Das Durchschnittsalter der Patienten lag, mit 5,4 Jahren und mit einem Häufigkeitsgipfel im fünften und sechsten Lebensjahr, in dem, in der Literatur üblicherweise angegebenen, Zeitraum für gehäuftes Auftreten von suprakondylären Humerusfrakturen [8,9,10,29,40,46,75]. Abweichend davon gab es einen hohen ersten Gipfel bei drei Jahren, in diesem Lebensjahr waren die meisten Kinder verunfallt. Es waren, wie allgemein beschrieben [2,6,10,17,19,46], mehr Jungen als Mädchen betroffen. Die in dieser Arbeit untersuchten Fälle repräsentieren also das typische Patientengut mit suprakondylären Humerusfrakturen.

Die Häufung der zur Fraktur führenden Unfälle in den Sommermonaten ist konform mit den Beobachtungen von Ladin und Danielsson [6], Pirone et al. [46] und Farnsworth et al. [29]. Die Tatsache, dass die meisten Unfälle sich nachmittags oder abends ereigneten, nur 27,1% ein D-Arztverfahren nötig machten und circa die Hälfte der Unfälle zu Hause oder auf dem Spielplatz passierte, zeigt, dass die meisten Frakturen durch Freizeitunfälle zustande kamen. Dieses wurde auch von Farnsworth et al. [29], Celiker et al. [59] und Weinberg et al. [10] beobachtet. Wie bei Hothorn und Hünicke [76], Webb und Sherman [75] und Farnsworth et al. [29] war der weitaus häufigste Unfallmechanismus der Sturz aus der Höhe (70,8%). Die Kinder stürzten meist von einem Klettergerüst, anderem Spielgerät oder von einem Möbel, diese Beobachtung wurde auch von Farnsworth et al. gemacht [29]. Andere Autoren [6,59,77] geben als häufigsten Unfallmechanismus den Sturz zu ebener Erde an. Die Entstehung der meisten Frakturen im Spiel in der Freizeit begründet die fehlende Präventionsmöglichkeit der supra- und y-kondylären Humerusfraktur.

Trotz der Seltenheit dieser Fraktur im Kindesalter, wiesen sechs Kinder (3,4%) eine y-kondyläre Fraktur auf, die anderen Kinder (96,6%) hatten suprakondyläre Frakturen. Die Klassifikation der y-kondylären Frakturen nach Riseborough und Radin [21,26] zeigte in vier Fällen keine Dislokation zwischen Trochlea und Capitulum und zweimal eine geringe Separation dieser beiden Bruchstücke. Der Längsbruch des distalen Fragmentes war also nicht die entscheidende Komponente der Fraktur. Die Einteilung aller Brüche nach der Baumann Klassifikation [2] ergab 35,4% Baumann I, 33,1% Baumann II und 31,5% Baumann III Frakturen, ein Vergleich dieser Zusammensetzung des Patientenguts mit dem anderer Autoren zeigt folgende Tabelle. Einige der angeführten Verfasser haben eigene Klassifikationen des Dislokationsgrades verwendet, deren Beschreibung in den Arbeiten macht aber eine nachträgliche Einteilung nach Baumann möglich. Die Tabelle zeigt, dass das Patientengut einzelner Arbeiten sich in Bezug auf das Dislokationsausmaß der Frakturen stark unterscheidet, was in der Bewertung der Behandlungsergebnisse der Arbeiten zu berücksichtigen ist.

Tabelle 37: Verteilung des Patientengutes im Vergleich zum Kollektiv anderer Autoren [7,10,44, 46,63,76] auf die Dislokationsklassen nach Baumann [2]

Der Anteil an offenen Brüchen der in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten supra- und y-kondylären Humerusfrakturen war mit 1,1% gering und entspricht dem von Weinberg et al. [10] beobachteten.

Mit 8% waren die Flexionsfrakturen im Vergleich zur Literatur, wo sie mit unter 1% bis 5% angegeben werden [1,3,4,7,9,17], häufiger. Allerdings haben auch Sigge et al. [40] und Schüz und Börner [44] und Celiker et al. [59] mit 7,9%, 10,3% und 20,4% höhere Anteile an Flexionsfrakturen beobachtet. Dem doch nicht so seltenen Auftreten von Flexionsfrakturen ist in Diagnostik und Therapie Rechnung zu tragen. Denn diese Frakturen haben kein dorsal abstützendes intaktes Periost mehr und können daher in der Blountschen Schlinge nicht ausreichend stabil gehalten werden [4,8,15,17,40].

Etwas mehr als die Hälfte der Kinder (51,1%) hatte sich den linken Arm gebrochen. Die größere Gefährdung des linken, meist nicht dominanten, Armes wird durch seine Nutzung als Schutz- und Abwehrarm erklärt [2,29]. Bei den Kindern, bei denen bekannt war, welcher der bevorzugte Arm war, zeigte sich jedoch, dass, entgegen dieser These, der dominante Arm mit 51,2% etwas häufiger gebrochen wurde. Auch war das Überwiegen der linksseitigen Brüche insgesamt geringer als in der Literatur beschrieben wird (56,7%-63%) [7,10,29,44,46].

Zum Aufnahmezeitpunkt wiesen 91% der Patienten eine deutliche bis massive Schwellung der Ellenbogenregion auf. Hierzu gibt es in der Literatur keine Angaben, es ist aber ein für die Therapie nicht unerhebliches Problem, denn eine starke Schwellung kann das Auffinden der Epikondylen und damit das sichere Einbringen von Kirschner-Drähten erschweren.

Von den in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten Kindern hatten 5,2% (n = 9) der Patienten mit suprakondylärer Humerusfraktur und eines der sechs Kinder mit y-kondylärer Fraktur eine weitere Fraktur der oberen Extremität. Eine Kombination mit Knochenbrüchen anderer Regionen trat nicht auf. Die Häufigkeit von Begleitfrakturen bei suprakondylärer Humerusfraktur wird mit 1,3% bis 8,6% [7,44,71,75], bei dislozierten Frakturen mit 5,9% bis 11% [29,46,51] angegeben. Der überwiegende Teil dieser Frakturen (80% bis 100%) betrifft die obere Extremität [29,44,46,51,71,75].

Die Häufigkeit des Auftretens posttraumatischer nervaler Störungen liegt im vorliegenden Patientenkollektiv, mit 5% bezogen auf alle und mit 7,8% bezogen auf die dislozierten Frakturen, im unteren Bereich der in der Literatur angegebenen Häufigkeiten [3,4,10,17,45,46,50,51,52,53,54]. Der Nervus medianus und nicht der Nervus radialis, wie in zahlreichen Quellen beschrieben [10,17,49,51,52], war der vorrangig betroffene Nerv. Es gibt allerdings auch Studien, die ebenfalls den Nervus medianus als den am häufigsten betroffenen Nerven identifizieren konnten [29,46,54,55] oder bei denen er genauso häufig wie der Nervus radialis betroffen war [50].

Die Häufigkeit von posttraumatischen Durchblutungsstörungen, 3,9% bezogen auf alle Patienten und 6,1% bezogen auf die Kinder mit dislozierten Frakturen, liegt im höheren Bereich der Häufigkeitsangaben durch andere Autoren [10,49,50,57].

Im Gegensatz zu früheren, aber auch aktuellen, Empfehlungen [1,5,16,18,19,30] und konform zur Ansicht von Laers [20] wurde bei keinem Kind der unverletzte Ellenbogen als Vergleich zur frakturierten Seite geröntgt. Erfahrene Radiologen und die Verwendung der Rogers´schen Hilfslinien bei der Beurteilung fraglicher Frakturen machen diese, mit doppelter Strahlenbelastung für das Kind verbundene, Untersuchung unnötig. In 95,4% der Fälle wurde der Forderung nach zwei senkrecht aufeinanderstehenden Aufnahmen [1,20] bei der initialen radiologischen Untersuchung Rechnung getragen, die Röntgenaufnahmen nur in einer Ebene (4,6%) waren alle außerhalb der Kinderchirurgischen Klinik der Charité entstanden.

Zur weiterführenden Diagnostik kamen, je nach Indikation, Dopplersonographie, Elektromyographie, MRT, CT und die Digitale Subtraktionsangiographie zum Einsatz.

Die in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité verwendeten Therapievarianten waren die Ruhigstellung in Blountscher Schlinge oder Oberarmgipslonguette mit oder ohne vorheriger geschlossener Reposition und die geschlossene oder offene Reposition mit anschließender Einbringung von Kirschner-Drähten.

Bei der Behandlung nicht dislozierter Frakturen besteht Konsens darüber, dass sie rein konservativ, durch Immobilisation in Blountscher Schlinge oder einer der vielen Varianten des Gipsverbandes, behandelt werden. Die Vor- und Nachteile dieser Verfahren wurden im Kapitel 1.1.6 Therapie bereits genauer beleuchtet. Unter den konservativ behandelten Patienten erhielten 58% (n = 36) eine oder zwei Oberarmgipslonguetten und 40,3% (n = 25) eine Schlinge nach Blount, ein Kind (1,6%) war mit einem Delta lite Verband behandelt worden. Welches der konservativen Verfahren zu bevorzugen ist, und ob die Gefahr der Gefäßkompression in der Schlinge oder die Gefahr der sekundären Dislokation im Gips schwerer wiegt, wird unterschiedlich bewertet. Dallek et al. [4], Sigge et al. [40] und Mohammed und Rymaszewski [78] bevorzugen die Schlinge bzw. den Spitzwinkelgips. Goudarzi [3,70], Kutscha-Lissberg und Rauhs [7], Schüz und Börner [44], Hothorn und Hünicke [76] und Webb und Sherman [75] favorisieren die Gipslonguette oder eine andere Form des Gipsverbandes in Rechtwinkelstellung. In neueren Arbeiten wird meist nur noch auf die Behandlung der dislozierten Frakturen eingegangen. Im Rahmen einer großen Studie von Weinberg et. al. [10] wurden für undislozierte Frakturen beide konservativen Verfahren verwandt. Von Laer et al. [48] empfehlen für undislozierte Frakturen den rechtwinkeligen Oberarmgips und für Frakturen mit ausschließlich dezenter Antekurvation die Blountsche Schlinge bzw. den Spitzwinkelgips.

Bezüglich der Behandlung der dislozierten Frakturen gehen die Meinungen auseinander. Das größte Problem stellt dabei nicht die Reposition, sondern das Retinieren des Repositionsergebnisses dar und besonders bei den nicht vollständig dislozierten Frakturen herrscht Uneinigkeit darüber, wie sie zu fixieren sind. Nach geschlossener Reposition können diese Frakturen konservativ oder mittels Kirschner-Drähten oder Extensionsverfahren gehalten werden. Von den nicht invasiven Verfahren bevorzugen die schon oben hierzu erwähnten Autoren und Pirone et al. [46] die Methode nach Blount oder den Spitzwinkelgips, die oben genannten Befürworter der Ruhigstellung im rechtwinkligen Gips verwenden diesen auch nach geschlossener Reposition. Lässt sich das Repositionsergebnis nicht gut fixieren oder handelt es sich um eine vollständig dislozierte Fraktur, so wird das Einbringen von Kirschner-Drähten empfohlen [7,10,40,44,46,75]. Von Laer et al. [48] und von Laer [20] raten bei Frakturen, die reponiert werden müssen, generell zur Osteosynthese mit Kirschner-Drähten, da dieses die definitivste Methode zum Erhalt des Repositionsergebnisses darstellt. Dallek et al. [4] und Sigge et al. [40] spicken alle Flexionsfrakturen mit Kirschner-Drähten, da hier, durch fehlende Abstützung durch das dorsale Periost, die interne Stabilität für die konservative Ruhigstellung nicht gegeben ist. Die früher mit guten Ergebnissen gebrauchten Extensionsmethoden werden seit einiger Zeit nur noch bedingt oder gar nicht mehr empfohlen [20,40,44,45,48], da sie eines langen Krankenhausaufenthaltes und eines hohen pflegerischen Aufwandes bedürfen. Auf die einzelnen Behandlungsverfahren der dislozierten suprakondylären Humerusfraktur fielen in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité folgende Anteile: Blountsche Schlinge ohne Reposition 1,9%, geschlossene Reposition und Oberarmgipslonguette/n 6,5%, geschlossene Reposition und Blountsche Schlinge 11,2%, geschlossene Reposition und Kirschner-Drähte 37,4 %, offene Reposition und Kirschner-Drähte 43%. Der Anteil der offenen Repositionen ist dabei höher als in anderen Studien, wo er mit 3% bis 39% [7,10,29,44,46,51] angegeben wird. Der Großteil der Frakturen (80,4%) wurde mit Drähten fixiert, andere Autoren, die ähnliche Behandlungsverfahren wie die Kinderchirurgische Klinik der Charité verwendeten, geben hier Häufigkeiten von 40% bis 97% [7,10,29,44,51] an.

Die vier primär in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten y-kondylären Humerusfrakturen wurden in zwei Fällen mit offener Reposition und Kirschner-Drähten, einmal mit geschlossener Reposition und Drähten und einmal mit geschlossener Reposition und Oberarmgipslonguette versorgt. Da die Kondylenfragmente nicht oder kaum voneinander disloziert waren, wurden sie nicht durch einen queren Draht oder eine Schraube aneinander fixiert. Die beiden Patienten mit y-kondylärer Fraktur, die erst nach aufgetretenen Komplikationen, in der Charité behandelt wurden, erhielten zur Stabilisation der Kondylenfragmente untereinander eine Zugschraube bzw. einen quer eingebrachten K-Draht. Die Uneinheitlichkeit der Therapieempfehlungen bezüglich der y-kondylären Fraktur wurde bereits im Allgemeinen Teil dargestellt.

Als Osteosynthese wurden zu 78,4% gekreuzte, zu 14,8% zwei radiale und ein ulnarer, zu 5,7% ein radialer und zwei ulnare und zu 1,1% zwei radiale Kirschner-Drähte eingebracht. Nach Experimenten von Vlahovic und Bumci [79] bieten zwei radiale und ein ulnarer Draht die größte Stabilität gefolgt von gekreuzten und von zwei radialen Drähten. Onwuanyi und Nwobi [80] wiesen für gekreuzte Drähte ebenfalls größere Stabilität als für zwei radiale Drähte nach, Gordon et al. [81] und Skaggs et al. [82] fanden keine signifikanten Unterschiede, Gordon et al. konnten aber für vollständig dislozierte Frakturen einen Vorteil der gekreuzten Drähte feststellen. Die bevorzugte Verwendung gekreuzter Kirschner-Drähte in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité findet also Bestätigung in diesen Untersuchungen.

Die stationär behandelten Kinder blieben meist vier oder fünf, im Durchschnitt sechs Tage, in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité. Die Aufenthaltsdauer stieg mit Schwere der Dislokation der Fraktur und war nach offener Reposition länger als nach geschlossener. Eine umfangreiche aktuelle Studie von von Laer et al. [48] zeigt sehr ähnliche Ergebnisse bezüglich der Hospitalisationsdauer und deren Abhängigkeit von Dislokationsgrad und Repositionsweise. Die stationär behandelten Patienten kamen durchschnittlich 5,6 mal, die ambulant behandelten durchschnittlich 3,5 mal, zur klinischen Nachkontrolle. Von Laer et al. [48] sahen ihr gesamtes Patientenkollektiv im Durchschnitt 4,1 mal zur Kontrolle.

Die durchschnittliche Immobilisationszeit betrug 30 Tage ± eine Woche, die 50iger Perzentile liegt bei 30 Tagen, so dass der Großteil der Kinder den verletzten Arm etwas länger als, mit drei bis vier Wochen, empfohlen ruhiggestellt bekam [1,5,17,20,46]. Die Verweildauer des Fremdmaterials lag, mit durchschnittlich 45 Tagen ± 16 Tagen und einer 50iger Perzentile von 43,5 Tagen, ebenfalls über dem empfohlenen Zeitraum von drei bis sechs Wochen [17,47]. Dieses deutet auf ein vorsichtiges, zurückhaltendes Vorgehen in Bezug auf das Vertrauen in die Konsolidierung der Fraktur hin. Angesichts der guten Erfahrungen anderer Autoren, die früher Immobilisation und Fremdmaterial entfernen, wäre hier sicher eine frühere Mobilisation möglich.

18,5% der Kinder bekamen im Laufe ihrer Behandlung Physiotherapie verordnet. Obwohl diese bei suprakondylären Humerusfrakturen ohne nervale Komplikationen allgemein für nicht nötig erachtet wird [1,2,4,5,7,17,20,41], lag auch in einer aktuellen Arbeit von von Laer et al. [48] die Verordnungshäufigkeit bei 22%. Diese recht häufige Verordnung, von eigentlich nicht indizierter, Krankengymnastik lässt sich am ehesten mit dem Wunsch des Arztes erklären, dem Kind auf seinem Weg der Genesung helfen zu wollen und den drängenden Eltern eine weitere Therapie anbieten zu können. Aus ökonomischen Gründen sollte jedoch jede solcher Verordnungen bezüglich der Notwendigkeit hinreichend überprüft sein.

Die beobachteten primären Durchblutungsstörungen besserten sich, wie auch in der Literatur beschrieben [5,20,57], alle vollständig nach Reposition der Fraktur. Sie waren also durch Abknickung oder Kompression der Arterie und nicht durch eine, selten auftretende [9,17,57], Verletzung der Arteria brachialis bedingt. Auch die primären Nervenstörungen waren nach Reposition erwartungsgemäß [5,40,45,46,49,51,54,71] vollständig rückläufig, was auf eine Neurapraxie und keine strukturelle Nervenschädigung hinweist. Die erfolgreiche Behandlung dieser primären Störungen setzt aber zunächst einmal ihr Erkennen voraus. Die Notwendigkeit des Überprüfens von Durchblutung, Sensibilität und Motorik bei jedem Kind mit einer Fraktur kann also nicht deutlich genug betont werden.

Die sechs, nach primärer Therapie in anderen Häusern, wegen Komplikationen an die Kinderchirurgische Klinik der Charité überwiesenen Patienten sollen im Folgenden nur berücksichtigt werden, wenn durch die Behandlung in der Charité neue Komplikationen dazukamen. Im Folgenden wird nur auf die Komplikationen eingegangen, die erst in der Charité auftraten.

3,7% der durchgeführten Repositionen waren ungenügend und bedurften einer Nachreposition oder einer Behandlung in der Blount´schen Schlinge. Zu dieser Problematik liegen in der Literatur nur wenige Angaben vor, Sigge et al. [40] berichten 3,2% ungenügende Repositionen. Zu einer sekundären Dislokation kam es in 7% der Fälle, dieses liegt im Vergleich zu anderen Arbeiten im unteren Bereich der angegebenen Häufigkeiten von 6% bis 27% [10,40,51,69,70,71]. Erstaunlicherweise dislozierten auch drei mit Kirschner-Drähten fixierte Frakturen, dieses ergibt einen Anteil von 3,4% sekundärer Dislokationen nach Drahtfixation. Dieser Anteil liegt bei Davis et al. [69] bei 4,9% und bei Weinberg et al. [10] bei 7,7%. Als Grund für diese Dislokation wäre das Kreuzen der Drähte auf Frakturebene denkbar [20]. Betrachtet man die Häufigkeit der sekundären Dislokation getrennt nach der Art der konservativen Ruhigstellung, so fällt ein deutlicher Unterschied auf. 15,9 % aller allein mittels Oberarmgipslonguette ruhiggestellter Frakturen dislozierten sekundär, bei den in Blountscher Schlinge immobilisierten Frakturen waren dies nur 5,4%. Somit ist, nach den Ergebnissen dieser Arbeit, bei der konservativen Therapie bzw. bei der nichtinvasiven Ruhigstellung der Fraktur nach erfolgter Reposition, der Blountschen Schlinge der Vorzug zu geben, solange sie die Zirkulation im Arm nicht beeinträchtigt. Ausgenommen hiervon sind die Flexionsfrakturen, welche sich auf diese Weise nicht ausreichend stabilisieren lassen.

Postoperativ zeigte sich in 21 Fällen (18,1%) eine Nervenstörung, 15 Fälle betrafen dabei ausschließlich den Nervus ulnaris. Fünf der Ulnarisstörungen besserten sich nach Entfernung des ulnaren Drahtes, so dass sie eindeutig als durch den Kirschner-Draht bedingte Störungen gesehen werden können. Dies ergibt eine Häufigkeit von 5,4 % Ulnarisstörungen nach Einbringen eines ulnaren Kirschner-Drahtes. Von anderen Autoren werden hierfür Inzidenzen von 0% bis 7% angegeben [20,46,50,52,59,60,61,62,63]. Die anderen Störungen des Nervus ulnaris traten ebenfalls nach Einbringen von ulnaren Drähten auf. Da diese bei den betroffenen Patienten aber nicht entfernt wurden, ist nicht festzustellen, ob die Schädigung durch die Reposition oder den Draht bedingt war. Fünf dieser Fälle wurden außerdem offen reponiert, was die Darstellung und Schonung des Nerven beinhaltet und somit eine Schädigung durch den Draht ausschließt. Die restlichen Nervenstörungen betrafen den Nervus medianus oder radialis oder waren kombinierte Störungen. Eines der Kinder erlitt durch ein Kompartmentsyndrom eine Schädigung aller Nerven der Hand. In zwei Fällen bestehen Zweifel, ob die Nervenstörung behandlungsbedingt war. Insgesamt ist der Prozentsatz der postoperativen Nervenstörungen, der in der Literatur mit 0% bis 18,2 % [10,29,44,46,50,82] angegeben wird, mit 18,1% recht hoch. Es konnten aber zufrieden stellende Entwicklungen der nervalen Störungen beobachtet werden. Die Symptome der Patienten waren, bis auf vier Fälle, alle vollständig rückläufig. Zwei der Kinder mit Residuen klagten über Dys- bzw.- Parästhesien im Kleinfingerbereich, eines über ein leichtes Taubheitsgefühl im kleinen Finger. Nur das Kind mit dem Kompartmentsyndrom hatte funktionelle Einbußen im Sinne einer leichten Heberschwäche der Hand.

Zusammenfassend lässt sich zu, durch die Fraktur oder iatrogen, entstandenen Nervenstörungen sagen, dass sie eine sehr gute Prognose haben. Nach initialen Nervenschäden sollte gesucht, sie müssen dokumentiert und sorgfältig kontrolliert werden. Anlass zu großer Beunruhigung besteht aber nicht, denn diese und andere Studien [4,5,40,45,46,49,51,52,54,55,71] belegen, dass mit vollständiger Remission gerechnet werden darf und primär eine spezielle Therapie nicht nötig ist. Ein primärer Nervenschaden sollte, konform zu Meinung von Guther et al. [71] und Wilkins [8], keine Indikation zur offenen Reposition darstellen. Iatrogene Nervenstörungen sollten durch vorsichtige Reposition und exaktes Einbringen der Kirschner-Drähte möglichst vermieden werden, aber auch sie bilden sich, nach den Ergebnissen dieser und anderer Arbeiten [50,52,61,82] fast immer vollständig zurück. Bleiben Residuen zurück, so liegen meist nur Parästhesien oder Sensibilitätsabschwächung in einem Teilbereich des Nerven vor [44,71]. Die weiter bestehende motorische Einschränkung des Kindes mit der kompartmentsyndrom-bedingten Nervenstörung in dieser Studie ist sicherlich ein Sonderfall. In der gesichteten Literatur berichten nur Culp et al. [53] bzw. Schüz und Börner [44] von schlechter Rückbildungstendenz der primären bzw. iatrogenen nervalen Störungen.

Bei 13,8 % der Patienten, die Kirschner-Drähte erhalten hatten, kam es im Drahtbereich zu einer oberflächlichen Wundinfektion, sechs mal bei perkutan eingebrachten Drähten, sechs mal nach offener Reposition mit versenkten Drähten, einmal ist nicht bekannt ob die Drähte die Haut durchtraten. Diese Rate ist deutlich höher als die in der Literatur, mit bei 0% bis 4,5% [7,10,59,60], angegebene. Allerdings musste ungefähr die Hälfte der Betroffenen nicht oder nur lokal antiphlogistisch behandelt werden, es ist nicht klar ob diese leichten Fälle, bei denen teilweise nur der Verdacht auf eine Infektion bestand, in den Studien anderer Autoren auch berücksichtigt wurden. Tiefe Infektionen traten nicht auf.

Die meistgefürchtete Komplikation der Ellenbogenfraktur, das Kompartmentsyndrom, trat in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité in einem Fall auf. Durch frühzeitige Intervention konnte die Ausbildung einer Volkmann´schen Kontraktur verhindert werden und alle eingetretenen Defizite waren, bis auf eine leichte Heberschwäche der Hand, rückläufig. Das Auftreten dieser Komplikation, die mit einer Häufigkeit von ein bis drei Fällen auf 1000 suprakondyläre Humerusfrakturen [67] sehr selten ist und in den letzten aktuellen Studien nicht beobachtet wurde [10,50,57,67,69], zeigt, dass sie immer noch eine Gefahr für den Patienten darstellt. Symptome, die auf ein Kompartmentsyndrom hinweisen, müssen ernst genommen werden.

Im gesamten Patientengut kam es zu einer Ellenbogenachsenänderung um mehr als 5° im Sinne einer Varisierung in 5% und im Sinne eines Hypervalgus in 1,1%. Diese Zahlen sind im Vergleich zu Angaben anderer Autoren gering [7,10,17,44], da aber nur ein Teil der Kinder nachuntersucht wurde und bei den anderen Patienten auf die Angaben in den Akten zurückgegriffen werden musste, ist es möglich, dass nicht alle Betroffenen erfasst wurden, was die Differenz zu den Angaben in der Literatur erklären könnte. 10,1% aller Patienten wiesen nach der Behandlung ihrer Fraktur eine Bewegungseinschränkung des Ellenbogens über 5° auf. Der Anteil der nach Flynn et al. [60] mit sehr gut, bezüglich der Funktion des Ellenbogens, bewerteten Patienten liegt also bei 89,9% und damit innerhalb des von 61% bis 94% angegebenen Bereichs der Häufigkeit der sehr guten Behandlungsergebnisse [7,10,17,46,59,60].

Der Anteil der nachuntersuchten stationären Fälle liegt mit 32,5 % niedriger als der von anderen Autoren nachuntersuchte Patientenanteil von 46,2%-72% [10,40,44,46,51,75,83]. Hierbei muss aber beachtet werden, dass 23,6% der ehemaligen Patienten, wegen Verzug an einen anderen Wohnsitz, nicht erreicht werden konnten. Von den erreichten Patienten kamen 42,6 % zur Nachuntersuchung. Der durchschnittliche Abstand vom Unfall bis zur Nachuntersuchung war mit 38 Monaten ± 16 Monate relativ lang, in anderen Arbeiten lag er aber auch bei 21 ± 17 Monaten [10], 37 Monaten [40], 55 Monaten [46] bzw. sogar 78 Monaten [4]. Somit bleibt unklar weshalb nur ein geringer Anteil der ehemaligen Patienten bereit war, sich noch einmal zur Nachuntersuchung vorzustellen.

Nach subjektiven Beschwerden gefragt, gaben 51,3% der Kinder an, völlig beschwerdefrei zu sein. Bei Schüz und Börner [44] waren dies 67,6% der Kinder und bei Webb und Sherman [75] 71,4%, wobei berücksichtigt werden muss, dass im Patientengut von Schüz und Börner 51,5% der Patienten eine Baumann I Fraktur hatten, bei Webb und Sherman waren es 68,6% und im Patientengut dieser Studie nur 12,5% . Leichte Schmerzen im Ellenbogen bei vermehrter Belastung, bestimmten Bewegungen oder Wetterwechsel gaben 20,5% der Patienten an, bei Guther et al. [71] litten 24,4% an Schmerzen, in ihrem Patientengut waren Baumann I Frakturen mit 18,6% vertreten. 23,1% der Kinder klagten über eine Bewegungseinschränkung ihres Armes, bei Webb und Sherman [75] taten dies 14,3% und bei Guther et al. [71] 23,6%. Eine Sensibilitätsstörung in einem Bereich der Hand gaben 7,7% der Kinder an, bei Guther et al. [71] litten hierunter 1,2% der Kinder und bei Schüz und Börner [44] 8,8%. Ein Kind (2,6%) fühlte sich durch die Deformität seines Ellenbogens beeinträchtigt, bei Webb und Sherman [75] waren dies 11,4%. Darüber hinaus traten bei einigen Kindern Symptome wie gelegentliches Ziehen im Ellenbogen, Instabilitäts- oder Schwächegefühl oder erhöhte Druckempfindlichkeit des Ellenbogens auf. Zu diesen Beschwerden liegen in der Literatur keine Angaben vor. Ebenso gibt es in der gesichteten Literatur keine Angaben zu der subjektiven Einschätzung der Behandlungsergebnisse durch die Patienten bzw. deren Eltern. Auffällig ist, dass im eigenen Patientengut 79,6% der Befragten sowohl funktionelles als auch kosmetisches Ergebnis mit völlig oder im Allgemeinen zufrieden stellend beurteilten und dass im Vergleich zu den objektiven Behandlungsergebnissen besonders die Funktion als befriedigender empfunden wurde als sie objektiv war. Als Begründung hierfür fand sich im persönlichen Gespräch mit Patienten und Eltern, dass die Schwere der Fraktur und der eventuell komplikationsbelastete Therapieverlauf so erschreckend für die Betroffenen war, dass sie mit einem schlechteren Ergebnis gerechnet hatten.

Die objektiven Behandlungsergebnisse der Frakturen der nachuntersuchten Kinder wurden, angelehnt an Flynn et al. [60], zu 68,5% mit exzellent oder gut beurteilt. Nach Verwendung von Behandlungsverfahren, welche auch an der Kinderchirurgischen Klinik der Charité angewandt werden, bewerten Celiker et al. [59] 68% der behandelten Frakturen mit diesem Ergebnis, Ababneh et al. [51] 72,6%, Webb und Sherman [75] 80%, Pirone et al. [46] 85% und Kennedy et al. [83] 90,5%. Von einigen dieser Autoren wurden auch Behandlungsergebnisse nach Therapieformen, die in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité keine Anwendung finden, ausgewertet, diese wurden aus den oben genannten Prozentangaben herausgerechnet. Zur Beurteilung der Zahlen ist die Aufteilung des untersuchten Patientengutes auf die Schweregrade der Fraktur wichtig. In dieser Arbeit liegt die Verteilung auf die Klassifikation Baumann I:II:III bei 12,5%:37,5%:50%, bei Pirone et al. [46] bei 0%:39%:61%, bei Kennedy et al. [83] bei 0%:47,6%:52,4% und bei Webb und Sherman [75] hatten 68,6% eine Baumann I und 31,4% eine Baumann II oder III Fraktur. Bei Celiker et al. [59] werden keine Angaben hierzu gemacht, aber die Frakturen aller Patienten wurden reponiert, so dass davon auszugehen ist, dass nur Frakturen Baumann II oder III nachuntersucht wurden. Ababneh et al. [51] untersuchten ebenfalls nur dislozierte Frakturen. Mit mäßig bzw. ungenügend wurden im nachuntersuchten Patientengut der vorliegenden Arbeit 14,3% bzw. 17,1% der Behandlungsergebnisse beurteilt. Bei Celiker et al. [59] wurden 10,7% bzw. 21,3% der Ergebnisse so gewertet, bei Ababneh et al. [51] 5,9% bzw. 21,5%, bei Webb und Sherman [75] 6% bzw. 14%, bei Pirone et al. [46] 1,9% bzw. 13,1% und bei Kennedy et al. [83] 0% bzw. 9,5%. Die Beurteilung der Behandlungsergebnisse an der Kinderchirurgischen Klinik der Charité fällt, außer verglichen mit Celiker et al. [59], im Vergleich zu den Ergebnissen in den anderen angesprochenen Arbeiten relativ schlecht aus. Im Vergleich zu den Zahlen von Webb und Shermann [75] erklärt sich das durch den hohen Anteil nicht dislozierter Frakturen in deren Patientengut. Im Vergleich zu den anderen Arbeiten liegt ein Erklärungsansatz darin, dass im eigenen Patientenkollektiv nur 32,5% der Fälle nachuntersucht werden konnten, während dies bei Ababneh et al. [51] 65,9%, bei Pirone et al. [46] 72,3% und bei Kennedy et al. [83] 43,5% waren. Celiker et al. [59] machen hierzu keine Angaben. Berücksichtigt man weiterhin, dass, wie unter 3.7 erwähnt, unter den für diese Studie nachuntersuchten Patienten nur 22,5% keinerlei Komplikationen im Therapieverlauf erlitten, während dies unter den nicht nachuntersuchten stationären Patienten 57,8% waren, so liegt die Annahme nahe, dass besonders die Patienten, welche keinen ganz unkomplizierten Verlauf hatten nochmals zur Nachuntersuchung in die Klinik kamen, während die völlig komplikationsfrei therapierten dazu eher nicht bereit waren. Ein weiterer Grund für die im Vergleich eher unbefriedigenden Behandlungsergebnisse könnte der Anteil der offen reponierten Fälle im eigenen nachuntersuchten Patientengut sein. Dieser liegt, bei den nach Flynn et al. [60] beurteilbaren Patienten, bei 42,9%. Bei Webb und Sherman [75] lag er bei 5,7%, bei Ababneh et al. [51] bei 39,3%, bei Pirone et al. [46] bei 3,5%, bei Kennedy et al. [83] bei 6% und bei Celiker et al. [59] bei 49,2%. Da die offene Reposition bei schwierigen Frakturen vorgenommen wird, die nicht geschlossen reponierbar sind, und hierbei iatrogen weiteres Weichteilgewebe geschädigt wird, ist nach offener Reposition eher mit Bewegungseinschränkungen zu rechnen. Ein niedriger Anteil von offen reponierten Fällen im nachuntersuchten Patientengut führt also eher zu einem durchschnittlich besseren Ergebnis bezüglich des Behandlungserfolges. Ababneh et al. [51] und Celiker et. al. [59] hatten einen ähnlichen Anteil offen reponierter Fälle wie diese Studie, ihre Nachuntersuchungsergebnisse kommen denen dieser Studie auch am nächsten.

Bewertet man die Behandlungsergebnisse der nachuntersuchten Patienten getrennt nach den einzelnen Therapieverfahren, so fällt auf, dass von den sechs in Oberarmgipslonguette ruhiggestellten Frakturen vier sekundär dislozierten und die anderen beiden mit exzellentem bzw. ungenügendem Ergebnis ausheilten. Im Vergleich hierzu dislozierte keine der primär oder sekundär mit Blountscher Schlinge immobilisierten fünf Frakturen und alle heilten mit exzellentem Ergebnis. Das häufigere Auftreten von sekundärer Dislokation im Gips konnte auch für das gesamte Patientenkollektiv dieser Arbeit gezeigt werden. Bei den Nachuntersuchungsergebnissen der geschlossen bzw. offen reponierten und mit Kirschner-Drähten versorgten Frakturen fällt auf, dass die geschlossen reponierten Fälle bessere Ergebnisse zeigen. Nach primärer oder sekundärer Behandlung mit geschlossener Reposition und Drahtversorgung hatten elf Patienten ein exzellentes bzw. gutes Ergebnis und nur einer ein mäßiges. Nach primär oder sekundär offen reponierter Fraktur und Drahtfixation kam es zu sieben exzellenten bzw. guten und acht mäßigen bzw. ungenügenden Ergebnissen. Erklärung hierfür ist, dass wesentlich häufiger bei schwer dislozierten Frakturen offen reponiert werden muss als dies bei leicht dislozierten der Fall ist. Die Undurchführbarkeit der geschlossenen Reposition weist auf eine besondere Schwere der Fraktur, auf Weichteilinterponat und damit verbundene Komplikationen hin. Ein weiterer Grund könnte der in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité ganz überwiegend genutzte dorsale Zugang bei der offenen Reposition sein. Dieser bedingt, nach Wilkins [8], durch iatrogene Verletzung der dorsalen Weichteile vermehrte Narbenbildung, damit Bewegungseinschränkung und schlechtere Behandlungsergebnisse. Er ist allerdings auch der Zugang über den die Fraktur am leichtesten zu reponieren ist [17]. Es bleibt in weiteren, prospektiven Studien zu klären, welche Auswirkung die Wahl des Zuganges auf das Behandlungsergebnis hat.

Das Behandlungsergebnis nach y-kondylärer Fraktur war in einem Fall nicht beurteilbar, einmal exzellent und einmal mäßig. Das exzellente Ergebnis lag nach Behandlung mittels geschlossener Reposition und gekreuzten KD vor. Das mäßige Ergebnis entstand nach auswärtig begonnener Therapie mit einer Olecranonschraube zur Extensionsbehandlung und dann Behandlung in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité mit offener Reposition und gekreuzten und einem queren KD. Eine Interpretation dieser Ergebnisse ist auf Grund der geringen Fallzahl nicht möglich.

Die Längenmessung der Arme zeigte bei allen Patienten keinerlei Differenzen, dieses unterstützt die These, dass es nach suprakondylären Humerusfrakturen im Allgemeinen nicht zu relevanten Wachstumsstörungen kommt [2,32]. Die Differenzen im Ellenbogenumfang waren gering.

Die entstandenen Narben waren zu 46,9% unauffällig, was ein wesentlich besseres Ergebnis als das von Mohammed und Rymaszewski [78] ist, denn diese befanden alle Narben als breit ausgezogen und unansehnlich. Eine Begründung hierfür ist offen.

Die seitengleiche, regelrechte Durchblutung bei allen Patienten wurde so auch von Guther et al. [71] beobachtet. Andere Autoren äußern sich hierzu nicht, beschreiben aber auch keine Durchblutungsprobleme.

Das Auftreten und der Verlauf von Nervenstörungen, auch die bei der Nachuntersuchung hierzu gefundenen Ergebnisse, wurden schon weiter oben, unter 4.7, ausführlich diskutiert, so dass auf erneute Bearbeitung dieses Themas hier verzichtet wird.

Zur Anzahl der durchgeführten radiologischen Kontrollen konnten in der Literatur keine Angaben gefunden werden. Durchschnittlich zwei bzw. drei Kontrollaufnahmen bei den ambulant bzw. stationär in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten Patienten sind aber sicherlich eine Anzahl, die den Frakturstand und die Konsolidierung ausreichend beurteilbar macht, das Kind aber nicht unnötig strahlenbelastet.

Die Ergebnisse der nochmals ausgewerteten Röntgenbilder der stationär behandelten Patienten sollen im Folgenden diskutiert werden. Dazu ist zu bemerken, dass die Bestimmung der einzelnen Winkel nicht immer einfach war, da es teils durch Gipslonguetten oder, bei Behandlung mit Blountscher Schlinge, durch Spitzwinkelstellung des Armes zu Überlagerungen auf der Röntgenaufnahme kam. Weiterhin wurden die Bilder nicht durch einen erfahrenen Radiologen sondern durch die, in die Thematik eingearbeitete und von erfahrenen Mitarbeitern der Kinderchirurgischen Klinik der Charité unterstützte, Verfasserin dieser Arbeit ausgewertet. Diese Probleme fanden sich aber auch bei anderen Autoren, die zu diesem Thema Ergebnisse veröffentlichten und die meist auch die Röntgenaufnahmen selbst ausgewertet hatten und nicht durch einen Radiologen hatten auswerten lassen.

Wie zu erwarten, zeigten die initialen Röntgenbilder von Patienten mit einem höheren Schweregrad der Dislokation wesentlich häufiger einen nicht normal großen Baumann Winkel oder einen Rotationsfehler, als dies bei Patienten mit wenig dislozierten Frakturen der Fall war. Auch stiegen die Abweichung des Baumann Winkels von der Norm und die Größe des RFQ mit dem Schweregrad der Dislokation. Nach Reposition zeigten die Bilder einiger Patienten einen weiterhin bestehenden nicht normalen Baumann Winkel oder einen Rotationsfehler. Ob dies mit einer Änderung der Ellenbogenachse einherging konnte nur bei den nachuntersuchten Patienten überprüft werden. Hierbei fällt auf, dass zwei Patienten mit Achsabweichung des verletzten Armes weder Rotationsfehler noch unnormalen Baumann Winkel zeigten und neun Patienten trotz verändertem Winkel bzw. trotz Rotationsfehler eine normale Ellenbogenachse aufwiesen. Weiterhin war das Auftreten bzw. die Schwere einer Achsabweichung bei bestehendem Rotationsfehler nicht so vom RFQ abhängig, wie von Laer [20] dies postuliert, der einen RFQ < 0,1 für klinisch nicht relevant hält und Reposition nur bei einem RFQ > 0,1 fordert. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit und Pompino [84] widersprechen dieser Meinung von von Laer. Ob es durch einen Rotationsfehler zu einer Achsabweichung des Ellenbogens kommt und wie stark dieser ausgeprägt sein wird, lässt sich mittels RFQ nicht voraussagen, daher muss jeglicher Rotationsfehlers reponiert werden. Die Möglichkeit der Vorhersage der Achsabweichung mit Hilfe des Baumannschen Winkels wird kontrovers diskutiert. Webb und Sherman [75] und France und Strong [85] fanden Baumann Winkel und Ellenbogenachse signifikant korreliert. Bei Resch und Helweg [72] und von Laer [32] stimmten dagegen die aus dem Baumann Winkel berechneten Ellenbogenachsen nur in 41% bzw. 45% mit den klinisch gemessenen Achsen überein. Weinberg et al. [10] fanden in 16% der Fälle erhebliche Unterschiede zwischen der klinischen Ellenbogenachse und der nach Baumannschem Winkel erwarteten. Keenan und Clegg [86] untersuchten die Ellenbogen von 577 Kindern und fanden, dass der Baumann Winkel bei Jungen von 64° bis 82° und bei Mädchen von 69° bis 81° reichte. Auf Grund dieser Variabilität befinden sie es als unkorrekt einen Baumann Winkel im üblichen Normbereich als Zeichen einer erfolgreichen Reposition zu werten, da ohne Kenntnis des Winkels der gesunden Seite, selbst bei einem Winkel im Normbereich, eine erhebliche Achsabweichung vorliegen kann. Mittels eines Computerprogramms zeigten außerdem Mohammad et al. [73], dass, wenn das distale Fragment bei der suprakondylären Humerusfraktur mehr als 10° rotiert ist, es keinen linearen Zusammenhang zwischen Baumann Winkel und Ellenbogenachse mehr gibt. Der Baumannsche Winkel kann also, ebenso wie der RFQ, nur als unsicheres Hilfsmittel zur Vermeidung einer Achsabweichung des Ellenbogens dienen, was die Schwierigkeit des Verhinderns dieser häufigsten Komplikation der suprakondylären Humerusfraktur zeigt.

Die initialen Röntgenbilder zeigten bei den höhergradig dislozierten Frakturen erwartungsgemäß mehr und größere Abweichungen des Epiphysenachsenwinkels von der Norm als bei den kaum dislozierten Frakturen. Allerdings wurden die meisten nicht normalen Epiphysenachsenwinkel und die meisten Achsknicke in der Sagittalebene bei Baumann II Frakturen gesehen. Dieses kann darin begründet sein, dass bei Baumann III Frakturen die Röntgenbilder oft diesbezüglich nicht auswertbar waren. Nach Reposition hatten noch 32% der Kinder mit beurteilbaren Röntgenbildern eine Antekurvation und 10,7% eine Rekurvation. Bei Weinberg et al. [10] waren dies 17% bzw. 7% und bei Kutscha-Lissberg und Rauhs [7] 34% bzw. 0%. Wobei von diesen Autoren nicht genannt wird, ob sie auch geringe Achsknicke von <5°, wie es bei der vorliegenden Arbeit getan wurde, oder erst größere Achsabweichungen als weiter bestehenden Achsknick zählten. Die Gegenüberstellung von höhergradigen weiter bestehenden Achsknicken und den damit verbundenen Epiphysenachsenwinkeln zeigte, dass der Epiphysenachsenwinkel bei Antekurvation nicht immer vermindert und bei Rekurvation nicht zuverlässig erhöht ist. Trotz größerem Winkel zwischen distalem und proximalem Fragment, bestand in sechs von 15 Fällen ein normaler Epiphysenachsenwinkel. 28 Kinder hatten einen nicht normalen Winkel ohne das ein Achsknick vorlag oder ohne das dieser größer 10° war. Diese lässt sich damit erklären, dass der Epiphysenwinkel zwar normalerweise 30°-50° groß ist, aber zwischen 25° und 65° variieren kann [9]. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen also, dass der Epiphysenachsenwinkel, welcher oft schwierig zu bestimmen und dessen Messung dadurch fehlerbehaftet ist [32,75], kein geeigneter Parameter zur Abschätzung des Ausmaßes eines Achsknickes in der Sagittalebene ist. Die direkte Messung des Winkels zwischen Achse des distalen und proximalen Fragmentes ist als einzige aussagekräftig. Die Arbeiten von Webb und Sherman [75] und Schüz und Börner [44] zeigen außerdem, dass der Epiphysenachsenwinkel keine Aussage über das funktionelle Ergebnis der Fraktur zulässt.