4 Diskussion

4.1 Allgemeine Erörterungen

↓42

Auf Grund der Vielfalt und Ähnlichkeit der im Kiefergelenk vorkommenden Veränderungen und Erkrankungen ist die klinische Diagnostik besonders schwierig. Bildgebende Verfahren werden bei Verdacht auf Strukturveränderungen zur Diagnosesicherung eingesetzt. Dabei hat sich die Magnetresonanztomographie aufgrund der hohen Weichteilkontraste, der Möglichkeit der direkten multiplanaren Darstellung und wegen des Fehlens ionisierender Strahlen als Goldstandard zur Beurteilung der Weichgewebe des Kiefergelenks entwickelt. Als Standard für die Darstellung der knöchernen Anteile des Kiefergelenks gilt das OPTG. Dieses ist in Kombination mit dem MRT für die meisten Fragestellungen zu CMD ausreichend [11;12].

In dieser Studie wurde untersucht, ob morphologische Veränderungen des Kiefergelenks vom Grad der Verlagerung des Diskus abhängig sind. Dabei wurden die Veränderungen der Weichteile und der knöchernen Anteile des Kiefergelenks beurteilt. Ziel der vorliegenden Studie war es, nicht nur die Kiefergelenkköpfchenmorphologie und die Diskusform, sondern auch degenerative Veränderungen der Gelenkgrube und der angrenzenden Gewebe zu prüfen. Dabei stützen sich die verwendeten Messverfahren auf die Vorarbeiten der Arbeitsgruppen Müller-Leisse und Pullinger [91;100]. In der vorliegenden Arbeit wurde die Diskuslageeinteilung nach Drace [107] in vereinfachter Form verwendet, da andere Einteilungen wie z.B. nach Tasaki et al. auf morphologischen Gesichtspunkten und nicht auf morphometrischen Daten beruhen [48]. Außerdem wurde der Abstand des Diskus nicht nur in Bezug zum Condylus sondern auch zur Gelenkgrube untersucht.

4.2 Ergebnisdiskussion

↓43

Von den 320 auswertbaren Kiefergelenken war bei 21,9% der in IKP und mundoffener Position aufgenommenen MRT-Aufnahmen eine NDP, bei 51,6% eine DVMR und bei 26,6% eine DVOR zu verzeichnen. Die Gruppe der Kiefergelenke mit normaler Diskusposition beinhaltet auch die Kiefergelenke mit einer retralen Diskuslage. Bei dieser Normvariante ist der Diskus lediglich bei geschlossenem Mund leicht nach okzipital verlagert, bewegt sich aber in Funktion regelrecht nach frontal. Davon abzugrenzen ist die pathologische Posterior-Verlagerung des Diskus mit Fixierung in dieser Position bei Mundöffnung, was aber bei keinem der 320 ausgewerteten Gelenke vorlag. Müller-Leisse et al. untersuchten in einer vergleichbaren Studie 117 Kiefergelenke. Davon lag in der symptomatischen Gruppe der Anteil der normalen Diskusposition ähnlich bei 19%, der DVMR bei 47% und bei 32% lag eine DVOR vor [91]. In dieser Studie wurde die Lage des Diskus sowohl in Bezug zum Condylus als auch in Bezug zur Kiefergelenksgrube ermittelt. Zwischen der sagittalen Diskuslage und dem Diskuswinkel bestand eine signifikante, positive Korrelation.

Diedifferenziertere Einteilung der Diskuslage in fünf Untergruppen [33] anhand des Diskuswinkels und der Vergleich mit der in dieser Arbeit verwendeten Einteilung NDP / DVMR / DVOR [107] führte zu keinem brauchbaren Ergebnis, da es sich bei den letzten drei Gruppen um Mischgruppen handelte, die sowohl der DVMR, als auch der DVOR zuzuordnen waren. Somit war z.B. bei der Gruppe 5 (anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition) [33] mit einem Diskuswinkel von >80º eine Reposition des Diskus in 38% der Fälle im MRT-Bild bei geöffneter Mundposition trotzdem gegeben. Daraus lässt sich schließen, dass die Beurteilung der MRT-Aufnahmen bei geöffneter Mundposition unumgänglich ist, um eine DVMR von einer DVOR abzugrenzen.

In der vorliegenden retrospektiven Studie waren die Frauen bei einem Geschlechterverhältnis von 2,75 zu 1 deutlich häufiger vertreten als die Männer, was durch biologische, psychologische und soziale Faktoren bedingt sein könnte [7;9]. Das mediane Alter der untersuchten Patienten lag ähnlich wie in anderen Studien bei 36 Jahren, wobei die Patienten mit einer NDP signifikant jünger waren als diejenigen mit einer DVOR. Besonders deutlich wurde dies am Beispiel der Männer mit einem medianen Alter von 47 Jahren bei Patienten mit DVOR im Vergleich zu 33 Jahren bei NDP [91;112].

4.2.1 Veränderungen des Discus articularis

↓44

Die vorliegenden morphometrischen Untersuchungen zeigen, dass es mit zunehmender ADV, gemessen anhand des Diskuswinkels, zu einer signifikanten Abnahme der Diskuslänge kommt. Dies wird durch eine in der multivarianten Regressionsanalyse ermittelte negative Korrelation (r=-0,661) bestätigt. Die Diskusbreite änderte sich insofern, als sich der bei einer NDP eher hantelförmige Diskus (d.h. anteriores und posteriores Band sind breiter als die intermediäre Zone) während des Krankheitsverlaufs in seiner Form und Gestalt veränderte. So wird dieser im anterioren und posterioren Bereich dünner und im intermediären Bereich dicker. Der Discus articularis macht bei der DVMR und DVOR einen deformierten Eindruck, d.h. er bekommt eine rundere und gedrungene Form. Nebbe et al. kamen in ihrer Studie ebenfalls zu dem Ergebnis, dass es mit zunehmender ADV zu einer Abnahme der Diskuslänge kommt [95]. Die Verdickung und Deformierung des Diskus bei vorliegender DVOR wurde auch in verschiedenen anderen Studien festgestellt [66;91;92]. Ein weiteres Problem, auf welches jedoch in dieser Arbeit nicht näher eingegangen wurde, ist die Ausdünnung der bilaminären Zone und die damit verbundene Überdehnung der ligamentären Strukturen, wodurch der Diskus immer mehr von seiner stabilen Lage einbüßt. Auch der Condylus ist an die ligamentären Strukturen gebunden und nähert sich somit immer mehr der Fossa mandibularis Dabei kann es zum direkten Kontakt der beiden Knochen und zu einer Perforation der bilaminären Zone kommen [91].

4.2.2 Veränderungen des Condylus articularis / mandibularis

Durch die ligamentäre Instabilität und die damit verbundene progressive Verlagerung des Diskus kommt es zu verschiedenen knöchernen Umbauprozessen. So war eine signifikante Verkleinerung der Condylusbreite und eine Entrundung des Condylus mit zunehmender ADV festzustellen. Dabei lag in der vorliegenden Studie der Anteil der runden Kiefergelenkköpfchen bei NDP bei 59% und bei einer ADV bei 44%. Es ist davon auszugehen, dass es sich dabei um degenerative Prozesse handelt. Mit zunehmender ADV wurde der Anteil abgeflachter Kiefergelenkköpfchen, osteophytärer Knochenanbauten und reaktiv bedingter Kortikalisverdickungen größer. Vergleicht man die einzelnen Condylusformen mittels linearer Regressionsanalyse miteinander, so besteht ein signifikanter Unterschied zwischen den flachen bzw. osteophytär veränderten Condylus-Gruppen und der Gruppe mit der runden Condylus-Form in Abhängigkeit von Diskuswinkel und Diskuslänge. Die proliferierenden Knochenveränderungen, wie z.B. die Abflachung und osteophytäre Veränderung des Condylus, sind häufiger in den anterioren als in den posterioren Bereichen zu erkennen [113]. Verschiedene pathologisch- anatomische Arbeiten berichten über reaktive Veränderungen des Condylus mit Deformierung, Sklerose und Ausbildung von Osteophyten [113;114;115]. Hierfür könnten unter anderem eine Osteochondrosis dissecans oder eine avaskuläre Nekrose ursächlich sein [116]. In ihrer morphometrischen Analyse zeigten Müller-Leisse et al., dass bei den untersuchten 59 Patienten nur 55% der Kiefergelenke normal konfiguriert waren, während die übrigen degenerative Veränderungen des Kiefergelenkköpfchens zeigten [91]. Müller et al. gehen anhand der Ergebnisse ihrer Studie aber davon aus, dass kleine artikulierende Kondylen -Oberflächen eher einen prädisponierenden Faktor als eine Folge von ID darstellen [66]. So würde bereits eine geringe Dorsalposition des Condylus zu einer relativen ADV führen. Anhand der eigenen Ergebnisse ist allerdings nicht zu klären, ob die Condylengröße einen prädisponierenden Faktor oder eine Folgeerscheinung darstellt. Dies wäre nur durch die Untersuchung einer Kontrollgruppe gesunder Patienten möglich gewesen, welches zum einen den Umfang und zum anderen den finanziellen Rahmen dieser Untersuchung gesprengt hätte.

4.2.3 Veränderungen der Fossa mandibularis und der Nachbarstrukturen

In Bezug auf die Höhe des Tuberculum articulare traten signifikante Unterschiede zwischen allen Gruppen auf. Bei den untersuchten Patienten mit einer NDP war sowohl das Tuberculum als auch der Tuberneigungswinkel kleiner als in der Gruppe mit einer ADV. Göran et al. untersuchten in einer Autopsie 13 Kiefergelenke mit normaler Diskuslage und 12 Kiefergelenke mit anteriorer Diskusverlagerung und stellten bei den DVOR ohne Perforation des Diskus eine Zunahme der Knorpelschicht auf dem Abhang und der Spitze des Tuberculum fest. Sie sehen eine erhöhte Knorpeldicke als adaptiven Mechanismus, um den Condylus auf seiner Condylenbahn zu halten und den mechanischen Belastungen entgegenzuwirken. Weiter gehen sie davon aus, dass es nach der Überlastung der Plastizität der Knorpelgewebe zu einem Zusammenbruch des Gewebes kommt [117]. Auch die Länge des Tuberculum war bei einer NDP tendenziell kleiner als bei einer ADV. Hall et al. weisen in einer Studie ebenfalls darauf hin, dass die Protuberanz des Tuberculum prädisponierend für die Ausbildung eines ID sei. Der Anstieg des Tuberculum und die Kondylenbahnneigung seien prädisponierende Faktoren, so dass die Tuberculumektomie als mögliche Therapie in Frage komme [118]. Auch Atkinson et al. fanden, dass ein erhöhter Tuberneigungswinkel eine Condylus- oder Diskusverlagerung bewirkt und schlugen ebenfalls eine Tuberculumektomie als Behandlungsmöglichkeit vor [119]. Dagegen fanden Müller et al. keinen Hinweis auf eine erhöhte Prominenz des Tuberculum articulare bei Gelenken mit ADV [66]. Nach Galante et al. gibt es keine signifikanten Unterschiede in Winkel- bzw. Längenmessungen der Fossa mandibularis und der Nachbarstrukturen zwischen den symptomatischen und asymptomatischen Probanden [99]. Isberg und Westesson fanden heraus, dass der Grad der rückwärtsgerichteten Rotation positiv mit der Steilheit des Tuberculum bei asymptomatischen Patienten korreliert [13;120]. Ren et al. entdeckten sogar ein steileres Tuberculum bei asymptomatischen Probanden, was sie mit einem Umbau oder aber den degenerativen Veränderungen des Knochens beim progressiven ID begründeten [105]. Auch Sülün et al. gehen davon aus, dass die Tuberhöhe, der Tuberneigungswinkel und die Fossatiefe prädisponierende Faktoren für ein ID seien. Sie weisen aber auch darauf hin, dass nicht nur die Steilheit des Tuberculums in einer Schnittebene entscheidend sei, sondern auch die mediale und laterale Schnittebene in Beziehung zur zentralen Schnittebene [102].

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Obwohl von großem diagnostischen Interesse, ist die unterschiedliche Lage des Condylus in der Fossa mandibularis bei Patienten mit CMD und Gesunden bislang nur in wenigen Arbeiten diskutiert worden. In der vorliegenden morphometrischen Untersuchung war bei der ADV eine signifikante Verlagerung des Condylus nach kranial und posterior zu erkennen. So war nicht nur der anteriore Abstand des Condylus bei der ADV größer, sondern auch der superiore und posteriore Abstand kleiner. Auch der Abstand zwischen dem höchsten Punkt des Condylus zur Fossa und der Abstand des Scheitelpunktes der Fossa mandibularis zum Condylus sind bei der ADV signifikant kleiner. Das heißt, dass der Gesunde eine zentrale Lage des Condylusmittelpunktes in der Fossa aufweist, während das Kiefergelenkköpfchen beim Patienten mit einer ADV eine exzentrische Position einnimmt. Zu ähnlichen Erkenntnissen kam auch die Arbeitsgruppe von Müller-Leisse. So war in ihrer Studie ebenfalls eine Verlagerung des Condylus bei einer ADV nach okzipito-dorsal zu verzeichnen, während im Gegensatz zu den aktuellen Ergebnissen der Condylus bei geschlossener Mundposition hinter dem Scheitelpunkt lag [91]. Gateno et al. kamen zu dem Ergebnis, dass bei ADV die Posteriorverlagerung des Condylus 2,4mal größer als die Superiorverlagerung des Condylus ist [121]. Auch die Ergebnisse der Untersuchungen von Pullinger et al. bestätigen eine leicht anteriore bis zentrale Lage des Condylus bei NDP und eine leichte bis starke posteriore Verlagerung mit Annäherung an die Fossa mandibularis bei einer ADV [100]. Incesu et al fanden eine posteriore Diskuslage als Hauptmerkmal von Kiefergelenken mit leichter und moderater anteriorer Diskusverlagerung und einen signifikanten Zusammenhang von superiorer Diskuslage und zentrischer Condylenposition. Dagegen ergab sich kein signifikanter Zusammenhang zum einen zwischen Condylenposition und Diskusvorverlagerung mit und ohne Reposition und zum anderen zwischen posteriorer Condyluslage und Diskusdeformation [122]. Dabei wurden jedoch zur Bestimmung der Diskuslage noch weitere Faktoren herangezogen. So gehen die Autoren davon aus, dass eine geringere Breite und weniger extreme Höhe der Gelenkgrube ebenso wie eine geringere Höhe des Tuberculum articulare und ein kleineres Höhen/Breiten-Verhältnis der Fossa typische anatomische Merkmale einer NDP sind. In der vorliegenden Untersuchung fanden sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Breite und Tiefe der Fossa in Abhängigkeit von der Diskuslage. Bei Kiefergelenken mit einer ADV bestand eine signifikante Verkleinerung des postglenoidalen Processus, welcher als Ansatz der bilaminären Zone dient.

4.2.4 Bedeutung der MRT bei CMD

Die vorliegende morphometrische Studie zeigt, dass mit der MRT ein Verfahren zur Verfügung steht, welches das multifaktorielle Zusammenspiel der anatomischen Komponenten des Kiefergelenks widerspiegelt. Dabei können zum einen der Grad der ADV anhand des Diskuswinkels in verschiedene Gruppen unterteilt werden und zum anderen Prädispositionen bzw. degenerative Prozesse für die Entstehung des ID ermittelt werden. Dennoch ist zu erwähnen, dass die morphometrische Auswertung der MRT-Befunde einige Schwierigkeiten aufwirft. So ist die Vergleichsgruppe mit NDP ausschließlich morphometrisch durch den Diskuswinkel und nicht zusätzlich durch ihre Symptomfreiheit ausgewählt worden. Dabei ist der Einfluss des Kiefergelenks mit ID auf die kontralaterale gesunde Seite bei unilateral erkrankten Patienten nicht vollständig geklärt. Bei Aufnahmen mit geöffneter Mundposition konnten aufgrund der durch die Mundöffnungsbewegung entstandenen Artefakte nicht alle Parameter morphometrisch bestimmt werden, wie z.B. der Abstand des Discus articularis zum Tuberculum articulare und die sagittalen Lagebeziehungen des Condylus und des Diskus nach Müller-Leisse et al. So wurde die Bildschärfe durch manuelles Einstellen der optischen Bildpunkte nach subjektivem optischen Empfinden bestimmt. Der Discus articularis war häufig schwer abgrenzbar und die Festlegung des Mittelpunktes des Condylus articularis war bei vorliegender Deformation schwierig. In einigen Fällen war die DVMR schwer von der DVOR abzugrenzen, weil die Patienten während der Aufnahmen aus unterschiedlichen Gründen keine vollständige Mundöffnung, wie von Behr et al. gefordert [123], durchführen konnten.

Es scheint wenig Zweifel zu geben, dass die klinische Untersuchung zur alleinigen Einschätzung der Diagnose bei Kiefergelenksbeschwerden nicht ausreichend ist und beispielsweise Kiefergelenksschmerzen kein charakteristisches Symptom für einen bestimmten Typ der Diskusverlagerung sind [40]. Orsini et al. gehen davon aus, dass kein klinischer Parameter für sich allein die bildgebend verifizierte ADV mit völliger Sicherheit vorhersagen kann [52]. In einer Studie von Vahlensieck et al. wurde das ursprüngliche Behandlungskonzept aufgrund des Ergebnisses der MRT-Untersuchung in 56% der Fälle geändert [124]. Beim Vergleich der klinischen Befundung mit MRT-Aufnahmen zeigte sich eine schlechte Übereinstimmung, die in der Regel auf falsch negativen klinischen Befunden beruhte. Nur 44 – 54% aller im MRT erkannten Diskusverlagerungen wurden auch klinisch diagnostiziert [54;55;57]. Offenbar erlaubt die MRT eine präzisere Beurteilung der für die Therapie entscheidenden Strukturen. Dabei ist die Untersucherabhängigkeit der Kiefergelenks - MRT bei den verschiedenen Strukturen sehr unterschiedlich. So wurden gute Übereinstimmungen zwischen verschiedenen Untersuchern bei Parametern wie der Diskus - und Condylusposition beschrieben, während die Konkordanz bei Parametern wie der Signalintensität des Diskus und der bilaminären Zone deutlich schlechter war [124]. Die genaue Klassifikation von Kiefergelenksveränderungen ist aber von hoher klinischer Relevanz, da ein breites Spektrum an konservativen (verschiedene Schienen, Physiotherapie, medikamentös) und operativen Therapiemöglichkeiten besteht [125;126;127].

4.2.5 Ausblick

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Da die Frage nicht vollständig geklärt ist, ob es sich bei den Unterschieden zwischen den einzelnen untersuchten Gruppen (NDP, DVMR und DVOR) in Bezug auf die Condylus- Lage, den Condylus- Durchmesser, die Condylus- Deformierung, die Form der Fossa mandibularis und der angrenzenden Strukturen eher um die Ursache oder die Folge des ID handelt, sollte eine Untersuchung an Gesunden in einer Langzeitstudie durchgeführt werden, was gleichzeitig das Problem der Vergleichsgruppe lösen würde. Die verbliebenen Darstellungsprobleme von Weichteilstrukturen können künftig durch verbesserte MRT - Untersuchungstechniken, z.B. durch 3-D-Darstellung [128;129] bzw. Untersuchungen mit höheren Feldstärken gelöst werden.


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07.12.2005