Im Zeitraum vom 01.04.1996 bis zum 30.04.2001 wurden 174 Patienten wegen einer suprakondylären oder y-kondylären Humerusfraktur in der Kinderchirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Charité ambulant versorgt und weiterbehandelt bzw. stationär betreut. Vier der stationären Patienten wurden in diesem Zeitraum zweimal wegen einer dieser Frakturformen therapiert. Die Gesamtfallzahl beträgt dadurch 178 Fälle.

Unter den behandelten Kindern waren 101 (56,7%) Jungen und 77 (43,3%) Mädchen im Alter von einem bis zu dreizehn Jahren. Die meisten Kinder waren drei Jahre alt (19,1% der Fälle), gefolgt von den Fünfjährigen (15,7%) und Sechsjährigen(12,4%) (Tabellen 3, Abbildung 10). Das Durchschnittsalter lag bei 5,4 Jahren.

Tabelle 3: Alter bei Unfall

Abb. 10: Alter bei Unfall aufgeschlüsselt nach Geschlecht

Balken ohne Beschriftung zeigen eine Häufigkeit von eins

Es traten 172 suprakondyläre (96,6%) und sechs y-kondyläre (3,4%) Humerusfrakturen auf. Die Einteilung der Dislokation nach Baumann ergab in 63 Fällen (35,4%) Baumann I, in 59 Fällen Baumann II (33,1%) und 56 mal Baumann III (31,5%) (Tabelle 8). Die weitere Einteilung der y-kondylären Frakturen nach der Dislokation der Kondylenfragmente untereinander ergab nach Riseborough und Radin vier mal Grad I und zwei mal Grad II.

Tabelle 8: Baumannklassifikation der einzelnen Frakturen

In der Gruppe der suprakondylären Humerusfrakturen gab es eine 1° offene und eine 2° offene Fraktur. Alle anderen Frakturen waren geschlossen.

In 113 Fällen ist bekannt, ob es sich um eine Extensions- oder Flexionsfraktur handelte.

92% (104 Fälle) waren Extensionsfrakturen, die restlichen 8% (9 Fälle) Flexionsfrakturen.

Die Seitenverteilung der Frakturen war wie folgt: 91 Kinder (51,1%) hatten sich den linken Arm gebrochen, 87 (48,9%) den rechten. Bei den nachuntersuchten Kindern und einem weiteren Patienten ist bekannt, welche Hand die bevorzugt benutzte war, 21 mal (51,2%) wurde der dominante Arm gebrochen und 20 Mal (48,8%) der nicht dominante.

Die subjektive Einschätzung des Ausmaßes der Schwellung der Ellenbogenregion zum Aufnahmezeitpunkt durch den behandelnden Arzt ist in 89 Fällen bekannt. 56 Kinder (62,9%) wiesen eine deutliche, 25 (28,1%) eine massive, 6 (6,7%) eine geringe und 2 (2,2%) eine mäßige Schwellung auf.

Für 24 Kinder war der Bruch des Ellenbogens nicht die erste Fraktur in ihrem Leben.

Neben ihrer suprakondylären Humerusfraktur hatten sich fünf Kinder den Radius gebrochen, drei den Unterarm und eines die Ulna, bei einem bestand der Verdacht auf eine Radiusköpfchenluxation, ein Kind war polytraumatisiert. Ein Kind mit y-kondylärer Fraktur hatte zusätzlich den Radius gebrochen. All diese Kinder waren durch einen Sturz aus der Höhe verunfallt.

Nervale Störungen traten unmittelbar posttraumatisch bei neun Kindern mit dislozierter suprakondylärer Fraktur auf. Am häufigsten (6 Fälle) war die Sensibilität im Versorgungsgebiet des entsprechenden Nervs betroffen, in drei Fällen zusätzlich die Motorik. Der Nervus medianus war viermal, der Nervus ulnaris und Nervus radialis jeweils zweimal gestört. Ein Kind wies Sensibilitätsstörungen in allen drei Nerven und eine motorische Störung des Nervus medianus auf (Tabelle 9).

Tabelle 9: Nervale Störungen aufgeschlüsselt nach Baumannklassifikation

Durchblutungsstörungen traten ebenfalls nur bei dislozierten suprakondylären Frakturen auf, insgesamt kam es siebenmal zu Störungen der Durchblutung des verletzten Armes (Tabelle 10).

Tabelle 10: Durchblutungsstörungen aufgeschlüsselt nach Baumannklassifikation

Bei allen Kindern wurde der verletzte Arm initial geröntgt (Tabelle 11). In der überwiegenden Zahl der Fälle wurde eine a.p. und eine seitliche Aufnahme des Ellenbogens angefertigt (83,9%). Bei begleitenden Verletzungen oder dem Verdacht auf eine Begleitverletzung wurden zusätzlich der Unter- bzw. Oberarm geröntgt. Acht Kinder bekamen Aufnahmen des Unter- und/oder Oberarmes in zwei Ebenen, auf denen der verletzte Ellenbogen mit abgebildet war. In acht Fällen wurde der Ellenbogen nur in einer Ebene geröntgt, diese Aufnahmen waren Fremdaufnahmen aus den Praxen oder Krankenhäusern, in denen die Kinder primär vorgestellt worden waren. Bei keinem Kind wurde eine Vergleichsaufnahme des gesunden Armes angefertigt.

Tabelle 11: Initiales Röntgenbild

Im weiteren Behandlungsverlauf wurde bei neun Kindern mit suprakondylärer Fraktur, neben konventionellen Röntgenaufnahmen, weiterführende Diagnostik notwendig. Bei drei Kindern wurden die Gefäße des Armes dopplersonographisch untersucht, zweimal auf Grund initialer Durchblutungsstörungen, einmal, um intraoperativ Klarheit über die vorher nicht prüfbare Perfusionssituation zu erhalten. Ein Kind bekam eine MRT-Untersuchung des Ellenbogens bei Narbenbruch mit assoziierter Sensibilitätsstörung. Zwei Kinder mit Fehlstellung und Bewegungseinschränkung erhielten, zur Abklärung der knöchernen und weichteiligen Verhältnisse, ein MRT bzw. ein MRT und ein CT. Die Gefäße eines Patienten mit Kompartmentsyndrom wurden mittels Dopplersonographie und Digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) dargestellt, er erhielt außerdem eine Elektromyographie (EMG). Ein Patient wurde wegen anhaltender initialer Nervenstörung elektromyographisch untersucht. Bei einem Kind mit initial nicht prüfbarer Sensibilität und Motorik und postoperativ festgestellter kombinierter Radialis- und Medianusschwäche, die sich nur zögerlich besserte, wurde ein EMG veranlasst.

169 Kinder wurden noch am Unfalltag bei einem Arzt vorgestellt, neun Patienten erst an einem späteren Tag.

114 Patienten kamen direkt in die Kinderchirurgische Klinik der Charité und wurden dort behandelt. 56 Patienten stellten sich zuerst bei einem niedergelassenen Arzt oder in einem anderen Haus vor, sechs von ihnen wurden dort auch primär behandelt, alle anderen wurden, gegebenenfalls nach Röntgenaufnahme und Ruhigstellung der Fraktur, an das Universitätsklinikum überwiesen. Vier der auswärtig behandelten Kinder bekamen eine operative, zwei eine konservative Therapie, alle wurden wegen auftretender Komplikationen sekundär in der Charité stationär behandelt. Bei acht primär in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten Patienten ist nicht bekannt, ob sie sich vorher in einer anderen medizinischen Einrichtung vorgestellt hatten.

Die Gruppe der ambulant in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten Kinder umfasst 55 konservativ behandelte Patienten, darunter 54 mit suprakondylärer Baumann I Fraktur und eines mit suprakondylärer Baumann II Fraktur. Unter den stationären Kindern wurden sieben (5,7%) konservativ und 116 (94,3%) operativ versorgt. Sechs der konservativ behandelten Patienten hatten eine suprakondyläre Baumann I Fraktur, einer eine suprakondyläre Baumann II Fraktur. Unter den primär operativ in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten Frakturen waren eine suprakondyläre Baumann I Fraktur, 53 suprakondyläre Baumann II, 52 suprakondyläre Baumann III, drei y-kondyläre Baumann II Frakturen und eine y-kondyläre Baumann III Fraktur. Sekundär operativ behandelt wurden je eine auswärts konservativ versorgte suprakondyläre Baumann I und y-kondyläre Baumann I Fraktur, sowie auswärts primär operativ behandelt eine suprakondyläre Baumann II, zwei suprakondyläre Baumann III Frakturen und y-kondyläre Baumann III Fraktur. Somit wurden in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité insgesamt 62 Frakturen (34,8 %) konservativ behandelt, während die restlichen 116 Frakturen (65,2%) eine operative Therapie benötigten, sechs davon in Sekundärtherapie (Tabelle 12).

Tabelle 12: Behandlung aufgeschlüsselt nach Frakturtyp und Baumannklassifikation

Die konservative Therapie beinhaltete meist die Anlage einer Oberarmgipslonguette (33 Fälle = 53,2 %) oder einer Schlinge nach Blount (25 Fälle = 40,3%) (Tabelle 13). Bis auf zwei Patienten, die mit einer Blountschlinge versorgt wurden, hatten alle konservativ therapierten Kinder eine nicht dislozierte Fraktur.

Th. = Therapie, OA = Oberarm, Ges. = gesamt

Tabelle 13: Konservative Therapie, Aufschlüsselung des Therapieinhalts

Von den operativ primär in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten Kindern wurden 102 Patienten noch am Unfalltag, acht Kinder erst am Folgetag operiert. Unter den operativen Therapievarianten waren die offene oder geschlossene Reposition mit anschließendem Einbringen von gekreuzten Kirschner Drähten (KD) und die geschlossene Reposition mit Anlage einer Schlinge nach Blount die am häufigsten benutzten Verfahren (Tabelle 14). Die Patienten mit offener Fraktur wurden beide mit offener Reposition und zwei radialen und einem ulnaren KD behandelt. Ein Kind mit suprakondylärer Baumann I Fraktur erhielt in Narkose lediglich eine Durchleuchtung des Armes zur endgültigen Diagnose seiner Fraktur, es zählt trotzdem zu den operativ behandelten Patienten, da es eine Allgemeinnarkose erhielt und dieses als Definition für die operativ Therapie festgelegt wurde.

Baum. = Baumann, Repo = Reposition, KD = Kirschner Draht, OA = Oberarm, Ges .= gesamt

Tabelle 14: Operative Therapie, Aufschlüsselung des Therapieinhaltes

Die Reposition erfolgte in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité in 60 Fällen geschlossen, primär wurden nur acht Frakturen offen reponiert (Tabelle 15). In 40 Fällen führte der Versuch der geschlossenen Reposition nicht zum gewünschten Ergebnis, so dass sich, nach einem oder mehreren Versuchen geschlossen zu reponieren, in der gleichen Narkose zum offenen Vorgehen entschlossen wurde. Die offene Reposition wurde in 45 Fällen von einem dorsalen Zugang (95,7%), einmal von einem ulnaren (2,1%), einmal von einem radialen und ulnaren (2,1%) und einmal von einem nicht bekannten Zugang aus vorgenommen.

geschl. = geschlossen, x = unbekannte Anzahl

Tabelle 15: Repositionsweise

Bis auf einen Fall ist die Hospitalisationsdauer der stationär behandelten Kinder bekannt (Abbildung 12). Meist waren es vier oder fünf Tage, der Durchschnitt liegt bei 5,98±5,3 Tagen. Die 25iger Perzentile liegt bei vier, die 50iger Perzentile bei fünf und die 75iger Perzentile bei sieben Tagen. Je nach Schweregrad der Fraktur und Art der Reposition war die Aufenthaltsdauer unterschiedlich (Tabelle 16, 17). Im Anschluss an den Klinikaufenthalt kamen 109 Kinder zu ambulanten Nachkontrollen in die Kinderchirurgische Poliklinik des Universitätsklinikums, im Durchschnitt 5,61±2,7 Mal. Zwölf Patienten kamen nicht zur Nachkontrolle und in zwei Fälle ist nicht bekannt, ob die Kinder ambulant in der Kinderchirurgischen Poliklinik der Charité oder auswärtig weiterbehandelt wurden (Abbildung 13).

Abb. 12: Dauer der Hospitalisation

Balken ohne Beschriftung zeigen eine Häufigkeit von eins an

Tabelle 16: Dauer der Hospitalisation aufgeschlüsselt nach Baumannklassifikation

Tabelle 17: Dauer der Hospitalisation bei geschlossener bzw. offener Reposition

Abb. 13: Anzahl der ambulanten Nachkontrollen der stationär behandelten Patienten

Balken ohne Beschriftung zeigen eine Häufigkeit von eins

Die ambulant behandelten Kinder kamen, nach primärer Versorgung in der Rettungsstelle, durchschnittlich 3,51±1,6 Mal zur Nachkontrolle in die Poliklinik (Abbildung 14).

Abb. 14: Anzahl der Nachkontrollen der ambulant behandelten Patienten

Im gesamten Patientenkollektiv ist in 147 Fällen bekannt, wie lange der verletzte Arm immobilisiert blieb. Die Immobilisationsdauer betrug im Durchschnitt 30,71±7,7 Tage. Die kürzeste Dauer betrug 15, die längste 62 Tage, wobei die 25iger Perzentile bei 25 Tagen, die 50iger Perzentile bei 30 Tagen und die 75iger Perzentile bei 34 Tagen liegt. 26 Kinder (14,7%) erhielten während der Behandlung in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité einen Wechsel der Immobilisationsweise, zwei Patienten (1,1%) sogar zweimal, 150 Kinder (84,3%) behielten ihre Immobilisation bei. Die Art der Immobilisation, welche am häufigsten durch eine andere ersetzt wurde, war die Ruhigstellung in einer Oberarmgipslonguette (Tabelle 18).

OA = Oberarm, Gipslong. = Gipslonguette

Tabelle 18: Wechsel der Immobilisationsweise

Unter den 94 Kindern, die Kirschner Drähte zur Stabilisation der Fraktur eingebracht bekamen, war von 89 Fällen die Verweildauer des Fremdmaterials zu ermitteln. Im Durchschnitt betrug sie 45,18±16,5 Tage mit einem Minimum von 22 und einem Maximum von 131 Tagen. Die 25iger Perzentile befindet sich bei 33 Tagen, die 50iger Perzentile bei 43,5 Tagen und die 75iger Perzentile bei 53,75 Tagen. Meist wurde das Material ambulant ohne Anästhesie oder ambulant in Allgemeinnarkose (= ambulant-operative ME) entfernt (Tabelle 19). 24 Kinder wurden zur Materialentfernung nochmals stationär aufgenommen, ihre Kirschner Drähte wurden in Allgemeinnarkose gezogen. Vier Kindern wurde ein Teil des Materials ambulant, der andere ambulant-operativ entfernt.

Tabelle 19: Art der Materialentfernung (ME)

Von allen Patienten bekamen 33 (18,5%) im Laufe ihrer Behandlung in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité Physiotherapie verordnet. 29 Kinder erhielten diese wegen einer Bewegungseinschränkung des Armes, zwei auf Grund nervaler Störungen und zwei wegen nervaler und Bewegungsstörungen.

Wie im Kapitel Assoziierte Verletzungen erwähnt, wiesen sieben Kinder initial eine Durchblutungsstörung des verletzten Armes auf. Bei allen Patienten kehrte die regelrechte Perfusion nach Reposition der Fraktur wieder.

Neun Kinder hatten initial eine Störung eines oder mehrerer Nerven, im Abschnitt Assoziierte Verletzungen genauer beschrieben. In den beiden Fällen, in denen die Funktion des Nervus ulnaris gestört war, wurde dieser intraoperativ besonders sorgfältig dargestellt. Auch im Fall der motorischen und sensiblen Nervus medianus Schwäche wurde der Nerv intraoperativ dargestellt und auf seine anatomische Intaktheit überprüft. Ansonsten wurde lediglich zugewartet. Eine der sensiblen Ulnarisläsionen war bis zum Ende des stationären Aufenthaltes verschwunden, die andere besserte sich und war im Laufe der ambulanten Nachkontrollen vollständig rückläufig. Die Störungen des Nervus medianus, bei denen ausschließlich die Sensibilität betroffen war, besserten sich während der stationären Behandlung komplett. Bei dem Kind mit sensibler und motorischer Medianusschwäche war während des Krankenhausaufenthaltes keine Rückläufigkeit festzustellen. Während der ambulanten Weiterbetreuung und unter Krankengymnastik konnte aber eine Besserung und schließlich ein Verschwinden der Symptomatik beobachtet werden. Das Kind mit sensibler Störung des Nervus radialis wurde beschwerdefrei aus der stationären Behandlung entlassen und die sensible und motorische Radialisschwäche eines anderen Patienten heilte ebenfalls ohne Residuen aus. Ein Patient wies bei Aufnahme eine kombinierte Störung der Nerven der Hand auf, die während des Krankenhausaufenthaltes nur bedingt rückläufig war. Auf Grund anhaltender Sensibilitätsstörung im Ulnarisbereich, wurde der ulnare der primär eingebrachten gekreuzten Kirschner-Drähte in einer Re-Operation entfernt und die Fraktur durch einen zweiten radialen Draht stabilisiert. Ambulant erhielt der Patient Physiotherapie und über einen Zeitraum von ungefähr neun Monaten waren alle Beschwerden vollständig rückläufig.

Nach vorheriger Therapie in anderen Krankenhäusern, wurden sechs Kinder wegen auftretender Komplikationen stationär in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité aufgenommen. Die jeweilige Primärtherapie, eingetretene Komplikation und deren Behandlung zeigt Tabelle 20.

Frakt. = Fraktur, Baum. = Baumann, Th. = Therapie, suprakond. = suprakondylär, perkond. = perkondylär, V.a. = Verdacht auf, Re-Op = Re-Operation, OA = Oberarm, Repo = Reposition, rad = radial, uln = ulnar, KD = Kirschner-Draht

Tabelle 20: Therapie der Komplikationen nach auswärtiger Primärbehandlung

Die Komplikationen, die erst in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité auftraten, sind im Folgenden dargestellt. Einige Patienten waren von mehreren, der hier im Einzelnen aufgeführten, Komplikationen betroffen. Völlig unkompliziert war der Verlauf der Therapie bei 53 (96,4%) der ambulanten Patienten und 57 (46,3%) der stationären Patienten. Teilt man die stationäre Patientengruppe weiter in zur Nachuntersuchung erschienene und nicht erschienene Patienten auf, so hatten von den nicht nachuntersuchten Kindern 48 (57,8%) und von den nachuntersuchten neun (22,5%) einen Verlauf ohne Auftreten von kleineren oder schwerwiegenderen Komplikationen.

Bei vier Kindern wurde nach erfolgter Reposition in Kontrollröntgenuntersuchungen festgestellt, dass die Fraktur noch eine Fehlstellung aufwies, die durchgeführte Reposition somit ungenügend war (4 Fälle von 109 reponierten Frakturen = 3,7%). Eine dieser Frakturen konnte mit einer Blountschlinge behandelt werden, die anderen benötigten eine nochmalige Reposition in Allgemeinnarkose. In zwölf Fällen (zwölf Fälle von 172 in der Kinderchirurgischen Klinik primär behandelten Patienten= 7%) kam es zu einer sekundären Dislokation der primär in guter Stellung stehenden Fraktur, drei davon dislozierten, obwohl sie mit Kirschner-Drähten fixiert worden waren. Auch von diesen Humerusbrüchen konnten drei konservativ in einer Blountschlinge weiterbehandelt werden, die restlichen mussten operativ versorgt werden (Tabelle 21).

Initialrepo = initiale Reposition, geschl. = geschlossen, Repo = Reposition, OA = Oberarm, Gipsl. = Gipslonguette, rad = radial, uln = ulnar, gekr. = gekreuzt, KD = Kirschner-Draht

Tabelle 21: In der Kinderchirurgischen Klinik der Charité aufgetretene Komplikationen der Frakturstellung

Nach operativer Therapie traten in 21 Fällen (21 Fälle von 116 in der Kinderchirurgischen Klinik operativ behandelten Patienten = 18,1%) nervale Störungen neu auf, wobei im Großteil der Fälle ausschließlich der Nervus ulnaris betroffen war (15 Fälle = 71,4%) (Tabelle 22). Wenn sich nach Entfernung des ulnaren Kirschner-Drahtes die Symptomatik besserte, wurde die Störung als vom Draht verursacht postuliert, ansonsten wurde sie als postoperative Nervenstörung angesehen. Die vom Draht verursachten Ulnarisschwächen traten nur nach geschlossener Reposition auf, sie betrafen zweimal die Sensibilität und dreimal Sensibilität und Motorik. Bis auf ein Kind, welches noch bei der Nachuntersuchung für diese Studie, zwei Jahre und vier Monate nach Unfall, über ein Taubheitsgefühl im Kleinfinger berichtete, waren bei allen Patienten die Störungen vollständig rückläufig. Die Ulnarisstörungen, welche postoperativ ohne Nachweis der Verursachung durch das Osteosynthesematerial auftraten, beeinträchtigten in acht Fällen die Sensibilität, in einem Fall die Motorik und einmal sowohl Sensibilität als auch Motorik. Diese Störungen zeigten sich fünfmal nach geschlossener und viermal nach offener Reposition, einmal ist die Repositionsweise unbekannt. Sie bildeten sich ebenfalls, bis auf zwei Fälle in denen bei Nachuntersuchung über Dys- bzw. Parästhesie in Teilen des Nervenversorgungsgebietes geklagt wurde, vollständig zurück. Bei einem dieser Kinder war die Sensibilitätsstörung weder in der stationären noch in der ambulanten Akte dokumentiert, sondern wurde erst bei der Nachuntersuchung, vier Jahre und sieben Monate nach Unfall, berichtet und vom Patienten auf die Operation zurückgeführt. Ein Zusammenhang ist somit zumindest fraglich. Der andere Patient klagte bei der Nachuntersuchung für diese Studie, ein Jahr und sieben Monate nach Unfall, über gelegentliche Parästhesien. Vollständige Rückbildung zeigten beide in offener bzw. geschlossener operativer Therapie entstandene Medianusstörungen (2 Fälle = 9,5%), die einmal Empfindung und einmal Empfindung und Bewegung beeinträchtigten. Nach offener Reposition zeigten sich eine sensibel-motorische Radialisschwäche (1 Fall = 4,8%), eine kombinierte Sensibilitätsstörung von Ulnaris und Medianus (1 Fall = 4,8%) und eine kombinierte sensibel-motorische Einschränkung von Radialis und Medianus (1 Fall = 4,8%), alle diese Störungen waren vollständig rückläufig. Das Kind, welches die Kombination aus Radialis- und Medianusläsion zeigte, war bei Aufnahme bezüglich Motorik und Sensibilität nicht eindeutig zu beurteilen und litt postoperativ an einer deutlichen Schwäche beider Nerven, die sich nur zögerlich zurückbildete. Fraglich ist, ob die Nervenschädigung nicht schon präoperativ bestand. Bei einem Kind waren im Rahmen eines Kompartmentsyndroms alle drei Nerven geschädigt (1 Fall = 4,8%). Der Fall ist weiter unten im Einzelnen dargestellt, auch hier waren die nervalen Störungen unter intensiver Therapie fast vollständig rückläufig.

postop. = postoperativ, N. = Nervus, geschl. = geschlossen, Repo = Reposition, rad = radial, uln = ulnar, KD = Kirschner-Draht

Tabelle 22: In der Kinderchirurgischen Klinik der Charité aufgetretene postoperative nervale Komplikationen und ihre Therapie

Im Bereich der in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité eingebrachten Kirschner-Drähte kam es in 13 Fällen zur oberflächlichen Wundinfektion (13 Fälle von 94 = 13,8%). Daraufhin wurde in drei Fällen das Material früher als geplant entfernt und eine antibiotische Behandlung verordnet. Vier Kinder erhielten nur Antibiotikatherapie und sechs benötigten keine bzw. nur lokale antiphlogistische Behandlung. Es kam in keinem Fall zu einer Osteomyelitis.

Bei zehn invasiv behandelten Kindern (10 Fälle von 95 = 10,5%) entwickelte sich eine Hypergranulation bzw. eine Narbenhypertrophie. Drei Narbenhypertrophien wurden exzidiert, drei Fälle von Hypergranulation geätzt und zwei Fälle nicht behandelt. Ein Kind hatte zusätzlich zu einer hypertrophen Narbe einen Sensibilitätsstörungen verursachenden Narbenbruch, beides wurde operativ versorgt. Bei einem Patienten hatte sich eine ausgeprägte hypertrophe Narbe nach Fasciotomie bei Kompartmentsyndrom entwickelt, diese wurde aus funktionellen Gründen exzidiert.

Ein Patient mit suprakondylärer Fraktur (1 Fall von 178 Patienten = 0,6%) entwickelte postoperativ ein Kompartmentsyndrom des Unterarmes und eine Thrombose der Arteria brachialis. Nach Diagnosestellung mittels Dopplersonographie und DSA erfolgten die Thrombektomie mit Fogarty-Katheter und die Faszienspaltung. Zu Muskelnekrosen war es nicht gekommen. Aber das EMG, welches ca. einen Monat nach dem Ereignis angefertigt wurde, zeigte eine völlige Denervierung der vom Nervus radialis versorgten Unterarmmuskulatur, der vom Nervus medialis und ulnaris versorgten Handmuskeln und ein Ausfall der sensiblen Nervenpotentiale der Hand. Das Kind entwickelte eine Krallenstellung der Hand. Es wurde kontinuierlich krankengymnastisch und mit Elektrostimulation behandelt. Spätere EMG-Untersuchungen zeigten eine einsetzende Regeneration der geschädigten Nerven und eine Reinnervierung der Muskelgruppen. Bei der letzten ambulanten Untersuchung, die ein Jahr und fünf Monate nach Unfall stattfand, stellte sich die Symptomatik fast vollständig rückläufig dar, es war nicht zur Ausbildung einer Volkmann´schen Kontraktur gekommen. Die Sensibilität der Hand war komplett vorhanden, Faustschluss und Fingerspreizen waren insgesamt regelrecht, es lag noch eine leichte Schwäche der Dorsalflexion der Hand vor.

Die Ellenbogenachse von elf Kindern (11 Fälle von 178 Patienten = 6,2%) wich nach der Fraktur mehr als fünf Grad von der Ellenbogenachse des gesunden Armes ab, neunmal in Varusstellung, zweimal in Hypervalgusstellung. Eines der Kinder mit Verminderung der Ellenbogenachse hatte eine y-kondyläre Fraktur, alle anderen eine suprakondyläre. Bei sieben der zur Nachkontrolle erschienenen Patienten war, auf Grund eines Streckdefizits im Ellenbogen, die Messung der Ellenbogenachse nicht möglich. Vier dieser Kinder zeigten im Vergleich zum gesunden Arm keinen Unterschied der Achse, ein Kind mit y-kondylärer Fraktur hatte eine deutliche Fehlstellung im Sinne eines Cubitus varus und ist deshalb zu den elf Kindern mit Fehlstellung gerechnet worden und ein Patient wies ein so ausgeprägtes Streckdefizit auf, dass die Ellenbogenachse überhaupt nicht zu beurteilen war. Zwei nicht nachuntersuchte Kinder hatten in ihren Akten eine diskrete Hypervalgisierung des verletzten Armes dokumentiert ohne Angabe der genauen Ellenbogenachse. Diese Patienten wurden nicht zu den Patienten mit Ellenbogenfehlstellung gezählt, da nicht klar ist, ob die Differenz zum gesunden Arm größer als fünf Grad war.

18 Kinder (18 Fälle von 178 Patienten = 10,1%) waren nach dem Bruch ihres Ellenbogens mehr als fünf Grad in der Beweglichkeit in Richtung Flexion/Extension oder/und Pronation/Supination im Vergleich zum gesunden Arm eingeschränkt. Eines davon hatte eine y-kondyläre, die anderen suprakondyläre Frakturen. Bei den nicht zur Nachuntersuchung gekommenen Kindern, wurde die Bewegungseinschränkung erst als solche gewertet, wenn sie noch nach ungefähr einem Jahr nach Unfall bestand.

Von den 119 stationär behandelten Patienten kamen 38 zur Nachuntersuchung. Zwei der Kinder waren zweimal in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité wegen einer Ellenbogenfraktur behandelt worden, ein Patient beide Male am gleichen Arm, der andere an beiden Ellenbogen. Insgesamt konnten so 40 der 123 stationären Fälle (32,5%) nachuntersucht werden, davon waren drei y-kondyläre, die anderen suprakondyläre Frakturen.

Der durchschnittliche Abstand vom Unfall bis zur Nachuntersuchung betrug drei Jahre und zwei Monate ± ein Jahr und vier Monate, wobei das Minimum bei einem Jahr und zwei Monaten und das Maximum bei fünf Jahren und vier Monaten lag.

Bei der Befragung nach subjektiven Beschwerden gaben fünf Patienten leichte Schmerzen im Ellenbogenbereich bei starker Beanspruchung an, zwei hatten bei Wetterwechsel Schmerzen, zwei Kinder empfanden ein gelegentliches Ziehen, eines Schmerzen bei bestimmten Bewegungen und zwei eine erhöhte Druckempfindlichkeit im Ellenbogenbereich. 27 Kinder klagten nicht über schmerzhafte Empfindungen. Probleme im täglichen Leben gaben zwölf Patienten an. Sechs Kinder litten unter einer als störend empfundenen Bewegungseinschränkung, zwei klagten über Schwächegefühl im Arm und Sensibilitätsstörung in einem Teil des Versorgungsgebietes des Nervus ulnaris. Ein Patient gab eine Störung der Sensibilität in einem Teil des Ulnarisinnervationsbereichs an, einer ein Schwächegefühle und eine störende Bewegungseinschränkung, ein anderer ein Schwächegefühle und eine störende Bewegungseinschränkung verbunden mit eingeschränkter Sportfähigkeit. Ein Kind klagte über störende Bewegungseinschränkung und soziale Probleme auf Grund der Deformität seines Ellenbogens, es hatte sich diesen zweimal gebrochen und war zweimal in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelt worden. 27 Patienten hatten keine Probleme im täglichen Leben. Die Frage nach einem Instabilitätsgefühl im Ellenbogen beantworteten zwei Patienten mit „ja“, alle anderen hatten das Empfinden, dass ihr Ellenbogen bei allen Bewegungen und Belastungen stabil sei. Kein Patient hatte seine Gebrauchshand gewechselt. Die Summe von 39 Patienten in Tabelle 23 resultiert daraus, dass ein Kind sich beide Arme gebrochen hatte, mit einem Arm keine Probleme aber im anderen eine Bewegungseinschränkung hatte.

Tabelle 23: Subjektive Beschwerden bei der Nachuntersuchung

Die Patienten und ihre Eltern wurden gebeten das kosmetische und funktionelle Ergebnis der Behandlung zu beurteilen. Die subjektive Einschätzung der Ergebnisse zeigt Tabelle 24. Der Patient, der sich beide Arme gebrochen hatte, beurteilte das Behandlungsergebnis für diese getrennt, der Patient, der sich einen Arm zweimal gebrochen hatte gab nur eine Beurteilung der aktuellen Situation ab.

kosmet. = kosmetisch, zufr. = zufrieden

Tabelle 24: Subjektive Zufriedenheit mit dem funktionellen und kosmetischen Behandlungsergebnis

Die objektive Beurteilung der Behandlungsergebnisse angelehnt an Flynn et. al. [60] ergab Folgendes. Als exzellent wurde das Behandlungsergebnis bei 20 Kindern gewertet (Tabelle 25). Gut war es bei vier Kindern, zwei davon hatten bei exzellentem kosmetischen Ergebnis ein Beweglichkeitsverlust von über 5°, eines erreichte die Neutralstellung im Ellenbogengelenk nicht und eines zeigte bei exzellenter Funktion eine Abweichung der Ellenbogenachse von über 5° zur Gegenseite. Eine Wertung des Behandlungsergebnisses als mäßig gab es zweimal auf Grund der eingeschränkten Ellenbogenfunktion bei gutem bzw. nicht zu bewertendem kosmetischen Ergebnis, einmal auf Grund des kosmetischen Faktors bei guter Funktion und zweimal waren sowohl Funktion als auch Ellenbogenachse nur als mäßig zu werten. In sechs Fällen war das Ergebnis der Behandlung ungenügend. Vier Patienten hatten, bei gutem bzw. auf Grund der Streckhemmung nicht zu bewertendem kosmetischem Ergebnis, eine starke Einschränkung der Beweglichkeit. Bei zwei Kindern wich die Achse des Ellenbogens mehr als 15° von der Gegenseite ab, wobei die Funktion des Armes bei beiden exzellent war.

Fkt = Funktion

Tabelle 25: Objektive Beurteilung des Behandlungsergebnisses angelehnt an Flynn et. al. [60] mit Angabe des Grundes der Herunterstufung auf eine schlechtere Klasse

Tabelle 26 zeigt die objektive Beurteilung der Behandlungsergebnisse abhängig von der Schwere des Dislokationsgrades der Fraktur, vom primären Therapieverfahren und ggf. von der Therapie einer sekundären Dislokation.

Bau. = B. = Baumann, OA-Gipsl. = OA-Gipslonguette, g. Repo = geschlossene Reposition, o. Repo = offene Reposition, Repo? = keine Angabe zur Reposition, gekr. = gekreuzt, KD = Kirschner-Draht, ungen. = ungenügend, b. = beurteilbar

Tabelle 26: Objektive Beurteilung des Behandlungsergebnisses angelehnt an Flynn et. al. [60] aufgeschlüsselt nach Baumannklassifikation und Therapieverfahren

Die separate Bewertung der Beweglichkeit des Ellenbogens, als den im täglichen Leben wichtigsten Faktor, ergibt ein exzellentes Behandlungsergebnis in 23 Fällen und ein gutes, mäßiges und ungenügendes Ergebnis in je vier Fällen (Tabelle 27).

Tabelle 27: Objektive Beurteilung des funktionellen Behandlungsergebnisses angelehnt an Flynn et. al. [60]

Das Behandlungsergebnis war in fünf Fällen nicht nach Flynn et. al. [60] zu beurteilen, da sich die Kinder beide Arme gebrochen hatten und damit kein gesunder Arm als Vergleich herangezogen werden konnte bzw. weil sich ein Patient zweimal eine Fraktur am gleichen Arm zugezogen hatte und nur das Behandlungsergebnis nach der zweiten Fraktur beurteilt werden konnte. Bei diesem Patienten war der erste Bruch laut Angaben in den Akten ohne jegliche Einschränkung verheilt. Die anderen Patienten zeigten an dem in der Charité behandelten Arm folgende Ergebnisse. Ein Kind hatte, bei normaler Ellenbogenachse und uneingeschränkter Pronation/Supination, ein Beugedefizit und eine Hyperextension im Ellenbogengelenk (F/0/E = 135/0/20). Bei einem Patienten war die y-kondyläre Fraktur in Varusstellung verheilt, Flexion und Extension waren eingeschränkt (F/0/E = 135/5/0) bei normaler Pronation/Supination. Ein anderer Patient hatte, bei normaler Ellenbogenachse und unauffälliger Pronation/Supination, eine Einschränkung der Flexion und Erweiterung der Extension (F/0/E = 135/0/15). Sein anderer Arm war in Varusstellung verheilt, zeigte eine Einschränkung der Pronation von ca. 5° bei normaler Supination, ein Beugedefizit und eine deutliche Hyperextension (F/0/E = 115/0/25).

Das Verhältnis von subjektiver Einschätzung des funktionellen und kosmetischen Behandlungsergebnisses zur objektiven Bewertung zeigen Tabellen 28 und 29. Die Gesamtzahl von 39 kommt in beiden Tabellen dadurch zustande, dass das Kind, welches sich zweimal den gleichen Arm gebrochen hatte, nur eine Einschätzung der aktuellen Situation abgab. In mehreren Fällen war die objektive Beurteilung aus schon genannten Gründen nicht durchführbar.

Tabelle 28: Verhältnis von subjektiver zu objektiver Beurteilung des funktionellen Behandlungsergebnisses

Tabelle 29: Verhältnis von subjektiver zu objektiver Beurteilung des kosmetischen Behandlungsergebnisses

Die Messung der Länge des Oberarmes, Unterarmes und der gesamten Armlänge ergab bei keinem Patienten eine Differenz zwischen gesundem und ehemals gebrochenem Arm. Auch die Kinder, welche sich beide Arme gebrochen hatten, wiesen keine Armlängendifferenz auf. Bei sieben Patienten war der radiale Kondylus des verletzten Armes etwas plumper, bei zwei Kindern deutlich plumper, als der des unverletzten Armes zu tasten. Bis auf ein Kind, welches kein Osteosynthesematerial erhalten hatte, waren alle diese Kinder mit Kirschner-Drähten versorgt worden, die radial eingebracht wurden. Unterschiede im Umfang des Ellenbogens konnten bei sieben Kindern gemessen werden. Der verletzte Ellenbogen war bei vier Kindern einen Zentimeter dicker, bei einem Kind einen halben Zentimeter dicker und bei einem Kind einen Zentimeter schmaler als auf der unverletzten Seite. Ein Patient, welcher sich beide Arme gebrochen hatte, wies eine Differenz von einem Zentimeter Umfang zwischen den Ellenbogen auf.

Die Narben, die durch das Einbringen des Osteosynthesematerials oder den Zugang für die offene Reposition entstanden waren, waren bei 15 Kindern unauffällig. Zehn Patienten hatten eine recht breite Narbe vom dorsalen Zugang. Die Narben an einer oder mehreren Eintrittsstellen der Kirschner-Drähte waren bei fünf Kindern leicht eingezogen, bei zwei Kindern leicht hypertroph und bei einem Kind recht breit. Bei einem Kind konnten die Narbenverhältnisse auf Grund einer später zugezogenen Verbrennung nicht beurteilt werden. Sieben Patienten hatten kein Osteosynthesematerial erhalten und wiesen somit keine Narben auf.

Die Durchblutung war bei allen nachuntersuchten Kindern seitengleich regelrecht. Radialispuls, Hauttemperatur und Hautfarbe waren seitengleich und die Rekapillarisierungszeit war ebenfalls in beiden Händen normal.

Bei allen Kindern wurden der Nervus medianus, Nervus ulnaris und Nervus radialis untersucht. Keines der Kinder zeigte motorische Defizite. Durch die Fraktur oder iatrogen bedingt, hatten ehemals vier der nachuntersuchten Patienten unter motorischen Nervenstörungen gelitten. Bei allen Kindern war die Muskulatur des Armes altersentsprechend entwickelt und die grobe Kraft war nicht auffallend seitendifferent. Die größte ermittelte Abweichung der Kraft des Faustschlusses des verletzten, von der des unverletzten Armes war kleiner als 15% und ließ sich mit dem physiologischen Kraftunterschied zwischen dominanter und nicht dominanter Hand erklären. Die Umfänge von Ober- und Unterarm zeigten keine auffälligen Differenzen zwischen den Armen. Die sensible Funktion des Nervus medianus und Nervus radialis war bei allen Kindern ungestört. Im Bereich des Nervus ulnaris hatten drei Patienten Beschwerden. Ein Kind, welches postoperativ unter einer Parästhesie im Kleinfinger litt, berichtete, ein Jahr und sieben Monate nach dem Unfall, weiterhin gelegentlich ein Kribbeln im Kleinfinger zu spüren. Die Sensibilität war bei diesem Kind im gesamten Bereich intakt. Ein anderer Patient, der, verursacht durch den ulnar eingebrachten Kirschner-Draht, postoperativ über ein Taubheitsgefühl im Ring- und Kleinfinger klagte, welches sich nach Entfernung des Drahtes besserte, litt, zwei Jahre und vier Monate nach seinem Unfall, noch unter einem Taubheitsgefühl im fünften Finger. Die Berührungsempfindlichkeit war im gesamten Finger im Vergleich zur Gegenseite etwas vermindert, ebenso die Schmerzempfindlichkeit. Vibration wurde im Vergleich zur gesunden Seite mehr als Kitzeln empfunden. Das Temperatur- und Bewegungsempfinden war nicht beeinträchtigt. Das dritte Kind gab, nach y-kondylärer Fraktur, bei sonst unauffälliger Sensibilität, Dysästhesien auf der volaren Seite des Kleinfingers und in der Hypothenarregion an, die sich so äußerten, dass zarte Berührungen als unangenehmes Kribbeln empfunden wurden. Bei diesem Kind war in allen Akten keine Sensibilitätsstörung dokumentiert. Die Dysästhesie wurde erst bei der Nachuntersuchung, vier Jahre und sieben Monate nach dem Unfall, berichtet und vom Patienten auf die Verletzung zurückgeführt. Zum vollständigen Verschwinden der sensiblen Nervenstörungen kam es bei sechs Kindern, die ehemals, durch die Fraktur oder iatrogen bedingt, unter Störungen im Bereich des Nervus ulnaris, radialis oder medianus gelitten hatten.

Die Art der initialen Röntgenaufnahmen ist schon im Kapitel Diagnostik beschrieben worden. Über die Erstaufnahme hinaus erhielten alle Kinder, die operativ behandelt wurden, intraoperativ Durchleuchtungsaufnahmen des Ellenbogens. Radiologische Kontrollen des Frakturstandes, wenn angefertigt, wurden bei den ambulant behandelten Kindern ein bis vier Mal, im Durchschnitt 1,93±0,9 Mal, durchgeführt. Elf Patienten hatten keine Röntgenkontrolle in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité erhalten und bei einem Kind ist nicht bekannt, ob Röntgenkontrollaufnahmen gemacht wurden. Die stationär behandelten Kinder erhielten ein bis sieben Mal, im Durchschnitt 2,88±1,3 Mal, eine Kontrollaufnahme ihres Armes, bei einem Patienten ist nicht bekannt ob er zur Kontrolle des Frakturstandes geröntgt wurde.

Die konventionellen Röntgenbilder aller stationär behandelten Patienten sind im Rahmen dieser Studie noch einmal ausgewertet worden. Die nachfolgenden Daten beziehen sich auf diese Bilder. Von sieben Patienten waren die Bilder nicht auffindbar, einer davon war zweimal in der Kinderchirurgischen Klinik der Charite behandelt worden. Die Gesamtzahl der ausgewerteten Fälle beläuft sich somit auf 115.

Den Frakturtyp und die Klassifikation nach Baumann der ausgewerteten Fälle zeigt die Tabelle 30.

Tabelle 30: Frakturtyp und Baumannklassifikation der Patienten, deren Röntgenbilder ausgewertet wurden

Auf 80 initialen Röntgenbildern und auf 108 Bildern nach Behandlung, ggf. Reposition und ggf. Re-Reposition, konnte der Baumannsche Winkel bestimmt werden. Tabellen 31 zeigt die gemessenen Werte der initialen Aufnahmen in Abhängigkeit von der Klassifikation des Dislokationsgrades der Fraktur nach Baumann und die Werte nach Behandlung. 77,8% der Patienten, deren Röntgenbilder beurteilt werden konnten, zeigten nach Behandlung einen normal großen Baumannwinkel.

Tabelle 31: Baumannwinkel auf dem initialen Röntgenbild (in Abhängigkeit zum Dislokationsgrad nach Baumann) und nach Behandlung und ggf. endgültiger Reposition

86 initiale und 113 nach Behandlung und ggf. endgültiger Reposition aufgenommene Röntgenbilder konnten bezüglich des Vorhandenseins eines Rotationsfehlers beurteilt werden. Tabelle 32 zeigt, ob ein Rotationsfehler vorhanden, und wie groß der RFQ war. Auch nach Behandlung zeigten noch 22 der Patienten, deren Röntgenbilder beurteilbar waren, einen Rotationsfehler.

Tabelle 32: Rotationsfehlerquotient (RFQ) auf dem initialen Röntgenbild (in Abhängigkeit zum Dislokationsgrad nach Baumann) und nach Behandlung und ggf. endgültiger Reposition

Ob bei veränderter Ellenbogenachse des gebrochenen Armes im Vergleich zum gesunden auf den Röntgenbildern stets ein nicht normaler Baumannwinkel oder ein Rotationsfehler zu sehen war und ob ein nicht normaler Baumannwinkel oder ein gesehener Rotationsfehler immer mit einer Achsänderung einherging, lässt sich nur bei den nachuntersuchten Patienten feststellen. Folgende Tabelle zeigt alle nachuntersuchten Patienten mit Achsabweichung über 5° zur gesunden Gegenseite und die Ergebnisse ihrer Röntgenbilder. Ebenfalls sind zwei Patienten enthalten, deren Ellenbogenachse auf Grund eines Streckdefizits nicht messbar war, die aber eindeutig eine Varusstellung des Armes aufwiesen. Alle anderen nachuntersuchten Patienten hatten keine Achsabweichung bzw. zeigten, bei nicht vorhandenem gesunden Vergleichsarm, keine offensichtliche Fehlstellung, obwohl vier einen Baumannwinkel 65°-69° und einer einen Winkel 81°-85° hatten, ein Patient hatte einen RFQ <0,05, zwei einen RFQ 0,05-0,09 und einer einen RFQ 0,1-0,15.

Baumann. = Baumannwinkel

Tabelle 33: Nach Behandlung, und ggf. endgültiger Reposition, gemessener RFQ und Baumannwinkel der Patienten, die bei Nachuntersuchung Achsabweichungen bzw. Fehlstellungen zeigten

Auf 68 initial und 103 nach Behandlung und ggf. endgültiger Reposition aufgenommenen Röntgenbildern konnte der Epiphysenachsenwinkel beurteilt werden. Die Werte zeigt Tabelle 34. 64,1% der Patienten, deren Bilder beurteilt werden konnten, zeigten nach Behandlung einen normalen Epiphysenachsenwinkel.

Tabelle 34: Epiphysenachsenwinkel auf dem initialen Röntgenbild (in Abhängigkeit zum Dislokationsgrad nach Baumann) und nach Behandlung und ggf. endgültiger Reposition

In 69 Fällen konnte ein Achsknick in der Sagittalebene im Sinne einer Antekurvation und in zehn Fällen im Sinne einer Rekurvation auf dem initialen Röntgenbild festgestellt werden. Der Winkel zwischen Achse des distalen und Achse des proximalen Fragments, und damit das Ausmaß des Achsknickes, ließ sich in 72 Fällen bestimmen. Nach Behandlung und ggf. Reposition und Re-Reposition hatten noch 48 von 112 Kindern, deren Röntgenbilder danach beurteilbar waren, einen Achsknick, 36 im Sinne einer Antekurvation und 12 im Sinne einer Rekurvation. Die Werte des Winkels zwischen distalem und proximalem Fragment vor und nach Behandlung zeigt Tabelle 35.

Tabelle 35: Winkel zwischen Achse des distalen und Achse des proximalen Fragments auf dem initialen Röntgenbild (in Abhängigkeit zum Dislokationsgrad nach Baumann) und nach Behandlung und ggf. endgültiger Reposition

Der Epiphysenachsenwinkel dient, wie der Winkel zwischen distalem und proximalem Fragment, zur Objektivierung des Ausmaßes eines Achsknicks in der Sagittalebene. Wie der Epiphysenachsenwinkel bei nach Behandlung persistierendem, deutlichem Winkel zwischen Achse des distalen und proximalen Fragmentes ausfiel, zeigt folgende Tabelle, die die Röntgenbilder auswertet, auf denen beides beurteilbar war. So hatten zum Beispiel vier Kinder mit einer Rekurvation von 11° bis 15° einen normalen Epiphysenachsenwinkel von 30° bis 50°. In bezüglich Epiphysenachsenwinkel und Winkel zwischen distalem und proximalem Fragment beurteilbaren Röntgenbildern hatten außerdem 28 Patienten einen nicht normalen Epiphysenachsenwinkel, aber keinen Achskick oder einen Achsknick <10° in der Sagittalebene.

Tabelle 36: Fälle mit deutlichem Achsknick in der Sagittalebene nach Behandlung und ggf. endgültiger Reposition: Zusammenhang von Winkel zwischen distalem und proximalem Fragment und Epiphysenachsenwinkel

Keines der Kinder zeigte im Röntgenbild eine Myositis ossificans, eine Pseudarthrose oder eine Fischschwanzdeformität.