| Goldammer, Katrin : Pathogenese der Trichterbildung der Urethra bei Frauen mit Streßharninkontinenz |
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In der vorliegenden Arbeit wurden 54 Frauen mit Streß- und Mischharninkontinenz in die Untersuchung einbezogen, welche in der Urogynäkologischen Abteilung der Charité behandelt worden waren. Die Harninkontinenz wurde anamnestisch, klinisch (mittels Streßtests) und urodynamisch objektiviert. Die Frauen erhielten außerdem eine Introitussonographie sowie eine MRT-Untersuchung des Beckenbodens.
Das Durchschnittsalter lag bei 52,1(±10,5) Jahren. 75,9% der Frauen waren zwischen 41 und 60 Jahren alt. Die jüngste untersuchte Frau war 23, die älteste 78 Jahre alt.
Tabelle 3.1: Altersverteilung der untersuchten Frauen
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Alter (Jahre) |
23 - 30 |
31 - 40 |
41 - 50 |
51 - 60 |
61 - 70 |
71 - 78 |
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n (%) |
2 (3,7) |
2 (3,7) |
21 (38,9) |
20 (37,0) |
5 (9,3) |
4 (7,4) |
Zu der Gruppe der Erst- bzw. Zweitparae gehörten 75,9% der Frauen. Alle untersuchten Frauen hatten ausschließlich spontan geboren. Sectiones und vaginal operative Entbindungen fanden sich nicht in der Anamnese.
Tabelle 3.2: Parität der untersuchten Frauen
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Parität |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
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n (%) |
19 (35,2) |
22 (40,7) |
7 (12,9) |
3 (5,6) |
3 (5,6) |
In der vorliegenden Arbeit wurden ausschließlich Frauen untersucht, bei denen anamnestisch keine Deszensus- bzw. Harninkontinenzoperationen zu erheben waren.
Unter Verwendung eines Fragebogens [ 31 ], welcher vom Untersucher ausgefüllt wurde, erfolgte die Erfassung der Inkontinenzform, wobei das Überwiegen der positiven Antworten in der Spalte UI (urethrale Inkontinenz) auf eine Streßinkontinenz, eine gleiche Punktzahl in den Spalten UI und VI (vesikale Inkontinenz) auf eine Mischinkontinenz schließen ließen.
Jede Frau erhielt einen kompletten gynäkologischen Status, wobei nur ausgewählte Untersuchungsergebnisse Eingang in diese Arbeit fanden.
Zur Beschreibung von Senkungszuständen wurde die Einteilung in drei Grade verwandt [ 89 ]:
Die Einschätzung der Qualität des Deszensus erfolgte nach sonographischen Kriterien, wobei für einen vertikalen Deszensus eine Traktionszystozele, für einen rotatorischen Deszensus eine Pulsionszystozele das klinische Korrelat bildeten.
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Bei einer Blasenfüllung von 300 ml wurden die Frauen im Liegen und im Stehen aufgefordert, je fünf mal zu husten. Wenn hierbei ein Urinverlust verzeichnet werden konnte, galt der klinische Streßtest als positiv. Da dies bei allen Frauen im Liegen und Stehen der Fall war, wurde auf einen Vorlagenwiegetest verzichtet.
Nach erhobener Fragebogenanamnese konnte unter Einbeziehung des Resultates des klinischen Streßtestes die Unterteilung des Untersuchungskollektivs bezüglich der Formen und Schweregrade der Harninkontinenz vollzogen werden. Hierbei ließ sich hinsichtlich der Symptome einer Streßharninkontinenz eine Übereinstimmung zwischen klinischem Streßtest und Anamnese eruieren.
Eine Streßharninkontinenz lag bei den Frauen vor, bei denen es unter allgemeiner körperlicher Belastung zum unwillkürlichen Harnverlust kam. Zusätzlich fiel bei einigen Frauen eine Drangsymptomatik auf, so daß hier von einer Mischharninkontinenz auszugehen war.
Die Zuordnung erfolgte nach Ingelmann-Sundberg (1952) [ 49 ]:
Für die introitussonographische Untersuchung fand ein Vaginal-Sector-Scanner (5MHz, Abstrahlwinkel 90°) der Firma B-K Medical, Medizinische Geräte GmbH, Anwendung. Drei erfahrene Untersucher führten die Introitussonographie durch. In halbsitzender Untersuchungsposition wurde der Schallkopf am Introitus vaginae im Bereich des Ostium urethrae externum unter geringem Anpreßdruck positioniert, wobei die Ausrichtung der Schallkopfachse orthograd zur Körperachse erfolgte. Eine optimale Bildauflösung wurde herbeigeführt. Die Blasenfüllung betrug einheitlich 300 ml.
Abbildung 3.1: Schallkopfposition bei der Introitussonographie
Um die jeweiligen sonographischen Deszensusformen einschätzen zu können, war sowohl der visuelle Eindruck des Untersuchers als auch die Veränderung der im folgenden beschriebenen Winkel und Distanzen unter den verschiedenen Belastungsbedingungen ausschlaggebend. Hierzu wurde in den einzelnen Phasen der dynamischen Beurteilung - Ruhe, Pressen und Kneifen - ein Standbild erzeugt und nach dem Ausdrucken die jeweiligen Winkel bzw. Abstände ausgemessen.
Der Inklinationswinkel 
wird von der Urethra und der Körperachse eingeschlossen.
Eine Linie entlang des Blasenbodens sowie entlang der Urethra bilden die Schenkel des posterioren Urethrovesikalwinkel 
. Als Höhe H bezeichnet man den vertikalen Abstand zwischen Meatus urethrae internus und Symphysenunterkantenlinie.
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Abbildung 3.2: Schematische Darstellung der Parameter Inklinationswinkel, posteriorer Urethrovesikalwinkel,
Höhe und Meatus urethrae internus (nach[
99
])
Inklinationswinkel , posteriorer Urethrovesikalwinkel , Höhe H und Meatus urethrae internus MI
Die Frauen mit einem vertikalen Deszensus wiesen unter Belastung einen sich weiter öffnenden posterioren Urethrovesikalwinkel , einen sich weniger öffnenden Inklinationswinkel sowie eine starke Verminderung der Höhe H auf.
Beim diagnostizierten rotatorischen Deszensus kam es unter Belastung zu einem geringen Aufklappen des posterioren Urethrovesikalwinkels , wobei sich der Inklinationswinkel wesentlich ausgeprägter öffnete. Die Höhe H zeigte nur eine geringe Verkleinerung.
Von einem gemischtförmigen Deszensus war auszugehen, wenn erhebliche Vergrößerungen beider Winkel und eine Verminderung der Höhe H zu verzeichnen waren.
Abbildung 3.3: a) vertikaler Deszensus, b) rotatorischer Deszensus, c) gemischtförmiger Deszensus
Bei einem Teil der untersuchten Frauen kam es unter Belastungsbedingungen zu einer Trichterbildung im Sinne einer Vesikalisierung der proximalen Urethra. Es erfolgte lediglich die Feststellung der Trichterbildung der Urethra als solches.
Abbildung 3.4: Trichterbildung der Urethra
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Die Messungen erfolgten am urodynamischen Meßplatz Jupiter 8000 der Firma Wiest.
Bei allen Frauen wurde eine vollständige urodynamische Untersuchung durchgeführt, wobei nicht alle Meßdaten in dieser Arbeit berücksichtigt wurden.
Zur Gewinnung einer Druck-Volumen-Korrelation wurde eine Druckmessung in der Harnblase während der Füllungsphase vorgenommen.
Den Anfang der Untersuchung bildete eine Restharnbestimmung. Mit Hilfe eines Micro-tip-Katheters wurde bei einer Füllungsgeschwindigkeit von 100ml/min die Harnblase mit körperwarmer physiologischer Kochsalzlösung aufgefüllt. Während der Flüssigkeitsinstillation wurden die Frauen aufgefordert, den ersten Harndrang anzugeben.
Bei allen untersuchten Frauen konnte eine neurogene Blase bzw. eine rein motorische oder rein sensorische Urgeproblematik ausgeschlossen werden.
Im Anschluß an die Zystometrie wurde unter einer konstanten Rückzugsgeschwindigkeit von 1 mm/s ein Druckprofil der Urethra erstellt.
Folgende Parameter wurden aufgezeichnet:
Die funktionelle Harnröhrenlänge (FUL in mm) unter Ruhe- sowie Streßbedingungen stellt denjenigen Urethraabschnitt dar, in welchem der Druck der Urethra den intravesikalen Druck übersteigt. Der maximale Urethraverschlußdruck (UVD in cm H2O) unter Ruhe- bzw. unter Streßbedingungen ergibt sich aus dem maximalen Harnröhrendruck jeweils unter Ruhe- und Streßbedingungen minus Blasenruhedruck. Als Richtwert für die Norm des maximalen Urethraverschlußdruckes in Ruhe (UVDR in cm H2O) galt die Differenz zwischen 100 und Lebensalter. Unterhalb dieser Norm liegende Werte wurden als pathologisch eingestuft. Bei einem UVDR 
20 cm H2O ist vom Vorliegen einer hypotonen Urethra auszugehen. Die Kontinenzzone (0 oder fehlend; 1/3, 2/3, 3/3 der FUL unter Streßbedingungen) ist die Zone, in der während der Hustenstöße ein positiver Urethraverschlußdruck verzeichnet wird [
31
], [
81
].
Abbildung 3.5: Kontinenzzone zu 2/3 der funktionellen Urethralänge erhalten
Abbildung 3.6: keine Kontinenzzone
Bei einigen Frauen konnten einzelne urodynamische Parameter nicht aus den Krankenakten entnommen werden.
Die kernspintomographischen Untersuchungen wurden im Institut für Röntgendiagnostik der Charité an einem 1,5 Tesla Kernspintomographen (Magnetom Vision) der Firma Siemens, Erlangen, mit einer body phased-array coil durchgeführt. Als einheitliche Untersuchungsposition diente die Rückenlage mit leicht angehobenen Beinen (halbe Knierolle). Die Aufnahmen wurden ausschließlich nativ, d.h. ohne Kontrastmittel angefertigt.
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Mit folgenden technischen Parametern wurde gearbeitet:Die Auswertung der MRT-Bilder erfolgte unabhängig voneinander durch die Autorin und den Betreuer dieser Arbeit. Es schloß sich eine gemeinsame Auswertung der MRT-Bilder im Konsensusverfahren mit dem Radiologen an. Die Auswertung wurde noch einmal vom Autor zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt. Danach erfolgte die Gegenüberstellung der Resultate der beiden Auswertungen im Sinne einer "intra- and interobserver measurement reproducibility" [ 9 ], wobei eine ausreichende Übereinstimmung sowohl zwischen den Ergebnissen zweier Untersuchungen des Autors als auch zwischen den Ergebnissen des Autors und des Betreuers der Studie erzielt werden konnte.
Nach eingehenden Literaturstudien und unter Einbeziehung von Erfahrungswerten in der Auswertung von MRT-Bildern des kleinen Beckens wurden Kriterien zur Beurteilung der MRT-Bilder erarbeitet [ 13 ], [ 24 ], [ 46 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 57 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 109 ], [ 110 ], [ 118 ], [ 118 ], [ 121 ]. Im Bereich der Urethra, des Musculus levator ani sowie der Fascia endopelvina als Bestandteile des Kontinenzkontrollsystems wurde nach pathomorphologischen Befunden gesucht, welche sich nur bei Frauen mit Harninkontinenz zeigen und mit dieser Erkrankung in Zusammenhang stehen könnten. Die Betrachtung der MRT-Bilder erfolgte hinsichtlich der Trichterbildung in Höhe der proximalen Urethra und des Blasenhalses.
Als Vergleichsgruppe dienten MRT-Befunde gesunder Nulliparae.
Abbildung 3.7: Normalbefund Urethra
Urethra (U), Vagina (V), Rektum (R), Musculus levator ani (MLA),
Musculus obtoratorius internus (MOI),Fascia endopelvina-zentral (ZF),
Fascia endopelvina-lateral (LF), Arcus tendineus musculi levatoris ani (ATLA)
Im Rahmen der Betrachtung der Urethra erfolgte zunächst die Beurteilung der Musculus sphincter urethrae externus in seiner Konfiguration. Ein zirkulär mit einheitlicher Dicke erscheinender, wurde als intakter Musculus sphincter urethrae externus definiert [ 50 ], [ 59 ], [ 110 ]. Dorsale Strukturauflockerungen bis hin zu einer ausgeprägten dorsalen Destruktion des Sphincters - in der vorliegenden Arbeit als "omegaförmig" beschrieben - wurden als pathologische Befunde angesehen [ 59 ]. Weiterhin erfolgte die Beurteilung der Signalintensität des Musculus sphincter urethrae externus im Vergleich zur Signal
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intensität des Musculus obturatorius internus. Die Signalintensität spiegelt die chemische Struktur des Gewebes wieder. Quergestreifte Muskulatur stellt sich in der PD-gewichteten Aufnahme mit niedriger Signalintensität, d.h. schwarz dar. Fett- und Bindegewebe zeigt im MRT eine hohe Signalintensität und kommt entsprechend heller zur Darstellung. Bei gesunden Nulliparae ist die Signalintensität des Musculus sphincter urethrae externus und des Musculus obturatorius internus vergleichbar. Eine erhöhte Signalintensität eines Muskels spricht für eine durch neurogene bzw. myogene Schädigung bedingte Minderung an quergestreifter Muskulatur, wie es auch an anderen Körperregionen beschrieben wurde [ 15 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 100 ]. Desweiteren wurde die Konfiguration der Urethrallumina - rund oder queroval - begutachtet.Die proximale Urethra hat im MRT-Transversalschnitt die Erscheinung einer "Zielscheibe" und ließ sich in drei Schichten unterteilen: eine äußere hypointense Schicht - quergestreifter zirkulär verlaufender Musculus sphincter urethrae externus, eine mittlere hyperintense Schicht - glatter zirkulär und longitudinal verlaufender Musculus sphincter urethrae internus, innere hypointense Schicht - Submucosa und Mucosa [ 110 ], [ 111 ].
Abbildung 3.8: Normalbefund der Urethra:
- Zirkulärer M. sphincter urethrae externus,
- gleiche Signalintensität des M. sphincter urethrae externus und des M. obturatorius internus,
- rundes Urethrallumen
M. sphincter urethrae externus (MSUE), M. obturatorius internus (MOI),
Mukosa/Submukosa (M/SM), M. sphincter urethrae internus (MSUI)
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Abbildung 3.9: Dorsale Strukturauflockerung des M. sphincter urethrae externus
Abbildung 3.10: Konfiguration des M. sphincter urethrae externus imponiert als Omega
Abbildung 3.11: Erhöhte Signalintensität des M. sphincter urethrae externus gegenüber der des M. obturatorius internus
Abbildung 3.12: Querovales Urethrallumen
Der Musculus levator ani wurde hinsichtlich seines Ursprunges am Os pubis und am Arcus tendineus musculi levatoris ani begutachtet [ 50 ], [ 109 ], wobei auch nach einem einseitigen oder beidseitigen Ursprung am Arcus tendineus musculi levatoris ani, nicht aber am Os pubis gesucht wurde [ 121 ]. Die Konfiguration des Musculus levator ani stellt sich im MRT-Bild normalerweise U-förmig dar [ 60 ], [ 109 ], [ 115 ]. Da in einigen Fällen der Musculus levator ani in seiner Konfiguration V-förmig imponierte, wurde dies in die MRT-Bewertungskriterien einbezogen.
Ein Defekt des Musculus levator ani war anzunehmen, wenn eine Asymmetrie der Dicke der Muskulatur [ 50 ] bzw. eine erhöhte Signalintensität im Vergleich zum Musculus obturatorius internus zu erkennen war [ 115 ], [ 116 ]. Gemäß der Beurteilung der Signalintensität des Musculus sphincter urethrae externus wurde eine Erhöhung der Signalintensität des Musculus levator ani als Verringerung der Muskelfaserdichte, einhergehend mit einer Vermehrung von Fett- und Bindegewebe, gedeutet [ 116 ]. Anhand der Durchsicht der Nachbarschichten konnten untersuchungstechnische Artefakte ausgeschlossen werden. Durch die Untersuchung in rechts-links-phasenkodierter Richtung erfolgte eine anterio
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posteriore chemische Verschiebung. Damit konnten durch den Artefakt "chemische Verschiebung" bedingte Seitendifferenzen der Levatorschenkel im MRT-Bild vermieden werden [ 116 ]. Abbildung 3.13: Normalbefund des M. levator ani:
- Ursprung am Os pubis und am Arcus tendineus musculi levatoris ani
- U-förmige Konfiguration
- Gleiche Signalintensität des M. levator ani und des M. obturatorius internus
- Seitengleiche Dicke der Levatorschenkel
M. levator ani (MLA); Arcus tendineus musculi levatoris ani (ATLA);
M. obturatorius internus (MOI)
Abbildung 3.14: Ursprung am Arcus tendineus musculi levatoris ani (ATLA)
Abbildung 3.15: Ursprung einseitig nicht am Os pubis
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Abbildung 3.16: V-förmige Konfiguration des M. levator ani
Abbildung 3.17: Erhöhte Signalintensität des M. levator ani gegenüber der des M. obturatorius internus
Abbildung 3.18: Einseitiger Verlust von Levatormuskulatur
Im Bereich der Fascia endopelvina erfolgte die Beurteilung der zentralen und lateralen Faszienstrukturen. Eine signalarme bandförmige Struktur zwischen vorderer Vaginalwand und Urethra wurde als intakte zentrale Faszie gedeutet. Irregularitäten in diesem Bereich wurden als zentraler Fasziendefekt definiert. Bei einem erhaltenen Kontakt zwischen seitlicher Vaginalwand und Beckenbodenmuskulatur war von intakten lateralen Faszienstrukturen auszugehen. Eine Erweiterung bzw. Dorsalverlagerung der Kontaktfläche zwischen lateraler Vaginalwand und Beckenbodenmuskulatur wurde als lateraler Fasziendefekt bezeichnet [ 120 ]. Die Scheidenkonfiguration stellt sich bei gesunden Nulliparae konkav zur Symphyse dar [ 50 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 116 ]. Eine quergestellte oder konvexe Konfiguration der Scheide erscheint als pathomorphologisches Merkmal bei Harninkontinenz im MRT-Bild [ 59 ], [ 116 ].
Aufgrund mangelhafter Bildqualität konnte in Einzelfällen hinsichtlich der Faszienstrukturen keine Aussage gemacht werden.
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Abbildung 3.19: Normalbefund der Fascia endopelvina:
- Signalarme bandförmige Struktur zwischen Urethra und vorderer Vaginalwand
- Erhaltene Kontaktfläche zwischen seitlicher Vaginalwand und Beckenbodenmuskulatur
- Konkave Scheidenkonfiguration
Abbildung 3.20: Zentraler Fasziendefekt
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Abbildung 3.21: Einseitiger lateraler
Fasziendefekt
Abbildung 3.22: Beidseitiger lateraler
Fasziendefekt
Abbildung 3.23: Quergestellte Scheidenkonfiguration zur Symphyse
Abbildung 3.24: Konvexe Scheidenkonfiguration zur Symphyse
Die Daten wurden mit Excel 97® erfaßt und mit SPSS 9.0 für Windows® ausgewertet.
Für die metrischen Werte kamen der parameterfreie U-Test bzw. der Kruskal-Wallis-Test zur Anwendung, da die Werte nicht normal verteilt sind. Zur graphischen Darstellung wurden Boxplots gewählt. Die Auswertung der kategorialen Daten erfolgte mit dem Chi-Quadrat-Test.
Die Irrtumswahrscheinlichkeit bei allen Tests betrug =0,05, so daß für signifikante Unterschiede gilt: p<. Bei unbalancierten Stichproben sowie zu kleinen erwarteten Häufigkeiten in den Kontingenztafeln wurden die entsprechenden exakten Testverfahren angewendet. Als post-hoc-Test für den Kruskal-Wallis-Test diente der U-Test. Die -Korrektur erfolgte nach der Bonferoni-Holm-Methode.
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DiML DTD Version 2.0 |
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HTML - Version erstellt am: Thu Oct 4 14:22:21 2001 |