1. Einleitung und Problemdiskussion

“UNSERE HALTUNG KOMMT VON UNSEREN HANDLUNGEN,
UNSERE HANDLUNGEN KOMMEN VON DER NOT.
WENN DIE NOT GEORDNET IST,
WOHER KOMMEN DANN UNSERE HANDLUNGEN ?
WENN DIE NOT GEORDNET IST,
KOMMEN UNSERE HANDLUNGEN VON UNSERER HALTUNG
”(Bertolt Brecht, Fatzerkommentar)

Die Rehabilitation arbeitet zumeist mit Patienten mit chronischen Erkrankungen. Die damit einhergehenden Körperkonzepte, Bewegungsgewohnheiten und Lebensstile sind schwer zu erforschen. Am Beispiel von Patienten mit langjährig bestehenden Einschränkungen infolge einer Dysplasiekoxarthrose soll die Rehabilitation als sensomotorischer Entwicklungsprozeß untersucht werden. Das besondere Interesse gilt der Bewegungsregulation in der postoperativen Gangentwicklung über den Zeitraum der Anschlußheilbehandlung hinaus. Dabei wird die Gangentwicklung nach TEP-Implantation in ihrer Wechselwirkung mit koordinativen Fähigkeiten im Hüftgelenk betrachtet. Zwar wird von Operateuren die Notwendigkeit und der bedeutende Anteil der Rehabilitation am Ergebnis der Operation betont [1] [2] [3], doch wurde dieser Aspekt bislang nur selten als gesonderte Einflußgröße auf das Operationsergebnis untersucht. Diese Untersuchung richtet sich auf die sensomotorische Entwicklung und untersucht theoretische Modelle, die diese Entwicklung beschreiben können. Im Mittelpunkt dieser Modelle steht motorisches Lernen.

1.1. Dysplasiekoxarthrose

Die Dysplasiekoxarthrose ist die arthrotische Spätfolge der kongenitalen Hüftgelenksdysplasie. Patienten mit Dysplasiekoxarthrose unterscheiden sich in Statik und Dynamik von der Normalbevölkerung und von Patienten mit primärer Koxarthrose. Die Dysplasiekoxarthrose geht mit einer Fehlstellung von Hüftkopf und –pfanne sowie mit Fehlstatik und –dynamik der betroffenen Extremität und natürlich auch der Wirbelsäule einher [4]. Die Hüftgelenksdysplasie bzw. kongenitale Entwicklungsverzögerung des Hüftgelenks wird als Teil einer frühkindlichen Entwicklungsstörung angesehen [5] [6]. Es werden darin zwei Subtypen unterschieden: Die intrauterine teratologische Hüftgelenksdysplasie, die in übergreifende kongenitale Defizite wie Arthrogryposis und Myelodysplasie eingeordnet ist [Seite 7↓]und die typische Dislokation, die prä- und postnatal in ansonsten gesunden Kindern vorkommt [7]. Es gibt darin eine Häufung bei weiblichen Babies, die in Steißlage geboren wurden. Beiden gemein ist die Folge, daß die Entwicklung der Innervations- und Aktivierungsketten verändert ist: Vojta [8] beschreibt generelle Störungen der Motorik bei Säuglingen und Kleinkindern mit Hüftgelenksdysplasie. Bombelli [9] hingegen sieht die kongenitale Hüftgelenksdysplasie als Folge einer angeborenen muskulären Dysbalance. Dementsprechend findet man sowohl statische als auch dynamische Asymmetrien der Hüftstabilisierung, was sich im typischen Watschelgang der Patientinnen mit Hüftgelenksdysplasie äußert, wie ihn schon 1895 Trendelenburg [10] beschrieb. Perka [11] befasst sich 1998 mit der Dysplasiekoxarthrose im Zusammenhang mit der Operationsplanung in Bezug auf Gelenkspannung, Luxationsneigung, Korrektur von Fehlstellungen und mit der Rolle ambulanter oder stationärer Rehabilitationsverfahren.

Patientinnen mit Dysplasiekoxarthrose sind üblicherweise jünger, stehen aktiv im Leben und unterscheiden sich daher auch im psychosozialen Anforderungsprofil deutlich von den in fortgeschrittenerem Alter operierten Patienten mit primärer Koxarthrose. Die Krankheitsvorgeschichte ist meist lang. Die endoprothetische Versorgung steht am Ende einer Kette von konservativen und operativen Interventionen. Einschränkungen der motorischen und sozialen Entwicklung sind häufig. Die rehabilitative Behandlung setzt bei einer verketteten statischen und dynamischen Störung an. Man sieht die typische Fehlstatik mit Knick-Senk-Spreizfuß, valgisierten hypermobilen Kniegelenken, Coxa valga, lumbaler Hyperlordose, abgeschwächter unterer Bauchmuskulatur, Blasenstörungen, muskulärer Hypertrophie des thorakolumbalen Übergangs, fixierter BWS und Kopfvorneige als Muster, das die Hüfte als wesentliches Glied integriert [12]. Im Gang müssen diese Asymmetrien dynamisch kompensiert werden. So steht der Gang im Mittelpunkt des rehabilitativen Teils der Behandlung der Hüftgelenksdysplasie. Gleichzeitig geht es um die Rolle der Bewegungssteuerung in der Rehabilitation. Die Koordination von Bewegung und Haltung ist eine besondere Aufgabe der post-operativen Rehabilitation, da bei den Patientinnen eine langjährige Störung der Koordination vorliegt. In der vorliegenden Studie gingen wir von der Hypothese aus, dass die Genauigkeit der periartikulären Bewegungskoordination wesentlich für die motorische Entwicklung in der Rehabilitation sei. Dabei kommt im Diskurs der Korrektur gestörter motorischer Stereotype, wie sie in neurophysiologisch orientierten Theorien der Bewegungsregulation gelehrt werden, der Bewegungswahrnehmung eine Schlüsselfunktion zu [13].


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1.2.  Spezifik der muskulären Rehabilitation nach Hüft-TEP-Implantation

Das Problem, wie standardisierte Bedingungen hergestellt werden können, um den Erfolg medizinischer Behandlungen und/oder Operationen der Hüftgelenkskoxarthrose zu vergleichen, wird viel diskutiert [14] [15]. Die etablierten Scores berücksichtigen mit unterschiedlicher Wichtung die Faktoren Schmerz, Gehfähigkeit, funktionelle Kapazität und Beweglichkeit [16] [17] [18] [19]. Sie beziehen sich aber ausschließlich auf operative Maßnahmen, ohne rehabilitative Gesichtspunkte einzuschließen. Es ist daher oft kritisiert worden, daß das funktionelle Ergebnisses für die Patienten nicht eingehend berücksichtigt wird [20] [21].

Die Probleme der Behandlung der Koxarthrose wechseln zu den jeweiligen Zeitpunkten der Behandlung: Vor der Operation steht der Schmerz im Vordergrund, perioperativ geht es darum, den Eingriff komplikationsarm zu bewältigen. In der ersten Zeit danach erfolgt mit der Wundheilung das langsame Herantasten an die gewonnenen Möglichkeiten bzw. das Erholen von der Operation. Keiner der etablierten Scores kann diese Aufgabenwechsel zusammengefasst bewerten. Das führte zur Einbeziehung neuer Kriterien.

In den 1960er und 1970er Jahren wurden vor allem Techniken der instrumentellen Ganganalyse als Verfahren der Objektivierung eines OP-Ergebnisses oder als Differenzierungsmerkmal unterschiedlicher Prothesendesigns oder OP-Verfahren entwickelt [22] [23]. In den 1990er Jahren wurde die subjektive Lebensqualität der Patienten in die Evaluation einbezogen [24] [25] [26]. Die Rehabilitationsphase selber war jedoch nur selten Gegenstand von Outcome-Untersuchungen [27] [28] [29].

Innerhalb verschiedener Längsschnittuntersuchungen wurden im Rahmen von Vorher/Nachher-Vergleichen Gehfähigkeit, funktionelle Kapazität und Schmerz untersucht [30] [31]. Dabei richtete sich der Blick auch auf die Zeit der Rekonvaleszenz. Es gilt als gesichert, daß die Kraft der Abduktoren im Laufe eines Zeitraums von zwei Jahren bei gutem Verlauf allenfalls submaximale Werte erreicht [32] Ähnlich verhält es sich mit der Gehfähigkeit [33]. Die Untersuchungen über die Ergebnisse der postoperativen stationären Rehabilitation beziehen sich auf unmittelbar postoperative Probleme wie Wundheilungsstörungen, Schwellungen, Kraftminderung und Schmerz [34] [35] [36] [37]. Geht es um die Übungsbehandlung, steht meistens die Kraft der Abduktoren als Schlüsselmuskel der Hinkmechanismen im Vordergrund [38]. Die neuromuskuläre Stabilisierung ist lediglich im Zusammenhang mit dem Luxationsschutz ist Gegenstand des Interesses [39] [40]. Grigg untersuchte die Fähigkeit zur Propriozeption der Hüfte vor und nach TEP-Implantation und stellte dabei keine signifikanten Unterschiede fest [41]. [Seite 9↓]Eine japanische Arbeitsgruppe um Ishii untersuchte die Propriozeption bei Arthrose und bei Gelenkendoprothesen und fand den Ort der Propriozeption nicht im Gelenk selber, sondern in den Spindeln der umgebenden Muskeln [42].

Das Anliegen dieser Arbeit ist die Untersuchung der neuromuskulären Stabilisierung der Hüfte insbesondere im Zusammenhang mit der Gehfähigkeit. Perka [11] untersuchte 1998 die Effizienz unterschiedlicher Rehabilitationsmaßnahmen und stellte fest, daß es auch ohne stationäre Anschlußheilbehandlung im Rahmen der postoperativen Rekonvaleszenz zu einer Besserung kommt. Es zeigte sich, daß nicht eine zeitlich beschränkte Rehabilitationsmaßnahme, sondern die kontinuierliche Durchführung des Übungsprogramms entscheidend für das funktionelle Ergebnis sei. Daher bestehe das wesentliche Ziel der ambulanten und stationären Weiterbehandlung in der intensiven Schulung der Patienten, wobei die Motivation und die Anleitung für das Übungsprogramm besonders zu betonen seien [43] [44]. Damit sind unterschiedliche Ebenen der Rehabilitation angesprochen: Die Rehabilitation beinhaltet zum einen die Durchführung der Übungen zur Kräftigung und Beweglichkeitsverbesserung. Sie umfaßt zum anderen aber auch einen Prozeß der psycho-physischen Selbsterfahrung, der Fragen der Körperwahrnehmung und der Copingstrategien einschließt. Aus dieser Perspektive ist die Operation nicht nur Schmerztherapie, sondern auch ein nachhaltiger Grundstein für eine veränderte Lebensführung.

1.3. Die Rehabilitation als Entwicklungsprozess

Die Arbeiten von Perka 1998 und Viktor 1987 haben den Weg in die Richtung der Betrachtung der Rehabilitation nach TEP-Implantation als Anpassungsprozess gewiesen. Die Patienten koordinieren nach der Operation alte Bewegungsabläufe in neuen biomechanischen Bedingungen zuerst in einer klinischen Umgebung, dann in ihrem gewohnten Zuhause oder gar in regulärer Erwerbstätigkeit. Die Rehabilitation als nachhaltig ausgelegte Intervention muß daher das Erkennen und Überarbeiten gewohnter Kompensationsmechanismen, die Genesung vom operativen Eingriff, die Wiederkehr der Funktion und den Erwerb neuer Fähigkeiten in Betracht ziehen. Bei Patientinnen mit Dysplasiekoxarthrose besteht häufig parallel zur arthroseinduzierten periartikulären Muskelschwäche [45] ein Koordinationsdefizit. Zur Behandlung von Gangstörungen ist die Hüft-Becken-Region mit den Abduktoren und den verkürzten Adduktoren die Schlüsselregion. Die kontrollierte Integration der Hüfte in Bewegungsabläufe ebnet den Weg für die genaue Ausführung der Übungen zum Einen und den harmonischen Gang zum anderen. Um kompensatorische Überlastungsschäden der [Seite 10↓]Nachbargelenke zum einen oder eine verfrühte Gelenklockerung durch wiederholte Belastungsspitzen zu vermeiden, ist bei diesen meist jüngeren Patientinnen ein „runder“ Gang Aufgabe der Sekundärprävention. Das beinhaltet selbständiges langfristiges Üben. Die Aufgabe der Rehabilitation besteht darin, das Üben zu üben. Die Dynamik von bewußtem Bewegen – Konsolidieren – Automatisieren wurde bisher hauptsächlich in der Sportwissenschaft mit dem Neuerwerb spezieller motorischer Fähigkeiten unter handlungstheoretischer Perspektive bearbeitet [46]. Auch dort gibt bis heute keine widerspruchsfreie Theorie motorischen Lernens [47]. In den Rehabilitationswissenschaften wurde motorisches Lernen nur ansatzweise im Zusammenhang mit dem Funktionserwerb nach zerebrovaskulären Insulten theoretisch behandelt. Nach Shumway und Cook ist motorisches Lernen planmäßiges Üben einer Bewegung als Neuerwerb oder Überarbeitung mit dem Ziel der sicheren Handlung in Auseinandersetzung mit einer Umweltanforderung [48]. Im Gegensatz dazu sei Bewegungsregulation lediglich die Kontrolle einer Bewegung hinsichtlich der motorischen Kontrollebenen Cortex-Cerebellum-Basalganglien-spinale Zentren-periphere Regulationsebenen. Es gibt im Moment keine Modelle für die Rolle des motorischen Lernens in der muskulären Rehabilitation. Die Schwierigkeit besteht darin, den Vorgang der Überarbeitung schon bestehender motorischer Muster sowohl deskriptiv, als auch begrifflich zu erfassen.

1.4. Die Gangstörung bei Dysplasiekoxarthrose

Die Gangstörung ist die zentrale Größe der Hüftgelenkserkrankungen. Auch erfolgreiche operative Therapien können häufig Gangstörungen nicht beheben [49]. Hinken wird definiert als Asymmetrie des Ganges in seinen Distanz- und Zeitfaktoren. Dabei wird unterschieden zwischen Verkürzungshinken, Schmerzhinken, Versteifungshinken, Lähmungshinken, Hinken bei statischer und dynamischer Instabilität und Hinken bei neuromuskulären Koordinationsstörungen [50]. Diese Formen des Hinkens treten jedoch in der Regel als Mischform auf [51]. Schon 1865 beschrieb Duchenne [52] das typische Hüfthinken und verglich es aufgrund der Schwäche der Abduktoren mit dem Hinken bei Lähmungen. Trendelenburg arbeitete den M.gluteus medius als Schlüsselmuskel des Hüfthinkens heraus: In koxarthrotischen Hüftgelenken ist die Muskulatur der Abduktoren entweder aus anatomischen Gründen wegen der Annäherung von Ansatz und Ursprung oder aus funktionellen Gründen aufgrund der reflektorischen Hemmung insuffizient. 1939 untersuchte Calvé die Rolle des [Seite 11↓]Schmerzes und prägte den Begriff des „antalgic gait“, des Schmerzvermeidungshinkens [53]. Mit Einführung der genaueren technischen Mittel der Ganganalyse untersuchte Pat Murray den Gang der Hüftkranken und stellte dabei folgende charakteristischen Muster fest: Verringerte Geschwindigkeit, verlängerte Dauer der Doppelstandphase, vermehrte Bewegungen des Rumpfes und des Kopfes, verminderte Schrittlänge, wenn das betroffene Bein den Schrittzyklus beginnt (Extensionshemmung), vermehrte Beckenbewegung, verminderte Bewegungsausschläge sowohl der Hüften als auch der Knie, vermehrte Ellbogenflexion auch in der Schwungphase, verminderte Schrittfrequenz [54]. So sehen wir im Hüfthinken einen Schlüsselmuskel - M. gluteus medius - und eine asymmetrische Ganzkörperbewegung.

1.5. Die Enstehung der Ganganalyse

Seit Borellis Pionieruntersuchungen im 17.Jahrhundert [55] wird der menschliche Gang systematisch erforscht. Die grundlegende Schwierigkeit der Ganguntersuchung ist die begrenzte zeitliche Auflösung des menschlichen Auges [56]. Die einzelnen Phasen des Ganges können nur schlecht unterschieden werden [57]. Insbesondere die Muskelaktivität und Bewegungsabfolge der Schwungphase war über Jahrhunderte Gegenstand lebhafter Diskussionen gewesen, bis mit der Entwicklung der Photographie Muybridge [58] einzelne Gangbestandteile sichtbar machte. Diese Entwicklung wurde mit dem Film fortgeführt und endet mit der Videoaufzeichnung einschließlich der Zeitlupeneinstellung.

Im 19.Jahrhundert führten die Gebrüder Weber [59] und im französischen Raum Marey [60] im gangspezifische Bewegungsstudien durch. Am Beginn des 20.Jahrhunderts erforschten der Anatom Braune und der Mathematiker Fischer systematisch den Gang [61]. Sie unterteilten den Schwerpunkt des Körpers in die Summe der regionalen Schwerpunkte der einzelnen Gliedmaßen und setzten sie in Beziehung zur Trägheit und Schwerkraft. Durch genaueste Messungen, die bis heute Gültigkeit besitzen und z.B. von Pauwels [62] zur Berechnung der Hüftbelastung herangezogen wurden, erfassten sie die einzelnen Phasen des Ganges. So wiesen sie die Existenz muskulärer Kräfte in der Pendel- bzw. der Schwungphase nach, was bis dahin wissenschaftlich umstritten war (Gebr. Weber).

Bernstein, ein Schüler Pavlovs, arbeitete mit hochauflösender Chronozyklometrie und konnte damit wesentliche Fragen der Bewegungsphysiologie und der Gangentwicklung im Altersverlauf bearbeiten. Er prägte den Begriff des Ganges als biodynamisches Gewebe und richtete sein Interesse auf das Verhältnis von Zentrale und Peripherie in der motorischen [Seite 12↓]Steuerung. Er postulierte die grundlegende Unregierbarkeit der Peripherie durch die Zentrale aufgrund der unendlichen Freiheitsgrade, die ein multimuskulär gesteuertes mehrgliedriges Pendel, wie es die Gliedmaßen sind, besitzt [63].

Mit weiteren technischen Entwicklungen wie z.B. der Elektromyographie und der Druckplatten zur Messung der Bodenreaktionskräfte (entweder als Sohle im Schuh oder als Sensor im Boden) begann eine neue Etappe der Gangforschung. Das kalifornische Labor um Ralston, Inman und Eberhart setzte neue Maßstäbe der Gangbeobachtung, standardisierte die Ganganalyse und setzte die Erkenntnisse in die klinische Anwendung um [64] [65] [66]. Was Scherb [67] noch als Myokinesiographie mit dem Bewegungstasten der muskulären Aktivierung begann, wurde mit der Elektromyographie instrumentell objektivierbar [68]. Debrunner [69] und Baumann setzten diese Forschungen fort, indem sie mit Druckplatten die Bodenreaktionskräfte maßen.

In der Zwischenzeit hat sich die Technik der Ganganalyse weiterentwickelt. Es stehen verschiedene Systeme der Aufzeichung und Objektivierung der Gangspuren zur Verfügung: Sohlendruckprofile, Ganglinien, Zyklogramme, Oberflächen-EMG, Nadel-EMG, Aufzeichungen auf einem Laufsteg, auf einem Laufband oder wie beim Pferderennen mit mitlaufender Kamera. Allen Systemen gemein ist die Tatsache, daß nur Bewegungsspuren exakt erfassbar sind, nicht aber der gesamte Bewegungszusammenhang. Außerdem beeinflussen sämtliche Aufzeichnungssysteme den Bewegungsablauf.

Komplexe instrumentelle Ganganalysen nehmen großen zeitlichen und apparativen Aufwand in Anspruch. Sie werden nur in wenigen Zentren der Sekundärversorgung durchgeführt und unterscheiden sich zudem erheblich je nach benutztem System. Ihr Stellenwert für klinische Entscheidungsprozesse wird demzufolge kontrovers beurteilt. So bemerkte Charnley kritisch, das Ganglabor sei ein Ort, in dem umständlich quantifiziert werde, was der erfahrene Kliniker ohnehin sehe [70]. Demgegenüber vertritt Andersson 1981, die Ganganalyse sei die einzige objektive Untersuchung, um die Gebrauchsfähigkeit einer Knie- oder Hüftprothese evaluieren zu können [71].

1.6. Methoden der Ganganalyse und ihre klinische Anwendung

Arthur Steindler beschrieb den Gang als ein permanentes Spiel zwischen Gewinnen und Verlieren des Gleichgewichts, als eine Serie von Beinahe-Katastrophen [72]. Die klinische Ganganalyse versucht, dies Spiel in seine Bestandteile zu zerlegen. Brand und Crowninshield [Seite 13↓]definierten Kriterien (Seite 71) für ein objektives, relevantes und kommunizierbares System der Ganganalyse und nannten dabei Quantifizierbarkeit, Störungsfreiheit, Reproduzierbarkeit, Kommunizierbarkeit und therapeutische Relevanz [73].

Eine Reihe von Untersuchungen bestätigte die geringe Reliabilität visueller Einschätzungen [74] [75]. In der Rehabilitationsforschung hat sich das System des Rancho-Los-Amigos- Hospitals unter Jaqueline Perry durchgesetzt [76]. Perry übernahm die Einteilung der Gangphasen von Inman/Ralston und entwickelte eine ausgeklügelte Wahrnehmungsordnung, mit der die divergenten Befunde der visuellen Ganganalyse dokumentiert werden können. Sie unterteilt den Gangzyklus ausgehend vom Bodenkontakt in acht Phasen. Davon sind fünf der Standphase und drei der Schwungphase zugeordnet [77]. Abweichend davon haben Erhart und Senn [78] den Gangzyklus vom Moment der Schwerpunktverschiebung geordnet und aus den gewonnenen Kraft/Druck-Verteilungen der Meßplatten ein System zur Unterscheidung zwischen strukturellen Einschränkungen und Kompensationsmechanismen entwickelt. Als Methode wenden sie die mathematische Kurvendiskussion auf die Schwerkraft-Bodenreaktionskraft-Ganglinie an. Als universelle Screening-Instrumente in der Geriatrie werden „Duke Mobility Skills Profile” [79] und „Rivermead Visual Gait Assessment” [80] eingesetzt. Beide sind Übersichtsskalen zur Einschätzung der Mobilität im Alltag. Im deutschen Sprachraum hat Klein-Vogelbach die „Funktionelle Bewegungslehre“ als ganzheitliches Behandlungskonzept mit eigenständiger Terminologie entwickelt [81]. Sie richtet von einem gymnastisch-ästhetischen Erfahrungshintergrund aus den Blick auf den Gang als Ganzkörperbewegung und arbeitet mit metaphorischen Bewegungsinstruktionen zur Stabilisierung.

Die klinische Ganganalyse findet in unterschiedlichen Bereichen der klinischen Praxis Anwendung:

Es können im Überblick drei Kategorien der Ganganalyse unterschieden werden:

Der Gang als halbautomatisches Bewegungsgeschehen stellt sich aus verschiedenen Wahrnehmungsfenstern unterschiedlich dar. Das objektive Bewegungsfragment der apparativen Ganganalyse steht der subjektiven Einschätzung der Bewegungsgestalt in der Gangbildanalyse gegenüber. Jede Anwendung der Ganganalyse bewegt sich mit den entsprechenden Einschränkungen zwischen diesen Polen. In Deutschland befinden sich derzeit apparative Systeme auf dem Markt, die entweder mit Bodenreaktionskräften oder Winkelmessungen über Marker und Sensoren arbeiten. Damit ist immer nur ein Teilbereich der Ganzkörperbewegung „Gang“ abgebildet. Im Zusammenhang mit der Darstellung gestörter Bewegungsabläufe ist daher ein System gefordert, das Ganzkörperbewegungen darstellt und auch in der pädagogischen rehabilitativen Arbeit als Feedback-Instrument eingesetzt werden kann. Es soll idealerweise sowohl für Kostenträger als auch für Therapeuten in der täglichen Arbeit schnell und unkompliziert einsetzbar sein. Als Darstellungssystem für die Entwicklung des Ganges soll es auch koordinative Faktoren erfassen, die in der Umsetzung zum Gehen in der häuslichen Umgebung wichtig sind.

1.7. Bisherige Untersuchungen zur Ganganalyse bei Hüfterkrankungen

Nur wenige Studien zur Rehabilitation nach Hüftgelenksalloarthroplastik berücksichtigen die Ganganalyse oder differenzierte Betrachtung des Ganges. Die Methodenvielfalt sowie die geringen Teilnehmerzahlen erschweren die Vergleichsfähigkeit.

Pat Murray unternahm eine Reihe von Untersuchungen. Neben der Beobachtung der Gangunterschiede von Männern und Frauen und der Untersuchung des normalen Ganges [Seite 15↓]studierte sie 1971 die Gangmuster von Patienten mit einseitigem Hüftschmerz bei Hüftkopfnekrose und Arthrose [85]. Bei einem Patientenkollektiv von 26 Männern untersuchte sie mit Lichtmarkern und Stroboskop im Dämmerlicht Geschwindigkeit, Schrittlänge und Winkelabweichungen [86]. Sie stellte dabei eine geringere Geschwindigkeit, vermehrte Unregelmäßigkeit der Schrittlängen, vermehrtes Oszillieren des Oberkörpers und natürlich das charakteristische Verlagern des Oberkörpers auf die Standseite fest. Die Schrittlänge war auf der Standseite deutlich auf Kosten der Extension verringert, wobei erhebliche Unterschiede zwischen der gemessenen Extension bei der Untersuchung und der genutzten Extension im Ganggeschehen bestanden. Murray führt das in Anlehnung an Untersuchungen Rydells, die eine vermehrte Belastung in der späten Standphase postulieren, auf eine Schmerzhemmung zurück. Auffallend war, daß alle Patienten Abweichungen des Becken-Rumpf-Kopf-Komplexes zur erkrankten Seite hin aufwiesen. Die Studie wies hinsichtlich des Absinkens des Beckens Unterschiede zu den Untersuchungen Calvés auf, der einen klaren Trennstrich zwischen antalgischem Hüfthinken und Hinken durch Glut.-med.-Insuffizienz zog. 1981 veröffentlichte Murray eine 4-Jahre-Verlaufsuntersuchung von 58 Patienten mit 72 Hüftendoprothesen [87]. Sie zeigte ein kontinuierliches Ansteigen der Hüftfunktion in den ersten zwei Jahren auf submaximales Niveau, das ab dann stagnierte.

1974 untersuchte S.Collert[88] 94 Patienten nach Trochanterosteotomie bei Koxarthrose auf dem Laufsteg direkt vor und ein Jahr nach der OP und stellte dabei signifikante Besserungen des Schmerzes bei Gewichtsbelastung und bei der Schrittlänge fest.

R.N.Stauffer [89] fand 1974 bei 25 Patienten keine Korrelation zwischen der realen genutzten Hüftbewegung im Gehen und der Hüftbeweglichkeit bei Patienten mit Charnley-Endoprothese nach der Operation.

Die Gewichtsverteilung und Raum/Zeit-Parameter vor und nach Endoprothesenimplantation bei einseitiger Koxarthrose untersuchte L.Baon [90] 1976 bei 55 Patienten auf dem Laufsteg. Er fand eine erhöhte Doppelstandphase und eine erhöhte Standphasendauer des nicht operierten Beines, was die Beobachtungen von Murray bestätigt.

Bewegungen im Gangverlauf sowie Muskelaktivierung im Vorher/Nachher-Vergleich verglich D.Steeger [91] bei 31 Koxarthrosepatienten mit einem Kontrollkollektiv von 40 Patienten und benutzte dabei elektrooptische Goniometer und EMG. Die gängige Meinung bestätigend, zeigten sich signifikante Unterschiede der Zeit- und Distanzfaktoren in beiden Vergleichen. Hinsichtlich der muskulären Steuerung fand Steeger prä- und postoperativ eine erhöhte Aktivität im Stand-Schwungphasenübergang und eine Dyskordination der Beschleunigung und Abbremsung des Unterschenkels in der Schwungphase. Auch in der [Seite 16↓]Kontrolle nach 5 Jahren ließ sich noch trotz Annäherung an die Normalwerte eine muskuläre Dyskoordination im Sinne erhöhter kontinuierlicher Muskelaktivität im Stand/Schwungphasen-Übergang nachweisen.

1981 untersuchte J.C. Wall [92] mit Bodenmatten bei 16 Patienten mit einseitiger Hüftarthrose vor und nach der Implantation einer Hüftendoprothese die Zeit- und Distanzfaktoren und stellte dabei fest, daß sich im Laufe des ersten halben Jahres nach der OP Gangsymmetrie und Geschwindigkeit deutlich verbessern. Die Normalwerte des Kollektivs von Murray wurden jedoch nicht erreicht.

M.F.Macnicol [93] fand 1980 ein signifikantes Ansteigen der Ganggeschwindigkeit insbesondere bei zuvor stark gehbehinderten Patienten im Vorher/Nachher- Vergleich.

Elisabeth Olsson [94] untersuchte bei 119 Patienten die Korrelation zwischen Ganganalyse und klinischer Untersuchung bzw. funktioneller Kapazität. Das beinhaltete die maximale Geschwindigkeit im ebenerdigen Gang und beim Treppensteigen, den Pulsanstieg bei maximaler Geschwindigkeit und alle Parameter des Harris- Hip-Scores. Die Ganganalyse beinhaltete als apparativ ermittelten Parameter die Bodenreaktionskräfte auf einem 5 m langen Laufsteg mit eingearbeiteten Druckmessern neben der visuellen Gangbildauswertung. Zusätzlich ermittelte sie die subjektive Einschätzung der Patienten. Als aussagekräftigste Korrelation zwischen dem klinischen Gesamteindruck und den Werten der apparativen Ganganalyse stellte sie die vertikalen Bodenreaktionskräfte und die mittlere Geschwindigkeit fest. Zusammenfassend zeigte Olssons Untersuchung die hohe Bedeutung der Ganganalyse für die Objektivierung der Therapieergebnisse. Das beinhaltete sowohl Schmerzlinderung, als auch Hilfe zur Schulung des klinischen Blicks.

Als Arbeitsgruppe des Ganglabors Zurzach untersuchten Thomas Langer [95] und Christoph Itin [96] 1992 eine Gruppe von 32 Koxarthrose-Patienten klinisch und mit Zuhilfenahme eines elektrogoniometrischen Systems der apparativen Ganganalyse (Selspot II). Dabei verglichen sie zum einen die Ergebnisse einer konservativen Behandlung hinsichtlich der Bewegungsparameter, zum anderen deren Entwicklung im Laufe eines Jahres. Sie fanden Kompensationsmechanismen der eingeschränkten Hüftextension in der Unterschenkel- und Fußbewegung. Die Beschränkung der Messungen auf die untere Extremität ließ leider wesentliche Kompensationsmechanismen ab dem Becken aufwärts nicht in die Wertung mit einfließen.

William Long, Lawrence Dorr und Jaquelin Perry [97] untersuchten 1992 bei 18 Patienten zu vier Zeitpunkten vor und nach der Endoprothesenimplantation Parameter der funktionellen Kapazität: EMG, Gangggeschwindigkeit, Bodenreaktionskräfte und [Seite 17↓]Ganganalyse. Sie stellten einen signifikanten Zusammenhang zwischen Lockerung der Prothesen und neuromuskulärer Dyskoordination fest. Die Abduktoren erreichten auch nach zwei Jahren nicht das Normalniveau. Deshalb empfahlen sie eine lange Rehabilitationsdauer.

Verlaufsparameter bei Koxarthrose mit endoprothetischer Versorgung im Vorher/Nachher-Vergleich untersuchten J.James et al. [98] 1994 bei 45 Patienten in drei Gruppen. Sie ermittelten Bodenreaktionskräfte (Kistlerplatten) und Winkelverhältnisse (Goniometer) und verglichen die Werte dann mit dem Harris-Hip-Score. Dabei stellten sich die Verhältnisse in der Loading-Response-Phase als der entscheidende Punkt der Gewichts- und Balanceverteilung heraus. Die Methode erwies sich als einfach und zuverlässig in der Objektivierung von Gangasymmetrien.

Eva-Maria Kappel [99] wendete 1997 die Registrierung der Bodenreaktionskräfte auf einem Laufsteg und die oberflächliche Ableitung der Aktivität des M.gluteus medius auf die Frage eines Defizites im Timing des Glut.-med.-Einsatzes als mögliche Ursache des persistierenden Hinkens trotz geglückter OP und zufriedenstellender Funktion der Abduktoren im isolierten Muskelfunktionstest an. Das Patientenkollektiv umfasste 18 Patienten. Die interindividuellen Unterschiede der Muskelaktivierung ließen jedoch keine statistisch signifikanten Ursachen für Hinkmechanismen im Bereich des Timings erkennen.

Franco Catani und seine Mitarbeiter [100] verglichen 1998 15 Patienten mit Dysplasiekoxarthrose und primärer Koxarthrose. Patienten mit Dysplasiekoxarthrose zeigten ein signifikant anderes Gangbild, auf welches die Positionierung der Hüftgelenkspfanne keinen Einfluß hatte.

Die Arbeitsgruppe der Klinik Berlin mit Hesse [101] und Sonntag [102] beschäftigte sich 1999 und 2000 mit Veränderungen des Ganges mit Gewichtsentlastung auf dem Laufband unter besonderer Berücksichtigung der glutealen Aktivierungsmuster. Sie fanden elektromyographisch bei 19 Patienten eine verminderte Aktivierung der Glutäen beim Gehen an Unterarmgehstützen mit andererseits harmonischerem Gangbild und empfahlen das Training auf dem Laufband zur kontrollierten Gangschulung nach Hüftgelenksendoprothesenimplantation.

Marc Perron [103] und Mitarbeiter untersuchten im Jahr 2000 kinematisch das Gangbild von Frauen nach TEP-Implantation im Vergleich zu einer Kontrollgruppe und fanden eine Korrelation zwischender Kraftminderung der Hüftextensoren in der frühen Standphase und der Verminderung der Ganggeschwindigkeit. Sie arbeiteten mit Bewegungsmarkern, Bodenreaktionskräften und einem Laufsteg.


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Nach TEP-Implantation schwindet der Schmerz, die messbare Funktionsfähigkeit der Hüfte ist aber nachhaltig beeinträchtigt. Das betrifft Geschwindigkeit, Abduktorenkraft, Gelenkwinkel und Gangsymmetrie.

Keine dieser Untersuchungen widmete sich den koordinativen Komponenten des Ganges oder der Veränderung des Ganges als Ganzkörperbewegung. Dies ist das Thema der vorliegenden Arbeit.

1.8. Aufgabenstellung der Untersuchung

Das Thema der Arbeit ist die Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk in der Rehabilitation nach Implantation einer Hüftgelenksendoprothese bei Dysplasiekoxarthrose und ihre Wechselwirkung mit der Gangentwicklung. Es bestehen folgende Hypothesen:

  1. Bei Patientinnen mit Dysplasiekoxarthrose besteht parallel zur Schwäche der Hüftabduktoren ein periartikuläres Koordinationsdefizit.
  2. Die Wahrnehmung und Koordination der Schlüsselregion Hüftgelenk/ Hüftabduktoren/Becken ist von essentieller Bedeutung für die Gangentwicklung nach TEP-Implantation.

  1. In der Rehabilitation des Ganges bei Dysplasiekoxarthrose spielen motorische Lernprozesse eine Rolle.

Das soll in den folgenden Themenkomplexen ausgearbeitet werden:


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