich trat ein Einflußfaktor zutage, der in vielen Studien, die sich mit dieser Thematik auseinandersetzen, nicht ausreichend einbezogen wurde. Zumindest in der KH-reichen Woche haben sich die Probandinnen gemäß den Empfehlungen ausreichend kalorisch ernährt. In diesem Kontext erklärt sich die Beobachtung, daß die absoluten Protein- und Fetteinnahmen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Wochen aufweisen. Den Probandinnen scheint es in der KH-armen Woche schwer gefallen zu sein, eine Erhöhung beispielsweise ihres Fleisch-, Käse- oder Fettkonsums im Austausch gegen Kohlenhydrate vorzunehmen.

Auch andere Gruppen haben die von uns beobachteten Schwierigkeiten bei der Durchführung von Ernährungsstudien beschrieben. In einer randomisierten Studie von Rae [Rae 2000] wurden 117 übergewichtige GDMs (BMI > 27,5) mittels Kalorienreduktion und bedarfsweise mit Insulin behandelt. Vorgegeben war die Aufnahme von ca. 1700 kcal/d bzw. 2100 kcal/d. Allerdings haben auch die vermeintlichen Kontrollen ihre Kalorieneinnahme auf nur 77 % der vorgeschriebenen Menge reduziert, so daß der beabsichtigte signifikante Unterschied in der Kalorienaufnahme nicht entstanden ist.

▼ 110 

Auch in der erwähnten Studie von Couch et al (1998) (s. Abschnitt 4.2) traten Schwierigkeiten bei der Durchführung zutage, indem das Ziel eines signifikanten Unterschieds im Energiegehalt während der Beobachtungszeit nicht erreicht wurde.

4.4 Die Auswertung nach Anzahl der erhöhten Werte beim BZTP ("DDG-Kriterien")

Eine Voraussetzung für die Gültigkeit des BZTPs ist die genaue Durchführung zu den vorgeschriebenen Entnahmezeitpunkten. Unter ambulanten Bedingungen werden diese Zeiten erfahrungsgemäß häufig nicht optimal eingehalten. Unser Ranking-System wurde eingeführt, um die Güte diesbezüglich zu klassifizieren. Entgegen unserer ursprünglichen Erwartungen haben sich die Probandinnen generell sehr gut an die Anweisungen gehalten. Nur 19 % zeigten eine mäßige Compliance. Es ist auffällig, daß sich insbesondere die GDMs äußerst gewissenhaft verhalten haben. Ihre Compliance war signifikant besser als die der Kontrollen (p < 0,010). Dies könnte ihr Krankheitsbewußtsein reflektieren.

Die Ergebnisse unserer Untersuchungen zeigen, daß kein signifikanter Unterschied in der Anzahl der erhöhten Werte im Vergleich zwischen den beiden Wochen erreicht wurde (27 % insulinpflichtig in der KH-armen Woche gegenüber 33 % in der KH-reichen).

▼ 111 

Dieses Resultat bleibt auch nach Teilung der Gruppe in GDMs, IGTs und Kontrollen gültig. Obwohl nach den gleichen Kriterien 44 % unserer GDMs (n = 8) in der KH-armen gegenüber 61 % (n = 11) in der KH-reichen Woche insulinpflichtig waren, war auch dieser Unterschied nicht signifikant. Somit war kein metabolischer Nachteil einer kohlenhydratreichen Ernährung insbesondere bei den Gestationsdiabetikerinnen anhand dieser (DDG-) Kriterien nachweisbar. Erwähnenswert ist auch, daß nach DDG eine Insulinpflicht in der KH-reichen Woche nicht nur die GDMs betrifft, sondern auch die als Kontrollen eingestuften (12 % insulinpflichtig in der KH-reichen Woche). Eine Erklärung hierfür könnte beispielsweise in Schwierigkeiten bei der exakten Durchführung des BZTPs liegen, wie im nächsten Abschnitt näher erläutert wird.

4.5 Einfluß des Zeitpunktes der Blutentnahme auf das BZTP

Die Entscheidungskriterien anhand des BZTPs setzen implizit eine einheitliche Dynamik der Kohlenhydratresorption sowie Insulinausschüttung und -wirkung voraus. Die Blutproben sollen zu festgesetzten Zeitpunkten entnommen werden, ohne Berücksichtigung beispielsweise der Nahrungszusammensetzung. Allerdings haben Ballaststoffe, Darmmotilität und Tageszeit einen wesentlichen Einfluß auf diese Dynamik. Es stellt sich auch die Frage, inwieweit die Aussagekraft der punktuellen BZ-Messungen aufgrund der bei Glukoseintoleranz bekannten Spitzenverschiebungen im BZ-Spiegel vermindert wird. Diese Variabilität wird widerspiegelt durch die Uneinigkeit in der Literatur über den Zeitpunkt der Blutentnahme, der die stärkste Korrelation mit den metabolischen bzw. klinischen Auswirkungen besitzt. Manche befürworten den Nüchtern-, andere den 60-, 90- oder 120- Minuten postprandialen Wert.

Combs beispielsweise hat 1992 auf die Beziehung zwischen erhöhten postprandialen Werten und Makrosomie bei diabetischen Müttern aufmerksam gemacht [Combs 1992].

▼ 112 

De Veciana hat 1995 eine erhöhte Sensitivität bezüglich des Risikos neonataler Hypoglykämien, Makrosomie oder Kaiserschnitt bei der Kontrolle der 1 h-postprandialen Werte im Vergleich zur Kontrolle der Nüchtern-Glukosewerte festgestellt [de Veciana 1995].

Peterson et al konnten 1991 in einer Studie mit einer Diät konstanter Kalorienzufuhr und verschiedenen KH-Anteilen zeigen, daß zwar eine hohe Korrelation zwischen postprandialem BZ und KH-Anteil besteht. Jedoch ließen sich diesbezüglich erhebliche intra- und interindividuelle Schwankungen feststellen, die u.a. tageszeitabhängig waren [Peterson 1991].

Sacks et al konnten 1999 eine Abhängigkeit der BZ-Werte sowohl vom BMI als auch von der Tageszeit feststellen. In dieser Studie waren bespielsweise morgens die 1 h-Werte höher, die 2 h-Werte gleich hoch und die 3 h-Werte niedriger als abends [Sacks 1999].

▼ 113 

Troisi hatte 2000 die diurnalen Variationen von Nüchternglukose-Werten untersucht, und diesbezüglich festgestellt, daß die Glukosespiegel ihrer Probandinnen morgens signifikant höher als nachmittags waren. Messungen am Nachmittag hätten die Hälfte der Patientinnen übersehen, die am Morgen pathologische BZ-Werte hatten [Troisi 2000].

Entsprechend den genannten Einschränkungen zur Aussagekraft des BZTPs ergibt unsere Auswertung anhand der DDG-Kriterien, daß eine kohlenhydratarme Diät keinen signifikanten Vorteil für unsere Probandinnen bezüglich der Insulinpflicht brachte. Erst die Auswertung der Mittelwerte zeigt, daß die Ernährung tatsächlich einen signifikanten Einfluß auf die Probandinnen ausgeübt hat, interessanterweise auch auf die als glukosetolerant eingestuften. Möglicherweise könnte eine größere Fallzahl einen signifikanten Einfluß einer veränderten Kohlenhydratzufuhr nachweisen.

4.6 Die Auswertung anhand des Nüchtern- bzw. des BZTP-Mittelwertes

Verschiedene Forschungsgruppen haben anhand des Blutzuckerwertes Kriterien zur Indikation einer Ernährungs- oder Insulintherapie entwickelt. Dabei ist der Einsatz von Nüchternwerten, postprandialen Werten oder BZTP-Mittelwerten evaluiert worden.

▼ 114 

McFarland untersuchte 269 Gestationsdiabetikerinnen in einer Ernährungsstudie zur Effektivität einer Diät mit einer Zusammensetzung von 50-55 % Kohlenhydraten und jeweils 20-25 % Eiweiß und Fett und einer dem BMI angepaßten Energiezufuhr. Unter der Diät war eine generelle Verbesserung des Blutzuckerprofils zu beobachten. Als Kriterium für die Notwendigkeit einer Insulintherapie wurde zunächst ein Tagesdurchschnitt im BZTP über 105 mg/dl gewählt, der in

54 % der Fälle gegeben war. Auch nach den ACOG-Grenzwerten von nüchtern 105 mg/dl und von

2 h-postprandial 120 mg/dl Plasmaglukose wären 43 % der Frauen insulinbedürftig gewesen.

▼ 115 

Eine retrospektive ROC-Analyse der Nüchtern-Blutzuckerwerte im oGTT wurde durchgeführt. Hiernach stellte sich 95 mg/dl als der geeignetste prognostische Höchstwert bezüglich des Erfolgs einer alleinigen Diät heraus. Bei einem Wert bis zu dieser Grenze scheint der Einsatz einer Diättherapie signifikant erfolgversprechender als bei einem Wert darüber, denn 70 % solcher Mütter erreichten eine ausreichende glykämische Kontrolle nach 2 Wochen mittels ausschließlicher Diät gegenüber sonst nur 30 %. Es wurde ferner eine signifikante Korrelation zwischen dem Körpergewicht und dem Nüchternwert festgestellt. 65 % der Frauen mit einem prägraviden

BMI > 26 hatten einen Nüchternwert > 95 mg/dl [McFarland 1999].

Auch Langer führte eine prospektive Untersuchung zum Einsatz von Insulin bei Gestationsdiabetes durch. 471 GDMs wurden anhand der oGTT-Nüchternwerte in 3 Gruppen stratifiziert:

▼ 116 

  1. Nüchternwert unter 96 mg/dl
  2. Nüchternwert zwischen 96 und 105 mg/dl
  3. Nüchternwert über 105 mg/dl

Die LGA-/Makrosomieraten für die erste Gruppe erwiesen sich mit 5,3 % bei den Diätbehandelten und 3,5 % bei den Insulinbehandelten als nicht sehr unterschiedlich.

Eine deutliche Verringerung des Risikos einer Makrosomie bzw. LGA konnte bei der zweiten Gruppe erzielt werden, jedoch nur medikamentös. Aus dieser Untergruppe hatten Patientinnen, die mit Diät behandelt wurden, eine LGA-Inzidenz von 28,6 %. Die Insulinbehandelten aus der gleichen Gruppe hatten eine LGA-Rate von 10,3 %. Bei den insulinbehandelten Übergewichtigen aus der zweiten Gruppe betrug die entsprechende Rate nur ein Viertel des Wertes der Übergewichtigen, die ausschließlich mittels Diät behandelt wurden. Langer schlußfolgerte, daß bei allen Müttern mit einem Nüchternwert im oGTT > 95 mg/dl generell Insulin eingesetzt werden sollte, ebenso bei allen Übergewichtigen. Eine Ernährungsumstellung wäre somit sinnvoll bei Nichtübergewichtigen mit einem Nüchternwert < 96 mg/dl [Langer 1991a]. Diese Ergebnisse entsprechen denen der oben erwähnten Studie von Hod (1996) (s. Abschnitt 4.1).

▼ 117 

Zusammenfassend führte die Bedeutung der schnellstmöglichen metabolischen Kontrolle McFarland und Langer zum Gebrauch des Nüchternwertes, obwohl nach Langer et al der Mittelwert eher mit dem klinischen Outcome zu korrelieren scheint [Langer 1994].

Die Diskussion um den Gebrauch des Nüchtern- oder des postprandialen Wertes, oder des BZTP-Tagesdurchschnittes hat - neben den schon erwähnten Problemen bezüglich der Variabilität des BZTPs - durchaus physiologische Aspekte. Der Nüchternwert, als Ausdruck der Glukoneogenese der Leber, ist nicht unmittelbar durch die Zusammensetzung der Ernährung zu beeinflussen. Er kann aber durch Insulin erniedrigt werden. Postprandiale Werte dagegen sind abhängig vom Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit, insbesondere im Falle einer Glukoseintoleranz. Somit übt eine Diät einen größeren Einfluß auf erhöhte postprandiale BZ-Spitzen aus als auf erhöhte Nüchternwerte. Bei einem durch Nüchternwerte bedingten erhöhten durchschnittlichen Spiegel ist demnach eine Diät weniger geeignet.

In unserer Studie betrug der durchschnittliche Nüchternwert für unser Gesamkollektiv während der KH-reichen Woche 82 mg/dl, so daß die Mehrheit der Nüchternwerte weit unter dem von McFarland und Langer vorgeschlagenen Nüchtern-Grenzwert von 95 mg/dl lag. Entsprechend den Studienergebnissen dieser Autoren wäre demnach eine Diät zur BZ-Kontrolle bei der Mehrheit der Probandinnen zu empfehlen. Der durchschnittliche Nüchternwert sank in der KH-armen Woche tatsächlich signifikant auf 80 mg/dl (p < 0,014).

▼ 118 

Der Nüchternwert der GDMs während der KH-reichen Woche lag im Mittel bei 87 mg/dl, im Median bei 86 mg/dl. In der KH-armen Woche sanken diese Werte auf 84 mg/dl bzw. 81 mg/dl. Nach der Aufteilung in Untergruppen waren die Unterschiede, möglicherweise wegen der zu geringen Gruppenstärke, nicht mehr signifikant.

Der BZTP-Mittelwert des Gesamtkollektivs lag während der KH-reichen Woche bei 96 ± 10 mg/dl. Er lag während der kohlenhydratarmen Woche mit 91 ± 10 mg/dl signifikant niedriger (p < 0,001).

Nach der Aufteilung lag der Mittelwert bei den GDMs während der KH-reichen Woche bei 104 mg/dl, der Median bei 106 mg/dl. Somit entsprach etwa die Hälfte der BZ-Werte der GDMs in dieser Woche einer Insulinpflicht nach den Mittelwert-Kriterien, die McFarland in ihrer Studie verwendete (Grenzwert des Tagesdurchschnittes gleich 105 mg/dl). Demzufolge wäre eine Diät eine geeignete Behandlungsoption für die restliche Hälfte der Gestationsdiabetikerinnen.

▼ 119 

In unserer Studie lag der Mittelwert bei den GDMs in der KH-armen Woche mit 98 mg/dl tatsächlich signifikant niedriger (p < 0,036), der Median sank auf 95 mg/dl. Bemerkenswert ist, daß bei den Kontrollen Mittelwert und Median in der KH-reichen Woche mit 91 bzw. 89 mg/dl ebenfalls signifikant höher waren als in der KH-armen Woche mit 87 bzw. 86 mg/dl (p < 0,001)

(s. auch Abschnitt 4.8).

In unserer Studie ist somit der Mittelwert sensitiver als die Anzahl der erhöhten Werte bei der Demonstration der metabolischen Auswirkungen der Ernährung. Unsere Ergebnisse bezüglich der metabolischen Wirksamkeit einer Diät stehen im Einklang mit denen anderer Autoren wie McFarland, Langer und Hod.

4.7 Vergleich BZTP-Mittelwert und AUC

▼ 120 

Im Gegensatz zu der Situation beim BZTP gibt es für kontinuierliche Messungen nur wenige Vergleichsstudien, und keine speziellen anerkannten Entscheidungshilfen, die zur Definition einer Insulinpflicht dienen. Hierfür könnten die BZ-Werte zu den gleichen Zeitpunkten und mit den gleichen Kriterien wie beim BZTP herangezogen werden. Dies wird jedoch den Möglichkeiten eines kontinuierlichen Systems, die Auswirkungen der Ernährung und insbesondere die Dynamik des BZ-Spiegels lückenlos zu verfolgen, nicht gerecht. Neben einer generellen Übereinstimmung mit dem BZTP belegt unsere Studie den zusätzlichen Informationsgewinn durch das CGMS®. Beispielsweise erfaßt das BZTP nicht die vornehmlich nächtlich auftretenden Hypoglykämien, die mittels CGMS® nachgewiesen werden können. Ein AUC-Wert entspricht einem über 24 Stunden gemittelten Wert, im Gegensatz zu einem BZTP-Mittelwert, bei dem die postprandialen Tageswerte sowie die Nachtwerte nur unzureichend bzw. keine Berücksichtigung finden. Somit liegt der maximale AUC-Wert nach Umrechnung als Mittelwert im interindividuellen Vergleich niedriger als der maximale BZTP-Wert (s. Tabellen 14 und 15).

Für die Gesamtgruppe wies das CGMS® signifikant häufigere hyperglykämische Phasen in der KH-reichen Woche nach. Bezüglich der hypoglykämischen Phasen gab es keinen signifikanten Unterschied. Entsprechend war die AUC signifikant größer unter kohlenhydratreicher Empfehlung bei fast identischen mittleren Zeiträumen im Normbereich in beiden Wochen.

Nach Aufteilung in Untergruppen ließ sich bezüglich der hyperglykämischen Phasen nur bei den GDMs kein signifikanter Unterschied feststellen. Eine Erklärung hierfür könnte deren von vornherein hohe Anzahl erhöhter BZ-Werte mit mehr als 3 Stunden pro Tag in beiden Wochen sein. Im Vergleich lag die durchschnittliche Dauer für die Kontrollen mit 20 Minuten in der KH-armen Woche signifikant niedriger als mit 47 Minuten in der KH-reichen.

▼ 121 

Bezüglich der Hypoglykämien mit Werten < 60 mg/dl ließ sich eine signifikante Verminderung der mittleren Dauer in der KH-reichen Woche für die Kontrollen feststellen. Bei den GDMs ließ sich dies nur als Trend nachweisen.

Dagegen war der mittlere AUC-Wert sowohl bei den GDMs als auch bei den Kontrollen in der KH-armen Woche signifikant niedriger als in der KH-reichen. Somit liefert die AUC mehr Informationen über die Auswirkungen einer Ernährung als die Erfassung der hyper- und hypoglykämischen Phasen. Das mag allerdings von den Grenzwerten abhängig sein. Auch im BZTP konnte ein signifikanter Unterschied zwischen den Wochen bei sowohl den Kontrollen als auch den GDMs durch die Berechnung des Mittelwertes registriert werden.

Sowohl der BZTP-Mittelwert als auch die AUC erfassen etwaige metabolische Auswirkungen einer Diät offenbar besser, als eine anhand der Anzahl erhöhter BZ-Werte, da letztere Methode die signifikante Herabsetzung der Glukosewerte in der KH-armen Woche nicht registriert hat. Somit ließe sich die Wirksamkeit einer Diät zur Behandlung von GDMs eher mittels CGMS® bzw. BZTP-Mittelwert kontrollieren, vorausgesetzt, daß entsprechende Kriterien hierfür definiert und etabliert werden können.

4.8 Selektion einer Untergruppe

▼ 122 

Bei einem Großteil unserer Probandinnen war die Kalorienaufnahme in der KH-armen Woche niedriger, obwohl dies natürlich nicht das Ziel der Untersuchung war. In den begleitenden Gesprächen wurde auf die mögliche Kompensation der Energieaufnahme durch Fett und Eiweiß eindrücklich eingegangen. Möglicherweise hatten die Probandinnen bei der erhöhten Fett und Proteinzufuhr schneller ein Sättigungsgefühl, wodurch sich der subjektive Energiebedarf abgesenkt hat. Der Unterschied in der Kalorienaufnahme bei Ernährungsstudien ist bisher in der Literatur noch nicht beschrieben worden, allerdings muss man bedenken, dass die Datenerhebung in den vorhandenen Studien diesen Effekt auch nicht eindeutig evaluiert. Möglicherweise sind daher die vorhandenen Studien durch diesen Effekt beeinflusst, ohne dass diese Möglichkeit diskutiert werden konnte.

Die Studie von Rae et al. (s. Abschnitt 4.3) zeigt ein weiteres Problem ambulant durchgeführter Studien, das auch von Garner angesprochen wurde, nämlich der Einfluß auf das Verhalten der Mütter, wenn sie wissen, daß sie GDMs sind [Garner 1997]. Mit einer Prävalenz des GDM von nur einigen Prozent ist es schwer, eine Randomisierung der Mutter vor Screening bzw. oGTT zu erreichen. Nur so wäre eine blinde Randomisierung zu bewerkstelligen.

Walkinshaw macht auf die Problematik der Randomisierung in seiner Cochrane Library Review (2000) aufmerksam. Er suchte nach randomisierten Studien zum Thema der primären Diättherapie bei GDM und schlußfolgerte, daß die Belege nicht ausreichten für eine Evaluierung der Wirksamkeit einer solchen Therapie. Er fand nur drei akzeptable Studien [Langer 1989, Li 1987, Okum 1996], und bemerkte im Zusammenhang mit den Studien von Langer und Okum, daß beispielsweise die Kenntnisse einer existierenden Insulinpflicht die Behandelnden durchaus beeinflußt haben könnten [Walkinshaw 2000]. In unserer Studie haben sich die GDMs hingegen sehr gut an die Vorganben der KH-reichen Woche gehalten, obwohl sie von ihrer Diagnose bereits vor Studienbeginn wußten., und bemerkte im Zusammenhang mit den Studien von Langer und Okum, daß beispielsweise die Kenntnisse einer existierenden Insulinpflicht die Behandelnden durchaus beeinflußt haben könnten [Walkinshaw 2000]. In unserer Studie haben sich die GDMs hingegen sehr gut an die Vorganben der KH-reichen Woche gehalten, obwohl sie von ihrer Diagnose bereits vor Studienbeginn wußten., und bemerkte im Zusammenhang mit den Studien von Langer und Okum, daß beispielsweise die Kenntnisse einer existierenden Insulinpflicht die Behandelnden durchaus beeinflußt haben könnten [Walkinshaw 2000]. In unserer Studie haben sich die GDMs hingegen sehr gut an die Vorganben der KH-reichen Woche gehalten, obwohl sie von ihrer Diagnose bereits vor Studienbeginn wußten.

▼ 123 

Das Problem der Randomisierung mag die manchmal widersprüchlichen Daten zum Einfluß und Wert von Ernährungstherapien durch verschiedene Studiengruppen zum Teil erklären.

Angesichts der Tatsache, daß die Probandinnen nicht unter stationären Bedingungen überwacht wurden, ist die Interpretation der erhobenen Daten von mehreren ungesicherten Faktoren, wie beispielsweise Zeitangaben von Mahlzeiten und Meßzeitpunkten abhängig. Dies mag zur Erklärung der scheinbaren Insulinpflicht einiger gesunder Kontrollen beitragen.

Wir versuchten, das Problem der unterschiedlichen Kalorienaufnahme durch Bildung einer Untergruppe, die sich an die Vorgaben gehalten hat, zu umgehen.

▼ 124 

Die Analyse des BZTPs für diese Untergruppe als ganzes (GDMs und Kontrollen) zeigt eine signifikante Reduktion des durchschnittlichen Blutglukosespiegels durch die kohlenhydratarme Ernährung. Nach der Aufteilung sieht man, daß die KH-arme Empfehlung nur bei den Kontrollen, nicht aber bei den GDMs, zu einer signifikanten Erniedrigung des Mittelwertes von 95 auf 89 mg/dl geführt hat.

Die kontinuierlichen Messungen zeigen, daß die in der Gesamtgruppe festgestellte signifikante Verkürzung der hyperglykämischen Phasen nicht mehr vorhanden ist. Mögliche Erklärungen hierfür wären die Angleichung der Kalorieneinnahme und die kleinere Gruppengröße.

Nach Aufteilung wurde ebenfalls kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit weder der hyper- noch der hypoglykämischen Phasen zwischen den Wochen festgestellt.

▼ 125 

Nur die AUC der Kontrollen wies einen signifikanten Unterschied nach, was den Ergebnissen des BZTP-Mittelwertes ebenfalls entspricht. Dieses zunächst unerwartete Phänomen ist Gegenstand der Studien von u.a. Parretti et al, die ausdrücklich Nichtdiabetikerinnen untersuchten (s. Kap. 1.7). Die fließenden Übergänge zwischen nomineller Glukosetoleranz und –intoleranz werden deutlich. Wenn solche Ergebnisse durch weiterführende Studien bestätigt werden, muss der Frage nachgegangen werden, welche Blultzuckerwerte eines Profils bei Schwangeren als normal zu bezeichnen sind.

Die Studie von Major et al bezüglich des Einflusses der KH-Zufuhr bei GDM wird oft erwähnt. Diese berichtet von einer signifikant niedrigeren Insulinpflicht, sowie von einer signifikanten Verringerung der Anzahl erhöhter postprandialer Blutzuckerwerte mittels einer KH-eingeschränkten Diät. Einzelheiten dieser Studie sind allerdings unklar. Ein einheitlich durchgeführtes Selbst-Monitoring scheint, mit der Erhebung von Nüchtern- sowie „mindestens“ einem 1 h-postprandialen BZ-Wert, nicht durchgeführt worden zu sein. Die Glukosemeßgeräte waren untereinander verschieden. Eine Indikation zum Einsatz von Insulin wurde in „dauernd hohen BZ-Werten“ gesehen, ohne Angabe von Grenzwerten. Die Studie besaß kein eindeutiges Ernährungsprotokoll und lieferte keine Aufschlüsselung der jeweiligen Fett- und Proteinanteile. Die Angaben zur Ernährungserhebung sind ungenau, und geben keinen Hinweis auf den Gebrauch einer Waage. Der Kalorienverzehr wurde sehr vage mit einer Spanne von 25 bis 35 kcal/kgKG angegeben. Der KH-Gehalt in der KH-armen Woche wurde mit < 42 % und in der KH-reichen Woche mit 45 bis 50 % angegeben. Der Unterschied war somit deutlich geringer als in unserer Studie [Major 1998].

Dennoch stehen die Ergebnisse dieser häufig zitierten Studie im Einklang mit unseren, insbesondere bezüglich der stärkeren Erniedrigung der postprandialen Werte als der Nüchternwerte durch eine KH-reduzierte Diät. Diese Ergebnisse werden in unserer Studie auch erstmals mittels der kontinuierlichen Glukosemessung belegt. Der Einsatz dieses neuen Meßsystems erbrachte damit bisher noch nicht detektierte Erkenntnisse.

▼ 126 

Ausblick

Bei der Entwicklung bzw. Ausprägung eines GDM scheinen neben dem Kohlenhydratgehalt an sich weitere Faktoren von Bedeutung zu sein (s. auch Abschnitt 1.3.1). Beispielsweise analysierte Clapp die Effekte verschiedener Kohlenhydratarten auf den Blutzucker- und Insulinspiegel bei gesunden Schwangeren und Nichtschwangeren [Clapp 1998]. Er stellte fest, daß bei Nichtschwangeren die Glukosespiegel und Insulinantwort signifikant höher lagen bei Kohlenhydraten mit einem hohen glykämischen Index im Vergleich zu solchen mit einem niedrigen. Bei den Schwangeren, die sich von Kohlenhydraten mit einem niedrigen glykämischen Index ernährten, zeigten sich keine signifikanten Veränderungen der postprandialen Blutglukosewerte während der gesamten Schwangerschaftsdauer. Ihr durchschnittlicher Insulinspiegel stieg bis zur Entbindung um ca. 30 % an. Dagegen stiegen die postprandialen Blutglukosewerte bei hochglykämischer Diät im Verlauf der Schwangerschaft kontinuierlich an. Hier lag der durchschnittliche Insulinspiegel vor der Schwangerschaft ca. 30 % höher, und stieg im Verlauf um ca. 80 % an. Somit stellt sich die Frage, ob sich mit niedrigglykämischen Kohlenhydraten die Entwicklung eines Gestationsdiabetes vermeiden läßt. Gabbe et al zeigten, daß eine signifikante Reduktion der BZ-Werte im oGTT durch Zusatz von löslichen Ballaststoffen erreicht werden konnte [Gabbe 1982]. In diesem Zusammenhang haben auch Meyer et al die Bedeutung faserreicher Ernährung bei der Prävention von Typ 2-Diabetes bei Frauen unterstrichen [Meyer 2000].

In dieser Studie wurde der Einfluß des Kohlenhydratanteils der Ernährung auf den
Blutzuckerspiegel untersucht. Dabei blieb die Art der Kohlenhydrate, d.h., ob in Form von Mono-, Oligo- oder Polysacchariden unberücksichtigt. Zukünftige und womöglich größer angelegte Studien sollen diesen Einfluß wie auch den diagnostischen Stellenwert der AUC hinsichtlich des maternalen und fetalen Outcomes evaluieren.


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24.08.2006