Aus der Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation der Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin

Dissertation

Gangentwicklung und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk in der Rehabilitation nach TEP-Implantation bei Dysplasiekoxarthrose

zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin

Von Jens Föll
aus Wuppertal

Dekan: Prof. Joachim W. Dudenhausen

Dekan: Prof. Dr. med. Martin Paul

Gutachter:
1. Professor Dr. E. Conradi
2. Professor Dr. H. Ch. Scholle
3. Professor Dr. C. Gutenbrunner

Datum: 19.4.04

Zusammenfassung

Observative prospektive Kohortenstudie mit 22 Patienten über 3 Jahre. Wir untersuchten, ob die intensive Schulung der Diskrimination des Hüftgelenks von Beckenbewegungen Auswirkungen auf die Harmonisierung des Gangbilds in der postoperativen Rehabilitation habe. Es wurde anhand der videogestützten Ganganalyse auf dem Laufband ein Score der Gangharmonie gebildet, der neben dem Gang als Ganzkörperbewegung auch koordinative Faktoren wie den Bewegungsfluß berücksichtigt. Faktoren wie Schmerz und Erfahrung in übenden Verfahren wurden in einer Regressionsanalyse auf ihre Assoziation mit der Gangharmonie überprüft. Modelle des Bewegungslernens wurden auf langfristige Strategien der Rehabilitation angewendet.

Eigene Schlagworte: Ganganalyse, sensomotorisches Lernen, TEP-Implantation, Rehabilitation

Abstract

Prospective observative cohort study over 3 years. A cohort of people with OA of the hip due to CDH was followed up over 3 years. The discrimination of hip movements from pelvis movements was measured and compared with the gait harmony. A Gait Harmony Score reflecting total body movement and coordinative factors has been developed and validated. In a regression analysis we measured the association between confounding variables like preoperative pain and experience in exercise with gait harmony and hip proprioception. Models of motor learning in rehabilitation have been applied to the postoperative development of the gait in order to establish models for longterm rehabilitation strategies.

Keywords: Gait analysis, sensorimotor learning, Total Hip Replacement, Rehabilitation

Inhaltsverzeichnis

• 1. Einleitung und Problemdiskussion
  • 1.1. Dysplasiekoxarthrose
  • 1.2.  Spezifik der muskulären Rehabilitation nach Hüft-TEP-Implantation
  • 1.3. Die Rehabilitation als Entwicklungsprozess
  • 1.4. Die Gangstörung bei Dysplasiekoxarthrose
  • 1.5. Die Enstehung der Ganganalyse
  • 1.6. Methoden der Ganganalyse und ihre klinische Anwendung
  • 1.7. Bisherige Untersuchungen zur Ganganalyse bei Hüfterkrankungen
  • 1.8. Aufgabenstellung der Untersuchung
• 2.  Material und Methoden
  • 2.1. Örtliche und zeitliche Rahmenbedingungen
  • 2.2. Ein – und Ausschlußkriterien
  • 2.3. Operationsverfahren und Therapiestrategie der Anschlußheilbehandlung
  • 2.4. Untersuchungsgang
  • 2.5. Kontrollgruppe
  • 2.6. Die Einflußfaktoren des Rehabilitationsprozesses
  • 2.7. Bewegungswahrnehmung und Fähigkeit Mikrobewegungen im Hüftgelenk zu isolieren
  • 2.8. Die visuelle Gangbildanalyse auf dem Laufband
    • 2.8.1.  Geschwindigkeit
    • 2.8.2. Schrittlänge
    • 2.8.3. Rotationsstellung der Beine, Spurbreite, Zirkumduktionsbewegungen
    • 2.8.4. Hüft- und Kniewinkel
    • 2.8.5. Abrollbewegung, Stoßdämpfung
    • 2.8.6. Lockerheit der kinematischen Kette, Armpendel
    • 2.8.7.  Stabilisierung, Trittsicherheit
    • 2.8.8. Bewegungsfluss, Bewegungssymmetrie
    • 2.8.9. Einbeinstand
  • 2.9. Der retrospektive Fragebogen zur Einschätzung der AHB
  • 2.10. Statistik
    • 2.10.1. Auswertung der Gangbildanalyse
    • 2.10.2.  Auswertung der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk
  • 2.11. Recherchestrategien
• 3.  Ergebnisse
  • 3.1. Einflußfaktoren im Prozeß der Rehabilitation
    • 3.1.1. OP-Schwierigkeit und OP-Komplikationen
    • 3.1.2. Die Verlagerung des Rotationszentrums
    • 3.1.3. Die Verteilung der Arthrosegrade
    • 3.1.4. Die Verteilung der Dysplasiegrade
    • 3.1.5.  Die Verteilung der Vorerfahrung in übenden Verfahren und Bewegungstherapie
    • 3.1.6. Das Engagement in der Rehabilitationsphase
    • 3.1.7. Der Gebrauch der Gehstützen
    • 3.1.8. Die Erfassung der Schmerzen in der präoperativen Phase
  • 3.2.  Die Erfassung der Bewegungswahrnehmung und Isolationspräzision im Hüftgelenk
  • 3.3. Die semiquantitative visuelle Gangbildbewertung
    • 3.3.1. Vergleich der Gangqualität am Ende der stationären Rehabilitation und nach einem Jahr
      • 1. Geschwindigkeit
      • 2. Schrittlängen
      • 3.  Rotationsstellung, Zirkumduktionsbewegungen
      • 4.  Hüft- und Kniewinkel
      • 5. Abrollbewegung, Stoßdämpfung
      • 6. Lockerheit der Bewegungskette, Armpendel
      • 7. Stabilisierung, Trittsicherheit
      • 8. Bewegungsfluss, Bewegungssymmetrie
      • 9. Einbeinstand
      • 10. Zusammenfassung der Änderungen in den Kategorien
  • 3.4. Der Vergleich Probanden/Patienten
  • 3.5.  Der Kreuzvergleich der Juroren – interindividuelle Reliabilität
  • 3.6. Einfluß ausgewählter Begleitfaktoren auf Gangqualität und Hüftkoordination
    • 3.6.1. Einfluß auf die Bezugsgröße „Verbesserung des Ganges“ (Differenz zwischen Ganganalyse-Score AHB und Ganganalyse-Score Nachuntersuchung , „D Score 1/2 “)
    • 3.6.2. Einfluß auf die Bezugsgröße „Gangqualität nach einem Jahr“ (Score 2)
    • 3.6.3. Beziehung zwischen den Einflußfaktoren und der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk
  • 3.7.  Die Auswertung des retrospektiven Fragebogens
  • 3.8. Korrelation zwischen der Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk und der Steigerung der Gangqualität in der Phase zwischen Reha und Nachuntersuchung
• 4.  Diskussion
  • 4.1. Überblick
  • 4.2. Die semiquantitative Ganganalyse auf dem Laufband
    • 4.2.1. Ergebnisse
    • 4.2.2.  Vergleich mit anderen Ansätzen
    • 4.2.3. Methodenkritik
  • 4.3. Die Präzision der Wahrnehmung und Bewegungsausführung im Hüftgelenk und ihre Wechselwirkung mit dem Gang
  • 4.4. Der Einfluß prädiktiver Faktoren auf die Entwicklung des Ganges und der Koordination im Hüftgelenk in der Rehabilitation nach TEP-Implantation
  • 4.5. Einbindung in einen theoretischen Rahmen
• 5.  Zusammenfassung
• 6. Literatur
• Erklärung an Eides Statt
• Danksagung
• Lebenslauf

Tabellen

• Tabelle 1: Fragebogen drei Jahre nach OP und Rehabilitation
• Tabelle 2: Operationsschwierigkeit
• Tabelle 3: Operationskomplikationen
• Tabelle 4: Verlagerung des Rotationszentrums
• Tabelle 5: Arthrosegrad nach Funke
• Tabelle 6: Dysplasiegrad nach Eftekhar
• Tabelle 7: Vorerfahrung in übenden Verfahren
• Tabelle 8: Engagement in der Rehabilitationsphase
• Tabelle 9: Dauer der Gehstützenbenutzung
• Tabelle 10: Dauer des präoperativen Schmerzes
• Tabelle 11: Geschwindigkeit Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 12: Schrittlänge Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 13: Spurbreite Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 14: Winkelverhältnisse Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 15: Abrollbewegung Ende AHB/ Nachuntersuchung
• Tabelle 16: Lockerheit der kinematischen Kette Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 17: Stabilisierung und Trittsicherheit Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 18: Bewegungsfluß Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 19: Einbeinstand Ende AHB/Nachuntersuchung
• Tabelle 20: Nichtparametrische Tests zum Vergleich der Ganganalysekategorien Patienten/Probanden
• Tabelle 21: Interrater Reliability
• Tabelle 22: Synopse der Übereinstimmungsparameter der zusätzlichen Juroren in Ganganalyse
• Tabelle 23: Beziehung zwischen Verbesserung der Gangqualität Reha/Nachuntersuchung und Einflußfaktoren
• Tabelle 24: Einschränkungen der Lebensqualität durch Schmerzen
• Tabelle 25: Mobilität nach Operation
• Tabelle 26: Änderung des Lebensstils
• Tabelle 27: Kontextverschiebung in Rehabilitationsphase
• Tabelle 28: Grenzen der funktionellen Belastbarkeit
• Tabelle 29: Korrelation zwischen Hüftquotient und Geschwindigkeit 1 Jahr nach OP
• Tabelle 30: Korrelation zwischen Hüftquotient und Lockerheit der kinematischen Kette 1Jahr post OP
• Tabelle 31:Korrelation zwischen Hüftquotientendifferenz Prä-Post und Ganganalyse-Score-Differenz

Bilder

• Abbildung 1 : Zeitlicher Ablauf der videogestützten Laufband-Gangdarstellung, Probandin der Kontrollgruppe
• Abbildung 2: Alterszusammensetzung der Patientinnen
• Abbildung 3 : Histogramm der Verteilung der präoperativen Schmerzintensität
• Abbildung 4: koordinativer Hüftquotient im Zeitverlauf eines Jahres als Boxplot
• Abbildung 5: Abbildung 6: Vergleich der Verteilung der Gehgeschwindigkeit 5 Wochen nach der Operation und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
• Abbildung 7: Ganganalyse-Score Ende Anschlußheilbehandlung und Nachuntersuchung (1 Jahr)
• Abbildung 8: Vergleich der Geschwindigkeit der Patienten (1 Jahr nach OP) mit Probandenkollektiv
• Abbildung 9: Vergleich der Differenzscore-Werte der Patienten aufgeschlüsselt nach der Bewegungsvorerfahrung im Boxplot (explorative Datenanalyse)
• Abbildung 10: Aufschlüsselung der Werte des Steigerungs-Scores nach Engagement (explorative Datenanalyse) im Boxplot
• Abbildung 11: Darstellung der Steigerungswerte der Rehabilitation aufgeschlüsselt nach der präoperativen Schmerzdauer im Boxplot (explorative Datenanalyse)
• Abbildung 12: Beziehung zwischen der präoperativen Schmerzdauer und der Gangqualität nach einem Jahr als Boxplot
• Abbildung 13: Beziehung zwischen der Bewegungsvorerfahrung und der Gangqualität nach 1 Jahr
• Abbildung 14: Beziehung zwischen präoperativem Schmerz und Gangqualität nach einem Jahr
• Abbildung 15: Verhältnis zwischen Stützenbenutzung und Gangqualität nach einem Jahr
• Abbildung 16: Beziehung zwischen Übungsfleiß und Gangqualität nach einem Jahr als Boxplot
• Abbildung 17: Beziehung zwischen Schmerzdauer und Hüftquotient nach einem Jahr als Boxplot
• Abbildung 18: Beziehung zwischen Bewegungsvorerfahrung und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
• Abbildung 19: Beziehung zwischen Übungsfleiß und Bewegungswahrnehmung im Hüftgelenk zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
• Abbildung 20: Boxplot-Darstellung der Wichtigkeitsbewertung der Einflüsse der Gesamtbehandlung in Prozenten
• Abbildung 21: Streudiagramm Korrelation Hüftquotient gegen Ganganalyse-Score 6 Wochen nach OP
• Abbildung 22: Streudiagramm der Korrelation zwischen dem Ganganalyse-Score (Score2) und dem Hüftquotienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung