Chefarzt PD Dr. med. J. Zacher
Die Sprunggelenksarthrodese ist bei therapieresistenter Schmerzsymptomatik einer Sprunggelenksarthrose, nicht beherrschbarer Entzündung im Bereich des Rückfußes, Talusnekrose, schmerzhafter Pseudarthrose nach Arthrodese der Sprunggelenke sowie kontrakter Deformität des Rückfußes mit Gangstörung und Hautkomplikation indiziert. Sie stellt immer noch einen komplizierten Eingriff mit einer hohen Komplikationsrate dar. Dazu trägt neben den häufigen Wundheilungsstörungen die Pseudarthrose bei. Das Risiko für die Entstehung einer solchen Pseudarthrose hängt von klinischen Faktoren wie der sprunggelenksnahen Osteopenie, der Dauermedikation von Kortikoiden sowie dem Nikotinabusus und von operativen Faktoren wie der Komplexität des Verfahrens und Stabilität der Methode ab. Beim parallelen Auftreten dieser Faktoren mit Beeinträchtigung des biologischen und mechanischen Standbeins der Osteoneogenese potenziert sich dieses Risiko. Eine Sonderstellung unter den Risikofaktoren nimmt die sprunggelenksnahe Osteopenie ein. Nach entsprechender Analyse kommt sie hier signifikant vor. Ihre Diagnose beruft sich auf der nicht zu vernachlässigenden Anamnese, der bereits verordneten Medikation, der aussagefähigen, jedoch nicht standardisierten Knochendichtemessung und der entscheidenden Röntgendiagnostik. In Zukunft sollte präoperativ die bereits standardisierte Röntgendiagnostik mit einer Knochendichtemessung kombiniert werden. Leider ist präoperativ das Risiko, an einer Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese zu leiden, nur abschätzbar und nicht quantifizierbar. Neben der objektiven Befundung mittels Röntgen kann die subjektive Einschätzung des Patienten bei der Beurteilung der Pseudarthrose hilfreich sein. Somit müssen falsch positive Röntgenbefunde bei klinisch stummer Pseudarthrose im Sinne einer fibrösen Ankylosierung eingestuft und keiner Operation zugeführt werden. Bei einer Pseudarthrose nach der Sprunggelenksarthrodese mit Angabe einer Unzufriedenheit, einem moderaten Schmerz bei leichter Belastung, einem regelmäßigen Analgetikagebrauch, einem VAS-Wert ab 5, einer beschwerdefreien Gehstrecke unter 100m mit Gebrauch von 2 UAGS ist nach Aufklärung des Patienten die Re-Arthrodese zu diskutieren. Es sollten dann die Compliance jedes Patienten verbessert (Abstellen des Nikotinabusus), die präoperative Therapie von Neben- (Osteopenie) und Grunderkrankung (Umsetzung der immunsupprimierenden Therapie) optimiert und das geeignete Vorgehen (z.B. Zweizeitigkeit bei Pantalar-Arthrodese (zuerst talocrural und dann talotarsal) bzw. Nutzung interne Kompressionsmethoden mit autologem Knochenspan bei Knochendefekt) gewählt werden.
In painful osteoarthrosis, arthritis and pseudarthrosis of the ankle joint, in osteonecrosis of the talus and in deformity of the foot with limp and complications of skin the arthrodesis of the hindfoot is indicated. This is a difficult operation with many comlications like infection and pseudarthrosis. The risk of a pseudarthrosis depends on clinical factors like osteopenie, corticoid medication, nicotin and operative factors like the stabilisation. These factors injure the biological and mechanic basis of osteoneogenesis. The osteopenie is a significant risk factor. The diagnosis of the osteopenie is based on the anamnesis, the medication, the measurement of the bonemass and the x-ray. In future there must be standard to combinated the measurement of bonemass and x-ray. The risk of pseudarthrosis is not to quantify. The x-ray and the pain characterize a pseudarthrosis. So a painless pseudarthrosis don´t have to operate. When a patient with a pseudarthrosis is dissatisfied, when the pain is moderate with a value in the visuel analog scale of pain higher as 5, when analgetic medication are regular used, a painless walking less than 100m, a necessary use of supports a new arthrodesis ist indicated. Now the compliance of patient, the therapie of diseases and the operation methodes are improved.
Meinen Eltern
Gelenkversteifende Eingriffe sind im Zeitalter der Endoprothetik nicht entbehrlich (Tillmann 1995).
Eine Sprunggelenksarthrodese stellt zwar keine Therapie der ersten Wahl dar. Trotzdem nimmt sie ihren festen Platz bei der operativen Behandlung verschiedener Rückfußerkrankungen ein. Sie war (Lange 1962) und ist (Debrunner 1994) die am meisten angewandte operative Gelenkversteifung. Dominierten zur Jahrhundertwende bei den Rückfußerkrankungen noch Hänge- und Schlotterfüße aufgrund neurologischer Leiden wie Poliomyelitis und Myelodysplasie bei Spina bifida mit Gehunfähigkeit sowie schwere Deformierungen bei Knochen- und Gelenkentzündungen wie Tuberkulose (Hohmann 1948, Lange 1962, Thomann 1994), sind es Ausgang dieses Jahrtausends vermehrt Schmerzzustände und Belastungsinsuffizienzen bei Fußfehlstellungen und Arthrosen traumatischer, rheumatischer und metabolischer Genese (Debrunner 1994, Thomann 1994). Seit 1878 kamen über 100 verschiedene Methoden bzw. Modifikationen zur Anwendung. Der Grund liegt in der hohen Komplikationsrate. Zahlreiche Arthrodesen zeigten Pseudarthrosen bzw. mußten zu lang ruhiggestellt werden, um eine Fusion zu erreichen. Die Fixation des Operationsergebnisses war nämlich zunächst nur im Gipsverband übungsstabil und erst seit den 50er Jahren durch externe und interne Osteosyntheseverfahren belastungsstabil möglich (Charnley 1951, Böhler 1957, Lange 1962, Imhäuser 1969, Müller et al. 1969, Rütt 1973, Hefti et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Wagner und Pock 1982, Thomann 1994, Bauer und Kinzl 1996). Bei operativen Behandlungen von Erkrankungen des oberen Sprunggelenkes (im weiteren OSG genannt) tritt immer mehr die Endoprothese in Erscheinung. Momentan verspricht man sich beim Rheumatiker mit Osteo-Arthrosen in den unteren Sprunggelenken (im weiteren USG genannt), einer implantierten Knietotalendoprothese und einer gelenknahen Osteopenie einen Erfolg. Bei unterschiedlicher Bewertung wird gesagt, daß die Indikation hierzu sehr streng zu stellen und die Langzeitergebnisse sowie Kosten abzuwarten sind (Gschwend 1977, Stauffer 1977, Tillmann 1981, Wagner und Pock 1982, Jäger und Hagena 1986, McGuire et al. 1988, Kitaoka 1991, Thermann et al. 1996, Schill et al. 1998).
Topographisch unterteilt man die Sprunggelenke in ein OSG und ein USG, wobei letzteres wiederum aus dem hinteren unteren Sprunggelenk (im weiteren HUSG genannt) und dem vorderen unteren Sprunggelenk (im weiteren VUSG genannt) besteht. Somit kann man nicht von „einem“ Sprunggelenk sprechen. Als Bestandteil der Fußwurzel (Tarsus) befinden sich das HUSG im Rückfuß und das VUSG im anatomischen Übergang zum Mittelfuß (Hohmann 1942, v.Dorsche 1985). Das OSG wird von der Rolle des Sprungbeins (Trochlea tali) und von den Knochen des Unterschenkels, welcher aus dem Innenknöchel (Malleolusmedialis) und der distalen Gelenkfläche des Schienbeines (Pilontibial) sowie dem Außenknöchel (Malleoluslateralis) des Wadenbeines (Fibula), die wiederum durch die distale Bandhaft (Syndesmosistibiofibularis) verbunden sind, gebildet und somit als Art. talocruralis bezeichnet. Das USG liegt als Gesamtheit zwischen dem Sprungbein (Talus) und den übrigen Fußwurzelknochen (Ossa tarsalia). Für alle Kompartimente steht der Begriff der Art.talotarsalis (Tittel 1997). Das HUSG entsteht zwischen dem Körper des Talus (Corpustali) und dem unter ihm gelegenen Fersenbein (Calcaneus) mit seinem Körper (Corpus calcanei) und wird somit Art. subtalaris genannt. Das VUSG wird vom Kopf des Talus (Caput tali), dem Kalkaneus (Sustentaculum tali et Proc. anterior calcanei) und der konkaven Fläche des Kahnbeins (Os naviculare) gebildet und als Art. talocalcaneonavicularis bezeichnet (Hohmann 1948, v.Dorsche 1985, Tittel 1997, Pisani 1998). Ventral des Kalkaneus liegt das Würfelbein (Os cuboideum). Durch diese enge gelenkige Verbindung, welche Art. calcaneocuboideum genannt wird, entsteht die funktionell wichtige Chopart’sche Gelenklinie (im weiteren als Chopart-Gelenk bezeichnet). Sie befindet sich zwischen Rück- und Mittelfuß und entsteht zwischen mediodorsal gelegenem Talus und Navikulare sowie lateroplantar gelegenem Kalkaneus und Kuboid (v.Dorsche 1985, Debrunner und Hepp 1994, McRae 1995).
Das OSG ist anatomisch ein Scharniergelenk mit einem relativ großen Bewegungsausmaß eines Kugelgelenkes. Bei der durch den M. tibialis anterior sowie die langen Zehenextensoren bewirkten Dorsalextension des Fußes lateralisiert der Talus mit seiner nach ventral breiter werdenden Talusrolle die Fibula, dehnt die Syndesmose und wird quasi eingeklemmt bzw. fixiert (Standbeinphase). Bei der durch den M. triceps surae, M. tibialis posterior, die Peronealmuskulatur und langen Zehenbeuger bewirkten Plantarflexion erhält der Talus ein höheres Maß an Beweglichkeit, wobei zusätzlich Bewegungen durch unterschiedliches Zusammenwirken der
Im USG bauen mehrere Knochen unterschiedliche Gelenkbeziehungen mit zahlreichen Bandverbindungen (Ligg. talocalcaneum laterale, anterium et interosseum, Lig. talonavikulare dorsale, Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannenband), Ligg. calcaneocuboideum dorsale et laterale, Pars calcaneocuboideum profundum des Lig. plantare longum (Aponeurosis plantaris) sowie Lig. bifurcatum) auf (Pisani 1998). Die limitierten Bewegungsmöglichkeiten im USG sind notwendig, um einen sicheren Stand sowie Fortbewegung auf allen Unebenheiten zu ermöglichen (Debrunner und Hepp 1994, Pisani 1998). Wird die Ferse in Varusstellung gebracht, was hauptsächlich im Subtalar-Gelenk geschieht, folgt ihr der Rest des Fußes mit einer Plantarflexion und Adduktion, da der Vorfuß mit dem Rückfuß über das Kalkaneokuboid-Gelenk verbunden ist. Diese Ausgleichbewegung wird als Inversion bezeichnet. Eine entgegengesetzte Eversion stellt die Valgisierung der Ferse begleitet von Dorsalextension und Abduktion des Fußes dar. (Debrunner und Hepp 1994, McRae 1995). Im Chopart-Gelenk sind zusätzlich Rotationsbewegungen um eine Fußlängsachse sowie Plantar- und Dorsalbewegungen um eine Fußquerachse möglich (Lange 1965). Im Lisfranc-Gelenk, welches durch die Ossa cuneiformia I bis III und Os cuboideum einerseits sowie Ossa metatarsalia I bis V andererseits gebildet wird und den Übergang zum Vorfuß darstellt, finden vorrangig Vorfußadduktion und Vorfußabduktion statt (McRae 1995). Letztendlich kommt es immer zu einer Verwringung der subtalaren Fußplatte, welche mit Kalkaneus, Navikulare und dem knorpelüberzogenen Pfannenband das „Acetabulum pedis“ bildet, in dem der Taluskopf ruht und eine „Coxa pedis“ entsteht (Pisani 1998). Als Supination des Fußes (Maulschellenbewegung) wird nun die Kombination aus Plantarflexion, Inversion, Innenrotation sowie Adduktion verstanden. Hier wirken M. triceps surae, M. tibialis posterior, die langen Zehenbeuger und nahezu alle Fußsohlenmuskeln synergisch. Als Pronation wird die Kombination aus Dorsalextension, Eversion, Außenrotation und Abduktion verstanden. Hier wirken M. tibialis anterior, die langen und kurzen Zehenstrecker sowie die Peronealmuskulatur gemeinsam (Mann 1980, v.Dorsche 1985, Debrunner und Hepp 1994). Das VUSG bzw. Talo(calcaneo)navikular-Gelenk stellt dabei funktionell ein Kugelgelenk dar (Pisani 1998).
Die Aufgabe des Fußes besteht darin, die Last des Körpers zu tragen und die wirkenden Kräfte bei den verschiedenen Fortbewegungsarten abzufangen. Dabei wird zunächst das Gewicht im OSG abgefangen und dann über das USG verteilt (McRae 1995). Als ideale Form hat sich eine Fußwölbung aus 26 Knochen (2 Rückfuß-, 5 Mittelfuß- (bzw. 7 Fußwurzel-) und 19 Vorfuß- oder Zehenknochen) mit zahlreichen Gelenk- und Bandverbindungen bewährt (Hohmann 1948). Als dorsaler Pfeiler ist der Kalkaneus von hinten unten nach vorn oben gerichtet und Ausgangspunkt der inneren (Talus, Navikulare, Kuneiformia sowie Metatarsalia I - III) und äußeren Längswölbung (Kalkaneus, Kuboid, Metatarsalia IV und V). Der Talus gehört phylogenetisch zum medialen und der Kalkaneus zum lateralen Strahl der Fußwölbung. Im Rückfuß stehen sie übereinander, wobei im Vorfuß alle Strahlen nebeneinander liegen. Es ist zu einer physiologischen Fußtorsion gekommen (Debrunner 1994, Pisani 1998). Die mediale Wölbung wird auch als variabel belastbare Bewegungswölbung (Sprungbeinfuß) und die laterale als konstant belastbare Stützwölbung (Fersenbeinfuß) bezeichnet (Pisani 1998). Im Stand und bei der Fortbewegung unterstützen verschiedene Bindegewebszüge (Pfannenband, Aponeurose, Fascien der Fußlogen) sowie die kurzen und langen Fußmuskeln mit ihren Sehnen diese Wölbung (Pisani 1998). Schlußstein der Fußwölbung ist der Talus (Hohmann 1948, v.Dorsche 1985) und Drehpunkt das HUSG mit dem Lig. talocalcaneum interosseum, welches im Sinus tarsi liegt (Pisani 1998). Während es bei der Pronation zu einer Abnahme der physiologischen Fußtorsion kommt, kann bei der Supination durch Zunahme der Torsion in jeder Unterschenkelposition ein optimaler Bodenkontakt hergestellt werden (Debrunner 1994, Tittel 1997). Da für OSG und USG der muskelansatzfreie Talus als Gelenkpartner fungiert, müssen alle Bewegungen im Fuß gleichzeitig erfolgen (Tittel 1997).
Die aufrechte Körperhaltung des Menschen ist mit Veränderungen am Skelettsystem verbunden, wobei der Fuß am auffälligsten ist. Der Greiffuß des Primaten hat sich in einen Standfuß des Menschen mit Überwiegen der statischen und Reduktion der dynamischen Komponente gewandelt (Hohmann 1948, Bernbeck und Dahmen 1976, v.Dorsche 1985). Mit Beginn des Laufalters macht der Fuß eine Entwicklung mit Ausbildung seiner Wölbung und somit Belastbarkeit durch. Er ist zum kybernetischen Organ der Fortbewegung geworden (Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Durch
Man unterscheidet zwischen flexiblen Fußfehlstellungen (reponierbar) und kontrakten Deformitäten (irreponibel) in der Sagittal-, in der Frontal- und in der Horizontalebene sowie deren zahlreichen Kombinationen (Bernbeck und Dahmen 1976, Debrunner 1994). Dabei kann der Winkel zwischen Unterschenkel und Sprungbein vermindert oder vermehrt (Pes calcaneus oder equinus), die Fußwölbung abgeflacht oder erhöht (Pes planus oder cavus), die Ferse nach außen oder innen abweichen (Pes valgus oder varus), der Fuß nach innen oder außen verbogen sein (Pes adductus oder abductus) oder die Fußstellung kombiniert in Supination oder Pronation stehen (Rütt und Küsswetter 1986, Debrunner 1994). Ätiologisch kommen vererbbare (hereditäre Fußfehlstellung), ungeklärte (ideopathische Fußfehlstellung) sowie sekundäre Veränderungen bei bekanntem Grundleiden vor (Bernbeck und Dahmen 1976, Rütt und Küsswetter 1986). Hierunter findet man neurogene, myogene, osteogene, traumatische, entzündliche und rheumatische Fehlstellungen. Nach der Pathogenese unterscheidet man zwischen angeborenen (genuine bzw. kongenitale Fußfehlstellung) und erworbenen Fußfehlstellungen, wobei sich letztere im Kindesalter (infantile Fußfehlstellung), während des Wachstums (adoleszente Fußfehlstellung) oder nach Abschluß des Wachstums entwickeln können. Neben den myogenen Fußfehlstellungen wurde die Bedeutung einzelner Muskeln, welche insuffizient, verkürzt, hypertroph oder gar überzählig sein können, bei zahlreichen Veränderungen beschrieben (Hohmann 1948, Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Imhäuser 1984, Rütt und Küsswetter 1986, Debrunner 1994, Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Die Pathogenese ist bei den hereditären und ideopathischen Fußfehlstellungen meist durch neuromuskuläre Störungen vor bzw. während der Wachstumsphase oder gar Embryonalphase, welche zu unterschiedlichen Veränderungen der Fußform führen, zu vermuten (Pisani 1998). Die kontrakte Deformität entsteht hier infolge primärer Veränderungen der Weichteile (flexible Fehlstellung). Ein insuffizienter Bandapparat und statische Überlastungskräfte führen im Laufe des Lebens zusätzlich zu Störungen der Fußwölbung (Hohmann 1948, Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976). Die Skelettveränderungen sind nur bei Erkrankung der Knochen und Gelenke (traumatische, osteogene und rheumatische Leiden) primärer, ansonsten sekundärer Natur (Kreuz und Stope 1961, Bono et al. 1993).
Der Spitzfuß ist eine Plantarflexionsfehlstellung im OSG, wobei der Fuß nicht über die Neutralstellung dorsalextendiert werden kann. Der Spitzfuß kommt meist bei geriatrischen Erkrankungen in Verbindung mit längerer Immobilisation, bei peripheren oder zentralen neurologischen Erkrankungen (neurogener Spitzfuß) und selten bei Erkrankungen der Wadenmuskulatur (Muskeldystrophie, Myositis ossificans u.a.) sowie nach Verletzungen mit Narbenbildung im Bereich der Fußflexoren (myogener bzw. traumatischer Spitzfuß) vor. Bei den Erkrankungen des Zentralnervensystems sind neben der infantilen Cerebralparese und der Fehlbildungen des Rückenmarks bei Spina bifida (von Meningozele bis Myelodysplasie) die Poliomyelitis, die Multiple Sklerose, traumatische sowie ischämische Schäden des Zentralnervensystems und bei den peripheren Nervenerkrankungen Schädigungen des N. peronaeus communis bzw. seiner Äste zu erwähnen (Lange 1965, Bernbeck und Dahmen 1976, Bernau 1977, Rütt und Küsswetter 1986). Beim neurogenen Spitzfuß kommt es durch Hypo- oder Atonie der Fußextensoren bzw. durch Hypertonus oder gar Kontraktur des M. triceps surae und der Fußflexoren zur Ausbildung einer schlaffen bzw. paralytischen (Hänge- bzw. Dreschflegelfuß) oder spastischen Fehlstellung (Bernbeck und Dahmen 1976, Rütt und Küsswetter 1986, Debrunner 1994). Zusätzlich verhindert eine nach längerer Spitzfußhaltung geschrumpfte Syndesmose die Dorsalextension. Er ist eine der häufigsten Kontrakturen (Debrunner 1994).
Wenn der Spitzfuß kontrakt bzw. ossär bedingt, die Beinlängendifferenz zu groß und das Gangbild
Der Knickplattfuß ist eine kombinierte Fehlstellung aus Lateralabweichung des Rückfußes, Abflachung der Längswölbung im Mittelfuß und Lateralabweichung des Vorfußes. Er ist die häufigste Fußfehlstellung ( Hohmann 1948, Hohmann 1961, Hefti und Brunner 1999) und steht als Sammelbegriff für eine Pronationsdeformität des Fußes (Rütt und Küsswetter 1986) mit verminderter Fußtorsion (Debrunner 1994). Es kommt bei Dysplasie der subtalaren Fußplatte zu einer valgischen Subluxation im Talonavikular-Gelenk bzw. Protrusion des Taluskopfes (Lange 1965, Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Man unterscheidet den Pseudoplattfuß des Säuglings mit dem Fußsohlenfettpolster nach Spitzy vom kongenitalen Plattfuß mit konvexer Sohlenform (Tintenlöscherfuß), welcher je nach Reponierbarkeit des Talonavikular-Gelenkes in maximaler Plantarflexion als Talus verticalis congenitus oder Talus obliquus congenitus bezeichnet wird (Hefti und Brunner 1999). Bei nicht genau geklärter Ätiologie spielen Störungen des Wachstums von Tibia und Fibula eine Rolle (Pisani 1998). Weitaus häufiger findet man den physiologischen Knicksenkfuß (Hohmann 1948, Hackenbroch 1961, Hohmann 1961, Rütt und Küsswetter 1986, Hefti und Brunner 1999). Er ist bis zum 6. Lebensjahr reversibel, hat einen aktiv und passiv korrigierbaren Fersenvalgus unter 20 Grad und hängt von der Achse des Beines sowie der Torsion des Schenkelhalses, der Tibia und des Talus ab (Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Je nach Wachstumspotenz von Talus und Kalkaneus werden Knickplatt-, Knickhacken- sowie Knickhohlfuß unterschieden (Pisani 1998). Der erworbene Knickplattfußentwickelt sich im Kindesalter (infantiler Knickplattfuß), im Wachstumsalter (adoleszenter Knickplattfuß) oder später aufgrund eines Mißverhältnisses zwischen Belastung und Tragfähigkeit der Fußlängswölbung entweder aus einem kongenitalen Plattfuß oder aus flexiblen Frühformen. Er kann Folge einer zusätzlichen Insuffizienz des Bandapparates, Ruptur der Sehne des M. tibialis posterior, Schwäche der Tibial- und der Hypertonie bzw. Überzähligkeit der Peronealmuskulatur (häufig M. peronaeus tertius und selten M. peronaeus quartus), Überbelastung durch stehende Berufe (statischer Knickplattfuß) und Übergewichtes (Adipositas) sein. Des weiteren ist diese erworbene Fehlform durch neurologische Erkrankungen (neurogener Knickplattfuß), Entzündungen der Knochen und Gelenke des USG (entzündlicher Knickplattfuß), rheumatischen Erkrankungen mit Befall des USG (rheumatischer Knickplattfuß), Frakturen des Kalkaneus und anderer Tarsalknochen (traumatischer Knickplattfuß) oder eine Koalition zwischen Kalkaneus und Talus (osteogener Knickplattfuß) bedingt (Hohmann 1948, Hackenbroch 1961, Hohmann 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Tillmann 1984, Cracchiolo 1991, Alman et al. 1993, Hefti und Brunner 1999).
Zahlreiche Eingriffe an den Weichteilen (Sehnenverlagerungen), am lateralen Fußstrahl (Verlängerungsosteotomie des Kuboids) sowie die extraartikuläre Arthrodese des Subtalar-Gelenkes dienen schon vor dem Wachstumsabschluß zur Stützung der Fußwölbung und Prophylaxe sekundär-arthrotischer Veränderungen ( Grice 1952, Rütt 1973, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993). Die kontrakte Form (Deformität) mit Hautkomplikationen und arthrotisch veränderten Fußgelenken beim Erwachsenen verlangen die Osteotomie zum Aufbau eines Gewölbes ( Lange 1932, Hohmann 1942, Hohmann 1948, Lange 1962, Rütt 1973, Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994).
Der Hackenhohlfuß ist eine Dorsalextensionsfehlstellung im OSG, wobei der Fuß nicht über die Neutralstellung plantarflektiert werden kann, eine Überhöhung der Fußlängswölbung im Mittelfuß und gelegentlich eine Medialabweichung der Ferse (Rütt und Küsswetter
1986) mit erhöhter Fußtorsion (Debrunner 1994). Man unterscheidet den kongenitalen Hackenfuß oder Calcaneus verticalis congenitus, dessen Ätiologie unklar ist, von zahlreichen erworbenen Formen mit unterschiedlicher Ausprägung der einzelnen Fehlstellungen (vom Hohlfuß als Normvariante bis zum Chinesinnenfuß bzw. Knickhohl- und Hackenhohlfuß mit Fersenvarus) und zusätzlichen Veränderungen (Hammer- bzw. Krallenzehen bei Ballen- oder Klauenhohlfuß), welche ideopathischer oder sekundärer Natur sind (Rütt
1961,
Steinhäuser
1994). Häufig ist diese Fehlstellung mit neurologischen Erkrankungen (Spina bifida, Poliomyelitis, Syringomyelie, Friedreich‘sche Heredoataxie, Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann‘sche Erkrankung u.a.) und
Neben Weichteileingriffen an der Achillessehne bzw. Wadenmuskulatur, unterschiedlichen Sehnentransfers sowie Durchtrennung der Plantaraponeurose kommt den Eingriffen am Kalkaneus (Osteotomie mit unterschiedlicher Keilentnahme) immer mehr Bedeutung zu (Pisani 1998). Bei therapieresistenten Veränderungen an Knochen und Gelenken sind jedoch gelenkversteifende Eingriffe mit Korrektur der Fußwölbung indiziert (Davis 1912, Dunn 1919, v.Muralt 1951, Lange 1965, Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994).
Der Klumpfuß ist eine kombinierte Fußfehlstellung mit verschieden ausgeprägten Komponenten (Ponseti 1992). Im Rückfuß weist er eine Plantarkippung des Talus mit resultierender Spitzfußfehlstellung im OSG sowie eine Einwärtskippung des Kalkaneus mit resultierender Varusfehlstellung im Subtalar-Gelenk auf. Im Mittel- bzw. Vorfuß kommt es durch eine Einwärts-, und Plantarkippung von Navikulare, Kuboid und Metatarsalia I bis V zu einer Adduktions- und Hohlfußfehlstellung (Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Ponseti 1992, Debrunner 1994). Er steht als Sammelbegriff für ein Supinationsdeformität des Fußes ( Kreuz und Stope 1961) sowie vermehrter Fußtorsion (Debrunner 1994). Der kongenitale Klumpfuß ist dabei wahrscheinlich auf eine Dysplasie der subtalaren Fußplatte bzw. Luxation des Talonavikular-Gelenkes zurückzuführen (Pisani 1998). Seine Ätiologie ist multifaktoriell und nicht genau geklärt (Kreuz und Stope 1961, Debrunner 1994). Diskutiert werden Störungen des Wachstums von Tibia und Fibula sowie Rotationsfehler des Talus (Pisani 1998). Charakteristisch ist die horizontale Fehlstellung und die progrediente Deformität des Talus (Ponseti 1992). So kommt er auch im Rahmen einer Arthrogryposis multiplex congenita vor (Debrunner 1994, Pisani 1998). Der erworbene Klumpfuß ist in seiner Ätiologie mit dem Spitzfuß vergleichbar. Hier kommt es durch Dysbalance zwischen dem hypertrophen M. tibialis posterior, dem sogenannten Klumpfußmuskel und dem vom N. peronaeus versorgten insuffizienten M. tibialis anterior (spastischer Klumpfuß) oder der ausgefallenen Peronealmuskulatur (schlaffer Klumpfuß) zu einer zusätzlichen Supinationsfehlstellung. Eindrucksvoll ist die Klumpfußwade nach Joachimsthal, welche durch den hypoplastischen M. triceps surae zustandekommt (Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976). Entzündungen der Knochen und Gelenke des USG (entzündlicher Klumpfuß) sowie Frakturen der Tarsalknochen (traumatischer Klumpfuß) bedingen ebenfalls die Ausbildung dieser Deformität (Hohmann 1948, Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Rütt und Küsswetter 1986). Selten rufen rheumatische Erkrankungen bei Kindern eine Varusdeformität der Ferse hervor ( Tillmann 1984).
Bei Therapieresistenz angeborener Formen trotz Manipulation bzw. Gipsredression aller 4-6 Wochen, peritalarer Arthrolyse über den Cincinati-Zugang ab 6. Lebensmonat, Sehnentransfer sowie Kuboid-Osteotomie zur Verkürzung des lateralen Fußstrahles ab 2. Lebensjahr und geschlossene bzw. offene Korrektur im Ilisarov-Ringapparat ab 8. Lebensjahr ist beim Klumpfuß-Rezidiv sowie bei kontrakten Formen eine Korrektur-Osteotomie (Kalkaneus- bzw. Mittelfuß-Osteotomie oder Triple-Arthrodese) angezeigt ( Nieny 1905, Müller 1913, Ryerson 1923, Lange 1965, Rütt 1973, Bernbeck und Dahmen 1976, Angus und Cowell 1986, Rütt und Küsswetter 1986, Ponseti 1992, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994, Raab und Krauspe 1999).
Zu den entzündlichen Affektionen der Sprunggelenke werden alle Leiden gezählt, welche die Sprunggelenke bei Systemerkrankungen oder isoliert befallen und eine vom Immunsystem gesteuerte entzündliche Reaktion der Gelenkstrukturen (Schleimhäute) als gemeinsames klinisches Merkmal haben (Kinzl 1986, Bullough
und
Vigorita
1987). Die unspezifischen oder pyogenen Osteo-Arthritiden der Sprunggelenke entstehen entweder hämatogen (z.B. Tonsillitis und Endocarditis), traumatisch (offene Verletzung), iatrogen (Punktion, Operation) oder per continuitatem (Ostitis, Bursitis u. a. Weichteilinfektionen). Bei den spezifischen oder granulomatösen Osteo-Arthritiden sind die seltener gewordene, jedoch immer noch bei Immunschwäche auftretende Tuberkulose sowie die Arthritis luica, Arthritis gonorhoica und die
Die rheumatischen Gelenkerkrankungen sind als Erkrankungen des Rheumatischen Formenkreises Systemerkrankungen mit entzündlicher Beteiligung des Bindegewebes und bevorzugtem Befall der Gelenke (Schattenkirchner 1986). Die Rheumatoide Arthritis stellt mit einer Prävalenz von 1 - 3% die häufigste entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung in Mitteleuropa dar (Schattenkirchner 1986, Hettenkofer 1989). Die Klinik der Rheumatoiden Arthritis ist sehr vielfältig. Neben Finger- und Handgelenk sind die Sprung- und Zehengelenke sehr häufig befallen ( Jentschura 1961, Gschwend 1977, Schattenkirchner 1986, Kaiser 1988, Cracchiolo 3 rd et al. 1990, Cracchiolo 3 rd et al. 1992). Je nach Auftreten einer Gelenkbeteiligung treten klinisch unterschiedliche Gelenkbefallmuster (Gelenktopologie) zutage. Das OSG ist vor allem beim Typ der juvenilen Arthritis oligoartikulären Typs, bei der seronegativen Spondarthritis und bei der Rheumatoiden Arthritis im höheren Alter und die USG bei der juvenilen Arthritis polyartikulären Typs und bei der Rheumatoiden Arthritis beteiligt (Kaiser 1988). Gelegentlich treten als Erstmanifestation Veränderungen im USG mit Ausbildung eines Knickplattfußes auf ( Jentschura 1961). Gschwend (1977) sah im Rahmen einer Rheumatoiden Arthritis OSG und USG in bis zu 52% der untersuchten Fälle beteiligt. Er verglich dies mit den Raten von Vainio (1959), welcher das OSG nur zu 9%, dagegen das USG zu 70% und mit jenen von Jakobowski (1967), welcher das OSG zu 40% befallen sah ( Gschwend 1977). Im Sprunggelenk kommt es wie bei allen anderen befallenen Gelenken zu phasenhaften Veränderungen (makroskopische Stadieneinteilung nach Wessinghage ), die über Pannusbildung (proliferative Phase) zu Knorpel-, Knochen- und Gelenkkapselzerstörungen (destruktive Phase) und damit zu Sekundär-Arthrosen mit Muskelatrophien und Kontrakturen (degenerative Phase) mit irreparablen Defekten und Subluxationsstellungen (ausgebrannte Phase) und schließlich zur fibrösen und knöchernen Ankylose (stabilisierte Phase) führt ( Wessinghage und Mohr 1988, Debrunner 1994). Die Folge bei Befall des Rückfußes, also mehrerer Sprunggelenke, ist die Entwicklung eines Knickplattfußes, wo bis zu 7 von 8 Patienten mit Osteo-Arthrosen des Talonavikular-Gelenkes betroffen sind (Tillmann 1984). Selten ist ein Klumpfuß beim Erwachsenen als Folge eines Einbruches der Talusrolle nach Zystenbildung und beim Kind aufgrund tenosynovitischer Prozesse mit nachfolgenden Wachstumsstörungen und Blockbildungen der Tibia auffällig. Vorfußabduktionen werden durch tenosynovitische Prozesse im Bereich der Peronealsehnen hervorgerufen (Gschwend 1977, Tillmann 1981, Tillmann 1984). Nur selten wird ein rheumatisches Sprunggelenk steif. Es bleibt meist völlig instabil (Phase III und IV nach Wessinghage), so daß es bei Fehlstellung und chronischer Insuffizienz des Kapsel-Band-Apparates zu sekundär-arthrotischen Veränderungen mit Belastungsinsuffizienz sowie Knochendestruktionen mit Gehunfähigkeit (Rheumatischer Fuß) kommt (Debrunner 1994).
Eine kausale Therapie ist nicht bekannt und eine Heilung praktisch nie möglich (Debrunner 1994). Neben der konservativen Therapie (medikamentös und physikalisch) hat sich am OSG als präventiv-palliativer Eingriff die Synovektomie (evtl. in Kombination mit der Tenosynovektomie der Peronaeal-, Tibial- und Extensorsehnen) sowie als rekonstruktive Maßnahme wie auch beim USG die Arthrodese bewährt (Gschwend 1977, Tillmann 1981, Tillmann 1984, Jäger und Hagena 1986, Cracchiolo 3 rd et al. 1990, Carrier und Harris 1991, Cracchiolo 1991, Moran et al. 1991, Cracchiolo 3 rd et al. 1992, Tillmann 1995, Turan et al. 1995).
Im Rahmen von generalisierten metabolischen Störungen, Stoffwechselerkrankungen und hämatologischen Krankheitsbildern treten pathologische Veränderungen an den Gelenken auf (Bullough und Vigorita 1987). Beim Diabetes mellitus kann als Spätmanifestation eine Arthropathie im Bereich der Fußgelenke auftreten. Pathogenetisch ist die diabetische Polyneuropathie mit Störung der Afferenzen und rezidivierender Mikrotraumatisierung für die folgenden Spontanfrakturen, Bandläsionen und Reizergüsse verantwortlich. Die Folge ist der diabetische
Die langsam fortschreitende (degenerative) Gelenkdestruktion des Erwachsenen, welche alle Gelenkanteile befällt, wobei die irreparable Knorpelläsion den pathogenetischen Ausgangspunkt und sklerosierende, zystische und deformierende Knochenprozesse den Endzustand darstellen, wird als Arthrose bzw. Osteo-Arthrose bezeichnet (Hackenbroch 1986). Die Pathogenese wird dabei immer durch die Knorpelläsion in der Belastungszone, den entstehenden Knorpeldetritus, welcher eine Synovitis mit erneut knorpelschädigender Ergußbildung und Dehnung des Kapsel-Band-Apparates induziert, die subchondrale Sklerosierung, welche wegen der Unfähigkeit der Pufferung zugleich Ursache für weitere Knorpelläsionen ist, die zystischen Knochendefekte und randständige Osteophytenbildung zur Druckverteilung mit eintretender Deformierung und Beteiligung der Sehnen und Muskeln geprägt (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Lange 1965, Hackenbroch 1986). Die ätiologische Klärung der Knorpelläsion in den Sprunggelenken ist in den meisten Fällen möglich, so daß selten ideopathische Arthrosen vorliegen. Dabei sind präarthrotische Deformitäten eruierbar (Hohmann 1948, Zwipp 1985). Nach Hackenbroch werden als Präarthrosen Form- und Funktionsstörungen, die durch Gelenkinkongruenzen mit unphysiologischer Druckverteilung bzw. enzymatischer Degradation zu einer Änderung der Gelenkmechanik bzw. des Knorpelstoffwechsels führen, bezeichnet (Hackenbroch 1986). Dazu zählt man Fehlstellungen der Beinachse und des Fußes, gelenknahe Osteochondrosen bzw. Osteonekrosen, Kapsel-Band-Instabilitäten, traumatische Läsionen des Knorpels und Kapsel-Band-Apparates nach Frakturen, Luxationen, Distorsionen und Kontusionen (posttraumatische Arthrose) sowie enzymatische Knorpelzerstörungen nach Hämarthros und Pyarthros bzw. bei entzündlichen Gelenkerkrankungen (postinfektiöse Arthrose), bei metabolischen und neurogenen Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Gicht, Morbus Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann) sowie bei Durchblutungsstörungen arterieller und venöser Genese (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Lange 1965, Morgan et al. 1985, Hackenbroch 1986, Bullough und Vigorita 1987, Cierny 3 rd et al. 1989, Gruen und Mears 1991, Kitaoka et al. 1992, Graves et al. 1993, Papa und Myerson 1992, Papa et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994, Thermann et al. 1996).
Das OSG ist das am häufigsten verletzte Gelenk und damit wie kein anderes durch die Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose gefährdet. Für die Entwicklung einer Osteo-Arthrose des OSG spielen Luxationsfrakturen bzw. Frakturen mit Gelenkbeteiligung, osteochondrale Frakturen (flake fractures), schwere Kapsel-Band-Verletzungen mit kartilaginärer Läsion eine entscheidende ätiologische Rolle (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Zwipp 1985, Hackenbroch 1986, Papa und Myerson 1992, Debrunner
1994,
McRae 1995, Thermann et al. 1996). Zusätzlich können chronische Instabilitäten verschiedenster Genese über eine Inkongruenz mit Störungen des Gelenkknorpels zu einer Arthrose führen (Morgan et al. 1985, Zwipp 1985, Thermann et al. 1996). Seltener sind eine Osteochondrosis dissecans tali, eine ideopathische Talusnekrose, eine Gichtarthropathie sowie Hämarthrosbildungen bei Hämophilie Ursachen für eine sekundäre Osteo-Arthrose des OSG (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Morgan et al. 1985, Weseloh 1986, Bullough und Vigorita 1987, Graves et al. 1993, Debrunner
1994,
Harnisch und Rütt 1994).
Arthrosen der USG kommen vor allem sekundär bei Fußfehlstellungen sowie posttraumatisch vor (Debrunner 1994). Am häufigsten kommt dabei die Arthrose des Subtalar-Gelenkes vor (Mau und Mau 1961, Rehn und Griebel 1979). Sie ist überwiegend Folge von Fersenbeinfrakturen mit Gelenkbeteiligung und Zusammenbruch des hinteren Pfeilers der Fußwölbung im Sinne eines Knickplattfußes (posttraumatische Subtalar-Arthrose), entzündlicher Erkrankungen (postinfektiöse Subtalar-Arthrose) sowie nichttraumatischer Rückfußfehlstellungen, wobei in erster Linie der Adoleszentenplattfuß zu nennen ist (Lange 1932, Hohmann 1942, Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Rehn und Griebel 1979, Hackenbroch 1986, Wülker und Flamme 1996). Arthrosen im Talonavikular-Gelenk finden sich häufig beim Knickplattfuß, wobei hier wiederum der Adoleszentenplattfuß zu nennen ist. Deswegen wird es auch als das eigentliche Plattfußgelenk bezeichnet (Ogston 1884, Hohmann 1948, Mau und Mau 1961). Eine talonavikulare Arthrose kann auch bei kleineren Traumata (posttraumatische Talonavikular-Arthrose) sowie entzündlichen Erkrankungen (postinfektiöse Talonavikular-Arthrose) isoliert vorkommen. Selten ist eine aseptische Nekrose des Navikulare (Morbus Köhler I) sowie eine Koalition der Tarsalknochen die Ursache (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994, Wülker und Flamme 1996). Eine kalkaneokuboidale Arthrose ist selten isoliert und meist durch Fersenbeinfrakturen mit Gelenkbeteiligung sowie schweren Plattfuß bedingt (Hohmann 1948, Wülker und Flamme 1996). Bei der nach dem 60. Lebensjahr auftretenden ideopathischen Arthrosis deformans der Sprunggelenke spielen neben dem kompliziertem Gelenkspiel Überlastung (Adipositas, stehende Berufe, Sport) sowie ungeklärte genetische Faktoren (familiäre Häufung) eine Rolle (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Hackenbroch 1986, Bullough und Vigorita 1987). Je nach Ätiologie und Pathogenese kommt es zu einer isolierten oder kombinierten Osteo-Arthrose eines oder mehrerer Sprunggelenke (Hohmann 1948). Kausal kann nur der Gelenkersatz aber auch die Arthrodese helfen ( Debrunner 1994).
Der Begriff „Arthrodese“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet Gelenkversteifung. Er wurde 1878 von dem Innsbrucker Chirurg Eduard Albert eingeführt, als er bei einem Kind beide Knie- und Fußgelenke versteifte. Zusammenfassend verstehen wir darunter die operative knöcherne Versteifung eines Gelenkes in einer bestimmten gewollten Stellung (Hohmann 1948). Das Ziel einer Arthrodese ist also die absolute Ruhigstellung eines erkrankten Gelenkes (Lange 1955, Lange 1962). Die Arthrodese kann dabei je nach Grunderkrankung auch in Kombination mit anderen operativen Eingriffen (z.B. Sehnentranspositionen) durchgeführt werden (Lange 1962, Imhäuser 1969, Rütt 1973, Huppertz und Kaps 1991). Im Vordergrund stehen die Wiederherstellung der Belastbarkeit des Fußes aber auch die Beseitigung einer erkrankungsbedingten Gangstörung (Hefti et al. 1980, Cracchiolo 1991, Bauer und Kinzl 1996). Ein krankes, schmerzhaftes Gelenk wird praktisch immer schmerzfrei und stabil, sobald es knöchern durchgebaut ist. Die Knochenflächen müssen dabei ohne jeden Zwischenraum fest aufeinanderstehen und wie ein Knochenbruch heilen. Voraussetzung für eine erfolgreiche Sprunggelenksarthrodese ist also neben der richtigen Indikation die richtige Methode, mit der die Knochenflächen in korrekte Stellung gebracht und der exakte Kontakt hergestellt wird. Sonst droht eine schmerzhafte Pseudarthrose (Lange 1955, Lange 1962, Debrunner 1994).
1877 berichtete Albert in Wien über „Eine Kniegelenksresektion mit vollständiger Naht und primärer Vereinigung“ (Albert 1877). Ogston (1884) gab beim adoleszenten Plattfuß rachitischer Genese eine Astragalo-Scaphoid-Arthrodese an (Ogston 1884). Samter (1895) kritisierte die Methode nach Karewski (Fusion von OSG und Chopart-Gelenk) und betonte beim Schlotterfuß nach dorsalem Querschnitt die gleichzeitige Fusion des Talocrural- und des Talokalkaneal-
Nach anfänglicher Kritik regten schließlich die guten Ergebnisse bei Fußlähmungen vor allem französische Operateure zur Weiterentwicklung des Verfahrens an (Thomann 1994). Die durch Lorthioir (1911) durchgeführte Arthrodese im Talocrural-, Talokalkaneal- und Talonavikular-Gelenk nach temporärer Talusresektion fand in Hackenbroch (1923), Mau (1925) und Brandes (1933), welcher die Arthrodese modifizierte und zusätzlich das Kalkaneokuboidal-Gelenk fusionierte, Verfechter dieser Methode (Lorthioir 1911, Hackenbroch 1923, Mau 1925, Brandes 1933). Auf Ombrédanne (1921) geht die Arthrodese des Talokalkaneonavikular-Gelenkes ohne temporäre Talusentfernung zurück (Ombrédanne 1921). Weitere Arthrodesen wurden durch Nové-Josserand (1925), Rocher (1937), Betrand (1947) und Merle D’Aubigné (1956) durchgeführt (Lange 1932, Hohmann 1948, Wachsmuth 1956, Giuliani 1961, Lange 1962, Steinhäuser 1994, Thomann 1994).
Die erste Verriegelungsarthrodese (onlay graft arthrodesis) führte wahrscheinlich Lexer 1907 durch. Seine Methode beruhte auf der Verriegelung des Talocrural- und des Subtalar-Gelenkes durch einen aus der kontralateralen Tibia entnommenen Knochenspan (5-7 x 1-2 cm). Dieser wurde durch einen kleinen Hautschnitt im Bereich der Ferse von caudal nach vorheriger Aufbohrung durch den Kalkaneus sowie Talus in die distale Tibia eingebolzt. Rehn (1927) modifizierte den Eingriff und trieb den Span nach vorheriger talocruraler Anfrischung von mediocranial und Hatt (1940) einen aus der ipsilateralen Tibia gewonnenen Span von anterocranial ein (Lexer 1907, Hatt 1940, Wachsmuth 1956, Rütt 1973, Lance et al. 1979, Ahlberg und Henricson 1981). Das Verfahren nach Cramer (1910) beinhaltete die Arthrodese des Talocrural-Gelenkes durch das Herunterklappen eines Periostknochenlappens der Tibia auf den Talus nach Anfrischung des Gelenkspaltes und der Fixierung bis zur knöchernen Konsolidierung. Hass (1924) bolzte einen Span (ca. 6 x 2 x 1 cm), welcher aus der ventralen Kortikalis der distalen Tibia entnommen und nach distal verschoben (Tibiaverschiebespan) wurde, in eine vorgefertigte Nute in der Talusrolle ein, wodurch die Fusion mehr Festigkeit gewann. Blair (1943) führte mit der Einbolzung dieses Spans in den belassenen Taluskopf erfolgreich Arthrodesen bei posttraumatischen Talusdeformitäten bzw. Talusnekrosen durch (Cramer 1910, Hass 1924, Blair 1943, Wachsmuth 1956, Lange 1962, Smith 1963, Morris et al. 1971, Rütt 1973, Lionberger et al. 1982). Horwitz (1942) führte über die Anlagerung eines Spans, welcher aus der osteotomierten Fibula (ca. 5 - 8 cm) gefertigt und durch Knochenstifte befestigt wurde, eine Talocrural-Arthrodese herbei. Watson-Jones (1943) gab Talocrural- sowie Rückfuß-Arthrodesen nach Anlagerung eines anterioren bzw. lateralen Verriegelungsspan an. Marquardt (1951) bereitete vor Anlagerung des Fibula-spans ein Bett im Talus bzw. Kalkaneus vor und standardisierte eine Verriegelungsarthrodese des Talocrural-Gelenkes und des Rückfußes. (Horwitz 1942, Marquardt 1951, Wachsmuth 1956, Lange 1962, Lance et al. 1979). Neben Anderson (1945) und Adams (1948) wendeten Barr und Records (1953) bei posterioren Rückfuß-Arthrodesen und Wilson (1969) bei bilateralen Tibiotalar-Arthrodesen weitere Späne an (Barr und Records 1953, Wilson 1969, Lance et al. 1979).
In den 20er Jahren dieses Jahrhunderts gewann das Knochen-Interponat zur Überbrückung der Fusion bzw. eines Knochendefektes an Bedeutung (Thomann 1994). Pitzen (1926) interponierte Knochenbrei in den Arthrodesespalt und bezeichnete diese Bolzungsarthrodese (dowel graft arthrodesis) als die schonenste Plombierung des OSG (Wachsmuth 1956, Giuliani 1961). Die Drehverriegelungsarthrodese nach Roeren (1930) basierte auf der antero-posterioren
Hohmann (1942) osteotomierte das Subtalar-Gelenk, interponierte den entnommenen Knochenkeil so, daß eine Fehlstellung korrigiert werden konnte und führte somit eine Spanarthrodese (sliding graft arthrodesis) durch. Die Fusion wurde durch einen 12-wöchigen Gipsverband realisiert. Gallie (1943) interponierte einen quaderförmigen Span in das Subtalar-Gelenk. Kalamchi und Evans (1977) entnahmen diesen Span aus dem Kalkaneus und interponierten ihn in das dafür vorbereitete und entknorpelte Gelenkbett (Hohmann 1942, Gallie 1943, Kalamchi und Evans 1977, Hefti et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Mallon und Nunley 1989). Chuinard und Petersen (1963) erzeugten eine Arthrodese im Talocrural-Gelenk durch Interposition eines Knochenspans aus dem Beckenkamm. Dabei wurden die Knochenenden je nach gewollter Stellungskorrektur planparallel osteotomiert, auseinandergezogen und der vorher zurechtgearbeitete flache Knochenspan interponiert. Durch das „Zurückgleiten“ der Knochenenden entstand ein gewisser „Druck“, welcher den Span festhielt. Campbell (1990) sicherte das Ergebnis durch einen zusätzlichen Draht. Neben der Beinverkürzung kann eine Schädigung der Wachstumsfugen vermieden und diese Methode auch bei Kindern angewendet werden (Chuinard und Petersen 1963, Campbell 1990, Mazur et al. 1991, Bauer und Kinzl 1996). Nachdem Whitman (1922) die Talus-Exstirpation (Astragalektomie) bei Rückfußfehlstellungen ohne eigentliche Arthrodese einführte, führten Smith (1963) eine tibiokalkaneale Fusion nach Astragalektomie, Anfrischung der Gelenkflächen und Interposition eines Knochenspans sowie Morris et al. (1971) und Lionberger et al. (1982) eine Modifikation der Operation nach Blair mit Astragalektomie und Tibiaverschiebespan bei Talusnekrosen durch (Whitman 1922, Blair 1943, Hohmann 1948, Lange 1962, Smith 1963, Morris et al. 1971, Lionberger et al. 1982).
Im angelsächsischen und amerikanischen Raum wurden als erstes die Indikationen auf degenerative Gelenkerkrankungen sowie Fehlstellungen anderer Genese erweitert und isolierte Arthrodesen der einzelnen Kompartimente des USG veröffentlicht (Thomann 1994). Davis (1912) führte beim Hohlfuß eine Arthrodese des Talokalkaneal-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes durch. Dunn (1919) gab beim Hackenhohlfuß eine Arthrodese des Talokalkaneal-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes mit Entfernung des Navikulare zur Verbesserung der Hebelverhältnisse des Fußes an. Hoke (1921) betonte bei der Arthrodese des Talokalkaneal-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes zur Korrektur der einzelnen Fehlstellungen die zentrale Bedeutung des Talus. Ryerson (1923) faßte die Indikationen für diese Arthrodesen bei Fußfehlstellungen zusammen und führte den Begriff der Triple-Arthrodese ein (Davis 1912, Dunn 1919, Hoke 1921, Ryerson 1923, Hohmann 1948, Grice 1952, Wachsmuth 1956, Giuliani 1961, Lange 1962, Imhäuser 1969, Rütt 1973, Angus und Cowell
Es gab zwar seit der Jahrhundertwende Versuche, frühzeitig Druck auf die Resektionsfläche zu bringen, jedoch stellte erst in den 20er Jahren die Ruhigstellung des Gelenkes mit Schanz‘schen Nägeln, welche im Gipsverband fixiert waren, einen qualitativen Fortschritt dar (Thomann 1994). Dieses Prinzip wurde durch Key (1932) und Best (1940) am Kniegelenk und schließlich durch Greifensteiner (1947) und Maxen (1951) am Sprunggelenk mittels Kirschner-Drähten und Spannbügel, welches sich nicht durchsetzten, aufgegriffen. Die Grundlage dieser Methode schuf Sir John Charnley (1951) durch die Anfrischung der Gelenkflächen des OSG, die einmalige Durchbohrung der distalen Tibia und des Talus mit Steinmann-Nägeln sowie die Verschraubung der Enden der Nägel an je einem seitlichen Längsgestänge unter Druckwirkung auf den Fusionsspalt (Charnley 1951, Wachsmuth 1956, Rütt 1973, Mittelmeier et al. 1975, Wagner und Pock 1982, Thomann 1994, Bauer und Kinzl 1996). Dieses Verfahren stellte die Ausgangsbasis für zahlreiche externe Modifikationen, bei denen die Osteosynthesematerialien bzw. der dreidimensionale Angriff zur Verbesserung der Stabilität korrigiert und die Indikationen auf andere Sprunggelenke erweitert wurden. Durch die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (im weiteren AO genannt) wurde in den 60er Jahren der Fixateur externe, eine standardisierte Rahmenkonstruktion, eingeführt und zusätzlich die distale Fibula osteotomiert. Weiterhin wurde eine zeltförmige Rahmenkonstruktion dreier Steinmann-Nägel für eine Pan-Arthrodese des
Aufgrund der bestehenden Gefahr der Pin-Infektionen wurden zahlreiche interne Kompressionsarthrodesen entwickelt. So gab es in den 50er und 60er Jahren erste Bemühungen zur internen Nagelung und Verschraubung des Subtalar-Gelenkes bei posttraumatischen Zuständen. Böhler (1957) gab eine Subtalar-Arthrodese mit einem Laschen-Nagel, welcher von caudo-dorsal nach vorheriger Aufbohrung eingebracht wurde und die Versteifung herbeiführte, an (Böhler 1957, Wagner und Pock 1982). Imhäuser (1969) und Verhelst et al. (1976) wendeten Blount-Klammern zur Erzielung einer Arthrodese im Mittelfuß bzw. Tibiotalar-Gelenk an (Imhäuser 1969, Verhelst et al. 1976, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Mittelmeier et al. (1975) verwendeten für eine Arthrodese des OSG Autokompressions-Winkelplatten mit einem Winkel von 80 Grad und einem H-Profil. Dabei wurde zunächst eine Fibula-Osteotomie durchgeführt und im Talus von lateral her mit einem H-Meißel eine Höhle für die Lasche der Winkelplatte vorbereitet. Nach Anpassung der Platte konnte diese nach standardisierter Reihenfolge in der Tibia verschraubt werden. Zum Schluß wurde der Fibulaspan tibial und talar angeschraubt (Mittelmeier et al. 1975). Nachdem Zimmermann (1973) die erste direkte Verschraubung der Tibia und des Talus im OSG nach vorheriger intraartikulärer Anfrischung der zu fusionierenden Gelenkflächen durchgeführt, eine interfragmentäre Kompression erzeugt und die Konsolidierungszeit verkürzt hatte, zeigten Wagner und Pock (1982), daß man bei einer Arthrodese durch Zugschrauben in jedem Sprunggelenk eine Kompression erzeugen und sehr gute Resultate erreichen kann. Dabei erweiterten sie die Indikationen, bezogen das USG mit ein und standardisierten dieses Verfahren. Beim OSG wurde mittels Resektion des Gelenkspaltes ohne Osteotomie der Malleoli bis zur trapezförmigen Konfiguration (mit gegebenenfalls notwendiger Korrektur-Osteotomie, Talusrückverlagerung und Knochenspan-Interposition) begonnen. Nach temporärer Fixation mit Kirschner-Drähten konnte die Plazierung einer ersten Spongiosaschraube vom Sinus tarsi (von caudal-lateral-ventral nach cranial-medial-dorsal) in die Tibia erfolgen. Schließlich konnten eine zweite Spongiosaschraube von der anterolateralen Fläche der distalen Tibiametaphyse (von cranial-lateral-ventral nach caudal-medial-dorsal) in den ventralen Teil des Taluskörpers und eine dritte Spongiosaschraube mittels Hilfsinzision von der anteromedialen Fläche der Tibia (von cranial-medial-ventral nach caudal-lateral-dorsal) in den dorsalen Teil des Taluskörpers plaziert werden. Beim Subtalar-Gelenk wurde eine Resektion des Gelenkspaltes (mit gegebenenfalls notwendiger Korrektur-Osteotomie und Knochenspan-Interposition), fakultativ die temporäre Fixation mit Kirschner-Drähten und schließlich die Plazierung zweier Spongiosaschrauben vom Kalkaneus (von caudal-lateral nach cranial-medial) divergierend in den Talus empfohlen. Bei der Rückfuß-Arthrodese kombinierten Wagner und Pock die beiden oben genannten Verfahren und plazierten 3 - 4 entsprechende Schrauben vom Talus in die Tibia, von der Tibia in den Kalkaneus und vom Kalkaneus in den Talus bzw. die Tibia. Weiterhin wurden Fixationen mit Korrektur- bzw. Resektionsarthrodesen nach Lambrinudi und v.Muralt angegeben (Wagner und Pock 1982, Holz 1990, Bauer und Kinzl 1996). Die talocrurale Arthrodese mit medial plazierter T-Platte nach Scranton
Jr. et al. (1980) beinhaltete neben der Anfrischung und Korrektur des tibiotalaren Gelenkspaltes die Osteotomie und Verkürzung der Fibula, die Ausarbeitung einer Nute am Malleolus medialis zur Plazierung der Platte, die Anschraubung der Platte am Talus sowie die dynamische Verschraubung der Platte in der Tibia (Scranton Jr. et al. 1980, Scranton Jr. 1985). Braly et al. (1994) führten diese Methode über einen lateralen Zugang durch (Braly et al. 1994). Gruen und Mears (1989) zeigten, daß man durch eine Wolf-Platte das Talocrural- und das
Schneider (1983) führte wahrscheinlich die erste Arthrodese des OSG mit Zugschrauben arthroskopisch assistiert durch. Neben Morgan (1991), welcher dieses neuartige Verfahren in den 80er Jahren standardisierte, führten Myerson und Quill (1991), Dent et al. (1993), Ogilvie-Harris et al. (1993) sowie Ogilvie-Harris et al. (1994) weitere Arthrodesen dieser Art durch und gaben Vergleiche zur externen und offenen Methoden an. (Morgan 1991, Myerson und Quill 1991, Dent et al. 1993, Ogilvie-Harris et al. 1993, Ogilvie-Harris et al. 1994).
Der Erfolg einer Arthrodese steht und fällt mit der eingetretenen stabilen Fusion. Die Pseudarthrose stellt als Falsch- oder Scheingelenk den Endzustand einer nicht eingetretenen Knochen(bruch)heilung dar (Böhler 1928, Witt 1952, Rehn und Lies 1981, Randolph und Vogler 1985, Jäger und Wirth 1986, Debrunner
1994,
Vecsei
et al. 1995). Man unterscheidet eine verzögerte Knochenheilung (delayed union), bei der ohne weitere operative Maßnahmen eine Fusion erwartet werden kann, von einer nicht eingetretenen Heilung (non union), welche selten durch konservative (Elektro-, Magnet- und Extrakorporale Stoßwellentherapie) und in 86 bis 94% durch operative Maßnahmen behoben werden kann. Trotz bekannter fließender Übergänge spricht man bis zu 6 Monaten von einer verzögerten Heilung und darüber hinaus von einer nicht eingetretenen Knochen(bruch)heilung (Morrey und Wiedeman 1980, Randolph und Vogler 1985, Jäger und Wirth 1986, Schleberger und Senge 1992, Vecsei
et al. 1995,
Vogel
et al. 1997). Von einer mal union spricht man, wenn postoperativ eine schmerzhafte Fehlstellung vorliegt. Nach Sprunggelenksarthrodese ist hier ein Schmerzhinken auffällig (Morrey und Wiedeman 1980). Je nach klinischem Befund kann man nach einer Sprunggelenksarthrodese eine schmerzhafte oder eine klinisch stumme Pseudarthrose vorfinden. Bei ersterer kann ein Dauer-, Belastungs- bzw. Druckschmerz vorliegen. Die Schmerzangabe fehlt bei der klinisch stummen Pseudarthrose. Charakteristisch ist eine unterschiedliche Belastungsinsuffizienz mit verkürzter beschwerdefreier Gehstrecke. Eine abnorme Beweglichkeit bzw. Instabilität kann je nach in situ liegendem Osteosynthesematerial vorliegen (Jäger und Wirth 1986, Debrunner
1994). Der röntgenologische Befund ist durch einen fehlenden knöchernen Durchbau gekennzeichnet. Korreliert solch ein Röntgenbefund mit einer klinisch stummen Pseudarthrose, spricht man von einer fibrösen Ankylosierung. Je nach Klinik, Paraklinik und Szintigraphie unterscheidet man zwischen infizierten und aseptischen sowie hypervaskularisierten, hypertrophen, biologisch reaktionsfähigen oder vitalen und avaskulären, hypo- oder atrophen, biologisch reaktionslosen oder avitalen Pseudarthrosen, wobei es unterschiedliche Kombinationen und fließende Übergänge gibt (Weber und Cech 1973, Jäger und Wirth 1986). Die Häufigkeit dieser Komplikation wird nach operativer Frakturbehandlung mit 0,5 bis 10% angegeben (Böhler 1928, Jäger und Wirth 1986). Nach Sprunggelenksarthrodesen wurden Pseudarthrosen in bis zu 65% der Fälle angegeben (Johnson
und
Boseker
1968,
Bernau 1977, Lance et al. 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Boobbyer 1981, Angus und Cowell 1986, Hagen 1986, Lynch et al. 1988, McGuire et al. 1988, Cracchiolo
3
rd
et al. 1990, Kirpatrick et al. 1991, Kitaoka 1991, Mann et al. 1991, Kitaoka et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Papa et al. 1993, Eingartner et al. 1994 sowie Wülker und Flamme 1996). Als Ursachen, welche über die Störung der primären und sekundären Knochen(bruch)heilung die Entstehung einer Pseudarthrose begünstigen, werden mechanische und biologische Faktoren diskutiert. Am häufigsten sind es mangelnde Gefäßversorgung mit Osteonekrose (Stürmer 1996), insuffiziente Ruhigstellung (lokale Instabilität) mit Mikrobewegungen (Böhler 1928, Witt 1952, Rehn und Lies 1981, Randolph und Vogler 1985, Jäger und Wirth 1986,
Das Ziel dieser Arbeit besteht darin, die Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese im Hinblick auf ihre Ursachen zu untersuchen. Dabei soll ihre Häufigkeit in Bezug zu klinischen und operativen Faktoren gesetzt und die einzelnen Risiken erarbeitet werden. Hierzu erscheint es notwendig, eine Systematik der Nomenklatur, der Topographie sowie der Methodik der Sprunggelenksarthrodesen zu erstellen. Schließlich werden das Outcome dieser Pseudarthrosen anhand objektiver Befunde und subjektiver Einschätzungen in Scores verglichen.
Alle notwendigen Patientendaten konnten in den archivierten Krankenblättern gesichtet und in einem Erhebungsbogen (Abb. 1) dokumentiert werden.
Bei der Dokumentation der Anamnese (hier als jetzige Anamnese bzw. JA bezeichnet) wurde auf angeborene Erkrankungen, Unfallereignisse, Voroperationen sowie bisher stattgefundene Therapien geachtet und bei der Zuordnung zur Grundkrankheit genutzt.
Als angeborene Fußfehlstellungen wurden jene definiert, die zur Geburt klinisch faßbar waren und jene, die zur Geburt bekannt waren, sich erst im Laufe des Lebens entwickelten und schließlich Sekundärkomplikationen (von einer Gangstörung bis zur Gehunfähigkeit sowie von einer blanden Hautschwiele bis zur chronischen Hautfistelung) hervorriefen. Als Unfallereignisse wurden Frakturen der sprunggelenksnahen Knochen mit den zur Arthrodese führenden Folgen (Sekundär-Arthrose, Pseudarthrose, Talusnekrose, Osteomyelitis etc.) gewertet und als posttraumatische Osteo-Arthrosen mit und ohne Komplikationen bezeichnet. Alle Altersklassen bzw. Formen von Rheumatoider Arthritis (exacerbierte Osteo-Arthritis, Knochendestruktion, Sekundär-Arthrose, Fehlstellung u.a. Komplikationen am Rückfuß) konnten in die entsprechende Gruppe geordnet werden. Ideopathische Arthrosen und Osteo-Arthritiden wurden als andere Erkrankungen deklariert. In dieser Gruppe befanden sich auch reaktive und metabolische Arthropathien bei Systemerkrankungen.
Zu den Voroperationen wurden Operationen an den Knochen des ipsilateralen Rückfußes zur Behandlung der Grundkrankheit in Form von Osteosynthesen bei Sprunggelenksfrakturen, Korrekturosteotomien bei Fußdeformitäten, einer Arthroskopie des OSG und natürlich den Arthrodesen an einem oder mehreren Sprunggelenken gezählt. Als weitere zu beachtende Kriterien der Eigenanamnese (hier als EA bezeichnet) sollten sich weitere Faktoren herausstellen. Dabei wurden Nebenerkrankungen erfaßt, die eine Auswirkung auf die Durchblutung und den Heilungsprozeß aller Gewebe haben und zu folgenden Gruppen zugeordnet:
kardiovaskuläre Erkrankungen (z.B. periphere arterielle Verschlußkrankheit, arterieller Hypertonus, koronare Herzkrankheit und postthrombotische Syndrome),
urogenitale Infektionen (z.B. chronische Zystitiden und Pyelonephritiden),
Endokrinopathien (Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen)
osteopenische Erkrankungen (z.B. Osteoporose)
Diese Erkrankungen wurden entweder auswärts festgestellt, durch entsprechende Dokumentation untermauert oder erst im Rahmen des perioperativen Verlaufs diagnostiziert. Weiterhin konnten gynäkologische (GA) und familiäre Erkrankungen (FA), berufliche Belastungen und sportliche Betätigungen (soziale Anamnese bzw. SA) und schließlich tägliche Gewohnheiten (allgemeine Anamnese bzw. AA) herausgearbeitet werden. Hierbei kam es vor allem auf den Nikotinabusus und die Dauermedikation an. Als Raucher wurden alle Patienten eingestuft, welche angaben, 10 oder mehr Zigaretten täglich zu konsumieren. Neben den opioiden Analgetika und nichtsteroidalen Antirheumatika (im weiteren NSAR genannt) wurde die genaue Dosis der perioperativ eingenommen Kortikoide (Prednisolon) und Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat, Mesalazin und Gold) registriert. Nicht nur bei der Grunderkrankung einer Fußfehlstellung, sondern auch bei allen anderen Indikationen wurde die Stellung des Vor- und Rückfußes definiert.
Parallel zur Paraklinik (Laborbefunde, Szintigraphie u.a.) wurde der Lokalbefund tabellarisch
Anhand der vorliegenden Röntgenaufnahmen und Operationsberichte ließ sich eine Übersicht der angewandten Arthrodesen der Sprunggelenke im Hinblick auf die Lokalisation bzw. den Typ, das Verfahren, die Methode und die stabilisierenden Materialien erstellen. Es erschien sinnvoll, die Arthrodesetypen in Arthrodesen des OSG (im weiteren talocrurale Arthrodesen genannt), Arthrodesen des USG (im weiteren talotarsale Arthrodesen genannt) und Arthrodesen beider Kompartimente (im weiteren pantalare Arthrodesen genannt) einzuteilen. Zusätzlich wurden die Arthrodesetypen in die einzelnen Verfahren eingeteilt, um biomechanische Aspekte isolierter und kombinierter Arthrodesen am Rückfuß zu beachten. Als Tibiotalar-Arthrodesen wurden Fusionen zwischen Tibia und Talus ohne zusätzliche Resektion der Malleoli bzw. Fibula und als Talocrural-Arthrodesen die komplette Fusion aller am OSG beteiligten Knochenabschnitte definiert. Triple-, Chopart- und Mittelfuß-Arthrodesen gehen aus den Darstellungen von Ryerson (1923), Hallgrimsson (1942) und Dunn (1919) bzw. Imhäuser (1969) hervor. Der Begriff der Rückfuß-Arthrodese steht für die Fusion des OSG sowie des Subtalar-Gelenkes und geht auf die Aufzeichnungen von Samter (1895) zurück. Erst wenn alle Gelenke des Rückfußes also OSG, Subtalar-, Talonavikular- und Kalkaneokuboidal-Gelenk wie bei Biesalski (1912), Brandes (1933) sowie Papa und Myerson (1992) fusioniert waren, wurde der Begriff der Pantalar-Arthrodese verwendet. Alle anderen Verfahren mußten entweder als kombinierte oder isolierte Eingriffe mit den versteiften Gelenken betitelt werden (z.B. tibiokalkaneale Fusion). Bei den Arthrodesemethoden kamen in unterschiedlicher Kombination die Anfrischungsarthrodese im Gipsverband sowie mit Kirschner-Draht-Osteosynthese, die temporäre Talusexstirpation nach Lorthioir, die Verriegelungsarthrodese des Rückfußes (OSG und Subtalar-Gelenk) nach Marquardt/ Lange (Fibula- bzw. Fibulaumkehrspan) mit und ohne Chevron-Osteotomie bzw. die Verriegelungsarthrodese des OSG nach Hass (Tibiaspan), die Bolzungsarthrodese des OSG nach Hoffmann-Kuhnt (Würfelspan), die modifizierte Span-Arthrodese des OSG bzw. Rückfußes (oder tibiokalkaneale Fusion) nach Chuinard und Petersen/ Smith/ Stranks (Beckenkamm), die Korrektur- bzw. Resektionsarthrodesen der USG nach Dunn/ Ryerson/ Hallgrimsson, die Kompressionsarthrodesen nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock/ Cierny 3 rd / Holz (Zugschrauben) sowie nach Imhäuser/ Verhelst mit verschiedenen Klammersystemen (Blount, Shapiro u.a.) und der modifizierte Fixateur externe nach Charnley sowie nach AO zur Anwendung. Zusätzlich wurden ab 1991 die Dauer der Operation sowie der intraoperativ angelegten Blutsperre dokumentiert.
Neben einer ab 1993 durchgeführten intravenösen Single-Shot-Antibiose (1,5 g Cefuroxim) und einer Thromboseprophylaxe (entweder 3 x 5000 I.E. Heparin oder 40 I.E. niedermolekulares Heparin subkutan pro Tag) wurden alle Füße postoperativ hochgelagert, für ca. 2 Tage drainiert (System nach Redon) und bis auf jene Operationen mit einem Fixateur externe in einem Unterschenkelliegegips immobilisiert. Die Registrierung der Wundheilung, wobei zwischen primärer Wundheilung (Abschluß der Wundheilung ohne Komplikationen nach 2 Wochen), verzögerter Wundheilung (kein Abschluß der Wundheilung nach 2 Wochen mit Auftreten von Rötung, Ödem, Schwellung, Blasen, Serom, Hämatom und Nekrose) und sekundärer Wundheilung (notwendiges Entfernen des Nahtmaterials zur Entleerung von Wundeiter bzw. Einleitung einer offenen Wundbehandlung sowie systemische Antibiose bei Nachweis von bakteriellen Erregern) unterschieden wurde, war beim Fixateur externe täglich und beim Gipswechsel je nach Klinik bzw. 2 Wochen postoperativ möglich. Nach einer Röntgenkontrolle erfolgte nun bei internen Verfahren die Anlage eines Unterschenkelliegegipses für weitere 4 Wochen mit individueller Entscheidung zur ambulanten (Gehen an 2 UAGS ohne Belastung unter Thromboseprophylaxe) oder stationären (zusätzlicher Verbandswechsel und systemische bzw. lokale Therapie je nach Lokalbefund) Weiterbehandlung. 6 Wochen postoperativ wurde bei abgeschlossener Wundheilung und einer Röntgenkontrolle mit dem Befund einer beginnenden Durchbauung der Fusion (röntgenologisch sichtbare Trabekel bzw. Kallus) für die internen Verfahren ein Unterschenkelgehgips angelegt und die Thromboseprophylaxe weitergeführt. Nach ca. 12 Wochen konnte bei eingetretener Fusion (Röntgenkontrolle) der Fixateur externe bzw. Gips abgenommen und ein orthopädischer
Schließlich wurden alle Patienten zu einer Nachuntersuchung eingeladen und die Operationsergebnisse klinisch und röntgenologisch begutachtet. Alle anamnestische Daten wurden in einem Nachuntersuchungsbogen (Abb. 2) komplettiert. Die klinische Untersuchung beinhaltete die Erfassung des Gangbildes mit und ohne notwendige Gehhilfen (Rollstuhl, Rollator, UAGS, Stock etc.) sowie Einlage, Schuhzurichtung und orthopädisches Schuhwerk, die Ausmessung einer neu aufgetretenen Beinlängendifferenz mit und ohne Beinlängenausgleich, die Inspektion Narbenbefundes, die Palpation von Schmerz- sowie Instabilitätsbefunden sowie der Stellungen der Fußkompartimente, die Erfassung des neuromuskulären Befundes und schließlich die Registrierung der Bewegungsbefunde aller Fußgelenke mit Angaben von Funktionsschmerzen. Die radiologische Untersuchung war zur Bestätigung der Fusion bzw. einer Pseudarthrose sowie anderer postoperativ aufgetretenen Komplikationen (z.B. Spätlockerung und Dislokation von Osteosynthesematerial, Frakturen und Arthrosen von Nachbargelenken) notwendig.
Zur Ergänzung der klinischen und röntgenologischen Daten wurde ein spezieller Fragebogen (Abb. 3) konzipiert und allen Patienten gemeinsam mit der Einladung zur Nachuntersuchung zugesandt. Neben dem Grund zum Einverständnis zu einer Sprunggelenksarthrodese wurde nach der globalen Zufriedenheit nach der Sprunggelenksversteifung und der Akzeptanz zum orthopädischen Schuhwerk gefragt. Auf zwei gegenüberzustellenden Seiten mit identischen Aufbau der einzelnen Fragen vor und nach der Operation konnten der Schmerz im betroffenen Gelenk bzw. Fußabschnitt mit genauer Angabe von Stärke, welche mittels einer modifizierten visuellen Analogskala für Schmerz (im weiteren VAS genannt) klassifiziert wurde, Intensität und zeitlichem Auftreten registriert werden. Weiterhin waren Schmerzmittelverbrauch, Gehbehinderung, Länge der beschwerdefreien Gehstrecke und Notwendigkeit einer Gehhilfe von Interesse. Als Abschluß konnte jeder Fuß nach den Sprunggelenk-Scores von Mazur et al. (1979), McGuire et al. (1988) sowie Kitaoka (1991) bewertet werden.
Von 1987 bis 1995 wurden an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch 99 Sprunggelenksarthrodesen bei 79 Patienten durchgeführt. Nach Auswertung des Krankenblattmaterials sowie der Röntgenunterlagen wurden diese Patienten zu einer Nachuntersuchung gebeten. 55 Patienten folgten dieser Einladung. Da 9 Patienten beiderseits operiert und 7 Arthrodesen an einem Fuß zweimal durchgeführt wurden, konnten 71 Operationsergebnisse an 64 Füßen (36 rechte und 28 linke Füße) klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Der Nachuntersuchungszeitraum (follow up) betrug durchschnittlich 32,6 Monate bzw. 2,7 Jahre (5,9 Monate bzw. 0,5 Jahre - 101,9 Monate bzw. 8,5 Jahre).
Unter den nachuntersuchten Patienten befanden sich 33 Frauen und 22 Männer (Abb. 4).
Zum Operationszeitpunkt betrug das Alter aller nachuntersuchter Patienten durchschnittlich 38,1 Jahre (7,8 - 77,3 Jahre). In Abb. 5 ist auch das Durchschnittsalter der Frauen, welches 39,6 Jahre (10,1 - 77,3 Jahre) und das der Männer, welches 35,5 Jahre (7,8 - 68,9 Jahre) betrug, dargestellt.
Es bot sich eine Einteilung der zugrundeliegenden Sprunggelenkserkrankung der Patienten an:
Rheumatoide Arthritis mit Sekundär-Arthrose, Talusnekrose, Osteo-Arthritis und Deformität im Sinne eines rheumatischen Fußes
posttraumatische Arthrose nach geschlossenen und offenen Frakturen mit Sekundär-Arthrose, Pseudarthrose oder Osteomyelitis
angeborene oder erworbene Fußfehlstellung unterschiedlicher Form und Genese mit einer Sekundär-Komplikation (von Gangstörung bis Gehunfähigkeit bzw. von Schwiele bis Fistel)
andere Erkrankung (z.B. ideopathische Arthrose, unspezifische Osteo-Arthritis sowie Arthropathie bei einer systemischen Erkrankung mit Ausbildung einer Sekundär-Arthrose)
Tab. 1 zeigt alle nachuntersuchten Patienten einschließlich einer Aufteilung in Frauen und Männer,
Daraus ergibt sich folgende Verteilung der Grunderkrankungen bei allen nachuntersuchten Patienten (Abb. 6).
Unter den 33 nachuntersuchten Frauen litten 12 an einer Rheumatoiden Arthritis, 3 an einer posttraumatischen Arthrose, 12 an einer Fußfehlstellung und 6 an einer anderen Sprunggelenkserkrankung. Unter den 22 nachuntersuchten Männern litten 3 an einer Rheumatoiden Arthritis, 10 an einer posttraumatischen Arthrose und 9 an einer Fußfehlstellung (Abb. 7).
Aus Abb. 8 geht das Durchschnittsalter der Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung von 49,8 Jahren (30,1 - 69,7 Jahre), das der Patienten mit einer Sprunggelenkserkrankung traumatischer Genese von 46,5 Jahren (24,6 - 69,7 Jahre), das der Patienten mit Fußfehlstellungen von 23,3 Jahren (7,8 - 42,2 Jahre) und das der Patienten mit ideopathischen Arthrosen sowie metabolischen Arthropathien von 57,3 Jahren (42,8 - 77,3 Jahre) hervor.
Da oftmals mehrere Symptome bzw. Komplikationen bei einer Grundkrankheit vorlagen und gleichartige Symptome bzw. Komplikationen bei unterschiedlichen Grundkrankheiten auftraten, wurde folgende Einteilung der zur Sprunggelenksarthrodese führenden Indikation gewählt:
therapieresistente Schmerzsymptomatik bei Sprunggelenksarthrose
exacerbierte Entzündung der Gelenke und Knochen des Rückfußes (Osteo-Arthritis)
Talusnekrose
schmerzhafte Pseudarthrose nach Fraktur bzw. vorausgegangener Arthrodese
Komplikation durch eine Deformität (Gangstörung bzw. Hautproblematik)
Wie die einzelnen Indikationen zu den Grunderkrankungen zuzuordnen sind, soll Tab. 2 zeigen.
Daraus ergibt sich die in Abb. 9 ersichtliche Verteilung der Indikationen bei allen nachuntersuchten Patienten.
Neben einer ideopathischen Sprunggelenksarthrose waren 12 sekundär-arthrotische Veränderungen rheumatischer, 6 Sekundär-Arthrosen traumatischer Genese sowie eine Nachbargelenksarthrose nach vorausgegangener Arthrodese bei einer Fußfehlstellung zu finden. Die Osteo-Arthritiden waren unterschiedlicher Genese und Ausprägung. So konnten 3
Neben den 10 ideopathischen Deformitäten befanden sich unter den sekundären 12 neurogene unterschiedlichen Grades und Alters (5 Fälle bei einer Spina bifida mit Myelodysplasie, 2 Fälle bei einer infantilen Cerebralparese, ein Fall bei Multipler Sklerose, 2 hereditäre Hohlklumpfüße bei einem Morbus Friedreich und2 Peroneusparesen nach vorausgegangenen Eingriffen und resultierender Spitzfußstellung), 3 osteogene Fehlstellungen bei einer beidseitigen Arthrogryposis multiplex congenita und einer unilateralen kongenitalen Fibulaaplasie und 3 komplexe Fußtraumata mit resultierender Deformität (Abb. 11).
Unter den Fußfehlstellungen dominierten die Spitz- und die Klumpfüße sowie deren Kombination. Die Verteilung aller Fehlstellungen geht aus Abb. 12 hervor.
Bei den Nebenerkrankungen waren 21 kardiovaskuläre Erkrankungen, 10 Fälle mit rezidivierenden Urogenital-Infektionen, 4 Fälle eines Diabetes mellitus und 19 sprunggelenknahe Osteopenien erwähnenswert. Natürlich kamen bei einigen Patienten mehrere Erkrankung in unterschiedlicher Ausprägung vor. Eine vorausgegangene Knochenoperation am ipsilateralen Rückfuß wurde in 18 von 71 Fällen registriert. Als weiterer Risikofaktor wurden der Nikotinverbrauch ermittelt. In 28 Fällen wurde ein täglicher Nikotinkonsum von 10 und mehr Zigaretten angegeben (Durchschnitt: 21 Zigaretten täglich). Unter der Dauermedikation war die immunsupprimierende Medikation von Interesse. Diese wurde in 19 von 71 Fällen eingenommen. In unterschiedlicher Kombination wurde 17 x Prednisolon, 4 x Azathioprin, 4 x Methotrexat, 2 x Mesalazin und einmal ein Gold-Präparat eingenommen. Prednisolon-Präparate wurden 8 x allein, 4 x in Kombination mit Azathioprin, 3 x mit Methotrexat und 2 x mit Mesalazin eingenommen (Abb. 13).
Unter den 71 nachuntersuchten Arthrodesen befanden sich 13 talocrurale Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG), 37 talotarsale Arthrodesen (also Arthrodesen der USG) und 21 pantalare bzw. kombinierte Arthrodesen des OSG und USG (Abb. 14).
Tab. 3 zeigt die Aufteilung der Indikationen zu den einzelnen Arthrodesetypen.
Wie in Abb. 15 zu sehen ist, wurden talocrurale Arthrodesen bei 6 schmerzhaften Arthrosen traumatischer und rheumatischer Genese, bei 2 infektiösen Erkrankungsbildern, bei 3 Pseudarthrosen nach vorausgegangener Arthrodese sowie bei 2 Deformitäten durchgeführt.
Talotarsale Eingriffe waren bei 9 Arthrosen rheumatische, traumatischer sowie ungeklärter Genese, bei einer entzündlichen Rückfußerkrankung und bei 27 Deformitäten indiziert (Abb. 16).
Die Aufteilung der pantalaren Arthrodesen gliedert sich in 5 Arthrosen bei rheumatischen Knochendestruktionen, 6 exacerbierte Osteo-Arthritiden rheumatischer, traumatischer und ungeklärter Genese, 3 Talusnekrosen sowie 7 Pseudarthrosen nach vorausgegangenen Arthrodesen bei rheumatischen und posttraumatischen Grundleiden sowie Fußfehlstellungen (Abb. 17).
Die Eingriffe am OSG teilen sich in 6 Tibiotalar- und 7 Talocrural-Arthrodesen auf (Abb. 18).
Bei den in Abb. 19 verteilten Arthrodesen des USG kamen 22 Triple-, 11 Chopart-, eine Mittelfuß- und je eine Subtalar-, Talonavikular- und Kalakaneokuboidal-Arthrodese zur Anwendung.
Bei den pantalaren bzw. kombinierten Eingriffen an OSG und USG wurden 5 Rückfuß-Arthrodesen (also OSG und Subtalar-Gelenk), 12 klassische Pantalar-Arthrodesen (also alle 4 Sprunggelenkskompartimente), 2 Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes, eine tibiokalkaneale Fusion und eine Fusion des Tibiokalkaneal-Komplexes in Kombination mit dem Chopart-Gelenk nach Astragalektomie durchgeführt (Abb. 20).
Tab. 4 zeigt alle nachuntersuchten Methoden bei den einzelnen Arthrodesetypen.
Bei den 13 Arthrodesen des OSG kamen
4 einfache Arthrodesen (eine Anfrischungsarthrodese durch Kirschner-Draht-Fixation, 2 Verriegelungsarthrodesen durch Tibiaverschiebespan nach Hass, eine Bolzungsarthrodese durch Würfelspan nach Hoffmann-Kuhnt)
2 kombinierte Arthrodesen (Kombinationen aus Verriegelungsarthrodese durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung nach Holz)
7 Kompressionsarthrodesen (ein Fixateur externe nach Charnley, 4 interne Verschraubungen nach Zimmermann/ Wagner und Pock (wobei eine Arthrodese mit einer Chevron-Osteotomie durchgeführt wurde), eine Span-Arthrodese nach Chuinard und Petersen mit interner Verschraubung nach Stranks et al. , eine Tibiotalar-Arthrodese mit Fibula-Exstirpation nach Cierny 3 rd et al.)
zur Anwendung (Abb. 21).
Wie in Abb. 22 ersichtlich ist, befanden sich unter den 37 Arthrodesen des USG
6 einfache Arthrodesen (eine Mittelfuß-Arthrodese mit Navikular-Exstirpation durch Gipsfixation nach Dunn, 4 Triple-Arthrodesen durch Kirschner-Draht-Fixation nach Ryerson, eine Subtalar-Arthrodese durch Kirschner-Draht-Fixation nach Hallgrimsson)
eine kombinierte Arthrodese (Kombination aus Triple-Arthrodese durch Kirschner-Draht-Fixation nach Ryerson und interner Klammerung nach Imhäuser)
30 interne Kompressionsarthrodesen (10 Chopart-Arthrodesen durch interne Klammerung nach Imhäuser, 12 Triple-Arthrodesen durch interne Klammerung nach Imhäuser und interne Verschraubung nach Rehn und Griebel, 5 Triple-Arthrodesen durch interne Klammerung nach Imhäuser und Shapiro, eine Triple-Arthrodese durch interne Verschraubung nach Wagner und Pock, 2 isolierte Arthrodesen durch interne Klammerung)
Bei den 21 pantalaren Eingriffen kamen
6 einfache Arthrodesen (eine tibiokalkaneale Anfrischungsarthrodese durch Gipsfixation, eine Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange, 4 Verriegelungsarthrodesen des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange mit Kirschner-Draht-Fixation des Chopart-Gelenkes (wobei 2 Eingriffe mit einer temporären Talus-Exstirpation nach Lorthioir kombiniert wurden)
3 kombinierte Arthrodesen (eine Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung des Subtalar-Gelenkes nach Rehn und Griebel, eine Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung des Subtalar-Gelenkes nach Rehn und Griebel sowie internen Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Klammerung des OSG nach Verhelst et al.)
12 Kompressionsarthrodesen (2 Pantalar-Arthrodesen durch interne Verschraubung nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock, 2 Pantalar-Arthrodesen durch
zum Einsatz (Abb. 23).
Die Operationszeit von 28 registrierten Operationen betrug durchschnittlich 97 Minuten (45 - 155 Minuten) und die Dauer der angelegten Blutleeren durchschnittlich 95 Minuten (37 - 144 Minuten). Die Zeiten der einzelnen Verfahren sind in Abb. 24 nachzuvollziehen.
Nach 30 Sprunggelenksarthrodesen konnte ein komplikationsloser postoperativer Verlauf registriert werden. Bei den anderen 41 Operationen traten entweder Wundheilungsstörungen, Pseudarthrosen oder andere noch zu bezeichnende Komplikationen auf (Abb. 25).
Zu diesen Komplikationen zählen
3 Läsionen des N. peronaeus bzw. seiner Äste mit resultierenden Fußheberparesen und/ oder Sensibilitätsstörungen,
3 Frakturen der distalen Tibia,
3 Lockerungen bzw. Dislokation von Osteosynthesematerial sowie
3 Arthrosen der Nachbargelenke.
Es ist zu bemerken, daß bei einigen Patienten mehrere dieser Komplikationen gleichzeitig auftraten. Leider mußte nach wiederholten Eingriffen eine Amputation des Unterschenkels bei nichtbeherrschbarer Osteomyelitis auswärts erfolgen. Bei dieser Patientin wurde nach mehrmaliger Nachamputation eine Immunopathie mit Antikörpermangel diagnostiziert und entsprechend substituiert, so daß schließlich bei abgeschlossener Wundheilung eine Prothese angepaßt werden konnte.
Die Wundheilung verlief bei 71 nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen 40 x primär, 24 x verzögert und 7 x sekundär (Abb. 26).
Unter 71 nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen bei 55 Patienten mußten 20 Pseudarthrosen (12 x rechts und 8 x links) bei 15 Patienten festgestellt werden. Darunter litten 2 Patienten an einer beiderseitigen Pseudarthrose. Bei 3 Patienten handelte es sich um eine klinisch stumme Pseudarthrose, welche keine Schmerzen verursachte, jedoch röntgenologisch diagnostiziert werden mußte. Somit ergibt sich eine Pseudarthroserate von 28,2%.
Die Geschlechtsverteilung dieser 11 weiblichen und 4 männlichen Patienten ist in Abb. 27 dargestellt.
Hierbei ist festzustellen, daß 11 von 33 Frauen und 4 von 22 Männern eine Pseudarthrose erlitten. In Abb. 28 sind neben der globalen Pseudarthroserate diese Raten noch einmal verdeutlicht.
Zum Operationszeitpunkt betrug das Alter aller Patienten mit einer Pseudarthrose durchschnittlich 42,3 Jahre (19,6 - 69,7 Jahre). Das Durchschnittsalter dieser Frauen betrug 46,2 Jahre (24,6 - 69,7 Jahre) und das dieser Männer 26,9 Jahre (19,6 - 33,6 Jahre). Ein Vergleich des Durchschnittsalters aller nachuntersuchter Patienten mit jenen, welche an einer Pseudarthrose litten, geht aus Abb. 29 hervor.
Des weiteren soll Abb. 30 die Altersverteilung der Gesamtpopulation und jener Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, zeigen.
Tab. 5 zeigt alle nachuntersuchten Patienten einschließlich einer Aufteilung in Frauen und Männer, alle operierten Gelenke einschließlich einer Seitaufteilung sowie alle nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen mit einer Pseudarthrose und ihre Zuordnung zu den einzelnen Hauptgruppen.
Daraus ergibt sich folgende Verteilung der Grunderkrankungen bei diesen Patienten (Abb. 31).
Eine Pseudarthrose ist bei 8 von 18 Fällen mit einer Rheumatoiden Arthritis, bei 5 von 16 Fällen mit einer posttraumatischen Arthrose, bei 4 von 31 Fällen mit einer Fußfehlstellung und bei 3 von 6 Fällen mit anderen Erkrankungen zu verzeichnen (Abb. 32).
Es fällt weiterhin auf, daß bei 6 von 12 weiblichen Rheumatikern, bei 3 von 10 männlichen und bei einer von 3 weiblichen Patienten mit einer posttraumatischen Arthrose, bei 2 von 6 weiblichen Patienten mit einer postinfektiösen Arthrose fehlgeschlagene Eingriffe resultierten. Somit ergeben sich folgende Raten bei dieser Komplikation (Abb. 33).
Das Durchschnittsalter dieser Patienten betrug in der Gruppe der rheumatischen Erkrankungen 48,8 Jahre (36,2 - 69,7 Jahre), in der Gruppe der Sprunggelenkserkrankungen traumatischer Genese 35,3 Jahre (24,6 - 44,6 Jahre), in der Gruppe der Fußfehlstellung 28,9 Jahre (19,6 - 42,2 Jahre) und in der anderen Gruppe 54,9 Jahre (53,8 - 55,7 Jahre). Ein Vergleich mit der Gesamtpopulation geht aus Abb. 34 hervor.
Auch unter den Pseudarthrosen wurden die Indikationen ausgewertet (Tab. 6).
Abb. 35 zeigt die Verteilung der Indikationen bei den Patienten mit einer Pseudarthrose.
Betrachtet man erneut alle Fallzahlen, so ist bei 3 von 20 Sprunggelenksarthrodesen wegen eines Arthroseschmerzes, bei 6 von 9 Entzündungen, bei allen 3 Talusnekrosen, bei 5 von 11 noch einmal zu operierenden Pseudarthrosen und bei 3 von 28 Fehlstellungen eine Pseudarthrose zu verzeichnen. Somit ergeben sich die in Abb. 36 ersichtlichen Pseudarthroseraten.
Die Pseudarthroserate der Risikofaktoren ist in Abb. 37 dargestellt. Sie ergibt sich, da in 8 von 18 Fällen mit einer Voroperation an den Knochen und Gelenken des ipsilateralen Rückfußes, in 7 von 21 Fällen mit einer kardiovaskulären Erkrankung, in 5 von 10 Fällen mit einer chronischen Urogenital-Infektion, in 2 von 4 Fällen eines Diabetes mellitus und in 10 von 19 sprunggelenksnahen Osteopenien Pseudarthrosen nach einer Sprunggelenksarthrodese registriert werden mußten. Der Nikotinverbrauch der 13 von insgesamt 28 Rauchern bewegte sich durchschnittlich bei 13 Zigaretten pro Tag. Eine immunsupprimierende Dauermedikation wurde in 9 von 19 Fällen und dabei 9 x Prednisolon, 3 x Azathioprin und einmal Mesalazin eingenommen. Prednisolon-Präparate wurden dabei 5 x allein, 3 x in Kombination mit Azathioprin und einmal mit Mesalazin verabreicht.
Unter den 20 fehlgeschlagenen Arthrodesen befanden sich 2 talocrurale Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG), 4 talotarsale Arthrodesen (also Arthrodesen der USG) und 14 pantalare bzw. kombinierte Arthrodesen des OSG und USG (Abb. 38).
Da also 2 von 13 talocruralen, 4 von 37 talotarsalen und 14 von 21 pantalaren Eingriffen fehlschlugen, ergeben sich die in Abb. 39 zu erkennenden Pseudarthroseraten.
Aufgrund der erhöhten Pseudarthroserate der kombinierten Eingriffe an OSG und USG sollen diese genauer betrachtet und die Fehlerquoten der einzelnen Verfahren und Methoden betrachtet werden.
Unter den 14 in Abb. 40 dargestellten fehlgeschlagenen pantalaren Verfahren befanden sich 4
Bezogen auf die Verfahren innerhalb der pantalaren bzw. kombinierten Sprunggelenksarthrodesen schlugen 4 von 5 Rückfuß-Arthrodesen, 7 von 12 Pantalar-Arthrodesen, alle Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes und die Arthrodese des Tibiokalkaneal- und des Chopart-Gelenkes fehl (Abb. 41).
Bei den 14 fehlgeschlagenen pantalaren Eingriffen kamen
4 einfache Arthrodesen (eine Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange, 3 Verriegelungsarthrodesen des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange mit Kirschner-Draht-Fixation des Chopart-Gelenkes (wobei 2 Eingriffe mit einer temporären Talus-Exstirpation nach Lorthioir kombiniert wurden)
eine kombinierte Arthrodese (Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung des Subtalar-Gelenkes nach Rehn und Griebel)
9 Kompressionsarthrodesen (2 Pantalar-Arthrodesen durch interne Verschraubung des Rückfußes nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock und interne Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Arthrodese durch interne Verschraubung des Rückfußes nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock und Klammerung des Kalkaneokuboidal-Gelenkes, eine tibiokalkaneale Span-Arthrodese nach Smith und interne Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Pantalar-Arthrodese durch interne Verschraubung nach Zimmermann/ Wagner und Pock und Fixateur externe nach AO, 4 Fixateur externe nach AO)
zum Einsatz. Somit ergeben sich hier folgende Pseudarthroseraten (Abb. 42).
Schließlich soll die Aufteilung der Indikationen zu den 14 fehlgeschlagenen pantalaren bzw. kombinierten Arthrodesen, welche in Abb. 43 dargestellt ist, betrachtet werden. Sie gliedert sich neben 2 schmerzhaften Osteo-Arthrosen bei rheumatischen Knochendestruktionen in 6 exacerbierte und nichtbeherrschbare Osteo-Arthritiden rheumatischer, traumatischer und ideopathischer Genese, 3 Talusnekrosen rheumatischer und traumatischer Genese sowie 3 Pseudarthrosen nach vorausgegangenen Arthrodesen bei rheumatischem und posttraumatischem Grundleiden.
Hierbei schlugen 40% der Eingriffe wegen eines Arthroseschmerzes, alle Eingriffe wegen einer Talusnekrose und einer Entzündung sowie 42,9% der Eingriffe wegen einer zu versorgenden Pseudarthrose fehl (Abb. 44).
Von den 79 Patienten, deren Sprunggelenk im Zeitraum von 1987 bis 1995 an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch operativ versteift wurde, waren 40 bereit, einen Fragebogen auszufüllen. Somit existieren subjektive Patientenangaben über 44 Sprunggelenke bzw. Füße nach einer Arthrodese.
In 24 Fällen (12 Frauen und 12 Männer) war der Patient mit dem Operationsergebnis ohne Einschränkungen zufrieden. In 11 Fällen (9 Frauen und 2 Männer) war der Patient mit Einschränkungen und in 9 Fällen (7 Frauen und 2 Männer) gar nicht zufrieden.
Somit waren 79,5% unserer Patienten mit dem Operationsergebnis vollständig oder teilweise zufrieden (Abb. 46).
Von den 11 bedingt zufriedenen Patienten gaben 4 Patienten (3 Frauen und ein Mann) den Schmerz und die Gehbehinderung, eine Frau die Fehlstellung, 3 Frauen das kosmetische Resultat sowie 3 Patienten (2 Frauen und ein Mann) keine Gründe für ihre nicht eingetretene präoperative Erwartung an. Von den 9 nicht zufriedenen Patienten waren 2 Frauen wegen der nicht eingetretenen Fusion bzw. den dadurch bedingten Komplikationen und anstehenden Maßnahmen, 3 Frauen wegen der verbliebenen Schmerzsymptomatik, Gehbehinderung und kosmetischem Resultat, 2 Patienten (eine Frau und ein Mann) mit Schmerz und Behinderung sowie 2 Patienten (eine Frau und ein Mann) ohne Angabe eines Grundes unzufrieden. Die folgende Abb. 47 versucht dies zu systematisieren.
Von den 10 befragten Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, waren nur 2 Patienten ohne Einschränkungen, 2 Patienten mit Einschränkungen zufrieden und 6 gar nicht zufrieden. Erwähnenswert ist, daß die 2 zufriedenen Patienten an einer schmerzlosen Pseudarthrose litten. Somit ergibt sich in Abb. 48 folgender postoperativer Vergleich.
Alle befragten Patienten wurden gebeten, ihren im erkrankten bzw. versteiften Sprunggelenk empfundenen Schmerz in einer modifizierten visuellen Analogskala für Schmerzen (VAS), wobei die Stärke „0“ keinem Schmerz und die Stärke „10“ einem unerträglichen Schmerz entsprach, einzuordnen (Abb. 49).
Präoperativ wurde ein Schmerz der durchschnittlichen Stärke von 6,1 und postoperativ von 2,8 angegeben. Bei den befragten Patienten mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese fallen präoperativ durchschnittliche Werte von 7,6 und postoperativ von 4,5 auf.
Vor der Operation wurde von den Patienten 24 mal ein starker, 9 mal ein mäßiger, 3 mal ein leichter und 8 mal kein Schmerz angegeben. Nach der Operation waren es 3 mal ein starker, 9 mal ein mäßiger, 18 mal ein leichter und 14 mal kein Schmerz im Bereich des versteiften Sprunggelenkes (Abb. 50).
In der Gruppe der 10 befragten Fälle mit einer Pseudarthrose waren es präoperativ 6 mal ein starker Schmerz, 3 mal ein mäßiger Schmerz und 1 mal kein Schmerz angegeben. Hier wurden postoperativ einmal ein starker, 4 mal ein mäßiger, 2 mal ein leichter und 3 mal kein Schmerz angegeben. Auch hier ergibt sich folgender postoperativer Vergleich (Abb. 51).
Die befragten Patienten gaben vor der Operation 20 mal einen Dauerschmerz, 10 mal einen Schmerz bei leichter Belastung, 6 mal einen Schmerz bei starker Belastung, und 8 mal keinen Schmerz im Bereich des erkrankten Sprunggelenkes an. Nach der Operation waren es 7 mal ein Dauerschmerz, 6 mal ein Schmerz bei leichter Belastung, 14 mal ein Schmerz bei starker Belastung und 17 mal kein Schmerz im Bereich des versteiften Sprunggelenkes (Abb. 52).
Die 10 Patienten mit einer Pseudarthrose gaben präoperativ 8 mal einen Dauerschmerz, einmal einen Schmerz bei leichter Belastung und einmal einen Schmerz bei starker Belastung sowie postoperativ 3 mal einen Dauerschmerz, 4 mal einen Schmerz bei leichter Belastung und 3 mal keinen Schmerz im betroffenen Gelenk an (Abb. 53).
Vor der Operation nahmen 19 Patienten regelmäßig, 4 gelegentlich und 17 keine Analgetika ein. Postoperativ wurden Analgetika von 12 Patienten regelmäßig, von 3 Patienten gelegentlich und von 25 nicht mehr eingenommen (Abb. 54).
Abb. 56 zeigt die Gegenüberstellung aller Schmerzparameter in den Gruppen der Patienten mit erfolgreicher Sprunggelenksarthrodese und mit einer Pseudarthrose.
Vor der Arthrodese des erkrankten Sprunggelenkes gaben 19 Patienten keine beschwerdefreie Gehstrecke („0 m“) an. Bei 4 Patienten betrug die beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, bei 10 Patienten zwischen 100 und 500 m und bei 7 Patienten über 500 m. 4 Patienten gaben eine uneingeschränkte Gehstrecke („unendlich“) präoperativ an. Nach der Arthrodese gaben 7 Patienten keine beschwerdefreie Gehstrecke („0 m“) an. Bei 2 Patienten betrug die beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, bei 5 Patienten zwischen 100 und 500 m und bei 21 Patienten über 500 m. 9 Patienten gaben eine uneingeschränkte Gehstrecke („unendlich“) postoperativ an (Abb. 57).
Unter den befragten Patienten mit einer Pseudarthrose gaben postoperativ ein Patient keine beschwerdefreie Gehstrecke, 2 eine beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, 2 zwischen 100 und 500 m, 4 über 500 m und ein Patient eine unbegrenzte Gehstrecke an (Abb. 58).
In 27 Fällen gaben die befragten Patienten nach der Sprunggelenksarthrodese eine Verlängerung der zuvor existierenden beschwerdefreien Gehstrecke an. Bei 13 Patienten waren die Gehstrecken vor und nach der Sprunggelenksarthrodese ohne Beschwerden etwa gleich lang. Bei 4 Patienten verkürzte sich diese Strecke (Abb. 59).
7 von 10 befragten Patienten, welche eine Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese hatten, gaben postoperativ eine Verlängerung ihrer beschwerdefreien Gehstrecke an. Bei 2 Patienten waren prä- und postoperative Gehstrecke ohne Beschwerden etwa gleich lang. Ein Patient verzeichnete eine Verkürzung seiner Strecke. Die Abb. 60 stellt dazu einen Vergleich dar.
34 Patienten gaben vor der Sprunggelenksarthrodese eine Gangstörung beim Gehen auf ebenem Boden, 40 beim Gehen auf unebenem Boden, 32 beim Treppensteigen und 38 beim Bergsteigen an. Nach der Arthrodese zeigten 17 Patienten beim Gehen auf ebenem Boden, 24 beim Gehen auf unebenem Boden, 22 beim Treppensteigen und 27 beim Bergsteigen ein Schmerzhinken bzw. Belastungsinsuffizienz (Abb. 61).
Von den Patienten mit einer Pseudarthrose nach der Sprunggelenksarthrodese litten präoperativ 9 Patienten an einer Gangstörung auf ebenem Untergrund, alle 10 Patienten bei einem unebenem Untergrund, 8 Patienten beim Treppensteigen und 9 Patienten beim Bergsteigen. Postoperativ waren es hier 6 Patienten bei ebenem Boden, 8 Patienten bei unebenem Boden, 8 Patienten beim Treppensteigen und 8 Patienten beim Bergsteigen. Abb. 62 verdeutlicht noch einmal einen entsprechenden Vergleich mit der Gesamtpopulation.
Vor der Sprunggelenksversteifung mußten 21 der 44 befragten Patienten eine Gehhilfe nutzen. Darunter waren 14 Unterarmgehstützen (UAGS), 4 Gehstöcke, eine Orthese und 2 Rollstühle notwendig. Postoperativ sind 14 Hilfen (9 UAGS, 2 Stöcke, ein Rollator und 2 Rollstühle) notwendig (Abb. 63).
Es fällt auf, daß 71,4% aller Patienten, welche eine Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese erlitten, eine beschwerdefreie Gehstrecke unter 500 m angeben und daß je 57,1% dieser Patienten postoperativ ein Ganghinken vorweisen und eine Gehhilfe benötigen (Abb. 64).
Schließlich wurden alle Gelenke postoperativ mittels der Sprunggelenk-Scores nach Mazur et al. (1979), nach McGuire et al. (1988) sowie nach Kitaoka (1991) bewertet.
Die durchschnittlichen Werte aller operierten Füße der befragten Patienten gehen aus der Abb. 65 hervor.
Daraus ergibt sich die in Abb. 66 dargestellte Übersicht aller postoperativer Ergebnisse bei den befragten 44 Patienten.
Die Analyse der Faktoren, die nach der Sprunggelenksarthrodese zu einer Pseudarthrose führen, verlangt ein systematisches Vorgehen bei der Erfassung aller anamnestischer, klinischer und paraklinischer Daten, welche Grund- und Nebenerkrankungen, tägliche Gewohnheiten sowie den sozialen Status widerspiegeln. Dazu kommt die Sprunggelenksarthrodese als operativer Eingriff, welche durch Typ, Verfahren und Methodik charakterisiert ist. Schließlich sind es der postoperative Verlauf einschließlich Wundheilung, Nachbehandlung bzw. Ruhigstellung und Komplikationen, welche die Genese der Pseudarthrose komplettieren können.
Um eine verzögerte Heilung (delayed union) auszuschließen und gegenüber einer definitiven Pseudarthrose (non union) abzugrenzen, ist ein Nachuntersuchungszeitraum (follow up) von mehr als 6 Monaten notwendig. Unser Nachuntersuchungszeitraum erscheint insgesamt mit durchschnittlichen 2,7 Jahren relativ gering. Er ermöglichte jedoch, alle betroffenen Patienten zur einer Nachuntersuchung einzuladen. Immerhin folgten 55 der 79 angeschriebenen Patienten einer solchen Einladung. Somit konnten 71 von 99 Operationsergebnissen klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Diese Nachuntersuchungszahl ist mit Veröffentlichungen, bei denen über 70 Füße nachuntersucht wurden, vergleichbar (Lance et al. 1979, Morgan et al. 1985, Angus und Cowell 1986, Moeckel et al. 1991, Wülker et al. 1997). Die Rücklaufquote von 69,6% liegt sogar über denen von Morgan et al. (1985) mit 56,9%, von Wülker und Flamme (1996) mit 53,7% sowie von Angus und Cowell (1986) mit ca. 20%.
Dadurch, daß sich in der nachuntersuchten Patientenpopulation Kinder und Erwachsene befinden, liegt das Durchschnittsalter unserer Population zum Operationszeitpunkt bei 38,1 Jahren (von 7,8 bis 77,3 Jahren) und ist mit den meisten Arbeiten vergleichbar (Scranton Jr. et al. 1980, Cierny 3 rd et al. 1989, Schaap et al. 1990, Sangeorzan et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994, Wülker und Flamme 1996) Es weicht natürlich von den Arbeiten über Kinder, so von Hall und Calvert (1987) mit 15,5 Jahren, Huppertz und Kaps (1991) mit 7,1 Jahren sowie Alman et al. (1993) mit 7,6 Jahren aber auch von denen über ältere Patienten, so von Graves et al. (1993) mit 66 Jahren ab. Zur Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten mit ihren Erkrankungen und Operationen findet man in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen wenige Angaben. Einige Quellen lassen nur indirekt einen Überblick zur Altersverteilung aus Tabellen zu. Hier ist zwar das Alter eines jeden Patienten, jedoch nicht die Häufung in einzelnen Gruppen bzw. Abhängigkeit des Erfolges einer Sprunggelenksarthrodese zum Alter ersichtlich (Morrey und Wiedeman 1980, Myerson und Quill 1991, Kitaoka et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Alman et al. 1993, Papa et al. 1993, Turan et al. 1995).
Auch die Geschlechtsverteilung der operierten bzw. nachuntersuchten Patientenpopulation wird meist nur als globale Zweiteilung (weiblich : männlich) angegeben (Scranton Jr. et al. 1980, Cierny 3 rd et al. 1989, Cracchiolo 1991, Myerson und Quill 1991, Kitaoka 1991, Moeckel et al. 1991, Bono et al. 1993). Lediglich Alman et al. (1993), Papa et al. (1993) und Turan et al. (1995) zeichneten die Alters- und Geschlechtsstruktur ihrer Patienten bei einer Grunderkrankung (Alman et al. bei Fußfehlstellungen, Papa et al. bei posttraumatischen Arthrosen und Turan et al. bei rheumatischen Osteo-Arthrosen) tabellarisch auf und lassen somit einen indirekten Schluß über die Alters- und Geschlechtsabhängigkeit ihrer Ergebnisse zu.
Unterschieden Scranton Jr. et al. (1980), Boobbyer (1981), Lynch et al. (1988), Moeckel et al. (1991), Myerson und Quill (1991), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) ebenfalls zwischen den Gruppen der Rheumatoiden Arthritis, der posttraumatischen Arthrose, der Fußfehlstellung sowie anderer Erkrankungen, beschäftigten zahlreiche Autoren nur mit rheumatischen Rückfußerkrankungen (Gschwend 1977, Cracchiolo 3 rd et al. 1990, Carrier und Harris 1991, Moran et al. 1991, Cracchiolo 3 rd et al. 1992, Turan et al. 1995), mit unfallbedingten Sprunggelenkserkrankungen (Rehn und Griebel 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Hagen 1986, Helm 1990, Papa und Myerson 1992, Thermann et al. 1996) oder mit Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (Bernau 1977, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994).
Ein Vergleich der Häufigkeitsverteilung der Grunderkrankungen in den literarischen Quellen, welche alle 4 Hauptgruppen erwähnten bzw. operierten und nachuntersuchten, zeigt aber noch
Im Gegensatz zu Scranton Jr. et al. (1980), Boobbyer (1981), Lynch et al. (1988), Moeckel et al. (1991) sowie Myerson und Quill (1991), welche nur talocrurale Arthrodesen, also Arthrodesen des OSG sowie Wülker und Flamme (1996), welche nur talotarsale Arthrodesen, also Arthrodesen der USG untersuchten, gaben Wülker et al. (1997) eine Darstellung aller Arthrodesetypen bei den genannten Grunderkrankungen an.
Die Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese einzuteilen, ist schwierig, da oftmals mehrere Symptome bzw. Komplikationen bei einer Grunderkrankung vorlagen (z.B. ein kontrakter Knickplattfuß mit Sekundär-Arthrose, therapieresistentem Schmerzsyndrom und Gangstörung rheumatischer Genese). So wurde sich bei der Auswertung der Operationsergebnisse auf jene Indikation konzentriert, welche die Symptomatik am Gelenk bestimmte bzw. eine Komplikation hervorrief. Vertreten sind also der durch eine Versteifung zu behebende therapieresistente Schmerz bei Sprunggelenksarthrose, die schmerzhafte Pseudarthrose aus vorausgegangenen Operationen und Frakturen, die konservativ nicht beherrschbare Entzündung der Knochen und Gelenke des Rückfußes, die Talusnekrose und schließlich die Fußfehlstellung mit Gangstörung und Hautproblematik. Ein Vergleich mit der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen fällt hier noch schwerer, da lediglich Lance et al. (1979), Morgan et al. (1985), Harnisch und Rütt (1994), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) zwischen ähnlichen Indikationen unterschieden. Dazu kommt, daß wiederum Lance et al. (1979), Morgan et al. (1985) sowie Harnisch und Rütt (1994) nur talocrurale und Wülker und Flamme (1996) nur talotarsale Eingriffe durchführten. Auch hier kann die Arbeit von Wülker et al. (1997) verglichen werden.
Andere Autoren gaben zwar zahlreiche präoperativ vorliegende Komplikationen (z.B. exacerbierte bzw. nichtbeherrschbare und chronische Osteo-Arthritiden, Osteonekrosen, Pseudarthrosen nach Arthrodesen und Fußdeformitäten mit Gangstörungen und Hautkomplikationen) an, beschränkten sich jedoch oft nur auf eine Grunderkrankung, so Hagen (1986), Mann et al. (1991), sowie Thermann et al. (1996) auf posttraumatische Sprunggelenksarthrosen als auch Cracchiolo 3 rd et al. (1990), Moran et al. (1991) sowie Cracchiolo 3 rd et al. (1992) auf rheumatische Sprunggelenkserkrankungen. Schließlich gaben einige Autoren auch nur eine Indikation bei ihrer Arbeit an, so Bernau (1977) den Spitzfuß bei Poliomyelitis, Rehn und Griebel (1979) die posttraumatische Subtalar-Arthrose, Imhäuser (1984) den Hohlklumpfuß bei neuraler Muskelatrophie, Cierny 3 rd et al. (1989) die Ostitis der Knochen des OSG, Helm (1990) die posttraumatische Arthrose des OSG, Stuart und Morrey (1990) die diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie, Gruen und Mears (1991) entzündliche Rückfußerkrankungen, Kitaoka (1992) die Lockerung bzw. das Fehlschlagen einer Sprunggelenkstotalendoprothese, Alman et al. (1993) den Knickplattfuß bei infantiler Cerebralparese, Papa et al. (1993) die diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie sowie Turan et al. (1995) die Osteo-Arthrose bei Rheumatoider Arthritis.
Einige Erkrankungen bzw. Indikationen kommen im Rahmen der Nachuntersuchung an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch gar nicht vor, so die oft beschriebene Fußfehlstellung bei Poliomyelitis (Bernau 1977, Lance et al. 1979, Boobbyer 1981, Angus und Cowell 1986, Hall und Calvert 1987, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996), die seltenere Fußfehlstellung bei neuraler Muskelatrophie bzw. Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann’sche Erkrankung (Lance et al. 1979, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Sangeorzan et al. 1993), die Sekundär-Arthrosen
Die Einteilung der Deformitäten erwähnten Angus und Cowell (Spitzklump-, Spitzhohlklump-, Hohlklump-, Knickplatt-, Spitzknick- und Sichelfuß) sowie Steinhäuser (Spitz-, Klump-, Hackenhohl-, Ballenhohl-, Klauenhohl-, Knickplatt- und Plattfuß) in ähnlicher Weise (Angus und Cowell 1986, Steinhäuser 1994).
Die Indikationen eines Klumpfußes bei Multipler Sklerose, eines Spitzfußes bei kongenitaler Fibulaaplasie und einer konservativ nichtbeherrschbaren Osteo-Arthropathie bei Morbus Crohn wurden in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen nicht gefunden.
Eine komplette Übersicht über die Nomenklatur der Sprunggelenksarthrodesen läßt sich nicht herausarbeiten. Es soll hier versucht werden, verschiedenartige Arthrodesetypen (talocrurale, talotarsale und pantalare Arthrodesen) mit unterschiedlichen Methoden (Anfrischungs-, Verriegelungs-, Bolzungs-, Span- und Korrektur- bzw. Resektionsarthrodesen einerseits sowie Arthrodesen mittels interner Osteosynthese und Fixateur externe andererseits) bei Erkrankungen und Indikationen, die in Gruppen eingeteilt wurden, miteinander zu vergleichen und die Ursachen einer Pseudarthrose zu erörtern. Ein Vergleich der einzelnen Sprunggelenksarthrodesen ist natürlich nur bei einheitlicher Nomenklatur möglich. Sie war und ist international leider nicht einheitlich. Ein historischer und aktueller Überblick soll dies belegen.
Im deutschsprachigen Raum wurden zunächst Arthrodesen zur Fusion des OSG und des Subtalar-Gelenkes als „Arthrodese im Fuße“ (Samter 1895), zur Fusion im OSG als „Talocrural-Arthrodese“ (Cramer 1910) bzw. als „Arthrodese des Fußgelenkes“ (Hackenbroch 1923, Mau 1925), zur Fusion in allen USG als „Talotarsal-Arthrodese“ (Müller 1913) und zur Fusion aller Sprunggelenke als „Fuß-Arthrodese“ (Brandes 1933) bezeichnet. Max Lange verwendete für die Fusion im Subtalar-Gelenk den Begriff der „Arthrodese im hinteren Sprunggelenk“ (Lange 1932), für die Fusion des Subtalar- und Kalkaneokuboidal-Gelenkes den Begriff der „subtalaren Arthrodese“ und zur Fusion aller Sprunggelenke den der „Trippel-Arthrodese“ (Lange 1962). Derzeit wird die Fusion des Chopart-Gelenkes als „Doppel-Arthrodese“ (Wülker und Flamme 1996), die Fusion im Subtalar- und Chopart-Gelenk als „Double-Arthrodese“ (Gschwend 1977, Debrunner 1994), aber auch als „Tripel-Arthrodese“ (Wagner und Pock 1982) sowie „T-Arthrodese“ (Jäger und Wirth 1986) bezeichnet. „Total-, Pantalar- bzw. Panastragal-Arthrodese“ stehen für eine Fusion aller Sprunggelenke (Rütt 1973).
Aus dem französischen Sprachraum kommen die Begriffe „l’ arthrodése du pied“ zur Fusion von OSG, Subtalar- sowie Talonavikular-Gelenk (Lorthioir 1911) sowie zur Fusion von Subtalar- und Talonavikular-Gelenk (Ombrédanne 1921), „l’ arthrodése partielle“ bei Arthrodesen der USG (Ducroquet und Launay 1902), sowie „l’ arthrodése sous-astragalienne“ bei Subtalar-Arthrodesen (Nové-Josserand 1925).
Im angloamerikanischen Sprachraum wurde der Begriff der „astragalectomy“ eingeführt (Whitman 1922). Ohne genaue Angabe der zu fusionierende Knochen wurde zur Arthrodese des OSG der Begriff der „ankle arthrodesis“ bzw. „arthrodesis of the ankle“ aber auch „ankle fusion“ verwendet (Charnley 1951, Chuinard und Petersen 1963, Verhelst et al. 1976, Mazur et al. 1979, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Marcus et al. 1983, Hagen 1986, McGuire et al. 1988, Cierny 3
rd
et al. 1989, Campbell 1990, Carrier und Harris 1991, Holt et al. 1991, Kitaoka 1991, Mann et al. 1991, Maurer et al. 1991, Mears et al. 1991, Moeckel et al. 1991, Braly et al. 1994, Hawkins et al. 1994). Weiterhin wurde der Begriff der „tibiotalar Arthrodesis“ geprägt (Morgan et al. 1985). Zur Arthrodese des Rückfußes gebrauchte man schließlich „hindfoot Arthrodesis“ (Cracchiolo 3
rd
et al. 1990), „arthrodesis of the ankle and subtalar joints“ (Gruen und Mears 1991) und „pantalar“ bzw. „tibiotalocalcaneal
Zunächst scheint eine allgemeingültige Systematisierung der Nomenklatur bzw. Topographie zur gemeinsamen Verständigung notwendig. Dabei sollte auf die Definition und Zuordnung verschiedener Verfahren zu den einzelnen Typen bzw. Lokalisationen geachtet werden. Ein Vorschlag zur topographischen Einteilung der Sprunggelenksarthrodese geht aus Tab. 8 hervor.
An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch wurden alle Typen der Sprunggelenksarthrodesen, also talocrurale, talotarsale und pantalare Arthrodesen durchgeführt. Neben Gschwend (1977), welcher ebenfalls alle Typen der Sprunggelenksarthrodesen bei Rheumatikern durchführte, konzentrierten sich Stuart und Morrey (1990) sowie Papa et al. (1993) auf alle Typen der Sprunggelenksarthrodese bei der diabetischen Neuro-Osteo-Arthropathie. Wülker et al. (1997) untersuchten talocrurale, talotarsale und pantalare, also alle Typen bei allen genannten Indikationsgruppen nach.
Die meisten Autoren beschäftigten sich mit Arthrodesen des OSG. Das liegt sicherlich in der Klinik sowie Diagnostik bei ansteigender Anzahl an traumatisch und metabolisch bedingten Arthrosen im Bereich des OSG. Führten einerseits Ahlberg und Henricson (1981) sowie Boobbyer (1981) noch verschiedene Methoden einer talocruralen Arthrodese bei unterschiedlichen Erkrankungen
Über Arthrodesen im Bereich der USG findet man meist Arbeiten über eine Methode bzw. eine Grunderkrankung. Der Entschluß zur talotarsalen Arthrodese liegt in der Natur dieser Veränderungen, welche zwar in ihrer dreidimensionalen Deformität nicht einfach zu verstehen, jedoch in ihrer Pathogenese meist in den sub- bzw. prätalaren Gelenken zu korrigieren sind (Bernau 1977, Kägi 1979, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Cracchiolo 3 rd et al. 1990, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994). Dominieren also Veröffentlichungen über Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (Bernau 1977, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Steinhäuser 1994), liegen auch Daten über Arthrodesen im Bereich des USG bei rheumatischen Erkrankungen (Cracchiolo 3 rd et al. 1990) sowie anderen Arthropathien (Sangeorzan et al. 1993) vor. Zu erwähnen ist die posttraumatische Subtalar-Arthrose, die im Gegensatz zu Arbeiten über die häufigeren fehlstellungs- bzw. rheumatisch-entzündlich bedingten Osteo-Arthrosen der anderen Gelenke im Fuß zum Teil gesondert betrachtet wurde (Kägi 1979, Rehn und Griebel 1979, Wülker und Flamme 1996).
Pantalare Arthrodesen, also Fusionen im OSG und einem oder mehreren USG zählen zu den schwierigsten Eingriffen. Dies liegt einmal an den zugrundeliegenden Indikationen, an den zu erwartenden biomechanischen Veränderungen und damit an den postoperativen Ergebnissen. Sie werden deswegen seltener und nur bei gezielten Indikationen durchgeführt. Führten Angus und Cowell (1986), Schaap et al. (1990) sowie Wülker und Flamme (1996) verschiedene pantalare Eingriffe als nicht zu umgehende Erweiterungen geplanter Arthrodesen des OSG oder USG bei der Behandlung unterschiedlicher Erkrankungen durch, konzentrierten sich Cierny 3 rd et al. (1989) auf entzündliche Knochenerkrankungen, Kitaoka (1991) auf fehlgeschlagene Sprunggelenksendoprothesen sowie Bono et al. (1993) auf neurogene Fußdeformitäten. Dabei wurden diese Eingriffe im Rahmen geplanter Talocrural-Arthrodesen (Cierny 3 rd et al. 1989, Schaap et al. 1990, Kitaoka 1991) bzw. Talotarsal-Arthrodesen (Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Wülker und Flamme 1996) durchgeführt. Ausschließlich Pantalar-Arthrodesen gaben Carrier und Harris (1991), Gruen und Mears (1991) sowie Papa und Myerson (1992) an. Führten Carrier und Harris (1991) diese Eingriffe bei Rückfußerkrankungen rheumatischer Genese, Gruen und Mears (1991) bei entzündlichen Erkrankungen durch, behandelten Papa und Myerson (1992) nur posttraumatische Komplikationen.
Am OSG kamen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch tibiotalare und talocrurale Arthrodesen zum Einsatz. Bei einem tibiotalarem Eingriff wurde einmal die tibiotalare Fixation nach Exstirpation der distalen Fibula ansonsten die Arthrodese ohne Resektion der Malleoli entweder als Verriegelung, als Bolzung oder als Fixation mittels Osteosynthesematerial durchgeführt. Bei den talocruralen Eingriffen wurde die Fusion als Verriegelung bzw. als Fixation mittels Osteosynthesematerial (einmal nach Interposition eines Knochenspans) erreicht. In der Literatur wurden die Verfahren am OSG entweder als Arthrodese ohne Osteotomie der Malleolen (Tibiotalar-Arthrodese) angegeben (Cramer 1910, Hass 1924, Hatt 1940, Charnley 1951, Wagner und Pock 1982, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Morgan et al. 1985, Morgan 1991, Ogilvie-Harris et al. 1994, Turan et al. 1995 und Thermann et al. 1996) oder als Arthrodese nach Osteotomie und Wiederanlagerung der Malleoli bzw. distalen Fibula (Talocrural-Arthrodese) durchgeführt (Lexer 1907, Horwitz 1942, Marquardt 1951, Lange 1962, Chuinard und Petersen 1963, Müller et al. 1969, Dennis et al. 1990, Holz 1990, Stranks et a. 1994). Einige Autoren stellten dieses Verfahren als Talocrural- und Tibiotalar-Arthrodese vor, ohne auf die Bedeutung der Malleoli bzw. distalen Fibula hinzuweisen (Lance et al. 1979, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Lynch et al. 1988).
Bei den Verfahren am USG wurden an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch vorwiegend Triple- und Chopart-Arthrodesen, dagegen nur je eine Mittelfuß-, Subtalar- und Kalkaneokuboidal-Arthrodese durchgeführt. In der Literatur kamen vorwiegend die Triple-Arthrodese (Bernau 1979, Kägi 1979, Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997), die Subtalar-Arthrodese (Rehn und Griebel 1979, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993, Wülker und Flamme 1996) sowie die Chopart-Arthrodese (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994) zum Einsatz. Über weitere isolierte Arthrodesen berichten nur Papa et al. (1993), Wülker und Flamme (1996), Wülker et al. (1997) in Form der Talonavikular-Arthrodese sowie Hall und Calvert (1987) bzw. Wülker und Flamme (1996) in Form der Kalkaneokuboidal-Arthrodese. Es gibt unterschiedliche Auffassungen über die Indikation zur den einzelnen Verfahren am USG. Bei isolierten Arthrosen bzw. einfachen Fehlstellungen ist die isolierte Arthrodese indiziert. Unstrittig sind hier die Subtalar-Arthrodese bei posttraumatischer Subtalar-Arthrose nach Fersenbeinfrakturen (Rehn und Griebel 1979, Wülker und Flamme 1996) sowie beim teilkontrakten Knickplattfuß (Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993). Bei kombinierten bzw. komplexen Osteo-Arthrosen mehrerer Sprunggelenke bzw. kontrakten Fußfehlstellungen ist zu überlegen, welche der Verfahren für das Leiden, das Gangbild sowie die Nachbargelenke am günstigsten sind. So hat sich hier die Chopart- oder Mittelfuß-Arthrodese zum Ausgleich eines Platt- oder Hohlfußes bewährt. Sie bewirkt sogar bei teilkontrakten Fußfehlstellungen im Sinne eines Pes valgus oder varus die spontane Korrektur des Kalkaneus im Subtalar-Gelenk (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Dagegen stehen Resultate, daß bei kontrakten und kombinierten Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (z.B. Spitzklump- oder Hackenhohlfuß) größeren Korrekturen am Fuß notwendig sind und somit die Fusion mehrerer Gelenke ein besseres Korrekturergebnis hervorruft (Lange 1962, Kägi 1979, Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993). Somit soll die Triple-Arthrodese bei komplexen Osteo-Arthrosen aller drei USG bzw. kombinierten Fußfehlstellungen, z.B. Klump-, Spitzklump-, Spitzhohl-, Hackenhohl- und Knickplattfuß zur Anwendung kommen (Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997).
Unter den durchgeführten pantalaren Arthrodesen am Rückfuß sind an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch neben der Fusion des OSG, des Subtalar-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes (klassische Pantalar-Arthrodese), die Fusion des OSG und des Subtalar-Gelenkes (Rückfuß-Arthrodese), die Fusion des OSG, des Subtalar- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes sowie eine tibiokalkaneale Fusion nach Astragalektomie mit und ohne zusätzliche Arthrodese des Chopart-Gelenkes zum Einsatz gekommen. Klassische Pantalar-Arthrodesen führten Angus und Cowell (1986), Papa und Myerson (1992), Papa et al. (1993), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997), Rückfuß-Arthrodesen immerhin Cierny 3 rd et al. (1989), Carrier und Harris (1991), Gruen und Mears (1991), Papa und Myerson (1992) sowie Bono et al. (1993) und tibiokalkaneale Fusionen nach Astragalektomien Russotti et al. (1988), Cierny 3 rd et al. (1989), Kitaoka (1991), Papa und Myerson (1992) sowie Papa et al. (1993) durch.
Bei über 100 verschiedenen Methoden bzw. Modifikationen der Sprunggelenksarthrodese, welche seit 1878 zur Anwendung kamen, ist selbst ein Vergleich ausgewählter Methoden schwierig. Will
Werden die im Rahmen einer Arthrodese am OSG angewandten einfachen Arthrodesen durch die Verriegelung nach Hass sowie durch Bolzung nach Hoffmann-Kuhnt in der aktuellen Literatur nicht mehr angegeben, findet man die Verriegelung nach Lange sowie die Span-Interposition nach Chuinard und Petersen modifiziert bzw. im Original vor (Lance et al. 1979, Said et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Lynch et al. 1988, Campbell 1990, Mann et al. 1991, Mazur et al. 1991).
Die am OSG angewandte Kompressionsarthrodese nach Zimmermann wird dagegen sehr oft, aber meist modifiziert durchgeführt (Lance et al. 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Said et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Hagen 1986, Helm 1990, Schaap et al. 1990, Moeckel et al. 1991, Kitaoka 1991, Cracchiolo 3
rd
et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994, Harnisch und Rütt 1994, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997). Seit den 80er Jahren wurden zahlreiche Modifikationen und neue Techniken veröffentlicht. Nachdem Wagner und Pock (1982) für alle Gelenke des Rückfußes eine standardisierte Verschraubungsarthrodese nach eventuell notwendiger Korrektur-Osteotomie angaben und diese sogar untereinander kombinierten, verwendeten Morgan et al. (1985) zwei gekreuzte Schrauben talocrural von proximal, Maurer et al. (1991) zwei gekreuzte Schrauben talocrural von proximal und distal eingebracht, Dennis (1990) zwei Schrauben tibiotalar nach Fibula-Osteotomie, Holz (1990) zwei Schrauben tibiotalar nach Fibula-Osteotomie und zusätzlicher Talusrückverlagerung und Holt et al. (1991) eine dritte transversale Schraube fibulotalar. Ogilvie-Harris et al. (1994) zeigten, daß durch die Anzahl und Reihenfolge der Verschraubung eine höhere Stabilität erreicht werden kann. Thermann et al. (1996)
Die am USG genutzten Methoden nach Dunn, nach Ryerson bzw. Hallgrimsson werden nur noch sehr selten im Original angegeben (Angus und Cowell 1986).
Die internen Verschraubungen nach Rehn und Griebel bzw. Wagner und Pock findet man dagegen relativ häufig in der aktuellen Literatur (Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996). Die Methode nach Imhäuser wird zwar selten original, aber sehr häufig modifiziert bzw. in Kombination mit anderen Methoden genutzt (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Neben einer zusätzlich möglichen Achillessehnenplastik tritt diese Methode als Arthrodese des Chopart-Gelenkes mittels Blount-Klammern bzw. Shapiro-Staples und einer zusätzlichen Arthrodese des Subtalar-Gelenkes mittels Zugschrauben nach Rehn und Griebel bzw. Klammersystemen in Erscheinung (Cracchiolo 1991, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Steinhäuser 1994, Wülker und Flamme 1996).
Die pantalaren Methoden zu vergleichen, ist sehr schwierig, da an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch unterschiedliche Kombinationen bei eher komplikationsträchtigen Erkrankungen zur Anwendung kamen. Die temporäre Talus-Exstirpation nach Lorthioir wird wegen der zusätzlichen Gefahr der Progredienz einer schon bestehenden Talusnekrose als obsolet bezeichnet und nicht mehr angewandt. Die durchgeführten Verriegelungen nach Marquardt und Lange in Kombination mit der Kompressionsarthrodese der anderen Gelenke werden in der Literatur nur noch selten durchgeführt (Kitaoka 1991).
Eine weitere zur Anwendung kommende Methode stellt bei uns der Fixateur externe nach Charnley bzw. AO in den unterschiedlichen Modifikationen dar. Die Erfolge bzw. Mißerfolge der externen Kompressionsarthrodese ist zum einen von der Operationstechnik aber auch von der Genese der Erkrankung abhängig (Cierny 3 rd et al. 1989, Kitaoka 1991). Der Fixateur externe wird wegen der Erfolgsquote bei Rezidiv-Eingriffen, der einfacheren Operationstechnik, der Weichteilschonung sowie der Vermeidung des Fremdkörperimplantates bei entzündlichen Erkrankungen positiv (Stuhler et al. 1984, Calandruccio 1985, Hagen 1986, Helm 1990, Willms und Gotzen 1990, Johnson et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994), aber wegen der schlechteren Mobilisierbarkeit, der täglichen Pflege zur Prophylaxe der Pin-Infektionen, der Notwendigkeit eines zweiten Eingriffes sowie der Lockerungsrate bei Osteoporose auch negativ (Scranton Jr. et al. 1980, Wagner und Pock 1982, Morgan et al. 1985, Dennis et al. 1990, Schaap et al. 1990, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Cracchiolo 3 rd et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Ogilvie-Harris et al. 1994, Wülker und Flamme 1996, Thermann et al. 1996, Wülker et al. 1997) beurteilt.
Je nach Grunderkrankung kommen bei pantalaren Eingriffen immer häufiger interne Verfahren zur Anwendung (Papa und Myerson 1992, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Wülker und Flamme 1996). Zahlreiche Neuentwicklungen sind die Folge der immer noch hohen Komplikationsrate bisheriger pantalarer Arthrodesen vor allem bei entzündlichen Erkrankungen und Osteonekrosen. Eine solche Methode stellt die modifizierte Astragalektomie mit Knochenspan-Interpostion und anschließender tibiokalkanealer Fusion nach Smith (1963) dar. Sie kam an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch einmal zur Anwendung und wurde durch einige Autoren bei der Talusnekrose empfohlen (Smith 1963, Morris et al. 1971, Lionberger et al. 1982, Russotti et al. 1988). Weiterhin sind die Rückfuß-Arthrodese mittels Steinmann-Nagel (Carrier und Harris 1991) sowie durch eine Wolf-Platte (Gruen und Mears 1991) zu erwähnen.
Die meisten Autoren geben die Zahl der fehlgeschlagenen Sprunggelenksarthrodesen bzw. eine Pseudarthroserate an. Da sich aber nur wenige Arbeiten mit allen Sprunggelenksarthrodesen bzw. Indikationen auseinandersetzen, ist ein Vergleich der globalen Pseudarthroserate schwierig. Man muß feststellen, daß zahlreiche Quellen eine Rate von lediglich 4 bis 16% angeben (Bernau 1977 mit 4%, Morgan et al. 1985, Mann et al. 1991, Harnisch und Rütt 1994 mit je 5%, Dennis et al. 1990 mit 6%, Schaap et al. 1990 mit 6,9%, Thermann et al. 1996 mit 8%, Bono et al. 1993 mit 9%, Johnson und Boseker 1968 mit 11%, Lance et al. 1979 mit 11,1%, Lynch et al. 1988 mit 14%,
Die Rate an Pseudarthrosen nach Sprunggelenksarthrodesen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch von 28,2% kann durchaus mit denen von Moran et al. (1991) mit 20%, Boobbyer (1981) mit 21,6%, Kitaoka (1991) mit 22%, Morrey und Wiedeman (1980), Angus und Cowell (1986) mit 22,5%, Kitaoka et al. (1992) mit 23%, McGuire et al. (1988) mit 33%, Papa et al. (1993) mit 34% sowie Hagen (1986) und Cracchiolo 3 rd et al. (1990) mit je 35% verglichen werden. Betrachtet man nun die Population jener Patienten, welche nach einer Sprunggelenksarthrodese eine Pseudarthrose erlitten, stößt man auf die Frage nach den möglichen Ursache für das Entstehen einer solchen Komplikation. Retrospektiv läßt sich natürlich nur ein wahrscheinlicher Zusammenhang zu ursächlichen Faktoren erschließen.
Kein Zusammenhang konnte zwischen dem Auftreten einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese und dem Alter des Patienten gefunden werden. Dazu wurden die kontinuierlichen Variablen (hier das Alter des jeweiligen Patienten zum Operationszeitpunkt) mit dem T-Test statistisch geprüft. Es wurde auch keine Quelle gefunden, die einen solchen Zusammenhang aufdeckte. Somit hängt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten bzw. Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese nicht vom Alter des Patienten, sondern von anderen Faktoren ab.
Anders verhält es sich mit dem Geschlecht des Patienten. An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch befanden sich in der Gruppe der Patienten mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese deutlich mehr Frauen als Männer. Trotz der Tatsache, daß mehr weibliche Patienten operiert wurden, fällt auf, daß die Pseudarthroserate dieser Frauen (33,3%) deutlich höher als die der Männer (18,2%) ist. Die hierzu mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson statistisch ausgewerteten kategorialen Variable (Geschlecht des Patienten) ergab zwar keine asymptotische Signifikanz (p > 0,05), jedoch eine Tendenz, so daß man an Faktoren denken muß, die bei Frauen häufiger vorkommen als bei Männern. Die Literatur über Sprunggelenksarthrodesen bietet dazu keinen ausreichenden Diskussionsstoff.
So stößt man bei der Untersuchung der Ursache einer Pseudarthrose natürlich auf die Grunderkrankung des Sprunggelenkes bzw. Rückfußes. Hierbei fällt die Gruppe der Rheumatoiden Arthritis mit einer Pseudarthroserate von 44,4% auf (p > 0,05). Moran et al. (1991) und Cracchiolo 3 rd et al. (1992) veröffentlichten bei ausschließlich rheumatischen Gelenken Pseudarthroseraten von 20 bzw. 21 bis 23%. Sind in hier 18 rheumatische Sprunggelenke versteift worden, berichten die beiden Autoren über 30 bzw. 32 Operationen. Im Unterschied zu Moran et al. (1991), welche nur Arthrodesen des OSG bei dekompensierten Osteo-Arthrosen durchführten, beinhaltet die Gruppe der an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch durchgeführten Eingriffe vorwiegend pantalare Verfahren (55,5%). Nur 3 von 12 Sekundär-Arthrosen bei Rheumatoider Arthritis fusionierten nicht. Diese Rate von 25% deckt sich mit den Angaben von Moran et al. (1991) und Cracchiolo 3 rd et al. (1992). Somit muß zunächst die Genese der Pseudarthrose in der entzündlichen und nekrotischen Gelenk- bzw. Knochenpathologie gesucht werden. Leider schlugen 5 Eingriffe bei 6 Osteo-Arthritiden bzw. Knochendestruktionen, was einer Rate von 83,3% entspricht, fehl.
Die Diskussion über die Grunderkrankungen führt uns neben den Osteo-Arthritiden bzw. Knochendestruktionen bei der Rheumatoiden Arthritis zur Gruppe der anderen Erkrankungen, welche vorwiegend ideopathische und metabolische Osteo-Arthritiden beinhaltet. In Anlehnung an Scranton Jr. et al. (1980) kann man diese sogenannten komplizierten Rückfußerkrankungen (Entzündungen, Nekrosen und Pseudarthrosen), bei denen in Berlin-Buch 14 von 23 (60,9%) nicht fusionierten somit den einfachen, bei denen 6 von 48 (12,5%) nicht fusionierten, gegenüberstellen.
Es fusionierten nur 3 von 9 Osteo-Arthritiden des Rückfußes nach einer Arthrodese (p < 0,05). Diese bei uns signifikante Pseudarthroserate der entzündlichen Rückfußerkrankungen (66,7%) wurde in der aktuellen Literatur über Sprunggelenksarthrodesen nicht gefunden. Meistens wird nur die postoperative Entzündung im Zusammenhang mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese diskutiert. Schon Morrey und Wiedeman (1980) zählten diese
Der komplette Mißerfolg bei den an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch versorgten 3 Talusnekrosen ist nicht nur auf die zuvor erörterten Faktoren zurückzuführen. Zwar wurde diese Diagnose im Hinblick auf eine erhöhte Pseudarthroserate von Angus und Cowell (1986), Kirkpatrick et al. (1991) und Eingartner et al. (1994) erwähnt, jedoch muß bei uns neben einer präoperativen Fehldiagnostik die falsche Arthrodesemethodik (zweimal temporäre Talus-Exstirpation nach Lorthioir sowie einmal Fixateur externe nach AO) verantwortlich gemacht werden. In allen Fällen wurde nämlich durch einen Methodenwechsel eine Fusion erreicht.
Fusionierten in unserem Krankengut 5 der 11 präoperativ vorliegenden schmerzhaften Pseudarthrosen nicht, was einer Rate von 45,4% entspricht (p > 0,05), weisen andere Arbeiten Zahlen von 18,2% (Kirkpatrick et al. 1991) bzw. 23% (Kitaoka et al. 1992), obwohl letztgenannt Arbeit auch Raten von 12 bis 45% zitiert, auf.
Bevor die Gründe für ein Fehlschlagen der Eingriffe bei o.g. Indikationen in der Operationsmethodik gesucht wird, sollen zunächst wichtige Begleiterkrankungen erörtert werden. Bei ihren Ausführungen erwähnten Kitaoka (1991), Kirkpatrick et al. (1991), Cracchiolo 3 rd et al. (1992), Kitaoka et al. (1992) sowie Eingartner et al. (1994) mehrere Risikofaktoren für das Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese. Neben der bereits diskutierten Rheumatoiden Arthritis, der vorliegenden Osteo-Arthritis im Bereich des Rückfußes sowie einer Talusnekrose wurden eine neuropathische Fußerkrankung (Lance et al. 1979, Scranton Jr. et al. 1980, Dennis et al. 1990, Kirkpatrick et al. 1991, Kitaoka et al. 1992, Bono et al. 1993, Graves et al. 1993), ein arterieller Hypertonus (Kitaoka et al. 1992), eine periphere arterielle Durchblutungsstörung (Eingartner et al. 1994) bzw. kardiovaskuläre Erkrankungen (Cierny 3 rd et al. 1989), der Diabetes mellitus mit diabetischer Neuro-Osteo-Arthropathie (Lance et al. 1979, Cierny 3 rd et al. 1989, Stuart und Morrey 1990, Kitaoka et al. 1992, Graves et al. 1993, Papa et al. 1993, Eingartner et al. 1994), eine Osteoporose (Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994), ein Nikotinabusus (Cierny 3 rd et al. 1989, Kitaoka 1991, Kitaoka et al. 1992) sowie die Einnahme von Kortikoiden (Cracchiolo 3 rd et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994) diskutiert.
In dieser Arbeit können aus den Nebenerkrankungen kardiovaskulärer, urogenitaler und endokrinologischer Natur keine signifikanten Daten für eine erhöhte Pseudarthrosequote gefunden werden. Dagegen zeigt der Zustand nach einer ipsilateralen Voroperation an den Knochen des Rückfußes in Form einer Osteosynthese, Osteotomie oder gar Arthrodese eine Tendenz (p > 0,05) für ein erhöhtes Risiko der Entstehung einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese. Unter den genannten Grund- und Nebenerkrankungen weisen die sprunggelenksnahe Osteopenie (p < 0,005), die Dauermedikation mit Prednisolon (p < 0,01) sowie der tägliche Konsum von mehr als 10 Zigaretten (p < 0,01) eine asymptotische Signifikanz auf.
Bei der univariaten Varianzanalyse kristallisiert sich schließlich die Osteopenie als entscheidender klinischer Risikofaktor heraus.
Das stützt den Gedanken, daß neben der entzündlichen Pathologie, welche ja das biologische Standbein der Osteoneogenese gefährdet, der Mangel oder die Unterfunktion der Osteozyten bzw. Osteoblasten sowie der Überschuß oder Überfunktion der Osteoklasten, ein vom Hormon- und Immunsystem geregeltes Gleichgewicht, ebenfalls das Entstehen einer Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese begünstigt.
Es muß aber eingeräumt werden, daß zur Diagnosestellung jeder dieser osteopenischen
Diese Risikofaktoren können sich natürlich nicht nur summieren, sondern potenzieren (z.B. bei einer mehrfach knöchern voroperierten und rauchenden Rheumatikerin in der Postmenopause mit einer exacerbierten Osteo-Arthritis unter laufender Prednisolon-Therapie).
Nachdem die klinischen Risikofaktoren für das Entstehen einer Pseudarthrose erörtert wurden, muß man schließlich die Operation mit ihren Typen, Verfahren und Methoden analysieren. Sehr stark weichen die Angaben über Pseudarthrosen bei talotarsalen Eingriffen in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen voneinander ab. Gab Bernau (1977) lediglich 4% an, waren es bei Angus und Cowell (1986) 22,5% sowie bei Wülker und Flamme (1996) zwischen 49 und 65% an unvollständigem röntgenologischem Knochendurchbau innerhalb der USG nach Arthrodesen. Unsere Quote von 10,8% nach 37 ausgewerteten Eingriffen reiht sich zwischen die beiden erstgenannten Zahlen ein.
Spätestens jetzt ist zu diskutieren, daß eine Pseudarthrose klinisch manifest, also schmerzhaft sein kann oder lediglich röntgenologisch verifiziert und als fibröse Ankylosierung deklariert werden muß. Bei der Beurteilung des Erfolges, also der Fusion einer Sprunggelenksarthrodese ist diese Form als Pseudarthrose (auch wenn klinisch stumm) einzuordnen. Sie hat allerdings keine Bedeutung bzw. Konsequenz, wenn es um die subjektive Schmerzbeurteilung geht bzw. die Indikation zur Re-Operation gestellt wird.
Bei den talocruralen Arthrodesen geben zahlreiche Autoren Raten von 5 bis 42,8% an (Morgan et al. 1985, Mann et al. 1991, Harnisch und Rütt 1994 mit je 5%, Dennis et al. 1990 mit 6%, Thermann et al. 1996 mit 8%, Lance et al. 1979 mit 11,1%, Eingartner et al. 1994 mit 12%, Lynch et al. mit 14%, Helm 1990 mit 14,9%, Boobbyer 1981 mit 21,6%, Moeckel et al. mit bis zu 22%, Kitaoka et al. 1992 sowie Morrey und Wiedeman mit je 23%, McGuire et al. 1988 mit 33%, Hagen 1986 mit 35% und Scranton et al. 1980 mit bis zu 42,8%). Erneut ist unsere Angabe von 15,4% vergleichbar. Allerdings sind keine Signifikanzen herauszuarbeiten.
Schließlich kann die Pseudarthroserate unserer pantalaren Eingriffe von 66,7% diskutiert werden. Diesmal decken sich unsere Werte mit denen von Wülker und Flamme (1996) bzw. Wülker et al. (1997) von 54%. Zusätzlich weisen die in Berlin-Buch durchgeführten Rückfuß- und Pantalar-Arthrodese eine asymptotische Signifikanz (p < 0,05) auf. In allen Fällen ist das OSG mindestens beteiligt. Aus biomechanischer Sicht ist dies durch die einwirkenden Kräfte und Hebelverhältnisse auf eine solche Arthrodese erklärbar und bestätigt die Aussagen von Kirkpatrick et al. (1991) und Eingartner et al. (1994). Nur muß man sich fragen, warum andere Operateure, so Cierny 3 rd et al. (1989) mit 8-17%, Kitaoka (1991) mit 22%, Stuart und Morrey (1990), Papa und Myerson (1992) sowie Papa et al. (1993) mit ca. 15% niedrigere Pseudarthroseraten vorweisen konnten. Carrier und Harris (1991) berichteten sogar über einen 100%igen Erfolg ihrer 5 durchgeführten Rückfuß-Arthrodesen bei Sekundär-Arthrosen rheumatoider Genese. Bis auf Papa et al. (1993), welche nur posttraumatische Arthrosen behandelten, wurde ansonsten bei komplizierten Rückfußerkrankungen (Entzündungen, Pseudarthrosen, diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie u.a.) dieser Arthrodesetyp durchgeführt. Die Indikationen zu diesen Eingriffen in Berlin-Buch waren zwar vorwiegend komplizierte Erkrankungen (16 von 21), von denen 75% nicht fusionierten. Bei den übrigen 5 Fällen waren immerhin 40% erfolglos. Obwohl die Zahlen nur als Stichproben zu werten sind, kommt neben der Tatsache, daß pantalare Eingriffe meist bei komplizierteren Rückfußerkrankungen mit höherem Risikopotential angewandt wurden und aus biomechanischer Sicht eine schlechtere Prognose als talocrurale oder talotarsale Eingriffe haben, der Arthrodesemethodik mit Auswahl des Fixationsmaterial entscheidende Bedeutung zu.
Die Kompressionsarthrodese erbringt seit ihrer Erstveröffentlichung durch Sir John Charnley (1951), welcher 15 von 19 OSG erfolgreich versteifte, bessere Resultate als einfache Eingriffe durch Gipsfixation, Verriegelungs- und Interpositionsspäne bzw. Kirschner-Draht-Osteo-synthese. Dies wurde durch Lance et al. (1979) mittels Pseudarthroseraten von 6% gegenüber 11-36% bei den anderen Eingriffen bestätigt. Natürlich wurden auch die Nachteile dieser externen Methode erörtert und durch Scranton Jr. et al. (1980), welcher vor allem die Rotationsinstabilität bemängelte, durch Ahlberg und Henricson (1981), Boobbyer (1981) sowie Lynch et al. (1988),
An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch zeigten neben den Verriegelungs- bzw. Span-Arthrodese mit 5 von 8 Pseudarthrosen (62,5%) der äußere Spannapparat bzw. Fixateur externe sehr schlechte Resultate. 5 von 6 äußeren Spannapparaten nach Charnley bzw. Fixateur externe nach AO (83,3%) führten eine Pseudarthrose in den zu fusionierenden Gelenken herbei. Gerade beim OSG fand sich für den Fixateur externe eine asymptotische Signifikanz von p < 0,001. Dem stehen 8 von 45 internen Verfahren (17,8%) gegenüber. Dabei wurden externe Methoden bei 7 komplizierten Erkrankungen (3 Entzündungen, eine Talusnekrose und 3 Pseudarthrosen) in Form einer talocruralen und 6 pantalarer Eingriffen durchgeführt. Trotz eines nicht zu verachtenden Lernprozesses an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch, was durch Pseudarthroseraten aller Eingriffe bis 1992 (40 %) und ab 1993 (20 %) belegbar ist, muß man Fehler bei der Operationstechnik kritisieren. Zwar werden einfache Methoden nicht mehr allein, sondern nur in Kombination mit Kompression angewandt, was eine Senkung der Pseudarthroserate dieser Methodik von 52,4 % (bis 1992) auf 22,2 % (ab 1993) bewirkte, jedoch ist neben einer konstant guten Pseudarthroserate aller Kompressionsmethoden von 21,4 % (bis 1992) bzw. 19,7 % (ab 1993) eine schlechte Rate beim Fixateur externe zu verzeichnen (100 bzw. 80 %).
Die Verriegelungs- und Span-Arthrodesen sind sicherlich allein bzw. ohne zusätzliche Fixation nur noch selten bzw. bei ausgewählten Indikationen zu empfehlen, stellen aber bei der Problematik des avaskulären Knochens bzw. Knochendefektes avaskulärer und infektiöser Genese als Zusatzeingriff einen wertvollen Gewinn dar. Cierny 3 rd et al. (1989) wendeten bei Entzündungen des Rückfußes mit stabilen Pfeilern medial und lateral stets eine interne Fixation und bei erst bei Defekt des lateralen Pfeilers einen Fixateur nach Fibula-Exstirpation an. Bei größeren Defekten (Osteomyelitis, Knochendestruktion bzw. Talusnekrose) kam neben der Besserung des Allgemein- und
Ernährungszustandes sowie des Zustandes wichtiger Organe und des Immunsystems dem Knochentransplantat eine zentrale Bedeutung zu.
Zu erwähnen ist, daß die Zeiten der Operationen bzw. intraoperativ angelegten Blutleeren oder Blutsperren sowie der Wundheilungsverlauf keine signifikante Auswirkung auf das Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese haben.
Trotz einer globalen Komplikationsrate von 57,7%, welche aus postoperativen Problemen wie Wundheilungs- und Sensibilitätsstörungen, Tibiafrakturen, Materiallockerungen, Nachbargelenksarthrosen und einer Amputation hervorgeht, sowie einer globalen Pseudarthroserate von 28,2% waren nur 20,5% der Patienten nach einer Sprunggelenksarthrodese in Berlin-Buch unzufrieden. Die Zufriedenheitsquote von 79,5% korreliert mit zahlreichen Literaturangaben, so von Kägi (1979) mit 63 bis 100%, von Boobbyer (1981) mit 67,5%, von Angus und Cowell (1986) mit 91,5%, von Lynch et al. (1988) mit ca. 83%, von McGuire et al. (1988) mit 72%, von Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) mit über 80%.
In Berlin-Buch waren unter den Patienten, bei denen eine erfolgreiche Fusion nach der Sprunggelenksarthrodese festzustellen war, nur ein Patient unzufrieden und unter denen mit einer Pseudarthrose immerhin 2 Patienten mit geringen Einschränkungen zufrieden.
Der einzige signifikante Zusammenhang wurde darin gesehen, daß der Patient, der sein erfolgreiches Operationsergebnis erfährt, global zufrieden ist bzw. daß ein Patient, dem sein mißlungenes Ergebnis kundgetan wird, unzufrieden ist.
In der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen konnte bis auf die detaillierten Angaben des Schmerzes in den noch zu erörternden Scores keine Angabe über den Zusammenhang zwischen Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese und Schmerz im betroffenen Gelenk gefunden werden. In Berlin-Buch litten nach einer Sprunggelenksarthrodese immerhin 20,6% der Patienten mit einer erfolgreichen Fusion und sogar 50% der Patienten mit einer Pseudarthrose an mäßigen bis starken Schmerzen im betroffenen Sprunggelenk bzw. Fuß. 17,7% der Patienten mit erfolgreicher Operation und 70% derer mit einer Pseudarthrose gaben dabei einen dauernden Schmerz bzw. einen Schmerz bei leichter Belastung an. Analgetika mußten postoperativ noch 26,5% der Patienten mit erfolgreicher Fusion und 60% der Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, einnehmen. Der durchschnittliche Wert auf der VAS betrug in der erfolgreichen Gruppe postoperativ 2,3 und in der Pseudarthrosegruppe immerhin 4,5.
Es existiert kein signifikanter Zusammenhang zwischen Schmerzstärke, Schmerzauftreten, Analgetikaverbrauch und Angabe auf der VAS und einem Erfolg oder Mißerfolg nach einer Sprunggelenksarthrodese (p > 0,05). Lediglich der Unterschied beim dauernden Schmerz bzw. Schmerz bei leichter Belastung (17,7% der erfolgreichen Gruppe gegenüber 70% der Pseudarthrosegruppe) läßt eine Tendenz erkennen, daß ein Rückfuß somit unterschiedlich belastbar ist.
Über den Zusammenhang zwischen Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese und Belastbarkeit im betroffenen Rückfuß bietet die Literatur über Sprunggelenksarthrodesen bis auf die noch zu erörternden Scores auch keinen ausreichenden Diskussionsstoff. Signifikanzen zwischen der Belastbarkeit und der Pseudarthrose nach einer Arthrodese im betroffenen Gelenk des Rückfußes waren in Berlin-Buch nicht zu finden. Es liegt jedoch die Tendenz vor, daß ein Patient, der an einer Pseudarthrose und Schmerzen im Sprunggelenk leidet, Beschwerden beim Gehen auf allen Untergründen angibt und diese Strecke unter 500m beträgt (p > 0,05).
Die zuvor erörterten subjektiven Angaben der Patienten nach einer Sprunggelenksarthrodese, welche keinen signifikanten Schluß über den Erfolg einer solchen Arthrodese zulassen, machen neben der objektiven Untersuchung des Operationsergebnisses (Röntgen etc.) eine semiobjektive Bewertung notwendig. Hierunter sollten neben der Zufriedenheit und der Beschwerden nach einer Operation auch die Belastung charakterisiert und klassifiziert werden.
Zahlreiche Autoren bezeichneten ihre Ergebnisse als „sehr gut „ (excellent), „gut“ (good), „befriedigend“ (fair) und „schlecht“ (poor oder failed), wobei sie keine bekannte Klassifikation (Score) zur Beurteilung des Sprunggelenkes bzw. Fußes nutzten (Johnson und Boseker 1968, Bernau 1977, Said et al. 1980, Boobbyer 1981 sowie Morgan et al. 1985). Die meisten Literaturquellen über Sprunggelenksarthrodesen verwendeten den Score nach Mazur et al. (1979), welcher auch Boston children´s Hospital ankle scoring system genannt wird (Mazur et al. 1979, Lynch et al. 1988, Dennis et al. 1990, Helm 1990, Schaap et al. 1990, Mann et al. 1991, Mazur et al. 1991, Moeckel et al. 1991, Myerson und Quill 1991, Papa und Myerson 1992, Krämer und Maichl 1993). Darüber hinaus entwarfen einigen Autoren eigene Bewertungsschemata (Angus und Cowell 1986, McGuire et al. 1988, Gruen und Mears 1991, Kitaoka 1991, Moran 1991, Thermann et al. 1996 sowie Wülker und Flamme 1996).
In Berlin-Buch kamen der Score nach Mazur et al. (1979) sowie die Scores nach McGuire et al. (1988) und Kitaoka (1991) zur Anwendung. Sie ergaben bei allen befragten Patienten (mit und ohne erfolgreiche Sprunggelenksarthrodese) ähnliche Werte ohne signifikanten Zusammenhang mit dem Auftreten einer Pseudarthrose. Jedoch fielen bei der detaillierten Betrachtung der o.g. sehr guten, guten, befriedigenden sowie schlechten Ergebnisse deutliche Abweichungen bei den Scores untereinander auf. Des weiteren ließen alle diese an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch zur Anwendung gekommenen Scores die Angabe der globalen Zufriedenheit sowie eines numerischen Schmerzwertes (z.B. VAS) vermissen.
Somit wurde an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch versucht, zu den Qualitäten „sehr gut“,
Mein besonderer Dank gilt Herrn Privatdozent Dr. med. Josef Zacher für die Überlassung des Themas dieser Arbeit.
Weiterhin danke ich Herrn Dr. med. Christian Roggenbuck und Herrn Dr. med. Henry Völzke für die fachliche Kritik und allen Mitarbeitern der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch für die Unterstützung.
Mein Dank gilt außerdem meiner Lebensgefährtin Frau Ulrike Karberg für die zahlreichen Anregungen.
Ich erkläre hiermit eidesstattlich, daß ich die vorliegende Arbeit selbständig angefertigt habe. Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit wurde bisher keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch nicht in dieser Form veröffentlicht. Ich bin mir bewußt, daß eine unwahre Erklärung rechtliche Folgen haben kann.