1 Einleitung

1.1 Klinik und Morphologie der lymphatischen Malformationen (Lymphangiome)

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Lymphangiome sind selten vorkommende, kongenitale Lymphgefäßerweiterungen, mit einer Ansammlung unterschiedlich großer, oft mehrkammeriger Hohlräume, die in der Regel mit Lymphflüssigkeit gefüllt sind.

Der Begriff des Lymph-angioms als gutartiger Neubildung ist aus histo-pathologischer Sicht nicht völlig korrekt. Zwar erscheinen Lymphangiome bei der klinischen Untersuchung häufig als Tumoren, jedoch handelt es sich bei diesen Malformationen histologisch betrachtet nicht um eine Neoplasie. Vielmehr entstehen lymphatische Fehlbildungen aufgrund einer Anlagestörung im Lymphgefäßsystem während der Embryonalentwicklung [10; 48; 74; 76] .

Eine adäquatere Bezeichnung für dieses Krankheitsbild wäre also eher die einer ”lymphatischen Malformation”. Trotz der allgemeinen Kenntnis diesen Sachverhaltes, hat sich der Begriff des Lymph-angioms im klinischen Alltag und in der Literatur etabliert.

1.2 Historischer Überblick

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Wird heute ein Kind mit einer Fehlbildung geboren, so ist man in der Lage nach den möglichen Ursachen zu forschen. Als die Medizin jedoch noch weit von unserem heutigen Wissenstand entfernt war, vermuteten die Menschen die verschiedensten Ursachen, um sich angeborene Fehlbildungen bei einem Kind erklären zu können.

Im späten Mittelalter z.B. wurde die Auffassung vertreten, dass es bei Kindern zu Fehlbildungen kommen würde, wenn die Mutter sich zum Zeitpunkt der Konzeption bzw. während der Schwangerschaft ”unpassend” verhalten würde. Als unpassendes Verhalten galten hier u.a. die Betrachtungen von Szenen, die der Schwangeren Angst einflößen konnten (Unfälle, das Abdecken von Tieren, etc). Es wurde davon ausgegangen, dass die Betrachtung derartiger Bilder einen direkten Einfluss auf das Kind haben würde. So wurde der Begriff der imaginatio gravidarum geprägt. Neben Essayisten wie Montaigne (1533-1592) vertraten auch Chirurgen wie Ambroise Paré (1510-1592) diese Ansicht. Es wurden allgemeine Empfehlungen herausgegeben, nach denen sich werdende Mütter besser von derartigen Ereignissen fernhalten sollten [88]. Die Doktrin, dass das Verhalten der Mutter während der Schwangerschaft einen direkten Einfluss auf mögliche Fehlbildungen des Kindes hat, hielt sich über zwei Jahrhunderte. Im 18. Jahrhundert meldeten sich die ersten kritischen Stimmen zu Wort. In Großbritannien war es vor allem William Smellie (1697-1763), einer der führenden Gynäkologen seinerzeit, der Zweifel an der Theorie einer imaginatio gravidarum hatte. Er hatte zahlreiche Patientinnen betreut, die während ihrer Schwangerschaft u.a. dem Anblick furchterregender Szenen ausgesetzt waren und trotzdem Kinder ohne eine Fehlbildung geboren hatten [121]. Im 19. Jahrhundert verblasste allmählich der Glaube an eine imaginatio gravidarum. Bis heute jedoch existieren in zahlreichen Naturvölkern verschiedene Tabus, die von Schwangeren eingehalten werden müssen, soll es zu keinen Fehlbildungen bei dem Kind kommen [74].

1.3 Häufigkeit und Vorkommen der Lymphangiome

Lymphangiome treten bei beiden Geschlechtern gleich häufig auf und zeigen keine Rassenspezifität [33; 48; 74; 114; 144]. Ihre Häufigkeit bei Kindern wird mit 6 % aller gutartigen Tumore angegeben [3; 33; 140]. Lymhangiome können an jeder Stelle des Körpers auftreten. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle treten sie jedoch im Kopf/Halsbereich auf [20; 38; 74; 114]. Über 60 % Prozent der lymphatischen Malformationen zeigen sich bereits bei der Geburt als fluktuierende Tumoren. In 80 % der Fälle kommt es zur vollen Ausprägung im ersten Lebensjahr und 90 % der Lymphangiome manifestieren sich bis zum zweiten Lebensjahr [5; 33; 48].

1.4 Physiologische Entwicklung des Lymphgefäßsystems

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Das Lymphgefäßsystem wurde bereits früh erforscht. Schon im 18. Jahrhundert gelang es dem aus Siena stammenden Anatomen Paolo Mascagni (1755-1815) mittels Quecksilberinstillation Lymphgefäße darzustellen.

Für die Entwicklung des Lymphgefäßsystems bestehen unterschiedliche Theorien. Sabin und Lewis beschrieben in ihren Studien (1902-1905) u. a. eine „Zentrifugale Entwicklungstheorie“, nach der sich die Lymphgefäße über die Auskleidung von perivaskulären Interzellulärspalten mit Lymphendothel entwickeln [106;107; 108; 68]. Huntington und Mc Clure dagegen beschrieben in ihren Untersuchungen

(1906-1910) eine ”Zentripetale Entwicklungstheorie des lymphatischen Systems” in der sich die Lymphgefäße über die Differenzierung von Endothelsprossen der Venen entwickelt [55; 56].

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Allgemein ist zu sagen, dass sich das Lymphsystem am Ende der

5. Schwangerschaftswoche zu bilden beginnt. Zunächst sind die ersten Lymphgefäße als Lymphsäckchen in der Nähe von großen Venenstämmen zu erkennen und es entstehen folgende primäre Lymphsäckchen:

  1. zwei juguläre Säckchen am Übergang der V. subclavia in die V. jugularis interna aus denen die Lymphbahnen des Kopfes, des Halses und der Arme hervorgehen.
  2. zwei iliakale Säckchen am Übergang der V. iliaca in die V. cardinalis post. aus denen sich die retroperitonealen Lymphgefäße der unteren Körperhälfte sowie die der Beine entwickeln.
  3. ein weiterer Lymphsack im Ansatzbereich des Mesenteriums, der sich zur späteren Cysterna chyli und zum Ursprung der Eingeweidelymphknoten entwickelt.

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Im Brustbereich entstehen zwei größere Lymphstämme als Verbindung zwischen den Jugularisäckchen und der Cysterna chyli, welche den rechten und linken Ductus thoracicus darstellen, die untereinander verbunden sind [118].

1.5 Funktion und Bau des Lymphgefäßsystems

Das Lymphgefäßsystem stellt ein dem venösen Abstromsystem parallel geschaltetes Drainagesystem dar: es beginnt in den interstitiellen Gewebespalten mit klappenlosen Lymphkapillaren, die in etwa einen Durchmesser von 100 µm haben. Von den Lymphkapillaren wird die Lymphe, welche als Filtrat dem Blutplasma ähnlich ist jedoch weniger Proteine dafür aber viele Fette enthält, weiter über sogenannte Prä- und Hauptkollektoren drainiert. Prä- und Hauptkollektoren sind Lymphgefäße mit einem Durchmesser von 100-600 µm und besitzen in ihrer Wand glatte Muskelzellen. Die Prä- und Hauptkollektoren anastomosieren untereinander und besitzen ähnlich den Venen Taschenklappen, die ein Zurückfließen der Lymphe in die Peripherie verhindern. Die Lymphe wird mittels Muskelkompression, besonders im Bereich der unteren Extremität, zu den großen Lymphgefäßen transportiert. Während sich die Lymphkapillaren verstreut im interstitiellen Bindegewebe befinden und unabhängig vom Verlauf der Blutgefäße sind, orientieren sich die Prä- und Hauptkollektoren in ihrem Verlauf an Venenstämme bzw. kutanen Venen. Im Verlauf der Kollektorensysteme zu den Lymphstämmen (Trunci lymphatici) sind zahlreiche Lymphknoten zwischengeschaltet. Hier wird die Lymphe gefiltert und gereinigt. Die Lymphstämme nehmen als ”Sammelstellen” die Lymphflüssigkeit aus den unterschiedlichen Körperregionen auf und leiten sie weiter an die Lymphductus. Die Lymphgefäße der Trunci lymphatici ähneln in ihrem histologischen Aufbau denen der Venen und werden vegetativ versorgt. Die Lymhductus leiten letztendlich die Lymphe direkt in das Venensystem. Die Einmündungsstellen der Ductus in die Venenwinkel wird durch eine Klappe verschlossen, so dass ein Blutübertritt in die Ductus verhindert wird [103].

Abbildung 1: Vereinfachte Darstellung des Lymphgefäßsystems

1.6 Pathophysiologie der lymphatischen Malformationen und Klassifikation

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Die Ursache für eine lymphatische Fehlbildung scheint in einer fehlerhaften oder ausbleibenden Vereinigung der Lymphgefäße in der Embryonalentwicklung zu liegen.

Abbildung 2: Embryologie zervikaler lymphatischer Malformationen. Die Abbildung zeigt das Verhältnis des sich entwickelnden jugulären Lymphsackes zum venösen System in einem Embryo in der 6. Gestationswoche [Zeichnung nach Sabin [109]]

Traditionell werden drei Formen von Lymphangiomen unterschieden. Wegener [139] klassifiziert in 1877 als erster die ”Lymphangiomata” in:

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1.6.1 Lymphangioma simplex (Lymphangioma circumscriptum)

Beim Lymphangioma circumscriptum ist in der Regel nur das Kapillarbett betroffen. Es kann als stecknadelkopf- bis erbsengroße, weiche Knötchen oder Bläschen einzeln bzw. multipel angeordnet sein. Die multiplen Bläschen/Knötchen liegen entweder in Gruppen gehäuft vor, oder ordnen sich in zosteriform-ähnlichen Bändern an. Die Oberfläche ist i.d.R. glatt, kann aber auch rau oder verrukös sein. Die Farbe der Bläschen bzw. Knötchen ist gelblich-rötlich. Bei den größeren Bläschen können tiefliegendere Blutkapillaren sichtbar sein. Kommt es zu kleineren Blutungen, so scheinen diese häufig als dunkle Krusten in den Bläschen durch. Die Bläschen des Lymphangioma simplex sind bis auf wenige Ausnahmen mit einer milchig-gelbfarbenen Lymphe gefüllt und enthalten gelegentlich Ery- oder Leukozyten aus dicht benachbarten Blutgefäßen. Eine Ruptur dieser Bläschen führt oft zu einer Lymphorroe.

Das Lymphangioma simplex ist am häufigsten im Gesichtsbereich lokalisiert. Hier sind besonders die Lippen und der vordere Teil der Zunge betroffen [48]. Ferner ist es häufig im Hals- und Schulterbereich vorzufinden, während der Körperstamm und die Extremitäten selten betroffen sind. Eine weitere Prädilektionsstelle ist die Genitalregion.

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An jeder Lokalisation des Lymphangioma simplex kann es zu einer stärkeren Anschwellung kommen; im Bereich der Lippen und der Zunge kann dies zu Makrocheilie bzw. Makroglossie führen. Oft ist das Anschwellen des Lymphangioms von Fieber begleitet, ohne weitere äußere Entzündungszeichen. Die Ursache des Fiebers wird in einem Abflusshindernis des Sekrets vermutet und ist nach Entleerung rückläufig [48].

Histologisch zeigt sich im oberen Teil der Kutis ein Netzwerk von Lymphräumen unterschiedlichen Durchmessers, welches mit Endothel ausgekleidet ist und untereinander anastomosiert. Dieses Netzwerk ist dicht an der Epidermis gelagert und erscheint so, als wäre es in sie eingebettet. Häufig ist die Epidermis durch den Druck der Lymphkavernen atrophisch und die Papillen zeigen eine charakteristische Akanthose. Kommt es zu einer Hyperkeratose, so kann es leicht zu dem Bild eines Angiokeratoms kommen [23].

1.6.2 Lymphangioma cavernosum

Beim Lymphangioma cavernosum handelt es sich um eine lymphatische Malformation die tiefer im Hautniveau liegt. Bei dieser Form der Lymphgefäßfehlbildung finden sich meist mehrere gut eindrückbare Hohlräume, über denen die Haut im allgemeinen normal gefärbt ist. In einigen Fällen erscheint sie rötlich oder rotblau. Prädilektionsstellen des Lymphangioma cavernosum sind der Körperstamm sowie die distalen Extremitäten [48]. Sie können jedoch auch im Gesichts - und Halsbereich (Lippen, Zunge) oder in der Achselregion bzw. Leistengegend auftreten. Sind die distalen Extremitäten betroffen, so kann dies je nach Auftreten der Malformation (partiell oder total) zu einem Riesenwuchs mit Makrodaktylie führen. Die Histologie zeigt ein Konglomerat von Hohlräumen, die untereinander in Verbindung stehen und von Bindegewebe umgeben sind. Die Lymphzysten liegen in der Kutis, bzw. Subkutis und infiltrieren gelegentlich umliegendes Muskelgewebe. Proliferationserscheinungen sind häufig [48].

1.6.3 Lymphangioma cysticum (Hygroma colli)

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Bei dieser Form der Malformation sind tiefer liegende Lymphgefäße betroffen. Das Lymphangioma cysticum ist nicht auf die Subkutis begrenzt, sondern infiltriert auch die darunter liegende Muskulatur und verdrängt somit das gesunde Gewebe. Kommt es zur Ausbildung von großen, zystischen Lymphhohlräumen die untereinander in Verbindung stehen, so spricht man von einem Hygroma cysticum [35].

Das Lymphangioma cysticum kann häufig eine beachtliche Größe erreichen, wobei das Ausmaß der Fehlbildung bei der klinischen Untersuchung oft schwer zu beurteilen ist. Hier können die bildgebenden Verfahren eine entscheidende Hilfe zur Beurteilung der Ausdehnung sein. Die zystischen Erweiterungen sind am häufigsten - sofern nicht schon pränatal diagnostiziert - sofort nach der Geburt als i.d.R. schmerzlose Weichteilschwellung sichtbar. Manchmal sind sie bei der Geburt nur als kleine Vorwölbung erkennbar und wachsen in den folgenden Lebenswochen. Bis zum zweiten Lebensjahr sind sie für gewöhnlich jedoch voll ausgeprägt. Manchmal kommt es zum Stillstand des hamartomartigen Wachstums, es bildet sich aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nicht zurück.

Histologisch hat das Bild des Lymphangioma cysticum eine sehr große Ähnlichkeit mit dem des Lymphangioma cavernosum. Hier finden sich jedoch breitere Bindegewebswände, die die zystisch erweiterten Lymphräume voneinander trennen [48].

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Typische Prädilektionsstellen für das Lymphangioma cysticum sind insbesondere der Hals und die Axillarregion, während der Körperstamm und die Extremitäten fast nie betroffen sind. Im Halsbereich wird hier auch vom Hygroma colli gesprochen. Bevorzugte Lokalisation des Hygroma colli sind das mediale und laterale Halsdreieck und es tritt sowohl uni-, als auch bilateral auf. Die Ausdehnung dieser Malformation kann nach kranial bis in den Mundboden und in die Parotisgegend reichen. Häufig sind die Zunge der Larynx und die Trachea von der lymphatischen Fehlbildung mitbetroffen. Nach kaudal kann sich das Hygroma colli bis unter die Clavicula ins Mediastinum und in die Achselregion erstrecken. Die Hygrome sind gut eindrückbar und von weicher Konsistenz. Manchmal sind an ihrer Oberfläche erweiterte Gefäße als Zeichen einer venösen Beteiligung sichtbar. Sind die Zunge, der Larynx und die Trachea mit von der Fehlbildung betroffen, so kann es u.a. zu einer Makroglossie, zu Funktionsstörungen des Schluckaktes und der Lautäußerung bzw. Sprache kommen. Die gefährlichste und gleichzeitig häufigste Komplikation ist eine Atemwegsobstruktion. Ausgelöst wird diese durch den Umfang, bzw. das Ausmaß der Fehlbildung und den entsprechenden Druck, den sie auf das umliegende Gewebe ausübt. Nicht selten werden die kleinen Patienten durch eine respiratorische Insuffizienz im folgenden dann intubations - und beatmungspflichtig. Weitere Komplikationen eines Hygroma colli können, neben einer Gesichtshypertrophie und –asymmetrie, eine enoraler Beteiligung sein, die zu einer Prognathie führen kann.

Wie auch bei jeder anderen Lymphangiomlokalisation kann es beim Hygroma colli zu einer stärkeren Anschwellung kommen, ohne das sich weitere Anzeichen einer Entzündung zeigen. Es wird vermutet, dass die Ursache für das Anschwellen der lymphatischen Malformation in einer Abflussbehinderung der Lymphe liegt. Begründet wird die Vermutung damit, dass die Schwellung nach Entleerung der Zysten wieder rückläufig ist. Kommt es zur einer wirklichen Infektion, so sind die Symptome die einer Allgemeininfektion mit hohem Fieber, druckdolenten Schwellungen und Einblutungen in die Zysten [48; 74].

1.6.4 Weitere Lymphangiomformen

Neben der klassischen Einteilung der Lymphangiome nach Wegener existieren zahlreiche weitere Beschreibungen von lymphangiomatösen Fehlbildungen. Nödl nennt 1957 u.a. eine vierte Gruppe der Lymphangiome, die Lymphangioma nävi. Hierbei handelt es sich um eine lymphatische Malformation, bei der sich zusätzlich eine nävusartige Fehlbildung findet [48].

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Eine weitere häufig beschriebene Form der Lymphangiome ist das sogenannte Hämangiolymphangiom. Hier kann die Bezeichnung der hämangiomatösen Komponente leicht zu Missverständnissen führen. In der Regel sind bei den Hämangiolymphangiomen keine Blutgefäßneubildungen zu finden. Vielmehr liegen neben den zystischen Hohlräumen dicht benachbarte Kavernen, die häufig mit Erythrozyten gefüllt sind und mit den umliegenden Blutgefäßen in Verbindung stehen [46]. Histologisch stellt diese Verbindung zu benachbarten Blutgefäßen keine Subentität der Lymphangiomklassifikation dar sondern ist im Kindesalter häufig.

1.7 Klinische Klassifikationen von Lymphangiomen

Diese Klassifikationen orientieren sich am klinisch-makroskopischen Befund und müssen nicht immer mit den histologischen und/oder den oben genannten klassischen Lymphangiomeinteilungen übereinstimmen. Obgleich die histologische Sicherung des klinischen Befundes unverzichtbar ist und die klassischen Lymphangiomeinteilungen eine Hilfe sein können, bieten diese häufig wenige Anhaltspunkte für den behandelnden Arzt, welche Therapie in dem vorliegenden Fall die geeignetste ist. Nachfolgend sollen die klinischen Einteilungen der lymphatischen Malformationen, welche sich schwerpunktmäßig auf therapeutische Erfahrungen begründen, erläutert werden.

1.7.1 Hamburger Klassifikation

Die sogenannte Hamburger Klassifikation begründet sich auf Belov et al. [11]. In dieser Klassifikation, die sowohl für lymphatische als auch für vaskuläre Malformationen gilt, werden die Fehlbildungen nach ihrem embryologischen Ursprung in trunkuläre und extratrunkuläre Erscheinungsformen unterschieden. Beide Formen können kombiniert miteinander auftreten.

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Belov et al. beschreiben die trunkulären Formen einer lymphatischen Malformation als Dysembryoplasie differenzierter Gefäße, während die extratrunkulären Formen von Resten des primitiven lymphatischen Netzwerkes stammen [12; 13].

Klinisch-therapeutisch ergibt sich hieraus, dass die trunkulären Formen einer lymphatischen Fehlbildung i.d.R. einer chirurgischen Therapie bedürfen und je nach Ausprägung des Befundes durch eine konservative Behandlung unterstützt werden müssen. Extratrunkuläre Anteile eines Lymphangioms dagegen eignen sich gut für eine lasergestützte Behandlung oder eine Sklerosierungstherapie [90].

1.7.2 Klassifikation nach De Serres

Die Klassifikation nach De Serres bezieht sich besonders auf die lymphatischen Fehlbildungen im Kopf-, Halsbereich [32]. Sie formuliert ein Staging-System, basierend auf der Lokalisation und Ausdehnung der Lymphangiome (Tabelle 1).

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Tabelle 1: Lymphangiomklassifikation nach De Serres [32]. In Klammern ist die Häufigkeit von Komplikationen wie Infektionen, Rezidive, Atemwegsobstruktionen, Notwendigkeit einer Intubation oder Tracheotomie in Prozent angegeben.

Stage I

Stage II

Stage III

Stage IV

Stage V

Lymphangiom unilateral infrahyoidal

Lymphangiom unilateral suprahyoidal

Lymphangiom unilateral supra- u. infrahyoidal

Lymphangiom bilateral suprahyoidal

Lymphangiom bilateral supra- u. infrahyoidal

     

(17 %)

(18 %)

(67 %)

(80 %)

(100 %)

Anhand dieses Stagings, so De Serres, ist eine prognostische Abschätzung über das mögliche Auftreten von Komplikationen und die Erfolgsaussichten auf eine Heilung bei der Behandlung der Hygroma colli möglich [32].

Im klinischen Alltag wird die Wahl der entsprechenden Therapie immer unter Beachtung der Gesamtsituation des Patienten sowie unter Einbeziehung aller klinischen und histologischen Klassifikationen getroffen, um das bestmöglichste Ergebnis für den Patienten erzielen zu können.

1.8 Andere Fehlbildungen des lymphatischen Systems

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In erster Linie sind hier die Lymphödeme zu nennen. Lymphödeme werden durch eine Behinderung des Lymphabflusses hervorgerufen und sind in der Regel chronischer Natur. Prädilektionsstellen der Lymphödeme, die sich in eine primäre und in eine sekundäre Form unterteilen lassen, sind die Extremitäten. Hier sind die unteren Gliedmaßen bevorzugt betroffen. Jedoch finden sie sich auch an anderen Körperstellen, wie z.B. an den Genitalien [117].

1.9 Pathophysiologie des Lymphödems und Klassifikation

1.9.1 Primäres Lymphödem

Dem primären Lymphödem liegt eine familiäre, vererbte oder sporadische Dysplasie der Lymphgefäße zugrunde. Bei der Dysplasie kann es sich um eine Aplasie oder Ektasie der initialen Lymphgefäße, um eine Hypo -, bzw. Hyperplasie der Lymphkollektoren oder um eine Agenesie der Lymphknoten handeln. Das Manifestationsalter des kongenitalen, primären Lymphödems ist i.d.R. nach der Geburt. Das weibliche Geschlecht ist mit 12.8 % im Vergleich zum männlichen Geschlecht mit ca. 1.8 % häufiger von dieser Form der Fehlbildung betroffen [117].

1.9.2 Sekundäres Lymphödem

Wie das primäre Lymphödem beruht auch das sekundäre Lymphödem auf einer mechanischen Insuffizienz der Lymphgefäße. Allerdings liegt dieser Insuffizienz kein kongenitales Leiden zugrunde, sondern ist die Folge einer erworbenen Lymphangiopathie oder Lymphonodopathie. Die Ätiologie des sekundären Lymphödems ist vielfältig und wichtig ist hier die Unterscheidung zwischen einem malignen und einem benignem Ödem. Benigne Lymphödeme können u.a. die Folge einer Lymphangitis, posttraumatisch, iatrogen oder artifiziell bedingt sein. Die malignen sekundären Lymphödeme, die in den Industrieländern meistens überwiegen [43], können durch den direkten Befall von Lymphknoten oder durch Kompression der Lymphgefäße infolge Ausbreitung der malignen Neoplasie bedingt sein. Sekundäre Lymphödeme zeigen im Gegensatz zu primären Lymphödemen keine Geschlechterbevorzugung.

1.10 Differentialdiagnostik

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Neben den lymphatischen Malformationen finden sich weitere (z.B. vaskuläre Malformationen, Hämangiome) Fehlbildungen, die bei der Diagnosestellung und der Therapie der Lymphangiome von differentialdiagnostischer Bedeutung sind. Besonders die Hämangiome sind hier näher zu betrachten, da bei einigen Lymphangiomen ein Kontakt mit benachbarten Blutgefäßen besteht und sich klinisch so das Erscheinungsbild eines Hämangioms zeigen kann.

1.10.1 Hämangiome

Hämangiome sind benigne Blutgefäßneubildungen, die von kapillären Gefäßendothelien ausgehen. Die Anlage dieser Neubildung ist angeboren und entsteht während der Embryonalentwicklung, wenn angioplastisches Gewebe keinen Anschluss zu dem sich entwickelnden Gefäßsystem findet. Hämangiome finden sich bei 2 – 3 % aller Säuglinge [42; 57; 63]. Bei 10 –12 % aller Kinder kommt es innerhalb des ersten Lebensjahres zur Entwicklung eines Hämangioms [57]. Kindliche Hämangiome sind i.d.R. bei der Geburt noch nicht erkennbar und werden meistens erst ab der 3. Lebenswoche sichtbar. Dies ist klinisch ein wichtiges Differenzierungsmerkmal zu den Lymphangiomen, die in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle bereits nach der Geburt als fluktuierende Tumoren sichtbar sind. Hämangiome wachsen meist über einige Monate hinweg und bilden sich dann i.d.R. größtenteils, manchmal auch komplett wieder zurück. Dieser Rückbildungsprozess kann z.T. über Jahre hinweg andauern. Das Wachstum der Hämangiome kann, wie bei den Lymphangiomen, expansiv und infiltrativ sein und im folgenden zu Kompressionen angrenzender Strukturen führen.

Hämangiome können sichtbar an der Haut, aber auch in tiefer gelegenen Geweben oder Organen lokalisiert sein und haben ihrer Morphologie entsprechend ein unterschiedliches Aussehen (planotuberöse, tuberonodöse, subkutane Hämangiome). Häufig treten kutane und viszerale Hämangiome auch kombiniert auf. In über 70 % sind die Hämangiome im Bereich des Kopfes (Augenlieder, Nase, Lippen, Wangen) lokalisiert [57; 90], gefolgt von den Extremitäten und dem Anogenitalbereich. Anders als bei den lymphatischen Malformationen, bei denen sich keine Geschlechtsspezifität findet, sind Mädchen 2 – 5 mal häufiger von Hämangiomen betroffen als Jungen [42; 59]. Ein prädisponierender Faktor für die Entstehung von Hämangiomen scheint die Frühgeburtlichkeit zu sein. Hier hat es den Anschein, dass die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Hämangioms um so größer ist, je unreifer das Kind geboren wird [28].

1.10.2 Vaskuläre Malformation (Angiodysplasien)

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Bei den vaskulären Malformationen handelt es sich um eine kongenitale Gefäßmißbildung [74]. Diese kann ausschließlich einen Gefäßtyp betreffen (Arterien, Venen, Kapillaren oder Lymphgefäße) oder alle Gefäße mit einbeziehen. Sind Lymphgefäße betroffen, so muss eine differentialdiagnostische Abklärung erfolgen, ob es sich um ein Lymphangiom handelt.

Abbildung 3: Vereinfachte schematische Darstellung einer vaskulären Malformation mit Beteiligung aller Gefäßtypen [nach Mulliken [74]]

Vaskuläre Malformationen entstehen während der Embryonalentwicklung, sind jedoch nach der Geburt nicht immer vollständig ausgeprägt. In einigen Fällen sind sie nur latent vorhanden und manifestieren sich erst im Adoleszenten- oder Erwachsenenalter. Auslöser hierfür können Hormonumstellungen, Traumen oder Operationen sein [74; 90; 91]. Vaskuläre Malformationen können an jeder Stelle des Körpers und darüber hinaus multifokal in unterschiedlicher Ausprägung auftreten. Die Angaben über eine Inzidenz und den Verlauf der vaskulären Fehlbildungen sind nicht einheitlich [11; 67; 75; 76]. Dies mag vielleicht darin begründet sein, dass vaskuläre Malformation erst seit wenigen Jahren als eigenständiges Krankheitsbild beschrieben werden.

1.10.3 Mediale und laterale Halszysten

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Differentialdiagnostisch sind in Bezug auf das Hygroma colli (Lymphangioma cysticum) mediale und laterale Halszysten von Interesse. Sie treten wie das Hygroma colli bevorzugt im medialen und lateralen Halsdreieck auf und entstehen durch eine unvollständige Rückbildung embryonaler Strukturen. Inspektorisch und palpatorisch können sie einem Hygroma colli ähneln. Eine weiterführende Diagnostik muss dann im folgenden klären, ob es sich um eine lymphatische Fehlbildung oder um eine Halszyste handelt.

1.10.3.1 Mediale Halszysten

Mediale Halszysten werden durch Rudimente des Ductus thyreoglossus gebildet. Der Ductus thyreoglossus entsteht während der Embryonalentwicklung, wenn die Schilddrüsenanlage vom Zungengrund herabwandert. Physiologisch bildet er sich vollständig zurück. Ist die Rückbildung des Ductus thyreoglossus unvollständig, so kann es durch Sekretstau und zystischer Umwandlung des den Gang auskleidenden Epithels zur Zystenbildung kommen. Bei Infektion oder Ruptur kann es zur Ausbildung einer medialen Fistel kommen [64].

1.10.3.2 Laterale Halszysten

Laterale Halszysten entwickeln sich durch eine unvollständige Rückbildung des zweiten Kiemenbogens während der Embryonalentwicklung. Häufig kann es zu einer Hautfistelbildung kommen. Wird kein Fistelgang gebildet, oder endet der Fistelgang blind, so kann es bei Sekretstau zur Ausbildung einer Zyste kommen. Laterale Halszysten sind bei der Geburt nicht immer sichtbar und treten vielfach erst in den folgenden Lebensjahren hervor wenn sie an Größe zunehmen [64].

1.11 Lymphangioma cysticum (Hygroma colli) mit assoziierten Fehlbildungssyndromen

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Bei einer Reihe von Fehlbildungssyndromen treten besonders in der Fetalperiode vermehrt Hygroma colli auf. Im Rahmen der Pränatalen Diagnostik können diese mittels der Sonographie bereits zwischen der 10. und 14. Schwangerschaftswoche (SSW) diagnostiziert werden [18; 22; 31; 124;133]. Häufig ist das Hygroma colli ein Erstsymptom welches bei der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung auffällt. Weiterführende Untersuchungen, wie die Amniozentese bzw. die Chorionzottenbiopsie und die Bestimmung von Serumparametern (u.a. Alpha-Fetoprotein), demarkieren im folgenden häufig Fehlbildungssyndrome und chromosomale Aberrationen.

1.11.1 Ullrich-Turner-Syndrom

Die Erstbeschreibung des Ullrich-Turner-Syndroms erfolgte vermutlich im Jahre 1768 durch den italienischen Anatom Giovanni Batista Morgagni (1682-1771) [73]. Weitere Beschreibungen folgten in 1934 von Otto Ullrich und 1938 von Henry Turner. Paolo Polani entdeckte 1954 den zugrundeliegenden Karyotyp des Ullrich-Turner-Syndroms von 45,X0 [44]. Die Inzidenz dieses Fehlbildungssyndroms wird mit 1:5000 Lebendgeburten angegeben und beträgt etwa 10 % der Spontanaborte im ersten Trimenon der Schwangerschaft [133]. Der erste Hinweis für das Vorliegen eines Ullrich-Turner-Syndroms ist häufig die Darstellung eines Hygroma colli im Rahmen der pränatalen Ultraschalldiagnostik. Zwar sind Halshygrome nicht spezifisch für das Vorliegen eines Ullrich-Turner-Syndroms, jedoch finden sich bei etwa 70 % untersuchter Feten mit einem Hygroma colli ein 45, X0-Syndrom [6]. Verursacht wird das Hygroma colli scheinbar durch eine Obstruktion der zervikalen Lymphgefäße, so dass es zu einem Stau der Lymphflüssigkeit im Nackenbereich kommt [83]. Kommt es zur Geburt des Kindes, so findet sich in unterschiedlicher Ausprägung ein Pterygium als Restzustand des Hygroma colli. Weitere Befunde wie periphere Lymphödeme, besonders im Hand- und Fußrückenbereich, sowie Aszites und Pleuraergüsse erklären sich durch eine fehlerhafte Entwicklung des Lymphgefäßsystems [65]. Neben diesen Merkmalen können beim 45, X0-Syndrom im weiteren in unterschiedlicher Ausprägung eine Gonadendysgenesie, Schildthoraces, Herz- und Nierenanomalien gefunden werden. Die Intelligenz und die Lebenserwartung der Mädchen ist i.d.R. normal. Ätiologisch liegt dem Ullrich-Turner-Syndrom vermutlich eine postzygotische Monosomie zugrunde. Das Alter der Mutter scheint kein entscheidender Faktor zu sein [65].

1.11.2 Trisomie 10

Dallapiccola und Borgatti beschrieben in 1967 als erste die Trisomie 10 [30]. Durch eine Trisomie des kurzen Arms von Chromosom 10 kommt es zu einem Dysmorphiesyndrom. Pränatal stellen sich bei diesen Feten im Sonogramm vermehrt Hygroma colli dar. Postnatal findet sich bei den Kindern mit einer Trisomie 10 u.a. eine Dolichozephalie, Gesichtsdysmorphien, Ossifikationsstörungen und Herzfehler. Aufgrund des schweren Entwicklungsrückstandes und einer häufigen Hypotonie der Neugeborenen sind die Überlebenschancen schlecht [65]. Ätiologisch wird eine elterliche Translokation bzw. Inversion, in seltenen Fällen auch eine Neumutation für die Trisomie des Chromosoms 10 verantwortlich gemacht [65].

1.11.3 Trisomie 21

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Die Trisomie 21 wurde 1866 zum ersten Mal von Langdon Down (1828-1896) beschrieben [34]. Im Jahre 1959 entdeckte Jérôme Lejeune die zugrundeliegende Chromosomenaberration [66]. Das Down-Syndrom gilt als das häufigste chromosomale Fehlbildungssyndrom mit einer Inzidenz von 1.3:1000 Lebendgeburten [133]. Bei 75 - 80 % der betroffenen Schwangerschaften, so nimmt man an, kommt es zu einem Spontanabort im ersten Trimenon [65]. Pränatal ist die Trisomie 21 oft schwer zu diagnostizieren. Häufig ist es die sonographische Darstellung eines fetalen Hygroma colli, welches als erster Befund die Verdachtsdiagnose einer Trisomie 21 aufkommen lässt. In Verbindung mit einer anschließenden Chromosomenanalyse können 50 –80 % der betroffenen Schwangerschaften entdeckt werden [80; 133]. Kinder die mit einem Down-Syndrom geboren werden weisen in unterschiedlicher Ausprägung bestimmte Merkmale auf: typisch sind u.a. Gesichtsdysmorphien mit einem wenig profilierten Gesicht, einem Epikanthus und einer Makroglossie. Bei 50 % der betroffenen Kinder finden sich Herzfehler, die jedoch häufig asymptomatisch sind; Endothelkissendefekte und Ventrikelseptumdefekte stehen hier im Vordergrund [65]. An den Händen tritt neben einer Klinodaktylie oft eine typische Vierfingerfurche auf. An den Füßen fällt oft ein weiter Abstand zwischen erster und zweiter Zehe auf (sog. Sandalenlücke). Die Intelligenz der Kinder ist immer vermindert. Der Intelligenzquotient von Erwachsenen mit einer Trisomie 21 beträgt i.d.R. 30 - 45 [65]. Die Lebenserwartung ist seit der Einführung der Antibiotika enorm gestiegen: während davor ein großer Teil der Kinder in den ersten zehn Lebensjahren an Infektionen verstarb, beträgt die heutige Lebenserwartung im Durchschnitt etwa 40 Jahre. Vorherrschende Todesursachen sind, neben einer vorzeitigen Alterung, kardiovaskuläre Probleme.

Ätiologisch sind 95 % der Trisomien auf eine mütterliche Non-disjunktion zurückzuführen. Hier korreliert die Häufigkeit ein Kind mit einer Trisomie auf die Welt zu bringen mit dem Alter der Mutter: während das Risiko einer 25-jährigen Frau ein Kind mit einem Down-Syndrom zur Welt zu bringen 1:1300 beträgt, steigt es bei einer 45-jährigen Mutter bereits auf ein Verhältnis von 1:45 Lebendgeborene [8]. Weitere Ursachen für das Auftreten einer Trisomie 21 sind das Vorhandensein eines Mosaiks oder einer Translokation. Hierauf hat das Alter der Mutter keinen Einfluss.

1.11.4 Anenzephalie

Die Anenzephalie ist eine relativ häufige Fehlbildung und wird mit einer Inzidenz von 1:1000 Lebendgeburten angegeben [133; 64]. Die ersten Hinweise für das Vorliegen eines Anenzephalus können die pränatale Ultraschalldarstellung eines Hygroma colli sein. Die Anenzephalie zeigt neben einer Geschlechterbevorzugung auch eine Rassenspezifität: bei weiblichen Feten findet sie sich etwa viermal so häufig wie bei männlichen Feten. Die weiße Bevölkerung scheint ebenfalls viermal öfter von dieser Fehlbildung betroffen zu sein, als die schwarze Bevölkerung [64]. Beim Anenzephalus kommt es über die 6. Gestationswoche hinaus zu keinem Verschluss des zerebralen Anteils des Neuralrohres. Bei Geburt der Kinder findet sich eine Akranie mit einem frei liegenden Gehirn welches degenerativ verändert ist. Häufig setzt sich die Fehlbildung im Halsbereich mit einem nicht geschlossenen Rückenmark fort. Schon pränatal lässt sich beim anenzephalen Feten ein charakteristisches Aussehen des Kopf/Halsbereiches mit stark heraustretenden Augen und einem kurzen bzw. fehlenden Hals darstellen.

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Die Lebenserwartung der Kinder ist aufgrund einer fehlerhaften Gehirnentwicklung auf wenige Stunden nach der Geburt begrenzt. Die der Anenzephalie zugrunde liegende Ätiologie ist noch nicht bekannt.

1.12 Bildgebende Verfahren in der Diagnostik der Lymphangiome

Neben der ausführlichen Anamneseerhebung und einer klinischen Untersuchung, stehen für die Diagnostik der Lymphangiome u.a. bildgebende Verfahren wie die Sonographie, die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie zur Verfügung.

1.12.1 Sonographie

Die Sonographie nimmt einen sehr wichtigen Stellenwert in der Diagnostik der Lymphangiome ein: sie ist jederzeit ohne große Vorbereitungen verfügbar und in der Pränatalen Diagnostik nahezu ohne Bedenken anwendbar [133].

1.12.1.1 Pränatale Ultraschalldiagnostik bei Hygroma colli und lymphatischen Fehlbildungen

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Die Sonographie ist im Rahmen der Pränatalen Diagnostik eine risikoarme und kostengünstige Untersuchungsmöglichkeit, mit deren Hilfe sich frühzeitig Malformationen wie Lymphangiome und Hygroma colli (mit oder ohne assoziierten Fehlbildungen) feststellen lassen. Die Spezifität der vorgeburtlichen Ultraschalldiagnostik von Malformationen wird in Studien sehr unterschiedlich angegeben. Einen entscheidenden Einfluss auf die Spezifität hat sicherlich die Erfahrung des Untersuchers. Zudem müssen für die prozentualen Angaben der Spezifität einheitliche Diagnosekriterien für die Feststellung von Fehlbildungen vorliegen. Die Sensitivität wird im Gegensatz zur Spezifität in Studien fast übereinstimmend mit 99 % angegeben [133].

Fehlbildungen im Nacken/Halsbereich, im Sinne eines Hygroma colli, lassen sich i.d.R. im ersten Trimester-Screening während der 9.-12. SSW feststellen. Liegt ein Hygroma colli vor, so schließt sich im allgemeinen eine Amniozentese mit Punktion der Amnionhöhle und Gewinnung von Fruchtwasser oder eine Chorionzottenbiopsie mit Aspiration von Choriongewebe zur zytologischen Untersuchung an. So kann in der Mehrzahl der Fälle mit Feststellung des Karyotyps ein Fehlbildungssyndroms festgestellt bzw. ausgeschlossen werden. Zu beachten ist, dass etwa 20 % der untersuchten Feten mit einem Hygroma colli einen normalen Karyotyp aufweisen [1; 132]. Hier müssen weitere sonographische Kontrollen erfolgen, da Hygroma colli sich sowohl bei Vorliegen eines normalen, als auch bei einem von der Norm abweichenden Karyotyp zurückentwickeln können [1; 26; 105].

1.12.1.2 Postnatale Ultraschalldiagnostik und sonographische Verlaufskontrollen bei lymphatischen Malformationen

Auch nach der Geburt stellt die Sonographie ein wichtiges Untersuchungsmedium in der Diagnostik der Lymphangiome dar [5;103].

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Im Sonogramm zeigt sich bei Darstellung einer lymphatischen Malformationen überwiegend multilokuläres, zystisches Gewebe, welches durch Septen unterschiedlicher Dicke getrennt ist. Mit Hilfe der Doppler-Sonographie lassen sich Perfusionsverhältnisse darstellen. Sind Perfusionsphänomene darstellbar, so muss diagnostisch abgeklärt werden, ob es sich um eine lymphatische Malformation oder um eine Angiodysplasie mit lymphatischer Komponente handelt.

Den Vorteilen der Ultraschalluntersuchung mit einer allzeitigen Verfügbarkeit und einer fehlenden Strahlenbelastung - gerade im Hinblick auf das pädiatrische Patientengut - steht nachteilig gegenüber, dass im Sonogramm häufig nur oberflächliche Strukturen beurteilt werden können. Für eine genauere Festlegung der Gesamtausdehnung der Malformationen und einer Beurteilung tiefer gelegener Strukturen müssen weitere bildgebende Verfahren mit einbezogen werden.

1.12.2 Computertomographie (CT)

Mit Hilfe der CT können lymphatische Malformationen in tiefer liegenden Gewebeschichten, die der sonographischen Darstellung nicht mehr zugänglich sind, beurteilt werden. Insbesondere nach Kontrastmittelgabe sind Details gut erkennbar und Ausbreitungen in umliegenden Gewebestrukturen können besser dargestellt werden.

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Im Hinblick auf die exakte Erfassung der lymphatischen Malformation und die sich daraus ergebende Therapie stellt die CT ein wichtiges Untersuchungsverfahren dar [103].

1.12.3 Magnetresonanztomographie (MRT)

Bei der Darstellung von lymphatischen Malformationen lassen sich mit Hilfe der MRT gut Kontrastunterschiede zwischen dem krankhaft betroffenen und dem gesunden Gewebe aufzeigen. So kann deutlich das Verhältnis des lymphangiomatösen Bereichs zum umliegenden Gewebe dargestellt werden [103]. Ein weiterer Vorteil der MRT ist, dass sie besonders im Hinblick auf die Strahlenbelastung pädiatrischer Patienten, ohne eine Röntgenstrahlung arbeitet.

1.12.4 Lymphographie

Neben den drei wichtigsten bildgebenden Verfahren (Sonographie, CT, MRT) in der Diagnostik lymphatischer Malformationen soll noch die Lymphographie, als Untersuchungsmethode zur Darstellung der lymphatischen Fehlbildungen, kurz erläutert werden.

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Die Lymphographie lässt sich in eine direkte und in eine indirekte Untersuchungstechnik unterteilen.

1.12.4.1 Direkte Lymphographie

Die direkte Lymphographie stellt eine invasive Untersuchungsmethode dar. Hierbei wird öliges, jodhaltiges Kontrastmittel in ein operativ freigelegtes Lymphgefäß injiziert. Im Anschluss daran kann das jeweilige Lymphgefäßgebiet röntgenologisch dargestellt werden. Zu beachten ist bei der direkten Lymphographie, dass es bei der Verwendung von öligem, jodhaltigen Kontrastmittel zu erheblichen Komplikationen wie Lungenembolien oder sogar zu Todesfällen kommen kann [103; 117].

1.12.4.2 Indirekte Lymphographie

Bei dieser ebenfalls invasiven Untersuchungstechnik wird wasserlösliches Kontrastmittel in ein subepidermales Lymphgefäß injiziert. Anschließend kann das gesamte Lymphgefäßsystem der Körperoberfläche röntgenologisch dargestellt werden. Die Darstellbarkeit der Lymphgefäße ist bei dieser Methode aufgrund der Anwendung von wasserlöslichem Kontrastmittel, im Gegensatz zur Verwendung von öligem, jodhaltigem Kontrastmittel, limitiert [103; 117].

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Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Lymphographie mit Einführung der bildgebenden Verfahren wie der Computertomographie und der Magnetresonanztomographie in der diagnostischen Anwendung zu Gunsten einer exakteren und nebenwirkungsärmeren Darstellungsmöglichkeit an Bedeutung verloren hat.


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20.07.2006