7 Diskussion

Wie bereits in der Einleitung diskutiert, kommt es geradezu zwangsläufig zu Verwachsungen des Bauchfells, wenn während eines operativen Eingriffes gegenüberliegende Seiten des Peritoneums geschädigt werden.

In welchem Ausmaß dies geschieht, hängt von mehreren Faktoren ab. Der entscheidende ist das Trauma. Weiterhin spielen individuelle Disposition, das Einbringen von Noxen oder Fremdkörpern sowie physikalische Faktoren (z. B.: Luftfeuchtigkeit und Gasdruck bei Laparoskopien) eine wesentliche Rolle. Schließlich entscheiden die Reaktion des Immunsystems auf den Eingriff und die damit verbundene Veränderung des lokalen Milieus über den Ausbildungsgrad von Verwachsungen.

Dafür, dass der Abrieb von Baumwolltüchern auch beim Menschen einen Einfluss auf das lokale intraperitoneale Milieu hat, gibt es Indizien. Zum einen sind es veröffentlichte Berichte über Zellulose induzierte granulomatöse Peritonitiden und zum anderen die Tatsache, dass sich in den Briden reoperierter Kinder immer wieder Baumwollpartikel finden lassen[28,29]. Allerdings existiert bisher keine prospektive Untersuchung an Menschen, die einen solchen negativen Einfluss der Baumwolle beweist.

Sicher ist, dass die heute eingesetzten Bauchtücher regelmäßig Fremdkörpermaterial in der Bauchhöhle hinterlassen. Und die pathophysiologischen Mechanismen legen nahe, dass derartige Rückstände einen adhäsionsfördernden Einfluss besitzen.

Um einen negativen Effekt beim Menschen zu belegen, wäre eine klinische Studie erforderlich, in deren Verlauf herkömmliche Baumwolltücher gegen ein alternatives Material geprüft werden. Um ein geeignetes Material zu finden und Risiko-Nutzen-Abschätzungen vorzunehmen, sind Tierexperimente unabdingbar.

Die im Rahmen der hier vorgestellten tierexperimentellen Arbeit erhobenen Daten belegen erneut, dass Baumwolltücher, die intraabdominell zum Einsatz kommen, die Zahl und Stärke postoperativer Adhäsionen bei Ratten deutlich erhöhen. Darüber hinaus konnte die Untersuchung eindeutig zeigen, dass ein als Alternative in Frage kommendes Tuch aus Polyester (Game Wipe 120^®) derartige adhäsionsinduzierende Effekte nicht oder kaum besitzt. Man kann erwarten, dass beim Menschen ähnliche Effekte auftreten.

Diese Ergebnisse korrelieren mit der Arbeit von van den Tol. Die niederländische Arbeitsgruppe testete ein Kunstseide-Polyestergewebe und verglich es mit Baumwolltüchern bezüglich der adhäsionsinduzierenden Wirkung. Auch hier stellte sich ein Effekt zu ungunsten der Baumwolltücher heraus.[64]

Theoretisch bietet Gama Wipe 120^® zwei entscheidende Vorteile gegenüber dem von van den Tol verwendeten Material aus Kunstseide-Polyestergewebe: Es ist erstens steril, was im Hinblick auf eine spätere Anwendung in der Klinik entscheidende Bedeutung hat. Außerdem erlaubt es ein steriles Vorgehen bei den Tierexperimenten. Dadurch können, meines Erachtens, eindeutigere experimentelle Daten erhoben werden, denn die Kontamination der Bauchhöhle mit anderen Fremdkörpern wird minimiert. Zweitens besteht Gama Wipe 120^® aus einem und nicht, wie das von van den Tol verwendete Material, aus zwei verschiedenen Fasertypen. Schon deshalb ist eine geringere Zahl potenzieller Antigene zu erwarten. Ich halte dies für wesentlich, weil – zumindest theoretisch – die Fremdkörperreaktion bei diesem Modell den entscheidenden Einflussfaktor darstellt.

Der Einsatz von Gama Wipe 120^® zeigt im Tierexperiment viel versprechende Ergebnisse, da er den Adhäsionsscore bis auf das Niveau der Kontrollgruppe senkt. Aus Letzterem ist zu schließen, dass die vermehrte Bildung von Adhäsionen in der Lintgruppe auf spezifische Antigeneigenschaften der Baumwolle zurückzuführen ist. Des weiteren steht fest das monofile Gewebe durch eine glattere Oberfläche die Oberflächentraumatisierung des Peritoneum reduziert. In der chirurgischen Praxis findet diese Tatsache ihre Bestätigung in der zunehmenden Verwendung monofiler Fäden.

Ob die hier vorgeschlagene Alternative Gama Wipe 120^® sich als alltagstauglich und am Menschen einsetzbar erweist, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Tatsächlich offenbaren die histopathologischen Ergebnisse dieser Arbeit,dass auch die Gama-Wipe-Tücher Partikel im Peritoneum hinterlassen. Möglicherweise geschah dies aber nur aufgrund eines Fehlers im Versuchsaufbau: Um für den kleinen Rattensitus passende Tücher zu erhalten, wurde das Gama-Wipe-Material zuvor zerschnitten. Dies hatte offenbar ein Freisetzen von Partikeln durch Zerstörungen und Zerkleinerungen der Faser am Rande des Gewebes zur Folge.

Mit den Untersuchungen zur Reduktion von Verwachsungen durch Instillation von Perfluorcarbon zeigt diese Arbeit einen weiteren interessanten Ansatz. Der Adhäsionsscore der Gruppe 4 (Behandlung mit Baumwolltüchern und Instillation von PF 5080) belegt, dass PF5080 in der Lage ist, die durch Baumwolltücher hervorgerufene Adhäsionsneigung zu supprimieren. Bei den mit Gama Wipe 120^® behandelten Tieren konnte PF5080 keine weitere Adhäsionsreduktion bewirken. Dass dieser Effekt nur in den mit Baumwolltüchern vorbehandelten Tieren zu beobachten war, spricht für ein immunologisches Wirkprinzip. Möglich ist, dass die postulierte immunsuppressive Wirkung der Perfluorcarbone eine lokale inflammatorische Reaktion auf die Baumwollpartikel unterdrückt.[62,63] Auch dies ist ein Hypothese, die in weiteren Untersuchungen überprüft werden muss. Schließlich bleibt zu untersuchen, ob der Effekt länger anhält als 8 Tage post operationem.

Wie in Abschnitt 8.3 beschrieben, fanden sich auf einer Vielzahl intraabdomineller Organe von mit PF 5080 behandelten Tieren flache weißliche Belege.

Unklar ist, woraus diese Belege bestehen. DiZerega beschreibt eine Matrix, die sich als ein klebriges weißes und kaugummiartiges Material auf der Oberfläche von peritonealen Schäden findet.[6,7] Er nimmt an, dieses seien Fibrinbelege.

Da Fibrin ein entscheidender Faktor bei der Adhäsionsentstehung ist, liegt die Vermutung nahe, dass es sich bei den Belegen um Fibrinabbauprodukte handelt. Möglicherweise handelt es sich um durch PF 5080 deaktivierte Fibrinmonomere.

Es wird also in weiteren Untersuchungen zu klären sein, was nach größeren Beobachtungszeiträumen mit diesen Belegen geschieht. Werden sie schadlos resorbiert, oder führen sie über längere Beobachtungszeiträume hinweg doch zu Verwachsungen?

Eine mögliche Einschränkung der Interpretierbarkeit des Easy-Adhäsionsscore ergibt sich aus folgender Möglichkeit: Eine Halbierung des Score muss nicht eine Halbierung der Symptome bedeuten. So reicht schließlich eine einzige Adhäsion, um einen potenziell tödlichen Ileus zu verursachen. Umgekehrt haben viele operierte Patienten eine Vielzahl intraabdomineller Adhäsionen, ohne je eine entsprechende Symptomatik zu entwickeln.

Trotz dieser Bedenken scheint mir die Annahme gerechtfertigt, dass eine Reduktion der Adhäsionen um z.B. ein Drittel auch eine Reduktion der Folgen von Adhäsionen um etwa ein Drittel zur Konsequenz hat. Man könnte sogar mutmaßen, dass gerade bei besonders empfindlichen Patienten, die in hohem Masse zu Verwachsungen neigen, Maßnahmen zur Prophylaxe besonders effizient sind – und zwar sowohl in Hinblick auf die Adhäsionsbildung als auch auf die Symptomausprägung.

Die hier erhobenen Daten tragen natürlich den Nachteil aller durch tierexperimentelle Untersuchungen erhobenen Daten: Der Grad der Übertragbarkeit auf den Menschen ist ungewiss. Jedoch halte ich in diesem Fall eine Vergleichbarkeit für nicht unrealistisch. Denn, wir wissen aus histologischen Untersuchungen von postoperativen Verwachsungen, die bei Kindern mit abdomineller Symptomatik reseziert wurden, dass hier regelhaft Fremdkörpereinschlüsse zu finden sind [Abb. 22, 23]. Die verstärkte Immunreaktion und die dichteren Bindegewebsstrukturen um die Fremdköper herum, die sich in den histopathologischen Präparaten nachweisen lassen, sind ein beachtliches Indiz für die verstärkende Wirkung von Fremdkörpern auf die Adhäsionsbildung. Und es gibt keinen Grund anzunehmen, dass dies beim Menschen weniger der Fall sein sollte als bei Ratten.

Ein weiteres Argument für die Aussagekraft dieser Untersuchung: Ratten gelten im allgemeinen eher als zäh, robust und unempfindlich gegenüber Verletzungen und Infektionen. Deshalb halten auch einige das Kaninchen für ein besseres Tiermodell bei der Untersuchung von Adhäsionen. Doch, wenn nun die Ergebnisse an Ratten so deutlich sind, spricht dies für eine starke Evidenz. Deshalb muss die Vermutung erlaubt sein, dass der Effekt bei Kindern sogar noch ausgeprägter ist.

Als größte Unbekannte dieser Untersuchung muss angesehen werden, welche Auswirkungen die eingesetzten Tücher und PF 5080 auf die Entstehung von Adhäsionen außerhalb des Beobachtungszeitraums von 8 Tagen haben. Hierzu sind Langzeituntersuchungen nötig, die noch ausstehen. Dabei sind immunologische Aspekte von besonderem Interesse.

Es war interessant zu beobachten, dass die histopathologischen Präparate auffällig häufiger Linteinschlüsse als Polyesterpartikelenschlüsse zeigten. Die immunologische Reaktion, gemessen an der Anzahl der Lymphozyten und der Ausbildung von Fremdkörperriesenzellen, war bei Lint- stärker als bei den Polyesterpartikeleinschlüssen.

An dieser Stelle sei erwähnt, dass die hier stattgefundene histopathologische Begutachtung rein qualitativer Natur war und nicht darauf ausgelegt, quantitative Unterschiede herauszuarbeiten. Trotzdem stellten sich die eben erwähnten Befunde so auffällig dar, dass sie hier guten Gewissens ins Feld geführt werden können.

Unter der Voraussetzung, der hier erhoben Score spiegelt klinisch relevante Verhältnisse wider, die auch über längere Zeiträume konstant bleiben, ist bei einer Übertragung der Ergebnisse auf den Menschen folgendes anzunehmen: Mit der Einführung alternativer Werkstoffe anstelle der üblichen Baumwolltücher ließen sich die Adhäsionsbildung vermindern und die negativen Operationsfolgen minimieren. Dadurch wären die Lebensqualität der betroffenen Patienten verbessert und die postoperative iatrogene Morbiditäts- und Letalitätsrate gemindert. Bedeutungsvoll ist auch die Kostenersparnis, sowohl für die einzelne Klinik als auch für die Volkswirtschaft. Die einzelne Klinik darf mit einem komplikationsärmeren postoperativen Verlauf rechnen. Auf die Gesundheitskassen kommen seltener die Folgekosten der oft erst Jahre später symptomatisch werdenden Adhäsionen zu.

Genaue Zahlen zum Einsparungspotenzial beim Ersatz der Baumwolltücher durch alternatives Material waren nicht zu ermitteln. Gama Wipe 120^®-Tücher sind noch sehr teuer, denn sie werden zur Zeit nur in sehr sensiblen Bereichen, z.B. der Chipindustrie, eingesetzt, wo der Bedarf verhältnismäßig gering ist und hierdurch die Kosten eher eine geringe Rolle spielen. Bei einem Einsatz in der Klinik wäre, wegen der zu erwartenden hohen Stückzahl, ein wesentlich niedrigerer Preis zu erwarten. Weil sich die Materialkosten bisher nicht kalkulieren lassen und der Grad der Adhäsionsminderung beim Menschen unklar ist, können hier noch keine konkreten ökonomischen Aussagen gemacht werden. Jedoch lassen die jährlichen Kosten, die durch postoperative Verwachsungen entstehen, Einsparungsmöglichkeiten im dreistelligen Millionenbereich vermuten.

In jedem Fall ist eine wissenschaftliche Prüfung am Menschen wünschenswert. Ebenso wünschenswert ist eine Kooperation mit den Herstellern von Geweben. Hierdurch ließen sich die Materialien eventuell noch mehr auf medizinische Bedürfnisse hin optimieren.

Während die Saugeigenschaften bereits optimal erscheinen, könnten Eigenschaften wie Weichheit und Faserglätte zur Oberflächenschonung, aber auch die Abriebneigung noch verbessert werden.

Schließlich bleibt zu sagen, dass die verschiedenen Ansätzen zur Vermeidung von Adhäsionen, wie sie sowohl in dieser als auch in anderen Arbeiten verfolgt wurden, immer nur zu einer Reduktion, nicht aber zur einer völligen Vermeidung geführt haben. Ob je eine Methode gefunden [Seite 48↓]wird, die nebenwirkungsarm eine vollständige Unterdrückung der Entstehung von postoperativen Verwachsungen bewirkt, bleibt zu bezweifeln. Eines jedoch scheint zumindest für die nähere Zukunft sicher: Um eine möglichst geringe Zahl von postoperativen Verwachsungen zu erreichen, ist eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen. Das heißt für den Chirurgen im klinischen Alltag, sich nicht auf eine einzelne Maßnahme zur Adhäsionsvermeidung zu verlassen, sondern sich der Komplexität und Kompliziertheit der Adhäsionsprophylaxe stets bewusst zu sein.