Giesche, Carsten: „Die Symptomatologie fortgeschrittener rektosigmoidaler Tumoren unter palliativer Therapie mit dem Neodym:YAG-Laser“

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Kapitel 1. EINLEITUNG

Kolorektale Karzinome sind in Europa die zweithäufigste Krebserkrankung und damit eine der führenden Ursachen krebsbedingter Morbidität und Mortalität. Ab dem 80. Lebensjahr sind sie in Deutschland sogar die häufigste Todesursache bei malignen Neubildungen ( SB1998 ).

Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einen malignen Tumor von Kolon oder Rektum zu erkranken, beträgt für Individuen mit durchschnittlichem Risiko 6 Prozent ( ACS1996 ).

Nach jahrelangem Anstieg zeichnet sich bei der Inzidenz in den letzten Jahren in Deutschland eine Stabilisierung auf hohem Niveau ab ( Becker1997 ). Laut gemeinsamen Krebsregister der ostdeutschen Bundesländer und Berlin lag die altersstandardisierte Inzidenz für den Zeitraum 1980-1989 je 100.000 Einwohner für das Kolonkarzinom bei 13,8 (Männer) beziehungsweise 12,8 (Frauen) und für das Rektumkarzinom bei 15,2 (Männer) beziehungsweise 10,2 (Frauen) ( Möhner1994 ). Die geschätzte jährliche Inzidenz laut Krebsatlas der BRD beträgt derzeit beim kolorektalen Karzinom 22.800 (Männer) beziehungsweise 27.700 (Frauen) ( Becker1997 ).

Die Sterblichkeit weist seit Ende der 80er Jahre in den alten Bundesländern einen leichten Rückgang auf, während in den neuen Ländern seit Anfang der 90er Jahre ein Sprung auf das westliche Niveau zu beobachten war ( Becker1997 ). Insgesamt sterben jährlich in der Bundesrepublik Deutschland etwa 30.000 Menschen an einem kolorektalen Karzinom, wobei der Trend einer langsamen Zunahme über die Jahre weiterhin anhält.( BfG1995 ).

Dickdarmkarzinome entwickeln sich langsam über adenomatöse Polypen oder Dysplasien und verursachen meist erst im fortgeschrittenen Tumorstadium Beschwerden. Durch eine frühzeitige Diagnostik und konsekutive Therapie ließe sich eine Reduktion der Mortalität erreichen. Tatsächlich besteht jedoch bei Diagnosestellung bei etwa der Hälfte der Betroffenen ein fortgeschrittenes Krebsleiden, sodaß eine kurative Therapie unmöglich ist. Dann stellt sich die Frage nach der besten Palliation für den Patienten.

1.1 Ätiologie des kolorektalen Karzinoms

Für die Entstehung des Dickdarmkarzinoms gibt es eine Reihe von prädisponierenden Faktoren. Von besonders hohem Risiko sind dabei:

weiterhin von Bedeutung sind:


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prädisponierend, aber aufgrund ihres relativ seltenen Vorkommens weniger bedeutsam sind folgende Syndrome:

In der Ursachenforschung der Kolorektalkarzinome erzielte man im Jahr 1993 zumindest für einen Teil der Erkrankungsfälle einen bedeutsamen Durchbruch. Einem finnisch-amerikanischem Team um Albert de la Chapelle und Bert Vogelstein gelang es, für die Fälle, für die man aufgrund familiärer Häufung eine erbliche Genese vermutete, einen genetischen Marker auf dem kurzen Arm von Chromosom 2 zu identifizieren ( Marx1993_2 , Peltomäki1993 ).

Schon 80 Jahre zuvor hatte der US-Mediziner Alfred Warthin die Vermutung geäußert, daß das familiär gehäufte Auftreten der Erkrankung auf die Vererbbarkeit der Veranlagung für das Karzinom zurückzuführen sei ( Warthin1913 ).

Das neu entdeckte Gen könnte auch bei den sogenannten sporadischen Dickdarmkarzinomen, die den familiär gehäuften in einigen klinischen Merkmalen ähneln, eine nicht unwesentliche Rolle spielen. Denn sowohl die oben genannte Arbeitsgruppe als auch Thibodeau et al. fanden einen bislang für “Krebsgene“ unbekannten Mechanismus der sogenannten genetischen Instabilität, der bisher erst bei einigen Erbkrankheiten wie der Chorea Huntington bekannt war ( Aaltonen1993 , Marx1993 , Thibodeau1993 ). Träger dieses Erbfaktors haben, so die Entdecker, eine über 90prozentige Wahrscheinlichkeit, an Krebs zu erkranken ( Katz1993 ).

Vermutlich trägt einer von 200 Menschen die genetische Veranlagung in seinem Erbgut. Damit wäre das Gen „eine der häufigsten Ursachen für Erbkrankheiten - wenn nicht die häufigste“, kommentierte de la Chapelle die Arbeit ( Marx1993 ).

Neben dem genetischen Aspekt spielt auch die Lebensweise in der Ätiologie des kolorektalen Karzinoms eine nicht zu vernachlässigende Rolle. Epidemiologisch betrachtet ist der Dickdarmkrebs zu über 80 % umweltbedingt, der Rest entfällt auf die genetische Komponente ( Grundmann1994 ).

Rozen beschreibt die Entstehung der meisten Fälle von kolorektalen Karzinomen als Folge einer überwiegend ernährungsbedingten Imbalance zwischen protektiv und schädigend wirkenden Agenzien bei genetisch Disponierten. Eine “positive“ oder schädigende Korrelation besitzen: zu geringe physische Aktivität, erhöhte kalorische Energiezufuhr, das Körpergewicht, die Fettzufuhr (insbesondere die tierischen Fette) und der Fleischkonsum (insbesondere Rindfleisch). Einen protektiven Effekt (“negative“ Korrelation) hingegen weisen Fisch, Olivenöl, faserreiche Nahrungsmittel, Antioxidantien, Prostaglandinantagonistisch-wirkende Pharmaka und Mineralien, besonders Calcium, auf ( Rozen1992 ).

Kune et al. ermittelten ein erhöhtes Risiko für Kolorektalkrebs bei positiver Familienanamnese ( Kune1992 ). In einem Studien-Rückblick fand er direkte und indirekte Effekte des Alkoholkonsums auf die Karzinogenese. Insbesondere der Biergenuß besitzt häufiger für Männer als für Frauen und etwas häufiger für das Rektum- als für das Kolonkarzinom ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko ( Kune1992_2 ).

Die Aufzählung von Autoren und ihrer Untersuchungsergebnisse ließe sich noch weiterführen. Die Mehrzahl der Befunde sind bisher nur sehr unzureichend durch Studien und Beobachtungen gestützt und es gibt eine Reihe von Besonderheiten und auch Widersprüchen.

Letzten Endes kommt man jedoch zu dem Schluß, daß gerade die “westliche Lebensweise“ (eine Kost mit hohem Energiegehalt, reich an tierischem Eiweiß und gesättigten Fettsäuren, arm an pflanzlichen Fasern und häufig auch an Vitaminen und körperliche Inaktivität) das Auftreten von Dickdarmkrebs begünstigt ( Berndt1991 ). Daraus lassen sich entsprechende Empfehlungen für eine gesunde, das Darmkrebsrisiko mindernde Ernährung beziehungsweise Lebensweise ableiten.

Der Vergleich verschiedener Staaten hinsichtlich der Zahl der Sterbefälle am kolorektalen Karzinom läßt den oben genannten Schluß bezüglich des Einflusses der “westlichen Lebensweise“ ebenfalls zu ( SB1993 ).


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In der überwiegenden Mehrzahl erfolgt die Karzinomentstehung auf dem Boden eines Adenoms. Die Reihenfolge der Vorgänge dabei wird als Adenom-Karzinom-Sequenz bezeichnet. Adenomatöse Polypen stellen echte Neoplasien des Drüsenepithels dar. Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines invasiven Karzinoms in einem Adenom steigt mit der Größe des Polypen, dem Dysplasiegrad und liegt bei villösen Adenomen deutlich höher als bei tubulären ( Winawer1997 ).

1.2 Probleme der Diagnostik

Die rechtzeitige Diagnostik rektosigmoidaler Karzinome wird häufig durch Fehldeutung früher Symptome und/oder unzureichende Nutzung der Möglichkeiten zur Vorsorge erschwert. Diese beiden Tatsachen finden insbesondere darin Ausdruck, daß bis zum Zeitpunkt einer Operation bei 40 bis 50 % aller Patienten eine lymphogene Aussaat des Tumors stattgefunden hat ( Melcher1991 ).

Vorsorgemaßnahmen haben die Entdeckung von Krebsvorstadien oder -frühstadien zum Ziel, um die Prognose des Patienten zu verbessern. Dabei unterscheidet man grundsätzlich zwischen einem allgemeinen Screening bei asymptomatischen Individuen mit durchschnittlichem Kolonkarzinomrisiko und individuellen Überwachungsstrategien von Risikogruppen ( Neuhaus1998 ), auf die nicht näher eingegangen werden soll.

Zum Screening stehen derzeit der Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT: fecal occult blood test), die Sigmoidoskopie und die Koloskopie zur Verfügung. Basierend auf prospektiven kontrollierten Studien zum FOBT ( Hardcastle1996 , Kronborg1996 , Mandel1993 ) beziehungsweise fallkontrollierter Studien zur periodisch durchgeführten Sigmoidoskopie ( Atkin1993 , Selby1992 ) empfehlen die WHO und andere Fachgesellschaften:

Ab dem 50.Lebensjahr:

Alternativ empfiehlt die American Cancer Society alle 10 Jahre eine Koloskopie ( Neuhaus1998 ).

Molekularbiologische Methoden werden in Zukunft dazu führen, daß die Zahl zu überwachender Risikopatienten bei familiärer Häufung des kolorektalen Karzinoms eingegrenzt werden kann. Dann ließen sich diejenigen Familienmitglieder, die mit hoher Wahrscheinlichkeit erkranken werden, identifizieren und in ein Früherkennungsprogramm einbinden ( siehe #LINKCONTENT#Aaltonen1993#/LINKCONTENT#, siehe #LINKCONTENT#Peltomäki1993#/LINKCONTENT#).

Die Diagnostik beim kolorektalen Karzinom erfolgt zur Primärlokalisation des Tumors, zur Klärung der Histologie, zur Erfassung synchroner Befunde sowie zur prätherapeutischen Stadieneinteilung. Einfluß auf die Wahl der diagnostischen Methoden hat die Tumorlokalisation im Dickdarm. Etwa ein Drittel aller kolorektalen Karzinome sind proximal der linken Kolonflexur ( Winawer1997 ) und etwa die Hälfte im Rektum lokalisiert ( Prokop1991 , Winawer1997 ).


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In der diagnostischen Abfolge kommen nach der rektal-digitalen Untersuchung (Rektumkarzinome sind in der Hälfte der Fälle tastbar ( Prokop1991 ) folgende Verfahren in Betracht:

Die Magnetresonanztomographie beziehungsweise die 3D Magnetresonanz-Kolonographie können nach Ermittlung des tatsächlichen diagnostischen Stellenwertes noch an Bedeutung gewinnen ( Luboldt1998 , Vogl1997 ).

Auf der Suche nach Mikrometastasen kann die Szintigraphie mit Anti-CEA-Antikörpern hilfreich sein.

Weiterhin ist es möglich, verschiedene Tumormarker wie CEA, CA 19-9, CA 50 und CA 125 im Serum zu bestimmen. Diese sind jedoch für das Kolon- beziehungsweise Rektumkarzinom nicht spezifisch, weshalb sie nur als Verlaufsparameter nach erfolgter Therapie dienen.

In der Nachsorge von Patienten mit kolorektalen Karzinom gehen die Auffassungen über den Umfang und Häufigkeit der Untersuchungen auseinander. Schoemaker et al. führten kürzlich eine Studie durch, in deren Ergebnis die regelmäßige Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, ein regelmäßig durchgeführter FOBT, regelmäßige Überprüfung des Blutbildes, der Leberwerte und des CEA sowie eine Koloskopie alle 5 Jahre geauso effizient sind wie jährliche Koloskopie, zusätzliche Computertomographie des Abdomens und Röntgenaufnahme vom Thorax ( Schoemaker1998 ).

1.3 Stadieneinteilung und Histologie des kolorektalen Karzinoms

Die Stadieneinteilung oder das Staging von malignen Tumoren liefert Informationen über die anatomische Ausdehnung der Erkrankung. Die gewonnenen Daten sind aus verschiedenen Gründen wertvoll:

  1. Sie unterstützen den Kliniker in der Planung der Behandlung;
  2. Sie geben Hinweise auf die Prognose;
  3. Sie helfen bei der Bewertung von Therapieergebnissen;
  4. Sie erleichtern den Informationsaustausch zwischen Behandlungszentren;
  5. Sie haben Einfluß auf die weitere Erforschung von menschlichen Krebserkrankungen ( Beahrs1992 ).

Die erste Stadieneinteilung wurde 1932 von DUKES für das Rektumkarzinom aufgestellt. Sie unterscheidet drei Stadien in Abhängigkeit von der Infiltrationstiefe und vom Lymphknotenbefall und legt die postoperative histologische Untersuchung des Präparates zugrunde. DUKES wies schon damals nach, daß dem Stadium größere Bedeutung als dem histologischen Tumorgrad zukommt ( Gasser1992 ). Diese Einteilung ist seitdem mehrfach verändert worden, unter anderem durch Kirklin et al. 1949 ( Kirklin1949 ) mit Einbeziehung des Kolon und zuletzt durch Turnbull et al. 1967 ( Turnbull1967 ), der das klinisch-pathologische Staging einführte und ein viertes Stadium (Vorhandensein von Fernmetastasen) hinzufügte.


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Die Union Internationale Contre le Cancer (UICC) schlug 1966 eine klinische Klassifikation von malignen Tumoren vor, nach der Kolon- und Rektumkarzinome getrennt voneinander eingeteilt werden. Nach Empfehlung der UICC zusammen mit dem American Joint Committee on Cancer (AJCC) wurde diese 1987 letztmalig modifiziert und stellt ein Pendant zur DUKES-Klassifikation dar. Diese Klassifikation ist die sogenannte TNM-Klassifikation: T beschreibt die Ausdehnung des Primärtumors, N das Fehlen oder Vorhandensein von regionären Lymphknotenmetastasen und M das von Fernmetastasen. Es wird einerseits eine prätherapeutische klinische (TNM) und andererseits eine postoperative histopathologische Klassifikation (pTNM) unterschieden ( Beahrs1989 ). Zusätzliche Kategorien wie für das histopathologische Grading (G) oder Angaben über postoperativ zurückgelassenes Resttumorgewebe (R) ( Fielding1991 ) können erhoben werden.

Ein weiteres, klinisch-pathologisches Einteilungssystem, das Australian Clinico-Pathological System (ACPS), soll nur erwähnt werden ( Davis1984 ).

In Abbildung 1 wird ein detaillierter Überblick der beschriebenen Stadieneinteilungen nach DUKES, TNM 3, TNM 4 und ACPS gegeben (aus Gasser1992 ).

Nach dem histologischen Bild lassen sich die kolorektalen Karzinome wie folgt einteilen:

Abbildung 1: Schematische Darstellung der Stadieneinteilungen nach DUKES, TNM3, TNM4 und ACPS


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1.4 Therapeutische Möglichkeiten

Generell werden bei allen malignen Neoplasien drei Therapierichtungen unterschieden:

Bei palliativen Therapieverfahren des kolorektalen Karzinoms stellen die Tumorstenose beziehungsweise der Tumorileus, die Infiltration des umgebenden Gewebes und die peranale Blutung therapeutische Probleme dar. Grundsätzlich wird auch hierbei eine primäre Resektion angestrebt. Allerdings gibt es häufig Gründe, die ein chirurgisches Vorgehen unmöglich machen.

Dazu gehören:

Das Spektrum der palliativen Behandlungsalternativen hat sich in den letzten Jahren stetig erweitert. Im Folgenden werden diese insbesondere für den rektosigmoidalen Bereich aufgezeigt und den kurativen Behandlungsverfahren gegenübergestellt.

1.4.1 Chirurgische Therapieverfahren

- Sigmakarzinome

Unter kurativer Zielstellung werden in Abhängigkeit von der Lokalisation des Sigmakarzinoms folgende Regeleingriffe gewählt:

  1. die Hemikolektomie links mit Transversorektostomie bei Karzinomen des proximalen Sigma
  2. die (radikale) Sigmaresektion mit Descendorektostomie bei Karzinomen des mittleren und distalen Sigma.

Als palliative Maßnahme wird bei Tumoren im T4-Stadium, bei peritonealer Tumoraussaat beziehungsweise bei nicht kurativ resektablen Fernmetastasen die Entfernung des Primärtumors im Sinne einer Segmentresektion (auch laparoskopisch) zur Sicherstellung der Darmpassage angestrebt. Bei nichtresektablen Tumor bleiben nur noch die Anlage einer Umgehungsanastomose oder eines vorgeschaltenen Anus praeter ( Junginger1997 ).


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- Rektumkarzinome

Bei der kurativen Therapie des Rektumkarzinoms kommen folgende Operationsverfahren in Betracht:

  1. die anteriore Rektumresektion
  2. die abdomino-perineale Rektumexstirpation mit Opferung der Kontinenz
  3. die intersphinktäre oder abdomino-peranale Rektumresektion.

Eine lokale chirurgische Tumorexzision ist im Rektum unter kurativer Zielsetzung bei pT1, „low-risk-Karzinom“ möglich ( Eigler1997 ). Geeignet dabei sind die transanale oder transsphinktäre chirurgische Exzision (bei Tumoren zwischen 4 und 10 cm ab ano)( Prokop1991 ) und die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung. Letztere wurde von Buess als transanale endoskopische Mikrochirurgie entwickelt, eine Sonderform der minimal invasiven Chirurgie. Sie ermöglicht es, Tumore, die bis zu 20 cm vom Analrand entfernt sind (an der Rektumvorderwand nur bis 12 cm), über ein Rektoskop nach CO2-Insufflation zu exzidieren (sogenannte Vollwandexzision). Vorteile der Methode: niedrige Komplikationsrate, keine Operationsletalität ( Buess1992 ).

Zur Palliativbehandlung bei Inoperabilität des Patienten ist eine operative Entfernung des Primärtumors auch bei Vorliegen von Fernmetastasen indiziert, wobei bei der Entscheidung zur Operation die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch eine Kolostomie berücksichtigt werden muß ( Eigler1997 ). Bei alleiniger Anlage eines Kolostomas ohne Tumorentfernung werden nur die Symptome der mechanischen Okklusion, nicht aber die anderen Beschwerden, insbesondere Schmerzen und Blutungen, beeinflußt ( Mandava1991 ). Ein Überlebensgewinn wird ebenfalls nicht erzielt ( Prokop1991 ).

Bei Operationsverweigerung des Patienten kann die transanale endoskopische Mikrochirurgie unter palliativen Aspekt als Alternative erwogen werden ( Buess1992 ).

- Obstruierendes kolorektales Karzinom

In dieser Notfallsituation stehen mehrere Operationsverfahren zur Verfügung:

Allerdings ist die Letalität bei diesen Notfallverfahren bis zu 4mal höher als bei Elektiveingriffen ( Prokop1991 ). Letalitätsraten von 11 bis 39 % und Morbiditätsraten von bis zu 58 % weisen die drei- beziehungsweise zweizeitigen Verfahren auf ( Eckhauser1992 ). Nachteilig bei diesem Vorgehen sind zudem der verzögerte Beginn einer nachfolgend adjuvanten Therapie und höhere Kosten ( Daneker1991 ). Somit sollte eine primäre Resektion mit Anastomosierung nach intraoperativer Lavage angestrebt werden.


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1.4.2 Chemotherapie

Die Behandlung mit Zytostatika unterscheidet drei Formen:

In der chemotherapeutischen Behandlung kolorektaler Karzinome ist der Antimetabolit 5-Fluorouracil (5-FU) auch heute noch die effektivste Substanz.

Als Monotherapeutikum eingesetzt erzielt 5-FU in der traditionellen Methode der Bolusinjektion eine mittlere Ansprechrate von ca. 11 % ( ACCMAP1992 ). Außerdem kann 5-FU als kontinuierliche Infusion in unterschiedlichen Schemata appliziert werden, wobei die sogenannte protrahierte kontinuierliche Infusionstherapie Ansprechraten von bis zu 30 % verzeichnet. Die mittlere Überlebenszeit der Patienten ist gegenüber der Bolusinjektion jedoch nicht signifikant verbessert ( Ardalan1991 , Diaz1990 , Hansen1990 , Lokich1989 , Weinerman1990 ).

Die Kombination mit anderen zytotoxisch wirkenden Substanzen, insbesondere den Nitrosoharnstoffen (zum Beispiel Methyl-CCNU), Vincristin sowie Mitomycin C, ist vielfältig untersucht worden. Das sogenannte MOF-Protokoll (5-FU plus Methyl-CCNU plus Vincristin) erzielt einen Überlebensvorteil für die Patienten ( Fisher1988 ). Nachteilig ist dabei der potentiell leukämogene Effekt von Methyl-CCNU. Auf die Kombination 5-FU plus Levamisol, einem Anthelminthikum mit immunmodulatorischer Aktivität, wird später eingegangen.

In heutigen Behandlungsschemata zur adjuvanten und palliativen Chemotherapie des kolorektalen Karzinoms spielt die sogenannte biochemische Modulation von 5-FU eine bedeutende Rolle. Ziel dabei ist es, durch Gabe einer pharmakologischen Agens den biologischen Effekt einer zweiten Substanz zu verstärken, zum Beispiel durch selektive Erhöhung der antitumorösen Aktivität ( Martin1987 ).

Derzeit werden neuere Substanzen in der Chemotherapie kolorektaler Karzinome sowohl als „single agent therapy“ als auch in Kombination mit 5-FU getestet. Dazu gehören der direkte Hemmstoff der Thymidilatsynthetase Tomudex, der Topoisomerase-Inhibitor Irinotecan und die neue Platin-Verbindung Oxaliplatin ( Bleiberg1998 , Bokemeyer1997 ). Ob diese Sustanzen einen Fortschritt gegenüber der Kombination 5-FU plus Leucovorin darstellen, bleibt abzuwarten.

Im Folgenden werden die aktuellen Behandlungsstrategien näher beschrieben.

- Kolonkarzinome

Neoadjuvante Chemotherapie

Neoadjuvante Chemotherapiekonzepte mit erwiesener Effektivität existieren nicht.

Adjuvante Chemotherapie

Nach dem Konsensus der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO), der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) und der Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie (ARO) sollten Patienten mit kurativer Resektion im Stadium UICC III (jedes pT, pN1-3, M0) möglichst in klinische Studien aufgenommen werden. Außerhalb von klinischen Studien wird die einjährige adjuvante Therapie mit 5-FU plus Levamisol empfohlen ( Junginger1997 ). Ausschlaggebend für diese Empfehlung waren zwei


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prospektive Studien, die Studie der North Central Cancer Treatment Group (NCCTG 1989) und die Intergroup-Studie (Int-0035). Beide zeigten für die einjährige Therapie mit 5-FU/Levamisol eine signifikante Verlängerung der 5-Jahres-Überlebensrate im UICC-Stadium III ( Laurie1989 , Moertel1995 ).

Daneben spielt zunehmend die Therapie mit 5-FU plus Leucovorin, einem Biomodulator, eine Rolle. Diese Kombination ist insbesondere in der Behandlung von metastasierten kolorektalen Karzinomen sehr wirksam. Drei randomisierte Studien (Francini 1994, IMPACT 1995, NCCTG 1997) wiesen im Vergleich gegen eine unbehandelte Kontrollgruppe eine signifikante Verbesserung des Überlebens im UICC-Stadium III nach ( Francini1994 , IMPACT1995 , O´Connell1997 ).

Studiengruppen in den USA stellten fest, daß die halbjährige 5-FU/Leucovorin-Therapie als Bolusapplikation genauso effektiv war wie die einjährige 5-FU/Levamisol-Therapie ( Haller1997 , O´Connell1998 , Wolmark1996 ).

Porschen et al. zeigten in einer Interims-Analyse eine signifikant niedrigere Rezidivrate sowie ein signifikant besseres krankheitsfreies Überleben für die Kombination 5-FU/Leucovorin auf ( Porschen1998 ).

Bei Patienten im UICC-Stadium II (pT3-4, pN0, M0) sowie im UICC-Stadium IV (jedes pT, jedes pN, M1) nach R0-Resektion von Lebermetastasen ist derzeit eine adjuvante systemische Chemotherapie außerhalb von Studien nicht angezeigt ( Junginger1997 ).

Zur Zeit wird in einer Reihe von Studien an der Optimierung der adjuvanten Therapie im Stadium III gearbeitet. So soll zum Beispiel die Wertigkeit der 24-Stunden-Infusion mit 5-FU/Leucovorin gegenüber Bolusregimen untersucht werden.

Palliative Chemotherapie

Häufigst verwendetes Schema ist die Applikation von 5-FU plus Leucovorin. Das Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project zeigte eine durchschnittliche Remissionsrate für 5-FU/Leucovorin von 23 % versus 11 % für die Monotherapie ( ACCMAP1992 ). Neuere Studienergebnisse belegen, daß die kontinuierliche Infusion einer hohen Gesamtdosis von 5-FU eine verbesserte Effizienz bei guter Verträglichkeit zu bewirken scheint ( Riedel1998 , Wein1998 ).

Die Verzögerung des Beginns einer palliativen Chemotherapie bis zur Progredienz beziehungsweise dem Auftreten tumorbedingter Symptome hat bis auf eine kontrollierte Studie keinen Einfluß auf das Überleben und die symptomfreie Zeit ( NGTATG1992 , Schöber1992 ).

Neue Entwicklungen zielen auf ein oral zu applizierendes Fluoropyrimidin-Derivat mit hoher Bioverfügbarkeit, wodurch eine Verbesserung der Lebensqualität unter palliativer Therapie erzielt werden könnte ( Bokemeyer1997 ).

- Rektumkarzinome

Die Chemotherapie erfolgt beim Rektumkarzinom überwiegend in Kombination mit einer externen Radiotherapie (siehe Abschnitt Radiotherapie).

Adjuvante Chemotherapie

Die alleinige Chemotherapie beim Rektumkarzinom mit adjuvanter Therapieintention hat sich in Studien der Gastrointestinal Tumor Study Group (1985 und 1986) und des National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (1988) als nicht effektiv erwiesen. Im Unterschied zu den Studien der Gastrointestinal Tumor Study Group konnte das National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project jedoch eine Beeinflussung der Überlebensrate aufzeigen ( GITSG1985 , GITSG1986 , Fisher1988 ).

Palliative Chemotherapie

Bei Rektumkarzinomen mit diffuser Metastasierung ist die alleinige Chemotherapie mit 5-FU in Kombination mit Leucovorin etabliert. Beim inoperablen lokoregionären Rezidiv ist die Chemotherapie


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ineffektiv ( Eigler1997 ).

- Toxizität der Chemotherapie

Trotz verbesserter Ansprechraten auf die Chemotherapie und einer Reduktion der Einzeldosen durch biochemische Modulation beziehungsweise durch neue Therapieschemata stellen die Nebenwirkungen der Pharmaka häufig einen dosislimitierenden Faktor dar oder zwingen sogar zum Therapieabbruch. Die immer noch wirksamste Substanz 5-Fluoruracil besitzt ein relativ breites Nebenwirkungsspektrum: Knochenmarkdepression, Anorexie-Nausea-Emesis, Stomatitis, Gastroenteritis mit Diarrhoe, Darmulcera, seltener Dermatitis insbesondere bei UV-Lichtexposition, cerebellare Ataxie und Haarausfall ( Kleeberg1993 ). Als relativ selten, aber bedrohlich, werden kardiale Nebenwirkungen wie Angina pectoris oder Arrhythmien beschrieben ( Robben1993 ). Die prolongierten Infusionen von 5-FU verursachen gegenüber den Bolusinjektionen ein differenzierteres Toxizitätsprofil. Levamisol als alleinige Substanz hat folgende Nebenwirkungen: Knochenmarkdepression (häufig), Agranulozytose (durch Antikörper), Anorexie-Nausea-Emesis, Metallgeschmack, Hautausschlag und andere ( Symoens1978 ). Die Kombination aus 5-FU und Levamisol zeichnet sich durch gute Verträglichkeit aus. Nur selten werden schwere zentralnervöse Nebenwirkungen (Apathie, Koma) beobachtet ( Leichman1993 ). Für die Kombinationsbehandlung 5-FU/Leucovorin werden gastrointestinale und hämatologische Nebenwirkungen, Erytheme und Dysurie beobachtet ( Minsky1994 ). Der potentiell leukämogene Effekt von Methyl-CCNU wurde schon erwähnt. Wichtige Nebenwirkungen von Vincristin sind: Knochenmarkdepression (gering), Haarausfall, häufig Neurotoxizität mit Paresen, Obstipation, gelegentlich paralytischer Ileus und Fieber ( Kleeberg1993 ). Auch das Nebenwirkungsspektrum von Mitomycin C ist relativ breit: Knochenmarkdepression, Anorexie-Nausea-Emesis, Stomatitis, Haarausfall, Hepato- und Nephrotoxizität (selten), Lungentoxizität und hämolytisch-urämisches Syndrom ( Kleeberg1993 ).

1.4.3 Radiotherapie

Standardtherapie ist die externe oder perkutane Bestrahlung des Tumorbetts, eventuell auch der befallenen Lymphknoten. Limitierend für die Wahl der Dosis sind die im Bestrahlungsfeld lokalisierten gesunden Gewebe und Organe (Dünndarm, Niere, Leber, Harnblase) ( Nag1991 ).

Die intraoperative Bestrahlung als weitere Therapieform kann über zwei Wege zur Applikation gelangen: als intraoperative externe Strahlentherapie und als Brachytherapie. Bei der intraoperativen externen Strahlentherapie wird der Tumor beziehungsweise das Tumorbett direkt unter Sicht während der Operation durch eine hohe Einzelfraktionsdosis (1 bis 2 Gy) in Minuten bestrahlt. Bei der Brachytherapie wird intraoperativ radioaktives Material in die Nähe oder direkt in das Tumorgewebe implantiert (zum Beispiel Iridium-192 oder Jod-125) ( Nag1991 ).

Die endokavitäre Röntgenbestrahlung ist zur Behandlung von T1- und kleinen T2-Karzinomen des Rektums, also Frühformen der Erkrankung, geeignet. Sie schließt die Kontakt-Radiotherapie und die interstitielle Radiotherapie durch Iridium-192-Implantate ein, wobei beide Verfahren miteinander kombiniert werden können ( Bennett1993 , Papillon1992 ). Im Einzelfall ist der Einsatz mit palliativer Intention möglich.

Brachytherapie und endokavitäre Bestrahlung als Kontakttherapieverfahren sind für das gesunde Gewebe besonders schonend und erlauben daher die Applikation einer hohen Gesamtdosis.


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- Kolonkarzinome

Die Strahlentherapie hat sich beim Kolonkarzinom weder als neoadjuvantes, adjuvantes noch als palliatives Therapiekonzept etabliert.

- Rektumkarzinome

Nach dem Konsensus der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO), der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) und der Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie (ARO) werden folgende Therapiestrategien verfolgt:

Neoadjuvante Radiotherapie

Ziele einer neoadjuvanten (präoperativen) Therapie sind: Tumorverkleinerung, um die technische Operabilität zu verbessern, Verhinderung der intraoperativen Tumorzelldissemination und gegebenenfalls Erreichen eines „downstaging“ ( Lehnert1998_2 ).

Eine präoperative Radiotherapie wird für T4-Tumoren empfohlen, wenn aufgrund präoperativen Stagings oder nach explorativer Laparotomie eine R0-Resektion nicht erreichbar erscheint ( Eigler1997 ). Eine komplette Resektion ist dann bei etwa 50 % der Patienten möglich. Die Resektabilität konnte in nicht randomisierten Studien für den Einsatz einer präoperativen Radiochemotherapie mit 5-FU noch erhöht werden, sodaß diese heute als Standard gilt ( Budach1998 ).

Bei Rektumtumoren im Stadium T3 N1 führt die alleinige präoperative Radiotherapie zur Senkung der Lokalrezidivrate, was in einigen Studien auch mit einem Überlebensvorteil verbunden war. Ob die Ergebnisse durch den Einsatz einer simultanen Chemotherapie noch verbessert werden können, wird noch in verschiedenen Phase-III-Studien geprüft ( Budach1998 ).

Adjuvante Radiotherapie

Nach dem Konsensus sollten Patienten im UICC-Stadium II (pT3-4, pN0, M0) und UICC-Stadium III (jedes pT, pN1-3, M0) möglichst in kontrollierte Studien eingebracht werden. Außerhalb von Studien sollen diese Patienten auf die Bedeutung einer postoperativen Radiochemotherapie hingewiesen werden ( Eigler1997 ). Nach den Ergebnissen der Gastrointestinal Tumor Study Group (1992) und der North Central Cancer Treatment Group (1994) wurde für diese Patienten ein Behandlungsschema für eine postoperative Radiochemotherapie entworfen ( GITSG1992 , O´Connell1994_2 ), wobei die Deutsche Krebsgesellschaft eine höhere Gesamtstrahlendosis bis 55,8 Gy empfiehlt. Eine Kombination von 5-FU mit Leucovorin oder Levamisol zeigte hierbei bislang keinen Vorteil ( Tepper1997 ), die Dauerinfusion scheint der Bolusapplikation überlegen zu sein ( O´Connell1994_2 ).

Die Kombination aus prä- und postoperativer Radiotherapie („sandwich“-Verfahren) sollte heute nicht mehr zur Anwendung kommen.

Die lokale Gewebshyperthermie auf über 40 °C erhöht die Zytotxizität einer begleitenden Radio- und/oder Chemotherapie ( Furuta1997 ).

Palliative Radiotherapie

Zur Palliativbehandlung von Rektumkarzinomen kann das gesamte Spektrum der Bestrahlungstechnik genutzt werden, wobei deren Einsatz individuell von der vorliegenden Situation abhängig ist. Ziel ist die Palliation der Beschwerden, wobei die Schmerzsymptomatik gut gelindert werden kann. Die Symptomkontrolle ist bei den meisten Patienten jedoch nicht dauerhaft.


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Bei einem inoperablen lokoregionären Rezidiv zuvor nicht bestrahlter Patienten kann durch eine externe Radiotherapie mit 50 bis 60 Gy in 5-6 Wochen eine gute Palliation erzielt werden. Insbesonders die Schmerzsymptomatik kann in 60 bis 90 % der Fälle sehr effektiv beeinflußt werden. Allerdings ist der Effekt nur bei etwa 20 % der Patienten von Dauer ( Cohen1997 ).

Bei ausgedehnten Rezidiven bestrahlter Patienten sind die strahlentherapeutischen Möglichkeiten sehr begrenzt. Hier kann eine palliative Re-Bestrahlung mit 30 Gy in 3 Wochen in Kombination mit Hyperthermie bei einem Teil der Patienten erfolgreich sein ( Budach1998 ).

- Toxizität der Radiotherapie

Durch die moderne Strahlentherapie konnte unter Verwendung der 3- oder 4-Feldertechnik die Nebenwirkungsrate deutlich reduziert werden.

Akute Nebenwirkungen sind: Schleimhautreizungen an Darm und Blase (Proktitis, Zystitis, Diarrhoen), selten Nausea und Emesis, Hautreizungen mit kleineren Epitheldefekte ( Budach1998 ). Bei präoperativer Radiotherapie werden im Vergleich zur postoperativen Radiotherapie vermehrt Wundheilungsstörungen beobachtet ( Pahlman1990 ).

Spätkomplikationen sind: Fistelbildungen zwischen intraabdominalen Hohlorganen, Stenosen, Fibrosen, in seltenen Fällen Nervenschädigungen ( Budach1998 ). Eine Studie fand deutlich schlechtere funktionelle Ergebnisse für Patienten mit postoperativer Radiotherapie im Anorektalbereich ( Lundby1997 ).

Diese Nebenwirkungen der Bestrahlungstherapie werden durch eine Kombination mit einer Chemotherapie nur unwesentlich verstärkt ( Budach1998 ).

1.4.4 Immunotherapie

In den letzten Jahren gewinnt die Immunotherapie als adjuvantes Therapiekonzept zunehmend an Bedeutung in der Behandlung von Krebserkrankungen, so auch des kolorektalen Karzinoms. Ziel ist es, durch Stimulierung des Immunsystems des Patienten die immunologische Abwehr der Tumorzellen zu ermöglichen. Zahlreiche Laboratoriums- und klinische Studien an Tier und Mensch haben schon zu (Teil-) Erfolgen geführt. Die Zukunft liegt in der Immunisierung und Induktion einer spezifischen Immunität gegen die Tumorzellen. Im folgenden werden verschiedene Strategien dieses Gebietes kurz skizziert. Auf eine ausführliche Abhandlung immuntherapeutischer Therapiemodalitäten in der Tumorbehandlung sei bei Rosenberg hingewiesen ( Rosenberg1997 ).

Aktive, spezifische Immunotherapie

Hierbei wird ein unspezifisches Immunadjuvans mit einem tumorassoziierten Antigen kombiniert, sodaß daraus eine tumorspezifische Immunität resultiert. Ein Beispiel hierfür ist die postoperative Immunisierung mit autologen Tumorzellen in Kombination mit Bacille-Calmette-Guerin (BCG). Einen signifikanten Überlebensvorteil fand man nur bei Kolonkarzinomen im Stadium DUKES B2 und C ( Hoover1993 ).

Aktive, unspezifische Immunotherapie

Bei der aktiven, unspezifischen Immunotherapie soll über eine Stimulierung des Immunsystems durch adjuvante Agentien (zum Beispiel toxinhaltige bakterielle Zellwände) eine gegen den Tumor gerichtete Immunantwort bewirkt werden. Für BCG konnte in mehreren Studien kein signifikanter Effekt auf das tumorbezogene Überleben demonstriert werden ( Lehnert1998 ). Levamisol als semisynthetische Substanz hat in der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms einen festen Stellenwert ( Laurie1989 , Moertel1995 ).

Adoptive Immunotherapie

Bei dieser Form erfolgt eine passive Immuntherapie mit Zellen des Immunsystems. Hierbei werden


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beispielsweise Lymphokin-aktivierte Killerzellen (LAK) oder spezifische tumorinfiltrierende Zellen verwendet. Daneben wurden Methoden zur in vitro-Stimulation von zytotoxisch wirkenden Zellen entwickelt. Beispiel hierfür ist die kombinierte in vivo- und in vitro-Stimulation durch das Zytokin Interleukin-2 (IL-2), bei der eine Population von LAK gebildet wird. Problematisch ist das unter der Hoch-Dosis-IL-2-Behandlung auftretende Toxizitätsprofil ( Rosenberg1990 ).

Passive, spezifische Immunotherapie mit monoklonalen Antikörpern

Monoklonale Antikörper (MoAb) sind von einem Klon gebildete, homogene und monospezifische Antikörper. MoAb können alleine oder in Kombination mit Konjugaten eingesetzt werden. Bei letzterem verwendet man verschiedene Antigen-Antikörper Kombinationen. Beispielsweise wird der radioaktiv markierte anti-CEA MoAb genutzt, der sowohl zur Therapie als auch zur Radioimmunodiagnostik eingesetzt wird.

In breiterer klinischer Anwendung beim kolorektalen Karzinom befindet sich seit 1995 ein gegen die Antigenstruktur CO17-1A gerichteter MoAb mit dem Handelsnamen Panorex® der Firma Wellcome. Seine Wirksamkeit beruht auf einer Antikörper-abhängigen, zellvermittelten Zytotoxizität. In einer Multizenterstudie konnte MoAb 17-1A eine Reduktion der Mortalität um 30 % erzielen bei einem überwiegend milden Nebenwirkungsspektrum ( Raab1996 ).

Andere Immunkonjugate für MoAb sind Isotope, Zytostatika, Toxine und Enzyme.

Biologische Reaktionsmodifikation, Kombinationstherapie

Biologische „response modifier“ wie IL-2 und Interferone (IFN) haben alleine keinen großen Einfluß auf das Wachstum fortgeschrittener kolorektaler Karzinome. Die Kombination von 5-FU und IFN beispielweise kann den zytotoxischen und zytokinetischen Effekt gegenüber der alleinigen Gabe der Einzelsubstanzen erhöhen. Ein objektivierbares Ansprechen bei Patienten fanden Wadler et al. für die Kombination 5-FU und alpha-IFN ( Wadler1991 ).

Daneben wurde beispielsweise auch die Anwendung der Kombination von radioaktiv markierten MoAb als Radioimmunotherapie überprüft ( Blumenthal1991 ).


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1.4.5 Elastische Metallgitterstents

Die Implantation von selbstexpandierenden elastischen Metallgitterstents bei Tumoren im Rektosigmoid könnte neben einem präoperativen Verfahren vor der elektiven Operation eine sehr vielversprechende palliative Therapieform zur Beherrschung der Stenose darstellen. In der Literatur wird zumeist über den erfolgreichen Einsatz bei fortgeschrittenen kolorektalen Karzinomen berichtet ( Binkert1998 , Canon1997 , Choo1998 , Furtwängler1996 , Rey1995 , Spinelli1993 , Storek1995 ). Einige Autoren empfehlen jedoch die palliative Stent-Implantation nur bei einem selektierten Patientengut vorzunehmen ( Binkert1998 , Turegano1998 ). Problematisch ist die Freisetzung des Stents, da diese im Rektosigmoid technisch schwieriger und komplikationsträchtiger ist als im oberen Gastrointestinaltrakt. Häufigste Komplikationen sind die Perforation nach vorangegangener Dilatation der Stenose, die Stentdislokation und die Tumordurchwachsung nicht beschichteter Stents ( Canon1997 , Kozarek1997 , Saida1996 ). Letzteres kann bislang nur mit dem Argon-Beamer angegangen werden, ist aber möglicherweise durch Anwendung beschichteter Stents lösbar ( Grund1995 ).

1.4.6 Argon-Beamer

Konkurrenz für die endoskopische Lasertherapie stellt die Argon-Gas-Koagulation (Argon-Beamer) dar. Bei dieser neueren Methode der Hochfrequenz-Chirurgie wird ionisiertes Argongas in Art eines Lichtbogens an das Tumorgewebe herangeführt (kontaktfreies Verfahren). Eingesetzt wird der Argon-Beamer zur Blutstillung, zur Tumortherapie, bei Gewebedurchwachsung nach Stentimplantation und zur Restgewebeentfernung nach endoskopischer Adenom- oder Polypabtragung. Lediglich für die Abtragung großer Tumormassen ist er dem Laser unterlegen, da seine Eindringtiefe bei nur 2 bis 3 mm liegt. Das wiederum erlaubt seinen Einsatz auch in kritischen Bereichen mit Perforationsgefahr (zum Beispiel Kolon) ( Grund1993 ). Auch bei längerfristiger Anwendung kann der Argon-Beamer beim Beherrschen von Tumorstenosen erfolgreich sein und trägt damit zur effektiven Erweiterung der lokalen palliativen Tumortherapie bei ( Storek1995 ).

1.4.7 Lasertherapie und Photodynamische Therapie

Die Lasertherapie soll im folgenden eingehender beschrieben werden, da sie die Grundlage dieser Dissertation darstellt.

Wirkung der Laserstrahlung auf biologische Strukturen

Die Wirkung der Laserstrahlung kommt durch die Wechselwirkung der Photonen mit den Molekülen und Molekülverbänden des Gewebes zustande. Grad und Ausmaß des Effekts hängen von einer Reihe von Faktoren ab, die einerseits das Gewebe und andererseits die Laserstrahlung betreffen.

In Abhängigkeit von der Expositionsdauer und der Leistungsdichte lassen sich drei Typen der Gewebeinteraktion bestimmen:

  1. Bei langen Expositionszeiten und niedrigen Leistungsdichten kommt es zu photochemischen Effekten, das heißt durch Absorption von Licht kommt es zur photochemischen Transformation ohne primäre Erhitzung des Gewebes.
    Beispiel ist die Photodynamische Therapie ( Riemann1989 ).
  2. Bei kürzeren Expositionszeiten und höheren Leistungsdichten beginnt der Übergang zu photothermischen Effekten. Abbildung 2 faßt die thermischen Gewebeveränderungen nach Laserbestrahlung zusammen ( Riemann1989 ).

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    Daraus läßt sich ableiten, daß Effekte durch Temperaturen bis 60°C (lokale Erwärmung, Ödembildung, Entzündung) reversibel sind. Zunehmende Erwärmung, die zur Gewebedestruktion (Nekrose) führt, zeigt nachfolgend eine Rekonstruktion durch Narbenbildung oder Regeneration. Bei sehr hohen Temperaturen resultiert eine totale Gewebezerstörung (Carbonisation oder Vaporisation) ( Krasner1991 , Schulz1990 ).
  3. Bei ultrakurzen Expositionszeiten und Einwirkung sehr hoher Leistungsdichten resultieren photoionisierende oder nichtlineare Effekte. Durch die hohe Leistungsdichte wird ein starkes elektrisches Feld erzeugt, das zu Dissoziations- oder Ionisationsvorgängen führt. Auf diese Weise wird Laserlicht in kinetische Energie umgewandelt ( Riemann1989 ).

Abbildung 2: Thermische Gewebeveränderungen nach Laserbestrahlung

Der Neodym:YAG-Laser

Unter den zur Tumortherapie zur Verfügung stehenden Lasern hat der Neodym:YAG-Laser weite Verbreitung gefunden.

Der Nd:YAG-Laser emittiert Licht im nahen Infrarotbereich (bei 1064 nm und bei 1318 nm). Als Lasermedium dient ein mit Neodymium-Ionen dotierter Yttrium-Aluminium-Garnet-Kristall.

Eigenschaften, die den Nd:YAG-Laser auszeichnen, sind:

Bei einer Wellenlänge von 1064 nm ist die Absorption im Gewebe sehr gering, im Blut hoch. Es dominiert Streuung, das heißt die kollimierte Strahlenqualität geht im Gewebe verloren und es resultiert ein sogenannter diffuser Streukegel. Die Eindringtiefe des Laser liegt zwischen 2 und 8 mm. Das hohe Absorptionsvermögen im Blut und damit die ausgeprägte Koagulationswirkung sind durch die bevorzugte Ankopplung an Hämoglobin sowie an andere organische Bestandteile erklärt ( Berlien1989 ). Das Koagulationsvolumen vergrößert sich entsprechend der Intensität der Laserbestrahlung, dann kommt es zur Carbonisation an der Oberfläche und das Gewebe verdampft. Durch Schrumpfungseffekte des behandelten Gewebes und Koagulation verschließt der Nd:YAG-Laser Arterien bis zu 2 mm und Venen bis zu 3 mm im


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Durchmesser schnell und zuverlässig. Dazu trägt außerdem noch die leimartige Konsistenz des denaturierten Gewebes bei.

Bei einer Wellenlänge von 1318 nm sind der Absorptionskoeffizient von Wasser höher, die Umwandlung der Energie in Wärme ausgeprägter und die Gewebepenetration tiefer als bei einer Wellenlänge von 1064 nm. Deshalb kann der Nd:YAG-Laser mit einer Wellenlänge von 1318 nm auch zum Schneiden eingesetzt werden ( Riemann1989 ).

Indikationen für den Nd:YAG-Laser (1064 nm)

Indikationen für den Einsatz des Nd:YAG-Laser in der Gastroenterologie sind:

Weiterhin gehört dazu die präresektionale Lasertherapie bei Obstruktion, Blutung oder bestehenden operativen Risikofaktoren zur Verbesserung des präoperativen Status des Patienten ( Eckhauser1989 , Sankar1988 ).

Photodynamische Therapie

Hierbei erfolgt eine selektive und lokale Zerstörung von Tumorgewebe. Zuvor systemisch (intravenös) applizierte Photosensibilisatoren reichern sich bevorzugt im Tumorgewebe an und führen nach deren Aktivierung durch Laserlicht (zumeist eines Argon-Farbstofflasers) zu einem zytotoxischen Effekt ( Riemann1989 ).

Photosensibilisatoren sind Hämatoporphyrinderivate oder Dihämatoporphyrinether ( Riemann1989 ). Neuere Substanzen sind die Phthalocyanine oder die 5-Aminolävulinsäure. Letztere hat den Vorteil einer wesentlich kürzeren Halbwertzeit, weshalb die Photosensibilisierung der Haut auf 24 Stunden (im Vergleich 4 - 6 Wochen bei Porphyrinen) reduziert werden kann. Zudem ist die orale Applikation möglich ( Ortner1995 ).

Indikationen zur Photodynamischen Therapie in der Gastroenterologie sind vor allem Frühstadien des Ösophagus-, Kardia- und Magenkarzinoms, Klatskin-Tumore (auch im fortgeschrittenen Tumorstadium) sowie funktionell inoperable Patienten mit kolorektalen Karzinom ( Arnold1998 ).

1.5 Was ist Lebensqualität ?

Ziele der Palliativtherapie sind die Minderung der Symptomatologie, die Abwendung drohender Komplikationen und die Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten. Im Ergebnis dessen stehen die Lebensverlängerung und der Erhalt von Lebensqualität.

In einem Artikel von Padilla et al. ( Padilla1992 ) werden Tumorpatienten nach Kriterien für ihre Lebensqualität befragt. Sie erklären “Freude haben“ oder “nicht Freude haben“ am Leben als ein kritisches Merkmal ihrer Lebensqualität. Auf die Frage nach dem, was zu schlechter Lebensqualität beiträgt, führt der Großteil das Symptom “Schmerz“ an und das Bedürfnis, diesen beherrschen zu können. Desweiteren wird Lebensqualität als dynamischer Zustand, der sich während des Lebens verändert, oder als Ergebnis von Krankheit und Therapie beschrieben. Die Erhaltung von Lebensqualität ist ein adaptiver Prozeß, das heißt die Patienten sind trotz der Belastungen durch ihre Erkrankung bestrebt, ein akzeptables Niveau ihrer Lebensqualität beizubehalten. Padilla et al. führen verschiedene Dimensionen der Lebensqualität an, die auch klassifiziert werden als physisches, psychisches und interpersonelles Wohlbefinden. Insbesondere Belastungen wie starke Schmerzen oder ein Kolostoma haben einen negativen Einfluß auf das psychische und physische Wohlbefinden. Und hier kann die Palliativtherapie sehr wirkungsvoll angreifen, indem sie diese negativen Effekte mindert und damit die Lebensqualität erhalten hilft.

Versucht man, die verschiedenen Behandlungsverfahren hinsichtlich ihres Einflusses auf die Lebensqualität


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zu betrachten, so müssen mehrere Aspekte berücksichtigt werden, die schwer zu vergleichen sind. Die Operationsverfahren mit Kolostomie, das heißt mit Anlage eines Anus praeter, gehen mit relativ kurzen Hospitalisations- und Genesungszeiten einher. Die Pflege des Stomas ist gerade für ältere Menschen problematisch, was die Lebensqualität mindert. Die Resektionsverfahren ohne Kolostoma bringen längere Hospitalisation und verlängerte Erholung mit sich, aber der Patient bleibt kontinent. Die Lasertherapie erfordert einen meist kurzen Klinikaufenthalt zur Vorbereitung und zur eigentlichen Behandlung, jedoch sind in der Regel mehrere Wiederholungen notwendig ( Tacke1993 ). Die Kontrolle der lokalen Symptome, die Vermeidung eines Anus praeter und die kontinuierliche ärztliche Zuwendung führen zu einem Gewinn an Lebensqualität.

1.6 Zielstellung der Dissertation

Bei Diagnosestellung eines kolorektalen Karzinoms sind zahlreiche Patienten aufgrund des Tumorstadiums oder wegen funktioneller Inoperabilität nicht mehr kurativ zu behandeln. Für diese Patientengruppe stellen palliative Therapieverfahren eine Alternative dar.

Die „beste“ Palliation ist dann erreicht, wenn das angewandte Verfahren patientenfreundlich ist, die Lebensqualität des Patienten erhalten bleibt, die Vorteile gegenüber den potentiellen Nachteilen der Methode überwiegen und zugleich die Behandlungskosten niedrig gehalten werden.

In einer Vielzahl von Studien ist die palliative Lasertherapie kolorektaler Karzinome vor allem hinsichtlich ihres Kurzzeiteffekts und aus technischer Sicht ausführlich dokumentiert worden.

Ziel der vorliegenden Dissertation ist es, an einem unselektierten Krankengut prospektiv die Entwicklung der Symptomatologie fortgeschrittener rektosigmoidaler Tumoren unter einer palliativen Lasertherapie zu untersuchen. Die gewonnenen Ergebnisse werden mit denen anderer Autoren und anderen Palliativmaßnahmen, insbesondere mit der Anlage eines Anus praeter, verglichen. Dem Langzeiteffekt und der subjektiven Einschätzung der Lasertherapie von seiten der Patienten sollen dabei besonderes Augenmerk geschenkt werden.

Im einzelnen werden folgende Fragen detailliert erörtert:

  1. Welche Symptome kann der Laser gut, welche kaum oder gar nicht beeinflussen?
  2. Wie verhält sich die Symptombeeinflußbarkeit durch den Laser in Abhängigkeit von Tumorlängsausdehnung, -lokalisation und -stadium?
  3. Welche Symptome lassen sich durch eine Langzeit-Lasertherapie von mehr als drei Monaten gut behandeln?
  4. Wie gut kann die Stuhlpassage während des Behandlungszeitraumes gesichert werden?
  5. Welche Komplikationen treten unter der Behandlung auf?
  6. Wie hoch ist die therapiebedingte Letalität unter der Lasertherapie?
  7. Wie wird die Laserbehandlung von den Patienten toleriert?
  8. Lassen sich die Ergebnisse der Lasertherapie durch eine begleitende Therapieform noch verbessern?
  9. Wie hoch sind die Kosten für die Lasertherapie? Vergleich mit palliativ-chirurgischen Therapieverfahren.

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Fri Aug 16 10:07:19 2002