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| [Seite 29↓] |
Von 1987 bis 1995 wurden an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch 99 Sprunggelenksarthrodesen bei 79 Patienten durchgeführt. Nach Auswertung des Krankenblattmaterials sowie der Röntgenunterlagen wurden diese Patienten zu einer Nachuntersuchung gebeten. 55 Patienten folgten dieser Einladung. Da 9 Patienten beiderseits operiert und 7 Arthrodesen an einem Fuß zweimal durchgeführt wurden, konnten 71 Operationsergebnisse an 64 Füßen (36 rechte und 28 linke Füße) klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Der Nachuntersuchungszeitraum (follow up) betrug durchschnittlich 32,6 Monate bzw. 2,7 Jahre (5,9 Monate bzw. 0,5 Jahre - 101,9 Monate bzw. 8,5 Jahre).
Unter den nachuntersuchten Patienten befanden sich 33 Frauen und 22 Männer (Abb. 4).
| Abb. 4: Geschlechtsverteilung aller nachuntersuchter Patienten | ||
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|
Zum Operationszeitpunkt betrug das Alter aller nachuntersuchter Patienten durchschnittlich 38,1 Jahre (7,8 - 77,3 Jahre). In Abb. 5 ist auch das Durchschnittsalter der Frauen, welches 39,6 Jahre (10,1 - 77,3 Jahre) und das der Männer, welches 35,5 Jahre (7,8 - 68,9 Jahre) betrug, dargestellt.
| Abb. 5: Durchschnittsalter aller nachuntersuchter Patienten (in Jahren) | ||
|
|
Es bot sich eine Einteilung der zugrundeliegenden Sprunggelenkserkrankung der Patienten an:
Tab. 1 zeigt alle nachuntersuchten Patienten einschließlich einer Aufteilung in Frauen und Männer, [Seite 30↓]alle operierten Gelenke einschließlich einer Seitaufteilung sowie alle nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen und ihre Zuordnung zu den einzelnen Hauptgruppen.
|
Grunderkrankung |
Anzahl der Patienten |
davon Frauen |
davon Männer |
Anzahl der Gelenke |
davon rechts |
davon links |
Anzahl der Operationen |
|
Rheumatoide Arthritis |
15 |
12 |
3 |
17 |
6 |
11 |
18 |
|
posttraumatische Arthrose |
13 |
3 |
10 |
13 |
8 |
5 |
16 |
|
Fußfehlstellung |
21 |
12 |
9 |
28 |
17 |
11 |
31 |
|
andere Erkrankung |
6 |
6 |
0 |
6 |
5 |
1 |
6 |
|
gesamt |
55 |
33 |
22 |
64 |
36 |
28 |
71 |
Daraus ergibt sich folgende Verteilung der Grunderkrankungen bei allen nachuntersuchten Patienten (Abb. 6).
| Abb. 6: Verteilung der Grunderkrankungen aller nachuntersuchter Patienten | ||
|
|
Unter den 33 nachuntersuchten Frauen litten 12 an einer Rheumatoiden Arthritis, 3 an einer posttraumatischen Arthrose, 12 an einer Fußfehlstellung und 6 an einer anderen Sprunggelenkserkrankung. Unter den 22 nachuntersuchten Männern litten 3 an einer Rheumatoiden Arthritis, 10 an einer posttraumatischen Arthrose und 9 an einer Fußfehlstellung (Abb. 7).
| Abb. 7: Geschlechtsverteilung aller nachuntersuchter Patienten bei den Grunderkrankungen | ||
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Aus Abb. 8 geht das Durchschnittsalter der Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung von 49,8 Jahren (30,1 - 69,7 Jahre), das der Patienten mit einer Sprunggelenkserkrankung traumatischer Genese von 46,5 Jahren (24,6 - 69,7 Jahre), das der Patienten mit Fußfehlstellungen von 23,3 Jahren (7,8 - 42,2 Jahre) und das der Patienten mit ideopathischen Arthrosen sowie metabolischen Arthropathien von 57,3 Jahren (42,8 - 77,3 Jahre) hervor.
|
| [Seite 31↓] |
| Abb. 8: Durchschnittsalter aller nachuntersuchter Patienten bei den Grunderkrankungen (in Jahren) | ||
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|
Da oftmals mehrere Symptome bzw. Komplikationen bei einer Grundkrankheit vorlagen und gleichartige Symptome bzw. Komplikationen bei unterschiedlichen Grundkrankheiten auftraten, wurde folgende Einteilung der zur Sprunggelenksarthrodese führenden Indikation gewählt:
Wie die einzelnen Indikationen zu den Grunderkrankungen zuzuordnen sind, soll Tab. 2 zeigen.
Tab. 2: Verteilung aller Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese bei den Grunderkrankungen
|
Indikation |
Rheumatoide Arthritis |
posttraumatische Arthrose |
Fußfehlstellung |
andere Erkrankung |
gesamt |
|
Arthroseschmerz |
12 |
6 |
1 |
1 |
20 |
|
Entzündung |
3 |
2 |
0 |
4 |
9 |
|
Talusnekrose |
2 |
1 |
0 |
0 |
3 |
|
Pseudarthrose |
1 |
7 |
2 |
1 |
11 |
|
Deformität |
0 |
0 |
28 |
0 |
28 |
|
gesamt |
18 |
16 |
31 |
6 |
71 |
Daraus ergibt sich die in Abb. 9 ersichtliche Verteilung der Indikationen bei allen nachuntersuchten Patienten.
| Abb. 9: Verteilung aller Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese | ||
|
|
Neben einer ideopathischen Sprunggelenksarthrose waren 12 sekundär-arthrotische Veränderungen rheumatischer, 6 Sekundär-Arthrosen traumatischer Genese sowie eine Nachbargelenksarthrose nach vorausgegangener Arthrodese bei einer Fußfehlstellung zu finden. Die Osteo-Arthritiden waren unterschiedlicher Genese und Ausprägung. So konnten 3 [Seite 32↓]rheumatische Fälle als Superinfektionen und 2 posttraumatische Fälle nach offener bzw. komplizierter Fraktur mit z.T. mehrfacher Osteosynthese und längerer Immobilisation gewertet werden. Unter den anderen Erkrankungen waren eine Ostitis unklarer Genese, eine Infekt-Arthritis unklarer Genese, eine Arthritis nach einer Arthroskopie des OSG bei einer Patientin mit diabetischer Neuro-Osteo-Arthropathie und eine reaktive Arthritis bei Enteritis regionalis (Morbus Crohn) zu finden. Die Talusnekrosen (2 rheumatischer und eine traumatischer Genese) wurden als selbständige Indikationsgruppe gewertet. Unter den präoperativ vorliegenden Pseudarthrosen waren eine dieser Komplikation nach einer Fraktur und 10 nach einer vorausgegangenen Arthrodese zu verzeichnen. Darunter befanden sich ein Fall bei einer Rheumatoiden Arthritis, 6 Fälle nach einem Trauma, 2 Fälle bei einer Fußfehlstellung und ein ungeklärter Fall. Bei den 28 Deformitäten ergibt sich folgende Konstellation (Abb. 10):
| Abb. 10:Verteilung aller nachuntersuchter Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten | ||
|
|
Neben den 10 ideopathischen Deformitäten befanden sich unter den sekundären 12 neurogene unterschiedlichen Grades und Alters (5 Fälle bei einer Spina bifida mit Myelodysplasie, 2 Fälle bei einer infantilen Cerebralparese, ein Fall bei Multipler Sklerose, 2 hereditäre Hohlklumpfüße bei einem Morbus Friedreich und2 Peroneusparesen nach vorausgegangenen Eingriffen und resultierender Spitzfußstellung), 3 osteogene Fehlstellungen bei einer beidseitigen Arthrogryposis multiplex congenita und einer unilateralen kongenitalen Fibulaaplasie und 3 komplexe Fußtraumata mit resultierender Deformität (Abb. 11).
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| [Seite 33↓] |
| Abb. 11: Verteilung der Genese aller Deformitäten | ||
|
|
Unter den Fußfehlstellungen dominierten die Spitz- und die Klumpfüße sowie deren Kombination. Die Verteilung aller Fehlstellungen geht aus Abb. 12 hervor.
| Abb. 12: Verteilung der Fehlstellungen aller Deformitäten | ||
|
|
Bei den Nebenerkrankungen waren 21 kardiovaskuläre Erkrankungen, 10 Fälle mit rezidivierenden Urogenital-Infektionen, 4 Fälle eines Diabetes mellitus und 19 sprunggelenknahe Osteopenien erwähnenswert. Natürlich kamen bei einigen Patienten mehrere Erkrankung in unterschiedlicher Ausprägung vor. Eine vorausgegangene Knochenoperation am ipsilateralen Rückfuß wurde in 18 von 71 Fällen registriert. Als weiterer Risikofaktor wurden der Nikotinverbrauch ermittelt. In 28 Fällen wurde ein täglicher Nikotinkonsum von 10 und mehr Zigaretten angegeben (Durchschnitt: 21 Zigaretten täglich). Unter der Dauermedikation war die immunsupprimierende Medikation von Interesse. Diese wurde in 19 von 71 Fällen eingenommen. In unterschiedlicher Kombination wurde 17 x Prednisolon, 4 x Azathioprin, 4 x Methotrexat, 2 x Mesalazin und einmal ein Gold-Präparat eingenommen. Prednisolon-Präparate wurden 8 x allein, 4 x in Kombination mit Azathioprin, 3 x mit Methotrexat und 2 x mit Mesalazin eingenommen (Abb. 13).
| Abb. 13: Risikofaktoren aller nachuntersuchter Fälle | ||
|
|
|
| [Seite 34↓] |
Unter den 71 nachuntersuchten Arthrodesen befanden sich 13 talocrurale Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG), 37 talotarsale Arthrodesen (also Arthrodesen der USG) und 21 pantalare bzw. kombinierte Arthrodesen des OSG und USG (Abb. 14).
| Abb. 14: Verteilung aller nachuntersuchter Arthrodesetypen | ||
|
|
Tab. 3 zeigt die Aufteilung der Indikationen zu den einzelnen Arthrodesetypen.
Tab. 3: Verteilung aller Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese bei den Arthrodesetypen
|
Indikationen |
talocrural |
talotarsal |
pantalar |
|
Arthroseschmerz |
6 |
9 |
5 |
|
Entzündung |
2 |
1 |
6 |
|
Talusnekrose |
0 |
0 |
3 |
|
Pseudarthrose |
3 |
0 |
7 |
|
Deformität |
2 |
27 |
0 |
|
gesamt |
13 |
37 |
21 |
Wie in Abb. 15 zu sehen ist, wurden talocrurale Arthrodesen bei 6 schmerzhaften Arthrosen traumatischer und rheumatischer Genese, bei 2 infektiösen Erkrankungsbildern, bei 3 Pseudarthrosen nach vorausgegangener Arthrodese sowie bei 2 Deformitäten durchgeführt.
| Abb. 15: Verteilung aller Indikationen zur talocruralen Arthrodese | ||
|
|
Talotarsale Eingriffe waren bei 9 Arthrosen rheumatische, traumatischer sowie ungeklärter Genese, bei einer entzündlichen Rückfußerkrankung und bei 27 Deformitäten indiziert (Abb. 16).
|
| [Seite 35↓] |
| Abb. 16: Verteilung aller Indikationen zur talotarsalen Arthrodese | ||
|
|
Die Aufteilung der pantalaren Arthrodesen gliedert sich in 5 Arthrosen bei rheumatischen Knochendestruktionen, 6 exacerbierte Osteo-Arthritiden rheumatischer, traumatischer und ungeklärter Genese, 3 Talusnekrosen sowie 7 Pseudarthrosen nach vorausgegangenen Arthrodesen bei rheumatischen und posttraumatischen Grundleiden sowie Fußfehlstellungen (Abb. 17).
| Abb. 17: Verteilung aller Indikationen zur pantalaren Arthrodese | ||
|
|
Die Eingriffe am OSG teilen sich in 6 Tibiotalar- und 7 Talocrural-Arthrodesen auf (Abb. 18).
| Abb. 18: Verteilung aller nachuntersuchter talocruraler Verfahren | ||
|
|
Bei den in Abb. 19 verteilten Arthrodesen des USG kamen 22 Triple-, 11 Chopart-, eine Mittelfuß- und je eine Subtalar-, Talonavikular- und Kalakaneokuboidal-Arthrodese zur Anwendung.
|
| [Seite 36↓] |
| Abb. 19: Verteilung aller nachuntersuchter talotarsaler Verfahren | ||
|
|
Bei den pantalaren bzw. kombinierten Eingriffen an OSG und USG wurden 5 Rückfuß-Arthrodesen (also OSG und Subtalar-Gelenk), 12 klassische Pantalar-Arthrodesen (also alle 4 Sprunggelenkskompartimente), 2 Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes, eine tibiokalkaneale Fusion und eine Fusion des Tibiokalkaneal-Komplexes in Kombination mit dem Chopart-Gelenk nach Astragalektomie durchgeführt (Abb. 20).
| Abb. 20: Verteilung aller nachuntersuchter pantalarer Verfahren | ||
|
|
Tab. 4 zeigt alle nachuntersuchten Methoden bei den einzelnen Arthrodesetypen.
Tab. 4: Verteilung aller Methoden bei den Arthrodesetypen
|
Methoden |
talocrural |
talotarsal |
pantalar |
|
einfach (Anfrischung, Verriegelung, Bolzung, Draht) |
4 |
6 |
6 |
|
kombiniert (einfach und Osteosynthese) |
2 |
1 |
3 |
|
Kompression (interne und externe Osteosynthese) |
7 |
30 |
12 |
|
gesamt |
13 |
37 |
21 |
Bei den 13 Arthrodesen des OSG kamen
zur Anwendung (Abb. 21).
|
| [Seite 37↓] |
| Abb. 21: Verteilung aller nachuntersuchter talocruraler Methoden | ||
|
|
Wie in Abb. 22 ersichtlich ist, befanden sich unter den 37 Arthrodesen des USG
| Abb. 22: Verteilung aller nachuntersuchter talotarsaler Methoden | ||
|
|
Bei den 21 pantalaren Eingriffen kamen
zum Einsatz (Abb. 23).
| Abb. 23: Verteilung aller nachuntersuchter pantalarer Methoden | ||
|
|
Die Operationszeit von 28 registrierten Operationen betrug durchschnittlich 97 Minuten (45 - 155 Minuten) und die Dauer der angelegten Blutleeren durchschnittlich 95 Minuten (37 - 144 Minuten). Die Zeiten der einzelnen Verfahren sind in Abb. 24 nachzuvollziehen.
| Abb. 24: Zeiten der Operation sowie Blutleere bei einzelnen Verfahren (in Minuten) | ||
|
|
Nach 30 Sprunggelenksarthrodesen konnte ein komplikationsloser postoperativer Verlauf registriert werden. Bei den anderen 41 Operationen traten entweder Wundheilungsstörungen, Pseudarthrosen oder andere noch zu bezeichnende Komplikationen auf (Abb. 25).
|
| [Seite 39↓] |
| Abb. 25: Komplikationen aller nachuntersuchter Sprunggelenksarthrodesen | ||
|
|
Zu diesen Komplikationen zählen
Es ist zu bemerken, daß bei einigen Patienten mehrere dieser Komplikationen gleichzeitig auftraten. Leider mußte nach wiederholten Eingriffen eine Amputation des Unterschenkels bei nichtbeherrschbarer Osteomyelitis auswärts erfolgen. Bei dieser Patientin wurde nach mehrmaliger Nachamputation eine Immunopathie mit Antikörpermangel diagnostiziert und entsprechend substituiert, so daß schließlich bei abgeschlossener Wundheilung eine Prothese angepaßt werden konnte.
Die Wundheilung verlief bei 71 nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen 40 x primär, 24 x verzögert und 7 x sekundär (Abb. 26).
| Abb. 26: Verteilung der Formen der Wundheilung aller nachuntersuchter Sprunggelenksarthrodesen | ||
|
|
Unter 71 nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen bei 55 Patienten mußten 20 Pseudarthrosen (12 x rechts und 8 x links) bei 15 Patienten festgestellt werden. Darunter litten 2 Patienten an einer beiderseitigen Pseudarthrose. Bei 3 Patienten handelte es sich um eine klinisch stumme Pseudarthrose, welche keine Schmerzen verursachte, jedoch röntgenologisch diagnostiziert werden mußte. Somit ergibt sich eine Pseudarthroserate von 28,2%.
Die Geschlechtsverteilung dieser 11 weiblichen und 4 männlichen Patienten ist in Abb. 27 dargestellt.
|
| [Seite 40↓] |
| Abb. 27: Geschlechtsverteilung aller nachuntersuchter Patienten mit Pseudarthrose | ||
|
|
Hierbei ist festzustellen, daß 11 von 33 Frauen und 4 von 22 Männern eine Pseudarthrose erlitten. In Abb. 28 sind neben der globalen Pseudarthroserate diese Raten noch einmal verdeutlicht.
| Abb. 28: Pseudarthroseraten beim Geschlecht (in %) | ||
|
|
Zum Operationszeitpunkt betrug das Alter aller Patienten mit einer Pseudarthrose durchschnittlich 42,3 Jahre (19,6 - 69,7 Jahre). Das Durchschnittsalter dieser Frauen betrug 46,2 Jahre (24,6 - 69,7 Jahre) und das dieser Männer 26,9 Jahre (19,6 - 33,6 Jahre). Ein Vergleich des Durchschnittsalters aller nachuntersuchter Patienten mit jenen, welche an einer Pseudarthrose litten, geht aus Abb. 29 hervor.
| Abb. 29: Vergleich der Durchschnittsalter aller nachuntersuchter Patienten und jener mit Pseudarthrose (in Jahren) | ||
|
|
Des weiteren soll Abb. 30 die Altersverteilung der Gesamtpopulation und jener Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, zeigen.
|
| [Seite 41↓] |
| Abb. 30: Vergleich der Altersverteilung aller nachuntersuchter Patienten und jener mit Pseudarthrose | ||
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|
Tab. 5 zeigt alle nachuntersuchten Patienten einschließlich einer Aufteilung in Frauen und Männer, alle operierten Gelenke einschließlich einer Seitaufteilung sowie alle nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen mit einer Pseudarthrose und ihre Zuordnung zu den einzelnen Hauptgruppen.
|
Grunderkrankung |
Anzahl der Patienten |
davon Frauen |
davon Männer |
Anzahl der Gelenke |
davon rechts |
davon links |
Anzahl der Operationen |
|
Rheumatoide Arthritis |
6 |
6 |
0 |
8 |
4 |
4 |
8 |
|
posttraumatische Arthrose |
4 |
1 |
3 |
4 |
3 |
1 |
5 |
|
Fußfehlstellung |
3 |
2 |
1 |
3 |
2 |
1 |
4 |
|
andere Erkrankung |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
0 |
3 |
|
gesamt |
15 |
11 |
4 |
17 |
11 |
6 |
20 |
Daraus ergibt sich folgende Verteilung der Grunderkrankungen bei diesen Patienten (Abb. 31).
| Abb. 31: Verteilung der Grunderkrankungen aller nachuntersuchter Patienten mit Pseudarthrose | ||
|
|
Eine Pseudarthrose ist bei 8 von 18 Fällen mit einer Rheumatoiden Arthritis, bei 5 von 16 Fällen mit einer posttraumatischen Arthrose, bei 4 von 31 Fällen mit einer Fußfehlstellung und bei 3 von 6 Fällen mit anderen Erkrankungen zu verzeichnen (Abb. 32).
|
| [Seite 42↓] |
| Abb. 32: Pseudarthroseraten bei den Grunderkrankungen (in %) | ||
|
|
Es fällt weiterhin auf, daß bei 6 von 12 weiblichen Rheumatikern, bei 3 von 10 männlichen und bei einer von 3 weiblichen Patienten mit einer posttraumatischen Arthrose, bei 2 von 6 weiblichen Patienten mit einer postinfektiösen Arthrose fehlgeschlagene Eingriffe resultierten. Somit ergeben sich folgende Raten bei dieser Komplikation (Abb. 33).
| Abb. 33: Pseudarthroseraten bei Grunderkrankung und Geschlecht (in %) | ||
|
|
Das Durchschnittsalter dieser Patienten betrug in der Gruppe der rheumatischen Erkrankungen 48,8 Jahre (36,2 - 69,7 Jahre), in der Gruppe der Sprunggelenkserkrankungen traumatischer Genese 35,3 Jahre (24,6 - 44,6 Jahre), in der Gruppe der Fußfehlstellung 28,9 Jahre (19,6 - 42,2 Jahre) und in der anderen Gruppe 54,9 Jahre (53,8 - 55,7 Jahre). Ein Vergleich mit der Gesamtpopulation geht aus Abb. 34 hervor.
| Abb. 34: Altersvergleich aller nachuntersuchter Patienten und jener mit Pseudarthrose bei den Grunderkrankungen (in Jahren) | ||
|
|
Auch unter den Pseudarthrosen wurden die Indikationen ausgewertet (Tab. 6).
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| [Seite 43↓] |
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Indikation |
Rheumatoide Arthritis |
posttraumatische Arthrose |
Fußfehlstellung |
andere Erkrankung |
gesamt |
|
Arthroseschmerz |
3 |
0 |
0 |
0 |
3 |
|
Entzündung |
3 |
1 |
0 |
2 |
6 |
|
Talusnekrose |
2 |
1 |
0 |
0 |
3 |
|
Pseudarthrose |
0 |
3 |
1 |
1 |
5 |
|
Deformität |
0 |
0 |
3 |
0 |
3 |
|
gesamt |
8 |
5 |
4 |
3 |
20 |
Abb. 35 zeigt die Verteilung der Indikationen bei den Patienten mit einer Pseudarthrose.
| Abb. 35: Verteilung aller Indikationen zu fehlgeschlagenen Sprunggelenksarthrodesen | ||
|
|
Betrachtet man erneut alle Fallzahlen, so ist bei 3 von 20 Sprunggelenksarthrodesen wegen eines Arthroseschmerzes, bei 6 von 9 Entzündungen, bei allen 3 Talusnekrosen, bei 5 von 11 noch einmal zu operierenden Pseudarthrosen und bei 3 von 28 Fehlstellungen eine Pseudarthrose zu verzeichnen. Somit ergeben sich die in Abb. 36 ersichtlichen Pseudarthroseraten.
| Abb. 36: Pseudarthroseraten bei den Indikationen (in %) | ||
|
|
Die Pseudarthroserate der Risikofaktoren ist in Abb. 37 dargestellt. Sie ergibt sich, da in 8 von 18 Fällen mit einer Voroperation an den Knochen und Gelenken des ipsilateralen Rückfußes, in 7 von 21 Fällen mit einer kardiovaskulären Erkrankung, in 5 von 10 Fällen mit einer chronischen Urogenital-Infektion, in 2 von 4 Fällen eines Diabetes mellitus und in 10 von 19 sprunggelenksnahen Osteopenien Pseudarthrosen nach einer Sprunggelenksarthrodese registriert werden mußten. Der Nikotinverbrauch der 13 von insgesamt 28 Rauchern bewegte sich durchschnittlich bei 13 Zigaretten pro Tag. Eine immunsupprimierende Dauermedikation wurde in 9 von 19 Fällen und dabei 9 x Prednisolon, 3 x Azathioprin und einmal Mesalazin eingenommen. Prednisolon-Präparate wurden dabei 5 x allein, 3 x in Kombination mit Azathioprin und einmal mit Mesalazin verabreicht.
|
| [Seite 44↓] |
| Abb. 37: Pseudarthroseraten der Risikofaktoren (in %) | ||
|
|
Unter den 20 fehlgeschlagenen Arthrodesen befanden sich 2 talocrurale Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG), 4 talotarsale Arthrodesen (also Arthrodesen der USG) und 14 pantalare bzw. kombinierte Arthrodesen des OSG und USG (Abb. 38).
| Abb. 38: Verteilung der fehlgeschlagenen Arthrodesetypen | ||
|
|
Da also 2 von 13 talocruralen, 4 von 37 talotarsalen und 14 von 21 pantalaren Eingriffen fehlschlugen, ergeben sich die in Abb. 39 zu erkennenden Pseudarthroseraten.
| Abb. 39: Pseudarthroseraten bei den Arthrodesetypen (in %) | ||
|
|
Aufgrund der erhöhten Pseudarthroserate der kombinierten Eingriffe an OSG und USG sollen diese genauer betrachtet und die Fehlerquoten der einzelnen Verfahren und Methoden betrachtet werden.
Unter den 14 in Abb. 40 dargestellten fehlgeschlagenen pantalaren Verfahren befanden sich 4 [Seite 45↓]Rückfuß-Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG und des Subtalar-Gelenkes), 7 klassische Pantalar-Arthrodesen (also Arthrodesen aller 4 Sprunggelenkskompartimente), 2 kombinierte Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes sowie eine Fusion des Tibiokalkaneal-Komplexes und des Chopart-Gelenkes nach Astragalektomie.
| Abb. 40: Verteilung der fehlgeschlagenen pantalaren Arthrodeseverfahren | ||
|
|
Bezogen auf die Verfahren innerhalb der pantalaren bzw. kombinierten Sprunggelenksarthrodesen schlugen 4 von 5 Rückfuß-Arthrodesen, 7 von 12 Pantalar-Arthrodesen, alle Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes und die Arthrodese des Tibiokalkaneal- und des Chopart-Gelenkes fehl (Abb. 41).
| Abb. 41: Pseudarthroseraten bei den pantalaren Verfahren (in %) | ||
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Bei den 14 fehlgeschlagenen pantalaren Eingriffen kamen
zum Einsatz. Somit ergeben sich hier folgende Pseudarthroseraten (Abb. 42).
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| [Seite 46↓] |
| Abb. 42: Pseudarthroseraten bei den pantalaren Methoden (in %) | ||
|
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Schließlich soll die Aufteilung der Indikationen zu den 14 fehlgeschlagenen pantalaren bzw. kombinierten Arthrodesen, welche in Abb. 43 dargestellt ist, betrachtet werden. Sie gliedert sich neben 2 schmerzhaften Osteo-Arthrosen bei rheumatischen Knochendestruktionen in 6 exacerbierte und nichtbeherrschbare Osteo-Arthritiden rheumatischer, traumatischer und ideopathischer Genese, 3 Talusnekrosen rheumatischer und traumatischer Genese sowie 3 Pseudarthrosen nach vorausgegangenen Arthrodesen bei rheumatischem und posttraumatischem Grundleiden.
| Abb. 43: Verteilung aller Indikationen zu fehlgeschlagenen pantalaren Arthrodesen | ||
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Hierbei schlugen 40% der Eingriffe wegen eines Arthroseschmerzes, alle Eingriffe wegen einer Talusnekrose und einer Entzündung sowie 42,9% der Eingriffe wegen einer zu versorgenden Pseudarthrose fehl (Abb. 44).
| Abb. 44: Pseudarthroseraten aller Indikationen zu pantalaren Arthrodesen (in %) | ||
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Von den 79 Patienten, deren Sprunggelenk im Zeitraum von 1987 bis 1995 an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch operativ versteift wurde, waren 40 bereit, einen Fragebogen auszufüllen. Somit existieren subjektive Patientenangaben über 44 Sprunggelenke bzw. Füße nach einer Arthrodese.
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| [Seite 47↓] |
Als entscheidende Gründe zur Einwilligung in die Sprunggelenksversteifung wurden 33 mal der therapieresistente Schmerz im betroffenen Sprunggelenk bzw. Rückfuß, 27 mal eine Gehbehinderung, 24 mal die Fußfehlstellung, 13 mal ein Instabilitätsgefühl und 9 mal andere Gründe angegeben. Dabei wurden mehrere Gründe gleichzeitig angegeben (Abb. 45).
| Abb. 45: Einwilligungsgrund zur Sprunggelenksarthrodese bei allen befragten Patienten | ||
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In 24 Fällen (12 Frauen und 12 Männer) war der Patient mit dem Operationsergebnis ohne Einschränkungen zufrieden. In 11 Fällen (9 Frauen und 2 Männer) war der Patient mit Einschränkungen und in 9 Fällen (7 Frauen und 2 Männer) gar nicht zufrieden.
Somit waren 79,5% unserer Patienten mit dem Operationsergebnis vollständig oder teilweise zufrieden (Abb. 46).
| Abb. 46: Verteilung der Zufriedenheit nach Sprunggelenksarthrodese bei allen befragten Patienten | ||
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Von den 11 bedingt zufriedenen Patienten gaben 4 Patienten (3 Frauen und ein Mann) den Schmerz und die Gehbehinderung, eine Frau die Fehlstellung, 3 Frauen das kosmetische Resultat sowie 3 Patienten (2 Frauen und ein Mann) keine Gründe für ihre nicht eingetretene präoperative Erwartung an. Von den 9 nicht zufriedenen Patienten waren 2 Frauen wegen der nicht eingetretenen Fusion bzw. den dadurch bedingten Komplikationen und anstehenden Maßnahmen, 3 Frauen wegen der verbliebenen Schmerzsymptomatik, Gehbehinderung und kosmetischem Resultat, 2 Patienten (eine Frau und ein Mann) mit Schmerz und Behinderung sowie 2 Patienten (eine Frau und ein Mann) ohne Angabe eines Grundes unzufrieden. Die folgende Abb. 47 versucht dies zu systematisieren.
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| [Seite 48↓] |
| Abb. 47: Gründe für Unzufriedenheit nach Sprunggelenksarthrodese bei allen befragten Patienten | ||
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Von den 10 befragten Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, waren nur 2 Patienten ohne Einschränkungen, 2 Patienten mit Einschränkungen zufrieden und 6 gar nicht zufrieden. Erwähnenswert ist, daß die 2 zufriedenen Patienten an einer schmerzlosen Pseudarthrose litten. Somit ergibt sich in Abb. 48 folgender postoperativer Vergleich.
| Abb. 48: postoperativer Vergleich der Zufriedenheit bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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Alle befragten Patienten wurden gebeten, ihren im erkrankten bzw. versteiften Sprunggelenk empfundenen Schmerz in einer modifizierten visuellen Analogskala für Schmerzen (VAS), wobei die Stärke „0“ keinem Schmerz und die Stärke „10“ einem unerträglichen Schmerz entsprach, einzuordnen (Abb. 49).
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| [Seite 49↓] |
| Abb. 49: Verteilung der VAS-Werte vor und nach Sprunggelenksarthrodese | ||
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Präoperativ wurde ein Schmerz der durchschnittlichen Stärke von 6,1 und postoperativ von 2,8 angegeben. Bei den befragten Patienten mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese fallen präoperativ durchschnittliche Werte von 7,6 und postoperativ von 4,5 auf.
Vor der Operation wurde von den Patienten 24 mal ein starker, 9 mal ein mäßiger, 3 mal ein leichter und 8 mal kein Schmerz angegeben. Nach der Operation waren es 3 mal ein starker, 9 mal ein mäßiger, 18 mal ein leichter und 14 mal kein Schmerz im Bereich des versteiften Sprunggelenkes (Abb. 50).
| Abb. 50: Schmerzstärke vor und nach Sprunggelenksarthrodese | ||
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In der Gruppe der 10 befragten Fälle mit einer Pseudarthrose waren es präoperativ 6 mal ein starker Schmerz, 3 mal ein mäßiger Schmerz und 1 mal kein Schmerz angegeben. Hier wurden postoperativ einmal ein starker, 4 mal ein mäßiger, 2 mal ein leichter und 3 mal kein Schmerz angegeben. Auch hier ergibt sich folgender postoperativer Vergleich (Abb. 51).
| Abb. 51: postoperativer Vergleich der Schmerzstärke bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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Die befragten Patienten gaben vor der Operation 20 mal einen Dauerschmerz, 10 mal einen Schmerz bei leichter Belastung, 6 mal einen Schmerz bei starker Belastung, und 8 mal keinen Schmerz im Bereich des erkrankten Sprunggelenkes an. Nach der Operation waren es 7 mal ein Dauerschmerz, 6 mal ein Schmerz bei leichter Belastung, 14 mal ein Schmerz bei starker Belastung und 17 mal kein Schmerz im Bereich des versteiften Sprunggelenkes (Abb. 52).
| Abb. 52: Schmerzauftreten vor und nach Sprunggelenksarthrodese | ||
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Die 10 Patienten mit einer Pseudarthrose gaben präoperativ 8 mal einen Dauerschmerz, einmal einen Schmerz bei leichter Belastung und einmal einen Schmerz bei starker Belastung sowie postoperativ 3 mal einen Dauerschmerz, 4 mal einen Schmerz bei leichter Belastung und 3 mal keinen Schmerz im betroffenen Gelenk an (Abb. 53).
| Abb. 53: postoperativer Vergleich des Schmerzauftretens bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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Vor der Operation nahmen 19 Patienten regelmäßig, 4 gelegentlich und 17 keine Analgetika ein. Postoperativ wurden Analgetika von 12 Patienten regelmäßig, von 3 Patienten gelegentlich und von 25 nicht mehr eingenommen (Abb. 54).
| Abb. 54: Analgetikaverbrauch vor und nach Sprunggelenksarthrodese | ||
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In der Pseudarthrose-Gruppe nahmen präoperativ 7 Patienten regelmäßig, 2 Patienten gelegentlich und ein Patient keine Analgetika zur Dauertherapie des Schmerzes im betroffenen Sprunggelenk ein. Nach der Operation wurden hier Analgetika von 5 Patienten regelmäßig, von einem Patienten gelegentlich und von 4 nicht mehr eingenommen (Abb. 55).
| Abb. 55:postoperativer Vergleich des Analgetikaverbrauches bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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Abb. 56 zeigt die Gegenüberstellung aller Schmerzparameter in den Gruppen der Patienten mit erfolgreicher Sprunggelenksarthrodese und mit einer Pseudarthrose.
| Abb. 56: postoperativer Vergleich der VAS-Werte sowie der Häufigkeit von Schmerzparametern und Analgetikaverbrauch (in %) bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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Vor der Arthrodese des erkrankten Sprunggelenkes gaben 19 Patienten keine beschwerdefreie Gehstrecke („0 m“) an. Bei 4 Patienten betrug die beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, bei 10 Patienten zwischen 100 und 500 m und bei 7 Patienten über 500 m. 4 Patienten gaben eine uneingeschränkte Gehstrecke („unendlich“) präoperativ an. Nach der Arthrodese gaben 7 Patienten keine beschwerdefreie Gehstrecke („0 m“) an. Bei 2 Patienten betrug die beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, bei 5 Patienten zwischen 100 und 500 m und bei 21 Patienten über 500 m. 9 Patienten gaben eine uneingeschränkte Gehstrecke („unendlich“) postoperativ an (Abb. 57).
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| Abb. 57: beschwerdefreie Gehstrecke vor und nach Sprunggelenksarthrodese (in Meter) | ||
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Unter den befragten Patienten mit einer Pseudarthrose gaben postoperativ ein Patient keine beschwerdefreie Gehstrecke, 2 eine beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, 2 zwischen 100 und 500 m, 4 über 500 m und ein Patient eine unbegrenzte Gehstrecke an (Abb. 58).
| Abb. 58: postoperativer Vergleich der beschwerdefreien Gehstrecke bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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In 27 Fällen gaben die befragten Patienten nach der Sprunggelenksarthrodese eine Verlängerung der zuvor existierenden beschwerdefreien Gehstrecke an. Bei 13 Patienten waren die Gehstrecken vor und nach der Sprunggelenksarthrodese ohne Beschwerden etwa gleich lang. Bei 4 Patienten verkürzte sich diese Strecke (Abb. 59).
| Abb. 59: Differenz der postoperativen zur präoperativen Gehstrecke ohne Beschwerden bei allen befragten Patienten | ||
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7 von 10 befragten Patienten, welche eine Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese hatten, gaben postoperativ eine Verlängerung ihrer beschwerdefreien Gehstrecke an. Bei 2 Patienten waren prä- und postoperative Gehstrecke ohne Beschwerden etwa gleich lang. Ein Patient verzeichnete eine Verkürzung seiner Strecke. Die Abb. 60 stellt dazu einen Vergleich dar.
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| Abb. 60: postoperativer Vergleich der Gehstreckendifferenz bei erfolgreichen Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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34 Patienten gaben vor der Sprunggelenksarthrodese eine Gangstörung beim Gehen auf ebenem Boden, 40 beim Gehen auf unebenem Boden, 32 beim Treppensteigen und 38 beim Bergsteigen an. Nach der Arthrodese zeigten 17 Patienten beim Gehen auf ebenem Boden, 24 beim Gehen auf unebenem Boden, 22 beim Treppensteigen und 27 beim Bergsteigen ein Schmerzhinken bzw. Belastungsinsuffizienz (Abb. 61).
| Abb. 61: Gangstörung vor und nach Sprunggelenksarthrodese | ||
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Von den Patienten mit einer Pseudarthrose nach der Sprunggelenksarthrodese litten präoperativ 9 Patienten an einer Gangstörung auf ebenem Untergrund, alle 10 Patienten bei einem unebenem Untergrund, 8 Patienten beim Treppensteigen und 9 Patienten beim Bergsteigen. Postoperativ waren es hier 6 Patienten bei ebenem Boden, 8 Patienten bei unebenem Boden, 8 Patienten beim Treppensteigen und 8 Patienten beim Bergsteigen. Abb. 62 verdeutlicht noch einmal einen entsprechenden Vergleich mit der Gesamtpopulation.
| Abb. 62: Vergleich der Häufigkeit von Gangstörungen bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose (in %) | ||
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Vor der Sprunggelenksversteifung mußten 21 der 44 befragten Patienten eine Gehhilfe nutzen. Darunter waren 14 Unterarmgehstützen (UAGS), 4 Gehstöcke, eine Orthese und 2 Rollstühle notwendig. Postoperativ sind 14 Hilfen (9 UAGS, 2 Stöcke, ein Rollator und 2 Rollstühle) notwendig (Abb. 63).
| Abb. 63: Gehhilfe vor und nach Sprunggelenksarthrodese | ||
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Es fällt auf, daß 71,4% aller Patienten, welche eine Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese erlitten, eine beschwerdefreie Gehstrecke unter 500 m angeben und daß je 57,1% dieser Patienten postoperativ ein Ganghinken vorweisen und eine Gehhilfe benötigen (Abb. 64).
| Abb. 64: postoperativer Vergleich einzelner Belastungsparameter bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose (in %) | ||
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Schließlich wurden alle Gelenke postoperativ mittels der Sprunggelenk-Scores nach Mazur et al. (1979), nach McGuire et al. (1988) sowie nach Kitaoka (1991) bewertet.
Die durchschnittlichen Werte aller operierten Füße der befragten Patienten gehen aus der Abb. 65 hervor.
| Abb. 65: postoperativer Vergleich der VAS-Werte sowie der Scores nach Mazur et al., McGuire et al.und Kitaoka bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose | ||
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Sehr gute bzw. exzellente Ergebnisse waren nach dem Mazur-Score bei 20 Füßen, nach dem McGuire-Score bei 18 Füßen und nach dem Kitaoka-Score bei 2 Füßen zu verzeichnen. Gute postoperative Resultate waren nach Mazur et al. bei 6 Füßen, nach McGuire et al. bei 10 Füßen und nach Kitaoka bei 18 Füßen vorzufinden. Ein befriedigendes bzw. moderates Ergebnis lag nach Mazur et al. bei 12 Füßen, nach McGuire et al. bei 3 Füßen und nach Kitaoka bei 11 Füßen vor. Demzufolge sind nach dem Mazur-Score 6, nach dem McGuire-Score 13 und nach dem Kitaoka-Score ebenfalls 13 schlechte Resultate zu verzeichnen.
Daraus ergibt sich die in Abb. 66 dargestellte Übersicht aller postoperativer Ergebnisse bei den befragten 44 Patienten.
| Abb. 66: Vergleich der Ergebnisse nach Sprunggelenksarthrodesen mit den einzelnen Scores | ||
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