4  Diskussion

Die Analyse der Faktoren, die nach der Sprunggelenksarthrodese zu einer Pseudarthrose führen, verlangt ein systematisches Vorgehen bei der Erfassung aller anamnestischer, klinischer und paraklinischer Daten, welche Grund- und Nebenerkrankungen, tägliche Gewohnheiten sowie den sozialen Status widerspiegeln. Dazu kommt die Sprunggelenksarthrodese als operativer Eingriff, welche durch Typ, Verfahren und Methodik charakterisiert ist. Schließlich sind es der postoperative Verlauf einschließlich Wundheilung, Nachbehandlung bzw. Ruhigstellung und Komplikationen, welche die Genese der Pseudarthrose komplettieren können.

Um eine verzögerte Heilung (delayed union) auszuschließen und gegenüber einer definitiven Pseudarthrose (non union) abzugrenzen, ist ein Nachuntersuchungszeitraum (follow up) von mehr als 6 Monaten notwendig. Unser Nachuntersuchungszeitraum erscheint insgesamt mit durchschnittlichen 2,7 Jahren relativ gering. Er ermöglichte jedoch, alle betroffenen Patienten zur einer Nachuntersuchung einzuladen. Immerhin folgten 55 der 79 angeschriebenen Patienten einer solchen Einladung. Somit konnten 71 von 99 Operationsergebnissen klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Diese Nachuntersuchungszahl ist mit Veröffentlichungen, bei denen über 70 Füße nachuntersucht wurden, vergleichbar (Lance et al. 1979, Morgan et al. 1985, Angus und Cowell 1986, Moeckel et al. 1991, Wülker et al. 1997). Die Rücklaufquote von 69,6% liegt sogar über denen von Morgan et al. (1985) mit 56,9%, von Wülker und Flamme (1996) mit 53,7% sowie von Angus und Cowell (1986) mit ca. 20%.

Dadurch, daß sich in der nachuntersuchten Patientenpopulation Kinder und Erwachsene befinden, liegt das Durchschnittsalter unserer Population zum Operationszeitpunkt bei 38,1 Jahren (von 7,8 bis 77,3 Jahren) und ist mit den meisten Arbeiten vergleichbar (Scranton Jr. et al. 1980, Cierny 3 ^rd et al. 1989, Schaap et al. 1990, Sangeorzan et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994, Wülker und Flamme 1996) Es weicht natürlich von den Arbeiten über Kinder, so von Hall und Calvert (1987) mit 15,5 Jahren, Huppertz und Kaps (1991) mit 7,1 Jahren sowie Alman et al. (1993) mit 7,6 Jahren aber auch von denen über ältere Patienten, so von Graves et al. (1993) mit 66 Jahren ab. Zur Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten mit ihren Erkrankungen und Operationen findet man in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen wenige Angaben. Einige Quellen lassen nur indirekt einen Überblick zur Altersverteilung aus Tabellen zu. Hier ist zwar das Alter eines jeden Patienten, jedoch nicht die Häufung in einzelnen Gruppen bzw. Abhängigkeit des Erfolges einer Sprunggelenksarthrodese zum Alter ersichtlich (Morrey und Wiedeman 1980, Myerson und Quill 1991, Kitaoka et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Alman et al. 1993, Papa et al. 1993, Turan et al. 1995).

Auch die Geschlechtsverteilung der operierten bzw. nachuntersuchten Patientenpopulation wird meist nur als globale Zweiteilung (weiblich : männlich) angegeben (Scranton Jr. et al. 1980, Cierny 3 ^rd et al. 1989, Cracchiolo 1991, Myerson und Quill 1991, Kitaoka 1991, Moeckel et al. 1991, Bono et al. 1993). Lediglich Alman et al. (1993), Papa et al. (1993) und Turan et al. (1995) zeichneten die Alters- und Geschlechtsstruktur ihrer Patienten bei einer Grunderkrankung (Alman et al. bei Fußfehlstellungen, Papa et al. bei posttraumatischen Arthrosen und Turan et al. bei rheumatischen Osteo-Arthrosen) tabellarisch auf und lassen somit einen indirekten Schluß über die Alters- und Geschlechtsabhängigkeit ihrer Ergebnisse zu.

Unterschieden Scranton Jr. et al. (1980), Boobbyer (1981), Lynch et al. (1988), Moeckel et al. (1991), Myerson und Quill (1991), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) ebenfalls zwischen den Gruppen der Rheumatoiden Arthritis, der posttraumatischen Arthrose, der Fußfehlstellung sowie anderer Erkrankungen, beschäftigten zahlreiche Autoren nur mit rheumatischen Rückfußerkrankungen (Gschwend 1977, Cracchiolo 3 ^rd et al. 1990, Carrier und Harris 1991, Moran et al. 1991, Cracchiolo 3 ^rd et al. 1992, Turan et al. 1995), mit unfallbedingten Sprunggelenkserkrankungen (Rehn und Griebel 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Hagen 1986, Helm 1990, Papa und Myerson 1992, Thermann et al. 1996) oder mit Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (Bernau 1977, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994).

Ein Vergleich der Häufigkeitsverteilung der Grunderkrankungen in den literarischen Quellen, welche alle 4 Hauptgruppen erwähnten bzw. operierten und nachuntersuchten, zeigt aber noch [Seite 57↓]deutliche Unterschiede (Tab. 7).

Tab. 7: Vergleich der Häufigkeitsverteilung der Grunderkrankungen bei Sprunggelenksarthrodesen in der Literatur (in %)

Im Gegensatz zu Scranton Jr. et al. (1980), Boobbyer (1981), Lynch et al. (1988), Moeckel et al. (1991) sowie Myerson und Quill (1991), welche nur talocrurale Arthrodesen, also Arthrodesen des OSG sowie Wülker und Flamme (1996), welche nur talotarsale Arthrodesen, also Arthrodesen der USG untersuchten, gaben Wülker et al. (1997) eine Darstellung aller Arthrodesetypen bei den genannten Grunderkrankungen an.

Die Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese einzuteilen, ist schwierig, da oftmals mehrere Symptome bzw. Komplikationen bei einer Grunderkrankung vorlagen (z.B. ein kontrakter Knickplattfuß mit Sekundär-Arthrose, therapieresistentem Schmerzsyndrom und Gangstörung rheumatischer Genese). So wurde sich bei der Auswertung der Operationsergebnisse auf jene Indikation konzentriert, welche die Symptomatik am Gelenk bestimmte bzw. eine Komplikation hervorrief. Vertreten sind also der durch eine Versteifung zu behebende therapieresistente Schmerz bei Sprunggelenksarthrose, die schmerzhafte Pseudarthrose aus vorausgegangenen Operationen und Frakturen, die konservativ nicht beherrschbare Ent­zündung der Knochen und Gelenke des Rückfußes, die Talusnekrose und schließlich die Fuß­fehlstellung mit Gangstörung und Hautproblematik. Ein Vergleich mit der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen fällt hier noch schwerer, da lediglich Lance et al. (1979), Morgan et al. (1985), Harnisch und Rütt (1994), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) zwischen ähnlichen Indikationen unterschieden. Dazu kommt, daß wiederum Lance et al. (1979), Morgan et al. (1985) sowie Harnisch und Rütt (1994) nur talocrurale und Wülker und Flamme (1996) nur talotarsale Eingriffe durchführten. Auch hier kann die Arbeit von Wülker et al. (1997) verglichen werden.

Andere Autoren gaben zwar zahlreiche präoperativ vorlie­gende Komplikationen (z.B. exacerbierte bzw. nichtbeherrschbare und chronische Osteo-Arthritiden, Osteonekrosen, Pseudarthrosen nach Arthrodesen und Fußdeformitäten mit Gangstörungen und Hautkomplikationen) an, beschränkten sich jedoch oft nur auf eine Grunderkrankung, so Hagen (1986), Mann et al. (1991), sowie Thermann et al. (1996) auf posttraumatische Sprunggelenksarthrosen als auch Cracchiolo 3 ^rd et al. (1990), Moran et al. (1991) sowie Cracchiolo 3 ^rd et al. (1992) auf rheumatische Sprunggelenkserkrankungen. Schließlich gaben einige Autoren auch nur eine Indikation bei ihrer Arbeit an, so Bernau (1977) den Spitzfuß bei Poliomyelitis, Rehn und Griebel (1979) die posttraumatische Subtalar-Arthrose, Imhäuser (1984) den Hohlklumpfuß bei neuraler Muskelatrophie, Cierny 3 ^rd et al. (1989) die Ostitis der Knochen des OSG, Helm (1990) die posttraumatische Arthrose des OSG, Stuart und Morrey (1990) die diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie, Gruen und Mears (1991) entzündliche Rückfußerkrankungen, Kitaoka (1992) die Lockerung bzw. das Fehlschlagen einer Sprunggelenkstotalendoprothese, Alman et al. (1993) den Knickplattfuß bei infantiler Cerebralparese, Papa et al. (1993) die diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie sowie Turan et al. (1995) die Osteo-Arthrose bei Rheumatoider Arthritis.

Einige Erkrankungen bzw. Indikationen kommen im Rahmen der Nachuntersuchung an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch gar nicht vor, so die oft beschriebene Fußfehlstellung bei Poliomyelitis (Bernau 1977, Lance et al. 1979, Boobbyer 1981, Angus und Cowell 1986, Hall und Calvert 1987, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996), die seltenere Fußfehlstellung bei neuraler Muskelatrophie bzw. Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann’sche Erkrankung (Lance et al. 1979, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Sangeorzan et al. 1993), die Sekundär-Arthrosen [Seite 58↓]bzw. Osteo-Arthropathien bei Gicht (Harnisch und Rütt 1994), Hämophilie (Graves et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994), Kollagenosen (Moeckel et al. 1991, Kitaoka et al. 1992), Tuberkulose (Lance et al. 1979, Said et al. 1980), Tumoren (Lance et al. 1979, Harnisch und Rütt 1994) sowie Koalitionen der Fußwurzelknochen (Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994, Wülker und Flamme 1996).

Die Einteilung der Deformitäten erwähnten Angus und Cowell (Spitzklump-, Spitzhohlklump-, Hohlklump-, Knickplatt-, Spitzknick- und Sichelfuß) sowie Steinhäuser (Spitz-, Klump-, Hackenhohl-, Ballenhohl-, Klauenhohl-, Knickplatt- und Plattfuß) in ähnlicher Weise (Angus und Cowell 1986, Steinhäuser 1994).

Die Indikationen eines Klumpfußes bei Multipler Sklerose, eines Spitzfußes bei kongenitaler Fibulaaplasie und einer konservativ nichtbeherrschbaren Osteo-Arthropathie bei Morbus Crohn wurden in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen nicht gefunden.

Eine komplette Übersicht über die Nomenklatur der Sprunggelenksarthrodesen läßt sich nicht herausarbeiten. Es soll hier versucht werden, verschiedenartige Arthrodesetypen (talocrurale, talotarsale und pantalare Arthrodesen) mit unterschiedlichen Methoden (Anfrischungs-, Verriegelungs-, Bolzungs-, Span- und Korrektur- bzw. Resektionsarthrodesen einerseits sowie Arthrodesen mittels interner Osteosynthese und Fixateur externe andererseits) bei Erkrankungen und Indikationen, die in Gruppen eingeteilt wurden, miteinander zu vergleichen und die Ursachen einer Pseudarthrose zu erörtern. Ein Vergleich der einzelnen Sprunggelenksarthrodesen ist natürlich nur bei einheitlicher Nomenklatur möglich. Sie war und ist international leider nicht einheitlich. Ein historischer und aktueller Überblick soll dies belegen.

Im deutschsprachigen Raum wurden zunächst Arthrodesen zur Fusion des OSG und des Subtalar-Gelenkes als „Arthrodese im Fuße“ (Samter 1895), zur Fusion im OSG als „Talocrural-Arthrodese“ (Cramer 1910) bzw. als „Arthrodese des Fußgelenkes“ (Hackenbroch 1923, Mau 1925), zur Fusion in allen USG als „Talotarsal-Arthrodese“ (Müller 1913) und zur Fusion aller Sprunggelenke als „Fuß-Arthrodese“ (Brandes 1933) bezeichnet. Max Lange verwendete für die Fusion im Subtalar-Gelenk den Begriff der „Arthrodese im hinteren Sprunggelenk“ (Lange 1932), für die Fusion des Subtalar- und Kalkaneokuboidal-Gelenkes den Begriff der „subtalaren Arthrodese“ und zur Fusion aller Sprunggelenke den der „Trippel-Arthrodese“ (Lange 1962). Derzeit wird die Fusion des Chopart-Gelenkes als „Doppel-Arthrodese“ (Wülker und Flamme 1996), die Fusion im Subtalar- und Chopart-Gelenk als „Double-Arthrodese“ (Gschwend 1977, Debrunner 1994), aber auch als „Tripel-Arthrodese“ (Wagner und Pock 1982) sowie „T-Arthrodese“ (Jäger und Wirth 1986) bezeichnet. „Total-, Pantalar- bzw. Panastragal-Arthrodese“ stehen für eine Fusion aller Sprunggelenke (Rütt 1973).

Aus dem französischen Sprachraum kommen die Begriffe „l’ arthrodése du pied“ zur Fusion von OSG, Subtalar- sowie Talonavikular-Gelenk (Lorthioir 1911) sowie zur Fusion von Subtalar- und Talonavikular-Gelenk (Ombrédanne 1921), „l’ arthrodése partielle“ bei Arthrodesen der USG (Ducroquet und Launay 1902), sowie „l’ arthrodése sous-astragalienne“ bei Subtalar-Arthrodesen (Nové-Josserand 1925).

Im angloamerikanischen Sprachraum wurde der Begriff der „astragalectomy“ eingeführt (Whitman 1922). Ohne genaue Angabe der zu fusionierende Knochen wurde zur Arthrodese des OSG der Begriff der „ankle arthrodesis“ bzw. „arthrodesis of the ankle“ aber auch „ankle fusion“ verwendet (Charnley 1951, Chuinard und Petersen 1963, Verhelst et al. 1976, Mazur et al. 1979, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Marcus et al. 1983, Hagen 1986, McGuire et al. 1988, Cierny 3 ^rd et al. 1989, Campbell 1990, Carrier und Harris 1991, Holt et al. 1991, Kitaoka 1991, Mann et al. 1991, Maurer et al. 1991, Mears et al. 1991, Moeckel et al. 1991, Braly et al. 1994, Hawkins et al. 1994). Weiterhin wurde der Begriff der „tibiotalar Arthrodesis“ geprägt (Morgan et al. 1985). Zur Arthrodese des Rückfußes gebrauchte man schließlich „hindfoot Arthrodesis“ (Cracchiolo 3 ^rd et al. 1990), „arthrodesis of the ankle and subtalar joints“ (Gruen und Mears 1991) und „pantalar“ bzw. „tibiotalocalcaneal [Seite 59↓]arthrodesis“ (Russotti et al. 1988, Papa und Myerson 1992). Fusionen im Subtalar-Gelenk nannte man „subastragal arthrodesis“ (Grice 1952), „subtalar arthrodesis“ aber auch „subtalar fusion“ (Gallie 1943, Dennyson und Fulford 1976, Kalamchi und Evans 1977, Mallon und Nunley 1989, Alman et al. 1993) bzw. „talocalcaneal arthrodesis“ (Russotti et al. 1988). Der Begriff der „triple arthrodesis“ wurde für Arthrodesen in den drei Kompartimenten des USG eingeführt (Ryerson 1923, Hall und Calvert 1987, Cracchiolo 1991). Sogar der Begriff der „quadruple arthrodesis“ wurde für Fusionen der vier Knochen im Chopart-Gelenk angegeben (Jahss et al. 1980).

Zunächst scheint eine allgemeingültige Systematisierung der Nomenklatur bzw. Topographie zur gemeinsamen Verständigung notwendig. Dabei sollte auf die Definition und Zuordnung verschiedener Verfahren zu den einzelnen Typen bzw. Lokalisationen geachtet werden. Ein Vorschlag zur topographischen Einteilung der Sprunggelenksarthrodese geht aus Tab. 8 hervor.

Tab. 8: Nomenklatur und topographische Einteilung der Sprunggelenksarthrodesen

An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch wurden alle Typen der Sprunggelenksarthrodesen, also talocrurale, talotarsale und pantalare Arthrodesen durchgeführt. Neben Gschwend (1977), welcher ebenfalls alle Typen der Sprunggelenksarthrodesen bei Rheumatikern durchführte, konzentrierten sich Stuart und Morrey (1990) sowie Papa et al. (1993) auf alle Typen der Sprunggelenksarthrodese bei der diabetischen Neuro-Osteo-Arthropathie. Wülker et al. (1997) untersuchten talocrurale, talotarsale und pantalare, also alle Typen bei allen genannten Indikationsgruppen nach.

Die meisten Autoren beschäftigten sich mit Arthrodesen des OSG. Das liegt sicherlich in der Klinik sowie Diagnostik bei ansteigender Anzahl an traumatisch und metabolisch bedingten Arthrosen im Bereich des OSG. Führten einerseits Ahlberg und Henricson (1981) sowie Boobbyer (1981) noch verschiedene Methoden einer talocruralen Arthrodese bei unterschiedlichen Erkrankungen [Seite 60↓]durch, findet man zunehmend Arbeiten über eine Methode am OSG bei unterschiedlichen Erkrankungen, so Morgan et al. (1985) sowie Dennis et al. (1990) über die Kompressionsarthrodese des OSG durch interne Verschraubung. Andererseits existieren Angaben über verschiedene Verfahren bei einer Grunderkrankung, so Hagen (1986) bei posttraumatischen Leiden am OSG , Kirkpatrick et al. (1991) bei Pseudarthrosen nach vorausgegangener Arthrodese des OSG sowie Cracchiolo 3 ^rd et al. (1992) bei rheumatischen Affektionen des OSG. Weiterhin gibt es vergleichende Darstellungen über zwei verschiedene Verfahren am OSG bei einer oder mehreren Grunderkrankungen, so McGuire et al. (1988) über Arthrodesen und Sprunggelenkstotalendoprothesen, Moeckel et al. 1991) über interne und externe Methoden am OSG sowie Myerson und Quill (1991) über offene und arthroskopisch assistierte Arthrodesen des OSG. Weiterhin konzentrierten sich Helm (1990), Kitaoka et al. (1992), Eingartner et al. (1994) sowie Thermann et al. (1996) auf eine Methode am OSG bei einer Grunderkrankung.

Über Arthrodesen im Bereich der USG findet man meist Arbeiten über eine Methode bzw. eine Grunderkrankung. Der Entschluß zur talotarsalen Arthrodese liegt in der Natur dieser Veränderungen, welche zwar in ihrer dreidimensionalen Deformität nicht einfach zu verstehen, jedoch in ihrer Pathogenese meist in den sub- bzw. prätalaren Gelenken zu korrigieren sind (Bernau 1977, Kägi 1979, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Cracchiolo 3 ^rd et al. 1990, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994). Dominieren also Veröffentlichungen über Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (Bernau 1977, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Steinhäuser 1994), liegen auch Daten über Arthrodesen im Bereich des USG bei rheumatischen Erkrankungen (Cracchiolo 3 ^rd et al. 1990) sowie anderen Arthropathien (Sangeorzan et al. 1993) vor. Zu erwähnen ist die posttraumatische Subtalar-Arthrose, die im Gegensatz zu Arbeiten über die häufigeren fehlstellungs- bzw. rheumatisch-entzündlich bedingten Osteo-Arthrosen der anderen Gelenke im Fuß zum Teil gesondert betrachtet wurde (Kägi 1979, Rehn und Griebel 1979, Wülker und Flamme 1996).

Pantalare Arthrodesen, also Fusionen im OSG und einem oder mehreren USG zählen zu den schwierigsten Eingriffen. Dies liegt einmal an den zugrundeliegenden Indikationen, an den zu erwartenden biomechanischen Veränderungen und damit an den postoperativen Ergebnissen. Sie werden deswegen seltener und nur bei gezielten Indikationen durchgeführt. Führten Angus und Cowell (1986), Schaap et al. (1990) sowie Wülker und Flamme (1996) verschiedene pantalare Eingriffe als nicht zu umgehende Erweiterungen geplanter Arthrodesen des OSG oder USG bei der Behandlung unterschiedlicher Erkrankungen durch, konzentrierten sich Cierny 3 ^rd et al. (1989) auf entzündliche Knochenerkrankungen, Kitaoka (1991) auf fehlgeschlagene Sprunggelenksendoprothesen sowie Bono et al. (1993) auf neurogene Fußdeformitäten. Dabei wurden diese Eingriffe im Rahmen geplanter Talocrural-Arthrodesen (Cierny 3 ^rd et al. 1989, Schaap et al. 1990, Kitaoka 1991) bzw. Talotarsal-Arthrodesen (Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Wülker und Flamme 1996) durchgeführt. Ausschließlich Pantalar-Arthrodesen gaben Carrier und Harris (1991), Gruen und Mears (1991) sowie Papa und Myerson (1992) an. Führten Carrier und Harris (1991) diese Eingriffe bei Rückfußerkrankungen rheumatischer Genese, Gruen und Mears (1991) bei entzündlichen Erkrankungen durch, behandelten Papa und Myerson (1992) nur posttraumatische Komplikationen.

Am OSG kamen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch tibiotalare und talocrurale Arthrodesen zum Einsatz. Bei einem tibiotalarem Eingriff wurde einmal die tibiotalare Fixation nach Exstirpation der distalen Fibula ansonsten die Arthrodese ohne Resektion der Malleoli entweder als Verriegelung, als Bolzung oder als Fixation mittels Osteosynthesematerial durchgeführt. Bei den talocruralen Eingriffen wurde die Fusion als Verriegelung bzw. als Fixation mittels Osteosynthesematerial (einmal nach Interposition eines Knochenspans) erreicht. In der Literatur wurden die Verfahren am OSG entweder als Arthrodese ohne Osteotomie der Malleolen (Tibiotalar-Arthrodese) angegeben (Cramer 1910, Hass 1924, Hatt 1940, Charnley 1951, Wagner und Pock 1982, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Morgan et al. 1985, Morgan 1991, Ogilvie-Harris et al. 1994, Turan et al. 1995 und Thermann et al. 1996) oder als Arthrodese nach Osteotomie und Wiederanlagerung der Malleoli bzw. distalen Fibula (Talocrural-Arthrodese) durchgeführt (Lexer 1907, Horwitz 1942, Marquardt 1951, Lange 1962, Chuinard und Petersen 1963, Müller et al. 1969, Dennis et al. 1990, Holz 1990, Stranks et a. 1994). Einige Autoren stellten dieses Verfahren als Talocrural- und Tibiotalar-Arthrodese vor, ohne auf die Bedeutung der Malleoli bzw. distalen Fibula hinzuweisen (Lance et al. 1979, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Lynch et al. 1988). [Seite 61↓]Andere untersuchten ihre Ergebnisse unter den Gesichtspunkten der Malleolusresektion (Johnson und Boseker 1968) bzw. betonten die Notwendigkeit der Resektion der Malleoli bzw. distalen Fibula je nach Zustand des OSG und der Fibula (Cierny 3 ^rd et al. 1989, Eingartner et al. 1994). Schließlich wird eine Arthrodese des OSG ohne Angabe der Osteotomie der Malleoli bzw. distalen Fibula angegeben (Mann et al. 1991, Wülker et al. 1997). Morrey und Wiedeman (1980) verglichen Tibiotalar-Arthrodesen mit unterschiedlichen Zugängen, jedoch ohne Angabe der Resektion bzw. Anlagerung der Malleoli, Helm (1990) die Arthrodese zwischen Tibia und Talus über einen anterioren Zugang mit der Talocrural-Arthrodese nach bimalleolärer Resektion sowie Kirkpatrick et al. (1991) die einzelnen Zugänge und Fixationen bei unterschiedlichen Verfahren der Arthrodese des OSG (Morrey und Wiedeman 1980, Helm 1990, Kirkpatrick et al. 1991). Myerson und Quill (1991) stellten beim Vergleich der arthroskopisch-assistierten Tibiotalar- und der offenen Talocrural-Arthrodese signifikante Unterschiede in der postoperativen Zufriedenheit und Stellung des Fußes fest (Myerson und Quill 1991).

Bei den Verfahren am USG wurden an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch vorwiegend Triple- und Chopart-Arthrodesen, dagegen nur je eine Mittelfuß-, Subtalar- und Kalkaneokuboidal-Arthrodese durchgeführt. In der Literatur kamen vorwiegend die Triple-Arthrodese (Bernau 1979, Kägi 1979, Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997), die Subtalar-Arthrodese (Rehn und Griebel 1979, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993, Wülker und Flamme 1996) sowie die Chopart-Arthrodese (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994) zum Einsatz. Über weitere isolierte Arthrodesen berichten nur Papa et al. (1993), Wülker und Flamme (1996), Wülker et al. (1997) in Form der Talonavikular-Arthrodese sowie Hall und Calvert (1987) bzw. Wülker und Flamme (1996) in Form der Kalkaneokuboidal-Arthrodese. Es gibt unterschiedliche Auffassungen über die Indikation zur den einzelnen Verfahren am USG. Bei isolierten Arthrosen bzw. einfachen Fehlstellungen ist die isolierte Arthrodese indiziert. Unstrittig sind hier die Subtalar-Arthrodese bei posttraumatischer Subtalar-Arthrose nach Fersenbeinfrakturen (Rehn und Griebel 1979, Wülker und Flamme 1996) sowie beim teilkontrakten Knickplattfuß (Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993). Bei kombinierten bzw. komplexen Osteo-Arthrosen mehrerer Sprunggelenke bzw. kontrakten Fußfehlstellungen ist zu überlegen, welche der Verfahren für das Leiden, das Gangbild sowie die Nachbargelenke am günstigsten sind. So hat sich hier die Chopart- oder Mittelfuß-Arthrodese zum Ausgleich eines Platt- oder Hohlfußes bewährt. Sie bewirkt sogar bei teilkontrakten Fußfehlstellungen im Sinne eines Pes valgus oder varus die spontane Korrektur des Kalkaneus im Subtalar-Gelenk (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Dagegen stehen Resultate, daß bei kontrakten und kombinierten Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (z.B. Spitzklump- oder Hackenhohlfuß) größeren Korrekturen am Fuß notwendig sind und somit die Fusion mehrerer Gelenke ein besseres Korrekturergebnis hervorruft (Lange 1962, Kägi 1979, Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993). Somit soll die Triple-Arthrodese bei komplexen Osteo-Arthrosen aller drei USG bzw. kombinierten Fußfehlstellungen, z.B. Klump-, Spitzklump-, Spitzhohl-, Hackenhohl- und Knickplattfuß zur Anwendung kommen (Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997).

Unter den durchgeführten pantalaren Arthrodesen am Rückfuß sind an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch neben der Fusion des OSG, des Subtalar-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes (klassische Pantalar-Arthrodese), die Fusion des OSG und des Subtalar-Gelenkes (Rückfuß-Arthrodese), die Fusion des OSG, des Subtalar- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes sowie eine tibiokalkaneale Fusion nach Astragalektomie mit und ohne zusätzliche Arthrodese des Chopart-Gelenkes zum Einsatz gekommen. Klassische Pantalar-Arthrodesen führten Angus und Cowell (1986), Papa und Myerson (1992), Papa et al. (1993), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997), Rückfuß-Arthrodesen immerhin Cierny 3 ^rd et al. (1989), Carrier und Harris (1991), Gruen und Mears (1991), Papa und Myerson (1992) sowie Bono et al. (1993) und tibiokalkaneale Fusionen nach Astragalektomien Russotti et al. (1988), Cierny 3 ^rd et al. (1989), Kitaoka (1991), Papa und Myerson (1992) sowie Papa et al. (1993) durch.

Bei über 100 verschiedenen Methoden bzw. Modifikationen der Sprunggelenksarthrodese, welche seit 1878 zur Anwendung kamen, ist selbst ein Vergleich ausgewählter Methoden schwierig. Will [Seite 62↓]man eine Methode weiterentwickeln, ist ein solcher Vergleich jedoch unumgänglich. Deswegen soll zuvor neben dem bereits erwähnten Vorschlag zur einheitlichen Nomenklatur und Topographie eine methodische Einteilung erfolgen. Nur so ist eine allgemeine Systematisierung sowie indikationsgerechte Anwendung, Auswertung und Verbesserung erreichbar (Abb. 67).

	Abb. 67:methodische Einteilung ausgewählter Sprunggelenksarthrodesen

Natürlich kamen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch nicht alle Methoden zum Einsatz. Dies liegt zum einen an der medizinischen Ausbildung und Erfahrung der Operateure und zum anderen an der politischen und ökonomischen Entwicklung des Gesellschaftssystems bzw. der Wirtschaft. Aus Tab. 9 geht nicht nur eine Übersicht der zur Anwendung gekommenen Methoden, sondern auch ihre Entwicklung hervor.

Tab. 9: Ein Vergleich aller in Berlin-Buch angewandter Methoden zur Sprunggelenksarthrodese vor 1992 und ab 1993

Werden die im Rahmen einer Arthrodese am OSG angewandten einfachen Arthrodesen durch die Verriegelung nach Hass sowie durch Bolzung nach Hoffmann-Kuhnt in der aktuellen Literatur nicht mehr angegeben, findet man die Verriegelung nach Lange sowie die Span-Interposition nach Chuinard und Petersen modifiziert bzw. im Original vor (Lance et al. 1979, Said et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Lynch et al. 1988, Campbell 1990, Mann et al. 1991, Mazur et al. 1991).

Die am OSG angewandte Kompressionsarthrodese nach Zimmermann wird dagegen sehr oft, aber meist modifiziert durchgeführt (Lance et al. 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Said et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Hagen 1986, Helm 1990, Schaap et al. 1990, Moeckel et al. 1991, Kitaoka 1991, Cracchiolo 3 ^rd et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994, Harnisch und Rütt 1994, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997). Seit den 80er Jahren wurden zahlreiche Modifikationen und neue Techniken veröffentlicht. Nachdem Wagner und Pock (1982) für alle Gelenke des Rückfußes eine standardisierte Verschraubungsarthrodese nach eventuell notwendiger Korrektur-Osteotomie angaben und diese sogar untereinander kombinierten, verwendeten Morgan et al. (1985) zwei gekreuzte Schrauben talocrural von proximal, Maurer et al. (1991) zwei gekreuzte Schrauben talocrural von proximal und distal eingebracht, Dennis (1990) zwei Schrauben tibiotalar nach Fibula-Osteotomie, Holz (1990) zwei Schrauben tibiotalar nach Fibula-Osteotomie und zusätzlicher Talusrückverlagerung und Holt et al. (1991) eine dritte transversale Schraube fibulotalar. Ogilvie-Harris et al. (1994) zeigten, daß durch die Anzahl und Reihenfolge der Verschraubung eine höhere Stabilität erreicht werden kann. Thermann et al. (1996) [Seite 64↓]nutzten eine vierte Schraube zur Verbesserung des anterioren Zuggurtungseffektes tibiotalar und einen Stiefel zur sofortigen Nachbehandlung (Morgan et al. 1985, Dennis 1990, Holz 1990, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Ogilvie-Harris et al. 1994, Thermann et al. 1996). Die Methoden nach Cierny 3 ^rd et al., nach Holz sowie nach Stranks et al. wurden bisher nur von den Erstautoren durchgeführt und veröffentlicht (Cierny 3 ^rd et al. 1989, Holz 1990, Stranks et al. 1994).

Die am USG genutzten Methoden nach Dunn, nach Ryerson bzw. Hallgrimsson werden nur noch sehr selten im Original angegeben (Angus und Cowell 1986).

Die internen Verschraubungen nach Rehn und Griebel bzw. Wagner und Pock findet man dagegen relativ häufig in der aktuellen Literatur (Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996). Die Methode nach Imhäuser wird zwar selten original, aber sehr häufig modifiziert bzw. in Kombination mit anderen Methoden genutzt (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Neben einer zusätzlich möglichen Achillessehnenplastik tritt diese Methode als Arthrodese des Chopart-Gelenkes mittels Blount-Klammern bzw. Shapiro-Staples und einer zusätzlichen Arthrodese des Subtalar-Gelenkes mittels Zugschrauben nach Rehn und Griebel bzw. Klammersystemen in Erscheinung (Cracchiolo 1991, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Steinhäuser 1994, Wülker und Flamme 1996).

Die pantalaren Methoden zu vergleichen, ist sehr schwierig, da an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch unterschiedliche Kombinationen bei eher komplikationsträchtigen Erkrankungen zur Anwendung kamen. Die temporäre Talus-Exstirpation nach Lorthioir wird wegen der zusätzlichen Gefahr der Progredienz einer schon bestehenden Talusnekrose als obsolet bezeichnet und nicht mehr angewandt. Die durchgeführten Verriegelungen nach Marquardt und Lange in Kombination mit der Kompressionsarthrodese der anderen Gelenke werden in der Literatur nur noch selten durchgeführt (Kitaoka 1991).

Eine weitere zur Anwendung kommende Methode stellt bei uns der Fixateur externe nach Charnley bzw. AO in den unterschiedlichen Modifikationen dar. Die Erfolge bzw. Mißerfolge der externen Kompressionsarthrodese ist zum einen von der Operationstechnik aber auch von der Genese der Erkrankung abhängig (Cierny 3 ^rd et al. 1989, Kitaoka 1991). Der Fixateur externe wird wegen der Erfolgsquote bei Rezidiv-Eingriffen, der einfacheren Operationstechnik, der Weichteilschonung sowie der Vermeidung des Fremdkörperimplantates bei entzündlichen Erkrankungen positiv (Stuhler et al. 1984, Calandruccio 1985, Hagen 1986, Helm 1990, Willms und Gotzen 1990, Johnson et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994), aber wegen der schlechteren Mobilisierbarkeit, der täglichen Pflege zur Prophylaxe der Pin-Infektionen, der Notwendigkeit eines zweiten Eingriffes sowie der Lockerungsrate bei Osteoporose auch negativ (Scranton Jr. et al. 1980, Wagner und Pock 1982, Morgan et al. 1985, Dennis et al. 1990, Schaap et al. 1990, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Cracchiolo 3 ^rd et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Ogilvie-Harris et al. 1994, Wülker und Flamme 1996, Thermann et al. 1996, Wülker et al. 1997) beurteilt.

Je nach Grunderkrankung kommen bei pantalaren Eingriffen immer häufiger interne Verfahren zur Anwendung (Papa und Myerson 1992, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Wülker und Flamme 1996). Zahlreiche Neuentwicklungen sind die Folge der immer noch hohen Komplikationsrate bisheriger pantalarer Arthrodesen vor allem bei entzündlichen Erkrankungen und Osteonekrosen. Eine solche Methode stellt die modifizierte Astragalektomie mit Knochenspan-Interpostion und anschließender tibiokalkanealer Fusion nach Smith (1963) dar. Sie kam an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch einmal zur Anwendung und wurde durch einige Autoren bei der Talusnekrose empfohlen (Smith 1963, Morris et al. 1971, Lionberger et al. 1982, Russotti et al. 1988). Weiterhin sind die Rückfuß-Arthrodese mittels Steinmann-Nagel (Carrier und Harris 1991) sowie durch eine Wolf-Platte (Gruen und Mears 1991) zu erwähnen.

Die meisten Autoren geben die Zahl der fehlgeschlagenen Sprunggelenksarthrodesen bzw. eine Pseudarthroserate an. Da sich aber nur wenige Arbeiten mit allen Sprunggelenksarthrodesen bzw. Indikationen auseinandersetzen, ist ein Vergleich der globalen Pseudarthroserate schwierig. Man muß feststellen, daß zahlreiche Quellen eine Rate von lediglich 4 bis 16% angeben (Bernau 1977 mit 4%, Morgan et al. 1985, Mann et al. 1991, Harnisch und Rütt 1994 mit je 5%, Dennis et al. 1990 mit 6%, Schaap et al. 1990 mit 6,9%, Thermann et al. 1996 mit 8%, Bono et al. 1993 mit 9%, Johnson und Boseker 1968 mit 11%, Lance et al. 1979 mit 11,1%, Lynch et al. 1988 mit 14%, [Seite 65↓] Papa und Myerson 1992 mit 14,3%, Helm 1990 mit 14,9% sowie Stuart und Morrey 1990 mit 15,4%).

Die Rate an Pseudarthrosen nach Sprunggelenksarthrodesen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch von 28,2% kann durchaus mit denen von Moran et al. (1991) mit 20%, Boobbyer (1981) mit 21,6%, Kitaoka (1991) mit 22%, Morrey und Wiedeman (1980), Angus und Cowell (1986) mit 22,5%, Kitaoka et al. (1992) mit 23%, McGuire et al. (1988) mit 33%, Papa et al. (1993) mit 34% sowie Hagen (1986) und Cracchiolo 3 ^rd et al. (1990) mit je 35% verglichen werden. Betrachtet man nun die Population jener Patienten, welche nach einer Sprunggelenksarthrodese eine Pseudarthrose erlitten, stößt man auf die Frage nach den möglichen Ursache für das Entstehen einer solchen Komplikation. Retrospektiv läßt sich natürlich nur ein wahrscheinlicher Zusammenhang zu ursächlichen Faktoren erschließen.

Kein Zusammenhang konnte zwischen dem Auftreten einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese und dem Alter des Patienten gefunden werden. Dazu wurden die kontinuierlichen Variablen (hier das Alter des jeweiligen Patienten zum Operationszeitpunkt) mit dem T-Test statistisch geprüft. Es wurde auch keine Quelle gefunden, die einen solchen Zusammenhang aufdeckte. Somit hängt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten bzw. Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese nicht vom Alter des Patienten, sondern von anderen Faktoren ab.

Anders verhält es sich mit dem Geschlecht des Patienten. An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch befanden sich in der Gruppe der Patienten mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese deutlich mehr Frauen als Männer. Trotz der Tatsache, daß mehr weibliche Patienten operiert wurden, fällt auf, daß die Pseudarthroserate dieser Frauen (33,3%) deutlich höher als die der Männer (18,2%) ist. Die hierzu mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson statistisch ausgewerteten kategorialen Variable (Geschlecht des Patienten) ergab zwar keine asymptotische Signifikanz (p > 0,05), jedoch eine Tendenz, so daß man an Faktoren denken muß, die bei Frauen häufiger vorkommen als bei Männern. Die Literatur über Sprunggelenksarthrodesen bietet dazu keinen ausreichenden Diskussionsstoff.

So stößt man bei der Untersuchung der Ursache einer Pseudarthrose natürlich auf die Grunderkrankung des Sprunggelenkes bzw. Rückfußes. Hierbei fällt die Gruppe der Rheumatoiden Arthritis mit einer Pseudarthroserate von 44,4% auf (p > 0,05). Moran et al. (1991) und Cracchiolo 3 ^rd et al. (1992) veröffentlichten bei ausschließlich rheumatischen Gelenken Pseudarthroseraten von 20 bzw. 21 bis 23%. Sind in hier 18 rheumatische Sprunggelenke versteift worden, berichten die beiden Autoren über 30 bzw. 32 Operationen. Im Unterschied zu Moran et al. (1991), welche nur Arthrodesen des OSG bei dekompensierten Osteo-Arthrosen durchführten, beinhaltet die Gruppe der an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch durchgeführten Eingriffe vorwiegend pantalare Verfahren (55,5%). Nur 3 von 12 Sekundär-Arthrosen bei Rheumatoider Arthritis fusionierten nicht. Diese Rate von 25% deckt sich mit den Angaben von Moran et al. (1991) und Cracchiolo 3 ^rd et al. (1992). Somit muß zunächst die Genese der Pseudarthrose in der entzündlichen und nekrotischen Gelenk- bzw. Knochenpathologie gesucht werden. Leider schlugen 5 Eingriffe bei 6 Osteo-Arthritiden bzw. Knochendestruktionen, was einer Rate von 83,3% entspricht, fehl.

Die Diskussion über die Grunderkrankungen führt uns neben den Osteo-Arthritiden bzw. Knochendestruktionen bei der Rheumatoiden Arthritis zur Gruppe der anderen Erkrankungen, welche vorwiegend ideopathische und metabolische Osteo-Arthritiden beinhaltet. In Anlehnung an Scranton Jr. et al. (1980) kann man diese sogenannten komplizierten Rückfußerkrankungen (Entzündungen, Nekrosen und Pseudarthrosen), bei denen in Berlin-Buch 14 von 23 (60,9%) nicht fusionierten somit den einfachen, bei denen 6 von 48 (12,5%) nicht fusionierten, gegenüberstellen.

Es fusionierten nur 3 von 9 Osteo-Arthritiden des Rückfußes nach einer Arthrodese (p < 0,05). Diese bei uns signifikante Pseudarthroserate der entzündlichen Rückfußerkrankungen (66,7%) wurde in der aktuellen Literatur über Sprunggelenksarthrodesen nicht gefunden. Meistens wird nur die postoperative Entzündung im Zusammenhang mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese diskutiert. Schon Morrey und Wiedeman (1980) zählten diese [Seite 66↓]Komplikation auf und machten auf die Notwendigkeit einer Revision mit Methodenwechsel aufmerksam. McGuire et al. (1988) wiesen neben einer allgemeinen Komplikationsrate von 62% auf eine postoperative Infektionsrate von 28% sowie Cracchiolo 3 ^rd et al. (1992) auf 5 postoperative Entzündungen bei 7 Pseudarthrosen, was einer Quote von 71,5% entsprach, hin. Präoperativ bestehende und zu fusionierende Entzündungen des Rückfußes wurden zwar erwähnt (Hagen 1986, Gruen und Mears 1991 Myerson und Quill 1991, Moeckel et al. 1991 sowie Mann et al. 1991), jedoch lediglich durch Kirkpatrick et al. (1991), Kitaoka et al. (1992) sowie Eingartner et al. (1994) charakterisiert und von Cierny 3 ^rd et al. (1989) durch eine Arthrodese mit 69%igem Erfolg behandelt. Dies wurde hier durch eine präoperative Einteilung der Osteo-Arthritis im Bereich des Rückfußes in Typ I bis IV, der Klassifikation der Rückfußsäule (Ankle Column Index bzw. ACI), der Beachtung aller Nebenfaktoren (Allgemein- und Ernährungszustand sowie Zustand wichtiger Organe und des Immunsystems) und einer indikationsgerechten Methodik gewährleistet. Sicherlich stellt die Kausaltherapie eines entzündlichen Leidens einen wichtigen Schlüssel zur Vermeidung eines wichtigen Risikofaktors zur Pseudarthrose dar.

Der komplette Mißerfolg bei den an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch versorgten 3 Talusnekrosen ist nicht nur auf die zuvor erörterten Faktoren zurückzuführen. Zwar wurde diese Diagnose im Hinblick auf eine erhöhte Pseudarthroserate von Angus und Cowell (1986), Kirkpatrick et al. (1991) und Eingartner et al. (1994) erwähnt, jedoch muß bei uns neben einer präoperativen Fehldiagnostik die falsche Arthrodesemethodik (zweimal temporäre Talus-Exstirpation nach Lorthioir sowie einmal Fixateur externe nach AO) verantwortlich gemacht werden. In allen Fällen wurde nämlich durch einen Methodenwechsel eine Fusion erreicht.

Fusionierten in unserem Krankengut 5 der 11 präoperativ vorliegenden schmerzhaften Pseudarthrosen nicht, was einer Rate von 45,4% entspricht (p > 0,05), weisen andere Arbeiten Zahlen von 18,2% (Kirkpatrick et al. 1991) bzw. 23% (Kitaoka et al. 1992), obwohl letztgenannt Arbeit auch Raten von 12 bis 45% zitiert, auf.

Bevor die Gründe für ein Fehlschlagen der Eingriffe bei o.g. Indikationen in der Operationsmethodik gesucht wird, sollen zunächst wichtige Begleiterkrankungen erörtert werden. Bei ihren Ausführungen erwähnten Kitaoka (1991), Kirkpatrick et al. (1991), Cracchiolo 3 ^rd et al. (1992), Kitaoka et al. (1992) sowie Eingartner et al. (1994) mehrere Risikofaktoren für das Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese. Neben der bereits diskutierten Rheumatoiden Arthritis, der vorliegenden Osteo-Arthritis im Bereich des Rückfußes sowie einer Talusnekrose wurden eine neuropathische Fußerkrankung (Lance et al. 1979, Scranton Jr. et al. 1980, Dennis et al. 1990, Kirkpatrick et al. 1991, Kitaoka et al. 1992, Bono et al. 1993, Graves et al. 1993), ein arterieller Hypertonus (Kitaoka et al. 1992), eine periphere arterielle Durchblutungsstörung (Eingartner et al. 1994) bzw. kardiovaskuläre Erkrankungen (Cierny 3 ^rd et al. 1989), der Diabetes mellitus mit diabetischer Neuro-Osteo-Arthropathie (Lance et al. 1979, Cierny 3 ^rd et al. 1989, Stuart und Morrey 1990, Kitaoka et al. 1992, Graves et al. 1993, Papa et al. 1993, Eingartner et al. 1994), eine Osteoporose (Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994), ein Nikotinabusus (Cierny 3 ^rd et al. 1989, Kitaoka 1991, Kitaoka et al. 1992) sowie die Einnahme von Kortikoiden (Cracchiolo 3 ^rd et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994) diskutiert.

In dieser Arbeit können aus den Nebenerkrankungen kardiovaskulärer, urogenitaler und endokrinologischer Natur keine signifikanten Daten für eine erhöhte Pseudarthrosequote gefunden werden. Dagegen zeigt der Zustand nach einer ipsilateralen Voroperation an den Knochen des Rückfußes in Form einer Osteosynthese, Osteotomie oder gar Arthrodese eine Tendenz (p > 0,05) für ein erhöhtes Risiko der Entstehung einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese. Unter den genannten Grund- und Nebenerkrankungen weisen die sprunggelenksnahe Osteopenie (p < 0,005), die Dauermedikation mit Prednisolon (p < 0,01) sowie der tägliche Konsum von mehr als 10 Zigaretten (p < 0,01) eine asymptotische Signifikanz auf.

Bei der univariaten Varianzanalyse kristallisiert sich schließlich die Osteopenie als entscheidender klinischer Risikofaktor heraus.

Das stützt den Gedanken, daß neben der entzündlichen Pathologie, welche ja das biologische Standbein der Osteoneogenese gefährdet, der Mangel oder die Unterfunktion der Osteozyten bzw. Osteoblasten sowie der Überschuß oder Überfunktion der Osteoklasten, ein vom Hormon- und Immunsystem geregeltes Gleichgewicht, ebenfalls das Entstehen einer Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese begünstigt.

Es muß aber eingeräumt werden, daß zur Diagnosestellung jeder dieser osteopenischen [Seite 67↓]Nebenerkrankungen außer der Anamnese (auswärtige Diagnose dieser Erkrankung mittels Röntgen bzw. Knochendichtemessung sowie laufende antiosteoporotische Therapie), lediglich die Anamnese, die Symptomatik und der Befund (z.B. rheumatischer Fuß in der Postmenopause) sowie der perioperative röntgenologische Verlausfsbefund vorlagen.

Diese Risikofaktoren können sich natürlich nicht nur summieren, sondern potenzieren (z.B. bei einer mehrfach knöchern voroperierten und rauchenden Rheumatikerin in der Postmenopause mit einer exacerbierten Osteo-Arthritis unter laufender Prednisolon-Therapie).

Nachdem die klinischen Risikofaktoren für das Entstehen einer Pseudarthrose erörtert wurden, muß man schließlich die Operation mit ihren Typen, Verfahren und Methoden analysieren. Sehr stark weichen die Angaben über Pseudarthrosen bei talotarsalen Eingriffen in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen voneinander ab. Gab Bernau (1977) lediglich 4% an, waren es bei Angus und Cowell (1986) 22,5% sowie bei Wülker und Flamme (1996) zwischen 49 und 65% an unvollständigem röntgenologischem Knochendurchbau innerhalb der USG nach Arthrodesen. Unsere Quote von 10,8% nach 37 ausgewerteten Eingriffen reiht sich zwischen die beiden erstgenannten Zahlen ein.

Spätestens jetzt ist zu diskutieren, daß eine Pseudarthrose klinisch manifest, also schmerzhaft sein kann oder lediglich röntgenologisch verifiziert und als fibröse Ankylosierung deklariert werden muß. Bei der Beurteilung des Erfolges, also der Fusion einer Sprunggelenksarthrodese ist diese Form als Pseudarthrose (auch wenn klinisch stumm) einzuordnen. Sie hat allerdings keine Bedeutung bzw. Konsequenz, wenn es um die subjektive Schmerzbeurteilung geht bzw. die Indikation zur Re-Operation gestellt wird.

Bei den talocruralen Arthrodesen geben zahlreiche Autoren Raten von 5 bis 42,8% an (Morgan et al. 1985, Mann et al. 1991, Harnisch und Rütt 1994 mit je 5%, Dennis et al. 1990 mit 6%, Thermann et al. 1996 mit 8%, Lance et al. 1979 mit 11,1%, Eingartner et al. 1994 mit 12%, Lynch et al. mit 14%, Helm 1990 mit 14,9%, Boobbyer 1981 mit 21,6%, Moeckel et al. mit bis zu 22%, Kitaoka et al. 1992 sowie Morrey und Wiedeman mit je 23%, McGuire et al. 1988 mit 33%, Hagen 1986 mit 35% und Scranton et al. 1980 mit bis zu 42,8%). Erneut ist unsere Angabe von 15,4% vergleichbar. Allerdings sind keine Signifikanzen herauszuarbeiten.

Schließlich kann die Pseudarthroserate unserer pantalaren Eingriffe von 66,7% diskutiert werden. Diesmal decken sich unsere Werte mit denen von Wülker und Flamme (1996) bzw. Wülker et al. (1997) von 54%. Zusätzlich weisen die in Berlin-Buch durchgeführten Rückfuß- und Pantalar-Arthrodese eine asymptotische Signifikanz (p < 0,05) auf. In allen Fällen ist das OSG mindestens beteiligt. Aus biomechanischer Sicht ist dies durch die einwirkenden Kräfte und Hebelverhältnisse auf eine solche Arthrodese erklärbar und bestätigt die Aussagen von Kirkpatrick et al. (1991) und Eingartner et al. (1994). Nur muß man sich fragen, warum andere Operateure, so Cierny 3 ^rd et al. (1989) mit 8-17%, Kitaoka (1991) mit 22%, Stuart und Morrey (1990), Papa und Myerson (1992) sowie Papa et al. (1993) mit ca. 15% niedrigere Pseudarthroseraten vorweisen konnten. Carrier und Harris (1991) berichteten sogar über einen 100%igen Erfolg ihrer 5 durchgeführten Rückfuß-Arthrodesen bei Sekundär-Arthrosen rheumatoider Genese. Bis auf Papa et al. (1993), welche nur posttraumatische Arthrosen behandelten, wurde ansonsten bei komplizierten Rückfußerkrankungen (Entzündungen, Pseudarthrosen, diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie u.a.) dieser Arthrodesetyp durchgeführt. Die Indikationen zu diesen Eingriffen in Berlin-Buch waren zwar vorwiegend komplizierte Erkrankungen (16 von 21), von denen 75% nicht fusionierten. Bei den übrigen 5 Fällen waren immerhin 40% erfolglos. Obwohl die Zahlen nur als Stichproben zu werten sind, kommt neben der Tatsache, daß pantalare Eingriffe meist bei komplizierteren Rückfußerkrankungen mit höherem Risikopotential angewandt wurden und aus biomechanischer Sicht eine schlechtere Prognose als talocrurale oder talotarsale Eingriffe haben, der Arthrodesemethodik mit Auswahl des Fixationsmaterial entscheidende Bedeutung zu.

Die Kompressionsarthrodese erbringt seit ihrer Erstveröffentlichung durch Sir John Charnley (1951), welcher 15 von 19 OSG erfolgreich versteifte, bessere Resultate als einfache Eingriffe durch Gipsfixation, Verriegelungs- und Interpositionsspäne bzw. Kirschner-Draht-Osteo-synthese. Dies wurde durch Lance et al. (1979) mittels Pseudarthroseraten von 6% gegenüber 11-36% bei den anderen Eingriffen bestätigt. Natürlich wurden auch die Nachteile dieser externen Methode erörtert und durch Scranton Jr. et al. (1980), welcher vor allem die Rotationsinstabilität bemängelte, durch Ahlberg und Henricson (1981), Boobbyer (1981) sowie Lynch et al. (1988), [Seite 68↓]welche vermehrt Wundheilungsstörungen und Pin-Infektionen sahen, offenbart. Man muß schließlich von jenen Autoren ausgehen, die den Fixateur befürworten (Lance et al. 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Helm 1990, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994) und von solchen, die ihm kritisch gegenüberstehen (Scranton Jr. et al. 1980, Kirkpatrick et al. 1991, Moeckel et al. 1991). Moeckel et al. (1991) zeigten sogar, daß trotz signifikant gleicher Ausgangspositionen die Pseudarthroserate der externen Methode mit 21% deutlich höher ist, als die der internen mit 5%. Noch größer fiel die Differenz bei Hinzunahme aller Komplikationen (auch Pin-Infektionen, Wundheilungsstörungen, verzögerte Knochenheilungen) aus (61 zu 28%). Cierny 3 ^rd et al. (1989) sowie Cracchiolo 3 ^rd et al. (1992) nutzten wiederum externe und interne Verfahren gleichzeitig bei entzündlichen bzw. rheumatoiden Rückfußerkrankungen.

An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch zeigten neben den Verriegelungs- bzw. Span-Arthrodese mit 5 von 8 Pseudarthrosen (62,5%) der äußere Spannapparat bzw. Fixateur externe sehr schlechte Resultate. 5 von 6 äußeren Spannapparaten nach Charnley bzw. Fixateur externe nach AO (83,3%) führten eine Pseudarthrose in den zu fusionierenden Gelenken herbei. Gerade beim OSG fand sich für den Fixateur externe eine asymptotische Signifikanz von p < 0,001. Dem stehen 8 von 45 internen Verfahren (17,8%) gegenüber. Dabei wurden externe Methoden bei 7 komplizierten Erkrankungen (3 Entzündungen, eine Talusnekrose und 3 Pseudarthrosen) in Form einer talocruralen und 6 pantalarer Eingriffen durchgeführt. Trotz eines nicht zu verachtenden Lernprozesses an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch, was durch Pseudarthroseraten aller Eingriffe bis 1992 (40 %) und ab 1993 (20 %) belegbar ist, muß man Fehler bei der Operationstechnik kritisieren. Zwar werden einfache Methoden nicht mehr allein, sondern nur in Kombination mit Kompression angewandt, was eine Senkung der Pseudarthroserate dieser Methodik von 52,4 % (bis 1992) auf 22,2 % (ab 1993) bewirkte, jedoch ist neben einer konstant guten Pseudarthroserate aller Kompressionsmethoden von 21,4 % (bis 1992) bzw. 19,7 % (ab 1993) eine schlechte Rate beim Fixateur externe zu verzeichnen (100 bzw. 80 %).

Die Verriegelungs- und Span-Arthrodesen sind sicherlich allein bzw. ohne zusätzliche Fixation nur noch selten bzw. bei ausgewählten Indikationen zu empfehlen, stellen aber bei der Problematik des avaskulären Knochens bzw. Knochendefektes avaskulärer und infektiöser Genese als Zusatzeingriff einen wertvollen Gewinn dar. Cierny 3 ^rd et al. (1989) wendeten bei Entzündungen des Rückfußes mit stabilen Pfeilern medial und lateral stets eine interne Fixation und bei erst bei Defekt des lateralen Pfeilers einen Fixateur nach Fibula-Exstirpation an. Bei größeren Defekten (Osteomyelitis, Knochendestruktion bzw. Talusnekrose) kam neben der Besserung des Allgemein- und

Ernährungszustandes sowie des Zustandes wichtiger Organe und des Immunsystems dem Knochentransplantat eine zentrale Bedeutung zu.

Zu erwähnen ist, daß die Zeiten der Operationen bzw. intraoperativ angelegten Blutleeren oder Blutsperren sowie der Wundheilungsverlauf keine signifikante Auswirkung auf das Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese haben.

Trotz einer globalen Komplikationsrate von 57,7%, welche aus postoperativen Problemen wie Wundheilungs- und Sensibilitätsstörungen, Tibiafrakturen, Materiallockerungen, Nachbargelenksarthrosen und einer Amputation hervorgeht, sowie einer globalen Pseudarthroserate von 28,2% waren nur 20,5% der Patienten nach einer Sprunggelenksarthrodese in Berlin-Buch unzufrieden. Die Zufriedenheitsquote von 79,5% korreliert mit zahlreichen Literaturangaben, so von Kägi (1979) mit 63 bis 100%, von Boobbyer (1981) mit 67,5%, von Angus und Cowell (1986) mit 91,5%, von Lynch et al. (1988) mit ca. 83%, von McGuire et al. (1988) mit 72%, von Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) mit über 80%.

In Berlin-Buch waren unter den Patienten, bei denen eine erfolgreiche Fusion nach der Sprunggelenksarthrodese festzustellen war, nur ein Patient unzufrieden und unter denen mit einer Pseudarthrose immerhin 2 Patienten mit geringen Einschränkungen zufrieden.

Der einzige signifikante Zusammenhang wurde darin gesehen, daß der Patient, der sein erfolgreiches Operationsergebnis erfährt, global zufrieden ist bzw. daß ein Patient, dem sein mißlungenes Ergebnis kundgetan wird, unzufrieden ist.

Der wichtigste Grund für die Unzufriedenheit war dann der Schmerz, welcher insgesamt in 9 unzufriedenen Fällen postoperativ angegeben wurde.

In der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen konnte bis auf die detaillierten Angaben des Schmerzes in den noch zu erörternden Scores keine Angabe über den Zusammenhang zwischen Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese und Schmerz im betroffenen Gelenk gefunden werden. In Berlin-Buch litten nach einer Sprunggelenksarthrodese immerhin 20,6% der Patienten mit einer erfolgreichen Fusion und sogar 50% der Patienten mit einer Pseudarthrose an mäßigen bis starken Schmerzen im betroffenen Sprunggelenk bzw. Fuß. 17,7% der Patienten mit erfolgreicher Operation und 70% derer mit einer Pseudarthrose gaben dabei einen dauernden Schmerz bzw. einen Schmerz bei leichter Belastung an. Analgetika mußten postoperativ noch 26,5% der Patienten mit erfolgreicher Fusion und 60% der Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, einnehmen. Der durchschnittliche Wert auf der VAS betrug in der erfolgreichen Gruppe postoperativ 2,3 und in der Pseudarthrosegruppe immerhin 4,5.

Es existiert kein signifikanter Zusammenhang zwischen Schmerzstärke, Schmerzauftreten, Analgetikaverbrauch und Angabe auf der VAS und einem Erfolg oder Mißerfolg nach einer Sprunggelenksarthrodese (p > 0,05). Lediglich der Unterschied beim dauernden Schmerz bzw. Schmerz bei leichter Belastung (17,7% der erfolgreichen Gruppe gegenüber 70% der Pseudarthrosegruppe) läßt eine Tendenz erkennen, daß ein Rückfuß somit unterschiedlich belastbar ist.

Über den Zusammenhang zwischen Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese und Belastbarkeit im betroffenen Rückfuß bietet die Literatur über Sprunggelenksarthrodesen bis auf die noch zu erörternden Scores auch keinen ausreichenden Diskussionsstoff. Signifikanzen zwischen der Belastbarkeit und der Pseudarthrose nach einer Arthrodese im betroffenen Gelenk des Rückfußes waren in Berlin-Buch nicht zu finden. Es liegt jedoch die Tendenz vor, daß ein Patient, der an einer Pseudarthrose und Schmerzen im Sprunggelenk leidet, Beschwerden beim Gehen auf allen Untergründen angibt und diese Strecke unter 500m beträgt (p > 0,05).

Die zuvor erörterten subjektiven Angaben der Patienten nach einer Sprunggelenksarthrodese, welche keinen signifikanten Schluß über den Erfolg einer solchen Arthrodese zulassen, machen neben der objektiven Untersuchung des Operationsergebnisses (Röntgen etc.) eine semiobjektive Bewertung notwendig. Hierunter sollten neben der Zufriedenheit und der Beschwerden nach einer Operation auch die Belastung charakterisiert und klassifiziert werden.

Zahlreiche Autoren bezeichneten ihre Ergebnisse als „sehr gut „ (excellent), „gut“ (good), „befriedigend“ (fair) und „schlecht“ (poor oder failed), wobei sie keine bekannte Klassifikation (Score) zur Beurteilung des Sprunggelenkes bzw. Fußes nutzten (Johnson und Boseker 1968, Bernau 1977, Said et al. 1980, Boobbyer 1981 sowie Morgan et al. 1985). Die meisten Literaturquellen über Sprunggelenksarthrodesen verwendeten den Score nach Mazur et al. (1979), welcher auch Boston children´s Hospital ankle scoring system genannt wird (Mazur et al. 1979, Lynch et al. 1988, Dennis et al. 1990, Helm 1990, Schaap et al. 1990, Mann et al. 1991, Mazur et al. 1991, Moeckel et al. 1991, Myerson und Quill 1991, Papa und Myerson 1992, Krämer und Maichl 1993). Darüber hinaus entwarfen einigen Autoren eigene Bewertungsschemata (Angus und Cowell 1986, McGuire et al. 1988, Gruen und Mears 1991, Kitaoka 1991, Moran 1991, Thermann et al. 1996 sowie Wülker und Flamme 1996).

In Berlin-Buch kamen der Score nach Mazur et al. (1979) sowie die Scores nach McGuire et al. (1988) und Kitaoka (1991) zur Anwendung. Sie ergaben bei allen befragten Patienten (mit und ohne erfolgreiche Sprunggelenksarthrodese) ähnliche Werte ohne signifikanten Zusammenhang mit dem Auftreten einer Pseudarthrose. Jedoch fielen bei der detaillierten Betrachtung der o.g. sehr guten, guten, befriedigenden sowie schlechten Ergebnisse deutliche Abweichungen bei den Scores untereinander auf. Des weiteren ließen alle diese an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch zur Anwendung gekommenen Scores die Angabe der globalen Zufriedenheit sowie eines numerischen Schmerzwertes (z.B. VAS) vermissen.

Somit wurde an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch versucht, zu den Qualitäten „sehr gut“, [Seite 70↓]„gut“, „befriedigend“ und „schlecht“ quantitative Kriterien zuzuordnen und daraus die Entscheidung für weiteres Handeln abzuleiten. Dies geht aus der folgenden Tab. 10 hervor.

Tab. 10: Einschätzung der Ergebnisse nach Sprunggelenksarthrodese in Berlin-Buch