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Kapitel 1. Einleitung

Neuere Methoden der Molekularbiologie haben wesentlich zum Verständnis der Pathophysiologie genetisch bedingter endokriner Erkrankungen beigetragen. Mutationen in Genen, die an Synthese, Sekretion und Transport von Hormonen oder deren Signalübertragung beteiligt sind, können mit der nukleären oder mitochondrialen DNA vererbt werden. Um die molekularen Grundlagen von genetisch bedingten Krankheiten zu verstehen, ist es wünschenswert, alle Einzelheiten über die Gene zu kennen: chromosomale Lokalisation, Sequenz, Regulation der Genexpression und Funktionsweise des Produktes, für das ein bestimmtes Gen den Bauplan darstellt. Von diesem umfassenden Wissen sind wir jedoch noch sehr weit entfernt. Für die meisten Erkrankungen wird auch weiterhin die Diagnose aus dem Phänotyp abgeleitet. Der zugrunde liegende molekulare Defekt muß noch entdeckt werden. Bei den Krankheiten, bei denen der molekulargenetische Mechanismus aufgeklärt ist, ist eine molekulare Diagnostik nutzbringend einsetzbar. So sind zum Beispiel der verursachende molekulargenetische Defekt und die Pathogenese des Adrenogenitalen Syndroms (AGS) weitestgehend aufgeklärt (Labhart, 1978, New et al. 1984, Young et al. 1994, Ventz et al. 1995).

Zahlreiche Veröffentlichungen weisen außerdem auf Zusammenhänge zwischen Fertilitätsstörungen und Enzymdefekten der Steroidbiosynthese hin (Prader et al. 1962, Prader 1958, Zachmann & Prader 1978, Bonaccorsi et al. 1978, Ojeifo et al. 1984, Frank-Raue et al. 1989, Gebert & Thomas, 1992, Reinwein & Benker, 1992). Dabei finden heterozygote Anlagenträger bisher scheinbar nur wenig Beachtung (Milewicz & Medras, 1987), da sie phänotypisch gering oder gar nicht in Erscheinung treten. Die entsprechende Definition nach Pschyrembel (1990) ist jedoch in der heutigen Praxis nicht mehr in dieser absoluten Form gültig, da Heterozygote je nach Expressivität des mutierten Gens Symptome der genetischen Störung in stark abgeschwächter bzw. subklinischer Form zeigen.

Um schwache Ausprägungen heterozygot angelegter Defekte erfassen zu können, muß man sich entsprechender Hilfsmittel bedienen. Ihre biochemische Nachweisbarkeit läßt sich meist nur durch Substratbelastung oder anderweitige Anregung des betroffenen Stoffwechselweges erreichen. Im Falle einiger partieller Steroidhormon-Synthesestörungen stellt die Bestimmung verschiedener Hormonkonzentrationen nach ACTH-Stimulation der Nebennierenrinde eine geeignete Methode dar (Labhart 1978, New & Levine 1984, Levine et al. 1988, Young et al. 1994).

Dörner et al. (1995), postulierten einen Zusammenhang von partiellen Defizienzen der Enzyme 21-Hydroxylase (21-OH) und 3-Hydroxysteroiddehydrogenase (3-HSD) mit verschiedenen Formen von Fertilitätsstörungen wie z.B. dem Syndrom des Polyzystischen Ovar (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) bei Frauen und der idiopathischen Oligospermie (IO) bei Männern.

Zum besseren Verständnis dieser Zusammenhänge werden im Rahmen dieser Arbeit alle in Frage kommenden Fertilitätsstörungen zunächst genauer beschrieben.

Da Defekte der beiden o.g. Enzyme als Ursache für verschiedene Formen des AGS bekannt sind, wird auch das AGS in die folgende Beschreibung einbezogen.

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1.1 Das Adrenogenitale Syndrom (AGS)

1.1.1 Historisches über AGS

Die erste dokumentierte Beschreibung eines AGS stammt aus dem Jahr 1865. Der aus Neapel stammende Anatom DeCrecchio beschrieb eine Leiche, die keine äußerlich palpablen Gonaden, jedoch einen Penis mit hochgradiger Hypospadie hatte. Bei der Autopsie wurden Vagina, Uterus, Tuben, Ovarien und auffallend vergrößerte Nebennieren festgestellt. Zu Lebzeiten verhielt sich die beschriebene Person sexuell und sozial männlich. Sie wurde bei Geburt zum Mädchen und vier Jahre später zum Jungen erklärt (DeCrecchio et al. 1865).

Schon im Jahr 1865 wurde die Bedeutung der Nebenniere durch bilaterale Adrenoektomie bei Tieren von Brown-Sequard (Medvei et al. 1982) erkannt, bis zur Isolierung und Charakterisierung der Nebennierensteroide dauerte es aber noch ein Jahrhundert.

Die dem AGS zugrunde liegenden biochemischen Defekte wurden fast 90 Jahre nach der Erstbeschreibung durch Identifizierung der Stoffwechselprodukte charakterisiert. Nachdem His schon 1893 den Hypothalamus als das den Nebennierenrinden übergeordnete Steuerzentrum erkannte (Labhardt et al. 1986) und nachdem Li und Mitarbeiter 1943 das bovine ACTH isolierten, folgten Untersuchungen der Regulationsmechanismen der Nebennierensteroidsekretion unter anderem durch Ganong und Mulrow in den Jahren 1962-63 (Mulrow et al. 1962, Medvei et al. 1982) an nephrektomierten und hypophysektomierten Hunden. Bongiovanni et al. (1958) zeigten, daß das AGS durch einen angeborenen 21-OH-Mangel hervorgerufen wird.

1.1.2 Klinische Formen des AGS

- Die klassische Form des AGS

Als AGS werden autosomal-rezessive vererbte Störungen der Glukokortikoid- und Mineralkortikoidbiosynthese der Nebennierenrinde (NNR) zusammengefaßt, die zu einer Überproduktion von androgenen Nebennierensteroiden führen. Als Synonyme für 21-OH werden auch P-450 (C21), EC 1. 14.99.10 und Steroid 21-Monooxygenase verwendet. Man unterscheidet das klassische AGS, zu dem das SVS- und die SV-Form gehören, von der nicht klassischen Form (late onset).

Der 21-OH-Mangel (Abb.1) hat infolge gehemmter F-Synthese über einen hypophysären Feedback-Mechanismus einen exzessiven Anstieg des ACTH zur Folge. Daraus entsteht eine erhöhte Sekretion von Androgenen aus der NNR, begleitet von einer NNR-Hyperplasie.

Als klassisch werden Fälle bezeichnet, bei denen infolge homozygoter oder compound-heterozygoter Mutationen das fetale Sexualhormonmilieu so stark beeinflußt ist, daß die pränatale Ausbildung der äußeren Geschlechtsmerkmale bei weiblichen Neugeborenen intersexuell verläuft, was als Pseudohermaphroditismus feminismus bezeichnet wird. Bei von AGS betroffenen Knaben führt die Hyperandrogenämie zu einer Makrogenitosomie, hohem Geburtsgewicht, zu verringerten Körpergrößen und Pubertas praecox.

In etwa drei Viertel der Fälle eines klassischen 21-OH-Mangels wird ein SVS beobachtet. Infolge weitgehender Insuffizienz der Gluko- und Mineralokortikoidbildung kommt es zu erhöhter Natriumausscheidung und Kaliumretention, was unbehandelt innerhalb weniger Wochen zum Tode führen kann. Zur Behandlung werden bei erkanntem klassischen AGS seit 1951 Gluko- und gegebenenfalls Mineralokortikoide lebenslang substituiert.

Etwa ein Viertel der Fälle eines 21-OH-Mangels verlaufen in weniger schweren Formen. Da die NNR unter Normalbedingungen hundertmal mehr Glukokortikoide als Mineralkortikoide synthetisiert, wird bei nicht vollständigem Verlust der 21-OH-Aktivität die Synthese der Mineralkortikoide weniger stark beeinflußt als die Glukokorticoidsynthese. Patienten mit dieser milderen Form des AGS weisen eine deutlich erhöhte Plasma-Renin-Aktivität als Ausdruck einer übermäßigen Stimulation der Mineralkortikoidbiosynthese auf.

- Die nicht-klassische Form des AGS

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Zunächst wurde angenommen, daß es sich bei den Patientinnen mit dieser milderen Form des 21-OH-Mangels um sogenannte „exprimierende Heterozygote“ für den schweren Defekt handelt (Lee et al. 1975, Zachmann et al. 1978). Durch Familienstudien des klassischen 21-OH-Mangels, in denen der autosomal rezessive Erbgang gezeigt werden konnte, erkannte man die Eigenständigkeit der nicht-klassischen Form des Enzymmangels (Kohn et al. 1982, Levine et al. 1985, Rosenwaks et al. 1979). Auch spätere HLA-Kopplungsanalysen verdeutlichen die weitgehende Unabhängigkeit beider Krankheitsformen. Sie sind mit verschiedenen HLA-Haplotypen in Abhängigkeit von der ethnischen Herkunft assoziiert (Blankstein et al. 1980, Laron et al. 1980, Laron et al. 1985, Speiser et al. 1985). Durch molekulargenetische Studien konnte die nicht-klassische Form des AGS von der klassischen Form auch auf molekularer Ebene abgegrenzt werden (Boehm et al. 1986, Hoeller et al. 1985).

Die klinischen Symptome des nicht-klassischen AGS sind in erster Linie Beschleunigung des Körperwachstums, der Knochenreifung, später Minderwuchs durch vorzeitigen Epiphysenfugenschluß und Pubertas praecox.

Das Manifestationsalter variiert von den ersten Lebensmonaten bis zum Erwachsenenalter. Die Menarche kann zeitgerecht oder verspätet erfolgen, sekundäre Amenorrhoe ist ein häufiges Symptom.

Abbildung 1: Steriodhormonsysthese der Nebennierenrinde

1.1.3 Diagnostik des AGS

Es sind inzwischen mehrere Enzymstörungen der Steroidbiosynthese bekannt, die ein AGS verursachen können (Abb. 1): 21-OH, 3-HSD, 11-OH, 17-OH und 17,20-Desmolase-Defekt. Störungen der Steroidbiosynthese bei AGS sind auf Mutationen zurückzuführen, welche sich entsprechend der Lokalisation der die Enzyme kodierenden Gene für die 21-OH auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6 und für 3-HSD auf Chromosom 1 ereigneten. Ein Mangel des Enzyms 21-OH, dem bei weitem häufigsten Enzymdefekt der adrenalen Steroidbiosynthese (>90%), führt zu einer verminderten Kortisolsynthese und über einen Feed-back-Mechanismus zu einer vermehrten ACTH-Sekretion (Syndor et al. 1953, Binoux et al. 1972, Ganong et al. 1974). Infolge eines ACTH-Konzentration-Anstiegs steigen die Serumspiegel der Vorstufen des Kortisols, deren Biosynthese nicht der 21-OH bedarf. Durch quantitative Bestimmung der Präkursoren, die sich vor dem Stoffwechselblock der 21-OH nach exogener ACTH-Stimulation ansammeln, ergibt sich eine Möglichkeit zur Diagnostik. Für den Nachweis eines zum AGS führenden Enzymdefektes sind Hormonanalysen aus dem Plasma (sie sind Bestandteil der vorliegenden Untersuchungen und werden am gegebenen Ort ausführlich beschrieben) unumgänglich. Es werden jeweils die Steroidhormone bestimmt,

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• 21-OH-Defekt : 17-OHP, 21-DOF,
• 3-HSD-Defekt : DHEA, DHEAS,
• 11-OH-Defekt : 11-DOF, 17-OHP.

Darüber hinaus sollten F, LH und FSH analysiert werden. Als absichernde und weiterführende Diagnostik schließen sich genetische Untersuchungen an (Chromosomenanalyse, DNA-Analyse mit Hilfe von Southern-Blotting, Polymerasekettenreaktion, allelspezifische Oligonukleotid-Hybridisierung). Ihre Anwendung ist gerechtfertigt, wenn hormonanalytische Befunde einen der o.g. Enzymdefekte wahrscheinlich machen.

Nachfolgend werden die bisher bekannten Methoden zur molekulargenetischen Diagnostik der 21-OH-Defizienz näher beschrieben:

Direkte Untersuchung der 21-OH-Gene (CYP21, CYP21P): Der Nachweis von Deletionen (25-30% der Mutationen) erfolgt mittels Southern-Blotting oder durch unspezifische Amplifikation der beiden Gene durch die Polymerasekettenreaktion (PCR).

Der Nachweis von Punktmutationen (75% der AGS-Patienten) erfordert zunächst die spezifische Amplifikation des CYP21, um Verunreinigungen durch das Pseudogen in der weiteren Analytik auszuschließen. Die erhaltenen PCR-Produkte können durch verschiedene Methoden auf Veränderungen der Gensequenz untersucht werden:

1. Restriktionsfragmentlängenpolymorphismen (RFLP) bei Mutationen, die Schnittstellen von relativ selten schneidenden Restriktionsenzymen verändern.
2. Allelspezifische Oligonukleotidhybridisierung (ASO). Die PCR-Fragmente werden als Dot-Blot mit markierten Oligonukleotiden inkubiert, die nur für eine Sequenz (Wildtyp oder mutiert) spezifisch sind.
3. Allelspezifische PCR: Einer der beiden Primer in der PCR-Reaktion bindet nur an die normale oder die mutierte Sequenz, d.h. das entstehende PCR-Produkt ist für die Mutationsstelle sequenzspezifisch.
4. Direkte Sequenzanalyse (manuelle radioaktive bzw. nichtradioaktive oder automatische DNA-Sequenzierung). Diese Methode erlaubt als einzige auch den Nachweis von bisher nicht bekannten Mutationen.
5. Einzelstrangkonformationspolymorphismus (SSCP) bzw. Temperatur- gradientengelelektrophorese (TGGE) zum Mutationsnachweis Strukturveränderungen einzelsträngiger DNA.
6. Die Ligasekettenreaktion (LCR) ist eine spezielle Art der Amplifikationsmethode für DNA, die hohe Anforderung an die Geräteausstattung stellt.

1.1.4 -Hydroxysteroid-Dehydrogenase (3-HSD)-Defizienz

Dieses Enzym wird in allen drei Synthesewegen der Steroidhormone benötigt (Abb. 1). Seine verminderte Aktivität bewirkt daher eine Verminderung der Produktion von Aldosteron, Kortisol und Testosteron, die durch eine NNR-Hyperplasie kompensiert wird.

Im Plasma der betroffenen Patienten findet man eine Erhöhung des schwach wirksamen Androgens DHEA und seines Sulfats DHEAS. Sie sind der Ausgangspunkt für die periphere Konversion zu Androgenen und Östrogenen; 80%-90% der männlichen Östrogene stammen aus dieser Umwandlung, der Rest ist testikulären Ursprungs (Krause, 1991).

DHEAS hat eine besondere Bedeutung als Vorläufer für die gonadale, plazentare und periphere Sexualhormonsynthese (Labrie, 1991). Im Rahmen dieser Arbeit wurde es als Marker für 3-HSD-Defizienzen genutzt.

Erste Beschreibungen klassischer 3-HSD-Defizienzen mit Salzverlust bei drei Neugeborenen liegen von Bongiovanni (1961) vor. Die Enzymdefizienz wurde anhand stark erhöhter 5-Ketosteroide und nicht nachweisbarer 4-Ketosteroide im Urin diagnostiziert. Alle drei Patienten verstarben infolge SVS innerhalb weniger Wochen. Post mortem wurde in der Autopsie die adrenale Hyperplasie gefunden.

Eine nichtklassische Form dieser Enzymdefizienz bei einem 25-jährigen Mann wurde von Nowakowski und Püschel (1952) ausführlich beschrieben. Obwohl noch nicht als 3-HSD-Defizienz bezeichnet, ist diese Enzymdefizienz in der Beschreibung an der erhöhten

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Die Symptomatik der nichtklassischen 3-HSD-Defizienz ähnelt bei weiblichen Patienten der nicht-klassischen 21-OH-Defizienz, so daß für eine differenzierende Diagnostik nicht-klassischer Fälle des AGS die Ergebnisse einer Hormonanalytik entscheidend sind.

1.1.5 Hormonanalytischer Nachweis der 3ß-HSD-Defizienz

In der Beschreibung einer hyperandrogenämischen Ovarialinsuffizienz mit Virilismus wird von Bradbury und Slate (1955) die Messung erhöhter Mengen von DHEA und DHEAS sowie deren Suppression mit Kortison als Marker spezifischer Fälle der adrenalen Hyperplasie vorgeschlagen. Pang et al. (1983, 1985) wenden die ACTH-Stimulierung sowie die Dexamethasonsuppression und die Bestimmung der Verhältnisse der 5- zu den 4-Steroiden zum hormonanalytischen Nachweis des 3-HSD-Mangels in Fällen von prämaturer Pubarche mit nichtklassischem AGS an. Es wurden erhöhte Werte des Quotienten von Pregnenolon zu Progestron, 17-Hydroxypregnenolon zu 17-OHP und von DHEA zu Androstendion bzw. zu Testosteron basal als auch nach ACTH-Stimulierung gefunden.

Altersunspezifische basale und nach ACTH-Test erhöhte Androstendion- und Testosteronwerte sowie die Metabolisierung von infundiertem radioaktiv markiertem DHEA zu Testosteron gaben bei Fällen mit 3-HSD-Defizienz Hinweise auf eine intakte periphere 3-HSD-Funktion. Als Ursache für diese Erscheinung wurde die Existenz von mindestens einem peripher wirksamen Isoenzym der 3-HSD postuliert (Schneider et al. 1975) und später hormonanalytisch nachgewiesen (Cravioto et al. 1986).

- Struktur der 3-HSD-Gene

Lachance et al. (1991) beschrieben Sequenzen und Struktur der 3-HSD-Gene TypI- und TypII mit ca. 93%iger Homologie. Punktmutationen des 3-HSD-TypII-Gens wurden in Fällen klassischer und nichtklassischer 3-HSD-Defizienzen in homozygoter und Compound-heterozygoter Form gefunden (Simard et al. 1993, Mendoza et al. 1993, Simard et al. 1994, Russel et al. 1994), wobei ein gehäuftes Auftreten einer spezifischen Mutation bisher nicht nachgewiesen werden konnte.

1.1.6 Häufigkeit und Vorkommen des AGS

Das AGS wird häufiger beim weiblichen Geschlecht beschrieben. Beim männlichen Geschlecht ist das AGS klinisch schwerer zu erkennen. Regional tritt das AGS offensichtlich mit unterschiedlicher Frequenz auf.

Populationsgenetische Erhebungen in nachfolgend genannten Gebieten zeigten folgende Inzidenzwerte: USA 1 : 67000 (Heterozygoten 1 : 128), Schweiz 1 : 5000 (Heterozygoten 1 : 35), Alaska 1 : 1481 (Heterozygoten 1 : 20, Genfrequenz 0,026), Isolat der Yupik-Eskimos im Südwesten Alaskas 1 : 490 (Heterozygoten 1 : 11, Genfrequenz 0,055). In Abhängigkeit von der Population wiesen 75 bis 90% der Fälle Defekte der 21-OH (Inzidenz 1 : 10 000) auf. Von anderen Formen des AGS sind nur wenige Fälle bekannt (Witkowski et al. 1991).

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Abbildung 2: Polyzystisches Ovar (links) und Schnittbild durch ein polyzystisches Ovar (rechts) mit zahlreichen subkapsulären Zysten (Quelle: Schmidt-Matthiesen/Hepp, 1998)

1.2 Das Polyzystische Ovar-Syndrom (PCOS)

1.2.1 Definition und klinische Symptome des PCOS

PCOS ist eine häufig beobachtete endokrine Erkrankung unbekannter Ätiologie.

1935 beschrieben Stein und Leventhal ein klinisches Syndrom, bei dem Sterilität, Amenorrhoe, Hirsutismus, Adipositas und vergrößerte zystische Ovarien auftraten.

PCOS ist ein bei Störungen im Androgenhaushalt häufig beobachteter Symptomenkomplex. Es ist keine Erkrankung sui generis, sondern umfaßt eine Reihe von morphologischen und funktionellen Veränderungen der Ovarien, die mit einigen klinischen Merkmalen mehr oder weniger häufig kombiniert sind.

Dabei können folgende Merkmale auftreten: 1. Subfertilität oder Infertilität, im Falle einer Konzeption mit erhöhter Abortgefahr, 2. Hyposexualität, 3. deutlich erhöhtes Risiko für Mammakarzinome (Cowan et al. 1981) sowie 4. erhöhtes Risiko für Arteriosklerose, Koronarinsuffizienz, Herzinfarkt und Schlaganfälle (Björntop, 1996).

Die für das PCOS typischen klinischen Symptome werden in vielen Fällen schon während der Pubertät oder Adoleszenz deutlich. Eine zuverlässige Erfassung der Prävalenz des PCOS wird durch die klinische Variabilität und oft verschiedene diagnostische Kriterien erschwert (Adams et al. 1986, Hull et al. 1987 Geisthövel, 1998).

Das PCOS präsentiert sich meistens kombiniert mit einem oder mehreren der folgenden Symptome, wie sie in der Tabelle 1 zusammengefaßt sind.

Tabelle 1: Klinische Symptome, die häufig mit PCOS einhergehen (Quelle: Leidenberger, 1992).

Symptom	Häufigkeit in %
Oligo-/Amenorrhoe	51
Virilisierung	31
Hirsutismus, Akne	69
Übergewicht	41
Dysfunktionelle Blutungen	29
Sterilität	74
Galaktorrhoe	?
Diabetes mellitus	?
Androgenetische Alopezie	?

Wie aus der Tabelle ersichtlich, sind die häufigsten Symptome, die bei einem PCOS angetroffen werden können, Sterilität, Hirsutismus und Akne. Galaktorrhoe, Diabetes mellitus und Androgenetische Alopezie kommen zwar vor, sind aber wesentlich seltener.

Eine zusätzliche gravierende Komplikation, die gehäuft bei PCOS auftritt, ist das Ovarielle Überstimulations-Syndrom (OHSS). Das OHSS stellt ein sehr gefährliches Krankheitsbild dar, das im Zusammenhang mit einer Hormongabe bei der von diesen

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Insgesamt kann das klinische Bild eines PCOS zwar inhomogen erscheinen, im häufigsten Fall führt es jedoch zu einer anovulatorischen Infertilität. Als treffendste Bezeichnung für dieses Syndrom dürfen die Begriffe hyperandrogenämische Anovulation, hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz oder funktionelle ovarielle Hyperandrogenämie gelten (Keck et al. 1997). Das Konzept, daß das PCOS als eine Form der dysfunktionellen ovariellen Hyperandrogenämie zu verstehen ist, wird durch Stimulationsstudien mit GnRH-Agonisten erhärtet. Die Untersuchungsergebnisse zahlreicher Studien bestätigen, daß die ovarielle Dysregulation auf eine Störung der Steroidbiosynthese zurückzuführen ist (Polson et al. 1988, Franks, 1989, Leidenberger et al. 1992, Talbot et al. 1996, Franks et al. 1998, Aziz et al. 1998).

Morphologie

Häufige morphologische Kennzeichen des PCOS sind nach Leidenberger (1992):

• Vergrößerung der Ovarien
• Normale Anzahl von Primordialfollikeln
• Erhöhte Anzahl reifender und atretisierender Follikel der frühen Stadien
• Hyperplastische Theka-interna-Zellschicht
• Schmalere Granulosazellschicht
• Verdickte Lamina basalis
• Kollagenisierung der verdickten Tunica albuginea
• Verdickung des kortikalen, subkorticalen und medullären Stromas
• Luteinzellnester im Stroma (in ausgeprägten Fällen)
• Erhöhte Anzahl von Hiluszellnestern
• Hyperthekosis (Luteinzellnester im verdickten Stroma)
• Keine Follikeldominanz

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Abbildung 3: Transvaginalsonographische Darstellung des rechten Ovars bei einer 34jährigen Patientin mit PCOS: Durchmesser des Ovars 3,58 cm; typischer Follikelkranz und multiple Follikel kleiner als 10 mm. Zu erkennen ist eine angedeutete Verdickung der Tunica albuginea (Quelle; Frauenpoliklinik, Charité-HUB, 1998).

1.2.2 Häufigkeit des PCOS

Polyzystische Ovarien, definiert als Ovarien, die 10 oder mehr Follikel von 2 - 8 mm Durchmesser und eine Zunahme des ovariellen Stromas aufweisen (Abb. 5), findet man bei mindestens 25 % aller Frauen, die an sekundärer Amenorrhoe erkrankt sind und bei mehr als 50 % aller oligomenorrhoischen oder an Hirsutismus leidenden Frauen (Franks et al. 1998).

PCOS ist eine der häufigsten, wenn nicht die häufigste Begleiterscheinung bei Verzögerung der Pubertät bzw. der Menarche oder bei oligomenorrhoischen, irregulären Blutungsintervallen im 2. Lebensjahrzehnt (Stanhope et al. 1988).

Das sonographisch erscheinende polyzystische Ovar ist auch ein häufiger Befund in einer unselektierten Bevölkerung (Polson et al. 1988). Polyzystische Ovarien findet man in einer unausgewählten Gruppe bei etwa jeder 4. Frau. Von den Frauen mit einem sonografisch dokumentierten polyzystische Ovarien haben etwa 75% irreguläre Zyklen. Unter den vielen Frauen mit regulären Zyklen und PCO finden sich viele mit Hirsutismus.

1.2.3 Ursachen und Diagnostik des PCOS

Die Differentialdiagnose eines PCOS ist Aufgrund der variablen Symptomatik für den Kliniker sehr schwierig. Leidenberger (1992) interpretiert das PCOS als Endpunkt eines längeren, möglicherweise pränatalen Prozesses, an dessen Anfang ein Androgenexzeß unterschiedlicher Ursache steht. Mögliche Quellen und Ursachen eines Androgenexzesses sind:

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Abbildung 4: Pathogenese des PCOS modifiziert nach Barnes et al. 1994.

• Exzessive Adrenarche
• Adrenale Enzymdefekte (genetisch bedingt)
• Exogene Androgenverabreichung
• Adrenale Übersekretion von Androgenen bei Übergewicht
• Chronische Hyperprolaktinämie
• Androgenexzeß anderer Ursache (z.B. androgenbildende Tumoren)

Die heutigen Vorstellungen bezüglich der Mechanismen, die zu einem PCOS führen können, sind in folgender Abbildung zusammengefaßt.

PCOS ist ein Symptomenkomplex, der über den Anfang der zur Störung im Androgenhaushalt führenden pathologischen Kette nichts aussagt. PCOS kann mit Hilfe der Ultraschalldiagnostik, der Palpation und der Laparoskopie festgestellt werden. Vom Nachweis eines PCOS ist nicht nur die Art der Therapie abhängig, sondern auch die Abschätzung der Komplikationen, bei einer Stimulationsbehandlung der Ovarien Mehrlingsschwangerschaften zu induzieren (Leidenberger, 1992). In den letzen Jahren hat sich die Vaginalsonographie zur Klärung der Ovarienmorphologie bewährt (Breckwoldt et al. 1984). Die Diagnose der Polyzystischen Ovarien erfolgt sonographisch durch das Auffinden von vergrößerten Ovarien, kleinen randständigen Follikel, hyperdensen Stroma und verdickter Tunica albuginea. PCOS ist oftmals mit Symptomen der nicht-klassischen Form des AGS vergesellschaftet. Dadurch, daß polyzystische Ovarien Androgene bilden, die gleichartige Symptome wie erhöhte Nebennierenandrogen-Konzentrationen hervorrufen, ergibt sich die Notwendigkeit der Differentialdiagnose.

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1.2.4 Hormonbefunde bei PCOS

Über 90% der Frauen mit sonographisch nachgewiesenen PCO zeigen hormonelle Veränderungen, wie sie für dieses Syndrom typisch sind (Talbot et al. 1996, Polson et al. 1988). Dabei ergeben die im Blut und Urin gefundenen Hormon-Konzentrationen kein einheitliches Bild. Am häufigsten findet man hohe LH-Spiegel als Folge chronischer Anovulation und kontinuierlicher Östrogenwirkung auf die Hypophyse sowie normale bis niedrige Spiegel des FSH. Der LH-FSH-Quotient ist häufig größer als 2 - 3. Ortmann et al. (1998) sprechen von einer Dysregulation der Gonadotropinsekretion. Zudem treten häufig eine exzessive LH-Sekretion nach GnRH-Applikation wie auch eine Erhöhung einer oder mehrerer Androgenparameter (Testosteron, Androstendion, DHEA oder seines Sulfats) auf.

Eine Verminderung der Konzentration des SHBG kann als Folge der verstärkten Androgenwirkung auf die Leber und einer im Rahmen der Ovarfunktionsstörung verminderter Östrogenwirkung gefunden werden. Die SHBG-Erniedrigung führt zur Erhöhung des freien Anteils von Androgenen. Dadurch nimmt die Wahrscheinlichkeit von Androgenisierungserscheinungen in der Haut zu. Frauen mit und ohne Hirsutismus unterscheiden sich voneinander nicht in ihren durchschnittlichen Androgenkonzentrationen und dem LH-FSH-Quotient, wohl aber hinsichtlich ihrer SHBG-Konzentration.

Zu den klassischen Symptomen des PCOS gehört die Adipositas, die bei 41% der betroffenen Frauen beobachtet wird. Möglicherweise ist in diesem Fall die Hyperandrogenämie die Folge einer Insulinresistenz und Hyperinsulinämie. Da Insulin die ovarielle Androgensekretion steigert, könnte dies eine primäre Ursache sein. Es wurde beobachtet, daß die Reduktion des Körpergewichts zur Abnahme der Insulinresistenz, zu einem Abfall der peripheren Androgenspiegel und zur Normalisierung der Ovarialfunktion führt (Dunaif et al. 1990, Lanzone et al. 1996, Dunaif et al. 1999).

1.3 Idiopathische Oligospermie

1.3.1 Allgemeines über Fertilitätsstörungen des Mannes

Nur wenige Generationen vor uns war es - bedingt durch die Stellung des Mannes in der Gesellschaft - üblich, Ursachen für eine ungewollte Kinderlosigkeit überwiegend bei der Frau zu suchen. Im Laufe der Jahrzehnte entwickelte sich bis in die Gegenwart die allgemeine Akzeptanz der Tatsache, daß beide Geschlechter einen maßgeblichen Anteil an der Sterilität einer Partnerschaft haben können. Nach Schirren et al. (1980) z.B. sind 30-35 % der ungewollt kinderlosen Partnerbeziehungen ausschließlich durch Störungen von Seiten des Mannes, etwa 20% durch beide Partner und 45-50% durch Erkrankungen der Fortpflanzungsorgane der Frau verursacht. Diagnostik und Behandlung eines sterilen Paares fallen in das Aufgabengebiet von Andrologen und Gynäkologen, deren enge Zusammenarbeit für das Gelingen einer Behandlung von großem Nutzen ist. Etwa 90-95% der Patienten der Andrologischen Ambulanz des Charité-Universitätsklinikums der Medizinischen Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin stellen sich dort wegen unerfüllten Kinderwunsches vor. Für schätzungsweise 50% der Männer, deren Spermiogramme pathologische Befunde aufweisen, bleiben allerdings die Versuche zur Klärung der Ätiogenese der Oligo-, Astheno- bzw. Teratozoospermie ohne Erfolg. Die somit zu stellende Diagnose „idiopathische Fertilitätsstörung“ kann das betroffene Paar und den Arzt nicht zufriedenstellen. Sie läßt nur ungezielte Therapieversuche mit geringen Erfolgsaussichten zu. Beruhend auf dieser Tatsache wird es notwendig, weitere Methoden zur Ursachenfindung von Fertilitätsstörungen zu entwickeln, um so neue Chancen für prophylaktisches und therapeutisches Eingreifen zu eröffnen. In den letzten Jahrzehnten wurde ein Anstieg der Prävalenz von Fertilitätsstörungen (etwa 10% der geschlechtsreifen Männer und Frauen in der Allgemeinbevölkerung) beobachtet, wobei ein höheres Alter der Partner bei einem Schwangerschaftswunsch wesentlich dazu beitragen soll (Nieschlag, 1992). Nach Schirren und Doepfmer bezeichnet der Begriff

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Tabelle 2: Ursachen für Fertilitätsstörungen des Mannes nach einer Studie am Institut für Reproduktionsmedizin der Universität Münster; n=5000 (Niedschlag 1992)

Ursachen der Fertilitätsstörungen	Bemerkungen	Prozent. Anteil
Idiopathische Fertilitätsstörungen	Ätiologie unbekannt	30,2 %
Varikozele	Meist links; chronische venöse Durchblutungsstörung (Temperaturerhöhung u.a.)	14,4 %
Endokrine Erkrankungen	z. B. primärer, sekundärer Hypogonadismus, Hypothyreose, Akromegalie	9,7 %
Infektionen	z. B. Chlamydien, fakultativ anaerobe Bakterien, Gonorrhö, Mumps	8,7 %
Lageanomalien der Hoden	Maldescensus testis	8,0 %
Störungen der Samendeposition	z. B. Epi- und Hypospadie, erektile Dysfunktion, retrograde Ejakulation	6,7 %
Allgemeinerkrankungen	Diabetes mellitus, arterielle Verschlußkrankheit, Lebererkrankungen u.a.	5,2 %
Spermienantikörper	Autoimmunität, Antikörper der Frau	3,8 %
Hodentumoren		2,1 %
Obstruktionen	z. B. des Ductus deferens, Phimose	1,5 %
Rest	Medikamente (Zytostatika, Kortikoide, Androgene), Nikotin, Röntgenstrahlung, Hitze, Toxine, Traumen, genitale Fehlbildungen usw.	8,3 %

• Idiopathische Oligospermie und Enzym-Defizienzen

Als Oligospermie wird bezeichnet, wenn sich weniger als 20 Mio Spermien pro ml im Sperma finden.

Krause (1991) beschreibt alle idiopathischen Spermatogenesestörungen als Veränderungen der Aktivität des Samenepithels, die bisher nicht durch übergeordnete Störungen oder eigenständige Krankheiten erklärbar sind. Dazu zählen:

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- Adnexitis (akut und chronisch),

- Mumpsorchitis,

- Varikozele (mittleren bis schweren Grades),

- Spermatozele,

- Spermien-Antikörper,

- Tumoren der Urogenitalorgane.

Die Gruppe um Dörner untersucht seit langem den Einfluß von Hormonstörungen auf die Sexualentwicklung und Fertilität. Tierexperimentelle Untersuchungen ergaben, daß durch erhöhte prä- bzw. neonatale Östrogenspiegel bei weiblichen Tieren ein Stein-Leventhal-Syndrom-ähnliches Bild (hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz), bei männlichen Ratten dagegen Spermiogenesestörungen resultieren können (Dörner, 1976). Derartige, mit erhöhter Östrogenproduktion einhergehende Hormonstörungen können auch durch angeborene Defekte der 21-OH oder 3-HSD verursacht werden (Dörner, 1992).

Beruhend auf diesen Erkenntnissen vermutete Dörner ähnliche Pathomechanismen auch beim Menschen. Immer häufiger wurden in den letzten Jahren Enzymdefekte der Steroidbiosynthese bei Frauen, insbesondere Spätformen des 21-OH- und 3-HSD-Mangels, als Ursache von Hirsutismus und Zyklusstörungen gefunden. Es ist daher denkbar, daß derartige Enzymstörungen auch für Einschränkungen der männlichen Fertilität verantwortlich sind (Frank-Raue et al. 1989). Für den 21-OH-Mangel wiesen Milewicz und Medras (1987) eine Assoziation heterozygoter und nicht-klassischer Formen mit idiopathischen Oligospermien in vier von 19 Fällen nach. Frank-Raue et al. (1989) konnten bei sechs infertilen Männern einen schwachen 3-HSD-Defizienz diagnostizieren.

In der Literatur gibt es zunehmend Hinweise auf bisher unterschätzte Häufigkeiten nichtklassischer und heterozygoter Formen der 21-OH- und 3-HSD-Defizienzen (New et al. 1983, Loren et al. 1985, Frank-Raue et al. 1989, Speiser et al. 1989, 1990, New, 1992). Etwa 5-6% aller Menschen sollen heterozygote Träger von CYP21-Mutationen sein (Speiser et al. 1985). Wenn schwache Enzymmangelzustände so häufig auftreten, ist die Wahrscheinlichkeit groß, daß sie - bisher unerkannt - Störungen der Spermiogenese bedingen.

Ergebnisse bisheriger Untersuchungen und die sich daraus ergebenden Hinweise weckten das Interesse, Männer mit idiopathischen Fertilitätsstörungen auf einen Enzymdefekt zu untersuchen. Dabei wäre möglicherweise eine leichte Enzymdefizienz der Steroidbiosynthese zu erwarten, obwohl die betroffenen Patienten keinerlei Symptome eines klassischen Adrenogenitalen Syndroms - mit Ausnahme der Oligozoospermie - zeigen.

In der 80er Jahren gelang es New et al. (1983) mit Hilfe von Hormonanalysen (17-OHP - vor und nach ACTH-Stimulation), Patienten mit klassischer, nichtklassischer und heterozygoter 21-OH-Defizienz und Kontrollen zumindest teilweise voneinander zu unterscheiden. Milewicz und Medras (1987) fanden drei heterozygote Anlageträger und einen Patienten mit nichtklassischem 21-OH-Mangel durch Bestimmung von 21-DOF und 17-OHP aus dem Blutplasma (ebenfalls mit ACTH-Test). Diese Ergebnisse legen die Möglichkeit nahe, mittels hormonanalytischer Methoden auch heterozygote Formen von Steroidhormon-Synthesestörungen zu diagnostizieren.

Ein sicheres Verfahren zur Erkennung einer 21-OH-Defizienz ist jedoch durch molekulargenetische Untersuchungen gegeben. Owerbach et al. (1992) und Helmberg et al. (1992) entwickelten Methoden, um den Zustand des 21-OH-Gens (CYP21) von Patienten mit AGS zu bestimmen.

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1.4 Aufgabenstellung

Forschungen der Gruppe um Dörner erbrachten Hinweise auf einen Zusammenhang der Äthiopathogenese von Fertilitätsstörungen mit partiellen 21-OH- bzw. 3-HSD-Defizienzen (Dörner, 1976, 1996, 1998).

Erste hormonanalytische Untersuchungen wiesen auf verminderte Aktivitäten des adrenalen Enzyms 21-OH und des adrenalen/gonadalen Enzyms 3-HSD hin.

Im Vordegrund standen dabei hormonanalytische Untersuchungen bei PCOS und idiopatischer Oligospermie, deren Frequenz weltweit erkennbar zugenommen hat.

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit sollten die hormonanalytischen Untersuchungen weitergeführt und erstmalig molekulargenetischen Untersuchungen einbezogen werden.

Dazu war es notwendig, eine für die Fragestellung geeignete spezielle Methodik zu entwickeln bzw. zu prüfen.

Als positive Kontrolle für CYP21-Mutationen sollte eine AGS-Stichprobe einbezogen werden. Bei funktionierender Methodik und guter Korrelation zwischen hormonellen und molekulargenetischen Befunden war zu prüfen, ob das Verfahren als methodische Sterategie zur kausalen Diagnostik von Fertilitätsstörungen Anwendung finden kann.

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