Das Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) (Abb.1.1)verbindet die Mandibula (Unterkiefer) mit dem Os temporale (Schläfenbein). Die Gelenkflächen werden vom Caput mandibulae, das sich am Ende des Processus condylaris (Condylus) der Mandibula befindet, und der Fossa mandibularis (glenoidalis) gebildet.

Ventral der Gelenkpfanne bildet das Tuberculum articulare, ein Wulst des Os temporale, die vordere Begrenzung. Dorsal ist die Gelenkpfanne durch den retralen Processus, welcher vor dem Porus acusticus liegt, begrenzt (Abb.1.1). Die Fossa mandibularisliegt ventral der Pars tympanica der Schläfenbeinschuppe (Pars squamosa des Os temporale). Sie ist etwa zwei- bis dreimal größer als die Gelenkfläche des Gelenkkopfes.

Abb. 1.1: Sagittalschnitt durch das linke Kiefergelenk [14] im Vergleich mit einer sagittalen MRT-Aufnahme (Ca = Capsula articularis, rP = retroarticuläres plastisches Polster , Ft = Fissura tympanicosquamosa, Da = Discus articularis, bZ = bilaminäre Zone, Mpl = Musculus pterygoideus lateralis, oK = oberer Bauch des Mpl, uK = unterer Bauch des Mpl).

Nach dorsal, ventral, medial und lateral ist das Kiefergelenk von einer dünnen, fibrösen Gelenkkapsel (Ca) umgeben, welche medial und lateral von den Ligamenten, Lig. medialis und lateralis, verstärkt ist. Sie besteht aus lockerem Bindegewebe, das kollagenfaserreich und gut vaskularisiert ist. Der äußeren fibrösen Schicht liegt innen eine Membrana synovialis an, die sich in Form von Zotten in den oberen und unteren Gelenkspalt ausstülpen kann [14]. Die Gelenkkapsel umhüllt mit ihrem Ansatz am Collum des Caput mandibulae und ihrem Ursprung von der Fossa mandibularis bis zum Tuberculum articulare das Kiefergelenk [15]. Die Gelenkkapsel und das perivaskuläre Gewebe werden von diversen Ästen des N. mandibularis (N. auriculotemporalis, N. massetericus, N. pterygoideus lateralis) innerviert, was die relativ große Schmerzempfindlichkeit des Kiefergelenks erklärt [14].

Das Lig. laterale temporomandibulare liegt an der Außenseite des Gelenks und zieht vom Processus zygomaticus zum Collum mandibulae. Es begrenzt die Retralbewegung des Unterkiefers in Richtung des äußeren Gehörgangs. Die zueinander konvexen Gelenkflächen sind von einer Faserschicht überzogen, die einer intermediären Proliferationszone und einer Schicht Faserknorpel aufliegt. Diese avaskuläre kollagene Schicht ist im Vergleich zum hyalinen Knorpel anderer Gelenke widerstandsfähiger gegenüber degenerativen Veränderungen [14;16]. Zwischen den Gelenkflächen liegt der aus Faserknorpel bestehende bikonkave Discus articularis (Da) (Abb. 1.1), der das Gelenk in zwei Kompartimente, einen superioren und einen inferioren Gelenkspalt teilt. Der Diskus ist medial und lateral am Condylus befestigt. Er ist eine faserknorpelige, gefäßfreie Struktur. Beim Neugeborenen finden sich hier reichlich Fibroblasten. Mit zunehmendem Alter sind es die Chondroblasten, die den Faserknorpel produzieren [16]. Der Discus articularis wird zellärmer und kollagendichter [14]. An der Oberfläche ziehen kollagene Faserbündel in sagittaler Richtung. Im Inneren sind diese miteinander verflochten und dicht gepackt [16]. Die netzartig dreidimensional organisierten Kollagenfibrillen sind von hydrophilen Makromolekülen, den Proteoglykanen, umgeben. Unter Belastung wird durch diese Makromoleküle der Druck dreidimensional verteilt, und die Spannung in den Kollagenfibrillen steigt [16].

Das posteriore Attachment dorsal des Diskus wird durch die bilaminäre Zone (bZ) (Abb. 1.1) mit dem retromolaren Polster gebildet. Diese besteht aus lockerem gefäßreichen Bindegewebe, das sich in zwei Blätter spaltet. Die Pars superius enthält neben kollagenen Bündeln reichlich elastische Fasernetze. Die Pars inferius ist kollagenreicher und geht dorsal in lockeres, von Fettzellen durchsetztes, stark vaskularisiertes Bindegewebe über, das sogenannte retroartikuläre plastische Polster (rP) [14]. Anterior ist der Discus articularis mit der Gelenkkapsel und oft mit einstrahlenden Fasern des oberen M. pterygoideus lateralis verbunden [17]. Bei dem in Abb. 1.1 dargestellten Muskel handelt es sich um den Hauptmuskel für die Mundöffnungsbewegung, den Musculus pterygoideus lateralis (Mpl). Dieser hat seinen Ansatz am Processus condylaris und seine Ursprünge an der Lamina lateralis des Processus pterygoideus (oberer Kopf - oK) und an der Crista infratemporalis des Os sphenoidale (unterer Kopf - uK) [15].

Bei physiologischen Bewegungen des Condylus wird der Discus articularis durch den direkt am Diskus oder an der Kapsel ansetzenden M. pterygoideus lateralis und durch die elastischen Fasern der bilaminären Zone auf dem Condylus so positioniert, dass Inkongruenzen ausgeglichen und Druckbelastungen ausgehend vom Condylus auf die knöcherne Gelenkstruktur an der Schädelbasis vermieden werden [18].

Aufgrund des Fehlens einer allgemein akzeptierten Definition oder Klassifikation für CMD ist eine eindeutige Eingrenzung des Symptomkomplexes schwierig. Gebräuchliche Taxonomien für CMD sind die „Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders“ (RDC/TMD) [3] (Tabelle 1.1) und die Einteilung nach dem Schweregrad durch den Helkimo-Index [19] (Tabelle 1.2). In diesen Diagnose- und Klassifikationssystemen werden die vom Patienten anamnestisch angegebenen und bei klinischen Untersuchungen gewonnenen Befunde zu Symptom- und Diagnosegruppen zusammengefasst. Zu den CMD zählen im engeren Sinne myofaciale Schmerzen der Kaumuskulatur, Diskusverlagerungen und entzündliche bzw. degenerative Erkrankungen des Kiefergelenks, die nicht systemisch bedingt sind. Dabei sind arthrogene Erkrankungen seltener als myogene Erkrankungen.

Nach den RDC/TMD werden drei Diagnosegruppen unterschieden

Gruppe 1:

Schmerzen im Bereich der Kiefermuskulatur

I.a.

Myofacialer Schmerz ohne eingeschränkte Mundöffnung

I.b.

Myofacialer Schmerz mit eingeschränkter Mundöffnung

Gruppe 2:

Verlagerungen des Discus articularis

II.a.

Diskusverlagerung mit Reposition bei Mundöffnung

II.b.

Diskusverlagerung ohne Reposition mit eingeschränkter Mundöffnung

II.c.

Diskusverlagerung ohne Reposition ohneeingeschränkte Mundöffnung

Gruppe 3:

Arthralgie, Arthritis, Arthrose

III.a.

Arthralgie

III.b.

Arthritis des Kiefergelenks

III.c.

Arthrose des Kiefergelenks

Tab. 1.1: Klinische CMD- Diagnosen nach der RDC/TMD- Klassifikation [3].

Das wichtigste Symptom der CMD und häufiger Anlass für das Aufsuchen des Arztes sind Schmerzen, speziell bei Bewegungen des Unterkiefers [3;20;21;22]. Dabei sind die Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit direkte Folge der vorhandenen schmerzhaften CMD [23;24;25;26].

Der klinische Dysfunktionsindex berücksichtigt vier Kriterien:

a) Unterkieferbeweglichkeit
eingeschränkte Unterkieferbeweglichkeit
eingeschränkte Lateralbewegung
eingeschränkte Protrusion

b) Gelenkfunktion
Kiefergelenkgeräusche (Reiben und Knacken) Deviation bei Mundöffnung

c) Palpation der Muskulatur
Anzahl der Stellen der Muskulatur mit Palpationsempfindlichkeit

d) Palpation des Kiefergelenks
Schmerz bei Palpation von lateral
Schmerz bei Palpation von dorsal

Tab. 1.2: Klinischer Dysfunktionsindex nach Helkimo [19].

Der klinische Dysfunktionsindex setzt sich durch Beurteilung der Teilindices a-d zusammen
und wird definiert durch die Punkte:

D0

keine klinische Dysfunktion

D1

leichte klinische Dysfunktion

D2

moderate klinische Dysfunktion

D3

schwere klinische Dysfunktion

Tab. 1.3: (Fortsetzung) Klinischer Dysfunktionsindex nach Helkimo [19].

Gsellmann und ihre Mitarbeiter stellten fest, dass Diskopathien verbunden mit Kiefergelenkgeräuschen die häufigste Erkrankung darstellen, mit der Patienten die Kiefergelenkssprechstunde aufsuchen [27]. Zu den Diskopathien gehören Diskusverlagerungen und Diskusperforationen. Letztere haben eine geringere Bedeutung, da sie in der bildgebenden Diagnostik kaum differenzierbar sind. Diskusverlagerungen sind gemäß der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik Störungen der Diskus-Condylus-Relation. Die physiologische Lage des Diskus befindet sich in Ruhelage des Unterkiefers zwischen dem anterioren Abhang des Condylus und dem posterioren Abhang des Tuberculum articulare. Bei einer Verlagerung befindet sich der Diskus außerhalb der physiologischen Position nach anterior, posterior, medial oder lateral versetzt. Rund 80% der Patienten mit Symptomen der CMD zeigen verschiedene Formen einer abnormen Diskus-Condylus-Beziehung [28], während asymptomatische Personen diese nur zu 35% aufweisen [29]. Dies zeigt jedoch auch, dass das Kiefergelenk eine erstaunliche Adaptationsfähigkeit besitzt und trotz eines morphologisch ausgeprägten Befundes nicht unbedingt eine schmerzhafte Funktionseinschränkung vorliegen muss [29]. Türp (1998) relativiert sogar die Begriffe „Diskusverlagerung“ und „Dislokation“ und spricht dafür von der „Diskuslage“ oder der „Diskusposition“ [30]. Eine anteriore Diskuslage muss demnach keine pathologische Diskusvorverlagerung sein, wenn sie nicht mit klinischen Symptomen einhergeht.

Bildgebende Verfahren werden bei Verdacht auf Strukturveränderungen des Kiefergelenks zur Diagnosesicherung eingesetzt. Dabei geben sie aber keinen Aufschluss über den Zustand der Kiefergelenksfunktion. Die Indikation zur bildlichen Darstellung der Kiefergelenkstrukturen liegt vor, wenn die klinische Untersuchung folgende Verdachtsdiagnosen erlaubt: (1) primäre Gelenkerkrankungen, (2) sekundäre morphologische Veränderungen oder (3) Veränderung der Lagebeziehungen zwischen Condylus und Diskus.

Zur Darstellung der knöchernen Gelenkanteile kommen neben der Magnet-resonanztomographie (MRT) verschiedene röntgenologische Verfahren zum Einsatz, so z.B. das Orthopantomogramm (OPTG), die Gelenkdarstellung mittels OPTG plus speziellem Zusatzprogramm, die transkraniale exzentrische Schädelaufnahme nach Schüller, die axiale Schädelaufnahme nach Hirtz, konventionelle Tomogramme, das Fernröntgenseitenbild, die okzipitofrontale Schädelaufnahme nach Clementschitsch, die Arthrographie und die Computertomographie (CT). Bis auf das OPTG und das CT haben die aufgeführten röntgenologischen Verfahren jedoch keine Indikation zur Diagnosesicherung der CMD, da sie mit Ausnahme der Arthrographie durch Überlagerungen die Darstellbarkeit der knöchernen Kiefergelenkstrukturen erschweren [12].

Als Basis für die knöcherne Darstellung des Kiefergelenks gilt das OPTG. Es ist in Kombination mit dem MRT zur Beurteilung der Weichgewebe für die meisten Fragestellungen zu CMD ausreichend [11;12]. In einer vergleichenden anatomischen und MR-tomographischen Untersuchung an explantierten Kiefergelenken fanden Müller et al. einen im Detail in 80% übereinstimmenden MRT- und Makroskopiebefund [66]. Tasaki et al. zeigten bei dem Vergleich von MRT-Untersuchungen und anatomischen Präparaten sogar eine Übereinstimmung in 95% der Fälle in Bezug auf die Diskuslage und die Diskusform und in 93% auf die Knochenveränderungen [67]. In Hinsicht auf die Reliabilität und Validität stellten Westesson et al. für die MRT im Vergleich zur Arthroskopie und CT insgesamt die höchste Genauigkeit fest [13].

Zur frühen Diagnostik von Diskusperforationen und/oder Degeneration der Gelenkoberflächen bzw. Adhäsionen des Gelenkes ist die Arthroskopie besser geeignet als die Kombination von MRT und OPTG [68]. Sie ist jedoch als invasives bildgebendes Verfahren ebenso wie die Arthrographie in der Indikation stark eingeschränkt, da sie mit Komplikationen wie zum Beispiel Schmerzen, Infektionen, Diskusperforation und allergischen Reaktionen einhergehen kann [8]. Der Vollständigkeit halber soll noch die Single-Photon-Emissions-computertomographie (SPECT) erwähnt werden, die bis auf entzündliche Prozesse keine Indikation zur Diagnostik bei CMD hat [12].

Die Computertomographie hat bedingt durch geringe Scanzeiten und durch reformierte Techniken wie die multiplanare Rekonstruktion (MPR) einen unschätzbaren Wert gegenüber der Einschichttechnik. Sie spielt heute eine Schlüsselrolle in der Beurteilung des Kiefergelenktraumas und der begleitenden knöchernen Verletzungen [8].

Die Ultraschalluntersuchung von Gelenk und Muskulatur, die Thermographie oder die Oberflächenmyographie haben nur eine geringe Gültigkeit in der Diagnose von CMD, da diese Methoden keine ausreichend hohe Spezifität und Sensitivität aufweisen [69;70;71]. Dennoch ist die Sonographie ein preiswertes, leicht durchführbares, nicht-invasives, schnell auszuwertendes Verfahren, um entzündliche Prozesse im Kiefergelenk darzustellen [72;73;74].

Die Symptomatik einer Diskusverlagerung ist nicht einheitlich. Türp et al. wiesen 1998 in einer Studie darauf hin, dass der Prozess der Diskusverlagerung ohne Schmerzen ablaufen kann, so dass kein Behandlungsbedarf besteht. Seine Arbeitsgruppe stellte fest, dass die Beobachtung einer morphologischen Abweichung für sich allein keinen hinreichenden Grund für eine therapeutische Intervention darstellt [30]. De Bont et al. kamen zu dem Ergebnis, dass CMD nicht progressiv verlaufen, in einem hohen Prozentsatz der Fälle selbstlimitierend sind und keiner weiteren Behandlung bedürfen [75].

Schwere und lang anhaltende Schmerzen sowie eine Einschränkung in der Funktion erfordern jedoch eine medikamentöse Therapie. Nichtsteroidale Antirheumatika dienen dabei der Linderung akuter Schmerz- und Entzündungszustände.

Die Eingliederung einer intraoralen Schiene stellt heute den Standard der Therapie dar. Dabei unterscheidet man zwei Schienentypen: die Äquilibrierungsschiene und die Repositionierungsschiene. Therapeutisches Ziel der Anwendung von Äquilibrierungsschienen (Stabilisierungsschienen), welche in der Gelenkzentrik gefertigt sind, ist die Linderung des auf die Weichgewebsstrukturen ausgeübten Druckes und der Ausgleich der Okklusion. Die Repositionsschienen versuchen hingegen bei vorliegender ADV, diese durch eine therapeutische Bisslage zu beheben. Dies ist in der Regel eine protrusive Lage des Unterkiefers, welche als Ausgangsposition für die anschließende prothetische oder kieferorthopädische Rehabilitation genutzt wird [76].

Chirurgische Eingriffe stellen eine weitere Therapiemöglichkeit dar [77]. Bei schweren Formen der DVOR mit eingeschränkter Mundöffnung (verklebter Diskus) bringt eine arthroskopische Adhäsioektomie und Lavage gute Behandlungsergebnisse [55;77;78;79;80]. Eine weitere Möglichkeit bei Patienten mit DVOR stellt die Reposition des Diskus durch Teilresektion der bilaminären Zone dar. Voraussetzung ist jedoch ein nichtdeformierter Diskus [81]. Bei osteoarthrotischen Gelenken mit verlagerten und deformierten Disci ist die Diskektomie die Operation der Wahl. Auch die Diskektomie in Kombination mit dem Einsetzen von Transplantaten wurde versucht [81]. Jedoch wird diese Methode heute aufgrund verschiedener Komplikationen (Arrosion und Fraktur des Scheitelbeins, Implantatverlagerung, Fremdkörperreaktion) nur noch selten angewandt [82;83;84].

Irreversible Behandlungsmaßnahmen wie anteriore Repositionsschienen [85] und chirurgische Eingriffe [86] sind mit deutlichen Risiken verbunden und haben eine relativ hohe Misserfolgsquote. Außerdem konnten Sato et al. durch röntgenologische Untersuchungen ein „Remodelling“ degenerativ veränderter Kiefergelenke nachweisen [87]. De Leeuv et al. berichteten von Patienten, bei denen dreißig Jahre zuvor eine uni- oder bilaterale Diskusverlagerung mit und ohne Reposition oder eine Kiefergelenksarthrose diagnostiziert worden war, die auch ohne Therapie nach diesem Zeitraum klinisch kaum von den Kontrollprobanden unterschieden werden konnten [88]. Diese Untersuchungen beweisen, dass eine Repositionierung des Diskus für die Kiefergelenksfunktion nicht unbedingt notwendig ist.

Daher sollte die Indikation tiefgreifender Behandlungsmaßnahmen genau abgewogen und in akuten Schmerzzuständen einer CMD die Behandlung auf die Verwendung von Äquilibrierungsschienen und die Gabe von Analgetika, welche gute Ergebnisse erzielen [89;90], beschränkt werden.

Die bildgebende Darstellung des Kiefergelenks mittels MRT ist bereits seit einigen Jahren eine etablierte Methode zur Diagnostik von Funktionsstörungen und degenerativen Veränderungen des KiefergelenkesZur Erleichterung der Therapieentscheidung und zur Kontrolle der klinischen Befunde stellt das MRT heute den Goldstandard in der nicht-invasiven bildgebenden Diagnostik dar [13]. Bei der morphologischen und morphometrischen Auswertung kam es in den bisher durchgeführten Studien jedoch häufig zu widersprüchlichen Ergebnissen. Müller-Leisse et al. untersuchten 1997 den Einfluss der Diskusverlagerung im Kiefergelenk auf die Gelenkbinnenstrukturen. Die Aufnahmen wurden sowohl morphologisch als auch morphometrisch beurteilt [91]. In Bezug auf die morphologische Veränderung bei ADV stellte die Arbeitsgruppe folgendes fest:

• eine Verdickung und Verkürzung des Diskus

• eine Anhebung der Signalintensität des hinteren Diskusbandes

• eine Ausdünnung der bilaminären Zone

• eine Verkleinerung des Condylus articularis

• eine Annäherung des Condylus an die Fossa mandibularis in geschlossener Mundposition

• eine Annäherung des Condylus an das Tuberculum articulare in offener Mundposition

• eine Abflachung des Condylenbahnwinkels

Schon 1985 fanden Miller et al. in ihrer Studie eine Verdickung und Deformation des Diskus bei ADV mit und ohne Reposition [92]. Nebbe et al. veröffentlichten verschiedene Arbeiten, die sich mit der Veränderung des Diskus in Abhängigkeit von der ADV auseinandersetzen und stellten eine Reduktion der Diskuslänge fest [93;94;95;96]. Kurita et al. überprüften die Morphologie des Tuberculum articulare als prädisponierenden Faktor für eine ID und stellten fest, dass eine ADV bei einem kurzen Tuberculum articulare weniger wahrscheinlich ist [97]. Demgegenüber fanden Schmid et al. keine Hinweise auf eine erhöhte Prominenz des Tuberculum articulare bei Kiefergelenken mit einem ID [98]. Auch wurde diskutiert, ob die Größe des Condylus eher Prädisposition oder Folge eines ID ist. Die Arbeitsgruppe von Schmid et al. kam zu dem Ergebnis, dass eine kleine Condylusgröße als Prädisposition anzusehen sei, da sie auch bei jungen Individuen mit klinisch unauffälligen Gelenken nachgewiesen werden konnten [98]. Exostotische Veränderungen und Abflachungen des Gelenkköpfchens bei ADV seien aber eher eine funktionelle Adaptation aufgrund einer annähernd translatorischen Bewegung im unteren Kompartiment. Folge dieser Translation sei eine Überdehnung der Bandstrukturen und damit eine fehlende ligamentäre Stabilität, woraus eine dezentrierte, dorsale Lage des Condylus in der Gelenkgrube resultiert. Galante et al. fanden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Winkelmessungen und lineare Messungen der Fossa mandibularis zwischen asymptomatischen Freiwilligen und symptomatischen Probanden mit einer kraniomandibulären Dysfunktion [99]. Andererseits konnten Pullinger et al. in einer multifaktoriellen Analyse einige Unterschiede zwischen den Messungen der Hartgewebsbestandteile bei symptomatischen und asymptomatischen Kiefergelenken feststellen. Bei asymptomatischen Kiefergelenken wurden eine kleinere Gelenkweite, eine weniger extreme Gelenktiefe, eine kleinere Tuberhöhe und Tuberlänge sowie eine mehr anteriore bis konzentrische Condylenposition im Vergleich zu symptomatischen Kiefergelenken mit einem ID festgestellt [100;101]. Tonguc et al. beschrieben einen steileren Anstieg des posterioren Abhangs und ein höheres Tuberculum articulare als Prädisposition für die Entstehung einer DVMR. Die Abflachung des Tuberculums schreitet mit der Zeit bei progressivem ID fort und führt zum Übergang in die DVOR [102]. Dies stimmt auch mit den Ergebnissen anderer Gruppen überein [103;104;105]. Andererseits konnte in einer Studie von Gökalp et al. kein Beweis dafür erbracht werden, dass ein steiles Tuberculum ein ätiologischer Faktor für die Entwicklung eines ID sei.

Aufgrund der unterschiedlichen Datenlage war das Ziel der vorliegenden Arbeit, an einem möglichst großen Kollektiv von Patienten mit ID anhand der MRT-Bildgebung die verschiedenen in der Literatur beschriebenen morphometrischen Parameter mit dem Funktionszustand des Diskus zu vergleichen [91;97;100;106].