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1  Einleitung und Fragestellung

Die malignen Gliome gehören zu den neuroepithelialen Tumoren, welche den Hauptteil der hirneigenen Neoplasien ausmachen. Unter den malignen Gliomen stellt das Glioblastoma multiforme mit über 50% die größte Gruppe dar, welches zugleich auch unter Therapie mit einer mittleren Überlebenszeit von weniger als einem Jahr die schlechteste Prognose in der Gruppe der malignen Gliomen hat. Die malignen Gliome haben einen Anteil von 2,5% (abhängig von der betrachteten Altersgruppe) an der Krebsmortalität.
Die Behandlung maligner Gliome scheitert trotz verbesserter bildgebender Verfahren und effektiver chirurgischer, chemo- und radiotherapeutischer Methoden an der lokalen Kontrolle. Die meisten Patienten mit höhergradigen Astrozytomen erleiden das Rezidiv innerhalb weniger Jahre nach Ersttherapie, zumeist im Bereich des behandelten Primärtumors.

1.1 Strahlentherapie

In der Behandlung maligner Gliome hat die Strahlentherapie einen festen Stellenwert. Empfohlen wird derzeit eine Bestrahlung des makroskopischen Tumors, der als Kontrastmittel anreichernder Bezirk im frühen CT oder MRI sichtbar wird, mit einer 2-3 cm breiten Sicherheitszone.
Die historische Entwicklung der Strahlentherapie verlief von der Ganzhirnbestrahlung über verschiedene Formen der Teilhirnbestrahlung hin zur konformalen Bestrahlung. Ziel dieser Entwicklung war die größtmögliche Schonung des gesunden Gewebes. Deshalb ist dieser Verlauf durch eine Zunahme an Präzision in der Platzierung der Strahlendosis charakterisiert und wurde von einer Weiterentwicklung der Bestrahlungsplanung begleitet, welche diese Präzision überhaupt erst ermöglichte. So ist inzwischen die 3D-Bestrahlungsplanung üblich, welche gegenüber der früher verwendeten 2D-Planung den Vorteil besitzt, alle möglichen Einstrahlrichtungen zu berücksichtigen und eine echte räumliche Dosisverteilungsberechnung im gesamten dreidimensionalen Datensatz durchzuführen.
Methoden wie das Gamma-Knife, stereotaktische Einzeitbestrahlungen (Linearbeschleuniger) und die Brachytherapie sind in bestimmten Kollektiven (junge Patienten, kleine Herde) bezüglich der Verträglichkeit und der Verlängerung der [Seite 2↓]Überlebenszeit vielversprechend. Weitere Verfahren zur lokalen Intensivierung wie veränderte Fraktionierungsschemata, die Gabe von strahlensensibilisierenden Substanzen, Chemotherapie, Immuntherapie, die Neutroneneinfangtherapie und zahlreiche andere experimentelle Therapieansätze haben bisher ebenfalls nur geringe Erfolge bei hochselektierten Patientenkollektiven zeigen können. Umstritten ist die intratumorale Applikation von Chemotherapeutika. Auch die intraoperative Bestrahlung oder Seedimplantation hat allenfalls bei einer eng umgrenzten Gruppe von Patienten lebensverlängernde Effekte.
Alle die lokale Wirksamkeit intensivierenden Therapieansätze stehen vor dem Problem, daß mit einer Dosissteigerung das Risiko von unerwünschten Wirkungen wie z. B. Strahlennekrosen stark ansteigt. Es besteht darum die grundsätzliche Frage, welches Hirnvolumen mit welcher Strahlendosis zu belasten ist, um den größtmöglichen Therapieeffekt in Relation zu noch akzeptablen unerwünschten Wirkungen zu erzielen. Zwar wurde die Dosisabhängigkeit der Überlebenszeit bei malignen Gliomen bereits in den 70er Jahren durch Untersuchungen der Brain Tumor Study Group belegt. Doch sowohl die Dosishöhe als auch das zu bestrahlende Volumen (der Sicherheitsabstand um die Primärläsion herum) sind immer wieder Gegenstand klinischer Studien.

1.2 Ausbreitung und Rezidive

Maligne Gliome breiten sich durch lokale Infiltration aus. Erst bei längeren Überlebenszeiten und multiplen Eingriffen finden wir ein Ansteigen von Rand- oder Fernrezidiven, während nur ein geringer Anteil der Patienten (weniger als 3%) sich bereits mit einem multifokalen Primärtumor bei Erstdiagnose präsentiert. Im natürlichen Verlauf der Erkrankung erfolgt demnach die Ausbreitung der malignen Gliome gewöhnlich durch das lokale Wachstum an einem Herd, von dem sich der Tumor dann fingerförmig-infiltrativ ausbreitet. Die mangelnde lokale Kontrolle der malignen Gliome ist deshalb das primäre therapeutische Problem. Allerdings stellen auch die multifokalen Rezidive, also Rezidivierungen, die keinen unmittelbaren Kontakt mit dem Primärtumor haben (bis zu 10% der Fälle), eine zusätzliche Schwierigkeit dar, die direkte Implikationen für die therapeutische Praxis hat. Denn bei dosisintensiven Behandlungsschemata werden diese Rezidive häufiger beobachtet, so daß Erfolge bei der lokalen Kontrolle der Primärläsion dadurch teilweise aufgewogen werden. Es muß daher möglichst präzise feststehen, in welchem Abstand vom Primärtumor die Rezidive [Seite 3↓]bei der üblichen Standardbestrahlung auftreten, um Rückschlüsse auf den Sicherheitsabstand und die Strahlendosis ziehen zu können.

1.3 Fragestellung

Die Rezidivanalyse ist deshalb der zentrale Gegenstand dieser Untersuchung. Gerade der Trend der Strahlentherapie hin zu kleineren Bestrahlungsfeldern und höheren Strahlendosen macht die Erkundung der Rezidivlokalisationen bezogen auf die Primärläsion und den Strahlengang zu einem wichtigen Thema. Ziel der Untersuchung ist also die Bestimmung der räumlichen Beziehung von Rezidiven zum Primärtumor und die Lokalisation von Primärtumor und Rezidiv in bezug auf die Bestrahlungsfelder, um so eine Aussage über den notwendigen Sicherheitsabstand bei der Planung einer Strahlentherapie maligner Gliome ableiten zu können.
Von besonderer Bedeutung sind hierbei die nahe am Primärtumor gelegenen Rezidive, die sogenannten Randrezidive, insbesondere wenn diese sich in zum Zeitpunkt der Bestrahlung radiographisch unauffälligem Gewebe befinden. Diese sind lediglich durch eine entsprechend weite Planung des Sicherheitsabstandes um die Primärläsion herum zu erfassen, so daß die Frage, wie weit vom Primärtumor entfernt die Randrezidive auftreten, für die Größe des Sicherheitsabstandes von entscheidender Bedeutung ist.


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10.11.2005