Giesche, Carsten: „Die Symptomatologie fortgeschrittener rektosigmoidaler Tumoren unter palliativer Therapie mit dem Neodym:YAG-Laser“

Anhang A. ANLAGE

Datenbogen zur Patientenbefragung:

NAME:

VORNAME:

GEB.-DATUM:

Anschrift:

Anschrift des überweisenden Arztes:

____________________________________________________________________________________________________________

Angaben zum Tumor:

1. Lokalisation:

Rektum ( )

Sigma ( )

Rektum-Sigma-Übergang ( )

2. Ausdehnung (zur Initialbehandlung):

 

0 - 5 cm ( )

>5 - 10 cm ( )

>10 - 15 cm ( )

>15 cm ( )

3. T-Stadium:

4. N-Stadium:

5. M-Stadium:

6. Histologie:

Adeno-Karzinom ( )

Adenom ( )

Andere:

Indikation zur Lasertherapie:

 

allg. Inoperabilität ( )

lokale Inop.(T4) ( )

Pat. lehnt Op. ab ( )

 

==> Rezidiv ( ) :

Andere, begleitende Therapie:

Radiatio ( )

Chemotherapie ( )

Endoskopie ( )

Andere:

Prämedikation (zur Initialbehandlung):

Subjektive Einschätzung zur Lasertherapie:

Symptome vor der Initialbehandlung:

 

erstmaliges Auftreten am:

 

Ileus/ileusähnliche Beschwerden

( )

Schleimabgang

( )

 

Blutung

( )

wechselnde Stuhlkonsistenz

( )

 

davon transfusionsbedürftig

( )

abdominale Beschwerden

( )

 

Tenesmen

( )

Inkontinenz: Grad

( )

 

Diarrhoe

( )

weitere:

Therapieergebnis:

Leistung (in Watt):

Wiederholungsbehandlungen:

Beh.Nr./
Datum

Ausdehng. in cm

Prämedi-kation

Beschwerdeproblematik

zeitl. Abstand zur letzten Beh.

Leistung in W

Komplikationen bzw. negative Ausgänge d. Th.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Überlebenszeit:

Todesursache:


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Fri Aug 16 10:07:19 2002