Gebhardt, Deborah Patricia: Verbesserung des Ernährungszustands bei Patienten mit Leberzirrhose nach Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent-Shunts (TIPS)

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Kapitel 6. Diskussion

Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Stent-Shunt (TIPS) ist eine inzwischen etablierte Therapie von Komplikationen der Leberzirrhose wie Ösophagusvarizenblutungen und Aszites, die aus einer portalen Hypertonie erwachsen [14, 75]. Bislang liegen aber nur wenige Daten zu mittel- und langfristigen Auswirkungen der TIPS-Implantation auf den Ernährungszustand bzw. seine Teildimensionen Körperzusammensetzung, Energiebilanz und Gewebefunktion vor. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, daß mit der TIPS-Anlage nicht nur eine effektive Kontrolle bezüglich Varizenblutungen und Aszites, sondern auch eine Verbesserung des Ernährungszustands erreicht werden. In der vorliegenden Studie fand sich eine Zunahme des Körpergewichts, die durch eine Vermehrung der Muskelmasse und der Körperzellmasse bei Verringerung der Aszitesmenge und Konstanz der Fettmasse bedingt war.

Körperzusammensetzung nach TIPS

Nach der Anlage von chirurgischen Shunts wurde vermehrt die Beobachtung gemacht, daß die Patienten nach dem Eingriff an Körpergewicht zunahmen [76, 77]. Auch Conn wies 1993 [78] auf eine Verbesserung des klinischen Bildes mit einem verbesserten Ernährungszustand nach TIPS hin. Ochs et al. fanden 1995 [14] bei Patienten mit therapierefraktärem Aszites nach TIPS-Implantation zunächst eine signifikante Abnahmedes Gewichts durch Abnahme der Aszitesmenge. Diese Verminderung des Körpergewichts (KG) wurde dann von einer signifikanten Zunahme gefolgt, die die Autoren als Zeichen eines verbesserten Ernährungszustands werteten und. Die Untersucher diskutierten eine verbesserte intestinale Nährstoffabsorption und einen Shunt-induzierten Hyperinsulinismus als Mechanismen. Jedoch wird sich das Verhalten des Gewichts in der Studie von Ochs et al. nicht ganz mit dem Verhalten in der vorliegenden Studie vergleichen lassen, da in jener Studie alle Patienten an einem therapierefraktären Aszites litten. In der vorliegenden Studie war dies nur bei einem Drittel der Patienten die Indikation für die TIPS-Anlage, in den anderen Fällen wurde aufgrund von rezidivierenden Ösophagusvarizenblutungen mittels TIPS behandelt. Daher ist es denkbar, daß der initiale Gewichtsabfall in der vorliegenden Studie nicht signifikant ist, weil die Aszitesverminderung sich wegen des geringeren Anteils an Patienten mit therapierefraktärem Aszites weniger bemerkbar macht als in der Studie von Ochs et al. In den ersten 6 Monaten nach TIPS zeigte das Gewicht sowohl in der Studie von Ochs als auch in der vorliegenden Studie übereinstimmend einen signifikanten Anstieg. Die Latenz der Gewichtssteigerung könnte sich durch eine Maskierung der Gewichtsteigerung im ersten Monat aufgrund der sinkenden Aszitesmenge erklären lassen. Das Gewicht ist in der vorliegenden Studie nach 6 Monaten nicht signifikant unterschiedlich zum Ausgangswert vor TIPS. Jedoch sollte man bei der Interpretation bedenken, daß zum Zeitpunkt ein Jahr nach TIPS die Daten von 12 Patienten vorlagen und dieses Ergebnis eine möglicherweise vorhandene signifikante Steigerung aufgrund der zu geringen Fallzahl nicht erkennen läßt. Außerdem bedeutet dieses Ergebnis auch, daß ein Jahr nach TIPS gegenüber Ausgangssituation vor TIPS kein weiterer Gewichtsverlust im Sinne


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einer Verschlechterung des Ernährungszustands festzustellen ist. Dieses stabile Gewicht ist ein Fortschritt im Vergleich zum kontinuierlich sinkenden Gewicht bei Fortschreiten der Zirrhose [4] und damit verbundener Verschlechterung der Prognose ohne TIPS. Interessant ist das Ergebnis des Vergleichs des Ausgangswerts der Patienten mit dem Mittelwert der gesunden Kontrollen. Beide Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant in ihrem Gewicht. Der Grund dafür wird eine unterschiedliche Körperzusammensetzung mit einer bestehenden Proteinmalnutrition bei den Patienten d.h. Reduktion der Körperzellmasse und Vorhandensein von Aszites sein [3].

Der signifikante Anstieg des BMI der Patienten in den ersten 6 Monaten nach TIPS erscheint nach Kenntnis der Daten zum Körpergewicht nachvollziehbar, da es sich um eine Größe handelt, die aus dem Gewicht und dem -gleichbleibenden- Quadrat der Körpergröße errechnet wird. Aus dieser Überlegung heraus scheinen auch die Daten nach einem Monat plausibel: der BMI steigt kaum aufgrund der geringen Gewichtssteigerung. Auch der langfristige Trend verhält sich analog dem des Körpergewichts. In diesem Parameter gibt es wie erwartet ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten- und Kontrollgruppe. Die beiden Gruppen unterschieden sich weder in Größe noch in Gewicht, die Kontrollgruppe war aber durch einen höheren Anteil an Frauen gekennzeichnet. Sowohl die Patienten als auch die Kontrollen lagen mit ihrem Mittelwert im oberen Teil des Normbereichs von 20-25 kg/m². Bei der Kontrollgruppe weist die Analyse des BMI nach, daß diese Personen normalgewichtig und damit als Kontrollgruppe der Patienten einsetzbar sind. Die Patienten zeigten vom BMI her gesehen vor TIPS keine Unterernährung. Allerdings ist durch den BMI lediglich eine Klassifikation in unter-, normal- und übergewichtig möglich, die Differenzierung der Malnutrition bei Leberzirrhose gelingt mit dem BMI nicht. Wie Prijatmoko et al. 1993 [79] zeigten, ist bei Patienten mit Leberzirrhose das Körperprotein bei normalem BMI gegenüber dem von gesunden Kontrollen signifikant erniedrigt. Das Gewicht steigt bei Fortschreiten der Zirrhose aufgrund von Aszitesbildung an, was auch den Widerspruch zu den Ergebnissen von Merli et al [4] erklärt, deren Patienten bei Vorliegen von Aszites nach Parazentese untersucht wurden. Der Proteinmangel ist abhängig vom CHILD-Stadium, je weiter die Zirrhose voranschreitet, umso stärker ist der Abfall der vorhandenen Proteinmenge. Bereits Patienten im Stadium A zeigen eine deutliche Reduktion. Die Fettmasse ist erst im Stadium C im Vergleich zu Gesunden signifikant reduziert, da das Körperfett durch den zur Energiegewinnung bevorzugten Proteinabbau gespart wird. Da der BMI bei Patienten mit Leberzirrhose aufgrund des Vorhandenseins von Aszites normal sein kann, obwohl eine Protein-Energie-Mangelernährung besteht, ist für die Beurteilung des Ernährungszustands bei dieser Patientengruppe eine Analyse der Körperzusammensetzung notwendig.

Die signifikante Gewichtserhöhung der Patienten in der vorliegenden Studie belegt den bei Nachsorgeuntersuchungen gewonnenen klinischen Eindruck, daß die Patienten nach TIPS an Körpermasse hinzugewinnen. Als Ursache der Gewichtszunahme sind mehrere Faktoren denkbar. Naheliegend ist die Vermutung, daß die Shuntfunktion nicht ausreichend war und dadurch die erneute Bildung von Aszites begünstigt wurde. Die Daten zu den CHILD-Punkten der Aszitesmenge der vorliegenden Studie zeigen aber, daß der Aszites nach TIPS kontinuierlich signifikant abgenommen hat. Eine weitere mögliche Ursache der Steigerung Körpergewichts ist eine Expansion der Fettmasse (FM). Die aus den Hautfaltendickemessungen kalkulierte


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Armfettfläche (AFA) als repräsentativer Teil der Körperfettmasse bleibt aber während des gesamten Studienzeitraums konstant. Dadurch scheidet auch eine Zunahme der FM als Grund für einen Anstieg des Körpergewichts nach TIPS aus. Die Kontrollen und die Patienten zeigten hinsichtlich der AFA keine signifikanten Unterschiede und wiesen damit einen ähnlichen Anteil der Fettmasse am Körpergewicht auf. Die gemessenen Normalpersonen stellten für diesen Parameter eine recht gute Kontrollgruppe dar, nahezu alle Kontrollen lagen im von Frisancho [46] definierten Normbereich zwischen 25. und 75. Perzentile.

Da eine Zunahme von Aszites oder eine Steigerung des Depotfettanteils am Körpergewicht also ausscheiden, ist ein Aufbau von Körperzellmasse (BCM) bzw. Magermasse (LBM) als Ursache der Steigerung des Gewichts nach TIPS sehr wahrscheinlich. In der Tat zeigen die Ergebnisse der Armmuskelfläche (AMA), die exemplarisch für die Muskelmasse des gesamten Köpers bestimmt wurde, in den ersten 6 Monaten nach TIPS eine signifikante Steigerung. Aber wie das Körpergewicht steigt auch die AMA nicht unmittelbar d.h. im ersten Monat nach TIPS, sondern reagiert erst nach einer gewissen Zeitspanne. Allerdings verläuft die langfristige Entwicklung der AMA nicht parallel zu der des Gewichts. Während die AMA weiterhin steigt und nach 12 Monaten signifikant höher ist als der Ausgangswert vor TIPS, fällt das Gewicht zu diesem Untersuchungszeitpunkt auf einen dem Ausgangswert ähnlichen Betrag ab. Eine Erklärung hierfür könnte wiederum die geringe Fallzahl von n=12 ein Jahr nach TIPS sein. Zwar lag der arithmetische Mittelwert der AMA der Patienten nach 12 Monaten noch höher als der Wert nach 6 Monaten, aber aufgrund der geringen Fallzahl zum Zeitpunkt 12 Monate wird ein ausreißender Wert einen großen Einfluß auf diesen Mittelwert gehabt haben. Unerwartet war das Ergebnis, daß Patienten und Kontrollen sich bezüglich der AMA nicht signifikant unterschieden, denn Patienten mit Leberzirrhose weisen häufig eine -zumindest geringgradige- Proteinmalnutrition auf [80] und der Muskel ist ein besonders eiweißhaltiges Kompartiment. Im Gegensatz zur AFA sieht man, daß die Kontrollgruppe die AMA betreffend als Vergleichspopulation zur Patientengruppe weniger gut geeignet ist. Mit einem Drittel der untersuchten Individuen lag ein wesentlich größerer Teil der Kontrollgruppe als bei der AFA unterhalb des durch Frisancho [46] definierten Normbereichs. Dadurch wird die fehlende Signifikanz im Vergleich von Patienten vor TIPS und Kontrollgruppe verständlich. Die Ursache für die geringe Armmuskelmasse der Kontrollen bleibt letztlich unklar. Eine Erklärung ist, daß die Kontrollpersonen von vier Untersuchern gemessen wurden, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines interpersonellen Meßfehlers wächst. Ein anderer denkbarer Grund dafür ist, daß die Kontrollpersonen sich in einem schlechten Trainingszustand befanden. Die Formel nach Heymsfield schätzt aus der auf das Geschlecht korrigierten AMA und der -gleichbleibenden- Körpergröße die Muskelmasse des gesamten Körpers ab. So verwundert es bei Kenntnis der Daten zur AMA nicht, daß auch die Muskelmasse nach Heymsfield sowohl 6 wie auch 12 Monaten nach TIPS signifikant gestiegen ist. Patienten vor TIPS und Kontrollen unterscheiden sich nicht signifikant, was wahrscheinlich daran liegt, daß sich beide Gruppen weder in der Körpergröße noch in der AMA signifikante Unterschiede aufweisen.

Die Ergebnisse der Muskelmasse nach Heymsfield und der AMA scheinen im Widerspruch zu denen des Kreatininindexes, einem Maß der Proteinmangelernährung, zu stehen. Die Patienten wiesen nach dieser Einteilung nach Bistrian et al. [48] vor TIPS eine mäßige Eiweißverarmung auf,


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welche sich während des gesamten Beobachtungszeitraumes nicht besserte. Im Vergleich zur dem im Normbereich liegenden Wert der Kontrollgruppe hatten die Patienten einen hochsignifikant geringeren Indexwert und litten damit an einer Proteinverarmung. Die Stabilität des Kreatininindexes nach TIPS könnte einerseits durch eine Verschlechterung der Nierenfunktion bedingt sein. Diese These wird von den Daten zu den Nierenfunktionsparametern in der vorliegenden Studie nicht gestützt. Wahrscheinlicher ist eine inkomplette Urinsammlung, wodurch die Kreatininausscheidung und folglich auch die LBM unterschätzt wird. Den Ergebnissen zum Kreatininindex zufolge scheint der TIPS also nicht in der Lage zu sein, zur Besserung dieses Parameters beizutragen. Jedoch ist es fraglich, inwiefern die Sensitivität dieses Parameter für die Beurteilung eines Verlaufs ausreichend ist. Der Widerpruch zwischen AMA bzw. Muskelmasse nach Heymsfield und dem Kreatininindex besteht nun darin, daß einerseits die AMA bzw. die Muskelmasse nach Heymsfield eine Vergrößerung der Muskelmasse des Körpers anzeigen, welche ein proteinreiches Kompartiment repräsentiert und damit eine positive Stickstoffbilanz voraussetzen. Andererseits bleibt laut den Ergebnissen des Kreatininindexes eine Protein-Energie-Malnutrition nach TIPS bestehen, welche als Voraussetzung eine negative Stickstoffbilanz hat. Doch sind beide Methoden relativ anfällig für Störfaktoren und damit als unaufwendige Methoden zur Analyse der Körperzusammensetzung nur bedingt geeignet. Die AMA war nicht in der Lage , einen Unterschied zwischen Patienten und Kontrollen anzuzeigen. Die Ergebnisse der Hautfaltendickemessung können neben der bei Zirrhotikern häufigen Anasarka auch durch den aus dem Wechseln der Untersucher erwachsenden Meßfehler verfälscht werden. Für die Güte dieser Untersuchungen in der vorliegenden Studie spricht die Tatsache, daß diese Methode fähig war, Unterschiede der Patienten im Verlauf anzuzeigen. Der diagnostische Wert der Kreatininexkretion ist limitiert durch die häufig bei Patienten mit Leberzirrhose zu findenden Nierenfunktionsstörungen und durch fehlende Genauigkeit der Patienten bei der Urinsammlung. Im Gegensatz zur AMA konnte diese Methode zwar einen Unterschied zwischen Patienten und Kontrollen nicht aber im Verlauf detektieren. Aus diesen Gründen wird bei Leberzirrhotikern nach anderen, zuverlässigeren, kostengünstigen und für den Patienten risikoarmen und schmerzlosen Methoden zur Bestimmung der Körperzusammensetzung gesucht. Z.Z. existiert keine Methode zur sicheren Bestimmung der Körperzusammensetzung bei Leberzirrhose, so daß man gezwungen ist, mehrere Methoden zu kombinieren. Deshalb wurde zusätzlich die Körperzellmasse als das metabolisch aktive, aus Muskel- und Organmasse bestehende Kompartiment durch Impedanzanalyse und Ganzkörperkaliummessungen bestimmt.

Die Ergebnisse der Analyse der mittels Impedanzanalyse gewonnenen Daten zur Körperzellmasse der Patienten weisen eindeutig in die Richtung der Steigerung der BCMBIA nach TIPS. Die BCMBIA wurde in der vorliegenden Studie durch zwei unterschiedliche Formeln berechnet: nach der vom Hersteller des verwendeten Meßgeräts und nach Lautz [3]. Letztere wurde zur Kontrolle der in der Herstellerformel verwendeten, aber nicht veröffentlichten Konstante Y benutzt. Es stellt sich die Frage nach der Übereinstimmung der Ergebnisse beider Methoden und damit nach der Vergleichbarkeit bzw. Ersetzbarkeit der einen Methode durch die andere. Bland und Altman [81] beschrieben hierfür 1995 eine graphische Methode. Dabei wird aus dem Wert jeder der Methoden eines jeden Patienten ein Mittelwert errechnet und gegen die Differenz dieser


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beiden Werte aufgetragen. Die Differenzen werden summiert und es wird aus ihnen ebenfalls ein Mittelwert mit zugehöriger Standardabweichung (SD) berechnet. Dieser Mittelwert der Differenzen beschreibt die mittlere Abweichung der neuen Methode von der Standardmethode d.h. den systematischen Fehler der neuen Methode. Er stellt sich im Diagramm als Parallele zur x-Achse dar. Je näher diese Gerade der x-Achse ist, desto größer ist die Übereinstimmung beider Methoden. Die einzelnen Differenzen streuen zufällig um ihren Mittelwert, sofern sie sich im Bereich ± 2 x SD befinden (Abb. 34).

Punkt = Differenz beider Methoden bei jeweils einem Patienten, = Mittelwert der Differenz beider Methoden von allen Patienten, Bereich zwischen oberer und unterer Grenzlinie = Bereich Mittelwert ± 2 x SD.


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Beide Formeln lieferten eine vergleichbare BCMBIA , denn alle Punkte liegen innerhalb des Vertrauensgrenzen von Mittelwert ± 2 x SD.

Die Formel des Herstellers enthält neben der unveröffentlichten Konstante zwei Variablen: die lean body mass (LBM) und den Phasenwinkel alpha. Der Phasenwinkel der Patienten war bei Studienbeginn signifikant niedriger als bei den Kontrollen und blieb nach TIPS konstant im Vergleich zu seinem Ausgangsniveau. Nach Shizgal [82] korrelieren BCMBIA und mittels Referenzmethode bestimmte BCM (Isotopendilution) stärker als LBMBIA und LBM der Referenzmethode (r=0,93 vs. r=0,88). Der direkt meßbare Phasenwinkel hängt von der Zellgröße, der Zellmembran und der Verteilung der Körperflüssigkeiten ab [33]. Aus der Konstanz des Phasenwinkels bei signifikant gesteigerter BCMBIA nach TIPS kann man unter Berücksichtigung der obigen Zusammenhänge schließen, daß neben dem Phasenwinkel noch andere Faktoren eine Rolle gespielt haben müssen, die sich nach TIPS signifikant verändern. Diese könnten einen Einfluß auf die unveröffentlichte Konstante gehabt haben. Die lean body mass wird aus den vom gemessenen Phasenwinkel abgeleiteten Größen Xc und R (alpha = arctan Xc/R) und dem daraus berechneten Ganzkörperwasser (TBW) bestimmt. Sie ist definiert als Summe ihrer virtuellen Teildimensionen Körperzellmasse (BCM), extrazelluläre Flüssigkeit (ECF) und feste extrazelluläre Bestandteile (ECS). Die extrazelluläre Flüssigkeit, d.h. die Aszitesmenge nahm nach TIPS kontinuierlich ab. Die Masse der festen extrazellulären Bestandteile d.i. Knochen, Knorpel und Faszien kann im betrachteten Zeitraum als konstant angesehen werden. Da der ECF-Anteil sinkt und der ECS-Anteil konstant bleibt, kann ein Anstieg der LBM nur durch die Steigerung der Körperzellmasse erreicht werden, wozu die folgenden Voraussetzungen erfüllt gewesen sein müssen: eine anabole Stoffwechsellage mit positiver Stickstoffbilanz, zum Zellaufbau ausreichende und damit hyperkalorische Substratzufuhr und eine entsprechende Zufuhr der zum Zellaufbau benötigten Aminosäuren. Darüberhinaus muß es einen Reiz zum Aufbau an BCM gegeben haben, denn die AMA und BCM steigen nach 6 Monaten in ihrem Wert signifikant über das Ausgangsniveau an. Ein Muskelaufbau findet jedoch nur statt, wenn die Muskulatur auch benötigt wird. Ist dies nicht der Fall, wird überschüssige Energie in den Fettdepots gespeichert. Wie die Konstanz der AFA zeigt, ist dies nicht geschehen.

Allerdings zeigt die Auswertung auch, daß die BCMBIA bei der Kontrollgruppe signifikant höher war als bei den Patienten vor TIPS. Es bestand aber gleichzeitig bei einem großen Teil der Kontrollpersonen eine relativ geringe AMA und damit auch Muskelmasse nach Heymsfield. Nun kann man AMA und BCMBIA schwer in direkten Zusammenhang bringen, da beide Meßgrößen von unterschiedlichen Modellen der Körperzusammensetzung sind. Jedoch gibt es weitreichende Überschneidungen zwischen den verschiedenen Modellen und so steht die Muskelmasse als proteinreiches Körperkompartiment in engem Zusammenhang mit der Körperzellmasse. Die BCM besteht aber nicht nur aus Muskel sondern umfaßt auch die Zellmasse der übrigen Organe, sie ist definiert als BCM = LBM - ECF - ECS. Beim gesunden, normalgewichtigen Patienten ist das Verhältnis von Muskel-BCM zu Nicht-Muskel-BCM 3,5 bis 4 zu 1, während bei Patienten mit Malnutrition das Verhältnis zu Gunsten der nicht-muskulären BCM verschoben ist. Damit herrscht bei Patienten mit Malnutrition ein selektiver Verlust der Muskel-BCM vor. Dennoch würde man


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aufgrund der Überlappung der Parameter in weiten Bereichen eine ähnliche Situation bei BCM und AMA bei gesunden Personen erwarten.

Die Ganzkörperkaliummessung gilt als Goldstandard der BCM-Bestimmung. Aus der direkt gemessenen, im Körper vorhandenen Kaliummenge wird die Berechnung der BCMTBP möglich. Bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites besteht zwar das Problem, daß einerseits die intrazelluläre Kaliumkonzentration erniedrigt und andererseits die intrazelluläre (ICF) und extrazelluläre (ECF) Flüssigkeit erhöht sind [83], jedoch setzten Lautz et al. 1992 [3] die Methode -ebenfalls in Kombination mit der BIA- mit Erfolg in einer Untersuchung zur Art der Proteinmalnutrition bei Patienten mit Leberzirrhose in einem vergleichbaren Stadium ein. Trotz einer geringen Fallzahl von n=14 erbrachte die Analyse der Daten in der vorliegenden Studie eine signifikante Steigerung der Kaliummenge der Patienten 6 Monate nach dem Eingriff.

Wie erwartet zeigte der Sollwert des nach Watson berechneten Ganzkörperkaliums (TBP) keine signifikante Veränderung nach TIPS-Anlage, da dieser von sich im Studienzeitraum nicht veränderten Faktoren wie Alter, Größe und Geschlecht abhängig ist, nicht aber vom Körpergewicht. Da Kalium im Körper hauptsächlich intrazellulär lokalisiert ist und das TBP nicht mit der Serumkonzentration des Kalium korreliert ist [84], läßt der signifikante Anstieg des TBP bereits eine Steigerung der BCMTBP erwarten. Nach der Formel von Burmeister [40] geht in die Berechnung der BCMTBP außer dem gemessenen TBP nur noch ein Multiplikationsfaktor ein. Daher würde man bei Kenntnis der Daten zur TBP-Menge nach TIPS auch einen BCM-Anstieg erwarten und es überrascht nicht, daß auch die BCMTBP in den 6 Monaten nach TIPS-Anlage signifikant größer wird. Der nach McMillan [45] berechnete größen-, alters- und geschlechtsspezifischen Sollwert der BCMTBP wurde mit dem Ausgangswert vor TIPS verglichen, aber im Gegensatz zur BCMBIA war der Istwert der BCMTBP der Patienten als normal einzustufen. Diese diskongruenten Ergebnisse sind verwirrend. Ebenso schwer verständlich ist die Tatsache, daß dieser Wert im Beobachtungszeitraum nicht wie erwartet ansteigt, sondern konstant bleibt, wenn man die BCMTBP in % des erwarteten Normwertes ausdrückt. In den vorhergesagten Wert nach McMillan gehen nur Variablen ein, die sich im Untersuchungszeitraum nur in ganz geringem Maße ändern, während sich der Zähler des Quotienten signifikant erhöht. Deshalb könnte man hier einen signifikanten Anstieg erwarten, den die Daten jedoch nicht zeigen. Vergleicht man die Werte der BCMBIA mit denen der BCMTBP , so unterschätzt die BIA die BCM etwas. Der Wert der BCMBIA vor TIPS beträgt 96% des Wertes der BCMTBP, der Wert der BIA nach 6 Monaten lag bei 91,5% des Wertes der Referenzmethode. Dies widerspricht den Ergebnissen von Lautz et al. 1992 [3], die bei Leberzirrhosepatienten mit starker BCM-Reduktion (BCM < 18 kg) sahen, daß die BIA die TBP-Werte übertrifft. Allerdings wiesen die Patienten von Lautz eine stärkere BCM-Reduktion auf als die Patienten der vorliegenden Studie, deren Mittelwert > 18 kg lag.

Man kann die Körperzellmasse auf den Istwert des Körpergewichts (KG) beziehen, um dessen Anteil am Körpergewicht festzustellen. Dieser Quotient gibt damit Auskunft darüber, wie groß der Anteil des metabolisch aktiven und proteinreichen Kompartiments an der Gesamtmasse des Körpers ist. Daraus kann man dann indirekt auch auf die beiden anderen Kompartimente des 3-Kompartimentmodells, die Fettmasse und die extrazelluläre Masse (ECM = Plasmavolumen +


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interstitielle Flüssigkeit), schließen. Es fand sich keine signifikante Veränderung im Verhältnis von BCMBIA pro kg KG im Studienzeitraum. Auch die BCMTBP pro kg KG blieb konstant. Die Werte von BCMBIA, BCMTBP und des Körpergewichts zeigen einen signifikanten Anstieg 6 Monate nach TIPS. Die Ergebnisse sind logisch unter der Annahme, daß BCMBIA bzw. BCMTBP und das Körpergewicht in gleichem Maße stiegen und nach TIPS ein ähnliches Verhalten zeigten. Auch die Signifikanz der BCMBIA zu den Werten der Kontrollen überrascht nicht. Im KG gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Kollektiven, die BCMBIA ist aber bei bei den Kontrollen signifikant größer. Da aber bei Patienten mit Leberzirrhose das KG durch in manchen Fällen vorhandenen Aszites erhöht gewesen sein könnte, war es sinnvoll, die Körperzellmasse auf den Sollwert des KG, das Idealgewicht (IG), zu beziehen. Das durch Körpergröße, Geschlecht und Alter definierte Idealgewicht ändert sich im Beobachtungszeitraum kaum. Drückt man die BCM in % des IG aus, läßt sich erkennen, ob der Anteil der BCM am KG im Vergleich zum alters-, geschlechts- und größenspezifischen Normalwert normal ist. In den auf die TIPS-Implantation folgenden 6 Monaten erfolgt ein Anstieg der BCMBIA in % IG, da sich nur der Zähler des Quotienten vergrößert (signifikante Zunahme der BCM). Das Verhalten dieses Parameters spiegelt auch die Verhältnisse der BCMBIA zu den anderen Untersuchungszeitpunkten wieder. Die Kontrollen haben eine signifikant höhere BCMBIA als die Patienten vor TIPS und sind gleichzeitig in einem den Patienten vergleichbaren Alter, so daß für sie die gleichen Idealgewichtswerte gelten. Folglich müssen sie sich durch eine signifikant höhere BCMBIA in % des Idealgewichtes auszeichnen.

Die nach Forbes et al. [34] berechnete lean body mass (LBM) blieb im Beobachtungszeitraum konstant, der Ausgangswert vor TIPS war hochsignifikant erniedrigt gegenüber den Kontrollen. In die Formel geht als einzige Variable die pro Tag ausgeschiedene Kreatininmenge ein. Nimmt die Muskelmasse zu, so steigt beim Gesunden auch die renal ausgeschiedene Kreatininmenge als Abbauprodukt des Muskelkreatins an. Die Umwandlung von Kreatin in Kreatinin geschieht nicht-enzymatisch und konzentrationsabhängig im Muskel. Pirlich et al. zeigten 1996 [50], daß die bei Patienten mit Leberzirrhose oft erniedrigte Kreatininauscheidung unabhängig von der Leberfunktion und dem Stadium der Zirrhose ist und wird wahrscheinlich aber von der bei Leberzirrhose auftretenden Nierenfunktionsstörung verursacht wird. Es sind mehrere Ursachen der in der vorligenden Studie konstanten LBM der Patienten denkbar. Eine Möglichkeit ist eine verringerte Synthese des Kreatins in der Leber. Da die Ergebnisse zur AMA, BCMBIA und BCMTBP eine signifikante Steigerung der Muskelmasse bzw. Körperzellmasse zeigen, scheint der fehlende Anstieg durch extramuskuläre Faktoren bedingt zu sein. Das Serumkreatinin der Patienten lag vor und nach TIPS konstant im Normbereich. Die Kreatinin-Clearance hingegen war vor TIPS signifikant erniedrigt gegenüber den Kontrollen und zeigte keine signifikante Veränderung nach TIPS. Am ehesten dürfte somit die eingeschränkte Nierenfunktion und eventuell eine inkomplette Urinsammlung der Patienten die Ursache sein, weshalb der Anstieg der LBM nach TIPS das Signifikanzniveau verfehlte.

Von klinischem Interesse ist auch die Frage nach dem Überleben nach TIPS-Anlage. Die in der vorliegenden Studie untersuchte Patientengruppe war eine vorwiegend aus Patienten im CHILD-Stadium A und B bestehende Subgruppe des TIPS-Patientenkollektivs des Studienzentrums. Wie aus Abb. 35 [S.Jurczyk; Dissertation, in Vorbereitung] zu entnehmen, war das Überleben nach


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TIPS abhängig vom CHILD-Stadium. Patienten im Stadium CHILD A oder B überlebten signifikant länger als Patienten im Stadium CHILD C (p <0,0004).

Abbildung 35: kumulatives Überleben nach TIPS in Abhängigkeit vom CHILD-Stadium

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen die von Ochs et al. [75] gefundenen Werte von Patienten, deren Grund für eine TIPS-Anlage rezidivierende Ösophagusvarizenblutungen war. Die von diesen Autoren in einer entprechenden Studie gefundenen Daten zum Überleben von Patienten mit therapierefraktärem Aszites als Indikation für eine TIPS-Anlage [14] waren schlechter als die Überlebensraten der vorliegenden Studie. Erklären läßt sich dies durch den größeren Anteil an Patienten im Stadium CHILD B und C. Im Vergleich zu anderen Therapiestrategien wie Parazentese bei Aszites oder endoskopischer Intervention bei Ösophagusvarizenblutungen sind die gefundenen Daten zur Überlebensdauer deutlich günstiger. Die 2-Jahres-Überlebens-wahrscheinlichkeit von mittels Parazentese behandelten Leberzirrhosepatienten mit Aszites [85] liegt bei 50%. Die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit endoskopisch therapierten Ösophagusvarizenblutungen beträgt für CHILD-Stadium A und B 60% sowie 10% im Stadium C [86]. Bedenkt man dabei die hohe Prävalenz von Malnutrition bei Leberzirrhotikern und den Einfluß, den eine bestehende Malnutrition auf die Prognose der Patienten hat [9, 10, 11], so stellt man sich bei Betrachtung der in der vorliegenden Studie gefundenen Daten die Frage, ob nicht die beobachtete, durch den BCM-Anstieg bedingte Verbesserung der Körperzusammensetzung zum Überleben nach TIPS-Implantation beigetragen hat.


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Schlußfolgerungen:

Zusammenfassend ist festzustellen, daß Körpergewicht (KG) und Body mass index (BMI) ungeeignet waren, die Mangelernährung der Zirrhosepatienten vor TIPS zu identifizieren, die sich in einer signifikanten Verminderung von Körperzellmasse (BCM) und Magermasse (LBM) zeigte. Nach TIPS-Implantation war eine signifikante Verbesserung von Muskelmasse und BCM und damit der prognostisch und metabolisch relevanten Kenngrößen des Ernährungszustandes zu verzeichnen.


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Energiestoffwechsel nach TIPS

Die Körperzellmasse ist das metabolisch aktive Kompartiment, in ihm laufen 99 % der Stoffwechselaktivität ab [22]. Damit sind Veränderungen im Energiehaushalt zu erwarten, wenn sich die BCM ändert. Der geschätzte Sollwert des Grundumsatzes nach Harris & Benedict (REEHB) ist alters-, größen-, geschlechts- und gewichtsabhängig, wobei sich ersten beiden Merkmale im Beobachtungszeitraum nicht veränderten, das Gewicht jedoch erfuhr eine signifikante Zunahme. Tatsächlich war bei TIPS-Patienten ein signifikanter Anstieg des kalorimetrisch gemessenen Istwertes des Grundumsatzes (REEKALO) um 8% nach 6 Monaten zu verzeichnen, während der geschätzte Grundumsatz (REEHB) um 4% anstieg.

Der gemessene Grundumsatz (REEKALO) der Patienten vor TIPS unterschied sich nicht von dem der Kontrollen. Der geschätzte Grundumsatz (REEHB) stimmte relativ gut mit dem Istwert (REEKALO) überein, die Abweichung betrug maximal 8%, so daß sich die Patienten in einem normometabolen Zustand befanden. Die Formel von Harris & Benedict war in der Lage, bei den Patienten der vorliegenden Studie den tatsächlichen Grundumsatz ausreichend genau vorherzusagen. Die Frage eines Hypermetabolismus (REEKALO > 1,2 x REEHB) bei Leberzirrhose wurde in der Vergangenheit immer wieder kontrovers diskutiert. Müller et al. [19] schrieben 1991 zu dieser Frage, daß der REE bei Patienten mit Leberzirrhose variabel und ein Hypermetabolismus bei Leberzirrhose keineswegs ein konstanter Befund sei. Die FFM korrelierte nach dieser Studie mit dem REE und ein Hypermetabolismus war assoziiert mit Muskel,- BCM- und FFM-Verlusten, während ein Hypometabolismus (REEKALO < 0,8 x REEHB) mit erhöhtem Körpergewicht und einer größeren BCM bei reduziertem Quotient Muskel- zu Organmasse assoziiert war. In der vorliegenden Studie wurden Störfaktoren wie Schilddrüsenfehlfunktion, inflammatorische Prozesse oder Zunahme von Aszites [32] als Einflußgrößen ausgeschlossen. Die in der vorliegenden Studie beobachtete Zunahme der Körperzellmasse der Patienten muß zu gesteigertem Sauerstoffverbrauch und gesteigerter CO2-Produktion führen, da die Zellen als stoffwechselintensives Kompartiment den Sauerstoff für ihren Stoffwechsel und die Atmungskette benötigen. Damit steigerte der Zugewinn an BCM den Substratumsatz und den REE. Ein Anstieg der stoffwechselpassiveren Fettmasse hätte diesen Effekt nicht gehabt.

Der Bezug des Istwertes des REE auf das Körpergewicht ergab bei den Patienten keine signifikanten Veränderungen im Beobachtungszeitraum. Dies war unter der Berücksichtigung der Tatsachen, daß sowohl das Gewicht als auch der Grundumsatz anstiegen, zu erwarten. Man bildet diesen Quotienten, um zu sehen ob eine Stichprobe von untersuchten Individuen hyper-, normo- oder hypometabol gegenüber einer Kontrollgruppe ist. Damit hängt die Diagnose auch von der Bezugsgruppe ab. Der Wert der Patienten erwies sich gegenüber dem der Kontrollpersonen als signifikant erhöht, wobei man dies bei Betrachtung der Zahlen (Pat.: 21 vs. Kontrollen 20 kcal/ kg KG) nicht erwartet hätte. Die Patientenwerte langen im Bereich der in der Literatur zu findenden Werte von 27 kcal/ kg KG/d [19]. Im ESPEN-Konsensus-Papier zur Ernährung bei Leberzirrhose und Transplantation von 1997 [85] wird eine non-protein-Kalorienaufnahme von 25-35 kcal/ kg KG/d plus 1,0-1,2 g Protein/ kg KG/d für stabile Zirrhotiker empfohlen.

Wenn der Energieverbrauch in den ersten 6 Monaten nach TIPS signifikant zunimmt, fragt man sich, ob dies außer an einer gesteigerten Körperzellmasse nicht auch an ein einem per se


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gesteigerten Energieverbrauch der einzelnen Zelle liegen könnte. Um einen gesteigerten zellulären Energieverbrauch nachzuweisen, kann man den REEKALO auf die BCM beziehen. Dieser Quotient heißt spezifischer REE. Er ist ebenfalls ein Parameter zur Klassifikation der vorliegenden Stoffwechsellage in hyper-/ normo- und hypometabol und damit von der Vegleichspopulation abhängig. Sowohl der auf die BCMBIA als auch der auf die BCMTBP bezogene REEKALO wiesen bei den Patienten im Studienzeitraum eine Tendenz der Abnahme auf, die allerdings nicht signifikant war. Die fehlende Signifikanz des Quotienten ist durch den signifikanten Anstieg beider in den Quotienten eingehenden Parameter in den ersten 6 Monaten nach TIPS zu erklären. Der Energieverbrauch pro Zelle ist im Vergleich zu den Verhältnissen vor TIPS nicht gesteigert ist, sondern nimmt eher ab. Der gesteigerte Ruheenergieverbrauch (REEKALO) ist also nicht durch einen erhöhten zellulären Energieverbrauch bedingt. Allerdings ist der auf die BIA bezogene REEKALO der Patienten signifikant höher als der der Kontrollen. So betrachtet besteht bei den Patienten gegenüber den Kontrollen ein Hypermetabolismus. Damit hängt der Terminus Hypermetabolismus offensichtlich davon ab, ob und auf welchen Parameter man den REEKALO bezieht.

Für Patienten mit Leberzirrhose ist ein niedriger nüchtern-RQ von 0,75 ± 0,01 und Substratoxidationsraten mit bevorzugter Fett- und Proteinoxidation zulasten der KH-Oxidation [30, 31] charakteristisch. Dies wird durch die Daten zum RQ und zur Lipidoxidationsrate in der vorliegenden Studie bestätigt. Das metabolische Profil nach einer 12-stündigen entspricht bei Patienten mit Leberzirrhose dem von gesunden Personen nach einer 36-stündigen Fastenperide [86]. Das heißt, daß die Zeitspanne bis zur Entwicklung eines katabolen Zustandes in Hungerperioden bei Zirrhotikern stark verkürzt ist. Ursache dafür ist die geringere Glykogenspeicherung in der Leber. Um die Glukose- und Substrathomöostase aufrecht zu erhalten, müssen die Fett- bzw. Proteinreserven des Körpers zur Energiegewinnung bzw. Glukoneogenese früher mobilisiert werden. Ein niedriger RQ ist assoziiert mit einer Malnutrition und einem fortgeschrittenen Stadium der Zirrhose, wenn man die Malnutrition als Gewichtsverlust und Reduktion der FFM auf < 20 % des KG definiert [87]. Die in der vorliegenden Studie gemessenen Werte des RQ, die im Studienzeitraum konstant im Bereich 0,83 bis 0,85 lagen, entsprechen eher denen von Patienten ohne Malnutritionszeichen (0,84 ± 0,03) und der Verbrennung einer Mischkost, d.h. es werden sowohl KH als auch Fett und Eiweiß vom Körper zur Energieverbrennung benutzt. Die Patienten vor TIPS unterschieden sich in Bezug auf den RQ nicht signifikant von den gesunden Kontrollpersonen, und auch nach TIPS trat bei den Patienten keine Verschlechterung in diesem Parameter ein. Vor dem Hintergrund eines inversen Zusammenhangs von REE und Zirrhosegrad [30] erscheint dies sinnvoll, da der mittels CHILD-Score bestimmte Grad der Leberzirrhose der Patienten der vorliegenden Studie ebenfalls konstant blieb. Die veränderten hämodynamischen Verhältnisse schienen auch keinen Einfluß auf die Substratoxidation zu haben, denn die Raten blieben ebenfalls konstant im Beobachtungszeitraum. Die Patienten gewannen vor TIPS etwa die Hälfte der benötigten Kalorien aus der Fettoxidation und dies blieb auch nach TIPS so. Das heißt zwar, daß der größte Teil der Kaloriengewinnung aus der Fettverbrennung stammt, jedoch ist dieser Anteil geringer als die Fettoxidationsraten, von denen in den früheren Studien [30, 31, 87] berichtet wurde. In diesen


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Studien bezogen die Patienten 2/3 ihrer Kalorien im Nüchternzustand aus der Verbrennung von endogenem Fett. Jedoch hängen Lipidoxidationsrate und REE auch vom Alkoholkonsum ab. Abstinenz führt bei Alkoholikern ohne Zirrhose bei adäquater Ernährung innerhalb weniger Monate zur dauerhaften Senkung von Lipidoxidationsrate und REE und zur Besserung des Ernährungszustandes [88]. Als Ursache hierfür diskutierten die Autoren eine gesteigerte Nahrungsaufnahme und eine Normalisierung der durch Alkoholkonsum hervorgerufenen Induktion der mikrosomalen ethanoloxidierenden Enzym-Systems (MEOS) und damit verbundener Verringerung der hohen Lipidoxidationsrate. Stabile, abstinente Leberzirrhotiker im Stadium CHILD B zeigen unter einer täglichen Kalorienaufnahme von 40 kcal/ kg KG/d bereits einen Monat nach Beginn der Ernährungstherapie eine hochsignifikante Abnahme der Lipidoxidationsrate (vorher 50%, 1 Monat nach Therapiebeginn 38%) zugunsten der KH-Oxidation und eine Verbesserung des Ernährungszustandes [89]. Die Autoren führten ihre Messungen erst einige Tage nach Aufnahme der Patienten durch, wodurch die Nachwirkungen eines Ethanolkonsums auf den Stoffwechsel minimiert wurden. Diese unterschiedliche Zeitspanne zwischen Aufnahme- und Meßzeitpunkt der Kalorimetrie könnte die großen Unterschiede in den gefundenen Lipidoxidationsraten ([30, 31, 89 und vorliegende Studie]) erklären. Kontrollgruppe und Patienten unterschieden sich bezüglich der Substratoxidationsraten in der vorliegenden Studie hochsignifikant, der Anteil der Fette an der Verbrennung war bei den Patienten doppelt so hoch wie bei den Kontrollen. Damit bestätigt die vorliegende Studie die bereits in den anderen beiden Studien gewonnene Erkenntnis, daß bei Patienten mit Leberzirrhose der Anteil der Kohlenhydrate an der Energiegewinnung zugunsten der Lipidoxidation verringert ist. Die Kohlenhydrate sind bei den Patienten der vorliegenden Studie mit vor TIPS nach dem Fett die zweitwichtigste Energiequelle und dies ändert sich im Verlauf der Studie auch nicht.

Zur Nährstoffzufuhr bei Leberzirrhose werden in den „Leitlinien der GASL zur Ernährung bei Leberkrankheiten und Lebertransplantation“ von 1999 [8] konkrete Vorschläge gemacht, die auf dem „ESPEN-consensus conference-Papier“ von 1997 [85] beruhen. Demnach sind Beschränkungen für den Großteil der Patienten eher schädlich und die allgemeingültigen Empfehlungen für eine gesunde Ernährung treffen auch auf die meisten Zirrhotiker zu. Durch das beschleunigte Entstehen von Hungerzuständen bei Leberzirrhose kommt es bei den Patienten schneller zur Rekrutierung von alternativen Brennstoffen wie körpereigenem Fett und Protein und die Stickstoffbilanz wird früher negativ [7]. Dabei sind die Patienten bei einem höheren Proteinbedarf durchaus in der Lage, eine positive Stickstoffbilanz aufrecht zu erhalten, wenn eine adäquate Zufuhr gewährleistet ist [91]. Diese sollte in Form von mehreren kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt sein. Eine niedriggradige hepatische Enzephalopathie (HE) wird durch Proteinzufuhr eher besser, denn eine negative Stickstoffbilanz und der Gewebsabbau durch zu geringe Proteinzufuhr erhöhen den Gehalt an aromatischen AS im Gehirn, die die HE erschweren [92].

Die Patienten der vorliegenden Studie zeigten vor TIPS eine der Kontrollgruppe vergleichbare Kalorienaufnahme, steigerten diese jedoch in den ersten 6 Monaten nach TIPS signifikant um im Mittel 320 kcal/d. Berücksichtigt man die ebenso signifikante Steigerung des KG, des REE und der BCM im gleichen Zeitraum, paßt diese erhöhte Kalorienaufnahme ins Bild. Ein Mehr an


88

aufgenommenen Kalorien kann entweder zum Aufbau von Fettmasse oder -wie bei den Patienten der vorliegenden Studie-von Körperzellmasse verwendet werden. Die Frage nach der Ursache der BCM-Zunahme ist aus den Daten dieser Studie nicht zu klären. Eine denkbare Erklärung ist, daß sich bei den Patienten mit Aszites die Aszitesmenge durch den TIPS verringerte, wodurch die Patienten eher in der Lage gewesen sind, sich körperlich zu betätigen. Dies könnte einen Anreiz zum Aufbau von BCM gegeben haben. Eine andere Möglichkeit ist, daß durch den nach TIPS gesenkten portalen Druck und einer geringeren Hämostase im portalen Gefäßbett die Enterozytenfunktion verändert sein könnte im Sinne einer Verbesserung der absorptiven Fähigkeit. In diesem Fall würde man auch vermuten, daß die gastrointestinale Barriere ebenfalls gestärkt ist. Doch den Ergebnissen der vorliegenden Studie zufolge, ist die Barrierefunktion nach TIPS weiterhin stark beeinträchtigt (s.u.). Die Patienten erhielten vor TIPS im Rahmen des Ernährungsinterviews eine Ernährungsberatung, deren Empfehlungen auf den Leitlinien des ESPEN-Konsensus-Papieres [85] beruhten. Einen wichtigen Beitrag zur Steigerung der BCM könnte damit das Verlassen des Dogmas der Proteinrestriktion bei Leberzirrhose gewesen sein. Denn die meisten der Patienten waren in der Zeit vor der TIPS-Implantation nicht in der Betreuung der Studienzentrums, sondern wurden überwiesen. Die Auffassung, daß die Leberzirrhose eine Indikation zur Proteinrestriktion darstelle, ist noch weit verbreitet. Daher könnte der BCM-Anstieg auch in einer gesteigerten Proteinzufuhr begründet sein, die sich in der statistischen Analyse aber als grenzwertig signifikant erwies. Möglich ist, daß es sich nicht um einen monofaktoriell bedingten Prozeß handelt.

Die einzelnen Nährstoffe Kohlenhydrate, Fett und Protein veränderten sich nicht signifikant nach TIPS, wenn man die Werte in g aufgenommener Nährstoff pro kg KG und Tag ausdrückt, doch waren die Werte der KH und der Proteinzufuhr gerade an der Grenze zur signifikanten Erhöhung. Dies bedeutet, daß die Patienten ihre Eßgewohnheiten scheinbar beibehielten. Lediglich die aufgenommene Nahrungsmenge wurde gesteigert, die Zusammensetzung der Nahrung wurde nicht verändert. Offenbar war dies trotz des bei Leberzirrhotikern erhöhten Proteinbedarfs ausreichend, um die Voraussetzungen des BCM-Aufbaus zu erfüllen. Die Proteinaufnahme von klinisch stabilen Patienten mit Malnutrition folgt dem jeweiligen Bedarf [91]. Die größere Gesamtkalorienzufuhr einerseits und der tendentiell abnehmende spezifische Grundumsatz (REEKALO/BCM) bzw. REEKALO/ kg KG andererseits können als die Erfüllung einer Voraussetzung zur Verbesserung des Ernährungszustands gesehen werden. Für Aufbau und Aufrechterhaltung von BCM werden entsprechende Substrate d.h. Protein für den Aufbau und Kalorien für die Aufrechterhaltung benötigt, was durch die erhöhte Kalorienaufnahme der Patienten gewährleistet war. Eine Normalisierung des Energieverbrauchs pro Zelle führt zu einer Sicherung der Reserven aufgrund des geringeren Gesamtenergieverbrauchs. Wie bei der Gesamtkalorienaufnahme bestand auch hinsichtlich der Anteile der Grundnährstoffe in der Nahrung kein signifikanter Unterschied zu den Ernährungsgewohnheiten der Kontrollpersonen, die Patienten ernährten sich also populationstypisch. Man sollte bei der Interpretation der Ergebnisse der Ernährungsinterviews aber bedenken, daß diese mit einem Fehler behaftet sein können, da es sich um eine retrospektive Analyse aus Befragungen handelt.


89

Die Berechnung der Energiebilanz dient der Klärung der Frage, ob der Bedarf der Patienten durch die aufgenommene Nahrungsmenge gedeckt werden kann oder ob die kalorischen Reserven d.h. das Körperfett und/oder die Körperzellmasse zurückgegriffen werden muß. Das Ergebnis der Differenz aus Energieaufnahme und -verbrauch zeigt also an, ob ein Organismus dabei ist, Energie zu speichern (positive Bilanz) oder zu mobilisieren (negative Bilanz). Dabei wird unterschieden zwischen einer Gesamtbilanz (ausgehend von der Gesamtkalorienaufnahme) und der die aus der Proteinoxidation gewonnenen Kalorien außer Acht lassenden non-protein-Bilanz (ausgehend von der non-protein Kalorienzufuhr). Beim Gesunden werden unter einer positiven Bilanz bei fehlendem körperlichem Training die Nahrungsfette in körpereigenes Fett umgewandelt und gespeichert, während die KH und Proteine zur Energiegewinnung oxidiert werden. Unter körperlichem Training führt eine positive Bilanz bei adäquater Nährstoffaufnahme hingegen zum Muskel- und Körperzellaufbau. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist der Glukosestoffwechsel durch verringerte hepatische Glukoseproduktion aus Glykogen bei gesteigerter Glukoneogenese aus glukogenen Aminosäuren gestört. Sie geraten deshalb schneller in einen Hungerzustand. Viele Patienten leiden dazu unter Aszites, der ihre Bewegungsfreiheit einschänkt und so ein ausreichendes körperliches Training erschwert. Da durch den TIPS eine wirksame Kontrolle der Aszitemenge möglich ist, wird dadurch auch die Beweglichkeit der Patienten erleichtert. Die Kalorienaufnahme der Patienten war in der vorliegenden Studie zwar etwas größer als der Verbrauch, aber weder die Gesamt- noch die non-protein-Bilanz der Patienten zeigten nach TIPS eine wesentliche bzw. statistisch signifikante Änderung. Die Gesamt- und non-protein-Bilanz von Kontrollen und Patienten vor TIPS war vergleichbar. Da also keine negative Bilanz und damit keine Mobilisierung der Energiereserven des Körpers bei den Patienten festzustellen war, mag dies in Kombination mit der verbesserten Bewegungsfreiheit des Patienten nach TIPS ausreichend gewesen sein, einen Aufbau an BCM zu gestatten.

Schlußfolgerungen:

Zusammenfassend ist festzuhalten, daß die untersuchten Zirrhosepatienten vor TIPS eine signifikant höheren Energieumsatz als gesunde Personen zeigten, wenn REE/ kg KG oder REE/BCM als Kriterien verwendet wurden; ihr Grundumsatz lag jedoch nicht außerhalb von 8% des nach Harris & Benedict vorhergesagten Wertes und nach diesem Maßstab im normometabolen Bereich. Nach TIPS-Anlage nahm der spezifische Energieverbrauch tendenziell ab. Dieser Befund und die tendentielle Zunahme der Aufnahme von Energieträgern und Eiweiß gestalteten die Energiebilanz günstiger, wenngleich sich die errechnete Energiebilanz nicht signifikant verbesserte. Die gegenüber Kontrollen erhöhte Fettoxidationsrate blieb von der TIPS-Implantation unbeeinflußt.


90

Organfunktionen und Stoffwechselfaktoren nach TIPS

Die für die Prognose von Zirrhotikern entscheidende Leberfunktion ist abhängig von der Ätiologie und dem Grad der Zirrhose, aber unabhängig vom Ernährungszustand. Weder die Parameter der Leberläsion noch die cholestaseanzeigenden Enzyme zeigten nach TIPS eine signifikante Veränderung. Die ALAT der Patienten war im Normbereich, die ASAT war grenzwertig erhöht. Auffällig war die starke Erhöhung der gamma-GT auf das etwa 10-fache des Wertes der Kontrollen und spricht im Zusammenhang mit den ebenfalls erhöhten Werten der AP und des Gesamtbilirubins für eine bestehende Cholestase. Die Lebersyntheseparameter der Patienten waren mit Ausnahme des Quickwertes vor und nach TIPS im Normbereich und zeigten zu keinem der Meßzeitpunkte nach TIPS eine signifikante Veränderungen im Vergleich zum Ausgangswert vor TIPS. Das Albumin im Serum war im unteren Grenzbereich der normalen Konzentration und war vor TIPS gegenüber dem Wert der Kontrollpersonen signifikant erniedrigt. Die Daten früherer Studien zum Serumalbumin nach TIPS wiesen einen signifikanten Anstieg des Parameters nach [14, 93]. In der erstgenannten Studie wurden jedoch nur Patienten mit therapierefraktärem Aszites untersucht. Der Anstieg wurde nach Meinung der Autoren hier nicht durch eine verbesserte Leberfunktion verursacht, sondern kam durch das Absinken der Aszitesmenge nach TIPS und damit verbundenem geringerem Parazentese-bedingtem Albuminverlust zustande. Die CHE der Patienten der vorliegenden Studie lag im unteren Normbereich und war im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant erniedrigt. Die Konzentration des Cholesterins im Serum der Patienten lag im gesamten Studienzeitraum unter der oberen Grenze des Normwertes des Zentrallabors des Studienzentrums von 200 mg/dl und war signifikant niedriger als die der gesunden Kontrollen.

Der Quick-Wert macht unter den Syntheseparametern eine Ausnahme, er verschlechterte sich nach TIPS kontinuierlich und signifikant. Der Ausgangswert war vor TIPS und im ersten Monat nach TIPS grenzwertig und hochsignifikant niedriger als der Wert der Kontrollen. Dann jedoch verschlechtert sich der Befund signifikant und kontinuierlich gegenüber dem Wert vor TIPS. Die 6- und 12-Monatswerte sind deutlich pathologisch erniedrigt. Die Ursache für dieses von den anderen Syntheseparametern abweichende Verhalten ist unklar. Möglicherweise ist der Quickwert empfindlicher gegenüber Veränderungen in der Hämodynamik, die durch den TIPS entstehen. Eine andere Erklärung wäre, daß die Patienten unter einem nicht erkannten Mangel an Vitamin K litten. Man sollte aber auch nicht vergessen, daß die Erkrankung nach TIPS keineswegs zum Stillstand kommt. Der größte Teil der Patienten hatte die Zirrhose aufgrund eines Alkoholabusus entwickelt und es ist nicht auszuschließen, daß einige der Patienten auch nach dem Eingriff weiterhin Alkohol in größeren Mengen konsumierten. Daher ist es wahrscheinlich, daß diese Abnahme auf dem Fortschreiten der Leberzirrhose mit konsekutivem Verlust an funktionstüchtigem Lebergewebe beruht, auch wenn in der CHILD-PUGH-Summe keine signifikante Verschlechterung zu erkennen ist. Wie zu erwarten nahm die Aszitesmenge im Studienzeitraum kontinuierlich und signifikant ab, schließlich ist der therapierefraktäre Aszites eine der TIPS-Indikantionen [14, 63]. Die vorhandene Aszitesmenge ist damit indirekt auch ein Anzeichen für die Funktionstüchtigkeit des Stents. Auffällig ist jedoch, daß trotz der eindrucksvollen Reduktion der Aszitesmenge die CHILD-PUGH-Summe der Patienten in der vorliegenden Studie konstant blieb, der Mittelwert der Summe entsprach zu allen Zeitpunkten einem Stadium B. Es existieren für diesen Befund mehrere


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Erklärungsmöglichkeiten. Die Konstanz könnte sich einerseits aus dem Verhalten der anderen in die Summe eingehenden Parameter erklären lassen. Zwar blieben die meisten anderen Größen wie Serumalbumin, Serumbilirubin und Enzephalopathiegrad konstant, aber der Befund des Quickwerts könnte sich im Beobachtungszeitraum so sehr verschlechtert haben, daß dies in der Summe zur Konstanz der Punktesumme geführt hat. Sich langsam entwickelnde Verschlechterungen der Leberfunktion, welche durch die zunehmende Zirrhose bedingt sind, könnten von der starken Abnahme der Aszitesmenge maskiert werden. Denn durch die Summenbildung und die doch von der Einteilung des Punktebereichs her weit gefaßte Einteilung in die Stadien A, B und C machen sich geringergradige Veränderungen in der CHILD-Klassifikantion weniger bemerkbar. Andererseits publizierten Ochs et al. 1994 [75] Daten zur CHILD-Summe nach TIPS, die denen der vorliegenden Studie gleichen. Allerdings war in dieser Studie die Verbesserung signifikant, die auf dem starken Abfall des Aszites beruhte. Eine anderer möglicher Grund für die in der vorliegenden Studie fehlende Signifikanz in der Punktesumme nach TIPS ist also, daß diese aufgrund der geringeren Patientenzahl nicht ersichtlich wurde.

Die in der vorliegenden Studie untersuchte Patientengruppe ist eine vorwiegend aus Patienten im CHILD-Stadium A und B bestehende Subgruppe des TIPS-Patientenkollektivs des Studienzentrums. Diese Patienten können hinsichtlich ihres Überlebens folgendermaßen eingeordnet werden (Abb. 35, [S.Jurczyk; Dissertation, in Vorbereitung]):

Abbildung 36: kumulatives Überleben nach TIPS in Abhängigkeit vom CHILD-Stadium


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Die Spiegel des Gesamtbilirubins blieben in der vorliegenden Studie nach TIPS zwar konstant, aber der signifikante Unterschied zur Kontrollgruppe und dem Normwert des Zentrallabors war unübersehbar. Die Patienten wiesen zu jedem Untersuchungszeitpunkt einen mindestens doppelt so hohen Wert wie den Normwert auf. Dies spricht für eine persistierende Cholestase, inbesondere wenn man die hohen Werte von AP und gamma-GT in diesem Zusammenhang betrachtet. Vergleicht man die Daten mit denen aus der Studie von Ochs et al. 1994 [75], sind die Ausgangswerte jener Studie geringfügig niedriger, steigen aber ebenfalls nicht signifikant nach 6 Monaten. Die Ammoniakkonzentrationen der Patienten hingegen stiegen im ersten halben Jahr nach TIPS um fast 20 % signifikant an und waren gegenüber denen der Kontrollpersonen bereits vor TIPS um das 3-fache erhöht. Der 12-Monatswert war zwar nicht signifikant, aber der Wert zeigte eine Tendenz zur kontinuierlichen Verschlechterung. Die absoluten Werte stimmen auch hier gut mit denen der Studie von Ochs et al 1994 [75] überein, die Autoren fanden allerdings im Gegensatz zu der vorliegenden Studie bei diesem Parameter keine Signifikanz. Die Ammoniakentgiftung ist bei Leberzirrhose aus zwei Gründen eingeschränkt. Der BCM-Verlust bedingt eine Einschränkung der normalerweise im Muskel über eine Glutaminsynthese stattfindenden Detoxifikation. Auch der andere Entgiftungsweg über die Harnstoffsynthese in der Leber ist bei Zirrhotikern auf einen Bruchteil reduziert, so daß sich bei mehr als 90 % der Patienten eine Hyperammoniämie entwickelt [96]. Zu dieser Hyperammoniämie tragen außerdem porto-kavale Umgehungskreisläufe bei, so daß vom Darm kommendes, ammoniakreiches portales Blut um die Leber herumgeführt wird. Durch die TIPS-Anlage ist die Kontaktzeit von portalem Blut und Lebergewebe verringert, wodurch der Ammoniak weniger extrahiert wird. Nimmt man dazu eine Verschlechterung der Leberfunktion durch ein Fortschreiten der Erkrankung nach TIPS an, wird das Verhalten des Gesamtbilirubins und des NH3 verständlicher.

Neben der Leberfunktion ist bei Leberzirrhose oft auch die Nierenfunktion beeinträchtigt. 2/3 der Zirrhotiker entwickeln eine Niereninsuffizienz und mehr als ein Drittel ein hepatorenales Syndrom. Ein interessantes Ergebnis der vorliegenden Studie ist, daß sich Patienten und Kontrollen bezüglich der Konzentration des Serumkreatinins nicht unterscheiden, wobei der Wert der Patienten auch zu keinem Zeitpunkt den oberen Grenzwert des Normbereichs von 1,1 mg/dl überschreitet. In der vorliegenden Studie zeigte sich nach 12 Monaten ein signifikanter Abfall der Serumkreatininkonzentration heraus, jedoch bleibt eine als sttatistisch signifikant nachweisbare Verbesserung der Nierenfunktion aufgrund einer geringen Fallzahl von n=12 zu diesem Untersuchungszeitpunkt fraglich. Bei der Kreatinin-Clearance zeigte sich bei den Patienten der vorliegenden Studie ebenfalls keine signifikante Veränderung nach TIPS. Jedoch ist die Kreatinin-Clearance anfällig für durch eine inkomplette Urinsammlung bedingte Fehler. Auffällig ist der gegenüber dem Wert der Kontrollen signifikant erniedrigte Ausgangswert der Kreatinin-Clearance der Patienten. Da die Konzentration des Kreatinins im Serum bei beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich war, liegt eine inkomplette Urinsammlung als Ursache nahe.

Bei Leberzirrhose kann sich aufgrund eines Vitamin D-Mangels und eines sich darauf reaktiv entwickelnder Hyperparathyreoidismus eine Störung der Phosphathomöostase entwickeln. Die Folgen des Vitaminmangels sind Hyperkalzämie und Hypophosphatämie bei Hyperphosphaturie. Die bezüglich des Knochenstoffwechsels wichtige Folge der Hypophosphatämie ist die


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Osteomalazie. Eine von anderen Untersuchern bei Alkoholikern [97] und bei Patienten mit Leberzirrhose [98] beschriebene Hypophosphatämie ließ sich in der vorliegenden Studie nicht bestätigen. Der Mittelwert der Phosphatkonzentration im Serum bei Patienten der vorliegenden Untersuchung lag zu jedem Untersuchungszeitpunkt im vom Zentrallabor ausgewiesenen Referenzbereich und stellte sich im Vergleich mit dem Mittelwert der Kontrollen als sogar erhöht heraus. Dies dürfte auf eine Retention des Phosphats aufgrund der Nierenfunktionsstörung zurückzuführen sein, welche sich auch in der verringerten Kreatinin-Clearance widerspiegelt. Die Konzentration des Phosphats im Serum sank im Studienzeitraum kontinuierlich und nach 12 Monaten war der Wert schließlich signifikant niedriger als der Ausgangswert vor TIPS. Dies steht im Einklang mit der Normalisierung der Kreatinin-Clearance auf das Niveau der gesunden Kontrollpersonen, die eine Verbesserung der Nierenfunktion zu diesem Zeitpunkt zeigt.

Der Harnstoff als das ungiftige Abbauprodukt von Eiweiß und Aminosäuren dient der renalen Stickstoffausscheidung. Die Harnstoffkonzentration im Serum veränderte sich in den ersten 6 Monaten nach TIPS nicht signifikant, der signifikante Anstieg des Werts 12 Monate nach TIPS könnte auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion, einen Proteinabbau oder auf die Steigerung der Proteinzufuhr zurückzuführen sein. Bei tendenziell erhöhter Proteinzufuhr dürfte eine verbesserte Nierenfunktion 12 Monate nach TIPS-Anlage die wahrscheinliche Ursache sein.

Die bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose häufige Störung der freien Wasserausscheidung (C H2O) [99] war auch bei den Patienten der vorliegenden Studie zu beobachten.Die C H2O war vor TIPS signifikant geringer als bei den Kontrollen und lag auch unterhalb des Normbereichs nach Druml [60]. Nach TIPS steigerte sich die C H2O nach einem initialen, aber nicht signifikanten Abfall und zeigte nach 12 Monaten schließlich eine signifikante Verbesserung. Der Median und der Mittelwert waren aber bereits nach 6 Monaten im Normbereich.

Bezüglich der Schilddrüsenhormone wiesen Patienten und die Kontrollen wie erwartet keine signifikanten Unterschiede auf, was auch dem Protokoll (Ausschlußkriterium Hypo-/Hyperthyreose) entspricht. Die Schilddrüsenfunktion zeigte nach TIPS keine klinisch relevante Verschlechterung im Sinne der Entwicklung einer manifesten Hyper- oder Hypothyreose.

Der Glukosestoffwechsel der Patienten vor TIPS war im Verhältnis zu dem der gesunden Kontrollpersonen in den gemessenen Parametern gestört. Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen früherer Studien zur Glukosetoleranz bei Leberzirrhose [15, 100]. Als Ursache wird eine durch die Zirrhose induzierte Veränderung der Zellmembranzusammensetzung mit folgender Dysfunktion des Insulinrezeptors bzw. der postrezeptionellen Signaltransduktion vermutet [15]. Dies könnte die gefundene periphere Insulinresistenz erklären, die auch im Stadium CHILD A bereits häufig vorhanden ist [6, 19, 31] und in deren Folge es zu einer reaktiven Hyperinsulinämie kommt. Wenn dieser Kompensationsmechanismus versagt, entwickelt sich zunächst eine pathologische Glukosetoleranz und - wenn die Glukose nicht mehr in der Lage ist, ihre eigene Verarbeitung bei Hyperglykämie zu induzieren - auch ein manifester Diabetes mellitus. Insulinresistenz und Glukoseintoleranz sind dabei unabhängig von Genese und Grad der Zirrhose [101]. Der Mittelwert des Nüchternblutzuckers der Patienten blieb im Beobachtungszeitraum konstant. Sein Wert lag zu jedem Zeitpunkt im pathologischen Bereich während die Kontrollgruppe einen signifikant niedrigeren, im Normbereich liegenden Wert aufwies. Mit 2/3 wies der größte Teil


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der untersuchten Patienten (n=21) in der vorliegenden Studie vor TIPS-Anlage eine normale Nüchternkonzentration der Blutglukose auf. Allerdings hatten gerade die Patienten mit pathologischen Werten recht hohe Nüchternwerte von bis zu 173 mg/dl, so daß der arithmetische Mittelwert der Gruppe im pathologischen Bereich liegt. Auch die Verteilung veränderte sich im Studienzeitraum nicht signifkant im Vergleich zu vor TIPS. Ob die Ergebnisse 12 Monate nach TIPS von normal bei 2/3 zu pathologisch bei 1/3 der Patienten den realen Verhältnissen entsprechen, ist fraglich, da die Fallzahl mit n=10 recht niedrig war. Die Auswertung der oralen Glukotetoleranztests (oGTT) zeigte, daß vor TIPS nur ein Fünftel der Patienten, bei denen ein oGTT durchgeführt wurde (n=15), einen pathologischen Nüchternwert vor Testbeginn aufwies, jedoch war die orale Glukosetoleranz d.h. der 2-h-Wert bei doppelt so vielen Patienten pathologisch erhöht. Nach TIPS war weder beim Nüchternwert noch beim 2-h-Wert eine signifikante Veränderung zu einem der Zeitpunkte zu beobachten. Dies bedeutet, daß sich die Glukosetoleranz nach TIPS nicht verschlechtert.

Durch eine TIPS-Anlage wird eine große Menge portalen Blutes, das aufgrund der NH3-Produktion von Bakterien und Enterozyten reich an Ammoniak ist, an den Hepatozyten vorbeigeleitet [96]. Dies stellt für die Patienten einen zusätzlichen Risikofaktor für die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie (HE) dar (zur weiteren Ursachen siehe auch Diskussionsabschnitt Leberfunktion). Die Pathogenese (HE) ist noch nicht vollständig geklärt, als eines der pathogenetisch wichtigsten endogenen Neurotoxine gilt der Ammoniak (Ammoniakhypothese). Die Höhe des Ammoniakspiegels korreliert aber nicht mit dem Schweregrad der HE und einige Patienten besitzen normale NH3-Konzentrationen im Blut. Sanyal et al. [102] beschrieben, daß eine HE bei 10-20 % der Patienten nach TIPS auftrete und daß diese dann nur geringgradig und meist gut therapierbar sei. Ochs et al. 1994 [75] berichteten, daß die HE-Rate von 10% vor TIPS-Anlage auf 25 % 3 Monate nach TIPS anstieg. Sie war signifikant häufiger bei Patienten, die älter als 65 Jahre waren und war dann unabhängig vom CHILD-Stadium. Hatten Patienten < 65 Jahre eine HE nach TIPS, so waren alle Patienten in einem weit fortgeschrittenen Stadium der Zirrhose (CHILD C). Die Inzidenz der HE hing auch vom Durchmesser des Shunts ab.

Die psychometrischen Tests der vorliegenden Studie zeigen im ersten Monat nach TIPS im Gegensatz zu den Daten von Ochs et al. keine Veränderung insbesondere keine Verschlechterung. 6 Monate nach TIPS wurde eine Befundbesserung im ZVT, KP, ZST und der Punktgesamtsumme im Sinne einer signifikanten Reduktion der erreichten Punkte um etwa 20 % erkennbar. Einzig im auf die Koordinationsfähigkeit des Patienten zielenden LNT zeigte sich nach TIPS keine Verbesserung. So scheint das Konzentrationsvermögen der Patienten weniger beeinträchtigt zu sein als die Koordination. Insgesamt ist aber nach 6 Monaten, eine Verbesserung der hirnorganischen Funktion nachweisbar. Es ist auch zu betonen, daß den Patienten keinerlei Eiweißrestriktion auferlegt worden war. Es ist so, daß eine durch zu geringe Proteinzufuhr bedingte negative Stickstoffbilanz über die dadurch ausgelöste BCM-Reduktion den Gehalt an aromatischen AS erhöht wird, und damit das Risiko für eine HE eher erhöht als gemindert wird [91]. Durch eine Proteinrestriktion wird also nicht nur das HE-Risiko gesteigert, sondern auch eine Verschlechterung des Ernährungszustandes und damit auch der Prognose in Kauf genommen. Die vorliegende Studie zeigt, daß selbst nach TIPS, der einen zusätzlichen Risikofaktor für die


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Entwicklung einer HE darstellt, eine Einschränkung des Proteinkonsums bei Patienten mit Leberzirrhose nicht obligat ausgesprochen werden muß.

Der Darmbarrierefunktion ist essentiell für die Verhinderung von endogenen Infektionen. Fehlfunktionen oder Schädigungen der Darmschleimhaut können über eine erhöhte Mukosapermeabilität zum Eintritt von Darmbakterien führen und endogene Infektionen verursachen, die bis hin zu einer Sepsis führen können. Es existieren Berichte über eine herabgesetzte gastrointestinale Barrierefunktion bei Alkoholikern [71] wie auch bei Patienten mit Leberzirrhose [59]. Bei vielen Zirrhotikern wurde eine Endotoxinämie festgestellt, welche eine mögliche Ursache für eine Daueraktivierung des Immunsystems bei diesen Patienten ist [73]. Die anhaltende Aktivierung der Abwehr und die damit verbundenen hohen Spiegel von Zytokinen könnten ursächliche Faktoren in der Mangelernährung von Patienten mit Leberzirrhose sein. Ein chronischer Entzündungszustand, hervorgerufen durch vom Darmlumen her eindringende Bakterien, läßt den erhöhten Proteinbedarf bei Leberzirrhose noch von einer anderen Seite her sehen: vermehrte Produktion von Akute Phase Proteinen und Zytokinen bei gleichzeitig verringerter Leber- und Nierenfunktion und vermehrter Glukoneogenese aus körpereigenem Protein. Die Pathogenese der Barrieredysfunktion bei Leberzirrhose ist bisher unklar, vermutet wird eine zentrale Rolle der portalen Hypertension. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen eine Störung der Barrierefunktion sowohl im gastroduodenalen als auch im intestinalen Bereich vor TIPS. Diese bestand auch 6 Monate nach TIPS trotz signifikanter und suffizienter Drucksenkung im porto-venösem Kreislauf fort. Eine Assoziation von gastroduodenaler bzw. intestinaler Permeabilität und porto-venösem Druckgradienten, der als Parameter einer portalen Hypertension angiographisch vor und 6 Monate nach TIPS bestimmt wurde, bestand nicht. Dies könnte bedeuten, daß die portale Hypertonie nicht bzw. nicht die alleinige Ursache der verringerten Dichtigkeit der Darmschleimhaut bei Leberzirrhose ist. Es könnten weitere Faktoren an der Entstehung der Permeabilitätserhöhung beteiligt sein. Es ist ferner die relativ geringe Zahl vonbeobachteten Verläufen (n=9) bei der Interpretation zu bedenken. Diese Zahl könnte zu gering sein, um allgemeingültige Aussagen zur Ursache der gestörten Barrierefunktion zu machen. Es sind bereits einige Faktoren bekannt, die die Funktion der Barriere beeinflussen. Dazu gehören Krankheiten wie z.B. Infektionen, entzündliche Darmerkrankungen oder eine Atopieneigung, Medikamente (z.B. Laxantien, Glukokortikoide, NSAR), Hormone und Zytokine. Auch eine Mangelernährung kann die gastrointestinale Barriere schwächen. Daher ist es denkbar, daß krankheitsbedingte Faktoren wie beispielsweise die Genese der Zirrhose, das Stadium oder auch die in der Therapie von Komplikationen der Zirrhose eingesetzten Medikamente eine entscheidende Rolle spielen. Es sind also weitere Studien auf diesem Gebiet notwendig, um diese in vielerlei Hinsicht inhomogene Patientengruppe in einer größeren Fallzahl zu untersuchen.


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Schlußfolgerungen:

Die meisten der untersuchten Funktionen bzw. Teilfunktionen von Leber, Niere, Gehirn, Schilddrüse sowie die Glukosetoleranz zeigen nach TIPS keine Verschlechterung im Vergleich zum Niveau vor TIPS. Eine Ausnahme machen der sich nach TIPS kontinuierlich verschlechternde Quick-Wert und die stetig steigende Konzentration der Ammoniakkonzentration im Serum. Die psychometrisch beurteilte Hirnfunktion und die Funktion der Nieren jedoch zeigen nach TIPS sogar eine Verbesserung. Zu betonen ist dabei, daß die Funktion des Gehirns sich nach TIPS verbessert, obwohl den Patienten keine Eiweißrestriktion auferlegt wurde.

Tabelle 23: Einstufung der Organfunktionen bzw. -teilfunktionen nach TIPS

Leberfunktion nach TIPS

Nierenfunktion nach TIPS

Hirn-funktion nach TIPS

Schildrüsen-funktion nach TIPS

Glukosetoleranz nach TIPS

Global (CHILD) :rarr

Serum-Krea:rarr

uarr

rarr

Nü BZ-Mittelwert:rarr

Läsion:rarr

Krea-Clearance:rarr

 

 

OGTT:rarr

Cholestase:rarr

Hst-Ausscheidung:rarr

 

 

 

Synthese§: rarr bis darr

Freie Wasser-ausscheidung:uarr

 

 

 

Aszites:uarr

 

 

 

 

Exkretion:darr

 

 

 

 

rarr = gleichbleibende, darr = Verschlechterung, uarr = Verbesserung der Funktion bzw Teilfunktion nach TIPS; Ausnahmen: § =Quick-Wert kontinuierlich und signifikant darr;


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Thu Aug 15 17:11:10 2002