An der Bildung des Ellenbogengelenkes sind das distale Humerusende, der proximale Radius und die proximale Ulna beteiligt. Der Humerusschaft läuft distal in Epicondylus lateralis und medialis aus, dazwischen befinden sich Capitulum humeri (lateral) und Trochlea (medial) [12,13]. Auf der Vorderfläche liegen die Fossa radialis und die Fossa coronoidea, die, bei Beugung des Ellenbogens, das Caput radii bzw. den Processus coronoideus aufnehmen. Auf der Hinterfläche befindet sich die Fossa olecrani, zur Aufnahme des Olecranons in Streckstellung [12]. Hinter dem Epicondylus medialis verläuft der Sulcus für den Nervus ulnaris [12,13]. Der Gelenkkörper des Humerus steht nicht senkrecht auf dem Schaft, sondern ulnar etwas tiefer als radial, dieses erklärt den natürlichen Cubitus valgus [13]. Der Ellenbogenachsenwinkel bezeichnet den Winkel zwischen Humerus- und Ulnaschaft in vollständiger Streckung und Supination. Dieser Winkel beträgt im Alter von drei bis elf Jahren bei Mädchen 0°-12°, im Durchschnitt 6,1° und bei Jungen 0°-11°, im Durchschnitt 5,4° [14]. Das proximale Radiusende ist schlank. Das Collum radii trägt das Caput radii, welches Fovea articularis und Circumferentia articularis zur Gelenkbildung mit Humerus bzw. Ulna besitzt [12,13]. Die proximale Ulna ist dagegen stärker ausgebildet. Sie läuft in das Olecranon aus, welches ventral die Incisura trochlearis trägt [12]. Auf deren Fläche verläuft ein medianer First, der im Gelenk als Führungsleiste in die Führungsrinne der Trochlea greift. Ventral läuft die Incisura in den Processus coronoideus aus [13].

Das Ellenbogengelenk besteht aus drei Einzelgelenken, die von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umgeben sind. Das Humeroulnargelenk, ein Scharniergelenk mit ausgesprochener Knochenführung, stellt die Hauptverbindung zwischen Ober- und Unterarm dar [12,13]. Die Trochlea dient als Gelenkkopf, die Incisura trochlearis ulnae als Gelenkpfanne. Das Humeroradialgelenk ist der Form nach ein Kugelgelenk mit Capitulum humeri als Gelenkkopf und Fovea articularis des Caput radii als Gelenkpfanne. Es besitzt aber, auf Grund der Fixation des Radius über die Membrana interossea antebrachii und das Ligamentum anulare radii an die Ulna, nur zwei Freiheitsgrade, Flexion und Extension sowie Pronation und Supination [12,13]. Das dritte Gelenk ist das proximale Radioulnargelenk, ein Radgelenk. In ihm bewegt sich die Circumferentia articularis radii bei Pronation und Supination in der Incisura radialis ulnae und dem Ligamentum anulare radii [12,13]. Die gemeinsame Gelenkkapsel umschließt alle drei Gelenke, vorn überzieht sie Fossa radialis und coronoidea, hinten die Fossa olecrani, die Epikondylen werden freigelassen [12,13]. Seitlich wird die Kapsel durch das Ligamentum collaterale ulnare und das Ligamentum collaterale radiale verstärkt [13].

Wichtig für das Verständnis der supra- und y-kondylären Humerusfrakturen ist die Kenntnis der Knochenkerne und Epiphysenfugen am distalen Humerus. Es gibt vier Kernsysteme, zwei extraartikuläre, die des Epicondylus lateralis und medialis, und zwei epiphysäre, die des Capitulum humeri und der Trochlea [15]. Die Kerne erscheinen radiologisch zu unterschiedlichen Lebensjahren, abhängig von Geschlecht und individueller Entwicklung. Auch der Schluss der Epiphysenfugen erfolgt, mit einer gewissen physiologischen Breite, zu einem bestimmten Alter. Die Zeiträume für beides sind in der folgenden Abbildung dargestellt.

Abb. 1: Erscheinen der Knochenkerne und Schluss der Epiphysenfugen in Lebensjahren (nach [16,17,18, 19,20])

Im Wachstumsalter befindet sich der Knochen in ständigem Umbau. Metaphysär, wo der neu gebildete Knochen durch Mineralisationsvorgänge umgebaut wird und endgültig ossifiziert, ist seine Widerstandsfähigkeit besonders gering [16]. Im Vergleich dazu ist die Stabilität der Bänder hoch, was dazu führt, dass es im Wachstumsalter vor allem zu knöchernen Läsionen und ausgesprochen selten zu Luxationen kommt [20]. Knochenbrüche im Kindesalter sind meist einfache Brüche, Splitterbrüche sind selten und kommen fast ausschließlich nach Einwirkung starker Gewalt zustande [1,21].

Die suprakondyläre Humerusfraktur ist als Schräg- oder Querfraktur des distalen Humerus oberhalb des Kondylenmassivs definiert [22]. Viele Humerusfrakturen verlaufen tiefer durch die Fossa olecrani und befinden sich so, im Gegensatz zu suprakondylären Brüchen strenger Definition, intrakapsulär. Sie werden dennoch als suprakondyläre Frakturen, aber auch als dia-, trans- oder perkondylär bezeichnet [1,2,5,23]. Diese Bezeichnungen sind verwirrend, da sie in der Literatur auch für andere Bruchformen oder Epiphysenlösungen benutzt werden. Eine Untergliederung der suprakondylären Frakturen nach genauer Höhe der Frakturlinie sollte, nach Ansicht einiger Autoren, unterlassen werden, da daraus keine therapeutischen Konsequenzen entstehen [1,2,5]. Die suprakondylären Humerusfrakturen lassen sowohl die Gelenkflächen als auch die Wachstumsfuge unverletzt.

Die y- oder T-kondyläre Humerusfraktur stellt eine Kombination aus suprakondylärer Fraktur mit einer interkondylären Fraktur dar [11], sie verletzt Epiphysenfuge und Gelenkfläche.

Abb. 2: y-kondyläre Fraktur, das distale Fragment ist zusätzlich interkondylär frakturiert

Die suprakondylären Frakturen werden nach Kocher (zitiert in [3]) in Extensions- und Flexionsfrakturen eingeteilt. Die Extensionsfraktur ist mit 95 bis 99% die vorherrschende Form [1,3,9]. Für die Einteilung der Frakturen nach dem Schweregrad der Dislokation gibt es eine Vielzahl von Klassifikationen, die am häufigsten gebrauchten [10] sind, für den deutschen Sprachraum, die nach Baumann [2], Lubinus [19] und Felsenreich [24] und, im angloamerikanischen Raum, die nach Gartland [5], Wilkins [8] und Holmberg [25]. Die Unterschiede und Gemeinsamkeiten veranschaulicht folgende Darstellung.

Tabelle 1: Klassifikationen der suprakondylären Humerusfraktur [2,5,8, 19,25]

In der Kinderchirurgischen Klinik der Charité wird die Einteilung nach Baumann [2] bevorzugt. Hierbei zählen zu Baumann I Frakturen solche ohne bedeutende Dislokation, die keine oder geringe geschlossene Einrichtungsmaßnahmen benötigen (Abbildung 3). Baumann II Frakturen weisen Dislokationen bis Schaftbreite mit Achsabweichung, Rotation und/oder Verkürzung auf, wobei die Fragmente in Kontakt stehen (Abbildung 4). Als Baumann III Frakturen werden die bezeichnet, bei denen kein Kontakt mehr zwischen den Fragmenten besteht (Abbildung 5). Auch die suprakondyläre Komponente der y-kondylären Frakturen wird in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité nach der Baumann Klassifikation beurteilt, die Dislokation der beiden Kondylenfragmente untereinander wird gesondert beschrieben.

Abb. 3: Baumann I- Fraktur, der Frakturspalt ist kaum sichtbar (markiert)

Abb. 4: Baumann II- Fraktur, Fragmente disloziert aber in Kontakt

Abb. 5: Baumann III Fraktur, Fragmente disloziert, kein Kontakt

Eine Klassifikation der Dislokation von y-kondylären Frakturen gibt es von Riseborough und Radin (zitiert in [21,26]). Typ I beinhaltet nicht dislozierte Frakturen. Typ II Frakturen weisen eine Separation von Trochlea und Capitulum ohne signifikante Rotation untereinander auf. Typ III Frakturen zeigen Separation mit Rotation und Typ IV Frakturen sind durch starke Zertrümmerung der Gelenkfläche und weite Dislokation der Fragmente gekennzeichnet.

Anamnese: Der Unfallmechanismus hat für die Art der Läsion weniger Bedeutung als das Alter des Kindes und der Reifegrad des Skeletts [20]. Die Anamnese sollte ergeben, ob es sich um ein adäquates Trauma handelte, wo die Läsion lokalisiert ist, wie das subjektive Ausmaß des Schmerzes ist und ob nach Begleitverletzungen gesucht werden muss [20].

Klinische Untersuchung: Schon visuell kann erfasst werden, ob Frakturzeichen, wie Fehlstellung, Schwellung, Schonhaltung oder, bei einer offenen Fraktur, sichtbare Knochenfragmente vorhanden sind. Zwingend notwendig ist die Prüfung der Peripherie bezüglich Durchblutung, Motorik und Sensibilität. Schmerzhafte Untersuchungen, wie die Prüfung auf Crepitatio oder abnorme Beweglichkeit, sind zu unterlassen [2,20].

Röntgendiagnostik: Die primäre radiologische Diagnostik sollte generell, ggf. unter Schmerzmedikation, in zwei senkrecht aufeinander stehenden Ebenen (a.p. und seitliche Aufnahme) erfolgen [1,20]. Dabei sollte ein Film gewählt werden, der groß genug ist, die anliegenden Gelenke und eventuell vorhandene Begleitverletzungen mitzuerfassen [2]. Das früher, und auch heute noch, als wertvolles Hilfsmittel empfohlene Röntgen der unverletzten Gegenseite [1,5,16,18,19,30] lehnt von Laer [20] als ineffizient ab, weil es nicht dabei hilft schwer sichtbare Frakturen leichter zu identifizieren und eine zusätzliche Strahlenbelastung bedeutet. Anhand der Röntgenbilder wird festgestellt, ob eine Fraktur vorliegt, wo sich diese befindet und wie stark sie disloziert ist. Ob es sich um eine Extensions- oder Flexionsfraktur handelt, kann auf dem Seitbild mit Hilfe der Rogers´schen Hilfslinie erkannt werden (Abbildung 6). Diese ist eine Markierungslinie entlang der vorderen Humeruskortikalis, welche normalerweise das Capitulum humeri am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel schneidet. Bei einer Extensionsfraktur liegt der Schnittpunkt davor, bei einer Flexionsfraktur dahinter. Da dies auch bei nur leicht dislozierten Frakturen der Fall ist, dient die Hilfslinie auch zur Entscheidung, ob überhaupt eine Fraktur vorliegt [20].

Abb. 6: Rogers Hilfslinien: 1. normal, 2. Extensions-, 3. Flexionsfraktur (nach [20])

An Dislokationsrichtungen sind die Dislocatio ad axim (Achsknick), die Dislocatio ad latus (Seitverschiebung), die Dislocatio ad longitudinem (Verkürzung/Distraktion) und die Dislocatio ad peripheriam (Verdrehung) zu unterscheiden [31]. Das Ausmaß der Seitverschiebung, Verkürzung oder Distraktion wird in ½, ⅓, ¼ Schaftbreiten angegeben [20]. Achsknicke in der Sagittalebene, im Sinne einer Ante- oder Rekurvation, werden durch Messen des Winkels zwischen Achse des proximalen und Achse des distalen Fragments objektiviert. Zu diesem Zweck kann auch der Epiphysenachsenwinkel bestimmt und bezüglich seiner Abweichung von der Norm beurteilt werden (Abbildung 7a). Dieser Winkel wird von einer Geraden in der Achse des Humerusschaftes und einer Geraden gebildet, die senkrecht auf dem proximalen flachen Ende des Capitulumkernes steht [7,32,33]. Er ist durchschnittlich 30° bis 45° [7,33] groß, kann aber zwischen 25° und 65° variieren [9]. Achsknicke in der Frontalebene, im Sinne eines Cubitus varus oder valgus, werden mit Hilfe des Baumannschen Winkels α beurteilt (Abbildung 7b). Dieser wird von der Humerusachse und einer Geraden entlang des Endes der lateralen Humerusmetaphyse gebildet [16], er ist normalerweise zwischen 70° und 80° groß [9]. Es besteht eine Korrelation zwischen α und dem klinischen Ellenbogenachsenwinkel in der Form, dass 90°-α ungefähr 5° größer ist als dieser [2].

Abb. 7: Epiphysenachsenwinkel (a) und Baumannwinkel α (b) (nach [7] und [2])

Eine Rotation der Fragmente untereinander ist schwerer zu beurteilen. Hinweise kann das seitliche Röntgenbild liefern, wenn auf ihm ein Missverhältnis zwischen Breite des proximalen und Breite des distalen Fragmentes, ein so genannter Rotationssporn, zu sehen ist [20]. Teilt man die Differenz der Breite der Fragmente im Seitbild durch die Breite des Kondylenmassivs im a.p.-Bild, so erhält man den Rotationsfehlerquotienten (RFQ) [34] (Abbildung 8). Ist dieser kleiner als 0,1, so ist nach von Laer [20] keine relevante Veränderung der Ellenbogenachse zu erwarten, ist er größer 0,1, so muss der Rotationsfehler rigoros beseitigt werden.

Abb. 8: Rotationsfehlerquotient (nach [20])

Das Ellenbogengelenk hat im humeroulnaren Gelenkanteil die Funktion eines Scharniergelenkes. Fehlstellungen, die in Hauptbewegungsrichtung dieses Gelenkes, also in der Sagittalebene, liegen, werden im Laufe des Wachstums korrigiert [1,20,35]. Dieses nimmt relativ viel Zeit in Anspruch, denn die Epiphysenfuge des distalen Humerus ist nur zu 20% bis 33% am Längenwachstum des Oberarms beteiligt [12,15], und nur bei jüngeren Kindern ist mit vollständiger Spontankorrektur zu rechnen. Fehlstellungen in der Frontalebene werden nicht beseitigt [16,20]. Nach Reposition noch bestehende Ante- oder Rekurvationen können also in gewissem Maße spontan korrigiert werden, wohingegen dies bei Cubitus varus oder hypervalgus nicht der Fall ist. Über das Schicksal des Rotationsfehlers, der Verdrehung der Fragmente untereinander, herrscht Uneinigkeit. Klar ist, dass seine Folgen, also die Abkippung in der Frontalebene, bestehen bleiben. Von Laer et al. [15] und Arino et al. [35] sprechen sich für eine Korrektur der Rotation durch Detorsionsvorgänge aus, wobei von Laer in einer früheren Arbeit [32] und Smith [14] schreiben, dass der Rotationsfehler nicht beseitigt, sondern lediglich durch Drehung in der Schulter kompensiert wird. Unbestritten verschwinden die Zeichen des Rotationsfehlers, der ventrale oder dorsale Rotationssporn, durch Resorption.

Es wurde eine Reihe von Therapieverfahren zur Behandlung der suprakondylären Humerusfraktur entwickelt. Diese lassen sich in drei Gruppen, konservative, halbkonservative und operative Verfahren, einteilen [3,32].

Zu den konservativen Verfahren zählen, nach ggf. geschlossener Reposition, die Ruhigstellung im Handgelenk-Schlingenverband nach Blount (Cuff-and-Collar) [1], in Oberarm- oder Thorax-Arm-Gipsen verschiedenster Varianten [2,24] und die Pflasterextension nach Dunlop [16]. Letztere wird heute nicht mehr angewandt.

Die so genannten halbkonservativen Verfahren zeichnen sich durch ggf. geschlossene Reposition und perkutanes Einbringen von Fremdmaterial aus. Es zählen hierzu verschiedene Extensionsverfahren, wie die Drahtextension nach Baumann [16], die Nagelextension nach von Ekesparre [36], die Schraubenextension nach Palmer et al. [37], und die perkutane Fixation mit Kirschner-Drähten nach Böhler [38], wobei heute fast ausschließlich die letzte Methode verwandt wird.

Bei den operativen Verfahren wird offen reponiert und die Kirschner-Drähte werden perkutan nach Böhler [38] oder offen nach Witt [39] eingebracht.

Nur die noch aktuellen und in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité verwendeten Methoden sollen hier genauer dargestellt werden. Dieses sind die Blount´sche Schlinge, die Oberarmgipsschiene und die geschlossene oder offene Reposition mit ggf. anschließendem Einbringen von Kirschner-Drähten.

Undislozierte Frakturen werden konservativ behandelt. Sie werden in der Blount´schen Schlinge, mit einer dorsalen Oberarmgipsschiene oder mit dorsaler und ventraler Oberarmgipsschiene ruhiggestellt.

Nach der Blount´schen Methode wird das Ellenbogengelenk in spitzwinkeliger Flexionsstellung mittels einer um das Handgelenk und einer um den Nacken geführten Schlinge, welche miteinander verknotet werden, fixiert [1]. Nach einigen Tagen muss die Schlinge nachgezogen werden, um die Spitzwinkelstellung bei Abschwellung der Weichteile aufrecht zu erhalten [40]. Diese Stellung bewirkt, dass Trizepssehne und intakter dorsaler Periostschlauch im Sinne einer Zuggurtung abstützend auf die Fraktur wirken, und dass Antekurvationsfehlstellungen in der Blountschen Schlinge korrigiert werden können [4,22]. Für die Behandlung von Flexionsfrakturen ist die Fixation nach Blount ungeeignet, da hier das hintere Periost nicht intakt ist [4,8,15,17,40]. Ein weiterer Nachteil der Methode kann die Gefahr der sekundären Durchblutungsstörung sein, denn in Hyperflexion komprimieren auftretende oder noch vorhandene Weichteilschwellungen die Strukturen der Ellenbeuge und können so die arterielle Durchblutung wie den venösen Abfluss behindern [41]. Die Vor- und Nachteile der Blountschen Schlinge treffen auch auf die Fixation im Spitzwinkelgips zu.

Die Gefahr der Durchblutungsstörung ist bei Ruhigstellung in rechtem Winkel und Neutral- bis Pronationsstellung mittels dorsoradialer und eventuell zusätzlicher ventraler Gipslonguette geringer. Allerdings ist ein, wie auch immer angelegter, Oberarmgipsverband nicht in der Lage, eine optimale Ruhigstellung der Fraktur zu erzielen [2,41]. Insbesondere kann er nicht die Rotation verhindern, die durch den vor dem Körper gehaltenen Unterarm und die Außenrotationstendenz der unfixierten Schulter verursacht wird [2,20,24]. Das Anlegen einer Abduktionsschiene oder eines Thorax-Arm-Gipses würde zu besserer Stabilität führen [2,24,41], ist aber ein sehr umständliches Verfahren [41] und wird heute nicht mehr angewandt. Die Haltung des Unterarmes während der Immobilisation in Neutral- bis Pronationsstellung beruht auf der Beobachtung, dass es in dieser Stellung seltener zum Auftreten eines Cubitus varus kommt [2,42,43]. Der Grund hierfür ist, dass in Pronation die Bänderstrukturen der lateralen Ellenbogenseite gespannt sind, das distale Fragment gegen das proximale pressen und somit das Abkippen nach medial verhindern [42]. In Supinationsstellung sind die Bänder lax und verhindern ein Abkippen nicht [42]. Die anmodellierten Gipslonguetten sollen vom proximalen Oberarmdrittel bis zu den Fingergrundgelenken reichen [2].

Dislozierte Frakturen müssen reponiert werden, dieses sollte vorrangig geschlossen erfolgen. Indikationen für die offene Reposition sind Frakturen, die sich geschlossen nicht befriedigend reponieren lassen, offene Frakturen, Frakturen mit begleitender Nerven- oder Gefäßverletzung, ein beginnendes Kompartmentsyndrom und ein so ausgeprägtes Hämatom, dass Durchblutungsstörungen drohen [3,8,16,17,32,44].

Bei der geschlossenen Reposition wird zunächst, bei Rückenlage des Patienten, ein Längszug in der Achse des Armes ausgeübt, welcher sich zur Schonung der ventralen Weichteile vor Überdehnung in 30°-40° Flexion befinden sollte [9,17]. Unter Beibehaltung des Längszuges wird der Unterarm, je nach Richtung des bestehenden Rotationsfehlers, proniert oder supiniert [1,20], und Seitverschiebungen in der Frontalebene werden durch Varus- oder Valgusstreß korrigiert [8] bzw. durch seitlichen Druck auf das distale Fragment modelliert [1]. Anschließend wird unter Längszug der Achsknick korrigiert indem, bei Extensionsfrakturen, der Ellenbogen vorsichtig gebeugt wird, während das proximale Fragment nach dorsal und das distale Fragment, durch Druck auf das Olecranon, nach ventral gedrückt werden [1,8,17]. Bei Flexionsfrakturen wird während der Beugung des Ellenbogens ein Druck in der Achse des Unterarmes ausgeübt, der das distale Fragment nach dorsal drückt [8]. Damit ist die Reposition abgeschlossen. Vor, während und nach Reposition muss der Radialispuls kontrolliert werden. Druck von ventral auf das distale Ende des proximalen Fragmentes sollte zur Schonung der Nerven- und Gefäßstrukturen vermieden werden [9]. Gelingt die geschlossene Reposition nicht, sollte, zur Schonung der Weichteile, höchstens ein weiterer Versuch geschlossen zu reponieren unternommen werden [20].

Muss die Fraktur offen reponiert werden, so gibt es verschiedene Zugangswege. Der Zugang von ventral, von der Beugeseite des Ellenbogens, bietet die Möglichkeit die hier liegenden neurovaskulären Strukturen zu sehen und eventuelle Gefäßverletzungen zu versorgen [2,8]. Auch von einem ulnaren Zugang kann die Arteria brachialis gut erreicht werden [2,20]. Der Nachteil dieses Zuganges ist, dass, um ein radial gelegenes Interpositum zu beseitigen, ein zusätzlicher radialer Zugang geschaffen werden muss [20]. Es kann auch primär ein radialer Zugang gewählt werden, vor allem wenn der Nervus radialis gesehen werden soll [8]. Ein Zugang von dorsal, von der Streckseite des Ellenbogens, bietet sich nur an, wenn die Fraktur nicht mit Nerven- oder Gefäßverletzungen assoziiert ist [17]. Der Vorteil ist, dass von hieraus die Fraktur leichter zu reponieren ist [17]. Wilkins [8] lehnt den dorsalen Zugang ab, da die ventralen neurovaskulären Strukturen nicht gesehen werden und die iatrogene Verletzung der, von der Fraktur relativ unversehrt gelassenen, dorsalen Weichteile zu vermehrter Narbenbildung und damit zur Bewegungseinschränkung führen kann.

Nach geschlossener Reposition kann die Fraktur, wenn sie stabil steht, mittels Blount´scher Schlinge oder Oberarmgipslonguette ruhiggestellt werden [2,5]. Ist ausreichende Stabilität nicht gewährleistet oder wurde offen reponiert, so wird mit Hilfe von Extensionsverfahren weiterbehandelt oder die Fragmente werden durch das Einbringen von Kirschner-Drähten stabilisiert [2,5,17].

Die verschiedenen Methoden der Extensionsbehandlung werden in neuerer Zeit praktisch nicht mehr verwendet [18,20,40,45]. Sie liefern zwar gute Behandlungsergebnisse [16,37], sind aber mit langem Krankenhausaufenthalt und den resultierenden Kosten und Belastungen für das Kind verbunden [20].

Das Einbringen von Kirschner-Drähten nach erfolgter Reposition bietet von allen Methoden die definitivste Stabilisation [20]. Nach geschlossener Reposition werden sie perkutan nach Böhler [38], nach offener Reposition meist offen nach Witt [39] eingebracht, wobei auch perkutanes Einbringen möglich ist.

Zum perkutanen Einbringen [38] werden die Epikondylen getastet und unter Durchleuchtung mit dem Bildverstärker je ein Kirschner-Draht vom lateralen und vom medialen Epikondylus eingebohrt. Diese müssen bis in die Gegenkortikalis vorgebohrt werden. Die Epiphysenfuge sollte dabei, zur Vermeidung späterer Wachstumsstörungen, nicht gekreuzt werden. Es können bei Bedarf auch mehr Drähte eingebracht werden oder als Alternative zu gekreuzten Kirschner-Drähten, und zur Vermeidung iatrogener Verletzungen des Nervus ulnaris, zwei radiale Drähte verwendet werden. Die Kirschner-Drähte dürfen sich nicht auf Höhe der Frakturlinie kreuzen, da sie sonst die Rotation der Fragmente untereinander nicht verhindern [20]. Nach Röntgenkontrolle werden die Drähte gekürzt und es wird eine dorsoradiale Gipslonguette angelegt, die die Drahtenden ausspart [20]. Die Drähte können auch unter Hautniveau versenkt werden [38].

Wurde offen reponiert, so können die Kirschner-Drähte analog, aber unter visueller Kontrolle in die Epikondylen eingebohrt werden [39]. Dieses bietet den Vorteil, dass in der Nachbarschaft verlaufende Gefäße und Nerven dargestellt und somit geschont werden können. Nach Röntgenkontrolle werden die Drähte unter Hautniveau gekürzt und nach Einlage einer Drainage und Wundverschluss wird eine dorsoradiale Gipsschiene angelegt.

Zur Behandlung y-kondylärer Frakturen liegt, auf Grund der Seltenheit dieser Fraktur im Kindesalter, wenig Literatur vor. Undislozierte Frakturen werden konservativ wie suprakondyläre Frakturen behandelt [11,20,28]. Zur Therapie der dislozierten Frakturen gehen die Meinungen, bei kleinen Fallzahlen, auseinander. Baumann empfiehlt, auch in Berufung auf andere Autoren, die Vertikalextension [2]. In neueren Arbeiten werden Extensionsverfahren kaum mehr erwähnt. Ruiz et al. [28] empfehlen die geschlossene Reposition mit perkutanem Einbringen von gekreuzten Kirschner-Drähten und einem zusätzlichen quer eingebrachten Draht zur Fixierung der Fragmente untereinander. Sie sehen in der offenen Reposition das Risiko, durch Abpräparation der Weichteilgewebe die distalen Fragmente von ihrer Blutversorgung zu trennen [28]. Auch Re et al. [11] halten die geschlossene Reposition mit perkutaner Kirschner-Draht-Spickung bei jüngeren Kindern für möglich, bei Jugendlichen befürworten sie offenes Vorgehen. Von Laer [20], Jarvis und D`Astous [26] und Papavasiliou et al. [27] sprechen sich generell für eine offene Versorgung der y-kondylären Fraktur aus, dabei wird der dorsale Zugang besonders empfohlen. Papaviliou et al. nutzen zur Fixierung der Fragmente gekreuzte Kirschner-Drähte, teils ergänzt durch einen quer eingebrachten Draht, oder eine die distalen Fragmente untereinander fixierende Schraube [27]. Jarvis und D`Astous und Re et al. benutzen vor allem Schrauben zur interkondylären Fixierung und Platten zur Verbindung von proximalem Fragment und Kondylenfragmenten [11,26].

Die Immobilisationszeit sollte am Ellenbogen drei bis vier Wochen betragen [1,5,17,20,46]. Das Osteosynthesematerial sollte drei bis sechs Wochen postoperativ entfernt werden [17,47]. Bei perkutan eingebrachten, nicht unter die Haut versenkten Drähten kann dies ambulant erfolgen, unter der Haut gelegene Drähte müssen meist in Allgemeinnarkose entfernt werden [48].

Wenn im Folgenden die Komplikationen der y-kondylären Humerusfraktur nicht eigenständig aufgeführt sind, so liegt es an der Seltenheit dieser Fraktur im Kindesalter, an der entsprechend wenig umfangreichen Literatur und den geringen Fallzahlen. Auf Grund der Ähnlichkeiten der y-kondylären mit der suprakondylären Fraktur kann jedoch vermutet werden, dass sich auch die Komplikationen wenig unterscheiden.