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4.  Diskussion

4.1. Überblick

Diese Arbeit bezieht sich auf die Rehabilitation nach TEP-Implantation als langfristigen Prozeß, in dem die Korrektur motorischer Programme eine entscheidende Rolle zur Adaptation an geänderte biomechanische Verhältnisse spielt. Das Ziel bestand im Wiederaufbau eines leistungsfähigen Gangbilds. Bewußt wurde auf eine Evaluation der Rehabilitation anhand Fragebögen zur Lebensqualität verzichtet. Als Referenzbewegungen wurden der Gang auf dem Laufband und eine introspektive Koordinationsbewegung der Hüfte untersucht. Aus der Sportwissenschaft wurden Annahmen zur Relevanz der Interozeption im betroffenen Körperbereich bei bestimmten Bewegungszusammenhängen übernommen und in die Rehabilitation übertragen [126]. Dabei wurde von der Rehabilitation als motorischem Lernprozeß ausgegangen [127]. Die folgenden Hypothesen (siehe Seite 17) wurden untersucht:

  1. Bei Patientinnen mit Dysplasiekoxarthrose besteht parallel zur Schwäche der Hüftabduktoren ein periartikuläres Koordinationsdefizit.
  2. Die Wahrnehmung und Koordination der Schlüsselregion Hüftgelenk/ Hüftabduktoren/Becken ist von essentieller Bedeutung für die Gangentwicklung nach TEP-Implantation.
  3. In der Rehabilitation des Ganges bei Dysplasiekoxarthrose spielen motorische Lernprozesse eine Rolle.

Es bestand die Annahme, in der Korrektur kompensatorischer Bewegungsprogramme habe die Koordination eine Schlüsselrolle. Die Körperwahrnehmung und Bewegungssteuerung würden in der Auseinandersetzung mit einer Aufgabe integriert. Patientinnen mit präziser Bewegungsausführung solle es besser gelingen, die Gangasymmetrie zu überarbeiten und einen harmonischen Gang zu erzielen. Das hieße, mit der therapeutischen Fokussierung auf Koordination und Bewegungswahrnehmung könnten im Rahmen motorischen Lernens Bewegungsänderungen am besten erzielt werden.

Um den Gang in der Kliniksituation darzustellen, wurde das Gehen auf dem Laufband untersucht und mit einer neu entwickelten semiquanitativen visuelle Ganganalyse ausgewertet. Aus diesen Werten wurde von uns der sogenannte Ganganalyse-Score gebildet und als Meßgröße der Gangqualität eingeführt (Seite 25-33). Mit der Bewertung der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk wurde ähnlich verfahren. Diese Bewegung wurde [Seite 73↓]visuell in 5 Stufen skaliert (Seite 24) Diese Scores wurden jeweils miteinander und mit Einflußfaktoren der Rehabilitation verglichen.

Im folgenden sollen aus der Fülle der Ergebnisse drei Teilbereiche hervorgehoben und diskutiert werden:

  1. Die semiquantitative visuelle Ganganalyse auf dem Laufband
  2. Die Präzision der Wahrnehmung und Bewegungsausführung im Hüftgelenk und ihre Wechselwirkung mit dem Gang
  3. Der Einfluß prädiktiver Faktoren auf die Gangentwicklung und Koordination im Hüftgelenk

4.2. Die semiquantitative Ganganalyse auf dem Laufband

4.2.1. Ergebnisse

Diese Arbeit behandelt den Gang als Ganzkörperbewegung mit besonderem Bezug auf koordinative Faktoren. Zu diesem Zweck wurde ein Maßstab der Gangbewertung entwickelt, der meßbare Werte wie Geschwindigkeit und Schrittlänge ebenso enthält wie die weichen Merkmale Trittsicherheit, Bewegungsfluss und Lockerheit der Bewegung. Aus der Sportwissenschaft wurden diese Kategorien übernommen, um eine Verbindung zur Koordination des Ganges in Alltagsanforderungen herzustellen. Entsprechend der Vorannahmen und des Kenntnisstands in der Literatur haben die Geschwindigkeit, die Stabilisierung im Einbeinstand und die Winkelverhältnisse in 12 Monaten Rehabilitationszeit signifikant zugenommen (Seite 50) [128]. Die koordinativen Kategorien Abrollbewegung und Lockerheit der kinematischen Kette sowie die Schrittlänge haben sich stark verbessert. Der Bewegungsfluß und die Stabilisierung haben sich nur unwesentlich geändert. Das deckt sich mit der Einschätzung persistierender Defizite. Wie der Vergleich mit der Kontrollgruppe (Seite 52) zeigt, sind die zusammengefassten Scorewerte immer noch weit entfernt von denen der symptomfreien Bevölkerung. Die Wertigkeit des Vergleichs ist dadurch eingeschränkt, daß die Vergleichsgruppe signifikant jünger ist. Je nach Merkmal gab es auch in der „interrater reliability“ deutliche Übereinstimmungen (Seite 53). In der Rehabilitationsliteratur wird im Gegensatz dazu von der mangelnden Übereinstimmung in der visuellen Ganganalyse und Rating-Systemen ausgegangen [129].


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4.2.2.  Vergleich mit anderen Ansätzen

In der Erstellung des Ganganalyse-Scores ist das Grundproblem der Prozess der Umwandlung eines qualitativen in ein quantitatives Merkmal. Brand und Crowninshield haben Anforderungen an die optimale Ganganalyse formuliert [130]:

Im Gegensatz dazu stehen Anforderungen aus dem Kontext der rehabilitativen Sporttherapie [131]:

In dieser Arbeit wurde ein Rating-System zur Bewertung des Ganges in die Nachbehandlung der mit einer Endoprothese versorgten Dysplasiekoxarthrosen eingeführt. Dieses Rating-System kann Fortschritte oder die Funktionskapazität des Ganges in quantifizierender, aber ungenauer Art darstellen. Das hier vorgestellte Raster kann offensichtlich zwischen „gestört“ und „ungestört“ unterscheiden. Es kann die Unterschiede in einem gestörten Kollektiv quantifizieren. Es bestand die Annahme, daß die Vorteile des panoptischen Blicks und die Möglichkeit, die Ergebnisse oder das Bildmaterial reproduzierbar zur Dokumentation oder zur Schulung des Patienten zur Verfügung zu haben, die Nachteile der geringeren Quantifizierbarkeit aufwiegen.

Eine andere Frage ist, ob mittels der semiquanititativen Ganganalyse zwischen einer strukturellen und einer funktionellen Störung unterschieden werden kann? Können anhand des Scores Aussagen getroffen werden über das Verhältnis von reversiblen und irreversiblen Faktoren? Es zeigt sich, daß diese Unterscheidung nur im Kontext der Krankheitsgeschichte getroffen werden kann. Diese Einschränkung besteht auch in Perrys Ansatz der deskriptiven [Seite 75↓]Diagnostik. So kritisiert auch Wall an Rating-Systemen, daß kleine Änderungen, die für Patienten erhebliche Bedeutung haben, nicht angemessen in der Bewertung abgebildet werden [132]. Das kann in dieser Untersuchung bestätigt werden. Senns und Erharts konkurrierendes Modell ist der Einsatz der Kistler-Platten und die Anwendung der mathematischen Kurvendiskussion in der Auswertung der Kraftvektoren, was ein Mißverhältnis der propulsiven und bremsenden Kräfte im gestörten Gang voraussetzt. Diese Ergebnisse sind quantifizierbar und erfüllen somit die Wunschkriterien nach Meßbarkeit einerseits und Zielsicherheit andererseits. Allerdings sind sie nicht im Rahmen eines therapeutischen Entwicklungsprozesses als Feedback-Instrument unmittelbar einsetzbar. Sie sind nicht als Rohmaterial austauschbar und können nicht den klinischen Blick schulen und wurden daher nicht verwendet.

Das wiederum ist mit dem hier vorgestellten Arbeitsansatz möglich. Das Rohmaterial der Einschätzungen bleibt hier erhalten und ermöglicht Re-Interpretationen und Austauschbarkeit.

4.2.3. Methodenkritik

In dieser Untersuchung wurden Abweichungen des Ganges entlang der Symmetrieachsen standardisiert und implizit an einem ästhetischen Ideal eingeteilt. In dieser Form ist es eine hauptsächlich morphologische Einteilung. Darüberhinaus ist zu reflektieren, daß Gangideale kulturell heterogene und wandelbare Definitionen sind und Zweifel berechtigt sind, sich an dieser sozialen Kategorie zu orientieren [133]. Zum anderen bestehen derart weite Unterschiede in den Gangvariationen, daß es fragwürdig ist, eine allgemeine überpersönliche Form des „guten Gehens“ zu postulieren. Hier besteht eine Schwäche des vorgestellten Ansatzes: Er bezieht zwar mit der Einbeziehung der koordinativen Faktoren die Umweltanforderung in die Bewertung des Gehens potentiell mit ein, ist aber in der Beurteilung fernab der Lebenswelt eines spezifischen Bezugs beraubt. Genauso verhält es sich mit der therapeutischen Relevanz. Für die Interpretation sind die Informationen aus der Krankheitsgeschichte maßgeblich. Der Ort der Befunderhebung ist das Ganglabor. Es erlaubt unter standardisierten Bedingungen den Vergleich unterschiedlicher Gangformen. Der Gang ist sozusagen in Reinform, d.h. ohne Ziel und Gegenstand dargestellt. Leider ist aber gerade das Ziel und der Gegenstand einer Gangbewegung als Tätigkeit das, was ihn im Alltag bedeutsam macht.

Der Gegenstand der Arbeit ist das Bewegungslernen. Lernen ist effektiv und relevant, wenn es im persönlichen Interesse des Lernenden ist. Das heißt für die Rehabilitation, es in individuellen Zielen an die lebensweltlichen Anforderungen anzuschmiegen [134]. Der Kontext [Seite 76↓]konstituiert die Relevanz der Aufgabe für den Patienten. Eine nicht-morphologische Herangehensweise müsste sich an der Nützlichkeit im Alltag orientieren und könnte deren koordinative Herausforderungen an die lebensweltlichen Forderungen anpassen. Dies würde dem Gang seine Aufgabe als Transportfunktion zurückgeben. Er wäre in diesem Zusammenhang nicht Bedeutungsträger oder intendierte Handlung, sondern Bestandteil einer Tätigkeit. Das setzt „Nützlichkeit“ an Stelle von „Schönheit“ als Leitkategorie der Bewertung. Zentraler Bezugspunkt in dieser Herangehensweise ist der Gegenstand einer Bewegung, nicht die Bewegung als Gegenstand. Dies ist die Einschränkung, der man sich bewußt sein muß.

4.3. Die Präzision der Wahrnehmung und Bewegungsausführung im Hüftgelenk und ihre Wechselwirkung mit dem Gang

Im Gegensatz zum Knie als einfach zugänglichem Scharniergelenk gibt es wenig Publikationen zur Propriozeption der Hüfte. Beim Knie gilt als gesichert, daß im Prozeß der arthrotischen Gelenkdeformation die Propriozeption abnimmt (auch nicht erkrankte kontralaterale Gelenke!) und nach TEP-Implantation nicht noch weiter absinkt [135] [136]. Die rein passive Messung der Propriozeption ist bei der Hüfte als sphärischem Gelenk wesentlich schwieriger durchzuführen. Der Schwerpunkt dieser Studie war auf rehabilitatives Lernen ausgerichtet, also entschied man sich für eine aktive und passive Steuerungsmechanismen integrierende Bewegungsaufgabe. Die komplexe integrative Bewegungsaufgabe, Hüftgelenk und Becken sensorisch und motorisch unterscheiden und gezielt steuern zu können, wurde modellhaft in einer Isolationsübung dargestellt. Diese Übung wurde den Patienten im Kontext der Gangentwicklung und als Maßnahme des Sich-Vertraut-Machens mit den neuen biomechanischen Verhältnissen vermittelt. Sie hatten Kenntnis über den Sinn der Aufgabe (knowledge of results) und die Bewertungsmaßstäbe und wurden zum täglichen Üben ermuntert. Als Feedback dienten die Eigenwahrnehmung und der Spiegel im Zimmer. Der Rehabilitationsverlauf zeigt einen präoperativen Start auf niedrigem Niveau, der unwesentlich in der Frühphase ansteigt, um dann im ersten Jahr nach der TEP-Implantation submaximale Werte zu erreichen. Dieser Hüftquotient wurde zu zwei Zeitpunkten mit einem aus Kategorien der Sportwissenschaft entlehnten Score der Ganganalyse korreliert. Bei beiden Zeitpunkten besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen den beiden Größen als Meßgröße. Entgegen der Vorannahme konnte aber ein Zusammenhang zwischen der Verbesserung im Hüftquotienten und der Verbesserung des Ganganalyse-Scores nicht bestätigt werden – die [Seite 77↓]besseren Koordinationsverbesserer sind nicht auch bessere Gangverbesserer (Seite 68). Ebenso wenig korrelieren die Präzision der Isolation des Hüftgelenks als ausgewählte Bewegung mit der Lockerheit der Bewegung in der Ganganalyse. Daraus kann man schließen, daß ein Transfer der Bewegungsinhalte vom Stand zur verknüpften Gesamtbewegung nicht erfolgreich stattgefunden hat. Die Effizienz motorischen Lernens anhand dieser Bewegungen ließ sich nicht darstellen. Im Gegensatz dazu korrelieren die Gangqualität und die Präzision in der Isolation von Hüftbewegungen sowohl 6 Wochen als auch 12 Monate nach der TEP-Implantation (Seite 66). Das legt eine Verknüpfung der beiden Kategorien als gemeinsame Ausformung motorischer Fertigkeiten nahe.

Es stellt sich nun die Frage, wie die Größen „Präzision der Isolation von Hüftbewegungen in einer Beckenbewegung“ und „Funktionskapazität des Ganges“ in dieser Anordnung verknüpft sind: Ist die bestehende Korrelation zwischen beiden Kategorien Epiphänomen des gleichen motorischen Programms oder Zeichen einer kausalen bzw. temporalen Abhängigkeit? In der Anordnung der Untersuchung muß ergänzt werden, daß leider keine Informationen zur Koordination der nicht betroffenen oder noch nicht schwer genug betroffenen Hüfte dokumentiert wurden. Bei Untersuchungen zur Propriozeption des Kniegelenks (siehe oben) gab es kollaterale Effekte mit nicht arthrotischen Kniegelenken. Bei einer Patientin mit beidseitig arthrotischen Hüftgelenken besserte sich der Zustand nach der ersten TEP-Implantation mit Nachbehandlung, so daß auf eine weitere Endoprothesenimplantation verzichtet werden konnte!

4.4. Der Einfluß prädiktiver Faktoren auf die Entwicklung des Ganges und der Koordination im Hüftgelenk in der Rehabilitation nach TEP-Implantation

Durch lineare Regressionsanalyse wurden die Vorerfahrung in übenden Verfahren und die Dauer der präoperativen Schmerzexposition als entscheidende Prädiktoren auf die funktionelle Gangkapazität und die Präzision der Hüftbewegungen ermittelt (Seite 58 und 59). Entgegen der Vorannahme und der Ergebnisse Perkas erzielten die Patienten mit größerem Übungsfleiß nicht höhere Scorewerte in beiden Kategorien. Keiner der untersuchten Faktoren korrelierte mit einer Verbesserung sowohl im Ganganalyse-Score als auch dem Score der Hüftkoordination. In den Maximalwerten der jeweiligen Scores gab es aber doch signifikante Korrelationen: Die Dauer des präoperativen Schmerzes und die Vorerfahrung in übenden Verfahren korrelierten mit höheren Werten. Das lässt Schlüsse auf die [Seite 78↓]bewegungsmodulierende Gestaltungskraft bestimmter Gewohnheiten zu [137]. Da ist zum einen der Schmerz als bedeutender negativer Verstärker, der stabile Meidebewegungen generiert, die nur sehr schwer durch übende Verfahren als positive Verstärker überschrieben werden können (zumindest nicht mit den meist angewendeten sensorisch-kognitiven Mitteln üblicher physiotherapeutischer Interventionen). Zum anderen ist die Erfahrung in Techniken der Körpertransformation [138] (Heuer) anscheinend aus den präoperativen Therapiesituationen übertragbar. Diewert und Stelmach benennen die kognitive Interpretation des Schmerzes als wesentlich im Bewegungslernen und prägen dafür den Begriff der Wahrnehmungsorganisation [139]. Der Schmerz und das Übungsverhalten sind wesentliche Einflußgrößen des rehabilitativen Bewegungslernens. Was der Schmerz den Körper gelehrt hat, kann man nur mit Mühe und viel Übung bewußt Ver-Lernen. Bei diesem Ver-Lernen ist Erfahrung in übenden Techniken offensichtlich hilfreich. Werden derlei Techniken erst in der vulnerablen Situation nach der Operation erlernt, sind sie nicht so effizient wie davor, wobei die Zeitdauer und Häufigkeit der Erfahrungen differieren.

In diesem Zusammenhang stellen sich Fragen nach dem Bewegungsgedächtnis und der Fähigkeit, Bewegungsstrategien wie Gehen, Aufstehen, Hinlegen anders auszuführen oder in einen neuen Kontext zu stellen. Eine unserer Hypothesen war die Annahme, analog zur Bewegungsgeschicklichkeit - der „motorischen Schlagfertigkeit“ Bernsteins [140] - existiere eine „Rehabilitationsgeschicklichkeit“, eine Begabung, sich übend weiterzuentwickeln. Das kann durch diese Untersuchung nicht widerlegt werden. Es kann behauptet werden, daß sich an dieser Geschicklichkeit im Laufe des Rehabilitationszeitraumes nicht viel ändert – diejenigen, die zu Beginn besser gehen können, gehen auch am Schluß besser. Es haben diejenigen, die größere Fortschritte in der Hüftkoordination erzielt haben, nicht auch gleichzeitig größere Fortschritte in der funktionellen Gangkapazität erzielt. Studien zum Kniegelenk zeigten keine Korrelation zwischen Propriozeption und Geschwindigkeit bzw. funktioneller Gangkapazität [141]. Aus der Sinnesphysiologie ist bekannt, daß auch im de-afferenzierten Zustand zielgenaue ballistische Bewegungen durchgeführt werden können [142]. Die Somatosensorik ist offensichtlich nur in ausgewählten Situationen an der Bewegungssteuerung beteiligt. Birbaumer [143] schreibt, motorisches Verhalten werde bewußt, wenn eine schwierige Situation zu meistern sei, wenn Gefahr drohe, wenn Handlungsalternativen offenstünden oder eine starke Gewohnheit bzw. Versuchung überwunden werden müsse. Inwieweit diese Fenster der rezeptiven Empfänglichkeit oder bewußten Bewegungsplastizität in der Rehabilitation planmäßig herbeigeführt werden können, ist im Moment unbekannt. Es bleibt nur der steinige Weg der bewußten [Seite 79↓]Überarbeitung, des Übens, Unterscheidens, Neu-Probierens. Diese Modifikation bestehender Bewegungsmuster ist nach Shumway und Cook motorisches Lernen [144].

4.5. Einbindung in einen theoretischen Rahmen

Die Frage nach dem Stellenwert und dem Anteil motorischen Lernens in der Rehabilitation als Prozeß wurde untersucht. Conradi regte die Betrachtung der Rehabilitation als Prozeß motorischen Lernens an [145]. Als theoretischer Hintergrund wurden dabei die Ordnung der Regulationsebenen nach Hacker [146 ] und der Funktionsgedanke Lurijas [147 ] benutzt. In der Sportwissenschaft werden für die Beschreibung der allmählichen Konsolidierung und Automatisierung einer Bewegung Modelle der Sensomotorik [148 ] (Volpert) und der Handlungstheorie verwendet. Sie orientieren sich an den wegweisenden Schriften Meinels und Schnabels von 1960, die Bewegung morphologisch betrachteten und in einen handlungsorientierten Zusammenhang brachten [149]. In der Rehabilitationspädagogik haben Kiphard [150] und Amft [151] Maßstäbe zur Einordnung vielgestaltiger Behinderungen in den persönlichen und sozialen Kontext entworfen und dafür den Begriff Motologie geprägt. Die muskuläre Rehabilitation ist im Moment noch weitgehend auf empirisches Vorgehen angewiesen (Hörster 1996) und kann keine Modelle zum Bewegungslernen in der motorischen Rehabilitation anbieten [152]. Diese Arbeit untersuchte den Ansatz, die Rehabilitation als motorischen Lernprozeß zu setzen. Die Frage im retrospektiven Fragebogen nach den Anteilen von Operation, reiner Zeit der Heilung, stationärer Rehabilitation und häuslichem Übungsprogramm am Behandlungserfolg richtete sich auf diesen Prozeß (S.33 und 63). 14 von 22 Patientinnen beantworteten den Fragebogen. Damit ist wahrscheinlich eine Auslese der positiv motivierten Patientinnen getroffen. Sie bewerteten das eigene Übungsprogramm ähnlich wie die Rehabilitationsphase mit jeweils ca. 20%, was die Wichtigkeit der Rehabilitationsprogramme unterstreicht. Doch kann man das deswegen schon als motorisches Lernen bezeichnen? Es fehlen dafür Informationen über den Anteil der Aufmerksamkeit in der motorischen Kontrolle in den Übungssituationen und auch den Alltagssituationen. Hier befindet man sich laut Kassat [153]1998 auf einem Gebiet, in dem viele Spekulationen mit geringer empirischer Grundlage gedeihen: Motorisches Lernen als Neu-Lernen benötige zur Aufnahme in den Kurzzeitspeicher des Gedächtnis ein intensives Empfindungserlebnis im Sinn bewegungsbezogener Empfindungen. Damit ist eine Synthese der Sinneserlebnisse gemeint. Voraussetzung dafür ist nach Birbaumer [154] die Sensibilisierung der Wahrnehmungsschwellen. Die affektive und kognitive Bewertung dieser Informationen [Seite 80↓]sei schon Teil der Aufnahmebedingungen. In der Wahrnehmungspsychologie wird in diesem Zusammenhang von der Klassifikation der Informationen innerhalb der Afferenz und Efferenz gesprochen (Zimbardo 1988) [155]. Damit ist man wieder beim Ausgangspunkt des motorischen Lernens: Die individuell erlebte Wichtigkeit leitet den Grad der Bewußtheit in der Bewegung [156]. Im Sport sagt man: „Das Ziel führt die Bewegung“. Bewußtheit gilt dabei nicht als homogener Zustand, sondern als Mischform heterogener Bewußtseinsprozesse. Im Zusammenhang mit dem Gegenstand dieser Untersuchung, dem Gang und der Koordination des Hüft-Becken-Bereiches, ist das von Bedeutung: Betrachtet werden halbautomatische Prozesse, die selektiv modifiziert und moduliert werden und im Rahmen dessen bewußtseinsfähig werden können. Diese Selektion kann nach Zimbardo sowohl in efferenten als auch in afferenten Prozessen erfolgen und wird in allen motorischen Steuerungsebenen umgesetzt. Die muskuläre Rehabilitation arbeitet mit unterschiedlichen Steuerungsprozessen. In vielen Techniken der manuellen Medizin werden Automatismen wie Blick- und Atem-Synergien zur gezielten Muskelentspannung benutzt. In Strategien der Sekundärprävention (z.B. Rückenschule) werden unter anderem kognitiv orientierte Verhaltensmodelle gelehrt. Was leider bisher noch fehlt, ist eine Systematisierung der physiagogischen Interventionen, die sich an der Wahrnehmungs- und Gedächtnisphysiologie orientiert. Die vorliegende Untersuchung konnte Indizien für die Existenz und Wichtigkeit motorischen Lernens in der Rehabilitation finden. Zukünftige Untersuchungen sollten sich der Frage widmen, wie die individuellen Kontextanforderungen mit adäquaten Verfahren in die Möglichkeiten der Klinik integriert werden können.


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25.05.2004