5  Material und Methode

Dass die Benutzung von Baumwolltüchern während einer Operation und die Kontamination der Bauchhöhle mit Partikeln dieser Bauchtücher (Lint genannt) zu einer Zunahme an postoperativen Adhäsionen führt, ist eine mehrfach bewiesene Tatsache.[22,26,27,29,36,52] Warum dies so ist, kann man bisher nur vermuten. Die mehrfach und auch in dieser Arbeit nachgewiesenen Fremdkörperreaktionen, die sich um die in histologischen Präparaten zu findenden Partikel bilden, legen einen immunologischen Zusammenhang nahe. Ob dieser Zusammenhang auf einer spezifischen Immunreaktion gegen Cellulose beruht, ist unklar, jedoch lässt die Anwendung von oxydierter regenerierter Cellulose in der Adhäsionsprophylaxe dies vermuten.

Wer sich einmal eines der grünen Bauchtücher aus der Nähe angesehen hat, dem ist aufgefallen, aus welch filzigem, lose verwobenen Gewebe diese bestehen.

	Abbildung 1: Darstellung eines herkömmlichen Bauchtuches bei einer Vergrößerung von 1:100

Der Vorteil dieser lockeren Struktur ist eine besonders hohe Saugfähigkeit. Als Nachteil dieser Art von Stoff erweist sich, dass sehr kleine Fäden besonders leicht abfasern und somit dauerhaft als unabsichtliches Implantat im Körper zurückbleiben. Eine Alternative zu den althergebrachten Bauchtüchern wäre deshalb sehr wünschenswert.

Welche Kriterien muss ein solches neues Bauchtuch erfüllen?

• Es muss sehr saugfähig sein.
• Es muss sterilisierbar sein.
• Es sollte sehr weich sein, um das Mesothel der Serosa bei Berührung nicht zu schädigen.
• Und es sollte wenig kosten.

Zu diesem Zweck wurde in der vorliegenden Arbeit das zu 100% aus Polyester bestehende Reinigungstuch Gamma Wipe 120^® der Firma Berkshire evaluiert^{. Dieses Tuch hat eine sehr starke Saugfähigkeit: Absorption von 460 cm 2 Flüs}sigkeit je m². Das Material wird in der Chipindustrie eingesetzt. Die dort gestellten Anforderungen sind denen, die bei einer Operation gefragt sind, sehr ähnlich. So sind Gewebe, die zu Abrieb neigen, in der Chipindustrie geächtet. Abrieb ist gleich Staub, und Staub verursacht in einem Industriezweig, dessen Produktionseinheiten im Nanometerbereich liegen, verheerenden Schaden. Ebenso stellt die Chipindustrie hohe Ansprüche an die Schonung von Oberflächen ein Umstand, der sich ebenfalls aus dem oben Gesagten ergibt.

Der Hersteller von Gamma Wipe^®, Berkshire Corporation, bezeichnet sein Produkt als abriebarm mit geringer Neigung zur Partikel- und Faserkontamination, als sehr weich, um empfindliche Oberflächen zu schonen. In der Ausführung Gamma Wipe 120^® besteht es aus reinem Polyester. Alle Gamma Wipe-Produkte sind Level 10-6 sterilisiert gemäß AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). Das Gewebe der Gamma Wipe besteht aus fortlaufenden Fäden, wodurch sich Fasern nur schwer aus dem Verband lösen und sich somit weniger Abrieb bildet.

Das folgende Bild zeigt ein solches Tuch unter starker Vergrößerung.

	Abbildung 2: Mikrostruktur des Gamma Wipe-Gewebes (Vergrößerung 1:200).

Die in den Versuchstiergruppen 4 und 5 verwendete Substanz PF 5080 gehört in die Gruppe der Perfluorcarbone. Zur Zeit wird geprüft ob sich die Gruppe der Perfluorcarbone als Medium zur Flüssigbeatmung in der Intensivmedizin einsetzen lässt. Während man dabei früher vor allem die komplette Flüssigbeatmung, bei der die ganze Lunge mit PFC gefüllt wird, im Sinn hatte, zielen heutige Vorstellungen eher auf eine partielle Flüssigbeatmung. Es konnte gezeigt werden, wie ein Einbringen von PFC bei vorgeschädigten Lungen zu einer verbesserten Compliance führt, und die Perfusion der Lunge verbessert wird.[61] Einige kleinere klinische Studien zeigen einen positiven Effekt der partiellen Flüssigbeatmung auf das Outcome beatmeter Patienten, während größere Studien dies allerdings nicht bestätigen konnten.[56,57,58,,59,60]

PFC´s sind fluoridierte Kohlenwasserstoffe, die meist ein Grundgerüst von 6 bis 14 Kohlenstoffatomen besitzen. Sie gelten als besonders inert und haben eine sehr hohe Dichte, sie sind ca. zweimal so schwer wie Wasser.

Das von uns verwendete und von der Firma M3^© (Neuss, Deutschland)PFC (PF 5080) ist ein Molekül mit einem Grundgerüst aus 8 Kohlenstoffatomen, an welches 18 Fluoratome gebunden sind. Seine Oberflächenspannung liegt konstant bei 15 dyn/cm bei 25°C (zum Vergleich: Die [Seite 21↓]Oberflächenspannung von physiologischer Kochsalzlösung liegt bei 72 dyn/cm und die von Sufactant bei 1-2 dyn/cm). Das Molekulargewicht beträg 438 und entspricht 1,77 g/ml.

Mehrere Gründe sprachen im Vorfeld für einen potenziell adhäsionsmindernden Effekt des PFC. Zum Ersten die niedrige Oberflächenspannung, die zu einer Benetzung der Serosa führt, zum Zweiten ein kürzlich nachgewiesener antiinflamatorischer und anticoagulatorischer Effekt durch Neutrophilen- und Monozytensuppression sowie schließlich die relative chemische Reaktionsträgheit.[62,63]

Bei unserem Tiermodell haben wir uns vor allem aus finanziellen Gründen für Ratten entschieden. Obwohl häufig Kaninchen als Modell bei der Evaluierung von Adhäsionen dienen, finden sich auch immer wieder Ratten als Versuchstiere in der Adhäsionsforschung.

Um sicher zu gehen, dass sich auch hier in ausreichendem Maße Adhäsionen induzieren lassen, wurden Vorversuche an Ratten durchgeführt. Das Ergebnis war positiv.

Nicht zuletzt wegen des kinderchirurgischen Ansatzes, wurden schließlich jüngere Tier mit einem Gewicht um 200 g gewählt.

75 Tiere wurden auf 5 Gruppen à 15 Tiere verteilt.

• 1.Kontrolle (Laparotomie und Wiederverschluss der Bauchhöhle nach 1,5 Minuten)
• 2.Lint (Laparotomie und Betupfen der Bauchorgane mit herkömmlichen Bauchtüchern)
• 3.Gamma Wipe 120 (Laparotomie, Betupfen der Bauchorgane mit Gamma Wipe 120)
• 4.Lint und PF 5080 (wie Gruppe 2, mit zusätzlicher Instillation von PF 5080)
• 5.Gamma Wipe 120 + PF 5080 (wie Gruppe 3, mit zusätzlicher Instillation von PF 5080)

Eingesetzt wurden :

Folgendes Vorgehen wurde standardisiert für alle Tiere gewählt: Um die Kontamination der Bauchhöhle mit Fremdmaterial (welches im Rahmen des Versuches nicht absichtlich eingebracht [Seite 22↓]wurde) zu minimieren, werden die Tiere unter sterilen Bedingungen von einem zweiköpfigen Team operiert. Dabei stehen die Ratten unter Inhalationsanästhesie bei erhaltener Spontanatmung. Als Inhalationsanästhetikum wird Isofluran verwendet. Nach Rasieren und Desinfizieren des Abdomens sowie steriler Abdeckung mit baumwollfreien Kunststoffklebefolien der Firma M3 folgt die Eröffnung der Bauchhöhle mittels Unterbauchlaparotomie. Danach werden in einem, im weitesten Sinne standardisierten, Verfahren die Serosa verschiedener Organe traumatisiert. Hierzu wird eine geschlossene Gefäßklemme (DIETHRICH Micro Bulldog Clamp C2 der Firma Miltex) mit einem Anpressdruck von 50 g jeweils 20 mal in Richtung aboral-oral über ein jeweils 1 cm langes Stück Dünndarm, Ceacum und Magen geschert. Hierbei ist es nötig, einen rechten Winkel zum Lumen des Darmabschnittes genau einzuhalten, da sonst unterschiedliche Scherkräfte entstehen würden.

	Abbildung 3: Gefäßklemme (DIETHRICH Micro Bulldog Clamp C2 der Firma Miltex)

Nachfolgend wird das parietale Blatt des Peritoneum rechts der Laparotomie mit einem im rechten Winkel zum Peritoneum über das Mesothel gescherten Skalpell auf einer Fläche von ca. 3,5 cm x 3,5 cm geschädigt.

Da sich vor allem das letzte Manöver schlecht standardisieren lässt, wurden die Tiere erst danach zu den verschiedenen Versuchsgruppen randomisiert. Während in der Gruppe 2 nun die Bauchorgane mit den im OP üblichen Bauchtüchern betupft wurden, geschah dies in Gruppe 3 mit Gamma Wipe 120. Die Bäuche aller Tiere wurden mit einer durchgreifenden Allschichtnaht verschlossen. Bei den Kontrolltieren geschah dies ohne weitere Manipulation. Die Gruppen 4 und 5 wurden analog den Gruppen 2 und 3 behandelt, jedoch wurden vor dem Verschließen der Bauchhöhle 2,5 ml PF 5080 instilliert und dort belassen.

Die Schmerzmedikation mit Tramal erfolgte sofort nach Abschluss der Operation noch unter Inhalationsnarkose und, bei Bedarf, im weiteren Verlauf. Hier ist zu erwähnen, dass die Tiere den Eingriff sehr gut tolerierten. Eine weiterführende Tramal- Applikation war nur bei 2 Tieren und auch hier nur über einen Tag post OP nötig.

8 Tage nach der Operation wurden die Tiere getötet. Dies geschah nach der Tierschutzrichtlinie 3.01 des Bundesamtes für Veterinärwesen durch Begasung mit hochprozentigem CO2. Nach Relaparotomie wurde der Ausbildungsgrad der Adhäsionsbildung wie im Folgenden beschrieben evaluiert.

Die Adhäsionen wurden durch zwei voneinander primär unabhängige Untersucher, die gegenüber der Gruppenzugehörigkeit der Tiere geblindet waren, evaluiert. Hierbei wurden die gefundenen Adhäsionen einzeln nach dem folgenden Score, der sich an die Bewertungssysteme von Moreno, und Zühlke anlehnt, beurteilt.[30,31]

Tabelle 3: Scoring-System nach Moreno, E. und Zühlke, H.V.[30,31]

Zur pathologischen Begutachtung wurden die Adhäsionen in 4%iger Formalinlösung fixiert, in Parafin eingebettet, geschnitten, mit Hämatoxilin-Eosin angefärbt und, in Zusammenarbeit mit der Kinderpathologin Frau Dr. Sarajoglu, im paidopathologischen Institut der Charité begutachtet.