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2.  Material und Methoden

2.1. Örtliche und zeitliche Rahmenbedingungen

Die Untersuchung wurde von 1996 bis 1999 in den Hellmuth-Ulrici-Kliniken (Sommerfeld bei Berlin) durchgeführt. Die Patientinnen wurden in der Klinik für Endoprothetik operiert und durchliefen anschließend die stationäre Anschlußheilbehandlung im Rahmen des integrierten Klinikkonzepts in der Abteilung für manuelle Medizin und Rehabilitation . Sie wurden vor der Operation vom Autor befragt und untersucht. Zu Beginn und zum Ende der Anschlußheilbehandlung wurde ein ausführlicher orthopädisch-manualmedizinischer Befund mit Gangbeurteilung erhoben. Gegen Ende der Anschlußheilbehandlung und nach 6 bis 12 Monaten wurden die Patientinnen noch einmal untersucht. Eine Laufbandganganalyse fand gegen Ende der AHB und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung statt. 3 Jahre später schloß sich dem eine retrospektive Befragung durch einen Fragebogen an.

prä-Op

2 Wochen post-Op Beginn AHB

5 Wochen post-Op

Ende AHB

6-12 Monate post-Op

Nachuntersuchung

3 Jahre post-Op

Koordination Becken-Hüft-Bereich

Faktorenerhebung

Koordination Becken-Hüft-Bereich

Ganganalyse

Koordination Becken-Hüft-Bereich

Ganganalyse

Koordination Becken-Hüft-Bereich

Fragebogen

Faktorenerhebung

2.2. Ein – und Ausschlußkriterien

Die Patientengruppe umfasste 22 Patientinnen im Alter von 37-69 Jahren (Mittelwert: 53,5 Jahre), davon 19 Frauen und 3 Männer. Als Einschlußkriterium der Koxarthrose wurde die Kategorie Charnley II (doppelseitige Arthrose, aber keine wesentlichen anderen Begleiterkrankungen) gewählt. Ausschlußkriterium war eine die Mobilität und Übungsfähigkeit behindernde Begleiterkrankung. 12 Patientinnen hatten eine doppelseitige Koxarthrose. Es wurden 33 Endoprothesenimplantationen durchgeführt, davon keine [Seite 20↓]Revision. In einem Fall wurde die ebenfalls stark dysplastische kontralaterale Hüfte nach dem positiven Ergebnis der Anschlußheilbehandlung für die andere Hüfte doch nicht operiert. 11 Patientinnen wurden innerhalb kurzer Zeit (< 6 Monate) aufeinanderfolgend an beiden Hüften operiert.

2.3. Operationsverfahren und Therapiestrategie der Anschlußheilbehandlung

Alle Patientinnen wurden bis auf drei Ausnahmen vom gleichen Operateur in der gleichen Operationsechnik operiert. Es wurden zementfreie PTP- Endoprothesen im transglutäalen Zugang nach Bauer (“Harding´s Approach”) implantiert. Nur bei intraoperativen Fissuren oder Erkerplastiken wurde die Mobilisierung in Teilbelastung angegangen, ansonsten konnten die Patienten vom Moment des ersten Bodenkontakts an mit Unterarmgehstützen voll belasten. Die unmittelbar postoperative Krankengymnastik war mit isometrischen Spannungsübungen auf die Kräftigung der Abduktoren ausgerichtet. In der Anschlußheilbehandlung wurde besonderes Augenmerk auf afferenzverstärkende Therapien nach Janda [104] gelegt. Neben den Therapien zur lokalen Kräftigung und den üblichen Maßnahmen zum Erlernen des Gehens an Gehstützen, dem Treppensteigen etc. wurden mit manual- und neuraltherapeutischen Techniken funktionsverbessernde Interventionen hauptsächlich im Bereich gestörter Muskelfunktionen (Adduktoren, Schultergürtel, HWS) und der vertebralen Übergangsregionen durchgeführt. Die Therapie bestand ansonsten aus physikalischen Anwendungen (Hydro-, Elektro- und Thermotherapie), medizinischer Trainingstherapie und Schulung im Umgang mit Endoprothesen. Die Therapieziele und –maßnahmen wurden jeweils individuell und im engen interprofessionellen Kontakt im Behandlungsteam mit Physiotherapeuten, Masseuren, Sozialarbeitern und Psychologen abgestimmt. In der medizinischen Trainingstherapie und dem Übungsprogramm für das selbständige Training stand die koordinative Schulung mit Balanceübungen und Kräftigungsübungen auf instabilen Unterlagen im Vordergrund.

2.4. Untersuchungsgang

Präoperativ wurde die Anamnese einschließlich der speziellen Schmerz- und Bewegungsgeschichte erhoben. Neben der routinemäßigen orthopädischen Erhebung des [Seite 21↓]Lokalbefunds mit Bewegungsausmaß, Untersuchung des Einbeinstands und der Muskelkraft wurde ein manualmedizinischer Status mit Weichteilbefund, Statikuntersuchung und visueller Gangbildeinschätzung sowie Bewertung gestörter Muskel- und Gelenkfunktionen erhoben. Genaues Augenmerk wurde auf die Tests zur sensomotorischen Differenzierung und Muskelaktivierung gelegt.

Diese Tests wurden vor der Operation, zu Beginn der postoperativen Weiterbehandlung, vor der Entlassung in die häusliche Umgebung und nach ca. einem Jahr bei der Nachuntersuchung durchgeführt.

Die visuelle Gangbilduntersuchung auf dem Laufband schloss sich gegen Ende der AHB – zu Beginn war der Gang noch nicht stabil genug und es konnte auch auf dem Laufband nicht geübt werden – und in der Nachuntersuchung der manuellen Untersuchung an. Das Gehen auf dem Laufband wurde über zwei Minuten auf Video dokumentiert und anschließend mit den Patienten und Probanden ausgewertet. Später folgte die genaue zeitintensive Einzelauswertung mit Ermittlung der Schrittlängen und der koordinativen Beschreibungskategorien. Die Patientinnen wurden in vorbereitenden Übungseinheiten mit dem Laufband vertraut gemacht. Wenn sie sich sicher fühlten und mit den erhöhten Anforderungen an die Koordination zurecht kamen, wurde das Bewegungsgeschehen dokumentiert. Wegen der möglichen Verfälschung durch das Gehen mit Gehhilfen (Aufstützen) verzichtete man auf Kraftmeßsohlen. In dem Ganglabor liefen die Patienten auf dem Laufband in muskeldefinierender Bekleidung, um den Blick auf Aktivierungsketten, Instabilitäten sowie Achsenverhältnisse zu gewährleisten. Nach dem „Warmlaufen“ wurde in genauer Absprache mit den Patienten die angenehmste Laufbandgeschwindigkeit ermittelt und über zwei Minuten das Gehen mit vier rechtwinklig ausgerichteten Kameras aufgenommen. Die Einstellungen folgten einem festgelegten Rhythmus und beinhalteten die Betrachtung von vorne, von hinten und von beiden Seiten. Eingeblendet wurden Sequenzen mit viergeteiltem Bildschirm (Split Screen), um die Synchronizität der Bewegungen genauer einschätzen zu können. Auf dem Bildschirm wurde ein Raster über das Bild gelegt, um Achsabweichungen genau feststellen zu können. Auf dem gestoppten Laufband folgte noch der Einbeinstand mit Dokumentation des An- und Absetzens, was den Einschluß der Balancefähigkeit in die Dokumentation ermöglicht.


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Abbildung 1 : Zeitlicher Ablauf der videogestützten Laufband-Gangdarstellung, Probandin der Kontrollgruppe


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2.5. Kontrollgruppe

Zur Kontrolle wurden 26 Mitarbeiter (Altersspanne: 21-62 J.; Mittelwert: 32J.) und Patienten (Altersspanne: 23-54J.; Mittelwert: 53J.) der Hellmuth-Ulrici-Klinik ohne Beeinträchtigung des Bewegungssystems untersucht.

Die visuelle Gangbildanalyse erfolgte bei allen Patienten und Probanden durch zwei voneinander unabhängige Gutachter, einem Sporttherapeuten und einem Arzt.

2.6. Die Einflußfaktoren des Rehabilitationsprozesses

Es wurden verschiedene Einflußgrößen untersucht und in Subgruppen eingeteilt. Die Informationen stammten aus OP-Berichten, aus Mitteilungen des Operateurs und aus anamnestischen Angaben der Patientinnen beim Erstinterview und bei der Fragebogenerhebung.

∙ Einteilung in leicht, mittel und schwer

∙ Einteilung in

  1. keine Komplikation
  2. kompensierte Komplikation (z.b. postoperative Anämie oder Wundinfektion)
  3. Komplikation mit vorübergehender Einschränkung (z.B. Muskelspannung bei Beinverlängerung oder partielle reversible Femoralisparese)
  4. Komplikation mit persistierender Einschränkung ( z.B. Adduktorentenotomie)


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Es wurden Wundheilungsstörungen, intraoperative Faktoren wie Fissuren oder ausgedehnte Weichteilplastiken und Nervenläsionen erfaßt.

∙ Die Verlagerung des Rotationszentrums wurde eingeteilt in:

  1. Pfannenkomponente orthotop
  2. Pfannenkomponente in Intermediärpfanne
  3. Pfannenkomponente in Sekundärpfanne

∙ Der Arthrosegrad (nach Funke) [105]

  1. Grad:Überlastungsschmerz, Gehdauer über drei Stunden maximal, Ermüdungshinken, Kälteempfindlichkeit, Schwäche
  2. Grad:Anlaufschmerz und Überlastungsschmerz, Gehdauer 30 min bis 3 h, Schonhinken, Bewegungseinschränkung
  3. Grad:Bewegungsvermeidung, Verengung des Radius, Dauerschmerz, maximale Gehdauer 30 min, nächtlicher Ruheschmerz
  4. Grad:Dauerschmerz, Unerträglichkeit, Lagerungsprobleme, maximale Gehdauer 5 min, Kapselschmerz, Krepitation

∙ Der Schweregrad der Dysplasie nach Eftekhar [106]

  1. Grad: Dysplasie in situ
  2. Grad: Schwere Dysplasie mit Subluxation
  3. Grad: Intermediäre Dislokation
  4. Grad: Hohe Dislokation in Sekundärpfanne

∙ Vorerfahrung in Physiotherapie oder übenden Verfahren

  1. Keine (noch nie Physiotherapie gehabt)
  2. Wenig (ein oder zwei Serien in der Krankheitsgeschichte)
  3. Regelmäßig, intensiv (stationäre Behandlung, regelmässige Behandlungen)

∙ Die Intensität bei der selbständigen Weiterführung des Übungsprogramms wurde nach folgenden Gesichtspunkten klassifiziert:

  1. Keine eigenen Übungen
  2. „Ab und zu Spannungsübungen“
  3. „Für die Zeit der Reha das vorgeschriebene Programm, ist alles schnell eingeschlafen“
  4. Wie vorgeschrieben das Reha-Programm, begleitend Gymnastik[Seite 25↓]
  5. Seither regelmäßig darüber hinausgehend Sport/Übungsprogramm/Fitness-Center

∙ Für die Dauer der Stützenbenutzung wurden fünf Kategorien gebildet:

  1. Hilfsmittel < 3 Monate
  2. < 3 Monate mit zwei UA-Gehstützen
  3. 3 Monate mit zwei Gehstützen, 3 mit einer Gehstütze
  4. > 6 Monate mit zwei Gehstützen
  5. auch nach 12 Monaten noch Gebrauch der Gehstützen

∙ Die Intensität des präoperativen Schmerzes

Einteilung in die visuelle Analogskala von 1-10

∙ Die Dauer des präoperativen Schmerzes

Die Dauer der Schmerzen vor der Operation wurde wie folgt eingeteilt:

  1. < ½ Jahr
  2. ½ Jahr bis zwei Jahre
  3. 2-5 Jahre
  4. < 5 Jahre

2.7. Bewegungswahrnehmung und Fähigkeit Mikrobewegungen im Hüftgelenk zu isolieren

Teil der Untersuchung der neuromuskulären Stabilisierung der Hüfte sind die Übersichtstests zum motorischen Stereotyp nach Janda [107] – die Hüftabduktion aus der Seitlage und die Hüftextension aus der Bauchlage [108] – sowie der Test zur Fähigkeit zur Isolierung der Hüftbewegung beim Pendeln des entspannten Beins. Diese Tests sind in den klinikinternen Standards enthalten. Im entspannten Stand, auch und gerade mit Unterarmgehstützen in der Rehabilitationsphase, erfolgt die Untersuchung der Fähigkeit zur Differenzierung von Mikrobewegungen im Hüftgelenk. Die Aufgabe lautet, im Stehen das Becken fixiert zu halten und spielerisch die Bewegung der Hüfte in ihrem Gelenk zu spüren, den Fuß locker am Boden schleifen zu lassen, ohne dabei aber das gesamte Becken zu bewegen. Diese Übung beinhaltet aktive und passive Bewegungen und ist als integrative Geschicklichkeitsübung gedacht. Das orientiert sich an perzeptiv orientierten Vorgehensweisen der Rehabilitation. Perfetti [109] sieht und behandelt den Muskel/Gelenkkomplex in der neurologischen Rehabilitation als Wahrnehmungsorgan, Feldenkrais [110] benutzt die Wahrnehmung der kleinsten möglichen [Seite 26↓]entspannten Bewegung in einem Gelenk zur Änderung verfestigter Gebrauchsmuster. Die Einteilung erfolgt entlang der Mühe, die notwendig ist, um eine entspannte Hüftbewegung bei gleichzeitig stabilisiertem Becken durchführen zu können:

Die Fähigkeit zur Isolation der Hüftbewegung bei stabilisiertem Becken

Der Patient steht. Der Auftrag lautet: „Lassen Sie das entspannte Bein pendeln, lassen Sie den Fuß auf dem Boden schleifen. Spüren sie die Beschaffenheit des Bodens. Halten Sie das Becken stabil. Stellen Sie sich ein Wasserglas auf ihrem Beckenkamm vor – es dürfte nicht ins Schwappen geraten.“

0. Völlige Steifheit, alleiniges und sofortiges Bewegen des fixierten Beckenblocks

1. Eine Spur von Hüftgelenkseigenbewegungen innerhalb dominierender Beckenbewegungen

2. Mit Konzentration selektive Hüftgelenkseigenbewegung möglich

3.Mit Konzentration nur geringe Beckenmitbewegung bei kleinamplitudiger Hüftgelenkseigenbewegung

4. Mikrorotation der Hüfte problemlos möglich ohne Aufmerksamkeitsfokussierung

Diese Unterscheidungsmerkmale wurden in einem Hüft-Score erfasst, der für die Zwecke der Studie Aufschluß geben sollte über die Fortschritte der sensomotorischen Differenzierung. Die Skala reicht damit von 0 bis 4 Punkten. Dieser Score wurde zum Zweck dieser Untersuchung entwickelt. Dabei wurde nur das operierte arthrotische Bein erfasst, nicht aber die kontralateral nicht betroffene Hüfte bei dem Teil der Patientinnen mit nur einseitiger Dysplasiekoxarthrose. Die Werte der Patientinnen mit doppelseitiger Arthrose wurden dabei durch 2 geteilt, um eine numerische Vergleichbarkeit der Werte zu ermöglichen.

Die Patientinnen wurden über den Sinn dieser Übung aufgeklärt und zum regelmäßigen Üben ermuntert. Ihnen wurde der Zusammenhang mit dem Sich-Einfinden mit den veränderten biomechanischen Verhältnissen erläutert. Es wurde empfohlen, nicht auf große Bewegungsausschläge oder schnelle Bewegungen zu achten, sondern möglichst fein und genau den Bereich in der Bewegung zu erspüren und diese Erfahrung dann im Gehen umzusetzen. Als Feedback dienten entweder die körpereigene Rückmeldung oder das Spiegelbild. Der Sinn dieser ungewohnten Bewegung und die Relevanz für das weitere Üben wurde erklärt. Es wurde insbesondere auf den Transfer in das Gehen und auch die Dokumentation für die Studie eingegangen ( knowledge of results). Um den Faktor [Seite 27↓]Wahrnehmung zu betonen, wurde die langsame Ausführung der Übung ausdrücklich erläutert. Sage bezeichnete 1977 die verlangsamte Ausführung einer Bewegung als Prozess der Wahrnehmung [111].

2.8. Die visuelle Gangbildanalyse auf dem Laufband

In der Klinik für Manuelle Medizin Sommerfeld wird als Standard der Ganganalyse die videogestützte Gangbildanalyse auf dem Laufband durchgeführt. Es ist ein semiquantitatives Verfahren, das die zeit- und raumabhängigen Variablen des Gehens ebenso wie ästhetische Faktoren beinhaltet. Die Patienten werden vor der Videodokumentation mit dem System vertraut gemacht, um koordinations- und situationsbedingte Einschränkungen zu minimieren. Es ist ausgerichtet auf die Erfassung des Ganges auf einem Laufband mit Aufzeichnung in 4 Perspektiven. Die Videowiedergabe hat eine Zeitlupenfunktion. Die Dauer der Aufnahme beträgt 2 Minuten. Die Geschwindigkeit wird nach einer Einlaufphase als die frei gewählte angenehmste Geschwindigkeit über die Laufbandgeschwindigkeit vom Aufnehmenden eingestellt. Anschließend führt der Untersuchte das Manöver „Einbeinstand“ aus. Beim Einbeinstand wird auch das An- und Absetzen des Beins als Koordinationsleistung betrachtet. Die Auswertung erfolgt entlang neun ausgewählter mit einem Maßstab versehener Kriterien:

Geschwindigkeit, Schrittlänge, Spurbreite, Winkelverhältnisse, Abrollbewegung, Lockerheit der kinematischen Kette, Bewegungsfluss, Stabilisierung und Einbeinstand. Diese Kriterien wurden zum Teil aus koordinativen Kategorien der Sportwissenschaft wie z.B. dem Bewegungsfluß bei Meinel und Schnabel [112] entlehnt, zum Teil aus der einschlägigen Literatur (siehe Seite 13-16) übernommen. All diese Kategorien wurden skaliert und zusammen mit der aufgrund ihrer Bedeutung doppelt zählenden Geschwindigkeit zu einem sogenannten Ganganalyse-Score mit maximal 50 Punkten zusammengefasst. Dieser Score wurde von uns als solcher für diese Arbeit entwickelt und in der täglichen Arbeit mit den Patienten angewendet. Dies ist der Versuch zur integrierenden Bewertung des Ganggeschehens. Es ermöglicht den intra- und interindiduellen Vergleich der visuellen Ganganalysen zum Zweck der Dokumentation, wenn es um eine zusammenfassende Wertung geht. Die Bewertung orientiert sich an der Bewegungssymmetrie als ästhetischer Kategorie, die der externen Bewertung zugänglich ist. Das sieht im Einzelnen folgendermassen aus:


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2.8.1.  Geschwindigkeit

Sie ist der zentrale Parameter des Ganges [113]. Mit ihm verändern sich nach Gary Smidt [114] die Kadenz, das Verhältnis von Schwungphase und Standphase, Schrittlänge, die Dauer der Doppelstandphase und die Schritthöhe. Abweichend von der zugrundegelegten Einteilung nach Smidt 1993 wurde die Skalierung auf die veränderten Bedingungen des Laufbands und die Bedingungen des Gehens an Unterarmgehstützen angepasst. Auf dem Laufband ist die komfortable frei gewählte Geschwindigkeit geringer als auf festem Boden. Innerhalb des Scores der Ganganalyse wird der Wert der Geschwindigkeit verdoppelt, man kommt damit auf einen möglichen Maximalwert von 50 Punkten im Ganganalysescore.

0. Gehunfähigkeit

1. < 0,9km/h km/h – sehr langsam

2. < 1,5 km/h – langsam

3. < 2,5 km/h – moderat

4. < 3,5 km/h – moderat–schnell

5. > 4,5 km/h – schnell

2.8.2. Schrittlänge

Die Schrittlänge ist ein wesentlicher Faktor des Ganges. Ein unsicherer Gang ist immer ein kleinschrittiger Gang. Mit dem Begriff „Schritt“ ist hier der Einzelschritt gemeint. Obwohl die Schrittlänge abhängig ist von Geschwindigkeit, der Größe und der Beinlänge und normalerweise in einer auf diese Faktoren bezogenen Formel verrechnet wird, wurde darauf aus Gründen der Vereinfachung verzichtet. Die näherungsweise Bestimmung der Einzelschrittlänge ist über die Skalierung des Laufbandes gut möglich und informiert über den Parameter „Kleinschrittigkeit“ des Ganges. Die ebenfalls daraus ermittelbaren Symmetriewerte fließen in andere Kategorien mit ein. Ein Einzelschritt ist die Länge von der Ferse des Fußes beim Fuß-Boden-Kontakt bis zur Ferse des anderen Fußes in der Bodenkontaktphase des Gangzyklus. Bei der Auswertung des Gehens auf dem Laufband erfolgte die Messung indirekt über die maßstabsgetreue Umrechnung anhand der gemessenen beidseitigen Distanz zwischen Ferse des Stand- und Spielbeins auf dem Bildschirm mit einem Maßstab am Laufband. Für die grobe Einteilung auch beim Betrachten ohne videogestützte Laufbandtechnik ist die Einteilung nach Tinetti [115] [116] möglich.


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Dabei wird die Distanz zwischen der Spitze des Fußes in der Standphase und der Ferse des anderen Beins im Moment der Kontaktaufnahme gemessen.

0. 0-10 cm, Zwischenraum zwischen Fußspitze des hinteren Fußes und Ferse des vorderen Fußes minus ½ Fuß

1. 0- 20 cm, Ferse und Fußspitze auf gleicher Höhe

2. 20- 30 cm, Fersen-Fußspitzen-Abstand ½ Fuß

3. 30- 40 cm, Fersen-Fußspitzen-Abstand 1 Fuß

4. 40- 50 cm, Fersen-Fußspitzen-Abstand 1½ Fuß

5. > 50 cm, Fersen-Fußspitzen-Abstand > 1½ Fuß

2.8.3. Rotationsstellung der Beine, Spurbreite, Zirkumduktionsbewegungen

Fußrotation, Kontrakturen oder Verspannungen der pelvifemoralen Muskulatur und der Stabiliserungsketten zeigen sich in Veränderungen der Spurführung. Ein Zeichen der muskulären Dysbalance im Becken ist die verstärkte Aussenrotationsstellung der Beine. Im postoperativen Verlauf nach Implantation einer Endoprothese bleibt dies Zeichen als Hinweis auf eine muskuläre Dysfunktion lange bestehen. Über die Ursache dieses Phänomens, das schon Duchenne beschrieb [117], besteht Unklarheit. Es werden sowohl Verspannungen im Bereich der kleinen Hüftrotatoren [118] (Mm.piriformis, gemelli, obturator int. et ext.) als auch der Adduktoren und des M. tensor fasciae latae dafür verantwortlich gemacht. Abduktionskontrakturen führen zur verbreiterten Schrittspur, Adduktionskontrakturen zur Verengung.

0. > 60°

1. > 45°

2. > 40 °, < 0° stark verbreiterte oder verschmälerte Spur, starke Zirkumduktionsbewegung

3. > 30° < 5° verbreiterte oder verschmälerte Spur, Zirkumduktionsbewegung, Füße starr

4. > 20°, bei genauerem Hinschauen Zirkumduktionsbewegung erkennbar, fehlende Fußrotation

5. 7 - 20°


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2.8.4. Hüft- und Kniewinkel

In der Betrachtung des Ganges ist die aktive Ausnutzung der möglichen Gelenkwinkel entscheidend. Damit ist sowohl die Reaktion auf die Steifheit der Gelenke ( im Gegensatz zur Messung der maximalen Gelenkwinkel auf der Behandlungsliege) als auch die Möglichkeit persistierender Bewegungsmuster gemeint. Im Gangablauf wesentlich ist die Möglichkeit zur Endextension als Vorbedingung der Gangdynamik. Einschränkungen darin sind die ersten Anzeichen der Beugekontraktur und des typischen Gangmusters des Arthrosekranken.

0. Völlige Versteifung

1. Aktiver Bewegungsumfang < 10°

2. Extensionshemmung, Beugekontraktur > 20°, Bewegungsumfang < 20 °

3. Extensionshemmung, aktiver Bewegungsumfang 20- 40 °,

4. Aktiver Bewegungsumfang 40°, Extensionshemmung

5. Endextension möglich, volle Hüftbeweglichkeit, Knie 0 -60 °

2.8.5. Abrollbewegung, Stoßdämpfung

Die Abrollbewegung ist der Schlüssel zur Koordination des Ganges und wird definiert als die Bewegung des Körperschwerpunktes über den Fuß. Eine koordinierte Abrollbewegung ermöglicht die verlustarme Übertragung der kinetischen Energie. In der Stoßdämpfungsphase wird über die exzentrische Kontraktion der Muskulatur die kinetische Energie der propulsiven Bewegung „Gang“ über die synergetische aktivierte Muskulatur in der kinetischen Kette der unteren Extremität verteilt [119] [120] [121]. Druckmaxima werden so vermieden. Ein abgefederter Schritt mit koordinierter Exzentrik, also harmonischer Abrollbewegung, schont das Implantat. Ein harter Schritt produziert eine ungleichmäßige Druckverteilung im Gelenk. Gerade bei einer zyklischen Bewegung kommt diesem Umstand im Hinblick auf die Lebensdauer des Implantats eine große Bedeutung zu . Allerdings ist die Beurteilung der Abrollbewegung ohne Kistler-Platten schwierig und erfordert neben einem Videorekorder mit Zeitlupeneinstellung ein gutes Auge. Das Leitmotiv im klinischen Alltag ist das laute Geräusch beim Aufprallen, was ganganalytisch einer insuffizienten Exzentrik entspricht – man fällt unkoordiniert in den [Seite 31↓]Schritt hinein und kann die kinetische Energie des beschleunigten Körpers nicht kontrollieren. Zu beachten ist dabei das Schuhwerk des Untersuchten.

0. Aufsetzen des verriegelten Beins, Initialkontakt mit ganzem Fuß

1. Hartes Geräusch, Initialkontakt mit ganzem Fuß, Minimalbewegung in Nachbargelenken

2. Deutliches Geräusch, in Zeitlupe Abrollen ansatzweise erkennbar

3. Geringes Geräusch, in Zeitlupe Abrollbewegung erkennbar

4. Geräusch, Abrollbewegung erkennbar

5. kein Geräusch, harmonische Abrollbewegung erkennbar

2.8.6. Lockerheit der kinematischen Kette, Armpendel

Für den harmonischen Ablauf des Ganges als energiesparender Bewegung ist neben der Fähigkeit zur Stabilisierung die zum kontrollierten Lösen der Spannung entscheidend (reziprokes Pulsieren). Das ermöglicht Oszillieren bzw. das Gehen als Schwingung. Da es sich hier um zwei Fortbewegungsarten handelt, nämlich die des Ganges an Gehstützen (Kriechen) sowie die bipedale Lokomotion, werden hier unterschiedliche Qualitäten des Pendelverhaltens zusammengefasst. Die Schwungphase des Beines wird ebenso wie das Armpendel betrachtet. Im Gang an Gehstützen ist die Lockerheit der kinematischen Kette schwer zu beurteilen Wenn es sich dazu um die Mobilisation in Teilbelastung handelt, ist es gar obsolet. Beim Gang an Gehstützen richtet sich die Aufmerksamkeit auf die Unterschenkel in der terminalen Schwungphase. Trotz der erhöhten Doppelstandphase bei niedriger Geschwindigkeit oder kleinschrittigem Gehen ist die Schwungphase auch da vorhanden. Man schaut auf die Beschleunigungs- und Abbremsbewegungen des Unterschenkels gegen den Oberschenkel. Im freien Gehen betrachten wir das Armpendel in seiner Auslenkung nach vorn und hinten sowie in seiner Rhythmik.

0. keine Schwungbewegung möglich

1. minimale Bewegung des Beins in Schwungphase, Schultergürtel maximal gespannt, starkes Abstützen

2. Beinschwung gebremst, deutliches Abstützen

3. Beinpendel gehemmt, Stützen nur Balancierhilfe, Schultergürtel fest, kein Pendel

4. Beinpendel gelöst, Armpendel gehemmt

5. freies Armpendel, lockere Beinbewegung in Schwungphase


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2.8.7.  Stabilisierung, Trittsicherheit

Über die Kontrolle des unbewegten Körpers hinaus – sichtbar als Haltung - muß hier der bewegte Körper auf einer instabilen Grundlage ruhig gehalten werden. Der Gang ist hier als Ganzkörperbewegung erfasst. Man betrachtet die Stabilisierung des Körpers im Gangzyklus als Zusammenwirken von Muskelketten über den gesamten Körper. Darin sind ausdrücklich Rumpf, Kopf und Arme nicht als Anhängsel des Beckens bewertet. Die Kontrolle der Trägheitskräfte in der bipedalen Lokomotion erfordert ein genaues Zusammenspiel der Muskulatur in primärer Haltearbeit und Gegenhaltermechanismen, konzentrische und exzentrische Arbeit in genauer zeitlicher Ordnung. Insuffizienzerscheinungen treten in der Stemm- und in der Schwungphase auf. Das sind dann Auslenk- oder Durchschlagbewegungen infolge des Versagens der primär tragenden oder aber der Gegenhaltermechanismen [122]. In diese Kategorie fallen das Abknicken in den Sprunggelenken (meist in die Valgusinstabilität), das „DURCHSCHLAGEN “ der Kniegelenke in die rekurvatio cruris, das Versagen der Beckenstabilisierung in der horizontalen, transversalen und frontalen Ebene. Auch beim Gang an Unterarmgehstützen ist dies als „schlingerndes“ Becken zu sehen. Am eindruckvollsten stellt sich das als Duchenne-Hinken mit der Abweichung des Thorax über die betroffene Seite dar. Diese seitliche Auslenkung kann sich bis zum Kopf fortsetzen. Diese Einteilung versucht, die Stabilisierung an Gehstützen mit der Stabilisierung im freien Gang zu verbinden und ein gemeinsames Wertungssystem zu erstellen.

0. Instabilität in allen Etagen, stärkstes Abstützen, Instabilität der Gelenke der unteren Extremität

1. Schlingerndes Becken an Gehstützen und starkes Abknicken in Sprung- oder Kniegelenk

2. Schlingerndes Becken oder Thoraxabweichung > 10 cm zur Mittellinie bzw. Kopfabweichung bis zu einer Kopfbreite von der Mittellinie, leichte Gelenkinstabilität

3. Thoraxabweichung > 8 cm und/oder verstärkte Beckenrotation, starkes Abstützen

4. Thoraxabweichung > 4 cm oder leichtes Einknicken in Gelenk der unteren Extremität

5. Vollständige Stabilisierungsfähigkeit

2.8.8. Bewegungsfluss, Bewegungssymmetrie

Die Gangasymmetrie mit ungleichen Schrittlängen als das klassische Hinken ist damit erfasst. Der Fluß ( angelehnt an die Sportwissenschaftler Meinel und Schnabel [123] beschreibt die [Seite 33↓]Kohärenz der Bewegungen, die Verknüpfung der koordinierten Einzelbewegungen. Darin enthalten sind die numerisch in diesem System schlecht fassbaren Symmetrieparameter von Stand/Schwungphase, Einzelschritt rechts/Einzelschritt links, Schrittspur, eventuelle „painful arcs“, Schlenker des Beins in der Schwungphase oder Zirkumduktionsbewegungen. Für die Alltagswahrnehmung ist der Bewegungsfluss bedeutend. Er spiegelt die Bewegungskompetenz, die motorische Sicherheit und die Geschicklichkeit des Gehenden wider. Gerade in der Einschätzung des älteren Patienten ist dies in Hinblick auf das Sturzrisiko wichtig.

0. stockende, abgehackte Bewegungen ohne Verknüpfung, Koordination fast unmöglich

1. stockende diskontinuierliche Bewegungen, mühsamer Kampf

2. stockende diskontinuierliche Bewegungen mit mühsamer Verknüpfung, übermäßige Schrittlängenvariation

3. verknüpfte Bewegungen mit „holprigen“ Unebenheiten und/oder Schrittlängenasymmetrie

4. geschmeidiger Bewegungsfluss mit Diskontinuitäten, die erst bei genauerer Betrachtung zu sehen sind

5. geschmeidige verknüpfte Bewegungen, gleichmäßige Schrittfolge, auch Störungen können kompensiert werden

2.8.9. Einbeinstand

Im bewegten Körper ist der Einbeinstand ein wesentliches Element des Gangzyklus. Hinkmechanismen zeigen sich meist in der monopedalen Phase des Gangzyklus. Aus diesem Grund wird dieses Element noch einmal aus der Dynamik herausgelöst und im ruhenden Körper untersucht [124]. Dabei wird neben den Kompensationsmechanismen die Fähigkeit der Koordination in die Bewertung mit aufgenommen, also das Hineingehen und Herausgehen aus der Position „Einbeinstand“- eine Aufgabe der Balancefähigkeit. Dabei ist wichtig, daß es sich um eine lernbare Bewegung handelt. Patienten können die Rumpfabweichung korrigieren, wenn sie das Ziel der Aufgabe oder des Tests wissen ( zum Beispiel die Aufrechthaltung des Beckens). Das ist in der Klinik für die Wertung des diagnostischen Tests „Trendelenburg-Zeichen“ wichtig. Dadurch kann er auch zum Trainingsprogramm für die Abduktorenmuskulatur werden. Untersucht wird hier aber die Bewegung, die der Patient in seiner Gewohnheit einnimmt.

Untersucht wird die monopedale Balancefähigkeit als Beckenstabilisierung einschließlich der Rumpfstabilisierung und der Kompensationsmechanismen.


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0. Einbeinstand muskulär, koordinations- oder angstbedingt nicht möglich

1. Einbeinstand mühevoll mit Anstrengung möglich, Rumpfabweichen und Beckenabsinken, Herstellen und Auflösen der Pose sehr schwer (Trendelenburg pos.), Kompensationsmechanismen durch Anhaken der Beine

2. Einbeinstand mühevoll, aber sicher, Rumpfabweichen, Positionswechsel unsicher, Kompensationsmechanismen durch Anhaken der Beine

3. Einbeinstand sicher, Rumpfabweichen, Positionswechsel mit Ausgleichsbewegungen, Becken gerade

4. Einbeinstand sicher, keine Rumpfabweichung, Korrekturbewegung

5. Einbeinstand sicher, keine Ausgleichs- und Korrekturbewegung

2.9. Der retrospektive Fragebogen zur Einschätzung der AHB

Zwei Jahre nach der Operation fand eine Fragebogenaktion statt, die sich auf die retrospektive Betrachtung der Rehabilitationsphase richtete. Da es sich um spezifische Fragen der Rehabilitation nach Hüftgelenksendoprothesen handelt, wurde auf validierte, aber unspezifische Instrumente wie etwa den Fragebogen zur Evaluierung der Lebensqualität SF 36 verzichtet. Es stehen sich eine Aussage auf der einen Seite und ein Kommentar gegenüber. Indifferente Antworten sind möglich, Mehrfachnennungen nicht. In der Frage nach der Einschätzung der Anteile ist die Schätzung der prozentualen Verteilung gefragt. Die Perspektive des Fragebogens ist ein Rückblick entsprechend dem verstrichenen Zeitraum von drei Jahren nach der Operation.


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Tabelle 1: Fragebogen drei Jahre nach OP und Rehabilitation

Ich nehme mich anders wahr

‘ Auf jeden Fall

‘ Nein, da hat sich nichts geändert

‘ Was soll die Frage?

Die Freunde und die Familie meinen, mein Gehen habe sich nach der OP stark geändert, ich hinke nicht mehr so

‘ Auf jeden Fall

‘ Ja, aber wie, das weiß ich auch nicht

‘ Weiß nicht

‘ Nein

Ich komme kaum aus dem Haus

‘ Ja

‘ Es gibt selten Gelegenheiten

‘ Ich kann ja auch schlecht gehen

‘ Nein

Ich merke die Grenzen des Gehens sehr deutlich, z.B. bei längerem Gehen oder beim schnellen Gehen oder Stolpern

‘ Ja

‘ Ja, aber das ist starken Formschwankungen unterworfen

‘ Nein

Das große Weh ist weg, aber die vielen Wehs und Wehwehchen machen mir das Leben mühselig und lästig

‘ Richtig!

‘ Stimmt zwar, aber ich komme damit gut zurecht

‘ Phasenweise

‘ Nein

Seit der OP und der Reha hat sich mein Lebensstil stark geändert (Kontakte, Ausgehen, „gesellschaftliches Leben“)

‘ Nein

‘ Auf jeden Fall!

‘ Weiß nicht

‘ Nicht unbedingt

Die Hüfte gehört zu mir!

‘ Ja

‘ Ja, aber das hat gedauert

‘ Die eine, aber mit der anderen ist das so eine Sache

Ich habe mich neu kennengelernt ohne die Schmerzen

‘ Ja

‘ Bedingt, ich habe nach wie vor Beschwerden

‘ Kann ich eigentlich nicht sagen

Mein Alltagsleben ist nach wie vor deutlich eingeschränkt

‘ Ja, aber nicht wegen der Hüfte

‘ Ja, wegen der Hüfte

‘ Nein

‘ Phasenweise, erträglich

Grob über den Daumen gepeilt schätze ich die Anteile der verschiedenen Phasen an dem Ergebnis der OP folgendermaßen ein:

‘ % OP

‘ % Weiterbehandlung

‘ % eigene Übungen

‘ % einfach die Zeit danach

Die Reha-Phase hat mir einen anderen Zugang zu meinem Körper ermöglicht

‘ Kann ich eigentlich nicht sagen

‘ Ja

‘ Was soll die Frage?

2.10. Statistik

Die Diversität der Informationskategorien über den Beobachtungszeitraum hinweg bedingt ein heterogenes Datenmaterial. Die Daten sind in metrischen und in ordinalen Skalen organisiert. Die Auswertung des Datenmaterials erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Biometrie der Charité Berlin unter Anwendung des Statistikprogramms SPSS 10.0. Die Daten gliedern sich in drei Komplexe.

2.10.1. Auswertung der Gangbildanalyse

Der erste Datenkomplex bezieht sich auf die visuelle Gangbildanalyse auf dem Laufband. Wie oben beschrieben, wurde ein Score mit sowohl metrischen (Geschwindigkeit, Schrittlänge) als auch ordinal skalierten Merkmalen (Abrollbewegung etc.) gebildet. Dieser [Seite 36↓]Score setzt sich aus den Einzelmerkmalen und der Geschwindigkeit zusammen, die Geschwindigkeit zählt dabei ihrer Wichtigkeit wegen doppelt. Die maximal zu erreichende Punktzahl ist 50. Der Score wurde in verschiedenen Achsen überprüft.


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2.10.2.  Auswertung der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk

Der zweite Datenkomplex ist der Verlauf der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk. Diese Betrachtungen wurden zuerst deskriptiv in Tabellen und in Boxplots dargestellt. Dabei wurde die Gesamtheit der ermittelten Werte auf die Personenzahl übertragen und im Zeitverlauf verglichen. Das methodische Problem bestand in der Tatsache, daß die Anzahl der Hüftoperationen und somit der Rehabilitationsvorgänge nicht mit der Zahl der Patienten übereinstimmt, da manche an beiden Hüften operiert wurden und somit Zuordnungsprobleme bestanden. Sollte sich der Vergleich auf die Person oder auf die Operation, die Hüfte, den Rehabilitationsvorgang beziehen? Die unterschiedlichen Informationen wurden schließlich in einer Hilfsvariable, dem Hüftindex bzw. Hüftquotienten zusammengefasst. Dieser Hüftindex bestimmt sich aus der Anzahl der operierten Hüftgelenke: Wenn ein Patient zum Beispiel mit der einen operierten Hüfte in dem Score mit „3“ und mit der anderen Hüfte mit „2“ bewertet wird, hat er einen Hüftindex von 2,5. Hat er nur eine operierte Hüfte und erzielt eine „2“, so ist der Hüftindex „2“. Diese Hüftindices wurden miteinander verrechnet, um analog zur Verbesserung des Gangbilds in der Zeit zwischen Anschlußheilbehandlung und Nachuntersuchung einen Wert zur Verbesserung der Wahrnehmungsfähigkeit zu gewinnen. Diese Werte wurden anschließend mit den entsprechenden Werten der Gangqualität verglichen, um mögliche Korrelationen zu finden. Weiterhin wurden sie mit relevanten Subkategorien der Ganganalyse wie „Geschwindigkeit“ und „Lockerheit der Bewegung“ verglichen. Es wurden Korrelationskoeffizienten nach Spearman bzw. Pearson als Maße für bivariate monotone bzw. lineare Zusammenhänge berechnet.

2.11. Recherchestrategien

Über die Literaturangaben der Grundlagenwerke erschloß sich ein Pool der verbindlichen Arbeitsliteratur in den gängigen Fachzeitschriften im deutschen und angloamerikanischen Sprachraum. Eine Medline-Recherche entlang der Suchbegriffe „Rehabilitation“, „Hip Replacement“, „Proprioception“ und „Gait Analysis“ erbrachte weitere Quellen bis zum Jahr 2002. Die graue Literatur wurde mit Kongressberichten und Zitaten der Artikel in den Zeitschriften der Assistenzberufe erschlossen. Eine weitere Quelle waren die Wissenschaftsbeilagen in den großen deutschen und englischsprachigen Tageszeitungen.


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25.05.2004