Giesche, Carsten: „Die Symptomatologie fortgeschrittener rektosigmoidaler Tumoren unter palliativer Therapie mit dem Neodym:YAG-Laser“

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Kapitel 4. DISKUSSION

Anhand der Literatur und eigener Erfahrungen zeigt sich, daß die Neodym:YAG-Lasertherapie ein wichtiges palliatives Behandlungsverfahren okkludierender und/oder blutender rektosigmoidaler Tumoren ist. Die Diskussion unserer Ergebnisse ist durch wenig vergleichbares Datenmaterial, insbesondere im Langzeitvergleich, erschwert.

4.1 Kurzzeiteffekt der palliativen Lasertherapie

Unsere Ergebnisse nach einmonatiger Lasertherapie zeigen einen deutlichen Initialeffekt durch den Laser sowohl auf die okklusionsbedingte Symptomatik als auch auf die Blutungen ex ano.

Das Symptom Stuhlinkontinenz blieb vom Laser unbeeinflußt. Hauptgrund dafür ist die bei diesen Patienten überwiegende Tumorlokalisation im Kontinenzorgan (Tumorinfiltration).

In der ersten Phase der Lasertherapie (Behandlungsdauer bis zu 3 Monaten) kann mit dem weiteren Rückgang von peranalen Blutungen und abdominalen Beschwerden weiterhin eine gute Palliation erreicht werden, trotz Zunahme der anderen Symptome, insbesondere der Stuhlinkontinenz.

In der Literatur sind in der Regel nur Angaben zu peranalen Blutungen und der Okklusion zu finden. So beschreiben die meisten Autoren eine erfolgreiche Beeinflussung der Blutung in 84 bis 100 % ( Bown1986 , Brunetaud1987 , Chia1991 , Eckhauser1992 , Escudero1992 , Harnoß1989 , Labenz1993 , Mathus1986 , Mathus1986_2 , Tacke1993 , Tranberg1991 , Wodnicki1988 ) und der Okklusion in 80 bis 100 % ( Bown1986 , Brunetaud1987 , Chia1991 , Eckhauser1992 , Escudero1992 , Harnoß1989 , Labenz1993 , Mathus1986 , Mathus1986_2 , Schulz1990 , Tacke1993 , Tranberg1991 , Wodnicki1988 ). Nur in wenigen Untersuchungen werden für die Rekanalisierung von Tumorstenosen geringere Zahlen angegeben ( Bright1992 , Escourrou1986 ). In zwei Artikeln wird eine 80 bis 100 %ige Beeinflussung von Tenesmen durch den Laser aufgeführt ( Eckhauser1992 , Tranberg1991 ).

Unter der Initialtherapie unseres Patientengutes verringerten sich Subileusbeschwerden um 85,7 %, abdominale Beschwerden um 41,4 % und peranale Blutungen um 39,5 %. Nach dreimonatiger Lasertherapie waren Subileusbeschwerden noch um 59,5 %, abdominale Beschwerden um 31,5 % und peranale Blutungen um 36,5 % seltener als zu Therapiebeginn.

Der Zahlenvergleich ergibt deutlich bessere Behandlungsresultate in der Literatur, wofür es mehrere Ursachen gibt:

  1. unterschiedliche Patientenselektion,
  2. zu geringe Patientenzahl (< 30 Patienten) in vergleichbaren Untersuchungen,
  3. ungenaue Differenzierung der okklusionsbedingten Symptomatik durch die Autoren,
  4. unterschiedliche Graduierungen der Symptombeeinflussung durch den Laser,
  5. fehlende oder nicht vergleichbare Angaben zur Behandlungsdauer.

4.2 Langzeiteffekt der palliativen Lasertherapie

Aufgrund nur sehr spärlicher Angaben in der Literatur wurde die Frage nach einem Effekt unter Langzeit-Lasertherapie gestellt.

Am untersuchten Patientengut konnte eine längerfristige Beeinflussung okklusionsbedingter Beschwerden und peranaler Blutungen durch die palliative Lasertherapie nachgewiesen werden. Die Therapieergebnisse der ersten 3 Monate ließen sich zwar nicht fortsetzen, es konnte aber eine Art „steady state“ erreicht werden.


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Ein Subileus als schwerste Form der Symptomatik trat unter der Lanzeittherapie nicht mehr auf, Tenesmen (überraschend vor Therapiebeginn nur bei 2 Patienten) demgegenüber häufiger. Das heißt, daß neben infiltrativen Veränderungen auch funktionelle (Passage-)Störungen eine Rolle spielen müssen.

Der Anteil von Patienten mit Stuhlinkontinenz stieg im Verlauf auf das 6,5fache drastisch an. Für die Unbeeinflußbarkeit der Inkontinenz durch den Laser sind vornehmlich infiltratives und/oder extraintestinales Tumorwachstum sowie die nach aboral gerichtete Tumorlängsausdehnung anzusehen.

Für die folgenden Diskussionspunkte sind die zu vergleichenden Patientenzahlen zu klein und somit ist auch keine statistische Signifikanz zu ermitteln, jedoch können Trends anhand der gewonnenen Resultate abgelesen werden.

4.3 Einfluß der Tumorausdehnung auf die Symptomatologie im Rahmen der Langzeit-Lasertherapie

Vor Therapiebeginn ist die Symptomverteilung zwischen den zu vergleichenden beiden Patientengruppen hinsichtlich der Tumorausdehnung nahezu ausgeglichen. Lediglich die abdominalen Beschwerden treten anteilmäßig bei einer Tumorausdehnung von 5 bis 10 cm etwa doppelt so häufig auf (80 % versus 38,9 % bei einer Tumorausdehnung bis 5 cm), was als Infiltrationseffekt anzusehen ist.

Unter Kurzzeittherapie kann die Blutungshäufigkeit bei den Tumoren mit einer Ausdehnung bis 5 cm um 41,7 % reduziert werden. Dieser Effekt ist bei Tumoren mit einer Ausdehnung von 5 bis 10 cm nicht so ausgeprägt nachweisbar. Unter Langzeittherapie ist in beiden Patientengruppen keine Zunahme von peranalen Blutungen zu verzeichnen. Abdominale Beschwerden sind unter Langzeittherapie häufiger bei einer Ausdehnung bis 5 cm, seltener bei einer Ausdehnung von 5 bis 10 cm zu beobachten. Dieses gegenläufige Verhalten ist sehr wahrscheinlich nur in einem rein statistischen Effekt zu suchen.

Erwähnenswert ist, daß im Unterschied zur Tumorausdehnung bis 5 cm bei einer Tumorausdehnung von 5 bis 10 cm bereits innerhalb der ersten 3 Monate der Lasertherapie eine größere Zunahme von Stuhlinkontinenz erfolgt. Das ist vermutlich auf eine größere Infiltrationstendenz ausgedehnter Tumoren zurückzuführen.

4.4 Einfluß der Tumorlokalisation auf die Symptomatologie im Rahmen der Langzeit-Lasertherapie

Vor Therapiebeginn ist die Symptomverteilung zwischen den zu vergleichenden beiden Gruppen hinsichtlich der Tumorlokalisation nahezu ausgeglichen. Bei den Rektumtumoren treten jedoch abdominale Beschwerden und peranale Blutungen um 21,7 % beziehungsweise 19,4 % häufiger auf.

Bei Rektumtumoren können unter Kurzzeittherapie peranale Blutungen um 26,7 % und abdominale Beschwerden um 18,2 % reduziert werden. Unter Langzeittherapie setzen sich diese Effekte fort, sodaß nach Beendigung der Lasertherapie peranale Blutungen um 40,0 % und abdominale Beschwerden um 36,4 % seltener auftreten. Auch bei Tumoren im Rektum-Sigma-Übergang läßt sich ein Kurzzeiteffekt auf peranale Blutungen und abdominale Beschwerden nachweisen. Diese Effekte kehren sich unter Langzeittherapie um, sodaß beide Symptome wieder häufiger zu beobachten sind. Eine Erklärung für die unterschiedliche Beeinflussung von Blutungen und abdominalen Beschwerden könnte in einer zurückhaltenderen Anwendung des Lasers oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte bestehen (Perforationsgefahr und -folgen!).

Für das Auftreten von Tenesmen zeigt sich unter Langzeittherapie eine deutliche Zunahme bei Rektumtumoren, wobei vor allem extraintestinales Tumorwachstum (perirektales Gewebe) und/oder Tumorinfiltration des Analkanals eine Rolle spielen.

Die Stuhlinkontinenz nimmt in beiden Patientengruppen im Verlauf gleichmäßig zu, was ebenfalls durch


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zunehmende Tumorinfiltration des Kontinenzorgans zu erklären ist.

4.5 Symptome in Abhängigkeit vom TM-Stadium vor Behandlungsbeginn

In Anbetracht der kleinen Patientenzahlen können keinerlei statistisch signifikante Unterschiede im Auftreten der untersuchten Symptome zwischen den drei T-Stadien ausgemacht werden. Ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten abdominaler Beschwerden und dem TM-Stadium kann beschrieben werden. Insbesondere die Stadien T3 und T4 mit gesicherten Fernmetastasen zeigen diese Beschwerden auffallend häufiger. Erwartungsgemäß haben Patienten mit T2-Tumoren die wenigsten Symptome.

4.6 Passagesicherung und Komplikationsrate

Wichtigste Zielgröße der palliativen Lasertherapie rektosigmoidaler Karzinome ist die Passagesicherung.

Bei 56 der insgesamt 61 Patienten, das sind 91,8 %, konnte die Stuhlpassage durch den Laser mit gutem bis sehr gutem Ergebnis gesichert werden.

In der Literatur schwanken die Angaben zur Passagesicherung zwischen 84 und 100 % ( Chia1991 , Daneker1991 , Drossel1991 , Eckhauser1992 , Labenz1993 , Mathus1986_2 , Schulz1990 , Tacke1993 ).

Werden die 32 Patienten mit Langzeit-Lasertherapie (mittlere Dauer: 7, 2 Monate) separat betrachtet, so war bei 81,3 % die Passage bis zuletzt gewährleistet. Dieses Ergebnis überrascht etwas, da wir vermuteten, daß mit der Behandlungsdauer auch die durch extraintestinales Tumorwachstum bedingte Okklusion des Lumens zunehmen würde.

Die Komplikationsrate in der untersuchten Patientenpopulation liegt bei 8,2 %. Besonders hervorzuheben ist, daß es zu keiner Perforation kam.

In der Literatur schwanken die Angaben zur Komplikationsrate zwischen 0 und 10 % ( Bown1986 , Bown1989 , Brunetaud1987 , Brunetaud1989 , Chia1991 , Daneker1991 , Drossel1991 , Eckhauser1992 , Escudero1992 , Mathus1986 , Mathus1986_2 , Tacke1993 , Tranberg1991 ).

Während der Langzeitbehandlung nimmt die Komplikationsrate nicht zu, was im Zusammenhang mit der erzielten Symptombeeinflussung und Passagesicherung den langfristig positiven Effekt des Lasers noch unterstreicht.

4.7 Therapiebedingte Letalitätsrate und mittlere Überlebenszeit

Im Verlauf des dreijährigen Behandlungszeitraumes sind 19,7 % der Patienten verstorben. Keine der Todesursachen ist auf die Lasertherapie zurückzuführen, sondern direkte Folge des fortgeschrittenen Tumorleidens. Damit ist keine therapiebedingte Letalität zu verzeichnen. In der Literatur wird die therapiebedingte Letalitätsrate mit 0 bis 1,4 % angegeben ( Bown1986 , Bown1989 , Brunetaud1987 , Chia1991 , Escudero1992 , Mandava1991 , Mathus1986 , Mathus1986_2 , Tacke1993 ).

Die mittlere Überlebenszeit aller Patienten liegt zum Endpunkt 31.12.1994 bei 5,8 Monaten mit einem Minimum von 20 Tagen und einem Maximum von 16,8 Monaten. Die in der Literatur aufgeführten mittleren Überlebenszeiten liegen meist zwischen 5 und 9 Monaten ( Bown1986 , Chia1991 , Drossel1991 , Escudero1992 , Labenz1993 , Mandava1991 , Mathus1986 , Tacke1993 , Tranberg1991 ). Einige Autoren beschreiben allerdings sogar mittlere Überlebensraten von 11,5 bis 19 Monaten ( Dittrich1992 , Eckhauser1992 , Harnoß1989 , Kiefhaber1990 ) und wiederum andere nur von weniger als 5 Monaten ( Bright1992 , Mathus1986_2 ). Als Ursache für diese erhebliche Schwankungsbreite kommt vor allem eine unterschiedliche Patientenselektion in Betracht.


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4.8 Subjektive Einschätzung der Lasertherapie von seiten der Patienten

Im Ergebnis dieser Befragung fiel beim Großteil der Patienten eine ausgesprochene Diskrepanz zwischen subjektiven Empfinden und objektivierbaren Beschwerden auf.

Aus der Befragung ergibt sich, daß 75 % die Laserbehandlung gut tolerierten. 87,5 % der Patienten sehen in diesem Behandlungsverfahren einen Beitrag zum Erhalt ihrer Lebensqualität. Auffällig ist, daß im Gegensatz dazu nur 28,1 % eine Besserung ihrer Symptomatologie und 18,8 % eine Erleichterung ihrer Defäkation angeben können.

Übertragen auf die Symptomatik der Patienten bedeutet das: okklussionsbedingte und Blutungsbeschwerden werden längerfristig gut beeinflußt; Häufigkeit und Schweregrad der Stuhlinkontinenz steigen hingegen im Therapieverlauf sehr drastisch an. Dennoch beurteilen die meisten Patienten ihre Lebensqualität als erhalten. Das liegt zum einen in dem Erhalt des Kontinenzorgans (Vermeidung eines Anus praeter). Zum anderen handelt es sich meist um eine Inkontinenz I. oder II. Grades, was von der Mehrzahl der Patienten angesichts ihrer Lebenssituation toleriert wird.

4.9 Kann durch eine die Lasertherapie begleitende Behandlungsform ein Nutzen für den Patienten erzielt werden?

Ein Nutzen für den Patienten aus einer die Lasertherapie begleitenden Therapieform würde vor allem dann resultieren, wenn sich die behandlungsfreien Intervalle und/oder sogar die mittlere Überlebenszeit verlängern lassen bei gleichzeitig geringen Nebenwirkungen.

Das durchschnittliche mittlere behandlungsfreie Intervall der 5 Patienten lag bei 5,8 Wochen. Im Vergleich der unter Abschnitt 3.3 untersuchten 44 Patienten konnte keine Verlängerung erzielt werden. Bei separater Betrachtung der drei begleitenden Behandlungsformen zeigen die drei Patienten mit Chemotherapie ein unverändertes, der Patient mit Immuno-Chemotherapie ein verkürztes und die Patientin mit Afterloading ein verlängertes Intervall.

Die mittlere Überlebenszeit der 5 Patienten betrug zum Endpunkt 31.12.1994 9 Monate und lag damit über der mittleren Überlebenszeit aller 61 Patienten. Wiederum separat betrachtet ist die mittlere Überlebenszeit bei allen 5 Patienten verlängert.

Die Symptomatik zeigte unter der Therapie bei Patient IV und V eine Besserung und bei Patient I eine Verschlechterung. Bei Patient II und III traten im Verlauf unverändert keine Beschwerden auf.


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3 der 5 Patienten beklagten im Beobachtungszeitraum durch die Behandlung bedingte Nebenwirkungen: Patient I - Zunahme der Nebenwirkungen durch die Chemotherapie; Patient III - entzündliche, durch die Lasertherapie bedingte Begleitreaktionen; Patient V - perianale Entzündung nach Afterloading.

Ob eine die palliative Lasertherapie begleitende Therapieform von Nutzen ist, kann aufgrund der geringen Anzahl der untersuchten Patienten nicht beantwortet werden.

4.10 Vergleichende Betrachtung anderer Behandlungsverfahren

4.10.1 Chirurgische Verfahren

Konventionelle chirurgische Verfahren gehen insbesondere als Notfalleingriff mit hohen Komplikations- und Letalitätsraten einher.

In der Literatur schwanken die Komplikationsraten zwischen 24 und 58 % ( Adams1992 , Johnson1981 , Kashtan1992 , Loizou1990 , Mirelman1978 , Phillips1985 , Smit1978 , Wohak1992 ). Nur wenige Autoren beschreiben für resezierende Operationsverfahren Komplikationsraten unter 20 % ( Günther1993 , Tacke1993 ). Es dominieren allgemeine (kardio-pulmonale, urologische, Tumorkachexie und andere) gegenüber lokal chirurgischen Komplikationen (Nahtdehiszenz, Infektionen und andere). Die allgemeinen postoperativen Komplikationen sind insbesondere vom Alter des Patienten und damit von Begleiterkrankungen abhängig.

Mit Letalitätsraten zwischen 1 und 28 % zeigt sich auch hier eine große Variationsbreite ( Adams1992 , Günther1993 , Johnson1981 , Kashtan1992 , Kaufman1989 , Loizou1990 , Mirelman1978 , Phillips1985 , Smit1978 , Tacke1993 , Wohak1992 ). Dabei besteht eine Korrelation zum Tumorstadium, zur Anzahl mehrzeitiger Operationen sowie zur Anzahl der Notfalleingriffe. Bei Notfalleingriffen (zum Beispiel obstruierendes Karzinom) ist aufgrund der mangelnden Vorbereitung und des moribunden Zustandes der Patienten die Letalitätsrate bis zu 4mal höher als bei elektiven Eingriffen ( Prokop1991 ).

Wenig Datenmaterial findet sich in der Literatur hinsichtlich der mittleren Überlebenszeit (ÜLZ) nach palliativen Eingriffen. Tacke et al. beschreiben anhand einer relativ kleinen Patientenzahl für palliative Resektionsverfahren eine mittlere ÜLZ von 6,7 Monaten ( Tacke1993 ). Adams et al. ermittelten für das Stadium D (Australian Clinico-Pathological System) folgende mittlere ÜLZ: für das Operationsverfahren nach Hartmann 7,5 Monate, für andere chirurgische Verfahren 13,9 Monate ( Adams1992 ). Zumeist werden die relativen 5-Jahresüberlebensraten angegeben. Nach der American Society of Clinical Oncology beträgt die 5-Jahresüberlebensrate für das Tumorstadium DUKES C 30-60 %, für DUKES D weniger als 5 % ( O´Connell1994 ).

Hauptindikation für die Anlage eines Anus praeter ist das tiefsitzende Rektumkarzinom, wenn eine sphinktererhaltende Operation nicht mehr möglich ist. Aber auch der tumorbedingte Ileus oder die tumorbedingte Perforation machen eine Stomaanlage erforderlich, dann meist als Notfalleingriff.

Durch das Stoma bedingt treten nach der Operation Komplikationen auf, die die Lebensqualität des Patienten nicht unwesentlich beeinflussen. Frick und Denecke unterscheiden Stomafrühkomplikationen, wie peristomale Hautreizungen und Spitzennekrosen, von Spätkomplikationen. Diese sind Parastomiehernien (mit 11 bis 48 % am häufigsten), Prolaps (bis zu 30 %), Stenose/Retraktion (1 bis 13 %), peristomale Hautveränderungen, Narbenhernien, zu weites Stoma und stomale Tumorrezidive. Viele dieser Komplikationen erfordern entweder eine Stomakorrektur oder Stomaverlagerung. Bemerkenswert ist, daß die Komplikationsrate doppelläufiger Anus praeter um etwa auf das Zehnfache der Einläufigen erhöht ist ( Frick1992 ).


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Bezüglich der Symptombeeinflussung einer palliativen Anus praeter-Anlage werden nur die durch Okklusion des Darmlumens bedingten Beschwerden gebessert. Blutungen mit wiederholten Transfusionen und damit verbundener verlängerter Hospitalisation sowie Schleimabsonderungen (mit Eiweiß- und Elektrolytverlusten), Schmerzen und Tenesmen bleiben durch den Anus praeter in der Regel unbeeinflußt ( Mandava1991 ). Desweiteren verursacht die Versorgung des Stomas gerade bei älteren Menschen Schwierigkeiten trotz der heute besseren Handhabung.

Die lokale, transsphinktere Tumorexzision ist nach den Ergebnissen von Farthmann et al. mit einer Letalitätsrate von 4,3 % und mit einer Rate lokaler Komplikationen von 2,9 % behaftet. Die mittlere Überlebenszeit der palliativ behandelten Patienten lag bei 6,5 Monaten ( Farthmann1989 ). Das verfahrensbedingte Risiko der Inkontinenz ist nach Prokop et al. als gering einzustufen ( Prokop1991 ).

Nach transanaler endoskopischer Mikrochirurgie von Rektumkarzinomen liegt nach Untersuchungen von Buess et al. die Rate ernster Komplikationen bei 9 % (Gesamtkomplikationsrate 16 %). Eine therapiebedingte Letalität ist nicht zu verzeichnen ( Buess1992 ).

Beide letztgenannten Verfahren können beim Rektumkarzinom unter palliativer Zielstellung erwogen werden. Ihre Anwendung ist jedoch aufgrund hoher Anschaffungskosten des Instrumentariums und der erforderlichen speziellen Ausbildung des Chirurgen nur wenigen Zentren vorbehalten. Vorteilhaft ist, daß der Primärtumor bei deutlich gesenkter Morbidität und Letalität entfernt werden kann. Lokale Komplikationen sind durch einfache konservative Behandlung beherrschbar. Die Patienten sind weitgehend schmerzfrei und sofort nach dem Eingriff wieder mobil, weshalb die Hospitalisation nur kurz ist. Nur bei analkanalnahen Tumoren tritt unter der Behandlung ein lokales Schmerzempfinden auf ( Buess1992 ).

4.10.2 Palliative Chemotherapie

Die immer noch wirksamste Einzelsubstanz ist 5-Fluorouracil. In randomisierten Studien und einer großen Metaanalyse wurden in 11 % der Fälle objektive Remissionen ermittelt ( ACCMAP1992 , Köhne1992 ). Durch die biochemische Modulation mit Leucovorin kann die Remissionsrate beim fortgeschrittenen kolorektalen Karzinom gegenüber der 5-FU-Monotherapie nach den Ergebissen des Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project auf 23 % gesteigert werden ( ACCMAP1992 ). Eine maximal dosierte 5-FU-Monotherapie kann zwar die gleiche Wirksamkeit erzielen wie die Kombinationstherapie, die Nebenwirkungen werden jedoch deutlich verstärkt. In drei randomisierten Studien wurde für die Patienten, die die Kombinationstherapie erhalten hatten, eine statistisch signifikante Verlängerung der mittleren Überlebenszeit auf 12 bis 15 Monate nachgewiesen ( Ehrlichman1988 , Löffler1992 , Poon1989 , Poon1991 ). Poon et al. konnten daneben eine höhere Ansprechrate ohne gesteigerte Gesamttoxizität und eine signifikant bessere Lebensqualität aufzeigen ( Poon1989 , Poon1991 ). Alle Studien beschrieben eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Intervalls. Nach neueren Untersuchungen wird durch kontinuierliche Infusion einer hohen Gesamtdosis von 5-FU im Vergleich zur Kurzinfusion eine höhere Effizienz der Kombinationstherapie bei insgesamt guter Verträglichkeit erzielt ( Riedel1998 , Wein1998 ).

Die Lebensqualität der Patienten beeinflussend ist das Toxizitätsprofil der zytostatischen Therapie, wobei für die Kombination 5-FU plus Leucovorin insbesondere mukokutane und gastrointestinale Nebenwirkungen limitierend sind ( Heike1994 ).

Die Wirksamkeit von 5-FU plus Leucovorin ist auch an vorbehandelten Patienten als sogenannte Second-line-Therapie untersucht worden. Weh et al. wandten dabei zum Beispiel eine sehr hohe 5-FU-Dosis an und konnten in 9 % eine partielle Remission, in 56 % eine sogenannte „stable disease“ und in 33 % ein progredientes Leiden beobachten. Die Toxizität dieses Schemas ist vergleichbar mit konventionell dosierten 5-FU/Leucovorin-Protokollen. Allerdings sind hand-foot-syndrome und Neurotoxizität aufgrund der hohen 5-FU-Dosis häufiger. Die mittlere Überlebenszeit war mit 8 Monaten niedriger als bei der sogenannten First-line-Chemotherapie ( Weh1994 ).

Gegenstand der systemischen Chemotherapie ist in erster Linie die Behandlung von Fernmetastasen. Somit konkurrieren palliative Lasertherapie und Chemotherapie nicht, sondern sind gegebenenfalls additiv einsetzbar.


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4.10.3 Palliative Radiotherapie

Bei der Behandlung des inoperablen lokoregionären Rezidivs von Rektumkarzinomen stellt die externe Radiotherapie das Standardverfahren dar. Hiermit kann die Symptomatik der Patienten, insbesondere die Schmerzen, in 60 bis 90 % der Fälle wirksam beeinflußt werden ( Cohen1997 ). Allerdings wird der Effekt eher langsam erzielt, ist meist von kurzer Dauer und oft unbefriedigend, wenn der Rezidivtumor ausgedehnt ist. Ein längeres symptomfreies Überleben ist selten. Die mittlere Überlebenszeit wird in zwei älteren Studien mit 20 beziehungsweise 15 Monaten angegeben ( Dobrowsky1985 , James1983 ).

Die Höhe der externen Bestrahlungsdosis ist im Becken limitiert durch die Empfindlichkeit des Dünndarms, dessen Toleranzdosis bei etwa 50 Gy liegt ( Poulter1992 ). Mit Nebenwirkungen muß durch die Anwendung moderner Bestrahlungstechniken (3- oder 4-Feldertechnik) heute seltener gerechnet werden. Insbesondere aber Spätkomplikationen wie die strahleninduzierten Fistelbildungen, Dünndarmstenosen, Fibrosen und Neuropathien können die Lebensqualität des Patienten mindern ( Budach1998 ).

4.10.4 Andere, palliativ-endoskopische Verfahren

Die Implantation von Metallstents im Rektosigmoid ist heute aufgrund technischer Schwierigkeiten und häufig damit verbundener Komplikationen nur im Ausnahmefall zu empfehlen ( Saß1998 ). Der Einsatz der photodynamischen Therapie zur Palliation von Kolonkarzinomen ist gegenwärtig keine geeignete Behandlungsalternative ( Saß1998 ). Der Argon-Beamer stellt eine mögliche Alternative zum Laser dar, insbesondere wegen der niedrigeren Anschaffungskosten. Unterlegen ist er dem Laser nur bei der Abtragung großer Tumormassen.

4.11 Schlußfolgerungen und Vergleich mit der palliativen Lasertherapie

Die konventionellen chirurgischen Verfahren gehen beim fortgeschrittenen kolorektalen Karzinom mit erheblichen Komplikations- und Letalitätsraten einher. Etwa 2/3 bis 3/4 aller Tumorrezidive sind nur noch mit palliativer Zielsetzung operabel ( Wohak1992 ). Die 5-Jahres-Überlebensraten für Patienten im fortgeschrittenen Tumorstadium sowie nach Rezidivoperation sind sehr schlecht.

Mangelnde Symptombeeinflussung, Versorgungsprobleme sowie Beeinträchtigungen im psychosozialen Bereich durch den Anus praeter bedingen eine erhebliche Minderung der Lebensqualität des Patienten.

Lokale transsphinktäre Tumorexzision und transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) haben nur geringe Komplikations- und Letalitätsraten. Ihr Einsatz ist allerdings nur spezialisierten Zentren vorbehalten.

Die Chemotherapie mittels 5-Fluorouracil und Leucovorin zeigt im Hinblick auf das palliative Therapieziel eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Intervalls. Daneben ist in einigen Studien eine verlängerte Überlebenszeit und signifikant bessere Lebensqualität gegenüber der Monotherapie mit 5-FU beschrieben worden. Limitierend ist trotz optimierter Therapieprotokolle das Toxizitätsprofil der Zytostatika. Chemotherapie und Lasertherapie konkurrieren jedoch in der Palliativtherapie des kolorektalen Karzinoms nicht, sondern sind eher als Kombinationstherapie einsetzbar.

Die palliative externe Radiotherapie kann beim inoperablen lokoregionären Rezidiv des Rektumkarzinoms am effektivsten tumorbedingte Schmerzen lindern, in wenigen Fällen jedoch dauerhaft.

Die transanale endoskopische Mikrochirurgie, die Kombinationschemotherapie und die externe Radiotherapie sind beim fortgeschrittenen, obstruierenden Karzinom nicht indiziert beziehungsweise führen nicht zu einer raschen Symtombeeinflussung. Dann kommen entweder konventionelle chirurgische Verfahren mit Anlage eines Anus praeter oder die palliative Lasertherapie infrage.

Die palliative Lasertherapie ist bei Inoperabilität von Rektumkarzinomen und Karzinomen des


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rektosigmoidalen Übergangs mit einer Ausdehnung bis 10 cm als Therapie der Wahl anzusehen. Mit diesem Verfahren lassen sich nach nur wenigen Therapiesitzungen auch hochgradige Tumorstenosen eröffnen. Eine suffiziente Passagesicherung wird in über 90 % der therapierten Patienten erzielt. Obwohl nur 28,1 % der Patienten in unserer Untersuchung eine Besserung der Symptomatik angaben, beurteilten 87,5 % ihre Lebensqualität als erhalten oder verbessert (Vermeidung eines Anus praeter). Die Lasertherapie geht im Vergleich mit der konventionellen Tumor-Darmchirurgie mit äußerst niedrigen Komplikations- und Letalitätsraten einher. Lediglich bei der transanalen endoskopischen Mikrochirurgie finden sich ähnliche Daten wie beim Laser. Die Wertigkeit einer Kombination von palliativer Lasertherapie mit einer Chemo- oder Immuno-Chemo- oder Radiotherapie muß erst an größeren Patientenkollektiven ermittelt werden. Alternativ zum Laser kann der Einsatz des kostengünstigeren Argon-Beamers erwogen werden.

4.12 Kostenvergleich zwischen der Lasertherapie und der Anlage eines Anus praeter

Unter Abschnitt 3.9 sind die für das Jahr 1998 gültigen Basis- und Abteilungspflegesätze der Charité aufgeführt. Darauf basierend werden nachfolgend anhand von Beispielen die entstehenden Kosten für die palliative Lasertherapie und für das Anlegen eines Anus praeter verglichen.

1. Durchschnittliche Kosten jeder Laserbehandlung

Bezogen auf das untersuchte Patientengut wurde jeder Patient im Mittel 5 Lasertherapiesitzungen unterzogen. Vor jeder Behandlung erfolgte eine Sigmoidoskopie. 17 % der Behandlungen erfolgten stationär, das heißt diese Patienten waren im Mittel einen Tag im Krankenhaus. Nach den allgemein gültigen Abrechnungsmodi für den stationären Bereich werden alle entstandenen Kosten mit dem Basis- und Abteilungspflegesatz abgegolten.

Das heißt:

5 x Basispflegesatz á 263,50 DM

........................................................................................

1317,50 DM

5 x Abteilungspflegesatz á 604,22 DM

................................................................................

3021,10 DM

 

4338,60 DM

259 der 312 palliativen Laserbehandlungen (83 %) wurden ambulant durchgeführt. Die folgende Kostenberechnung nach dem EBM 1997 bezieht sich auf die Durchführung einer partiellen Koloskopie und auf einen Auszahlungspunktwert für Ersatzkassen (6,257 Pf):

1 x Ordinationsgebühr, Versichertenstatus Rentner á 300 Pkt.

...........................................

18,77 DM

5 x Transkutane Messung des O2-Partialdrucks á 190 Pkt.

.................................................

59,44 DM

5 x Partielle Koloskopie á 1400 Pkt.

....................................................................................

437,99 DM

5 x Laser-Vaporisation á 1000 Pkt.

.....................................................................................

312,85 DM

5 x Brief ärztlichen Inhalts á 80 Pkt.

....................................................................................

25,03 DM

5 x Briefporto á 1,10 DM

......................................................................................................

5,50 DM

 

859,58 DM


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2. Durchschnittliche Kosten bei palliativer Anlage eines Anus praeter

In diesem Beispiel erhält ein fiktiver Patient eine definitive Kolostomie bei fixiertem, stenosierendem Karzinom. Als Verweildauer werden im Mittel 10 stationäre Tage berechnet ( Sutter1991 ). Der Tumor wird nicht entfernt. Somit kommen in der Kostenberechnung keine Fallpauschalen oder Sonderentgelte zum Tragen, sondern die Basis- und Abteilungspflegesätze.

Das heißt:

10 x Basispflegesatz á 263,50 DM

.......................................................................................

2635,00 DM

10 x Abteilungspflegesatz á 472, 81 DM

.............................................................................

4728,10 DM

 

7363,10 DM

Wird ein palliativ-resezierendes Verfahren mit Anlage eines Anus praeter durchgeführt, können Sonderentgelte liquidiert werden ( Diekmann1998 ). Für das Beispiel einer abdomino-perinealen Rektumresektion mit 10tägiger Krankenhausverweildauer sieht die Kostenberechnung wie folgt aus:

10 x Basispflegesatz á 263,50 DM

......................................................................................

2635,00 DM

10 x 80 % des Abteilungspflegesatzes á 472, 81 DM

.........................................................

3782,48 DM

Sonderentgelt Nr. 12.08, entsprechend einer Gesamtpunktzahl von 3950 Pkt.

..................

4271,32 DM

 

10688,80 DM

Zusätzlich müssen noch Kosten im Rahmen der täglichen Stomapflege und Versorgung einbezogen werden. Neben diesen mit Sicherheit voraussehbaren Kosten können noch weitere, zum Beispiel durch chirurgische Komplikationen oder durch Stomakomplikationen und deren nachfolgende Versorgung, entstehen.

Durch den wesentlich längeren stationären Aufenthalt sind die durchschnittlichen Gesamtkosten für die Anlage eines Anus praeter erheblich höher als für die Lasertherapie - in unserem Vergleich etwa 1,7fach. Die Kosten für den Laser sind noch niedriger, wenn die Behandlung ambulant durchgeführt wird, wie es in den meisten Fällen möglich ist.


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