3  Epidemiologie und klinische Relevanz postoperativer Adhäsionen

Abdominelle Verwachsungen sind für einen hohen Anteil chronischer abdomineller Schmerzsyndrome verantwortlich zu machen. Man führt auch etwa 20% der Infertilitäten bei Frauen und ca. 30% der intestinalen, zuweilen tödlich endenden Obstruktionen darauf zurück. Darüber hinaus können Verwachsungen chirurgische Eingriffe erheblich komplizieren. All dies ist verbunden mit einem hohen finanziellen und personellen Aufwand.

Ausgehend von diversen klinischen und pathologischen Studien liegt die Inzidenz von Adhäsionen bei Patienten, die mindestens eine frühere Bauchoperation hatten, bei 70% bis 97%.[4,5,1,10]

Nach einer Langzeitstudie leiden 5% aller laparotomierten Patienten später unter intestinalen Obstruktionen.[34]

Postoperative Verwachsungen sind die vorherrschende Ursache für intestinale Obstruktionen in der westlichen Welt.[14] Hierbei ist die Tendenz steigend. Dies ergibt sich aus der stets zunehmenden Zahl von Operationen. Im Laufe unserer immer länger währenden Leben werden immer mehr Menschen wenigstens einmal operiert. Bei abnehmendem operativen Risiko, vor allem auch durch bessere anästhesiologische Kenntnisse, werden chirurgische Indikationen immer öfter gestellt.

Ein Vergleich älterer Studien zeigt die zunehmende Bedeutung postoperativer Verwachsungen. Während aus amerikanischen und britischen Untersuchungen der Jahre 1888-1930 hervorgeht, dass damals lediglich 7-18% der intestinalen Obstruktionen durch Adhäsionen bedingt waren, aber immerhin 35-49% durch Hernien[15,16], belegen jüngere britische Studien aus den Jahren 1985/1986, dass mittlerweile schon für etwa 32% der intestinalen Obstruktionen Adhäsionen verantwortlich waren, und nur 24% durch Hernien hervorgerufen wurden.[17] Treuter beschreibt, dass heute 76% der Fälle von mechanischem Dünndarmileus durch Adhäsionen bedingt sind.[47]

Nach Zahlen für Großbritannien sind sogar 1% aller chirurgischen Einweisungen und 3% aller abdominellen Eingriffe die Folge intestinaler Obstruktionen durch Adhäsionen.[33] In der BRD liegt die Zahl bei ca. 2,6%.[47]

Ca. 20% der Adhäsionsileen entstehen erst 20 und mehr Jahre nach dem Eingriff.[33,48] Darüber hinaus liegt die Rezidivrate, wählt man den Beobachtungszeitraum nur lang genug, bei 27-46%.[49,50]

Gynäkologen meinen, 15-20% weiblicher Infertilität seien auf Adhäsionen zurückzuführen.[36] Außerdem spricht für eine starke klinische Relevanz der Adhäsionen bei Infertilität, dass die Schwangerschaftsrate der Frauen, die unter Unfruchtbarkeit leiden, nach operativer Adhäsiolyse um 38-52% steigt. Das konnte in Studien an insgesamt 330 Frauen gezeigt werden.[6,37,38,39,40]

Adhäsionen im kleinen Becken sind bei Frauen das häufigste morphologische Korrelat des chronischen abdominellen Schmerzsyndroms.[41] DeZerega stellt nach Analyse von 11 Studien mit insgesamt ca. 1000 Patienten fest, dass Adhäsionen mit 40% die häufigste Ursache für chronische abdominelle Schmerzen sind.[6] Die Korrelation zwischen Adhäsionen und abdominellen Schmerzen ist noch nicht eindeutig wissenschaftlich belegt. Es scheint jedoch sicher, dass bei besonders starken Schmerzen die Adhäsiolyse auch gegenüber Placebolaparotomien ohne Adhäsiolyse eine signifikant höhere Schmerzreduktion bewirkt.[42]

Bei Kindern, Kleinkindern und Neugeborenen sind die Folgen von Adhäsionen von gravierenderem Ausmaß als bei Erwachsenen.

8% aller Neugeborenen benötigen nach einem abdominalchirurgischen Eingriff in der Folge eine weitere Laparotomie.[43]

Die Letalität steht in indirekter Beziehung zum Alter. U. Schütz et al beobachten im Jahre 1986 bei den 4- bis 14-jährigen eine Letalität des Adhäsionsileus von 1,1%. Bei Kindern vom 3. Monat bis zum 3. Lebensjahr liegt sie schon bei 8,2%, und im ersten Trimenon soll sie erschreckenderweise bei 40,4% liegen.[23] Auch wenn diese Zahlen stark durch die Komorbidität der Neugeborenen beeinflusst sein mögen und unter heutigen Bedingungen nicht mehr aufrecht zu erhalten sein dürften (aktuelle Studien fehlen), so verdeutlicht sie doch die stärkere Vulnerabilität der Neugeborenen im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen.[23]

Auch was die Rate der postoperativen Dünndarmverschlüsse betrifft, sind die Kinder mit ca. 4,4% wesentlich stärker betroffen als die Erwachsenen mit 0,67%.[51,23]

Die Kosten, die durch operationsbedingte Adhäsionen entstehen sind immens. Auch wenn genaue Zahlen, vor allem zu den Aufwendungen des deutschen Gesundheitssystems, nicht existieren, so lassen die folgenden Studien doch erahnen, welches Einsparpotenzial in der Adhäsionsprophylaxe liegt.

Die wohl aufwändigste Studie zu diesem Thema ist, wie so oft, aus den USA. Hierbei wurden Zahlen aus dem Jahr 1988 mit neueren Daten aus dem Jahr 1994 verglichen. Im gesamten Jahr 1994 gab es 303.836 Krankenhausaufnahmen, in deren Folge es zu Adhäsiolysen kam. Damit verbunden waren 846.415 Tage Klinikaufenthalt.

Wenn man diese Zahlen auf Deutschland überträgt, ergäbe das (von einer US-Einwohnerzahl von 258.932.000 im Jahr 1994 ausgehend) grob überschlagen ein Zahl von 100.000 Hospitalisierungen mit Adhäsiolyse pro Jahr. (An dieser Stelle will ich darauf hinweisen, dass derartige Verhältnisrechnungen statistisch und epidemiologisch unzureichend sind. Allerdings geht es hier um die Erfassung der Dimension und nicht um die Darstellung exakter Zahlen.)

Wie aus der US-amerikanischen Studie weiter hervorgeht, gab es trotz des steigenden Einsatzes minimalinvasiver Techniken kaum Veränderungen in der Inzidenz von Verwachsungen. Von jeweils 100.000 Einwohnern lagen 1988 im Durchschnitt 115 und sechs Jahre danach 117 Patienten in Verbindung mit einer Adhäsiolyse im Krankenhaus. Die Kosten für die mit Adhäsiolysen verbundenen Klinkaufenthalte in den USA wurden mit 1,44 bzw. 1,33 Milliarden US$ beziffert. Es handelte sich immerhin um 1% aller Klinikaufenthalte. Davon waren 58% primär durch Adhäsionen bedingt, und bei 42% fand Adhäsiolyse als Sekundärmaßnahme statt.[44,18]

Eine schwedische Studie berichtet über jährliche Kosten von 20 Millionen US$, die für die Behandlung von adhäsionsbedingten Darmobstruktionen aufgewendet werden.[19]