4 Ergebnisse

Von den 18 untersuchten Patienten mit lymphatischer Fehlbildung waren 28 % der Kinder weiblichen Geschlechts und 72 % der Patienten waren männlichen Geschlechts. Somit waren in dem untersuchten Patientengut Jungen in einem Verhältnis von 3:1 stärker von einer lymphatischen Fehlbildung betroffen als Mädchen.

Das Alter bei Erstdiagnose der lymphatischen Malformation reichte von der

26. Schwangerschaftswoche (SSW) bis zum 12. Lebensjahr. Fünfzig Prozent der Lymphangiome wurden zum Zeitpunkt der Geburt diagnostiziert.

	Abbildung 4-1: Patientenalter zum Zeitpunkt der Diagnose

Bei der Analyse der anatomischen Verteilung der Lymphangiome ergaben sich in unserem Patientenkollektiv folgende Lokalisationen (Abbildung 4-2).

	Abbildung 4-2: Lokalisation der Lymphangiome bei 18 Patienten (Angaben in Prozent)

Bei 10 von 18 Patienten (56 %) fand sich eine lymphatische Malformationen im Kopf/Halsbereich. Eine Differenzierung der betroffenen Areale gibt Tabelle 2 wieder.

Tabelle 2: Lokalisation der lymphatischen Fehlbildungen im Kopf/Halsbereich

Bei 8 (44 %) von 18 Patienten fanden sich lymphatische Fehlbildungen im Bereich des Abdomens, des Körperstamms und an den Extremitäten (Tabelle 3).

Tabelle 3: Lymphangiomlokalisation in den übrigen Körperregionen

Fünf der untersuchten Patienten (28 %) waren von einer lymphatischen Malformation betroffen, die nicht auf eine Körperregion begrenzt war.

Ein Kind mit bilateralem Hygroma colli wies eine Beteiligung des oberen Mediastinums auf, während ein weiteres an einer disseminierten lymphatischen Fehlbildung mit Beteiligung mehrerer innerer Organe erkrankt war.

Ein dritter Patient litt neben einem rechtsseitigem Halshygrom zugleich an einer lymphatischen Fehlbildung im Bereich der rechten oberen Thoraxapertur und der Axilla.

Zwei weitere Patienten wiesen unilaterale lymphatische Fehlbildungen im Bereich des Rückens und der Flanke auf. Bei beiden Kindern trat zusätzlich im Bereich des Oberschenkels eine lymphatische Malformation auf. Eins der beschriebenen Kinder litt neben der Fehlbildung im Rücken- und Beinbereich zusätzlich an einem zystischen Lymphangiom im Bereich des Abdomens.

Bei 6 Patienten (33 %) kam es durch die lymphatische Malformation zu Komplikationen (Tabelle 4).

Tabelle 4: Lymphangiom bedingte Komplikationen

Die aufgetretenen Komplikationen wie Schluckbeschwerden und Ateminsuffizienz waren bei allen Patienten auf eine mechanische Behinderung im oralen und/oder zervikalen Bereich zurückzuführen. Bedingt durch die lymphatischen Veränderungen im Kopf/Halsbereich war es bei den betroffenen Patienten zu einer Kompression bzw. zu einer Verlegung der oberen Atemwege gekommen. Zwei der betroffenen Patienten mit Lymphangiomen im Kopf/Halsbereich waren unmittelbar nach der Geburt intubationspflichtig geworden.

Nebendiagnosen traten bei 4 (22 %) der Patienten auf (Tabelle 5).

Tabelle 5: Aufgetretene Nebendiagnosen (ASD: Atriumseptumdefekt)

Eine Auffälligkeit in der Analyse der Nebendiagnosen war, dass zwei der Kinder ähnliche Nebendiagnosen bei gleicher anatomischer Lokalisation der Malformation aufwiesen. Bei Patient Nr. 3 (Tabelle 5) bestand eine unilaterale lymphatische Fehlbildung im Bereich des Rückens/Flanke/Beins und des Abdomens. Als Nebendiagnosen fanden sich ipsilateral eine Hydrocele testis und eine Fußfehlbildung im Sinne eines Knick-Hackfuß mit Vorfußadduktion, sowie ein Atriumseptumdefekt ohne hämodynamische Relevanz. Patient Nr. 4 (Tabelle 5) wies ebenfalls eine lymphatische Fehlbildung im Bereich des Rückens, der Flanke und des Beins auf, jedoch ohne Beteiligung des Abdomens. Bei diesem Patienten bestanden als Nebendiagnosen ebenso ein Atriumseptumdefekt und auf der von dem Lymphangiom betroffenen Seite eine Hydrocele testis sowie eine Fehlbildung im Bereich des Fußes. In diesem Fall stellte sich die Fehlbildung jedoch als Sichelfuß-Fehlstellung dar. Ferner bestand bei Patient Nr. 4 (Tabelle 5) eine einseitige Nierenaplasie. Betroffen war die Niere auf der Seite der lymphatischen Malformation.

Die Familienanamnese aller Patienten ergab keine schwerwiegenden oder genetischen Erkrankungen. Alle Elternteile sowie vorhandene Geschwisterkinder waren soweit erkennbar gesund.

Bei 9 der untersuchten Kinder (50 %) erfolgte die erste Therapie direkt nach der Geburt bzw. im Alter von wenigen Tagen. Bei diesen Kindern war die lymphatische Malformation bereits pränatal oder bei Geburt diagnostiziert worden.

Bei 3 der Kinder (17 %) begann die Therapie unmittelbar nach Diagnosestellung der Fehlbildung. Das Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose betrug bei diesen Kindern

9 Monate, 2 Jahre und 12 Jahre.

Bei 6 Kindern (33 %) war nach Diagnosestellung zunächst ein beobachtendes Intervall erfolgt, an das sich im weiteren eine erste Therapie anschloss. Das Alter der Kinder betrug hierbei zwischen 9 Monate und drei Jahre (Abbildung 4-3).

	Abbildung 4-3: Altersverteilung bei Beginn der chirurgischen, medikamentösen oder lasergestützten Therapie

Abbildung 4-4 gibt als Überblick die Behandlungen wieder die bei den untersuchten Patienten durchgeführt wurden.

	Abbildung 4-4: Angewandte Therapien beim kinderchirurgischen Patientengut

Nachfolgend sollen die Ergebnisse der verschiedenen Therapien näher betrachtet werden.

Bei 6 (33 %) Kindern wurde zunächst ein abwartendes Verhalten als erste Therapieform angewandt. Im weiteren Verlauf wurden 2 der 6 Patienten operativ behandelt. Zwei weitere Patienten wurden im Anschluss an die Phase des abwartenden Verhaltens medikamentös weiterbehandelt. Die übrigen 2 Patienten wurden nach der abwartenden Zeitperiode zunächst operativ und im weiteren Verlauf ergänzend medikamentös und in einem Fall auch physiotherapeutisch behandelt (Tabelle 6).

Tabelle 6: Patientengruppe mit initial abwartender Therapie

Im Durchschnitt wurden die lymphatischen Malformationen bei den betroffenen Patienten über einen Zeitraum von 8 Monaten beobachtet bevor eine zusätzliche Therapieform angewandt wurde.

Sechszehn (89 %) der untersuchten Kinder mit lymphatischen Fehlbildungen wurden primär operativ behandelt. Die angewandte operative Therapie ließ sich in eine Resektion in toto und in eine Teilresektion untergliedern. Operativ reseziert wurden Lymhangiome jeder anatomischen Lokalisation.

Abbildung 4-5 gibt das prozentuale Verhältnis von erfolgten Resektionen in toto zu den erfolgten Teilresektionen an.

	Abbildung 4-5: Art der angewandten operativen Therapie (in Prozent)

Eine komplette Resektion konnte bei 6 (38 %) der operierten Patienten erfolgen. Wegen der häufig ungünstigen Lokalisation der Malformation mit Umscheidung wichtiger Gefäß- und Nervenstrukturen und/oder Organen, war bei 10 (62 %) der operierten Kinder nur eine Teilresektion möglich.

Tabelle 7 gibt die Patienten wieder bei denen eine komplette Resektion des Lymphangioms möglich war.

Tabelle 7: Patienten mit erfolgreicher Resektion in toto

Die 6 Patienten, bei denen eine Totalresektion der lymphatischen Malformation erfolgen konnte, waren auch 5 Jahre nach der Operation noch rezidivfrei.

Tabelle 8 gibt die Patienten wieder, bei denen nur eine Teilresektion der lymphatischen Malformation möglich gewesen war. Tabelle 8: Rezidivhäufigkeit und Anschlusstherapie bei Patienten mit Lymphangiomteilresektion

Bei 6 (60 %) von 10 Patienten mit erfolgter Teilresektion, wurde eine anschließende Therapie aufgrund von Rezidiven mit Beschwerdesymptomatik notwendig.

Zwei (20 %) der Patienten erhielten trotz eines Restbefundes keine Anschlusstherapie, da die Kinder beschwerdefrei waren und die noch vorhandenen Lymphangiomreste die Kinder in ihrer weiteren Entwicklung nicht einschränkte.

Bei den übrigen 2 (20 %) Patienten mit operativer Teilresektion trat kein Rezidiv auf und es erfolgte keine Anschlusstherapie.

Wie bereits in Tabelle 8 dargestellt, entwickelten 8 (80 %) der 10 Patienten mit einer Teilresektion ein Rezidiv der lymphatischen Malformation. Abbildung 4-6 gibt das zeitliche Auftreten des ersten Rezidivs nach der chirurgischen Teilentfernung wieder.

	Abbildung 4-6: Auftreten des ersten Rezidivs nach erfolgter Teilresektion

Eine detaillierte Auflistung der Patienten mit Rezidiven und ihre Häufigkeit gibt Tabelle 9 wieder.

Tabelle 9: Patienten mit Rezidiven nach Teilresektion

Zusammenfassend konnte festgestellt werden, dass von 16 operativ versorgten Patienten 50 % kein Rezidiv entwickelten. Bei 19 % der Kinder trat ein einmaliges Rezidiv auf und 31 % der Patienten entwickelten mehrmalige Rezidive.

Insgesamt 6 Patienten (33 %) wurden medikamentös therapiert. Zwei dieser Patienten erhielten ausschließlich Medikamente zu ihrer Lymphangiombehandlung.

Die übrigen 4 Kinder wurden zunächst chirurgisch und im weiteren Verlauf medikamentös therapiert (Tabelle 10).

Tabelle 10: Medikamentös behandelte Patienten

Abbildung 4-7 zeigt, welche Form der medikamentösen Therapie im untersuchten Patientenkollektiv angewandt wurde.

	Abbildung 4-7: Medikamentöse Lymphangiomtherapie

Bei allen angewandten medikamentösen Therapien wurde keine 100 % Rezidivfreiheit erzielt. Ein deutlicher Befundrückgang konnte bei 2 Patienten (Tabelle 10) festgestellt werden, die im Rahmen ihrer Lymphangiombehandlung das Sklerosierungsagens OK-432 erhalten hatten.

Drei Patienten (16 %) des untersuchten Patientenkollektivs wurden mittels einer Lasertherapie behandelt. Vor der Laserbehandlung war bei allen Patienten im Vorfeld eine chirurgische Teilresektion sowie eine medikamentöse Reduktion des Lymphangioms erfolgt. Die Laserbehandlung erfolgte bei den Patienten in kombinierter Anwendung durch eine interstitielle bare-fiber-Technik, durch transkutane Applikation und z.T. endoskopisch, wie bei dem Patienten mit enoraler Beteilung der lymphatischen Malformation (Tabelle 11).

Tabelle 11: Patienten, die mittels Lasertherapie behandelt wurden

Mit Hilfe der Lasertherapie wurde bei den jeweiligen Patienten ein Befundrückgang der lymphatischen Malformation erzielt. Eine Rezidivfreiheit konnte jedoch nicht erreicht werden.

Drei Patienten (17 %) erhielten nach chirurgischer und/oder medikamentöser Initialtherapie bei bestehenden Lymphabflussstörungen eine Lymphdrainagetherapie (Tabelle 12).

Tabelle 12: Patienten mit sekundärer Lymphdrainagetherapie

Abbildung 4-8 gibt prozentual alle angewandten Therapien (Monotherapien und kombinierte Therapien) an, die bei den untersuchten Patienten durchgeführt wurden.

	Abbildung 4-8: Verhältnis von operativer (OP)-, medikamentöser (Med.)-, Lasertherapie und Lymphdrainage (Lymph.) im untersuchten Patientengut (Angaben in Prozent)

Im Dezember 2002 wurde noch einmal der aktuelle Gesundheitszustand des analysierten Patientenkollektivs aus den Jahren 1990 bis 2000 untersucht.

Tabelle 13: Gesundheitszustand der untersuchten Patienten Ende Dezember 2002

Im Anschluss an die jeweiligen Behandlungen erfolgten bei allen überlebenden Patienten in der Poliklinik der Kinderchirurgie der Charité engmaschige Kontrolluntersuchungen und ggf. Sonographiekontrollen und/oder MRT-Untersuchungen. Mithilfe der bildgebenden Diagnostik konnten klinisch erhobene Befundrückgänge oder Befundzunahmen bestätigt werden. Im Rahmen dieser Verlaufsuntersuchungen wurden die überlebenden Patienten von mir im Dezember 2002 nachuntersucht. Bei einigen Kindern konnte der aktuelle Gesundheitszustand aufgrund eines Wohnortswechsels nur telefonisch bei der/dem weiterbetreuenden Kinderärztin/arzt bzw. bei den Eltern erfragt werden.

Die sechs (33 %) Patienten, bei denen das Lymphangiom in toto reseziert wurde

(Tabelle 7), waren bis Dezember 2002 rezidivfrei und können als geheilt bezeichnet werden.

Zehn (56 %) der Patienten waren im Dezember 2002 beschwerdefrei, wiesen allerdings einen Restbefund ihrer lymphatischen Fehlbildung auf. Dieser schränkte die Kinder weder in ihrer weiteren Entwicklung ein, noch kam es durch die Reste der lymphatischen Malformationen zu lebensbedrohlichen Komplikationen.

Zwei (11 %) der untersuchten Kinder waren an ihrer lymphatischen Fehlbildung verstorben. Hiervon waren das Kind mit dem bilateralem Hygroma colli und Beteiligung des oberen Mediastinums sowie das Kind mit der disseminierten Lymphangiomatose betroffen.

	Abbildung 4-9: Weibliches Neugeborenes mit Lymphangioma colli rechts (präoperativer Befund)

	Abbildung 4-10: Entsprechender MRT-Befund des Kopfes und des Halses (siehe Abbildung 4-9)

	Abbildung 4-11: : Entsprechender MRT-Befund des Kopfes und des Halses (siehe Abbildung 4-9)

	Abbildung 4-12: Lymphatische Malformation nach Exstirpation

	Abbildung 4-13: Postoperativer Befund mit liegender Drainage

	Abbildung 4-14: Rezidivfreier Befund bei der Nachuntersuchung (2 Monate postoperativ)

	Abbildung 4-15: Rezidivfreier Befund bei der Nachuntersuchung (2 Monate postoperativ)

In der 26. Schwangerschaftswoche (SSW) wurde bei einer 34-jährigen Erstgebärenden (1-Gravida, 0-Para) im Rahmen der Pränatalen Diagnostik bei zuvor unkomplizierter und unauffälliger Schwangerschaft ein sonographisch auffälliger Befund erhoben. Bei dem weiblichen Fetus stellte sich im medianen Halsbereich eine halbmondförmige, um den Hals ziehende zystische und gekammerte Raumforderung dar, die bis in die obere Thoraxapertur reichte. Nach Befunderhebung wurde die Patientin mit der Verdachtsdiagnose eines fetalen Lymphangioma colli (DD: Ductus thyreoglossus-, oder Dermoidzyste, ektopes Schilddrüsen- oder Thymusgewebe, Teratom) zur weiteren Diagnostik in das Universitätsklinikum Charité überwiesen. Auch hier konnte in der Ultraschall-Feindiagnostik ein gekammerter und mobiler Weichteiltumor dargestellt werden, der sich ventral bis lateral im Bereich des Halses mit einer Ausdehnung von 7.0x3.5x4.5 cm erstreckte. Die zystische Raumforderung reichte beidseits bis an die Carotiden heran. Die Trachea des Feten erschien unauffällig, Zunge, Mandibula und regelrechte Schluckbewegungen konnten dargestellt werden. Das übrige Organscreening stellte sich einem Normalbefund entsprechend dar. Klinisch konnte nach der Ultaschallfeindiagnostik die Verdachtsdiagnose eines fetalen Lymphangioma colli bestätigt werden. Eine anschließend durchgeführte Amniozentese ergab einen unauffälligen Chromosomensatz.

Bei weiteren sonographischen Verlaufskontrollen zeigte sich keine Größenprogredienz des Hygroma colli. Hinsichtlich des Geburtsmodus bestanden aus kinderchirurgischer Sicht zunächst keine Einwände gegen den Versuch einer spontanen Geburt. Aufgrund des ausgeprägten Befundes wurde jedoch erwartet, dass unmittelbar nach der Geburt eine Intubation des Kindes notwendig sein würde.

Wegen eines vorzeitigen Fruchtblasensprungs in der 35. SSW, erfolgte die Geburt des Kindes durch eine geplante Sectio caesarea. Der Apgar-Score des Neugeborenen betrug 5/8/9. Inspektorisch stellte sich im Bereich des Halses beidseits ein ausgeprägter Weichteiltumor dar, der von sehr weicher Konsistenz war. Der übrige Untersuchungsbefund des Kindes ergab keine weiteren Anomalien. Aufgrund einer nicht ausreichenden Spontanatmung erfolgte wenige Minuten nach der Geburt die Intubation des Kindes. Bei der Laryngoskopie ließen sich zystische Gewebsanteile im Bereich der Epiglottis und des Hypopharynx darstellen. Zur weiteren Überwachung wurde das Kind auf die neonatologische Intensivstation verlegt.

Noch am Tag der Geburt erfolgte eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Halses, inklusive der Schädelbasis und des oberen Mediastinums sowie eine sonographische Untersuchung des Weichteiltumors. Hier stellte sich, wie bereits pränatal schon diagnostiziert, ein multipler zystischer Prozess dar. Im MRT zeigte sich ein ausgedehnter Tumor mit Einbeziehung des Gesichtsschädels und der Schädelbasis sowie der zervikalen Strukturen. Die Raumforderung umfasste die dort verlaufenden Nerven und Gefäße und umscheidete die Zunge, den Larynx und Pharynx sowie Osöphagus und Trachea. Zum Teil fand sich eine Infiltration der Zunge und des Larynx. Die Mandibula ließ sich nicht eindeutig abgrenzen und so wurde eine knöcherne Destruktion vermutet. Präzervikal und submental fand sich ein ausgeprägtes Tumorkissen und nach kaudal reichte die Raumforderung bis in das obere Mediastinum hinein. Eine zerebrale Beteiligung der Raumforderung konnte nicht nachgewiesen werden. Der übrige Organstatus des Kindes stellte sich im Rahmen von anschließenden Untersuchungen regelrecht dar und es konnten keine weiteren Fehlbildungen nachgewiesen werden.

Vier Tage nach der Geburt erfolgte eine ausgedehnte operative Resektion des Weichteiltumors, wobei erwartungsgemäß nicht die gesamte Raumforderung entfernt werden konnte. Die klinisch gestellte Diagnose eines Lymphangioms wurde während der Operation per Schnellschnitt bestätigt. Intraoperativ kam es zu einer Asystolie des Kindes, welche durch sofortige Reanimationsmaßnahmen behoben werden konnte.

Der postoperative Verlauf gestaltete sich durch eine ausgeprägte, sekundäre Wundheilung schwierig. Wenige Tage nach der Operation stellte sich klinisch ein frühes und ausgedehntes Lymphangiomrezidiv mit schnellem Wachstum ein, welches aufgrund der Sekundärheilung weder operativ noch mittels einer Lasertherapie behandelt werden konnte. Im weiteren traten bei der kleinen Patientin wiederholt generalisierte Krampfanfälle auf. In durchgeführten Schädelsonographien ließ sich jedoch kein pathologisches Korrelat finden. Bei klinischer Befundzunahme des Lymphangiomrezidivs erfolgte vier Tage nach der operativen Teilresektion der Malformation eine MRT-Verlaufskontrolle. Dem klinischen Befund entsprechend fand sich eine ausgeprägte Befundprogredienz des Lymphangioms mit z.T. destruierender Ausbreitung im Gesichtsschädel und in den Gesichtsweichteilen. Ein Vordringen in die mittlere Schädelgrube konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Dafür fand sich eine zunehmende Ausbreitung des Lymphangioms in die prä- und paravertebralen Halsweichteile mit Umscheidung der dortigen Gefäß- und Nervenbahnen. Weiterhin konnte eine deutliche Zunahme der Tumorausbreitung im oberen und mittleren Mediastinum mit fortgeschrittener Ummantelung der Trachea und des Ösophagus nachgewiesen werden. Nach kaudal reichte das Lymphangiom nun bis an den Arcus aortae heran. Lediglich das vorbeschriebene submentale und präzervikale Tumorkissen zeigte eine resektionsbedingte Größenabnahme.

In interdisziplinärer Zusammenarbeit wurde im folgenden über die Notwendigkeit und die Erfolgsaussichten einer erneuten operativen Resektion sowie über die Möglichkeiten und Erfolgsaussichten einer zusätzlichen Therapie mit Cyclophosphamid diskutiert.

Es erfolgten intensive Gespräche mit den Eltern über die Prognose des Kindes und über weitere mögliche Therapienmaßnahmen. Diese wurden jedoch wiederholt und ausdrücklich von ihnen abgelehnt. In Übereinkunft mit den Eltern wurde 6 Wochen nach der Geburt des Kindes die Intensivtherapie beendet. Das Mädchen verstarb kurze Zeit später auf der neonatologischen Intensivstation.

Bei der postmortal durchgeführten Sektion des Kindes fanden sich außer dem bereits histo-pathologisch gesicherten Lymphangiom keine weiteren Fehlbildungen.

	Abbildung 4-16: Weibliches Neugeborenes mit bilateralem Hygroma colli (Fallbeispiel 1). Das Kind wurde in der 35. SSW durch eine primäre Sectio ceasarea entbunden.

	Abbildung 4-17: Entsprechende MRT-Aufnahme des Kopfes/Halses (Fallbeispiel 1).

Bei einer 27-jährigen Frau (Gravida 1, Para 0), wurde in der 30. Schwangerschaftswoche (SSW) bei bisher unauffälliger und komplikationsloser Schwangerschaft sonographisch eine Raumforderung im Bereich des fetalen Abdomen festgestellt. Die Patientin wurde zur pränatalen Feindiagnostik in das Universitätsklinikum Charité überwiesen. In der Ultraschallfeindiagnostik wurde bei dem männlichen Fetus eine unregelmäßig geformte polyzystische Raumforderung mit einem Ausmaß von 11x10x6 cm festgestellt. Der Tumor erstreckte sich von links retroperitoneal in den Bauchraum und verdrängte dabei die Nieren und den Magen nach rechts. Die Ausdehnung der Raumforderung reichte von der Milz bis ins kleine Becken. Klinisch wurde die Verdachtsdiagnose einer lymphatischen Malformation gestellt (DD: Teratom). Neben der zystischen Raumforderung fand sich noch eine Hydrocele testis links. Weitere Fehlbildungen konnten nicht dargestellt werden. Eine durchgeführte Amniozentese ergab einen unauffälligen Chromosomensatz.

Bei den sonographischen Verlaufkontrollen konnte während der 31.- 34. SSW ein Längenwachstum des zystischen Tumors auf 15 cm festgestellt werden. Die Nieren und der Magen stellten sich weiterhin unauffällig dar. Die folgenden Ultraschallkontrollen ergaben keine Größenprogredienz des Befundes und es wurde geplant, die Schwangerschaft bis zur 38. SSW fortzusetzen.

In der 38. SSW wurde das Kind durch eine primäre Sectio caesarea entbunden. Postnatal erreichte der Junge einen Apgar-Score von 8/7/8. Zunächst atmete das Kind spontan, im weiteren Verlauf wurde es jedoch zunehmend bradykard und entwickelte eine sekundäre Apnoe. Unter Maskenbeatmung setzte die Spontanatmung wieder ein und bei nachfolgender Sauerstoffgabe blieb der Zustand des Kindes stabil. Die pränatal diagnostizierte Raumforderung war deutlich sicht- und tastbar. Sie erstreckte sich dorsal vom linken Rippenbogen über die Flanke nach ventral bis in das linke Skrotum hinein. Eine Berührung der Malformation schien für das Neugeborene schmerzhaft zu sein. Das linke Bein war ödematös angeschwollen und es zeigte sich eine Umfangsdifferenz zwischen dem linken und dem rechten Oberschenkel. Der linke Fuß wies eine ausgeprägte Fehlstellung im Sinne eines Knick-Hackenfuß mit Vorfußadduktion auf.

Zur weiteren Überwachung wurde der Junge auf die neonatologische Intensivstation verlegt und erhielt zur Atmungsunterstützung Nasen-CPAP. Nach Aufnahme des Kindes auf der Intensivstation erfolgte eine Röntgenaufnahme des Thorax und des Abdomen. Diese ergaben den Befund einer äußerst großen, ausladenden Raumforderung im linken Unter- und Mittelbauch mit einer Verdrängung sämtlicher Darmschlingen nach rechts sowie einer Mediastinalverschiebung zur rechten Seite.

Bei der Echokardiographie des Kindes wurde ein offenes Foramen ovale mit einem hämodynamisch nicht relevanten Links-Rechts-Shunt diagnostiziert. Die übrigen Untersuchungsbefunde des Jungen stellten sich den Normalbefunden entsprechend dar.

Im Hinblick auf eine operative Resektion der Raumforderung erfolgte ein Tag nach der Entbindung eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens, um die Ausdehnung der Fehlbildung genau beurteilen zu können. Im MRT ergab sich ein von links beginnendes retroperitoneales Wachstum der Malformation, welches von dorsal die unteren Rippenanteile auseinanderdrängte. Die Interkostalräume erschienen extrem geweitet. Die Psoasmuskulatur ließ sich auf der linken Seite nicht abgrenzen, während die linke Rückenmuskulatur kleinzystisch durchsetzt wurde. Die Raumforderung, die sich im gesamten Bauchraum multizystisch nachweisen ließ, infiltrierte die gesamte Bauchwand und verdrängte links stärker als rechts die abdominellen Organe und Gefäße. Es stellte sich eine Verlagerung der linken Niere auf die Gegenseite, sowie eine nach median verschobene Milz dar. Der Magen war nach vorn verlagert, während der gesamte Darm nach kaudal zu liegen kam. Die Aorta und die Vena cava waren in ihrem Verlauf nach rechts verlagert und eine intraspinale Ausbreitung der Malformation ließ sich nicht mit Sicherheit ausschließen. Die Signalintensität und Ausdehnung der Raumforderung, sowie der multizystische Aspekt sprachen im MRT-Befund am ehesten für die Diagnose eines Lymphangiom und gegen die differentialdiagnostische Verdachtsdiagnose eines Teratoms.

Drei Tage nach der Geburt erfolgte eine operative Resektion der Raumforderung, die wie erwartet bei der Ausdehnung des Befundes nur subtotal erfolgen konnte. Durch einen intraoperativen Schnellschnitt wurde die klinische Diagnose eines Lymphangioms bestätigt. Die lageverdrängten Organe wie linke Niere, Milz und Darm wurden nach Entlastung des Bauchraumes durch größtmöglichste Resektion der zystischen Malformation wieder in ihre orthotope Lage gebracht. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unauffällig. Die intraoperativ gelegten Drainagen konnten am dritten postoperativen Tag gezogen werden.

Am achten postoperativen Tag kam es zur progressiven Größenentwicklung einer Schwellung in der linken Flanke die bis in das Skrotum hineinreichte. Ferner fand sich eine Inguinalhernie links die gut reponierbar war. Bei weiterer Größenzunahme der Schwellung erfolgten mehrere Sonographiekontrollen und eine MRT-Untersuchung. In dieser fand sich, verglichen mit dem präoperativen MRT-Befund, eine Regredienz der Fehlbildung. Die Malformation besaß nun eine Ausdehnung von etwa 12x9x4 cm und war weiterhin auf der linken Seite stärker ausgeprägt als auf der rechten Seite. Wie bereits in den Vorbefunden dargestellt erstreckte sich die multizystische Raumforderung vom Retroperitoneum beginnend nach ventral in den Ober- und Mittelbauch. Dort umgab sie die umliegenden Organe und Gefäße. Nach kaudal reichte die lymphatische Fehlbildung auf der linken Seite bis in die Inguinalhernie hinein. Die Verlagerung der Organe war im Vergleich zum Vorbefund weniger ausgeprägt, jedoch lag die linke Niere nicht vollständig in orthotoper Position. Die zystischen Hohlräume wiesen Durchmesser von 1 bis 4 cm auf.

Bei Größenzunahme der Inguinalhernie links, erfolgte 4 Wochen nach der Geburt des Kindes eine Herniotomie. Intraoperativ zeigte sich ein mit Zysten behafteter Bruchsack. Die Zysten wurden teilweise abgetragen und drainiert. Der postoperative Verlauf gestaltete sich auch dieses Mal komplikationslos, so dass der Junge 14 Tage später in die häusliche Pflege entlassen werden konnte.

Es folgten im Abstand von drei Monaten regelmäßige Sonographie - und MRT-Verlaufskontrollen. In diesen zeigte sich im Vergleich zu den Voruntersuchungen ein zunächst konstanter Befund des ausgeprägten abdominellen Lymphangioms. Klinisch war der kleine Patient beschwerdefrei. Im Juni 2000 bemerkten die Eltern des Kindes eine zunehmende Umfangsdifferenz des linken Oberschenkels sowie eine Beinlängendifferenz (linkes > rechtes Bein). Die statomotorische Entwicklung des Jungen war der Norm entsprechend und nicht verzögert. Bei beginnender Elephanthiasis des linken Beines wurde eine Lymphdrainagetherapie eingeleitet. In einer MRT-Kontrolle im Juni 2000 fand sich als Neubefund eine zystische Läsion in der Leber mit einem maximalen Durchmesser von 5 mm. Nachfolgende Verlaufuntersuchungen ergaben einen konstanten Befund der lymphatischen Malformationen. Somit bestand zunächst keine Notwendigkeit einer operativen Intervention.

In einer MRT-Verlaufskontrolluntersuchung vom Mai 2002 ergab sich ein Befundwandel. Während sich die lymphatische Raumforderung im rechten Abdomen weitgehend zurückgebildet hatte, fand sich links retroperitoneal eine Größenprogredienz der Malformation mit starker Verdrängung der linken Niere nach ventro-lateral. Eine erneute MRT-Kontrolle im Oktober 2002 ergab im Vergleich zur Voruntersuchung vom Mai einen konstanten Befund, so dass weiterhin keine Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention bestand.

Bisher entwickelte sich das Kind verglichen mit seinen Altersgenossen gut und ist klinisch völlig beschwerdefrei. Der Junge ist ein fröhliches, aufgewecktes und interessiertes Kind. Er besucht derzeit einen Integrationskindergarten und ist körperlich sehr aktiv.

Aufgrund des weiterhin sehr ausgeprägten Lymphangiombefundes mit der Gefahr einer Verdrängung lebensnotwendiger Organe und Gefäße, wird sich auf lange Sicht eine erneute Operation des Kindes nicht umgehen lassen. Unterstützend ist eine mögliche medikamentöse Intervention mit OK-432 angedacht.

	Abbildung 4-18: Fetales Sonogramm des Kindes aus Fallbeispiel 2 mit Darstellung der zystischen Malformationen im Abdomen (36. SSW)

	Abbildung 4-19: MRT-Befund des Jungen im Alter von 3 Lebenswochen (Fallbeispiel 2)

	Abbildung 4-20: MRT-Befund des Jungen im Alter von 3 Lebenswochen (Fallbeispiel 2)

	Abbildung 4-21: : Der Junge (Fallbeispiel 2) im Alter von 3 Jahren mit Restbefunden der lymphatischen Malformation links im Bereich des Abdomens und der Flanke (postoperativer Befund).

	Abbildung 4-22: Lymphatische Malformation im Bereich des Abdomens und der Flanke des Jungen aus Fallbeispiel 2 in seitlicher Aufnahme.

	Abbildung 4-23: Lymphatische Malformation im Bereich der Flanke des Jungen (Fallbeispiel 2).

	Abbildung 4-24: Lymphatische Malformation im Bereich des Beines mit Fußfehlbildung (Fallbeispiel 2)

	Abbildung 4-25 Nahaufnahme der Fußfehlbildung des Jungen (Fallbeispiel 2)

Das Alter der 31 schwangeren Frauen bei Diagnosestellung des fetalen Hygroma colli lag zwischen 19 und 43 Jahren. Das durchschnittliche Alter betrug 28 Jahre.

	Abbildung 4-26: Lebensalter der Schwangeren zum Zeitpunkt der Diagnose Anzahl der bisherigen Schwangerschaften und Geburten

Tabelle 14 zeigt die Anzahl der bisherigen Schwangerschaften und Geburten im untersuchten Patientengut zum Zeitpunkt der Diagnose.

Es fand sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines fetalen Hygroma colli und der Anzahl der bisherigen Schwangerschaften und Geburten.

Tabelle 14: Anzahl der bisherigen Schwangerschaften und Geburten bei 31 untersuchten Patientinnen (numerische Werte entsprechen der Anzahl der Patientinnen)

Die Eigen- sowie die Familienanamnese der Patientinnen war frei von schwerwiegenden oder genetischen Erkrankungen. Die vorhandenen Kinder der Patientinnen waren soweit erkennbar alle gesund.

Die Diagnose einer Fehlbildung des Fetus wurde bei den Patientinnen im Rahmen der pränatalen Routineuntersuchungen gestellt. Die Befunde wurden zwischen der 10. und der 37. Schwangerschaftswoche (SSW) sonographisch erhoben. Im Durchschnitt (19 %) wurden die fetalen Nackenhygrome in der 12. SSW diagnostiziert.

	Abbildung 4-27: Diagnosezeitpunkt der fetalen Malformation

Die Größe der fetalen Hygroma reichte von 3 mm bis 11.8 mm Durchmesser. Im Durchschnitt waren die Hygrome 5.8 mm groß.

Fünfundvierzig Prozent (n=14) der diagnostizierten Nackenhygrome wiesen eine Septierung auf. Fünfundfünfzig Prozent (n=17) der Befunde waren nicht septiert.

Nach sonographischer Diagnosestellung der fetalen Malformation erfolgte bei

16 Patientinnen (52 %) eine Amniozentese. Bei 15 Patientinnen (48 %) wurde eine Chorionzottenbiopsie durchgeführt. Diese diagnostischen Eingriffe erfolgten zur Materialgewinnung für eine Chromosomenanalyse.

Bei 9 (29 %) der untersuchten Feten mit sonographisch dargestelltem Hygroma colli ergab die Chromosomenanalyse einen unauffälligen, euploiden Befund. Zehn (32 %) der Feten wiesen eine gonosomale Monosomie (45,X0), entsprechend einem Ullrich-Turner-Syndrom auf. Bei 8 (26 %) der Feten wurde eine Trisomie 21 und bei einem (3 %) Fetus wurde eine Trisomie 10 festgestellt.

In 3 (10 %) Fällen war es nicht möglich eine Chromosomenanalyse durchzuführen, da kein ausreichendes Material zur zytogenetischen Bestimmung gewonnen werden konnte.

	Abbildung 4-28: Ergebnisse der fetalen Chromosomenanalyse (Angaben in Prozent)

Im Anschluss erfolgte eine Auswertung der Ergebnisse der Chromosomenanalyse, im Vergleich mit der Größe der Hygroma colli und den Septierungen bzw. Nicht-Septierungen der Nackenhygrome im Hinblick auf ihre prozentuale Häufigkeit bezogen auf das untersuchte Patientengut (Tabelle 15-18).

Tabelle 15: Beziehung zwischen Größe des fetalen Hygroma colli und der Häufigkeit von chromosomalen Aberrationen in unserem Patientenkollektiv

Tabelle 16: Aufteilung der Ergebnisse der Chromosomenanalyse nach Syndromen und den entsprechenden Dicke-Messungen der Nackenhygrome (n=28; in 3 Fällen konnte keine Chromosomenanalyse durchgeführt werden)

Tabelle 17: Anzahl der im Sonogramm dargestellten septierten Hygroma colli und dem zugehörigen genetischen Befund (n=28; in 3 Fällen konnte keine Chromosomenanalyse durchgeführt werden)

Tabelle 18: Anzahl der im Sonogramm dargestellten nicht-septierten Hygroma colli und dem zugehörigen genetischen Befund (n=28; in 3 Fällen konnte keine Chromosomenanalyse durchgeführt werden)

Bei 17 (55 %) der untersuchten Feten fand sich im Sonogramm neben dem Nackenhygrom ein nicht-immuner Hydrops fetalis.

Tabelle 19 zeigt die Anzahl der Feten und ihren jeweiligen Karyotyp.

Tabelle 19: Anzahl der Hygroma colli bei gleichzeitig bestehendem Hydrops fetalis mit dazugehörigen genetischen Befund

Im Anschluss erfolgte eine weitere Analyse der erhobenen Daten. Es wurde bei den Feten, bei denen ein Hydrops fetalis vorlag, der sonographische Befund des Hygroma colli untereilt in septiert und nicht-septiert. Ergänzend wurde der Befund der Chromosomenanalyse hinzugeordnet. (Tabelle 20)

Tabelle 20: Anzahl der Feten mit Hydrops congenitus, sonographischer Darstellung der Hygroma colli und zytogenetischem Befund (Hc: Hygroma colli); * in 3 Fällen konnte keine Chromosomenanalyse durchgeführt werden

Tabelle 20 zeigt die Feten mit Hydrops fetalis (n=17) plus der zugehörigen Genetik und einer Unterteilung der Nackenhygrome in septiert und nicht-septiert. Insgesamt konnte bei 28 von 31 Feten eine Karyotypisierung durchgeführt werden. Von den 3 (3/31) Feten bei denen keine Chromosomenanalyse angefertigt werden konnte wiesen nur 2 Feten einen Hydrops congenitus auf.

Bei 8 Schwangeren wurde eine fetale Trisomie 21 festgestellt. Das Durchschnittsalter betrug 31 Jahre. Die 10 Patientinnen, bei deren Feten ein Ullrich-Turner-Syndrom festgestellt wurde, waren im Durchschnitt 24 Jahre alt. Das mittlere Alter der 9 Schwangeren mit unauffälligem fetalen Chromosomenbefund betrug 27 Jahre. Das Alter der Patientin, bei deren Fetus eine Trisomie 10 nachgewiesen worden war, betrug 36 Jahre.

Tabelle 21 zeigt eine Gegenüberstellung des Alters der Schwangeren und der Ergebnisse der Chromosomenanalyse.

Tabelle 21: Vergleich des maternalen Alters und der genetischen Ergebnisse bei fetalen Hygroma colli (n=28; in 3 Fällen konnte keine Chromosomenanalyse durchgeführt werden)

Abbildung 4-29 gibt die Geschlechtsverteilung der Feten mit sonographisch dargestelltem Hygroma colli wieder.

	Abbildung 4-29: Fetale Geschlechtsverteilung (in Prozent)

Eine detaillierte Aufschlüsselung des fetalen Geschlecht und den Befund der Chromosomenanalyse zeigt Tabelle 22.

Tabelle 22: Geschlecht des Fetus und Chromosomenanalyse (die numerischen Angaben entsprechen der Anzahl der Fälle)

Bei den Feten mit unauffälliger Chromosomenanalyse und sonographisch nachgewiesenem Hygroma colli waren mehr Jungen als Mädchen betroffen.

Von den Feten mit einer Trisomie 21 waren mehr Mädchen als Jungen betroffen.

Bei 3 der untersuchten Feten war es nicht möglich ein Karyogramm zu erstellen oder das Geschlecht zu bestimmen.

Nach sonographischer Diagnosestellung der fetalen Lymphangioma colli und Erhalt des Befundes der Chromosomenanalyse erfolgte eine Fallvorstellung in der Pränatalkonferenz des Universtätsklinikums Charité, Campus Mitte. Das Gremium der Pränatalkonferenz setzt sich aus Gynäkologen, Neonatologen, Kinderchirurgen, Pränataldiagnostikern und Genetikern zusammen und findet wöchentlich statt.

Nach Erörterung der jeweiligen Fallkasuistik erfolgte ein ausführliches Aufklärungsgespräch der Pränataldiagnostiker mit der Schwangeren über die mögliche Prognose des Fötus und über etwaige Therapieoptionen. Die Aufklärungsgespräche fanden jeweils in Zusammenarbeit mit den Fachdisziplinen der Pränatalkonferenz statt. Im Anschluss an dieses Beratungsgespräch entschieden sich 27 (87 %) Frauen zu einer vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft im Sinne einer Interruptio.

Bei 5 (18 %) der terminierten Schwangerschaften lag ein fetales Hygroma colli ohne den Nachweis einer chromosomalen Aberration vor.

Vier (13 %) Schwangere entschieden sich gegen eine vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung. Bei weiteren engmaschigen Sonographiekontrollen ergab sich folgender Befund (Tabelle 23):

Tabelle 23: Sonographiekontrollen bei vollendeten Schwangerschaften mit nachweisbarem Hygroma colli und Angabe von zusätzlich vorhandenen Anomalien

Bei dem Fetus von Patientin 1 (Tabelle 23) war in den Sonographiekontrollen kein Halshygrom mehr nachweisbar. Bei den Feten der 3 übrigen Patientinnen

(Tabelle 23) waren die Lymphangioma colli weiterhin nachweisbar. Zusätzlich konnten bei 2 dieser Feten postnatal weitere Fehlbildungen nachgewiesen werden (Tabelle 23).

Vier (13 %) der Kinder mit pränatal diagnostiziertem Hygroma colli wurden geboren. Die Entbindung der Kinder erfolgte in allen Fällen spontan transvaginal.

Eins der Kinder (Patientenfall 1/Tabelle 23) kam gesund ohne erkennbare Nachweise einer Fehlbildung zur Welt. Das in der 15. SSW diagnostizierte Nackenhygrom war in den sonographischen Verlaufkontrollen nicht mehr nachweisbar gewesen.

In einem der Fälle (Patientenfall 2/Tabelle 23) fand sich unter den schwangerschaftsbegleitenden Ultraschallkontrollen ein leichter Befundrückgang des Hygroma colli. Bei Geburt des Kindes wurden multiple Dysmorphien (kurzer, verdickter Hals; Fehlbildungen an den Fingern; Anomalien im Gesichtsbereich; Ventrikelseptumdefekt) entdeckt, die keinem genetischen Syndrom zugeordnet werden konnten.

Ein in der 14. SSW diagnostiziertes Hygroma colli war bei einem der Kinder (Patientenfall 3/Tabelle 23) auch in den sonographischen Verlaufskontrollen weiterhin darstellbar gewesen. Das Kind war bei der Geburt anenzephal und zeigte postnatal eine verdickte Nackenregion.

Eines der fetalen Nackenhygrome (Patientenfall 4/Tabelle 23) wurde erst in der

37. SSW diagnostiziert. Postnatal zeigte sich bei dem Kind im Bereich des Halses eine unilaterale Malformation im Sinne eines Lymphangioma colli.

	Abbildung 4-30: Fetales Hygroma colli in der 12. SSW von 10 mm Größe, welches bis in den thorakalen Bereich hineinreichte. Die Chromosomenanalyse ergab einen euploiden Befund.

	Abbildung 4-31: Fetales Hygroma colli, welches bis zum Steiß des Kindes reichte. Erstdiagnose in der 12. SSW. Die Chromosomenanalyse ergab eine Trisomie 21.