Gebhardt, Deborah Patricia: Verbesserung des Ernährungszustands bei Patienten mit Leberzirrhose nach Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent-Shunts (TIPS)

36

Kapitel 5. Ergebnisse

5.1 Körperzusammensetzung

5.1.1 Körpergewicht und BMI

Das Körpergewicht stieg in den ersten sechs Monaten nach TIPS signigikant von 69,7 kg (70,7 ± 3,5 kg) auf 77,0 kg (76,7 ± 4,27 kg, p = 0,001) an (Abb.3).

Körpergewicht [kg]

= p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Im ersten Monat nach TIPS waren die gemessenen Werte unverändert (nach 1 Monat 69,5 kg (70,3 ± 3,2 kg)). Nach 12 Monaten lag der Wert 72,7 kg (79,6 ± 6,6 kg, p = 0,05) bei allerdings n = 12 Patienten jedoch nicht mehr signifikant höher als der Ausgangswert vor TIPS. Der Mittelwert des Gewichts der Kontrollgruppe 70 kg (73,3 ± 2,5 kg) wich nicht signifikant von dem der Patientengruppe vor TIPS ab.


37

Der body mass index (BMI) ließ ebenfalls nach sechs Monaten einen signifikanten Anstieg um 2,4 kg/m² (von vorher 23,4 kg/m² (24,0 ± 1 kg/m²) auf 26,2 kg/m² (26,4 ± 1,2 kg/m², p < 0,001)) erkennen (Abb.4).

BMI [kg/ m\|[sup2 ]

= p < 0,001; = p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Der BMI der Patienten lag nach einem Monat bei 24,2 kg/m² (24,4 ±1,1 kg/m²), 12 Monate nach dem Eingriff betrug er 25,3 kg/m² (25,9 ± 2,0 kg/m²). Beide Werte waren nicht statistisch signifikant unterschiedlich gegenüber dem Ausgangswert vor TIPS. Der BMI der Kontrollpersonen (24,9 kg/m² (25 ± 0,5 kg/m²)) war dem der Patienten vor TIPS vergleichbar.

5.1.2 Lean body mass (LBM)

Die nach Forbes [34] berechnete LBM zeigte im Beobachtungszeitraum bei den Patienten einen allerdings nicht signifikanten Anstieg (vorher 37,3 kg (35,6 ± 2,2 kg), nach 1 Monat 30,98 kg (32,8 ± 2,3 kg), nach 6 Monaten 36,2 kg (41,0 ± 4,2 kg), nach 12 Monaten 46,5 kg (47,8 ± 5,2 kg)). Die LBM von Patienten vor TIPS unterschieden sich hochsignifikant vom Wert der Kontrollen (37,3 kg (35,6 ± 2,2 kg) Patienten vs. 54,5 kg (53,8 ± 2,4 kg) Kontrollen, p < 0,001) (Abb. 5).


38

LBMFORBES [kg]

= p < 0,001; = p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

5.1.3 Körperzellmasse (BCM)

Der Phasenwinkel alpha ist eine primäre Meßgröße der BIA und zur BCM korreliert. Sein Wert stieg tendentiell (6 Monate: 4,65 ° (4,74 ± 0,16 °) und 12 Monate 5,00 ° (4,93 ± 0,21 °)) nach TIPS nach einem initialen Abfall (1-Monatswert: 4,25 ° (4,37 ± 0,28 °)) zwar an, jedoch erreichten diese Veränderungen das Signifikanzniveau nicht. Der Ausgangswert der Patienten vor TIPS 4,40 ° (4,52 ± 0,19 °) lag allerdings hochsignifikant niedriger als bei gesunden Kontrollpersonen 5,90 ° (5,97 ± 0,14 °, p < 0,001) (Abb. 6).


39

Phasenwinkel alpha [deg ]

= p < 0,001; = p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Die aus den Messungen der bioelektrischen Impedanz nach der Herstellerformel berechnete Körperzellmasse (BCMBIA ) war sechs Monate nach TIPS mit 23,9 kg (24,7 ± 1,7 kg) signifikant größer als vor dem Eingriff (21,5 kg (21,8 ± 1,3 kg, p < 0,05). Nach 12 Monaten ließ sich ein abermals erhöhter Wert von 25,2 kg (26,3 ± 2,2 kg) feststellen. Die Patienten besaßen vor TIPS eine signifikant geringere Körperzellmasse als die Kontrollpersonen (26,0 kg (27,5 ± 1,5 kg, p < 0,01)) (Abb. 7).


40

BCMBIA [kg]

= p < 0,05, = p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Die BCMBIA nach Lautz [3] stieg innerhalb der ersten 6 Monaten nach TIPS signifikant an (von 19,7 kg (20,7 ± 1,4 kg) auf 23,5 kg (23,7 ± 1,7 kg, p < 0,05 nach 6 Monaten). 1 Monat post-TIPS (20,6 kg (20,4 ± 1,3 kg)) war noch keine signifikante Steigerung erkennbar. Auch der langfristige Trend nach 12 Monaten (25,2 kg (25,2 ± 2,0 kg)) zeigte keine signifikante Veränderung im Vergleich zum Wert vor TIPS, obwohl die Werte offenbar anstiegen. Die Kontrollgruppe war durch eine hochsignifikant größere BCMLAUTZ (25,4 kg (26,8 ± 1,4 kg), p < 0,01) im Vergleich zum Patientenkollektiv gekennzeichnet.

Wenn man die BCMBIA in % des KG betrachtet, zeigte sich ein allerdings nicht signifikanter Anstieg von 31% (31 ± 1% des KG vor TIPS) auf 30% (32 ± 2% nach 1 Monat) bzw. 30% (32 ± 2% des KG nach 6 Monaten) bzw. 33% (35 ± 3% des KG nach 12 Monaten). Allerdings bestand ein hochsignifikanter Unterschied der Patientenwerte vor TIPS gegenüber den Kontrollen (37% (37 ± 1%, p < 0,001)).

In analoger Weise veränderte sich der Quotient BCMBIA / Idealgewicht (IG) (Abb. 8)


41

BCMBIA [% des IG]

= p < 0,05 , = p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Sowohl die nach Watson [44] errechnete Sollmenge als auch die im Ganzkörperzähler gemessene Kaliummenge (TBP) zeigten einen hochsignifikanten Anstieg der Werte in den ersten sechs Monaten nach TIPS (p < 0,001) (Abb. 9, Tab. 12). Dabei war der Ausgangswert der Patienten hochsignifikant niedriger als das berechnete Soll. Das Verhältnis von gemessenen Istwerten zu berechneten Sollwerten stieg in den ersten 6 Monaten nach TIPS-Anlage signifikant an (p < 0,01).


42

Kalium [g]

= p < 0,01 für Istwert vs. Sollwert vor TIPS und für Istwert vor TIPS vs. Istwert 6 Monate nach TIPS;

Die prozentuale Erfüllung des Normwertes des TBP nach Watson stieg in den ersten 6 Monaten nach TIPS-Anlage signifikant von 68% (70 ± 5%) auf 80% (79 ± 5%) an (p < 0,01) (Abb. 10).


43

Istwert/Sollwert TPB [%]

<p class=@CAPTION@ align=@center@><a name=@t5.12@></a>

Tabelle 12: TBP-Ergebnisse
</p>

<p><table BORDER=1 ALIGN=@CENTER@ border=@1@
	cellpadding=@8@ bgcolor=@#FFFFF4@ BORDERCOLOR=@#400040@
	BORDERCOLORLIGHT=@#400040@ BORDERCOLORDARK=@#400040@>
<tr valign=top>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>Parameter

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>Vor TIPS

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>Nach 6 

</td>
</tr>
<tr valign=top>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>Geschätzer Sollwert TBP nach Watson [g]

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>127 (117 ± 6)

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>126 (118 ± 6) 

</td>
</tr>
<tr valign=top>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>Gemessener Istwert im Ganzkörperzähler [g]

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>80 (81 ± 4)

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>95 (93 ± 5) ##

</td>
</tr>
<tr valign=top>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>Verhältnis Ist-/ Sollwert [% des erwarteten Wertes]

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>68 (70 ± 5)

</td>
<td rowspan=@1@ colspan=@1@ align=@LEFT@ valign=@TOP@>
<p>80 (79 ± 5)##

</td>
</tr>

</table><P class=@LEGEND@>Angabe der Werte als Median (Mittelwert x ± SEM); ## = p-Wert < 0,01 für Patienten vor vs. 6 Monate nach TIPS</P>



<p>
<a name=@x5.1.3.1@></a>

<p><A NAME=@Seite44@></A><HR><P CLASS=@PAGENUMBER@ ALIGN=RIGHT>44</P>Auch die aus der Ganzkörperkaliummessung berechneten Werte der Körperzellmasse (BCM<sub>TBP</sub>) stiegen nach 6 Monaten signifikant von 22,6 kg (22,8 ± 1,3 kg) auf 27,7 kg (27,0 ± 1,9 kg, p < 0,05) an. Zwischen diesen Istwerten und den nach McMillan [45] errechneten Sollwerten bestanden keine signifikanten Unterschiede (Abb.11). Das Verhältnis von Ist- zu Sollwert der BCM<sub>TBP</sub> zeigte einen Anstieg von vor TIPS 86% (88 ± 5%) auf 103% (105 ± 5 %) nach 6 Monaten, der knapp das Signifikanzniveau (p = 0,055) verfehlte. Das Verhältnis von BCM<sub>TBP</sub> zu Körpergewicht bzw. Idealgewicht hingegen veränderte sich nicht signifikant im Verlauf der 6 Monate (vorher 32,6% (32,7 ± 0,8%) vs. 34,0% (36,6 ± 1,5%) des KG).


<p>BCM<sub>TBP</sub> [kg]

<center><IMG CLASS=@IMAGE@  src=@objct80.png@  alt=@@ ></center><P class=@LEGEND@><IMG src=@objct81.png@  alt=@@ >
= p < 0,05 für Istwert BCM<sub>TBP</sub> vor vs. 6 Monate nach TIPS; ; Angabe von Median (<IMG src=@objct82.png@  alt=@@ >
), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.</P>

<p>


<p>

= p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

5.1.4 Muskelmasse

Die Armmuskelfläche (AMA) stieg von 42,6 kg (44,7 ± 3,9 cm²) vor TIPS signifikant auf 47,0 kg (53,1 ± 3,9 cm², p = 0,001) 6 Monate nach TIPS (Abb. 12). Bereits nach einem Monat nach TIPS ist ein positiver Trend absehbar 44,6 kg (46,4 ± 3,5 cm²). 12 Monate nach TIPS war eine weitere Steigerung auf 56,6 kg (57,5 ± 3,8 cm², p < 0,01) festzustellen. Der Vergleich der Daten der Patienten vor TIPS mit denen der Kontrollgruppe 45,9 kg (46,6 ± 2,2 cm²) zeigte keine signifikanten


45

Abweichungen. Legte man die Normwerte von Frisancho [46] zugrunde, lagen von den 6 untersuchten männlichen Kontrollen 4 unterhalb der 25. und 1 oberhalb der 75. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentile. Von 11 untersuchten Probandinnen lagen 2 unter der 25. und 3 oberhalb der jeweils entsprechenden 75. Perzentile. Wie erwartet wiesen damit in der Kontrollgruppe von n=17 untersuchten Individuen 29% einen unter der Norm und 24% einen über der Norm liegenden Wert auf.

AMA [cm\|[sup2 ]

= p < 0,05 für Patienten vor TIPS vs. 6 und vs. 12 Monate nach TIPS; grauer Kasten = Bereich 25.-75. Perzentile = Interquartildistanz FS; = Median; Ausläufer des Kastens = Bereich 5.-95. Perzentile; Ausreißer: * = Wert unterhalb 3 FS, aber oberhalb 1,5 FS; O = Wert oberhalb 3 FS; N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Die Muskelmasse nach Heymsfield [47] (MuskelmasseHEYMSFIELD)der Patienten stieg in den ersten 6 Monaten nach TIPS signifikant von 18,9 kg (21,8 ± 2,0 kg) auf 24,0 kg (26,7 ± 1,9 kg, p < 0,001) (Abb. 13). Bereits nach einem Monat 22,8 kg (23,2 ± 1,6 kg, p < 0,05) lag eine signifikante Steigerung vor, die 12 Monate nach TIPS fortbestand (12-Monatswert 27,9 kg (28,6 ± 2,1 kg, p < 0,01)). Die Unterschiede zwischen der Kontrollgruppe 23,3 kg (23,7 ± 1,2 kg) und Patienten (18,9 kg (21,8 ± 2,0 kg) waren nicht signifikant.


46

MuskelmasseHEYMSFIELD [kg]

= p < 0,05, = p < 0,001; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Vom Ausgangswert vor TIPS (67% (64 ± 5% des erwarteten Werts)) sank der Kreatininindex nach einem Monat ab (50% (60 ± 6% des erwarteten Wertes)), und zeigte nach 6 Monaten (67%(79 ± 7%)) und nach 12 Monaten (82% (86 ± 8%)) eine zunehmende Tendenz, ohne daß dieser Anstieg signifikant wurde. Zwischen der Kontrollgruppe 105% (107 ± 4% des erwarteten Wertes) und dem Ausgangswert der Patienten vor TIPS (67% (64 ± 5% des erwarteten Werts)) fand sich ein hochsignifikanter Unterschied (Abb.14). Der Kreatininindex der Patienten war hochsignifikant geringer als der der Kontrollen.


47

Kreatininindex [% des erwarteten Werts]

= p < 0,001; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

5.1.5 Fettmasse

Die Ergebnisse der Berechnungen der Armfettfläche (AFA) aus den mittels Hautfaltendicke- und MAC-Messung erhobenen Daten zeigten, daß sich dieser Parameter im gesamten Untersuchungszeitraum nicht signifikant veränderte. Weder nach 1 (17,3 cm² (19,5 ± 2,4 cm²)) noch nach 6 Monaten (20,3 cm² (22,2 ± 2,9 cm²)) oder einem Jahr (16,3 cm² (24,5 ± 5 cm²)) war ein signifikanter Unterschied zum Vorwert (21,8 cm² (23,2 ± 2,6 cm²)) festzustellen. Es waren keine signifikanten Unterschiede in der AFA zwischen Kontrollgruppe (25,8 cm² (27,5 ± 2,2 cm²)) und Patientengruppe erkennbar. Die Kontrollgruppe entprach in der Verteilung der Werte fast den Normwerten der AFA nach Frisancho [46] (2 der 11 untersuchten Frauen lagen unter der 25. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentile, 2 der 6 untersuchten Männer befanden sich über der entsprechenden 75. Perzentile.)


48

5.2 Energiestoffwechsel

Die Schätzung des Grundumsatzes nach der Formel von Harris und Benedict [52] zeigten einen signifikanten Anstieg des REEHB von 1469 kcal (1518 ± 68 kcal/d) auf 1535 kcal/d (1574 ± 75 kcal/d, p < 0,01) nach 6 Monaten (Abb. 15). Zwischen den Werten der Kontrollpersonen (1459 kcal (1529 ± 50 kcal/d)) und denen der Patienten vor TIPS bestanden keine signifikanten Unterschiede.

REEHB[kcal/d]

= p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Auch der gemessene REE (REEKALO) [54] ließ einen signifikanten Anstieg von vor TIPS 1445 kcal (1487 ± 52 kcal/d) auf 1549 kcal (1611 ± 61 kcal/d, p < 0,05) nach 6 Monaten erkennen. Der 1-Monatswert (1539 kcal (1596 ± 64 kcal/d, p < 0,05)) war ebenfalls signifikant höher als der Ausgangswert vor TIPS (Abb.16), der 12-Monatswert (1542 kcal (1572 ± 75 kcal/d)) hingegen nicht. Der Ausgangswert der Patienten vor TIPS wich nicht signifikant vom Wert der Kontrollgruppe (1449 kcal (1484 ± 50 kcal/d)) ab.


49

REEKALO [kcal/d]

= p < 0,05; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Die Differenz von berechnetem und gemessenem REE (REEHB - REEKALO) zeigte zu keinem Zeitpunkt eine signifikante Veränderung zum Ausgangswert und zu keinem Zeitpunkt hyper- oder hypometabole Werte (Ausgangswert: 0,4% (-0,4 ± 2,4%), 1-Monatswert 9,4% (7,7 ± 2,0%), 6-Monatswert: 3,0% (4,2 ± 2,0%), 12-Monatswert: 0,74% (-0,3 ± 3,1%)). Die Werte der Patienten zeigten keine signifikante Abweichung von denen der Kontrollgruppe (-5,9% (-2,5 ± 1,8%)).

Der RQ wies keine signifikanten Veränderungen auf. Der Vorwert liegt bei 0,83 (0,84 ± 0,01), nach einem Monat wurde im Mittel ein Wert von 0,85 (0,85 ± 0,01) gemessen. Nach 6 Monaten ergab sich ein Wert von 0,84 (0,84 ± 0,01) und nach 12 Monaten betrug der Mittelwert des RQ 0,84 (0,86 ± 0,02). Auch waren keine signifikanten Unterschiede im RQ der Patienten vor TIPS und dem RQ der Kontrollpersonen mit 0,83 (0,84 ± 0,02) zu finden.

Die anfängliche Fettoxidationsrate (ORFett) war bei Patienten vor TIPS mit 53% (51 ± 4%) gegenüber 17% (25 ± 4%, p = 0,001) bei Kontrollen signifikant erhöht. Sie zeigte nach TIPS eine abnehmende, aber nicht signifikante Tendenz (Abb.17). Die KH-Oxidationsrate (ORKH) war bei den Patienten (42% (42 ± 4%)) vergleichbar der der Kontrollen (38% (42 ± 6%)).


50

ORFett [% des REEKALO]

= p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Bei Betrachtung der Patientendaten und der Daten der Kontrollpersonen zum auf das KG bezogenen REEKALO zeigte sich, daß die Patienten einen signifikant höheren REE/ kg KG besaßen (p < 0,01) (Abb. 18). Es stellte sich die Frage nach einem per se gesteigerten Energieverbrauch der einzelnen Zelle. Doch der auf die BCM bezogene REE oder spezifische Grundumsatz wies in dieser Studie keine signifikanten Veränderungen im Meßzeitraum auf, unabhängig davon, ob der REEKALO auf die BCMBIA nach Lautz oder auf die BCMTBP bezogen wurde. Jedoch war der REEKALO/ BCMBIA des Patientenkollektivs vor TIPS hochsignifikant höher als der Wert der Kontrollgruppe (p < 0,001). Sowohl der auf das KG (Abb. 18) bezogene als auch der auf die BCM (Abb. 19) bezogene REEKALO zeigten eine sinkende Tendenz nach TIPS-Implantation, die jedoch im Beobachtungszeitraum nicht signifikant wurde. Bei beiden Parametern waren die Werte der Patienten vor TIPS signifikant höher als die der Kontrollpersonen.

Tabelle 13: Ergebnisse spezifischer REE


51

Parameter

Kontrolle

Vor TIPS

Nach 1

Nach 6

Nach 12

REEKALO/

kg KG

20,0

(20,3 ± 0,4)

21,3

(21,4 ± 0,5) **

22,7

(22,7 ± 0,6)

21,3

(21,5 ± 0,7)

20,6

(20,3 ± 0,8)

REEKALO/ BCMBIA

55,3

(55,4 ± 1,6)

75,7

(76,2 ± 4,4) ***

79,4

(80,6 ± 2,1)

64,9

(68,7 ± 3,3)

61,43

(63,8 ± 3,4)

REEKALO/ BCMTBP

(keine Daten)

66,4

(67,0 ± 2,5)

(keine Daten)

57,47

(61,3 ± 2,9)

(keine Daten)

Angabe der Werte als Median (Mittelwert x ± SEM); ** = p-Wert < 0,01 und *** = p-Wert < 0,001 für Patienten vor TIPS vs. Kontrollen

REEKALO / kg KG [kcal/ kg KG]

= p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.


52

REEKALO/ kg BCMBIA [kcal/ kg BCM]

= p < 0,001; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.


53

5.3 Ernährung und Energiebilanz

5.3.1 Kalorien- und Nährstoffaufnahme

Die Gesamtkalorienaufnahme stieg in den ersten 6 Monaten nach TIPS signifikant von 2012 kcal/d (2270 ± 203 kcal/d) auf 2466 kcal/d (2589 ± 220 kcal/d, p < 0,05) an (Abb. 20).

Gesamtkalorienaufnahme [kcal/d]

= p < 0,05; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Die non-protein-Kalorienaufnahme ist die Summe der als KH und als Fett aufgenommenen Kalorienmengen. Dieser Parameter veränderte sich ebenfalls signifikant gegenüber dem Vorwert im Sinne eines Anstieg von 1722 kcal/d (1947 ± 179 kcal/d) auf 2052 kcal/d (2185 ± 191 kcal/d, p < 0,05) (Abb. 21).


54

Non-protein-Kalorienaufnahme [kcal/d]

= p < 0,05; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Beide Parameter waren jedoch nicht signifikant unterschiedlich was den Vergleich mit den Werten der Kontrollgruppe (Gesamtkalorienaufnahme: 1886 kcal/d (2078 ± 142 kcal/d); non-protein-Kalorienaufnahme: 1608 kcal/d (1799 ± 127 kcal/d)) betrifft.

Keiner der Grundnährstoffe stellte sich in der statistischen Analyse in einem der durchgeführten Vergleiche als signifikant verändert im Sinne der Definition dar, weder im Vergleich der Patientendaten zu den verschiedenen Zeitpunkten mit den Ausgangswerten der Parameter vor TIPS noch im Vergleich der Ausgangswerte mit denen der Kontrollgruppe.

Im Vergleich der Kohlenhydrataufnahme vor TIPS (2,92 g/ kg KG (3,2 ± 0,2 g/ kg KG)) mit der Zufuhr nach TIPS (3,5 g/ kg KG (3,5 ± 0,3 g/ kg KG)) fiel keine signifikante Veränderung auf. Jedoch ist der p-Wert dieses Vergleiches mit p = 0,050 gerade an der Grenze zur Signifikanz. Der Wert der Kontrollen für die KH- Aufnahme lag bei 2,8 g/ kg KG (3,1 ± 0,3 g/ kg KG).

Auch bei der Fettaufnahme gab es keine signifikanten Alterationen nach TIPS (vorher 1,3 g/ kg KG (1,4 ± 0,1 g/ kg KG) vs. 1,4 g/ kg KG (1,4 ± 0,2 g/ kg KG) nach 6 Monaten). Der Kontrollwert für die Fettaufnahme betrug 1,2 g/ kg KG (1,3 ± 0,1 g/ kg KG) und war damit nicht signifikant different zum Ausgangswert des Patientenkollektivs vor TIPS.


55

Bezüglich der Signifikanz gilt für die Veränderungen bei der Proteinaufnahme der Patienten in den ersten 6 Monaten nach TIPS das gleiche wie für die KH- Aufnahme: der p-Wert war mit p=0,050 grenzwertig und damit im Sinne der oben getroffenen Definition nicht signifikant (Wert vor TIPS: 1,1 g/ kg KG (1,1 ± 0,1 g/kg KG) vs. 1,2 g/ kg KG (1,2 ± 0,1 g/kg KG) 6 Monate nach TIPS). Die Kontrollen wiesen einen Wert von 1,0 g/kg KG (1,0 ± 0,1 g/kg KG) auf.

5.3.2 Energiebilanz

In der Energiebilanz aus Kalorienaufnahme und Kalorienverbrauch waren im Studienzeitraum ebenfalls keine signifikanten Veränderungen in der Patientengruppe erkennbar, unabhängig davon, ob die Gesamtkalorienaufnahme oder die nicht-protein Kalorienaufnahme zugrunde gelegt wurden. Der Wert nach 6 Monaten wich nicht statistisch signifikant vom Wert vor TIPS ab. Damit liegt die Kalorienaufnahme über dem Verbrauch und es lag eine positive Energiebilanz zu beiden Zeitpunkten vor. Auch bei Vergleich der Ausgangswerte der beiden Parameter mit denen der Kontrollgruppe ließ sich kein statistisch signifikanter Unterschied feststellen (Tab. 14).

Tabelle 14: Ergebnisse Energiebilanz

Parameter

Kontrollen

Vor TIPS

Nach 6

Gesamtbilanz [kcal/d]

290

(181 ± 132)

192

(330 ± 165)

350

(456 ± 199)

Non-prot. Bilanz [kcal/d]

47

(-129 ± 117)

-176

(8 ± 142)

-30

(52 ± 179)


56

5.4 Leberfunktion

5.4.1 CHILD-PUGH-Score

Trotz einer signifikanten Reduktion der Aszitesmenge (s.u.) gab es keine statistisch signifikante Veränderung in der Summe der CHILD-PUGH-Punkte. Zu Studienbeginn hatten die Patienten einen Mittelwert von 8,0 (7,6 ± 0,5) Punkten. Die Vergleiche dieses Wertes brachten weder mit dem 1-Monatswert (8,0 (7,6 ± 0,6) Punkte), noch mit dem 6-Monatswert (7,0 (6,8 ± 0,5) Punkte) oder dem 12-Monatswert (7,0 (6,8 ± 0,7) Punkte) eine signifikante Befundänderung. Die Häufigkeitsverteilung der Patienten nach CHILD-Klasse A, B und C ist in Tabelle 15 dargestellt:

Tabelle 15: Verteilung der CHILD- Stadien nach TIPS

Zeitpunkt

N

CHILD A

CHILD B

CHILD C

Vor TIPS

22

7

11

4

1 Monat

18

5

8

5

6 Monate

21

8

11

2

12 Monate

12

4

7

1

5.4.2 Teilfunktionen

5.4.2.1 Leberläsion

Keines der untersuchten Enzyme zeigte im Untersuchungszeitraum bei den Patienten in einem der durchgeführten Vergleiche eine signifikante Veränderung seiner Konzentration im Blut. Mit Ausnahme der ALAT waren alle unten genannten Leberenzyme im Vergleich zur Kontrollgruppe bei den Patienten signifikant erhöht.

Trotz der scheinbaren Besserung der Werte in der ersten Hälfte des Studienzeitraumes zeigte der Vergleich der Werte der ALAT zu den einzelnen Untersuchungszeitpunkten mit dem Ausgangswert keine statistisch signifikanten Unterschiede. Interessant ist auch das Ergebnis, daß der Mittelwert der Kontrollpersonen in diesem Parameter im MANN-WHITNEY-U-Test nicht signifikant besser waren als der der Patienten, zumal es sich um ein für die Leber relativ spezifisches Enzym handelt.

Die Konzentration der ASAT der Patienten zeigte zunächst im ersten Monat nach TIPS eine leichte Senkung, stieg dann aber wieder an, auch wenn der Anstieg nicht statistisch signifikant war. Der Ausgangswert der ASAT der Patienten war signifikant höher als der der Kontrollpersonen.

Tabelle 16: Parameter der Leberläsion-Ergebnisse


57

Parameter

Kontrolle

Vor TIPS

Nach 1

Nach 6

Nach 12

ALAT (U/l)

12 (12 ± 1)

13 (22 ± 7)

15 (16 ± 3)

14 (16±2)

20 (20 ± 2)

ASAT (U/l)

8 (8 ± 0,5)

18 (21 ± 3) ***

18 (19 ± 2)

18 (21 ± 3)

23 (32 ± 6)

Angabe der Werte als Median (Mittelwert x ± Standardfehler des Mittelwerts SEM); *** = p-Wert < 0,001 für Patienten vor TIPS vs. Kontrollen

5.4.2.2 Cholestase anzeigende Enzyme

Die gamma-GT-Konzentration der Patienten veränderte sich ebenfalls nicht signifikant im Vergleich zum Ausgangswert, der recht hoch war. Es ließ sich auch kein einheitlicher Trend in Richtung einer Verbesserung oder Verschlechterung erkennen. Deutlich war jedoch der signifikant höhere Wert der Patienten vor TIPS im Vergleich zum Mittelwert der gesunden Kontrollpersonen.

Bei der AP fiel eine initiale Konzentrationszunahme auf. Dann schien sich der Wert nach 6 Monaten im Vergleich zum Ausgangswert auf diesen wieder zuzubewegen. Insgesamt war jedoch keine statistische Signifikanz im Vergleich zum Ausgangswert vor TIPS festzustellen. Auch die AP zeigte eine signifikant erhöhte Ausgangskonzentrationen der Patienten, wenn man diese mit denen der Kontrollen vergleicht.

Tabelle 17: Parameter der Cholestase-Ergebnisse

Parameter

Kontrolle

Vor TIPS

Nach 1

Nach 6

Nach 12

gamma-GT (U/l)

11 (12 ± 1)

101 (112 ± 18) ***

100 (148 ± 34)

88 (124 ± 27)

109 (161 ± 38)

AP (U/l)

99 (100 ± 6)

191 (218 ± 23) ***

236 (256 ± 30)

240 (240 ± 22)

206 (224 ± 26)

Median (Mittelwert x ± Standardfehler des Mittelwerts SEM), *** = p-Wert < 0,001 für Patienten vor TIPS vs. Kontrollen

5.4.2.3 Lebersyntheseparameter

Keiner der gemessenen Lebersyntheseparameter zeigte innerhalb der ersten 6 Monate nach TIPS eine signifikante Befundbesserung. Jedoch waren mit Ausnahme des Quickwertes auch keine statistisch signifikanten Verschlechterungen zu verzeichnen. Die Werte der Patienten waren, wenn man vom Serumharnstoff (siehe Punkt „Nierenfunktion“) absieht, signifikant niedriger als die der Kontrollen.


58

Im ersten Monat nach TIPS war die Konzentration des Serumalbumins nahezu gleich dem Ausgangswert. Der Wert änderte sich in den ersten 6 Monaten nach TIPS im Vergleich zum Ausgangswert vor TIPS nicht signifikant und der 12-Monatswert ähnelte dem 6-Monatswert. Das Serumalbumin war in seiner Konzentration vor TIPS gegenüber dem Mittelwert der Kontrollpersonen signifikant erniedrigt.

Auch bei der Cholinesterase war keine signifikante Befundänderung im Studienzeitraum zu verzeichnen, wenn man den Vorwert vor TIPS als Vergleichswert der anderen Untersuchungszeitpunkte setzt. Der Mittelwert der Kontrollen war signifikant höher als der der Patienten vor TIPS.

Die Cholesterinkonzentration war bei den Patienten in der Relation zum Wert vor TIPS (mg/dl) konstant. Die zu den weiteren Untersuchungszeitpunkten gemessenen Konzentrationen wichen vom Ausgangswert nicht signifikant ab. Die Kontrollen hatten im Mittel einen Cholesterinwert welcher sich als signifikant erhöht zu den Patientenwerten vor TIPS erwies.

Tabelle 18: Lebersyntheseparameter-Ergebnisse

Parameter

Kontrolle

Vor TIPS

Nach 1

Nach 6

Nach 12

Serumalbumin (g/dl)

4,7 (3,7 ± 0,1)

3,7 (3,7 ± 0,1) ***

3,8 (4,0 ± 0,1)

4,0 (3,9 ± 0,2)

4,1 (4,7 ± 0,1)

Cholinesterase (KU/l)

5,4 (3,1 ± 0,4)

2,7 (3,0 ± 0,4) ***

2,8 (3,1± 0,2)

3,1 (3,2 ± 0,3)

2,9 (5,4 ± 0,2)

Cholesterin (mg/dl)

220 (171±10)

159 (188 ± 12) **

168 (188 ± 14)

172 (167 ± 22)

171 (214 ± 8)

Median (Mittelwert x ± Standardfehler des Mittelwerts SEM); ** = p-Wert < 0,01, *** = p-Wert < 0,001 für Patienten vor TIPS vs. Kontrollen

Der Quick-Wert zeigte als einziger Parameter in dieser Gruppe eine signifikante Verschlechterung im Vergleich zum Ausgangswert vor TIPS (74% (76 ± 3%)). Diese Verringerung trat nicht sofort ein (1-Monatswert: 74% (75 ± 3%)), sondern wurde erst nach 6 Monaten signifikant (73% (71 ± 3%, p < 0,01)) (Abb. 22). Der Trend setzte sich fort und der Mittelwert der Patienten zum Untersuchungszeitpunkt 12 Monate befand sich bei 70% (66 ± 4%, p < 0,05) und war damit ebenfalls signifikant erniedrigt im Vergleich zum Ausgangswert. Die Gruppe der gesunden Kontrollpersonen war mit einem Wert von 94% (94 ± 2%, p < 0,001) hochsignifikant besser als die der Patienten vor TIPS.


59

Quick-Wert [% des Normwertes]

= p < 0,05, = p < 0,01; = p < 0,001; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

In der Konzentration des gesamten Bilirubins im Blut waren zu keinem Zeitpunkt nach TIPS signifikante Veränderungen zum Wert vor TIPS 1,64 mg/dl (2,5 ± 0,6 mg/dl) auffällig. Die Analyse der Blutproben der Patienten 1 Monat nach TIPS offenbarte eine nahezu unverändert hohe Konzentration von 1,7 mg/dl (2,2 ± 0,3 mg/dl) Bilirubin, die 6-Monatsanalyse erbrachte mit einem Wert von 1,7 mg/dl(2,3 ± 0,3 mg/dl) ein ähnliches Ergebnis. Die mittlere Konzentration des Bilirubins betrug nach 12 Monaten 1,9 mg/dl (2,8 ± 0,6 mg/dl) und war damit eher höher als vor TIPS. Der Wert der Kontrollgruppe für Bilirubin war mit 0,8 mg/dl (0,8 ± 0,1 mg/dl) hochsignifikant besser als der Ausgangswert der Patienten vor TIPS (p < 0,001).

Bei der Ammoniakkonzentration jedoch wurde eine signifikante Erhöhung des Spiegels von vor TIPS 45 µmol/l (54 ± 6 µmol/l) auf 60 µmlo/l (64 ± 8 µmol/l, p < 0,05) 6 Monate nach TIPS erkennbar (Abb 23). Dieser Trend deutete sich bereits im 1- Monatswert (52 µmol/l (59 ± 5 µmol/l)) an, war zu diesem Zeitpunkt aber noch nicht signifikant höher als der Ausgangswert. Auch der langfristige Trend nach 12 Monaten (69 µmol/l (74 ± 7 µmol/l)) wies, obwohl ebenfalls nicht signifikant, in die Richtung einer weiteren NH3- Konzentrationserhöhung im Blut.


60

NH3 [mgr ]\|mol/l]

= p < 0,05; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.


61

5.5 Nierenfunktion

Die Kreatininkonzentrationen im Serum ließen im Beobachtungszeitraum der Studie kein eindeutiges Muster erkennen und wiesen starke interindividuelle Schwankungen auf. In den Vergleichen des Ausgangswertes mit den Werten der einzelnen Untersuchungszeitpunkte war aber nur der 12-Monatswert signifikant niedriger als der Ausgangswert. Einen Monat nach TIPS-Implantation sank das Kreatinin und stieg dann wieder an, wobei beide Werte jedoch nicht signifikant unterschiedlich zum Wert vor TIPS waren. Auch der Wert der Kontrollgruppe unterschied sich nicht vom Ausgangswert der Patienten.

Die Kreatinin-Clearance zeigte im Studienzeitraum keine signifikanten Veränderungen, sondern blieb konstant. Im auf die Stentimplantation folgenden Monat sank die Clearance auf, doch war dies nicht signifikant. In den darauffolgenden Monaten erholte sich die Clearance wieder und dieser Trend setzte sich auch fort. Dennoch ließ sich zu keinem der Untersuchungszeitpunkte ein statistisch signifikanter Unterschied zum Ausgangswert nachweisen. Hingegen war die Clearance der Patienten signifikant schlechter d.i. niedriger als die der Kontrollpersonen.

Die Harnstoffkonzentration im Serum blieb in den ersten 6 Monaten nach TIPS im Vergleich zum Ausgangswert unverändert. Erst im Vergleich des Ausgangswertes mit dem 12-Monatswert wurde eine signifikant niedrigere Konzentration an Harnstoff erkennbar. Die Kontrollgruppe imponierte mit einer signifikant niedrigeren Serumharnstoffkonzentration als der Patienten vor TIPS.

Die Phosphatkonzentrationen im Serum hingegen zeigten einen Trend zur Reduktion, welche erst nach 12 Monaten statistisch signifikant gegenüber dem Ausgangswert vor TIPS wurden. Bereits bald nach TIPS began die Konzentration zu sinken und diese Entwicklung hielt an. Im Unterschied zur Kreatininkonzentration stellte sich das Phosphat im Serum bei den Patienten jedoch als signifikant erhöht heraus, wenn man die Serumspiegel von Kontrollgruppe und Ausgangswert der Patienten vergleicht.

Die beiden Größen fraktionelle Natriumexkretionsrate (FE) und die freie Wasser Clearance (C H2O) werden als sensible Parameter zur Diagnose des akuten Nierenversagens berechnet. Bei der FE Na lies sich ein initial ansteigender Trend erkennen. Dann jedoch schien dieser Trend umzuschlagen und die FE Na wurde geringer. Statistisch signifikant war dieser Unterschied zum Ausgangswert jedoch zu keinem Meßzeitpunkt. Die Patienten wichen mit ihrem Mittelwert der FE Na vor TIPS nicht signifikant vom Wert der Kontrollen ab. Die C H2O zeigte nach TIPS ein der FE Na ähnliches Muster: ein kurzfristiger Anstieg im ersten Monat nach TIPS und ein daraufhin einsetzender Abwärtstrend der Werte, der zum Zeitpunkt 12 Monate nach TIPS signifikant wurde. Die Kontrollpersonen hatten eine signifikant geringere C H2O als die Patienten vor TIPS. Die Ergebnisse der Nierenfunktionsparameter sind in Tabelle 19 in der Weise Median (Mittelwert x ± Standardfehler des Mittelwerts SEM) dargestellt:


62

Tabelle 19: Ergebnisse Nierenfunktionsparameter

Parameter

Kontrolle

Vor TIPS

Nach 1

Nach 6

Nach 12

Serum-Kreatinin (mg/dl)

0,8

(0,8 ± 0,02)

0,7

(0,8 ± 0,1)

0,7

(0,7 ± 0,1)

0,8

(0,9 ± 0,1)

0,7

(0,7 ± 0,1) #

Kreatinin-Clearance (ml/min)

133,6

(141,6 ± 9,2)

93,7

(95,3 ± 8,9) ***

84,7

(88 ± 9,7)

93,3

(105,3 ± 11,7)

139,8

(139,3 ± 20,4)

Serum-Harnstoff (mg/dl)

25,5

(26,4 ± 1,5)

29,0

(35,0 ± 4,1)

21,5

(24,2 ± 2,3)

28,0

(31,4 ± 4,1)

29,5

(26,7 ± 2,9) ##

Serum-Phospat (mmo/l)

0,73

(0,74 ± 0,05)

1,01

(1,06 ± 0,05) **

1,05

(1,02 ± 0,05)

0,95

(0,97 ± 0,04)

0,76

(0,78 ± 0,08) #

FE (%)

0,59

(0,62 ± 0,06)

0,85

(0,88 ± 0,17)

0,79

(1,03 ± 0,19)

0,83

(0,92 ± 0,12)

0,63

(0,82 ± 0,18)

C H2O (ml/min)

-0,457

(-0,879 ± 0,036)

-0,437

(-0,489 ± 0,075) *

-0,249

(-0,330 ± 0,082)

-0,576

(-0,593 ± 0,161)

-0,930

(-1,051 ± 0,161) #

Angabe der Werte als Median (Mittelwert x ± Standardfehler des Mittelwerts SEM); * = p-Wert < 0,05, ** = p-Wert < 0,01, *** = p-Wert < 0,001 für Patienten vor TIPS vs. Kontrollen; # = p-Wert < 0,05, ## = p-Wert < 0,01 für Patienten vor vs. 12 Monate nach TIPS


63

5.6 Schilddrüsenfunktion

Das Konzentrationsverhalten des TSH war durch eine starke, hochsignifikante Reduktion im ersten Monat nach TIPS in Relation zum Ausgangswert vor TIPS gekennzeichnet. Danach stieg die Konzentration wieder etwas an, um zum Zeitpunkt 12 Monate nach TIPS wieder leicht abzusinken, beide Werte waren aber nicht signifikant niedriger als der Ausgangswert. Der Mittelwert der Patienten vor TIPS und der der Kontrollen unterschieden sich nicht signifikant. Entgegengesetzt zur TSH- Konzentration machte die Konzentration des fT3 eine initiale Steigerung im ersten Monat post-TIPS durch. Nach 6 Monaten sank die Konzentration wieder auf einen Wert ähnlich dem Ausgangswert ab. Auch der langfristige Trend dieses Parameters nach 12 Monaten lag scheinbar in dieser Richtung. Trotzdem war zu keinem der Untersuchungszeitpunkte ein Wert signifikant unterschiedlich zum Ausgangswert vor TIPS. Die mittlere fT3-Konzentration der Kontrollpersonen war mit dem Ausgangswert der Patienten vergleichbar. Aus der Gruppe der Schilddrüsenhormone war das fT4 damit das einzige, dessen Konzentration zum in dieser Studie vorrangig interessierenden Zeitpunkt 6 Monate nach TIPS eine signifikante Veränderung bei Bezug auf den Ausgangswert der Patienten vor TIPS zeigte. Davon abgesehen war das Konzentrationsverhalten von fT4 dem von fT3 vergleichbar: ein initialer Anstieg im ersten Monat nach TIPS (nicht signifikant) gefolgt von einem anhaltenden Abfall nach 6 Monaten (signifikant) und nach 12 Monaten (nicht signifikant) im Vergleich zum Ausgangswert (Abb. 24). Der Mittelwert der Kontrollen stellte sich als nicht signifikant abweichend vom Ausgangswert der Patienten dar. Die Ergebnisse der Schilddrüsenparameter sind in Tabelle 20 aufgelistet.

Tabelle 20: Schilddrüsenfunktionsergebnisse

Parameter

Kontrolle

Vor TIPS

Nach 1

Nach 6

Nach 12

TSH (mE/l)

1,15

(1,35 ± 0,16)

1,15

(1,96 ± 0,48)

0,81

(0,93 ± 0,16) ##

0,99

(1,10 ± 0,18)

0,67

(0,96 ± 0,28)

FT3 (pmol/l)

4,80

(5,01 ± 0,19)

4,70

(4,86 ± 0,21)

5,40

(5,55 ± 0,50)

4,60

(4,93 ± 0,42)

4,80

(4,64 ± 0,30)

FT4 (pmol/l)

17,95

(17,85 ± 0,62)

16,50

(16,92 ± 1,17)

17,10

(17,38 ± 1,05)

15,00

(15,05 ± 1,45) #

15,70

(14,28 ± 1,89)

Angabe der Werte als Median (Mittelwert x ± Standardfehler des Mittelwerts SEM); # = p-Wert < 0,05, ## = p-Wert < 0,01 für Patienten vor vs. 1 bzw. 6 Monate


64

FT4 im Serum [ng/dl]

= p < 0,05; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.


65

5.7 Glukosetoleranz

Der Mittelwert des Nüchternblutzuckers der Patienten blieb im Beobachtungszeitraum konstant. Der 1-Monatswert war mit 108 mg/dl (111 ± 5 mg/dl) nicht statistisch unterschiedlich vom Ausgangswert von 104 mg/dl (110 ± 5 mg/dl). Dann schien der BZ-Wert abzusinken (6-Monatswert: 103 mg/dl (104 ± 5 mg/dl)), ein Trend der sich auf den ersten Blick auch langfristig gesehen (12-Monatswert: 98 mg/dl (99 ± 9 mg/dl)) bestätigte. Dem Test zufolge bestand jedoch keine statistisch signifikante Differenz zwischen Ausgangswert und den Folgewerten. Statistisch different waren dafür aber die Kontrollgruppe (96 mg/dl (97 ± 2 mg/dl)) und der Ausgangswert der Patienten. Die Patienten hatten signifikant erhöhte Werte in diesem Vergleich. Teilt eman die Werte der Patienten zu den einzelnen Meßzeitpunkten in zwei Kategorien „normal“ ( < 110 mg/dl) und „pathologisch erhöht“ ( ge 110 mg/dl) ein, so ergab sich folgende Verteilung (Tab. 21):

Tabelle 21: Verteilung der Nüchternblutglukose bei Patienten vor und 1, 6 und 12 Monate post-TIPS

Zeitpunkt

N

Normaler BZ
(<110 mg/dl)

Pathologisch erhöhter BZ
(ge110 mg/dl)

% pathologisch erhöhter BZ

Vor TIPS

21

14

7

33

Nach 1

18

11

7

39

Nach 6

19

14

5

26

Nach 12

10

7

3

30

Für den Vergleich der Verteilung des BZ vor vs. 6 Monate nach TIPS wurde ein Chi-Quadrat-Test verwendet. Das Testergebnis war mit chi = -1,025 nicht signifikant, d.h. die Patientengruppe war 6 Monate nach TIPS bezüglich des BZ nicht signifikant anders zusammengesetzt als die Gruppe vor TIPS.

Der orale Glukosetoleranztest (oGTT) zeigte -mit Ausnahme des Vergleichs des 1-h-Werts 1 Monat nach TIPS mit dem Ausgangswert vor TIPS- ebenfalls keine signifikanten Veränderungen. Die Ergebnisse dieses Tests sind in Tabelle 22 in der Form Median (Mittelwert x ± SEM) aufgeführt:

Tabelle 22: Ergebnisse der oralen Glukosetoleranz


66

Zeitpunkt

N

Nü oGTT (mg/dl)

1-h-oGTT (mg/dl)

2-h-oGTT (mg/dl)

% patholog. Nü oGTT ( ge 110 mg/ dl)

% patholog. 2-h-oGTT ( ge 200 mg/dl)

Vor

15

104 (102 ± 5)

205 (199 ± 9)

182 (190 ± 17)

20 % (n = 3)

40 % (n = 6)

Nach 1

13

101 (103 ± 4)

225 (231 ± 14) #

186 (187 ± 20)

39 % (n = 5)

46 % (n = 6)

Nach 6

14

91 (96 ± 5)

182 (187 ± 14)

130 (156 ± 18)

21 % (n = 3)

29 % (n = 4)

Nach 12

4

91 (95 ± 9)

152 (158 ± 32)

110 (123 ± 17)

25 % (n = 1)

0 %

Angabe der Werte als Median (Mittelwert x ± Standardfehler des Mittelwerts SEM); * = p-Wert < 0,05 für Patienten vor TIPS vs. 1 Monat nach TIPS


67

5.8 Hepatische Enzephalopathie und psychometrische Tests

Der Wert vor TIPS betrug beim Zahlenverbindungstest A (ZVT-A) 3 Punkte (3,1 ± 0,3 Punkte). Die Folgwerte nach 1 (4,0 Punkte (3,7 ± 0,4 Punkte )) bzw. 6 (3,0 Punkte (3,1 ± 0,3 Punkte)) bzw. 12 Monaten (3,0 (3,1 ± 0,4 Punkte)) wiesen keinen signifikanten Unterschied dazu auf. Die Ausgangspunktzahl der Patienten ZVT-B vor TIPS war 5,0 (4,9 ± 0,3 Punkte). Einen Monat nach TIPS war noch keine Befundänderung zu erkennen (5 (4,7 ± 0,3 Punkte)), aber zum Untersuchungszeitpunkt 6 Monate nach TIPS wurde eine hochsignifikante Verbesserung des Testergebnisses auf 4,0 (3,8 ± 0,4 Punkte, p < 0,01) erzielt (Abb. 25). Obwohl der Punktwert daraufhin bei der folgenden Untersuchung wieder leicht anstieg (12-Monatswert: 4,5 (4,3 ± 0,5 Punkte)), war der Unterschied zum Wert vor TIPS immer noch signifikant (p < 0,05).

ZVT-B [Punkte]

= p < 0,05 , = p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.


68

Die Ergebnisse des Kreis-Punktionstest (KP) waren in ihrem Verhalten nach TIPS denen des ZVT-B vergleichbar: zunächst blieb die erreichte Punktzahl im Vergleich zum Ausgangswert vor TIPS (4,0 (4,0 ± 0,3 Punkte)) nahezu konstant (1-Monatswert: 4,0 (3,9 ± 0,3 Punkte)). Dies wurde gefolgt von einem hochsignifikanten Absinken der Punktezahl (6-Monatswert: 3,0 (3,2 ± 0,3 Punkte, p < 0,01)), und einem leichten Anstieg zum Untersuchungszeitpunkt 12 Monate auf einen Wert (3,0 (3,3 ± 0,5 Punkte, p < 0,05)), der immer noch signifikant niedriger war als der Wert vor TIPS (Abb. 26).

KP [Punkte]

= p < 0,05, = p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Auch beim Zahlen-Symboltest (ZST) war der Wert vor TIPS mit 3,0 (3,1 ± 0,3) Punkten der höchste. Das Verhalten des Parameters nach TIPS war ebenfalls dem Muster der beiden vorigen vergleichbar (1-Monatswert: 3,0 (2,9 ± 0,3 Punkte), 6-Monatswert: 2,5 (2,5 ± 0,2 Punkte, p < 0,05), 12-Monatswert: 2,5 (2,7 ± 0,3 Punkte)) (Abb. 27).


69

ZST [Punkte]

= p < 0,05; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.

Der Liniennachfahrtest (LNT) war der einzige der durchgeführten psychometrischen Tests, der keine signifikante Veränderung im Studienzeitraum zeigte. Die für die Testdurchführung benötigte Zeit betrug vor TIPS 2,0 (3,8 ± 0,2 Punkte). Es gab keine statistische Signifikanz im Vergleich der Folgewerte (1-Monatswert: 2,0 (3,9 ± 0,3 Punkte), 6-Monatswert: von 2,0 (3,4 ± 0,2 Punkte), 12-Monatswert: bei 2,0 (3,4 ± 0,3 Punkten)) mit dem Ausgangswert. Die Fehlerzahl zeigte eine eher fallende Tendenz (1 Monat: 3,0 (2,5 ± 0,3 Punkte); 6 Monate: 3,0 (2,2 ± 0,2 Punkte); 12 Monate: 3,0 (2,1 ± 0,3 Punkte)) im Vergleich zum Wert vor TIPS 4,0 (2,8 ± 0,4 Punkte)), doch war in keinem der Vergleiche mit dem Ausgangswert eine statistische Signifikanz zu finden.


70

Im ersten Monat nach TIPS war in der Punktesumme der psychometrischen Tests noch keine Veränderung zu erkennen (vor TIPS: 21 (21,7 ± 1,4 Punkte) vs. 21 (21,6 ± 1,5 Punkte nach 1 Monat)). Dann aber sank die Punktsumme hochsignifikant auf einen 6-Monatswert von 17 (17,8 ± 1,2 Punkte, p < 0,01) ab (Abb.28). Auch nach 12 Monaten (17 (18,3 ± 1,8 Punkte)) bliebder Unterschied zum Ausgangswert vor TIPS weiterhin hochsignifikant (p < 0,01).

Punktesumme [Punkte]

= p < 0,01; Angabe von Median ( ), Interquartilbereich (grauer Kasten, 25.-75. Perzentile), Bereich 5.-95. Perzentile (Ausläufer) und Ausreißern (*,O); N = Fallzahl zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten.


71

5.9 Darmpermeabilität

Weder die prozentuale Ausscheidung von Saccharose, Lactulose oder Mannitol noch der intestinale Permeabilitätsindex wiesen im Vergleich mit dem Ausgangswert vor TIPS eine signifikante Veränderung auf zu einem der Untersuchungszeitpunkte nach TIPS auf. Sowohl die gastroduodenale (Abb. 29) als auch die intestinale Permeabilität (Abb. 30) der Patienten waren im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von gesunden Personen vor TIPS signifikant erhöht (jeweils p < 0,01).

= p < 0,01 für Kontrollen v.s Patienten mit Leberzirrhose vor TIPS (n = 19, von denen bei n = 13 eine TIPS-Anlage nötig wurde)


72

= p < 0,01 für Kontrollen v.s Patienten mit Leberzirrhose vor TIPS (n = 19, von denen bei n = 13 eine TIPS-Anlage nötig wurde)

Abb. 31 zeigt, daß der porto-venöse Druckgradient nicht mit der renalen Saccharoseausscheidung, dem Marker der gastroduodenalen Permeabilität, korrelliert (r = 0,023). Ein vergleichbares Ergebnis brachte die hier nicht graphisch dargestellte Korrelation des Druckgradienten mit dem intestinalen Permeabilitätsindex.

Sowohl die gastroduodenale (Abb. 32) als auch die intestinale (Abb. 33) Permeabilität bleiben 1 und 6 Monate nach TIPS-Implantation weiterhin erhöht, während der porto-venöse Druckgradient signifikant von 23 ± 1mmHG vor TIPS auf 17 ± 1 mmHG abgesenkt werden konnte.


73

Abbildung 31: Korrelation des portal-venösen Druckgradienten mit der renalen Saccharoseausscheidung

Abbildung 32: porto-venöser Druckgradient vor und 6 Monate nach TIPS und gastroduodenale Permeabilität vor, 1 und 6 Monate nach TIPS


74

Abbildungen 32 und 33: = p-Wert < 0,05; Delta P = porto-venöser Druckgradient; (n.d.) = Wert nicht vorhanden (keine routinemäßige Indikation zur Angiographie zum Zeitpunkt 1 Monat nach TIPS)


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