Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der suprakondylären und y-kondylären Humerusfraktur im Kindesalter. Ziel war es, für die im Zeitraum vom 01.04.1996 bis zum 30.04.2001 in der Kinderchirurgischen Klinik der Charité behandelten Kinder, die Unfallursachen zu erfassen und die Behandlungsverfahren, die aufgetretenen Komplikationen und die Behandlungsergebnisse im Vergleich mit anderen Autoren auszuwerten. Hieraus sollte sich eine Beurteilung der einzelnen Behandlungsverfahren ergeben, es sollte über die Erfahrungen mit der seltenen y-kondylären Fraktur berichtet werden und besondere Beachtung sollte den primären und sekundären Nervenverletzungen zukommen. Weiterhin sollten einige, in der konventionellen radiologischen Diagnostik verwendete, Hilfsparameter auf ihre Aussagekraft überprüft werden.

Das Patientengut bestand aus 123 stationär und 55 ambulant behandelten Kindern im Alter von einem bis dreizehn Jahren bei Unfall. Das Durchschnittsalter lag bei 5,4 Jahren. 56,7% waren Jungen, 43,3% Mädchen. Einschlusskriterium in die Studie war die stationäre Behandlung oder, bei ambulanten Patienten, die mindestens einmalige Wiedervorstellung nach der Primärversorgung in der Rettungsstelle. Als operative Therapie wurden im Rahmen dieser Arbeit alle in Narkose durchgeführten Eingriffe verstanden.

Zur Datenakquisition wurden die Akten der Kinder anhand einer ausgearbeiteten Checkliste ausgewertet. Die Familien der stationär behandelten Kinder wurden gebeten, ihr Kind nochmals zu Nachuntersuchung vorzustellen und die Röntgenbilder der stationären Fälle wurden nachbefundet. Es konnten 32,5% der stationären Fälle nachuntersucht werden.

Die meisten Frakturen ereigneten sich in den Monaten April bis September. Zum Unfall kam es meist am Nachmittag zu hause oder auf dem Spielplatz. Häufigste Unfallursache war zu 70,8% ein Sturz aus der Höhe, zu 19% ein Sturz zu ebener Erde.

Zur primären Diagnostik der Frakturen dienten konventionelle Röntgenbilder, auf die vergleichende Aufnahme des gesunden Armes wurde verzichtet.

172 der Patienten dieser Studie hatten eine suprakondyläre, 6 eine y-kondyläre Humerusfraktur. Die Beurteilung des Dislokationsgrades nach der Klassifikation von Baumann ergab bei 35,4% der Frakturen Baumann I, bei 33,1% Baumann II und bei 31,5% Baumann III. Auch die suprakondyläre Komponente der y-kondylären Frakturen wurde nach Baumann eingeteilt, die Beurteilung der Dislokation der kondylären Fragmente untereinander nach Riseborough und Radin ergab vier mal Grad I und zwei mal Grad II. Bei 92% aller Frakturen handelte es sich um Extensionsfrakturen.

Neun Patienten litten primär durch die Fraktur bedingt an einer nervalen Störung. Zwei mal war der Nervus ulnaris, vier mal der Nervus medianus, zwei mal der Nervus radialis und ein mal alle Nerven der Hand betroffen. Zu primären Durchblutungsstörungen kam es in sieben Fällen. Die primären Nerven- und Durchblutungsstörungen bildeten sich nach Reposition alle vollständig zurück.

34,8% der Frakturen wurden konservativ therapiert, wobei die Ruhigstellung mittels Gipslonguette/n (58%), Delta lite Verband (1,6%) und die Methode nach Blount (40,3%) Anwendung fanden. 65,2% der Patienten wurden operativ therapiert. 18,2% wurden geschlossen reponiert und erhielten eine Ruhigstellung des Armes mittels Gipslonguette/n oder Blountscher Schlinge. 36,3% wurden geschlossen reponiert und mit Kirschner-Drähten fixiert. 43,6% wurden offen reponiert und mit Drähten fixiert, wobei in 95,7% ein dorsaler Zugang für die offene Reposition verwendet wurde.

Als Komplikation nach Behandlung wurden folgende Probleme und Störungen gesehen. In 3,7% der Fälle wurde eine ungenügende Reposition festgestellt. In 7% kam es zur sekundären Dislokation der Fraktur, wobei dies bei Ruhigstellung im Gipsverband wesentlich häufiger auftrat als bei Ruhigstellung in Blountscher Schlinge. 18,1% der Patienten zeigten eine sekundäre Nervenstörung. Ein Kind entwickelte ein Kompartmentsyndrom. Zur Abweichung der Ellenbogenachse über 5° im Vergleich zum gesunden Arm kam es in 6,2% der Fälle und eine Bewegungseinschränkung über 5° im Vergleich zum gesunden Arm zeigten 10,1% der Kinder.

Bei der Nachuntersuchung der stationären Patienten zeigten, angelehnt an die Bewertungskriterien von Flynn et al., 57,1% ein exzellentes, 11,4% ein gutes, 14,3% ein mäßiges und 17,1% ein ungenügendes Behandlungsergebnis. 5 Fälle waren nicht beurteilbar. Drei der nachuntersuchten Kinder klagten über Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. ulnaris, im Sinne von Taubheitsgefühl, Parästhesie oder Dysästhesie.

Die Röntgenbilder von 115 stationär behandelten Patienten wurden bezüglich Baumann Winkel, Rotationsfehler, Rotationsfehlerquotient, Epiphysenachsenwinkel und dem Winkel zwischen dem distalen und dem proximalen Fragment nachbefundet, wobei nicht alle Parameter auf allen Bildern beurteilbar waren. Nach Behandlung zeigten noch 24 von 108 Patienten einen pathologischen Baumann Winkel, 22 von 113 einen Rotationsfehler, 37 von 103 einen pathologischen Epiphysenachsenwinkel und 48 von 112 einen Achsknick zwischen distalem und proximalen Fragment. Diese radiologischen Auffälligkeiten hatten jedoch nicht immer ein klinisches Korrelat.

Die Zusammensetzung des Patientengutes dieser Arbeit in Alter und Geschlecht, beobachteter Unfallzeit, -ort und –art, sowie die Häufigkeit des Auftretens von primären Nerven- und Durchblutungsstörungen liegen im Bereich des im Allgemeinen für die suprakondyläre Humerusfraktur Beschriebenen. Die im Rahmen dieser Studie untersuchten Fälle sind also repräsentativ für die suprakondyläre Humerusfraktur. Was die Auswertung der Ergebnisse dieser Arbeit im Vergleich zu anderen Arbeiten etwas schwierig macht, ist die teils sehr unterschiedliche Zusammensetzung des Patientenguts anderer Autoren bezüglich des Schweregrades der Dislokation.

Die Auswertung der Ergebnisse dieser Arbeit im Vergleich mit den Ergebnissen anderer Autoren lässt folgende Schlüsse zu.

•Nicht dislozierte Frakturen sollten im Oberarmgipsverband oder in einer Blountschen Schlinge ruhiggestellt werden. Liegt keine Flexionsfraktur vor und lassen die Durchblutungsverhältnisse es zu, ist die Blountsche Schlinge zu bevorzugen, da sie eine sekundäre Dislokation wirkungsvoller verhindert.

•Dislozierte Frakturen sollten möglichst schonend geschlossen reponiert werden, da dieses bessere Behandlungsergebnisse als die offene Reposition liefert. Die definitivste Methode des Retinierens des Repositionsergebnisses ist das Einbringen von Kirschner-Drähten. Gekreuzte KD können die Fraktur sicher halten und die Gefahr einer iatrogenen Ulnarisläsion ist bei korrektem Einbringen gering. Sollte es doch zu einer Schädigung des Nerven durch den Draht kommen, so bildet sich diese nach umgehender Entfernung des Drahtes im Großteil der Fälle vollständig zurück. Soll die, nach Reposition gut fixierbare, nicht vollständig dislozierte, Fraktur nicht invasiv retiniert werden, so ist auch hier die Methode nach Blount zu bevorzugen.

•Primäre Nervenstörungen sind bei der suprakondylären Humerusfraktur nicht selten, meist betreffen sie den Nervus medianus oder radialis. Sie bilden sich nach Reposition der Fraktur meist vollständig zurück. Auch postoperative Nervenstörungen, meist den Nervus ulnaris betreffend, haben eine gute Prognose. Residuen sind selten und betreffen meist nur die Sensibilität in Teilbereichen des Nervengebietes in Form von Parästhesien oder Taubheitsgefühl.

•Primäre Durchblutungsstörungen verschwinden meist umgehend nach Reposition der Fraktur. Trotz seiner Seltenheit muss, wegen der Schwere der Folgen, im Verlauf der Frakturbehandlung auf Anzeichen eines beginnenden Kompartmentsyndromes geachtet werden und eine schnelle Intervention ist ggf. nötig. Dass es auch heute noch zum selten gewordenen Kompartmentsyndrom kommen kann, zeigt diese Arbeit.

•Zur Prävention einer Bewegungseinschränkungen des Armes nach suprakondylärer Humerusfraktur sollte exakt und schonend, wenn möglich geschlossen, reponiert und das Repositionsergebnis definitiv fixiert werden. Der Epiphysenachsenwinkel in der seitlichen Röntgenaufnahme bietet, auf Grund seiner nicht immer sicheren Bestimmbarkeit und der großen Variationsbreite seiner Norm, keinen sicheren Anhalt für eine zu erwartende Einschränkung der Flexion oder Extension des Ellenbogens. Im Röntgenbild gesehene Achsknicke zwischen Achse des distalen und proximalen Fragmentes müssen reponiert werden, obwohl hier eine gewisse Selbstkorrektur im Rahmen des Wachstums besteht.

•Um eine Änderung der Ellenbogenachse zu vermeiden, ist ebenfalls eine möglichst genaue Reposition nötig. Der Baumannsche Winkel im a.p. Röntgenbild gibt hierbei nur eine Orientierung, da die Variationsbreite seines Normwertes es nicht zulässt von einem Winkel im Normbereich auf eine korrekte Reposition zu schließen, so lange man nicht den Baumann Winkel des unverletzten Armes kennt. Jeder gesehene Rotationsfehler muss beseitigt werden, der Rotationsfehlerquotient lässt keine Vorhersage der Änderung der Ellenbogenachse und damit keine Entscheidung über die Notwendigkeit einer Reposition zu.

•Die y-kondylären Frakturen, die im Rahmen dieser Studie ausgewertet wurden, zeigten keine oder nur geringe Dislokation zwischen den Kondylenfragmenten. Diese Frakturen lassen sich primär wie suprakondyläre Frakturen behandeln. Nur zwei Frakturen, die, teils ungenügend, in anderen Kliniken vorbehandelt worden waren, mussten nach eingetretenen Komplikationen zusätzlich mit einer Fixation der Kondylenfragmente untereinander versorgt werden.