[Seite 38↓]

3.  Ergebnisse

3.1. Einflußfaktoren im Prozeß der Rehabilitation

Entsprechend der Häufigkeitsverteilung der Dysplasiekoxarthrose dominiert der Frauenanteil in der Patientengruppe. Das Alter ist in zwei Gipfeln verteilt, der frühen Koxarthrose mit ca 40 Jahren und der späten Verteilung analog zum Auftreten der primären Koxarthrose.

Die Spannweite beträgt 31 Jahre, der Mittelwert liegt bei 53,5 Jahren und der Median bei 55 Jahren. 19 Frauen und 3 Männer sind in die Gruppe eingeschlossen

Abbildung 2: Alterszusammensetzung der Patientinnen

3.1.1. OP-Schwierigkeit und OP-Komplikationen

Die OP-Schwierigkeit wurde als möglicher Einflußfaktor entlang der hausinternen Klassifikation sowie die Komplikationen entsprechend ihrer Tragweite eingeteilt.

Tabelle 2: Operationsschwierigkeit

OP-Schwierigkeit

Häufigkeit

Prozent

leicht

6

27.3

mittel

10

45.5

schwer

6

27.3


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Die Verteilung war relativ ausgeglichen mit einem Schwerpunkt bei der mittleren Schwierigkeitsstufe. Die Komplikationen wurden aufgeschlüsselt in ihre Tragweite. Der Hauptteil bestand in temporären Wundheilungsstörungen, die den Belastungsaufbau in der Frührehabilitationsphase verzögerten. Als schwerwiegender wurden Knochenfissuren oder Muskelverletzungen aufgefasst.

Tabelle 3: Operationskomplikationen

Komplikationen

Häufigkeit

Prozent

Keine Komplikation

15

68,2

Kompensierte Komplikation

3

13,6

Vorübergehende Einschränkung

1

4,5

Bleibende Einschränkung

3

13,6

3 Patientinnen hatten Komplikationen mit bleibenden Einschränkungen, die auch auf die Rehabilitationsphase Auswirkungen hatten ( Knochenfissur, Adduktorentenotomie, Femoralisschädigung).

3.1.2. Die Verlagerung des Rotationszentrums

Die Rolle der Verlagerung des Rotationszentrums des Beines im Hinblick auf die Veränderungen des Ganges ist oft befragt worden. Hier wurde in Positionierung in der Sekundärpfanne oder Zwischenverlagerung in eine Intermediärpfanne unterschieden.

Tabelle 4: Verlagerung des Rotationszentrums

Verlagerung des Rotationszentrums

Häufigkeit

Prozent

orthotop unverändert

10

45.5

intermediär

10

45.5

in Sekundärpfanne

2

9.1


[Seite 40↓]

Starke Veränderungen als Implantation in einer Sekundärpfanne hatten nur zwei Patientinnen. Die Beinverlängerung hielt sich dementsprechend in Grenzen, die der Rehabilitation nicht die

Schmerzgrenzen der zwanghaften Muskeldehnung aufzwangen.

3.1.3. Die Verteilung der Arthrosegrade

Nach Funke wurden die Arthrosegrade ermittelt. Das Maximum der Verteilung lag entsprechend der Vorannnahmen bei der schweren Arthrose mit Dauerschmerz.

Nur eine Patientin hatte eine leichte Arthrose mit Anlaufschmerz.

Tabelle 5: Arthrosegrad nach Funke

Arthrosegrad (nach Funke)

Häufigkeit

Prozent

Grad 1

0

0

Grad 2 (Anlaufschmerz)

1

4.5

Grad 3 (Nachtschmerz)

7

31.8

Grad 4 (Dauerschmerz)

14

63.6

3.1.4. Die Verteilung der Dysplasiegrade

Nach Eftekhar (1993) wurden die Dysplasiegrade ermittelt und aufgeschlüsselt.

Dabei ergab sich eine ausgeglichene Verteilung von schweren Dysplasien mit Subluxation, Dysplasien mit Sekundärpfanne und hoher Dislokation.

Tabelle 6: Dysplasiegrad nach Eftekhar

Dysplasiegrad

Häufigkeit

Prozent

Schwere Dysplasie mit Subluxation

8

36.4

Intermediäre Dislokation

6

27.3

Hohe Dislokation

8

36.4


[Seite 41↓]

3.1.5.  Die Verteilung der Vorerfahrung in übenden Verfahren und Bewegungstherapie

Mit Blick auf die lange Vorgeschichte und allgemeinen Bewegungseinschränkungen ermittelten wir die Vorerfahrung in Körpertherapien: Dabei zeigte sich, daß der Großteil überhaupt keine Vorerfahrung hatte oder ambulant Serien von Krankengymnastik hatten, die aber nicht in eine regelmäßige Praxis mündeten. 3 Patientinnnen beschäftigten sich schon vor der Operation mit übenden Verfahren und führten das auch nach dem Eingriff weiter.

Tabelle 7: Vorerfahrung in übenden Verfahren

Bewegungsvorerfahrung

Häufigkeit

Prozent

keine

11

50.0

wenig

8

36.4

regelmäßig

3

13.6

3.1.6. Das Engagement in der Rehabilitationsphase

Gesetzt, daß die postoperative Anschlußheilbehandlung nur Anstöße für ein weiteres selbständiges Lernen ist, erfragten wir das Ausmaß der selbständig weitergeführten Übungen.

Tabelle 8: Engagement in der Rehabilitationsphase

Engagement

Häufigkeit

Prozent

keine selbständigen Übungen

2

9.1

ab und zu, sehr sporadisch

5

22.7

am Anfang, dann eingeschlafen

4

18.2

tägliche Übungen

11

50.0


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Der Großteil, genau die Hälfte, behauptete, wie empfohlen die täglichen Übungen regelmäßig durchgeführt zu haben. Bei der anderen Hälfte blieb es beim guten Willen und das ganze Konzept des regelmäßigen Übens versandete in der Routine des häuslichen Alltags. Was darin nicht aufgeht, war die Tatsache, daß einige der Patientinnen zwar nicht „weit über das empfohlene Maß hinaus“ ihre Übungen machten, wohl aber einen regelmäßigen kollektiven Rahmen für die Gymnastik suchten und sich Fitneßstudios oder Gymnastikgruppen anschlossen.

3.1.7. Der Gebrauch der Gehstützen

Der Gebrauch der Stützen ist sowohl unter den operierenden als auch den nicht operierenden Therapeuten umstritten. Auch die Patienten haben unterschiedliche Herangehensweisen an diese Fragestellung. Sie wurden im Laufe der Nachuntersuchung im Hinblick auf die Dauer der Stützenbenutzung und die Strategie der Stützenentwöhnung befragt.

Tabelle 9: Dauer der Gehstützenbenutzung

Stützenbenutzung

Häufigkeit

Prozent

< 3 Mon mit Hilfsmitteln

1

4.5

<3 Mon mit zwei UA-Gehstützen

1

4.5

3 mit zwei, 3 nur eine UA-Gehstütze

2

9.1

>6 Mon. mit zwei UA-Gehstützen

12

54.5

nach 12 Mon mit Hilfsmittel

6

27.3


[Seite 43↓]

Zwei Patientinnen entwöhnten sich rasch von ihren Stützen und waren nach drei Monaten schon standfest auf ihren Beinen. Der Großteil bewegte sich über ein halbes Jahr an zwei Unterarmgehstützen außerhalb des Hauses vorwärts, 6 Patientinnen waren auch nach einem Jahr noch auf Stützen für die Stabilisierung des Gangbildes angewiesen. Das kann sowohl auf muskuläre Schwäche mit dem Zwang zum Abstützen hinweisen, als auch eine psychische Stütze bedeuten.

3.1.8. Die Erfassung der Schmerzen in der präoperativen Phase

Die Schmerzdauer und die Schmerzintensität in der Zeit der Erkrankung vor der Operation wurde im Hinblick auf den Einfluß auf die Rehabilitationsphase ermittelt.

Die Schmerzintensität wurde mit der visuellen Analogskala gemessen.

Abbildung 3 : Histogramm der Verteilung der präoperativen Schmerzintensität


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Der Hauptanteil lag bei einer Schmerzintensität von 7, stärkste Schmerzen hatten zwei Patientinnen. Der Großteil hatte Schmerzen über der Schmerzstärke 7, eine Zuordnung zum Medikamentengebrauch unternahmen wir jedoch nicht, da das sehr stark von persönlichen Vorstellungen und Gewohnheiten geprägt war und nicht die erlebte Schmerzintensität abbilden würde. Die Schmerzdauer wurde in Bereiche bis zu 5 Jahren skaliert.

Tabelle 10: Dauer des präoperativen Schmerzes

Schmerzdauer

Häufigkeit

Prozent

< 1/2 Jahr

5

22.7

1/2 -2Jahre

7

31.8

2-5 Jahre

4

18.2

> 5 Jahre

6

27.3

Auch dort gab es eine ausgeglichene Verteilung mit einem Schwerpunkt der aktivierten Arthrose über einen Zeitraum von ca. 2 Jahren bis zur Operation, wobei man dabei die OP-Wartezeit mit berücksichtigen sollte.


[Seite 45↓]

3.2.  Die Erfassung der Bewegungswahrnehmung und Isolationspräzision im Hüftgelenk

Wie auf Seite 18 und 24 schon berichtet, wurden zu vier Zeitpunkten angelehnt an die Beobachtungen Perfettis das differenzierte Entspannungsvermögen im Hüftgelenk erfasst, dargestellt als die Fähigkeit zur Isolation des Hüftgelenks in einer Bewegungskette. Addiert man die Nominalwerte dieser Graduierung zu einem synthetischen Wert, dem Hüftquotienten, könnte man die sensomotorische Differenzierungsfähigkeit im Hüftgelenk darin abgebildet sehen

Abbildung 4: koordinativer Hüftquotient im Zeitverlauf eines Jahres als Boxplot

Dargestellt ist der Verlauf der Hüftquotienten innerhalb eines Jahres. Man sieht, wie sich die Fähigkeit zur Wahrnehmung der Eigenbewegung erst nur unerheblich ändert (0,7 zu 0,9), um dann im Rahmen der Anschlußheilbehandlung auf einen mittleren Wert anzusteigen. Innerhalb des Zeitraums bis zur Nachuntersuchung ändert sich lediglich Mittelwert (2,1 zu 2,7) und Quartile, die Spannweite bleibt unverändert.

3.3. Die semiquantitative visuelle Gangbildbewertung

Der zweite Hauptkomplex der Untersuchung war die qualitative Ganganalyse. Der Gang wurde auf dem Laufband in einer standardisierten Weise aufgezeichnet und ausgewertet. Die [Seite 46↓]Vergleiche zwischen Vorher und Nachher, Patienten und Probanden und die Jurorenvergleiche dienten dem Zweck, diesen Standard zu überprüfen.

3.3.1. Vergleich der Gangqualität am Ende der stationären Rehabilitation und nach einem Jahr

Gegen Ende der stationären Anschlußheilbehandlung ca. fünf Wochen nach der Operation und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung führten wir die Gangtests auf dem Laufband durch. Wie auf Seite 25 schon beschrieben, ist es eine zusammengesetzte Kategorientabelle mit instrumentell ermittelten Meßwerten und anhand Festlegungen ermittelter subjektiver Einschätzungen. Die Bewertungen sind ordinal skaliert. Die Scores wurden als nicht-parametrisch klassifiziert und ihre Rangliste mit Hilfe des Wilcoxon-Tests bestimmt und verglichen:

1. Geschwindigkeit

Gegen Ende der Nachuntersuchung bewegt sich der Großteil der Patienten mit einer Gehgeschwindigkeit von ca. 1,5 km/ h auf dem Laufband. Die Maximalgeschwindigkeit zu diesem Zeitpunkt beträgt 2, 7 km/h. Die Häufung liegt klar im unteren Drittel der möglichen Verteilung. Das Bild ändert sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung: Die mittlere Geschwindigkeit ist annähernd doppelt so hoch und der Maximalwert liegt bei 3,6 km/h.

Abbildung 5: Abbildung 6: Vergleich der Verteilung der Gehgeschwindigkeit 5 Wochen nach der Operation und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

[Seite 47↓]

Sicher ist das eine erhebliche Steigerung, aber im Vergleich zur Kontrollgruppe immer noch weit unterhalb der Norm. Es sind erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Streuung, der Mittelwerte und der Maximalgeschwindigkeit zu verzeichnen ( Z-Wert –3,766, Sign. P = 0,000)

Tabelle 11: Geschwindigkeit Ende AHB/Nachuntersuchung

2. Schrittlängen

Einhergehend mit der Geschwindigkeit hat sich auch die Länge des Schritts, also des Doppelschritts, vergrößert. Das betrifft sowohl die Spannbreite, als auch den Mittelwert.

Statistisch gesehen hat sich die Schrittlänge nicht signifikant verbessert ( Z-Wert -2,28, P = 0,026).

Tabelle 12: Schrittlänge Ende AHB/Nachuntersuchung


[Seite 48↓]

3.  Rotationsstellung, Zirkumduktionsbewegungen

Diese Beobachtungskategorisierung richtete sich auf die statischen und dynamischen Anordnungen der Extremität – die entlastende Außenrotation, das Spiel der Füße, das „Mitschleppen“ der gesamten Extremität als Zeichen dafür, das Bein noch nicht in sichere Bewegungs- oder Handlungsabläufe eingebaut zu haben. Diese Zeichen wurden in einer Beobachtungsachse zusammengefasst.Wie man sieht, ist eine Veränderung eingetreten, die aber statistisch unbedeutend zu sein scheint (Z-Wert - 1,604, p= 0,109)

Tabelle 13: Spurbreite Ende AHB/Nachuntersuchung


[Seite 49↓]

4.  Hüft- und Kniewinkel

In dieser Kategorie wurden die sichtbaren aktiven Winkelbewegungen zusammengefasst, die ihrerseits auf die größere passive Beweglichkeit hinweisen, die dem zugrundeliegt.

Tabelle 14: Winkelverhältnisse Ende AHB/Nachuntersuchung

Die Winkelverhältnisse ändern sich beträchtlich in den Monaten nach der Anschlußheilbehandlung. Die Extensionshemmung schwindet, die Unterschenkel schwingen wieder mehr und dieses aktive Ausnutzen der vorhandenen Beweglichkeit schlägt sich auch in der Statistik nieder. Der Median ist bei beiden Gruppen gleich, die Spannweite und der Mittelwert jedoch deutlich unterschieden. Der Z-Wert in der statistischen Auswertung verbundener Merkmale beträgt –3,5 bei p = 0.00.

5. Abrollbewegung, Stoßdämpfung

Die Abrollbewegung ändert sich hauptsächlich in der Tendenz der Streubreite, der Median ist unverändert. Die Spannbreite hat in der Nachuntersuchung zugenommen.

Man sieht, daß sich zwar die Spannbreite nach oben hin zu einer besseren Koordination verschoben hat, der Median jedoch unverändert ist. Insgesamt hat jedoch die Einschätzung doch eine signifikante Änderung aufgezeigt, hauptsächlich als Verschiebung der Streubreite hin zu höheren Werten. Das kann man als eine kontrolliertere Exzentrik in der Heel-On-Phase [Seite 50↓]des Schritts, der Kontrolle der propulsiven Kräfte des Gehens lesen. Statistisch ist diese Änderung jedoch nicht signifikant ( Z-Wert -2,264 p = 0,024)

Tabelle 15: Abrollbewegung Ende AHB/ Nachuntersuchung

6. Lockerheit der Bewegungskette, Armpendel

In einer gemeinsamen Kategorie wurden die Beobachtungen zur Lockerheit im Gehen zusammengefasst. Das bezieht sich auf die Freiheit des Armpendels und damit auf das Ausmaß der Entwicklunghin zur Entspannung in der Bewegung. Betrachtet werden dabei Pendelbewegungen der Arme und der Beine, all die Komponenten des Ganges, die ihm Anmut und Lässigkeit verleihen können

In dieser Kategorie wurde versucht, das Ausmaß der Entspannung im sensomotorischen Zusammenhang zu erfassen Damit zeichnet sich eine Änderung ab, die zwar für den Patienten entscheidend sein kann, statistisch aber nicht ins Gewicht fällt. Wie schon bei der Spurbreite und den Rotationsbewegungen zeigt sich, daß die Änderungen, die bei der Einzelauswertung augenfällig zu sein scheinen, im Gesamtzusammenhang nicht so sehr ins Gewicht fallen. (Z-Wert -2,425 P = 0,015). Allerdings ist zu beachten, daß zu dem Zeitpunkt der Nachuntersuchung die meisten Patienten ohne Stützen gehen und von daher die Lockerheit der Bewegungen auf einer anderen koordinativen Ebene zu erreichen ist.


[Seite 51↓]

Tabelle 16: Lockerheit der kinematischen Kette Ende AHB/Nachuntersuchung

7. Stabilisierung, Trittsicherheit

Die Trittsicherheit des Großteils der Patientinnen hat sich nicht wesentlich im Beobachtungszeitpunkt verändert: Mit Stützen müssen sie sich stark abstützen, ohne Stützen ist die Beckenrotation verstärkt. Der Wert der schlechtesten Stabilisierung, das „ schlingernde Becken“ ist nicht mehr zu beobachten, dafür hat eine Patientin die völlige Stabilisierungsfähigkeit erreicht – man sieht dem Gang keine Schwäche mehr an. Insgesamt verändert sich die Stabilisierung in den 6- 12 Monaten nach der Operation wenig, was sich auch statistisch darstellen lässt ( Z-Wert -0,632 P = 0,527).

Tabelle 17: Stabilisierung und Trittsicherheit Ende AHB/Nachuntersuchung


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8. Bewegungsfluss, Bewegungssymmetrie

In dieser an ästhetischen Maßstäben angelegten Kategorie wurde versucht, die Kohärenz der Bewegungen und die Unempfindlichkeit Störungen gegenüber zu erfassen. Der Bewegungsfluss gegen Ende der AHB ist auf einem mittleren Niveau angesiedelt (mit Ausreißern nach oben und nach unten). Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung, beim Gehen ohne Stützen, zeigt sich eine höhere Variationsbreite mit allerdings gleichem Mittelwert. Statistisch gesehen hat sich nichts entscheidend verändert ( Z-Wert –1,886 p = 0,059), was sich auch mit der optischen Einschätzung persisitierender koordinativer Defizite deckt.

Tabelle 18: Bewegungsfluß Ende AHB/Nachuntersuchung

9. Einbeinstand

Diese Beobachtung des „Trendelenburg“ wurde genauer skaliert, um im Manöver des Einbeinstandes Hinweise zur Koordination und zur Bewegungssicherheit auf einem Bein zu bekommen, was sich unterscheidet von der herkömmlichen Betrachtungsweise, die lediglich das Absinken des Beckens als Zeichen der Insuffizienz der Glutäalmuskulatur betrachtet.


[Seite 53↓]

Tabelle 19: Einbeinstand Ende AHB/Nachuntersuchung

Im Einbeinstand haben deutliche Veränderungen stattgefunden: Die untere Bewertungskategorie, das Nicht-Bewältigen des Einbeinstands, ist statt 6 nur noch mit zwei Positionen vertreten – im Gegenzug stieg die Kompetenz der Balancierfähigkeit auf einem Bein in der Gruppe deutlich an, wie die Belegung der höheren Kategorien zeigt. ( Z-Wert –3,573 P = 0.000)

10. Zusammenfassung der Änderungen in den Kategorien

Im Vergleich Anschlußheilbehandlung/ Nachuntersuchung zeigen sich die größten Entwicklungen in den Kategorien Geschwindigkeit, Winkelverhältnisse und Einbeinstand. In einer Gruppe geringerer Signfikanz ( < 0,05) folgen Schrittlänge, Abrollbewegung und Lockerheit der kinematischen Kette. Bewegungsfluß, Spurbreite und vor allem die Stabilisierung ändern sich in der Bewertung nur unwesentlich. Die Zusammenfassung der gepoolten Ganganalyse-Scores im Vergleich der beiden Referenzzeitpunkte zeigt eine signifikante Veränderung ( Z-Wert im Wilcoxon-Test – 3,529, asymptotische Signifikanz 0,000). Angesichts der geringen Fallzahl ist jedoch Vorsicht in der Bewertung dieser Ergebnisse angebracht.

[Seite 54↓]

Abbildung 7: Ganganalyse-Score Ende Anschlußheilbehandlung und Nachuntersuchung (1 Jahr)

3.4. Der Vergleich Probanden/Patienten

Um die Aussagefähigkeit der visuellen Gangbewertung zu überprüfen – unterscheidet das

Bewertungsraster zwischen „Krank“ und „Gesund“ ? – unterzogen sich 26 Probanden dem zweiminütigen Test auf dem Laufband. Auch dort wurde nach einer Eingewöhnungsphase die Ganggeschwindigkeit festgeschrieben, auch dort erfolgte nach dem Gangtest der Einbeinstand mit Betrachtung der Gesamtbewegung. Zu bemerken ist das Durchschnittsalter der Probanden und das unterschiedliche Altersprofil. Im folgenden haben wir die Ergebnisse der Vergleiche als Tabelle zusammengefasst. In jedem Teilbereich haben sich die Patienten und Probanden signifikant unterschieden, so daß eine Sammeltabelle ausreichend ist. Nur für die Geschwindigkeit erfolgte aus Gründen der Anschaulichkeit die bildliche Darstellung. Die Daten wurden als unverknüpfte Paare verglichen und statistisch mit dem Mann-Whitney-Test als nichtparametrischem Test untersucht.

Schauen wir nun in die Einzelheiten der Vergleiche Patienten/Probanden:


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Abbildung 8: Vergleich der Geschwindigkeit der Patienten (1 Jahr nach OP) mit Probandenkollektiv

Die Gehgeschwindigkeit der Patienten ist auf einem niedrigen Niveau breit gestreut, während die Probanden auf einem höheren Niveau dicht gedrängt beieinander liegen. Ein Ausreißerwert liegt bei 6 km/h. Es zeigt sich insgesamt ein signifikanter Unterschied der Gehgeschwindigkeiten.

Tabelle 20: Nichtparametrische Tests zum Vergleich der Ganganalysekategorien Patienten/Probanden

 

Z

Mann-Whitney-U-Test

 

Wilcoxon-Test

Asymptotische Signifikanz

Schrittlänge

-5,988

12,500

265,500

,000

Spurbreite

-3,644

125,000

378,000

,000

Winkelverhältnisse

-5,772

28,000

281,000

,000

Abrollbewegung

-4,648

74,000

327,000

,000

Lockerheit der kinematischen Kette

-3,828

118,000

371,000

,000

Stabilisierung

-5,695

28,000

281,000

,000

Bewegungsfluß

-5,686

27,000

280,000

,000

Einbeinstand

-4,653

76,500

329,500

,000


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3.5.  Der Kreuzvergleich der Juroren – interindividuelle Reliabilität

Das Bewertungssystem wurde auf seine Austauschbarkeit und Unabhängigkeit von einzelnen Bewertern überprüft und validiert. Die Videodokumente der Nachuntersuchung wurden mit Schablone zum Ganganalyse-Score nach intensiver Einführung zwei Kollegen vorgelegt. Wie bei den vorangegangenen Untersuchungen werden die Mittelwerte und die Spannbreite des 95% Konfidenzintervalls angegeben und Differenzen in nichtparametrischen Tests verdeutlicht. Das Maß der Übereinstimmung wird mit dem Kappa-Wert angegeben.

Die Graduierung der Übereinstimmung erfolgte nach Sachs [125] :

Tabelle 21: Interrater Reliability

Kappa-Wert

Übereinstimmung

< 0,10

keine

0.10 – 0.40

schwach

0.41 – 0.60

deutlich

0.61 – 0.80

stark

0.81 – 1.00

fast vollständig

Die Geschwindigkeit und die Schrittlänge sind als exakte Parameter unveränderlich und sind deshalb nicht noch einmal mit angegeben.

Tabelle 22: Synopse der Übereinstimmungsparameter der zusätzlichen Juroren in Ganganalyse

 

Intervall-Maß Pearson-R

Ordinal- bzgl. Ordinalmaß, Korrelation nach Spearman

Maß der Übereinstimmung

Kappa-Wert

Spurbreite

,797

,800

,478

Winkel

,968

,956

,931

Abrollbewegung

,853

,859

,441

Lockerheit der kinematischen Kette

,888

,730

,739

Stabilisierung

,707

,730

,443

Bewegungsfluß

,601

,591

*

Einbeinstand

,907

,885

,688

Die Kappa-Statistik kann nicht berechnet werden. Sie benötigt eine symmetrische 2-Wege-Tabelle, in der die Werte der ersten Variable mit den Werten der zweiten Variable übereinstimmen.


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In der Auswertung zeigt sich eine Streuung des Kappa-Wertes von „nicht berechenbar“(wegen fehlender Symmetrie, zu starken Unterschieden im Bewerten, Ausreißer der Daten) bis 0,931, was als fast vollständige Übereinstimmung gilt.

Eine „deutliche“ Übereinstimmung mit Kappa-Werten zwischen 0.41-0.6 zeigt das Urteil der Juroren in den Kategorien Abrollbewegung, Stabilisierung und Spurbreite.

Die Lockerheit der kinematischen Kette und der Einbeinstand liegen im Bereich der starken Übereinstimmung (0.61 – 0.80).

3.6. Einfluß ausgewählter Begleitfaktoren auf Gangqualität und Hüftkoordination

3.6.1. Einfluß auf die Bezugsgröße „Verbesserung des Ganges“ (Differenz zwischen Ganganalyse-Score AHB und Ganganalyse-Score Nachuntersuchung , „D Score 1/2 “)

Die Kategorien der visuellen Gangbildanalyse einschließlich des Einbeinstands (Seite 24-28) wurden als Score verrechnet, wobei der Geschwindigkeit eine zentrale Rolle zukam und sie daher doppelt bewertet wurde. Wie Smidt 1992 feststellt, ist die Geschwindigkeit der zentrale Parameter des Ganges und stellt funktionelle Kapazität ausreichend dar. Bei neun Kategorien mit jeweils 5 maximal zu vergebenden Punkten ergibt sich dann ein Maximalwert von 50 Punkten (Geschwindigkeit x 2, jeder andere Wert mit einer Maximalpunktzahl zählt einfach). Wir betrachteten den Einfluß bzw. Vorhersagewert der verschiedenen untersuchten Faktoren sowohl auf den Gesamtscore, als auch auf den Steigerungs-Score, der Differenz zwischen den Werten bei der Nachuntersuchung und dem Ende der AHB. Wir nahmen an, dieser Differenz-Score spiegele die Steigerung in der Rehabilitationsphase wider und sei daher besonders aussagefähig im Hinblick auf die motorische Entwicklung. Das Datenmaterial wurde in zwei Schritten bearbeitet. Zuerst erfolgte die explorative Datenanalyse. Die Scorewerte wurden in Boxplots aufgetragen und gegen den Differenz-Score auf der Y-Achse in ein Diagramm abgebildet. Die statistische Signifikanz dieses Trends wurde mit einer linearen Regressionsanalyse berechnet. Aus der Menge der betrachteten Faktoren wurden die folgenden Kategorien herausgehoben: Schmerz, Bewegungsvorerfahrung, Verlagerung des Rotationszentrums und Engagement in der Übungsbehandlung.

- Bewegungsvorerfahrung


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Die meisten Patientinnen haben keine Bewegungsvorerfahrung ( 11 keine, 8 wenig, 3 intensiv). Nicht erstaunlich, aber bemerkenswert ist, daß die Patientinnen mit Bewegungsvorerfahrung die größten Fortschritte erzielen.

Abbildung 9: Vergleich der Differenzscore-Werte der Patienten aufgeschlüsselt nach der Bewegungsvorerfahrung im Boxplot (explorative Datenanalyse)

- Engagement in der selbständigen Weiterführung des Übungsprogramms

Sieht es entsprechend auch mit dem Engagement aus? Der Übungsfleiß wurde in 5 Untergruppen skaliert, die von „keine Übungen“ bis zu regelmässigen Einheiten im Fitness-Studio reichten.

Abbildung 10: Aufschlüsselung der Werte des Steigerungs-Scores nach Engagement (explorative Datenanalyse) im Boxplot

:


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Hier zeigt sich, daß die meisten Fortschritte von denen erzielt werden, die auch am meisten dafür tun. Es ist aber dennoch deutlich zu sehen, wie die Mediane sich voneinander unterscheiden und die Patientinnen mit einem Mittelwert von einem Punktzugewinn von 10 der Gruppe der viel Trainierenden angehören. Es gibt eine Ausreißerin

(Nr 17), die trotz heftigen Übens geringere Werte erzielt als zuvor.

- Hat die Dauer des präoperativen Schmerzes einen gestalterischen Einfluß auf die Gangentwicklung?

Abbildung 11: Darstellung der Steigerungswerte der Rehabilitation aufgeschlüsselt nach der präoperativen Schmerzdauer im Boxplot (explorative Datenanalyse)

Genau das deutet sich in der Auswertung an: Die Patientinnen mit einer geringen Schmerzdauer erzielen weit bessere Fortschritte der Gangqualität als diejenigen, die mehr als sechs Monate mit der aktivierten Koxarthrose leben. Das setzt sich fort mit der Schmerzdauer von bis zu zwei Jahren. Die Werte im Bereich der Schmerzdauer von bis zu 5 Jahren und über 5 Jahren unterscheiden sich jedoch recht wenig.

Nach diesem Überblick mit der deskriptiven explorativen Datenanalyse überprüften wir die Beziehungen in einem Modell der linearen Regression.


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Tabelle 23: Beziehung zwischen Verbesserung der Gangqualität Reha/Nachuntersuchung und Einflußfaktoren

 

R-Wert

P-Wert

Engagement

0,358

0,102

0,128

Schmerzdauer

0,210

0,347

0,044

Schmerzintensität

0,067

0,768

0,004

Bewegungsvorerfahrung

0,275

0,215

0,076

Es zeigte sich jedoch, daß keine dieser Beziehungen zwischen der Verbesserung der Gangqualität und den Einflußfaktoren einen signifikanten Vorhersagewert hatte.

3.6.2. Einfluß auf die Bezugsgröße „Gangqualität nach einem Jahr“ (Score 2)

Wir betrachteten die Daten mit einer deskriptiven explorativen Analyse, dann genauer mit Hilfe der Regressionsanalyse. Bei kontinuierlicher Streuung der Werte arbeiteten wir mit parametrischen Tests, wenn der Datensatz jedoch schief war, wurden nicht-parametrische Rechenverfahren angewendet. Als ersten Schritt führten wir die univariate Analyse der Variablen aus, um dann Konstellationen signifikanter Faktoren in einer multivariaten Analyse zu überprüfen. Untersucht wurden die Größen Schmerzdauer, Übungsfleiß (Engagement), Vorerfahrung in übenden Verfahren und Stützenbenutzung:

- Präoperativer Schmerz und Gangqualität nach einem Jahr

Die Güte des Rechenmodells war ausreichend (R= 0,547, R² 0,299). Es zeigte sich, daß die Dauer des präoperativen Schmerzes einen signifikanten (p= 0,008) Einfluß auf die Gangqualität zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung hat.

Abbildung 12: Beziehung zwischen der präoperativen Schmerzdauer und der Gangqualität nach einem Jahr als Boxplot


[Seite 61↓]

Nach dem selben Muster untersuchten wir die Intensität des Schmerzes, die Bewegungsvorerfahrung, das Gehen an Stützen und den Übungsfleiß:

Bei der Intensität des Schmerzes waren sowohl die Güte des Rechenmodells ( R=0,264) als auch der P-Wert ( p = 0,236) nicht aussagekräftig. In der Analyse der Bewegungsvorerfahrung war das Rechenmodell gültig (R= 0,637 R² = 0,405) und es zeigte sich eine signifikante Beziehung zwischen der Bezugsgröße und diesem Einflußfaktor.

- Bewegungsvorerfahrung und Gangqualität nach einem Jahr

In der Analyse war das Rechenmodell gültig (R=0,637, R²0,405), der P-Wert war 0,001

Abbildung 13: Beziehung zwischen der Bewegungsvorerfahrung und der Gangqualität nach 1 Jahr

Es zeigte sich, daß eine statistisch signifikante Beziehung zwischen der Vorerfahrung in übenden Verfahren und der Qualität des Ganges nach einem Jahr besteht.

- Schmerzintensität und Gangqualität nach einem Jahr

Mit demselben Verfahren untersuchten wir das Verhältnis von Schmerzintensität zur Gangqualität nach einem Jahr:


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Abbildung 14: Beziehung zwischen präoperativem Schmerz und Gangqualität nach einem Jahr

Diese Darstellung ergibt jedoch weder ein gültiges Rechenmodell ( R=0,264, R² 0,070), noch einen statistisch aussagekräftigen Vorhersagewert (p = 0,0236)

- Stützenbenutzung und Gangqualität nach einem Jahr

In der Auswertung der Stützenbenutzung ergab sich ein schiefes Bild, weswegen wir auf den Kruskal-Wallis-Test als nichtparametrisches Verfahren zurückgriffen.

Abbildung 15: Verhältnis zwischen Stützenbenutzung und Gangqualität nach einem Jahr


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Die Gruppen 1-3 wurden in eine Gruppe zusammengefasst, was eine Subgruppe derjenigen Patienten ergibt, die relativ kurz ihre Stützen benutzten. Vergleicht man das jedoch mit denjenigen, die über lange Zeit ihre Stützen benutzen, ergibt sich kein schlüssiges Bild. Diejenigen, die auch nach 12 Monaten noch Stützen benutzen, erzielen ein schlechteres Ergebnis, was aber sicherlich ein Epiphänomen ihrer geringeren funktionellen Kapazität ist.

- Engagement und Gangqualität nach einem Jahr

Mit dem schon oben angewendeten Verfahren betrachteten wir das Verhältnis zwischen Übungsfleiß und der Gangqualität nach einem Jahr:

Das Rechenmodell und die Vorhersagewahrscheinlichkeit waren nicht ausreichend (R=0,039, R² = 0,001 P= 0,864). In dieser Gruppe hat der Übungsfleiß keinen Einfluß auf die Qualität des Ganges. Das widerspricht den Erwartungen.

Abbildung 16: Beziehung zwischen Übungsfleiß und Gangqualität nach einem Jahr als Boxplot

3.6.3. Beziehung zwischen den Einflußfaktoren und der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk

Analog zu den vorher beschriebenen statistischen Verfahren betrachteten wir den Einfluß von Schmerz, Engagement und Bewegungsvorerfahrung auf die Koordinationsfähigkeit im Hüftgelenk, dargestellt durch die Variable „Hüftquotient“.

- Schmerz und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk


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Die Güte des Rechenmodells in der Schmerzbewertung war ausreichend ( R=0,656 R² 0,431 P= 0,001) zur Beurteilung der Vorhersagewahrscheinlichkeit.

Abbildung 17: Beziehung zwischen Schmerzdauer und Hüftquotient nach einem Jahr als Boxplot

Auch hier zeigt sich, daß die Dauer des präoperativen Schmerzes entscheidend ist in der motorischen Entwicklung.

- Bewegungsvorerfahrung und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk

Abbildung 18: Beziehung zwischen Bewegungsvorerfahrung und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung


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In der Auswertung des Einflusses der Vorerfahrung in übenden Verfahren auf die Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk zeigt sich, daß ein statistisch schwacher Vorhersagewert besteht. Die Güte des Rechenmodells ist gerade ausreichend ( R=0,525 R² 0,276 p=0,012)

- Übungsfleiß und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk

Abbildung 19: Beziehung zwischen Übungsfleiß und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

In der Betrachtung des Übungsfleisses (Engagement) zeigt sich kein entscheidender Einfluß dieser koordinativen Variable auf die Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk.

( R=0,358 R² 0,128 p= 0,102).


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3.7.  Die Auswertung des retrospektiven Fragebogens

14 von 22 Patientinnen füllten den retrospektiven Fragebogen aus. Damit ist eine Vorselektion auf engagierte Patientinnen getroffen. Um eine ausgewählte Übersicht über die relevanten Fragen zu gewährleisten und eine Tabellenanhäufung zu vermeiden, beschränkten wir uns in der Darstellung der Antworten auf ausgewählte Fragen. Die Antwort auf die Fragen nach der Akzeptanz der Prothese, des geänderten Verhältnisses zu sich und dem Körper nach der Operation und der Teilnahme waren positiv und affirmativ gehalten. Wir beschränken die Dokumentation auf die folgenden Bereiche:

Einschränkung der Lebensqualität durch Schmerz, Änderung des Lebensstils, anderer Zugang zu sich durch die Rehabilitation und Grenzen der funktionellen Belastbarkeit

Eine Frage richtete sich auf eine subjektive Einschätzung der Anteile am Interventionsergebnis in Prozent – aufgeteilt in Operation, Rehabilitationsphase, eigene Übungen und dann pure Rekonvaleszenzzeit. Die Ergebnisse wurden kumulativ zusammengefasst und in einem Boxplot dargestellt:

Abbildung 20: Boxplot-Darstellung der Wichtigkeitsbewertung der Einflüsse der Gesamtbehandlung in Prozenten

Wie zu erwarten, ist die Operation an erster Stelle bewertet. Die eigenen Übungen und die stationäre Rehabilitationsphase erhalten einen ähnlichen Stellenwert.

Eine andere Frage richtete sich auf die Einschränkung des Alltagslebens durch die kleinen Schmerzen. Da sahen die Antworten folgendermaßen aus:


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Tabelle 24: Einschränkungen der Lebensqualität durch Schmerzen

Einschränkung der Lebensqualität durch Schmerzen

Häufigkeit

Prozent

phasenweise mühselig und lästig

4

18.2

kompensierte Störungen

5

22.7

keine Störungen

5

22.7

Gesamt

14

63.6

Bei den Antwortenden gab es eine recht ausgeglichene Verteilung: 4 Patientinnen fühlten phasenweise immer noch alles mühselig und lästig, 5 kamen mit den gleichen Einschränkungen gut zurecht, bei dem Rest gab es schlichtweg keine Beschwerden mehr.

Die Frage nach der sozialen Isolation wurde recht eindeutig beantwortet: Zwei Patientinnen führten die relative Isolation auf den Mangel an Gelegenheiten zurück, die restlichen hatten damit kein Problem mehr.

Tabelle 25: Mobilität nach Operation

Mobilität

Häufigkeit

Prozent

ich komm sehr wohl raus

12

54.5

ich komme kaum aus dem Haus

2

9.1

Gesamt

14

63.6

Die nächste Frage richtete sich auf die Änderung des Lebensstils nach Operation und Rehabilitationsphase.

Tabelle 26: Änderung des Lebensstils

Änderung des Lebensstils

Häufigkeit

Prozent

wie vorher

8

36.4

verbessert

8

36.4

völlig neu

6

27.3

Auch da ist wieder eine ausgeglichene Verteilung festzustellen: 6 Patientinnen erlebten sich völlig neu, bei 8 blieb alles beim alten und 8 stellten eine Besserung fest.

Die nächste Frage richtete sich auf die Rolle der Rehabilitationsphase als „ Übergabe des Körpers an die Patienten“, als Kontextverschiebung:


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Tabelle 27: Kontextverschiebung in Rehabilitationsphase

Anderer Zugang durch die Reha

Häufigkeit

Prozent

Ja

9

40.9

Kann ich eigentlich nicht sagen

3

13.6

Was soll die Frage?

2

9.1

Gesamt

14

63.6

40% der Patientinnen (einschließlich der nicht geantwortet Habenden) bejahten diese Aussage, drei (13.6%) konnten dem nicht so zustimmen und zwei konnten mit der Frage nichts anfangen.

Die letzte Frage richtet sich auf die Grenzen der funktionellen Belastbarkeit im Gehen – die Gehsicherheit, die Störanfälligkeit gegen Stolpern, also die Reaktionsschnelligkeit und die Ausdauer, die Sicherheit der Koordinationskraft. Immerhin ein Drittel hielt sich für vollständig belastbar, fünf waren nur eingeschränkt belastbar und zwei waren darin starken Schwankungen unterworfen:

Tabelle 28: Grenzen der funktionellen Belastbarkeit

funktionelle Belastbarkeit

Häufigkeit

Prozent

unbeschränkt belastbar

7

31.8

starke Schwankungen

2

9.1

nur eingeschränkt belastbar

5

22.7

Gesamt

14

63.6

3.8. Korrelation zwischen der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk und der Steigerung der Gangqualität in der Phase zwischen Reha und Nachuntersuchung

Die Ergebnisse der Untersuchung der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk und die Ganganalyse-Scores gegen Ende der AHB und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurden zueinander in Beziehung gesetzt. Ein methodisches Problem bestand darin, die Personen mit zwei Hüftoperationen und die mit nur einer Operation in ein gemeinsam berechenbares [Seite 69↓]Merkmal zusammenzufassen (Seite 24). Dem wurde mit der Konstruktion eines Hüftquotienten Rechnung getragen, in dem die addierten Score-Werte der jeweils betroffenen Hüfte durch 2 geteilt werden, wenn beide Hüften betroffen werden und als solche belassen werden, wenn nur eine Hüfte erkrankt ist. Dieser so gewonnene Hüftquotient wurde zu zwei Zeitpunkten mit den jeweiligen Werten der Ganganalyse in Beziehung gesetzt: Gegen Ende der stationären Anschlußheilbehandlung und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 6-12 Monate später.

Als statistisches Maß der Korrelation nicht verbundener Paare wurde als nichtparametrische Tests die Spearman-Rho-Korrelation berechnet.

Zum ersten Zeitpunkt besteht eine hochsignifikante Korrelation ( Korrelationskoeffizient r=0,688 Sign. P=0,000):

Abbildung 21: Streudiagramm Korrelation Hüftquotient gegen Ganganalyse-Score 6 Wochen nach OP


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Abbildung 22: Streudiagramm der Korrelation zwischen dem Ganganalyse-Score (Score2) und dem Hüftquotienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

Dabei ist diese Korrelation gegen Ende der AHB auf einem Niveau von 0.01 und 6 bis12 Monate später auf einem Niveau von 0.05 signifikant.( Korrelationskoeffizient 0,468 p=0,028)

Nach dem gleichen Verfahren wurde das Verhältnis der Wahrnehmung im Hüftgelenk zu den Subkategorien des Ganges „Lockerheit der Bewegung“ und „Geschwindigkeit“ untersucht:

Die Geschwindigkeit korreliert auf einem schwach signifikanten Niveau (p < 0,05) mit der Wahrnehmungsgenauigkeit der Bewegungen im Hüftgelenk.

Tabelle 29: Korrelation zwischen Hüftquotient und Geschwindigkeit 1 Jahr nach OP

Die Lockerheit der kinematischen Kette im Gang korreliert nicht mit der Fähigkeit zur Isolation des Hüftgelenks in Mikrobewegungen, was Fragen nach dem Transfer bestimmter [Seite 71↓]Bewegungskomponenten aus einem Kontext in den nächsten nahelegt. Offensichtlich gelang es den Patientinnen selten, die Lockerheit des Hüftgelenks im Stand in den Gang zu übertragen, ein Lerntransfer fand nicht statt.

Tabelle 30: Korrelation zwischen Hüftquotient und Lockerheit der kinematischen Kette 1Jahr post OP

Die nächste Frage war, inwieweit die Verbesserung von Mikrokoordination und Gangharmonie miteinander korrelieren.

Tabelle 31:Korrelation zwischen Hüftquotientendifferenz Prä-Post und Ganganalyse-Score-Differenz

Hier zeigt sich, daß die Verbesserung in der spezifischen Wahrnehmung nicht mit einer gleichzeitigen Verbesserung des Gangbilds bzw. der Funktionskapazität des Ganges korrelliert. Übersetzt in die Untersuchungsanordnung heißt das, daß die Verbesserung der Wahrnehmung sich nicht automatisch in die Funktionsbewegung übersetzt. Das wirft Fragen nach dem Transfer im Motorischen Lernen auf.


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25.05.2004