Aus der Klinik für Orthopädiein Berlin-BuchChefarzt PD Dr. med. J. ZacherDISSERTATIONDie Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodeseeine Analyse von 71 Operationenim Zeitraum von 1987 bis 1995an der Klinik für Orthopädie in Berlin-BuchZur Erlangung des akademischen Gradesdoctor medicinae( Dr. med. )vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charitéder Humboldt-Universität zu BerlinvonUwe Günteraus MerseburgProf. Dr. med. Dr. h.c. R. FelixProf. Dr. med. G. WeselohProf. Dr. med. J. NeidelPD Dr. med. J. Zacher eingereicht:31.08.1999Datum der Promotion:18.05.2000ZusammenfassungDie Sprunggelenksarthrodese ist bei therapieresistenter Schmerzsymptomatik einer Sprunggelenksarthrose, nicht beherrschbarer Entzündung im Bereich des Rückfußes, Talusnekrose, schmerzhafter Pseudarthrose nach Arthrodese der Sprunggelenke sowie kontrakter Deformität des Rückfußes mit Gangstörung und Hautkomplikation indiziert. Sie stellt immer noch einen komplizierten Eingriff mit einer hohen Komplikationsrate dar. Dazu trägt neben den häufigen Wundheilungsstörungen die Pseudarthrose bei. Das Risiko für die Entstehung einer solchen Pseudarthrose hängt von klinischen Faktoren wie der sprunggelenksnahen Osteopenie, der Dauermedikation von Kortikoiden sowie dem Nikotinabusus und von operativen Faktoren wie der Komplexität des Verfahrens und Stabilität der Methode ab. Beim parallelen Auftreten dieser Faktoren mit Beeinträchtigung des biologischen und mechanischen Standbeins der Osteoneogenese potenziert sich dieses Risiko. Eine Sonderstellung unter den Risikofaktoren nimmt die sprunggelenksnahe Osteopenie ein. Nach entsprechender Analyse kommt sie hier signifikant vor. Ihre Diagnose beruft sich auf der nicht zu vernachlässigenden Anamnese, der bereits verordneten Medikation, der aussagefähigen, jedoch nicht standardisierten Knochendichtemessung und der entscheidenden Röntgendiagnostik. In Zukunft sollte präoperativ die bereits standardisierte Röntgendiagnostik mit einer Knochendichtemessung kombiniert werden. Leider ist präoperativ das Risiko, an einer Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese zu leiden, nur abschätzbar und nicht quantifizierbar. Neben der objektiven Befundung mittels Röntgen kann die subjektive Einschätzung des Patienten bei der Beurteilung der Pseudarthrose hilfreich sein. Somit müssen falsch positive Röntgenbefunde bei klinisch stummer Pseudarthrose im Sinne einer fibrösen Ankylosierung eingestuft und keiner Operation zugeführt werden. Bei einer Pseudarthrose nach der Sprunggelenksarthrodese mit Angabe einer Unzufriedenheit, einem moderaten Schmerz bei leichter Belastung, einem regelmäßigen Analgetikagebrauch, einem VAS-Wert ab 5, einer beschwerdefreien Gehstrecke unter 100m mit Gebrauch von 2 UAGS ist nach Aufklärung des Patienten die Re-Arthrodese zu diskutieren. Es sollten dann die Compliance jedes Patienten verbessert (Abstellen des Nikotinabusus), die präoperative Therapie von Neben- (Osteopenie) und Grunderkrankung (Umsetzung der immunsupprimierenden Therapie) optimiert und das geeignete Vorgehen (z.B. Zweizeitigkeit bei Pantalar-Arthrodese (zuerst talocrural und dann talotarsal) bzw. Nutzung interne Kompressionsmethoden mit autologem Knochenspan bei Knochendefekt) gewählt werden.AbstractIn painful osteoarthrosis, arthritis and pseudarthrosis of the ankle joint, in osteonecrosis of the talus and in deformity of the foot with limp and complications of skin the arthrodesis of the hindfoot is indicated. This is a difficult operation with many comlications like infection and pseudarthrosis. The risk of a pseudarthrosis depends on clinical factors like osteopenie, corticoid medication, nicotin and operative factors like the stabilisation. These factors injure the biological and mechanic basis of osteoneogenesis. The osteopenie is a significant risk factor. The diagnosis of the osteopenie is based on the anamnesis, the medication, the measurement of the bonemass and the x-ray. In future there must be standard to combinated the measurement of bonemass and x-ray. The risk of pseudarthrosis is not to quantify. The x-ray and the pain characterize a pseudarthrosis. So a painless pseudarthrosis don´t have to operate. When a patient with a pseudarthrosis is dissatisfied, when the pain is moderate with a value in the visuel analog scale of pain higher as 5, when analgetic medication are regular used, a painless walking less than 100m, a necessary use of supports a new arthrodesis ist indicated. Now the compliance of patient, the therapie of diseases and the operation methodes are improved. Sprunggelenksarthrodese, Methoden, Grunderkrankungen, Pseudarthrose, Risikofaktorenankle arthrodesis, methods, diseases, pseudarthrosis, risk factorsMeinen ElternAbkürzungsverzeichnisAAallgemeine AnamneseAOArbeitsgemeinschaft für OsteosyntheseAPalkalische PhosphataseArt.ArticulatioArtt.ArticulationesBBBlutbildBSGBlutsenkungsgeschwindigkeitBUBerufsunfähigkeitBZBlutzuckerCaKalziumCrPC-reaktives ProteinEAeigene AnamneseFAfamiliäre AnamneseGAgynäkologische AnamneseHbHämoglobinHUSGhinteres unteres Sprunggelenk (Subtalar-Gelenk)I.E.internationale EinheitKHKkoronare HerzkrankheitLcLeucozytenLig.LigamentumLigg.LigamentaM.MusculusMm.MusculiN.NervusNn.NerviNSARnichtsteroidale(s) Antirheumatika(um)OSGoberes Sprunggelenk (Talocrural-Gelenk)PPhosphatProc.ProcessusSAsoziale AnamneseUAGSUnterarmgehstütze(n)USGuntere(s) Sprunggelenk(e)VASvisuelle Analogskala des SchmerzesVUSGvorderes unteres Sprunggelenk (Talonavikular-Gelenk)WHSWundheilungsstörungEinleitungGelenkversteifende Eingriffe sind im Zeitalter der Endoprothetik nicht entbehrlich (Tillmann 1995). Eine Sprunggelenksarthrodese stellt zwar keine Therapie der ersten Wahl dar. Trotzdem nimmt sie ihren festen Platz bei der operativen Behandlung verschiedener Rückfußerkrankungen ein. Sie war (Lange 1962) und ist (Debrunner 1994) die am meisten angewandte operative Gelenkver­steifung. Dominierten zur Jahrhundertwende bei den Rückfußerkrankungen noch Hänge- und Schlotterfüße aufgrund neurologischer Leiden wie Poliomyelitis und Myelodysplasie bei Spina bifida mit Gehunfähigkeit sowie schwere Deformierungen bei Knochen- und Gelenkentzündun­gen wie Tuberkulose (Hohmann 1948, Lange 1962, Thomann 1994), sind es Ausgang dieses Jahrtausends vermehrt Schmerzzustände und Belastungsinsuffizienzen bei Fußfehlstellungen und Arthrosen traumati­scher, rheumatischer und metabolischer Genese (De­brunner 1994, Thomann 1994). Seit 1878 kamen über 100 verschiedene Methoden bzw. Modifi­kationen zur Anwendung. Der Grund liegt in der hohen Komplikationsrate. Zahlreiche Arthro­desen zeigten Pseudarthrosen bzw. mußten zu lang ruhiggestellt werden, um eine Fusion zu er­reichen. Die Fixation des Operationsergebnisses war nämlich zunächst nur im Gipsverband übungsstabil und erst seit den 50er Jahren durch externe und interne Osteosyntheseverfahren be­lastungsstabil möglich (Charnley 1951, Böhler 1957, Lange 1962, Imhäuser 1969, Müller et al. 1969, Rütt 1973, Hefti et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Wagner und Pock 1982, Thomann 1994, Bauer und Kinzl 1996). Bei operativen Behandlungen von Erkrankungen des oberen Sprunggelenkes (im weiteren OSG genannt) tritt immer mehr die Endoprothese in Erscheinung. Momentan verspricht man sich beim Rheumatiker mit Osteo-Arthrosen in den unteren Sprunggelenken (im weiteren USG genannt), einer implantierten Knietotalendoprothese und einer gelenknahen Osteopenie einen Erfolg. Bei unterschiedlicher Bewertung wird gesagt, daß die Indikation hierzu sehr streng zu stellen und die Langzeitergebnisse sowie Kosten abzuwarten sind (Gschwend 1977, Stauffer 1977, Tillmann 1981, Wagner und Pock 1982, Jäger und Hagena 1986, McGuire et al. 1988, Kitaoka 1991, Thermann et al. 1996, Schill et al. 1998).Zur topographischen Anatomie der SprunggelenkeTopographisch unterteilt man die Sprunggelenke in ein OSG und ein USG, wobei letzteres wie­derum aus dem hinte­ren unteren Sprunggelenk (im weiteren HUSG genannt) und dem vorderen unteren Sprunggelenk (im weiteren VUSG genannt) besteht. Somit kann man nicht von „einem“ Sprungge­lenk sprechen. Als Bestandteil der Fußwurzel (Tarsus) befinden sich das HUSG im Rückfuß und das VUSG im anatomischen Übergang zum Mittelfuß (Hohmann 1942, v.Dorsche 1985). Das OSG wird von der Rolle des Sprungbeins (Trochlea tali) und von den Knochen des Unterschenkels, welcher aus dem Innenknöchel (Malleolus medialis) und der distalen Gelenkflä­che des Schienbeines (Pilon tibial) sowie dem Außenknöchel (Malleolus lateralis) des Wadenbeines (Fibula), die wiederum durch die distale Bandhaft (Syndesmosis tibiofibularis) verbunden sind, gebildet und somit als Art. talocruralis bezeichnet. Das USG liegt als Gesamtheit zwischen dem Sprungbein (Talus) und den übrigen Fußwurzelknochen (Ossa tarsalia). Für alle Kompartimente steht der Begriff der Art. talotarsalis (Tittel 1997). Das HUSG entsteht zwischen dem Körper des Talus (Corpus tali) und dem unter ihm gelegenen Fersenbein (Calcaneus) mit seinem Körper (Corpus calcanei) und wird somit Art. subtalaris genannt. Das VUSG wird vom Kopf des Talus (Caput tali), dem Kalkaneus (Sustentaculum tali et Proc. anterior calcanei) und der konkaven Fläche des Kahnbeins (Os naviculare) gebildet und als Art. talocalcaneonavicularis bezeichnet (Hohmann 1948, v.Dorsche 1985, Tittel 1997, Pisani 1998). Ventral des Kalkaneus liegt das Würfelbein (Os cuboideum). Durch diese enge gelenkige Verbindung, welche Art. calcaneocuboideum genannt wird, entsteht die funktionell wichtige Chopart’sche Gelenklinie (im weiteren als Chopart-Gelenk bezeichnet). Sie befindet sich zwischen Rück- und Mittelfuß und entsteht zwischen mediodorsal gelegenem Talus und Navikulare sowie lateroplantar gelegenem Kalkaneus und Kuboid (v.Dorsche 1985, Debrunner und Hepp 1994, McRae 1995). Zur funktionellen Anatomie des RückfußesDas OSG ist anatomisch ein Scharniergelenk mit einem relativ großen Bewegungs­ausmaß eines Kugelgelenkes. Bei der durch den M. tibialis anterior sowie die langen Zehenextensoren bewirkten Dorsalextension des Fußes lateralisiert der Talus mit seiner nach ventral breiter werdenden Talusrolle die Fibula, dehnt die Syndesmose und wird quasi eingeklemmt bzw. fixiert (Standbeinphase). Bei der durch den M. triceps surae, M. tibialis posterior, die Peronealmuskulatur und langen Zehenbeuger bewirkten Plantarflexion erhält der Talus ein höheres Maß an Beweglichkeit, wobei zusätzlich Bewegungen durch unterschiedliches Zusammenwirken der Muskulatur in der Frontal- und Horizontalebene möglich sind (Spielbeinphase). Das OSG bedarf jetzt einer Führung durch den medialen (Lig. deltoideum mit Pars tibiotalaris anterior, tibiotalaris posterior, tibiocalcaneum et tibionavicularis) sowie lateralen (Ligg. fibulotalare anterius, posterius et fibulocalcaneum) Bandapparat (Zwipp 1985, Debrun­ner 1994, McRae 1995, Tittel 1997). Im USG bauen mehrere Knochen unterschiedliche Gelenkbeziehungen mit zahlreichen Bandverbindungen (Ligg. talocalcaneum laterale, anterium et interosseum, Lig. talonavikulare dorsale, Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannenband), Ligg. calcaneocuboideum dorsale et laterale, Pars calcaneocuboideum profundum des Lig. plantare longum (Aponeurosis plantaris) sowie Lig. bifurcatum) auf (Pisani 1998). Die limitierten Bewegungsmöglichkeiten im USG sind notwendig, um einen sicheren Stand sowie Fortbewegung auf allen Unebenheiten zu ermöglichen (Debrunner und Hepp 1994, Pisani 1998). Wird die Ferse in Varusstellung gebracht, was hauptsächlich im Subtalar-Gelenk geschieht, folgt ihr der Rest des Fußes mit einer Plantar­flexion und Adduktion, da der Vorfuß mit dem Rückfuß über das Kalkaneokuboid-Gelenk verbunden ist. Diese Ausgleichbe­wegung wird als Inversion bezeichnet. Eine entgegengesetzte Eversion stellt die Val­gisierung der Ferse begleitet von Dorsalextension und Abduktion des Fußes dar. (Debrunner und Hepp 1994, McRae 1995). Im Chopart-Gelenk sind zusätzlich Rotationsbewegungen um eine Fußlängsachse sowie Plantar- und Dorsalbewegungen um eine Fußquerachse möglich (Lange 1965). Im Lisfranc-Gelenk, welches durch die Ossa cuneiformia I bis III und Os cuboideum einerseits sowie Ossa metatarsalia I bis V andererseits gebildet wird und den Übergang zum Vorfuß darstellt, finden vorrangig Vorfußadduktion und Vorfußabduktion statt (McRae 1995). Letztendlich kommt es immer zu einer Verwringung der subtalaren Fußplatte, welche mit Kalkaneus, Navikulare und dem knorpelüberzogenen Pfannenband das „Acetabulum pedis“ bildet, in dem der Taluskopf ruht und eine „Coxa pedis“ entsteht (Pisani 1998). Als Supination des Fußes (Maulschellenbewegung) wird nun die Kombination aus Plantarflexion, Inversion, Innenrotation sowie Adduktion verstanden. Hier wirken M. triceps surae, M. tibialis posterior, die langen Zehenbeuger und nahezu alle Fußsohlenmuskeln synergisch. Als Pronation wird die Kombination aus Dorsalextension, Eversion, Außenrotation und Abduk­tion verstanden. Hier wirken M. tibialis anterior, die langen und kurzen Zehenstrecker sowie die Peronealmuskulatur gemeinsam (Mann 1980, v.Dorsche 1985, Debrunner und Hepp 1994). Das VUSG bzw. Talo(calcaneo)navikular-Gelenk stellt dabei funktionell ein Kugel­gelenk dar (Pisani 1998).Die Aufgabe des Fußes besteht darin, die Last des Körpers zu tragen und die wirkenden Kräfte bei den verschiedenen Fortbewegungsarten abzufangen. Dabei wird zunächst das Gewicht im OSG abgefangen und dann über das USG verteilt (McRae 1995). Als ideale Form hat sich eine Fußwölbung aus 26 Knochen (2 Rückfuß-, 5 Mittelfuß- (bzw. 7 Fußwurzel-) und 19 Vorfuß- oder Zehenknochen) mit zahlreichen Gelenk- und Bandverbindungen bewährt (Hohmann 1948). Als dor­saler Pfeiler ist der Kalkaneus von hinten unten nach vorn oben gerichtet und Ausgangspunkt der in­neren (Talus, Navikulare, Kuneiformia sowie Metatarsalia I - III) und äußeren Längswölbung (Kalkaneus, Kuboid, Metatarsalia IV und V). Der Ta­lus gehört phylogenetisch zum medialen und der Kalkaneus zum lateralen Strahl der Fußwölbung. Im Rückfuß stehen sie übereinander, wobei im Vorfuß alle Strahlen nebeneinander liegen. Es ist zu einer physiologischen Fußtorsion gekommen (Debrunner 1994, Pisani 1998). Die mediale Wölbung wird auch als variabel belastbare Bewegungswölbung (Sprungbeinfuß) und die laterale als konstant belastbare Stützwölbung (Fersenbeinfuß) bezeichnet (Pisani 1998). Im Stand und bei der Fortbewegung unterstützen verschiedene Bindegewebszüge (Pfannenband, Aponeurose, Fascien der Fußlogen) sowie die kurzen und langen Fußmuskeln mit ihren Sehnen diese Wölbung (Pisani 1998). Schlußstein der Fußwölbung ist der Talus (Hohmann 1948, v.Dorsche 1985) und Drehpunkt das HUSG mit dem Lig. talocalcaneum interosseum, welches im Sinus tarsi liegt (Pisani 1998). Während es bei der Pronation zu einer Abnahme der physiologischen Fußtorsion kommt, kann bei der Supi­nation durch Zunahme der Torsion in jeder Unter­schenkelposition ein optimaler Bodenkontakt hergestellt werden (Debrunner 1994, Tittel 1997). Da für OSG und USG der muskelansatzfreie Talus als Gelenkpartner fungiert, müssen alle Bewegungen im Fuß gleichzeitig erfolgen (Tittel 1997).RückfußerkrankungenDie aufrechte Körperhaltung des Menschen ist mit Veränderungen am Skelettsystem verbunden, wobei der Fuß am auffälligsten ist. Der Greiffuß des Primaten hat sich in einen Standfuß des Menschen mit Überwiegen der statischen und Reduktion der dynamischen Komponente gewan­delt (Hohmann 1948, Bernbeck und Dahmen 1976, v.Dorsche 1985). Mit Beginn des Laufalters macht der Fuß eine Entwicklung mit Ausbildung seiner Wölbung und somit Belastbarkeit durch. Er ist zum kybernetischen Organ der Fortbewegung geworden (Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Durch fehlerhafte Anlagen bzw. strukturelle Erkrankungen kann es nun einerseits zu Veränderungen des dreidimensionalen Gefüges bzw. Bewe­gungsablaufes im Fuß und damit zur Fortbewegungsstörungen kommen (Bernbeck und Dahmen 1976, Pisani 1998). Andererseits rufen un­physiologische Belastungen des Fußes Störungen der Geometrie mit struktu­rellen Folgen hervor (Hohmann 1948). Bei den unterschiedlichen Rückfußerkrankungen treffen einzelne patholo­gische Faktoren in verschiedener Ausprägung aufeinander. Die Pathomorpho­logie des rheumatischen Fußes vereinigt beispielsweise kongenitale, mechanische und entzündliche Faktoren. Unterhal­ten durch inflammatorische Prozesse entsteht eine Fehlstellung schließlich durch Insuffizienz bzw. Ruptur der Mus­keln, Sehnen und Bänder, Instabilität der Gelenke und Nekrosen der Knochen (Tillmann 1981, Tillmann 1984). DeformitätenMan unterscheidet zwischen flexiblen Fußfehlstellungen (reponierbar) und kontrakten Deformitäten (irreponibel) in der Sagittal-, in der Frontal- und in der Horizontalebene sowie deren zahlreichen Kombinationen (Bernbeck und Dahmen 1976, Debrunner 1994). Dabei kann der Winkel zwischen Unterschenkel und Sprungbein vermindert oder vermehrt (Pes calcaneus oder equinus), die Fußwölbung abgeflacht oder erhöht (Pes planus oder cavus), die Ferse nach außen oder innen abweichen (Pes valgus oder varus), der Fuß nach innen oder außen verbogen sein (Pes adductus oder abductus) oder die Fußstellung kombiniert in Supination oder Pronation stehen (Rütt und Küsswetter 1986, Debrunner 1994). Ätiolo­gisch kommen vererbbare (hereditäre Fußfehlstellung), ungeklärte (ideopathische Fußfehlstel­lung) sowie sekundäre Veränderungen bei bekanntem Grundleiden vor (Bernbeck und Dahmen 1976, Rütt und Küss­wetter 1986). Hierunter findet man neurogene, myogene, osteogene, trau­matische, ent­zündliche und rheumatische Fehlstellungen. Nach der Pa­thogenese unterscheidet man zwischen angeborenen (genuine bzw. kongenitale Fußfehlstellung) und erworbenen Fußfehlstellungen, wobei sich letztere im Kindesalter (infantile Fußfehlstel­lung), während des Wachstums (adoleszente Fußfehlstellung) oder nach Abschluß des Wachstums entwickeln können. Neben den myogenen Fußfehlstellungen wurde die Bedeutung einzelner Muskeln, welche insuffizient, verkürzt, hy­pertroph oder gar überzählig sein können, bei zahlreichen Veränderungen beschrieben (Hohmann 1948, Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Imhäuser 1984, Rütt und Küsswetter 1986, Debrunner 1994, Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Die Pathogenese ist bei den hereditären und ideopathischen Fußfehlstellungen meist durch neuromuskuläre Störungen vor bzw. während der Wachstumsphase oder gar Embryonalphase, welche zu unterschiedlichen Veränderungen der Fußform führen, zu vermuten (Pisani 1998). Die kontrakte Deformität entsteht hier infolge primärer Veränderungen der Weichteile (flexible Fehlstellung). Ein insuffizienter Bandapparat und statische Überlastungskräfte führen im Laufe des Lebens zusätzlich zu Störungen der Fußwölbung (Hohmann 1948, Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976). Die Skelettveränderungen sind nur bei Erkrankung der Knochen und Gelenke (traumatische, osteogene und rheumatische Leiden) primärer, ansonsten sekundärer Natur (Kreuz und Stope 1961, Bono et al. 1993). Der Spitzfuß Der Spitzfuß ist eine Plantarflexionsfehlstellung im OSG, wobei der Fuß nicht über die Neutralstellung dorsalextendiert werden kann. Der Spitzfuß kommt meist bei geriatrischen Erkrankungen in Verbindung mit längerer Immobilisation, bei peripheren oder zentralen neurologischen Erkrankungen (neurogener Spitzfuß) und selten bei Erkrankungen der Wadenmuskulatur (Muskeldystrophie, Myositis ossificans u.a.) sowie nach Verletzungen mit Narbenbildung im Bereich der Fußflexoren (myogener bzw. traumatischer Spitzfuß) vor. Bei den Erkrankungen des Zentralnervensystems sind neben der infantilen Cerebralparese und der Fehlbildungen des Rückenmarks bei Spina bifida (von Meningozele bis Myelodysplasie) die Poliomyelitis, die Multiple Sklerose, traumatische sowie ischämische Schäden des Zentralnervensystems und bei den peripheren Nervenerkrankungen Schädigungen des N. peronaeus communis bzw. seiner Äste zu erwähnen (Lange 1965, Bernbeck und Dahmen 1976, Bernau 1977, Rütt und Küsswetter 1986). Beim neurogenen Spitzfuß kommt es durch Hypo- oder Atonie der Fußextensoren bzw. durch Hyperto­nus oder gar Kontraktur des M. triceps surae und der Fußflexoren zur Ausbildung einer schlaffen bzw. paralytischen (Hänge- bzw. Dreschflegelfuß) oder spastischen Fehlstellung (Bernbeck und Dahmen 1976, Rütt und Küsswetter 1986, Debrunner 1994). Zusätzlich verhindert eine nach längerer Spitzfußhaltung geschrumpfte Syndesmose die Dorsalextension. Er ist eine der häufig­sten Kontrakturen (Debrunner 1994). Wenn der Spitzfuß kontrakt bzw. ossär bedingt, die Beinlängendifferenz zu groß und das Gangbild gestört ist, kommt man mit der Weichteiloperation (z.B. Verlängerung der Achillessehne) nicht aus. Es ist eine Knochenoperation mit subtalarer Korrektur-Osteotomie erforderlich (Lambrinudi 1927, Lange 1965, Bernau 1977, Angus und Cowell 1986, Hall und Calvert 1987, Cracchiolo 1991, Sangeorzan et al. 1993). Der Knickplattfuß Der Knickplattfuß ist eine kombinierte Fehlstellung aus Lateralabweichung des Rückfußes, Abflachung der Längswölbung im Mittelfuß und Lateralabweichung des Vorfußes. Er ist die häufigste Fußfehlstellung (Hohmann 1948, Hohmann 1961, Hefti und Brunner 1999) und steht als Sammelbegriff für eine Prona­tionsdeformität des Fußes (Rütt und Küsswetter 1986) mit verminderter Fußtorsion (Debrun­ner 1994). Es kommt bei Dysplasie der subtalaren Fußplatte zu einer valgi­schen Subluxation im Talonavikular-Gelenk bzw. Protrusion des Taluskopfes (Lange 1965, Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Man unterscheidet den Pseudoplattfuß des Säuglings mit dem Fußsohlenfettpolster nach Spitzy vom konge­nitalen Plattfuß mit konvexer Sohlenform (Tintenlöscherfuß), welcher je nach Reponierbarkeit des Talonavikular-Gelenkes in maximaler Plantarflexion als Talus verticalis congenitus oder Talus obliquus congenitus bezeichnet wird (Hefti und Brunner 1999). Bei nicht genau geklärter Ätiologie spielen Störungen des Wachstums von Tibia und Fibula eine Rolle (Pisani 1998). Weitaus häufiger findet man den physiologischen Knicksenkfuß (Hohmann 1948, Hackenbroch 1961, Hohmann 1961, Rütt und Küsswetter 1986, Hefti und Brunner 1999). Er ist bis zum 6. Lebensjahr reversibel, hat einen aktiv und passiv korrigierbaren Fersenvalgus unter 20 Grad und hängt von der Achse des Beines sowie der Torsion des Schenkelhalses, der Tibia und des Talus ab (Pisani 1998, Hefti und Brunner 1999). Je nach Wachstumspotenz von Talus und Kalkaneus werden Knickplatt-, Knickhacken- sowie Knickhohlfuß unterschieden (Pisani 1998). Der erworbene Knickplattfuß entwickelt sich im Kindesalter (infantiler Knickplattfuß), im Wachstumsalter (adoleszenter Knickplattfuß) oder später aufgrund eines Mißverhältnisses zwischen Bela­stung und Tragfähigkeit der Fußlängswölbung entweder aus einem kongenitalen Plattfuß oder aus flexiblen Frühformen. Er kann Folge einer zusätzlichen Insuffizienz des Bandapparates, Ruptur der Sehne des M. tibialis posterior, Schwäche der Tibial- und der Hypertonie bzw. Überzähligkeit der Peronealmuskulatur (häufig M. peronaeus tertius und selten M. peronaeus quartus), Überbelastung durch ste­hende Berufe (statischer Knickplattfuß) und Übergewichtes (Adipositas) sein. Des weiteren ist diese erworbene Fehlform durch neurologische Erkrankungen (neurogener Knickplattfuß), Entzündungen der Knochen und Gelenke des USG (entzündlicher Knickplattfuß), rheuma­tischen Erkrankungen mit Befall des USG (rheumatischer Knickplattfuß), Frakturen des Kalkaneus und anderer Tarsalknochen (traumatischer Knickplattfuß) oder eine Koalition zwischen Kalkaneus und Talus (osteogener Knickplattfuß) bedingt (Hohmann 1948, Hackenbroch 1961, Hohmann 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Tillmann 1984, Cracchiolo 1991, Alman et al. 1993, Hefti und Brunner 1999). Zahlreiche Eingriffe an den Weichteilen (Sehnenverlagerungen), am lateralen Fußstrahl (Verlängerungsosteotomie des Kuboids) sowie die extraartikuläre Arthrodese des Subtalar-Gelenkes dienen schon vor dem Wachstumsabschluß zur Stützung der Fußwölbung und Prophylaxe sekundär-arthrotischer Veränderungen (Grice 1952, Rütt 1973, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993). Die kontrakte Form (Deformität) mit Hautkomplikationen und arthrotisch ver­änderten Fußgelenken beim Erwachsenen verlangen die Osteotomie zum Aufbau eines Gewölbes (Lange 1932, Hohmann 1942, Hohmann 1948, Lange 1962, Rütt 1973, Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994). Der Hackenhohlfuß Der Hackenhohlfuß ist eine Dorsalextensionsfehlstellung im OSG, wobei der Fuß nicht über die Neutralstellung plantarflektiert werden kann, eine Über­höhung der Fußlängswölbung im Mittelfuß und gelegentlich eine Medialabweichung der Ferse (Rütt und Küsswetter 1986) mit erhöhter Fußtorsion (Debrunner 1994). Man unter­scheidet den kongenitalen Hackenfuß oder Calcaneus verticalis congenitus, dessen Ätiologie unklar ist, von zahlreichen erworbenen Formen mit unterschiedlicher Ausprägung der einzelnen Fehlstellungen (vom Hohlfuß als Normvariante bis zum Chinesinnenfuß bzw. Knickhohl- und Hackenhohlfuß mit Fersenvarus) und zusätzlichen Veränderungen (Hammer- bzw. Krallenzehen bei Ballen- oder Klauenhohlfuß), welche ideopathischer oder sekundärer Natur sind (Rütt 1961, Steinhäuser 1994). Häufig ist diese Fehlstellung mit neurologischen Erkrankungen (Spina bifida, Poliomyelitis, Syringomyelie, Friedreich‘sche Heredoataxie, Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann‘sche Erkrankung u.a.) und muskulären Leiden (Muskeldystrophie) assoziiert. Selten findet man einen post­traumatischen Hackenfuß nach Achillessehnenruptur bzw. einen iatrogenen Hackenfuß nach Achillotomie (Rütt 1961, Lange 1965, Imhäuser 1969, Bernbeck und Dahmen 1976, Imhäuser 1984, Debrunner 1994, Steinhäuser 1994). Bei den ideopathischen, neuro­genen und myogenen Formen ist eine Dysbalance der Fußmuskulatur mit resultierender Verkürzung der Plantaraponeurose wahrscheinlich (Rütt 1961, Imhäuser 1984, Rütt und Küsswetter 1986). Neben Weichteileingriffen an der Achillessehne bzw. Wadenmuskulatur, unterschiedlichen Sehnentransfers sowie Durchtrennung der Plantaraponeurose kommt den Eingriffen am Kalkaneus (Osteotomie mit unterschiedlicher Keilentnahme) immer mehr Bedeutung zu (Pisani 1998). Bei therapieresistenten Veränderungen an Knochen und Gelenken sind jedoch gelenkversteifende Eingriffe mit Korrektur der Fußwölbung indiziert (Davis 1912, Dunn 1919, v.Muralt 1951, Lange 1965, Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Der Klumpfuß Der Klumpfuß ist eine kombinierte Fußfehlstellung mit verschieden ausgeprägten Komponenten (Ponseti 1992). Im Rückfuß weist er eine Plantarkippung des Talus mit resultierender Spitzfußfehlstellung im OSG sowie eine Einwärtskippung des Kalkaneus mit resultierender Varusfehlstellung im Subtalar-Gelenk auf. Im Mittel- bzw. Vorfuß kommt es durch eine Einwärts-, und Plantarkippung von Navikulare, Kuboid und Metatarsalia I bis V zu einer Adduktions- und Hohl­fußfehlstellung (Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Ponseti 1992, Debrunner 1994). Er steht als Sammelbegriff für ein Supinationsdeformität des Fußes (Kreuz und Stope 1961) sowie vermehrter Fußtorsion (Debrunner 1994). Der kongenitale Klumpfuß ist dabei wahrscheinlich auf eine Dysplasie der subtalaren Fußplatte bzw. Luxation des Talonavikular-Gelenkes zurückzuführen (Pisani 1998). Seine Ätiologie ist multifaktoriell und nicht genau geklärt (Kreuz und Stope 1961, De­brunner 1994). Diskutiert werden Störungen des Wachstums von Tibia und Fibula sowie Rotationsfehler des Talus (Pisani 1998). Charakteristisch ist die horizontale Fehlstellung und die progrediente Deformität des Talus (Ponseti 1992). So kommt er auch im Rahmen einer Arthrogryposis multiplex congenita vor (Debrunner 1994, Pisani 1998). Der erworbene Klumpfuß ist in seiner Ätiologie mit dem Spitzfuß vergleichbar. Hier kommt es durch Dysbalance zwischen dem hypertrophen M. tibialis posterior, dem sogenannten Klumpfußmuskel und dem vom N. peronaeus versorgten insuffizienten M. tibialis anterior (spasti­scher Klumpfuß) oder der ausgefallenen Peronealmuskulatur (schlaffer Klumpfuß) zu einer zusätzlichen Supinationsfehlstellung. Eindrucksvoll ist die Klumpfußwade nach Joachimsthal, welche durch den hypoplastischen M. triceps surae zustandekommt (Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976). Entzündungen der Knochen und Gelenke des USG (entzündlicher Klumpfuß) sowie Frakturen der Tarsalknochen (trauma­tischer Klumpfuß) bedingen ebenfalls die Ausbildung dieser Deformität (Hohmann 1948, Kreuz und Stope 1961, Bernbeck und Dahmen 1976, Rütt und Küsswetter 1986). Selten rufen rheumatische Er­krankungen bei Kindern eine Varusdeformität der Ferse hervor (Tillmann 1984). Bei Therapieresistenz angeborener Formen trotz Manipulation bzw. Gipsredression aller 4-6 Wochen, peritalarer Arthrolyse über den Cincinati-Zugang ab 6. Lebensmonat, Sehnentransfer sowie Kuboid-Osteotomie zur Verkürzung des lateralen Fußstrahles ab 2. Lebensjahr und geschlossene bzw. offene Korrektur im Ilisarov-Ringapparat ab 8. Lebensjahr ist beim Klumpfuß-Rezidiv sowie bei kontrakten Formen eine Korrektur-Osteotomie (Kalkaneus- bzw. Mittelfuß-Osteotomie oder Triple-Arthrodese) angezeigt (Nieny 1905, Müller 1913, Ryerson 1923, Lange 1965, Rütt 1973, Bernbeck und Dahmen 1976, Angus und Cowell 1986, Rütt und Küsswetter 1986, Ponseti 1992, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994, Raab und Krauspe 1999). Entzündlich-rheumatische Affektionen der SprunggelenkeZu den entzündlichen Affektionen der Sprunggelenke werden alle Leiden gezählt, welche die Sprunggelenke bei Systemerkrankungen oder isoliert befallen und eine vom Immunsystem gesteuerte entzündliche Reaktion der Gelenkstrukturen (Schleimhäute) als gemeinsames klinisches Merkmal haben (Kinzl 1986, Bullough und Vigorita 1987). Die unspezifischen oder pyogenen Osteo-Arthritiden der Sprunggelenke entstehen entweder hämatogen (z.B. Tonsillitis und Endocarditis), traumatisch (offene Verletzung), iatrogen (Punktion, Opera­tion) oder per continuitatem (Ostitis, Bursitis u. a. Weichteilinfektionen). Bei den spezifischen oder granulomatösen Osteo-Arthritiden sind die seltener gewordene, jedoch immer noch bei Immunschwäche auftretende Tuberkulose sowie die Arthritis luica, Arthritis gonorhoica und die Brucellose zu nen­nen (Jentschura 1961, Lance et al. 1979, Said et al. 1980, Kinzl 1986, Bullough und Vigorita 1987, Debrunner 1994). Neben der eigentlichen Schädigung der Schleimhäute kommt es bei einer entzündlichen Gelenkerkrankung zu irreversiblen Knorpelschäden mit chronisch-rezidivierenden Reizzuständen und Zerstörung des gelenknahen Knochens sowie des Kapsel-Band-Apparates. Bei verzögerter oder insuffizienter Kausaltherapie (z.B. Antibiose) kann ein Defekt­zustand mit chronischer Instabilität oder schmerzhafter Versteifung (Ankylose) in Fehlstellung (postinfektiöse Osteo-Arthrose) die Folge sein (Kinzl 1986, Bullough und Vigorita 1987, Debrunner 1994). Man sollte dann mit einer operativen Therapie (Arthrotomie bzw. Arthrodese) nicht zu lange warten (Hohmann 1948, Lange 1962, Rütt 1973, McGuire et al. 1988, Cierny 3rd et al. 1989, Gruen und Mears 1991, Mann et al. 1991, Kitaoka et al. 1992). Die rheumatischen Gelenkerkrankungen sind als Erkrankungen des Rheumatischen Formenkreises Systemerkrankungen mit entzündlicher Beteiligung des Bindegewebes und be­vorzugtem Befall der Gelenke (Schattenkirchner 1986). Die Rheumatoide Arthritis stellt mit einer Prävalenz von 1 - 3% die häufigste entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung in Mitteleuropa dar (Schattenkirchner 1986, Hettenkofer 1989). Die Klinik der Rheumatoiden Arthritis ist sehr vielfältig. Neben Finger- und Handgelenk sind die Sprung- und Zehengelenke sehr häufig befallen (Jentschura 1961, Gschwend 1977, Schattenkirchner 1986, Kaiser 1988, Cracchiolo 3rd et al. 1990, Cracchiolo 3rd et al. 1992). Je nach Auftreten einer Gelenkbeteiligung treten klinisch unterschiedliche Gelenkbefallmuster (Gelenktopologie) zutage. Das OSG ist vor allem beim Typ der juvenilen Arthritis oligoartikulären Typs, bei der seronegativen Spondarthritis und bei der Rheumatoiden Arthritis im höheren Alter und die USG bei der juvenilen Arthritis polyartikulären Typs und bei der Rheumatoiden Arthritis beteiligt (Kaiser 1988). Gelegentlich treten als Erstmanifestation Veränderungen im USG mit Ausbildung eines Knickplattfußes auf (Jentschura 1961). Gschwend (1977) sah im Rahmen einer Rheumatoiden Arthritis OSG und USG in bis zu 52% der untersuchten Fälle beteiligt. Er verglich dies mit den Raten von Vainio (1959), welcher das OSG nur zu 9%, dagegen das USG zu 70% und mit jenen von Jakobowski (1967), welcher das OSG zu 40% befallen sah (Gschwend 1977). Im Sprunggelenk kommt es wie bei allen anderen befallenen Gelenken zu phasenhaften Verände­rungen (makroskopische Stadieneinteilung nach Wessinghage), die über Pannusbildung (prolife­rative Phase) zu Knorpel-, Knochen- und Gelenkkapselzerstörungen (destruktive Phase) und damit zu Sekundär-Arthrosen mit Muskelatrophien und Kontrakturen (degenerative Phase) mit irreparablen Defekten und Subluxationsstellungen (ausgebrannte Phase) und schließlich zur fi­brösen und knöchernen Ankylose (stabilisierte Phase) führt (Wessinghage und Mohr 1988, De­brunner 1994). Die Folge bei Befall des Rückfußes, also mehrerer Sprunggelenke, ist die Ent­wicklung eines Knickplattfußes, wo bis zu 7 von 8 Patienten mit Osteo-Arthrosen des Talonavikular-Gelenkes betroffen sind (Tillmann 1984). Selten ist ein Klumpfuß beim Erwachsenen als Folge eines Einbruches der Talusrolle nach Zystenbildung und beim Kind aufgrund tenosynovitischer Prozesse mit nachfolgenden Wachstumsstörungen und Blockbildungen der Tibia auffällig. Vorfußabduktionen werden durch tenosynovitische Prozesse im Bereich der Peronealsehnen hervorgerufen (Gschwend 1977, Tillmann 1981, Tillmann 1984). Nur selten wird ein rheumatisches Sprunggelenk steif. Es bleibt meist völlig instabil (Phase III und IV nach Wessinghage), so daß es bei Fehlstellung und chronischer Insuffizienz des Kapsel-Band-Apparates zu sekundär-arthrotischen Veränderungen mit Belastungsinsuffizienz sowie Knochendestruktionen mit Gehunfähigkeit (Rheumatischer Fuß) kommt (Debrunner 1994).Eine kausale Therapie ist nicht bekannt und eine Heilung praktisch nie möglich (Debrunner 1994). Neben der konservativen Therapie (medikamentös und physikalisch) hat sich am OSG als präventiv-palliativer Eingriff die Synovektomie (evtl. in Kombination mit der Tenosynovektomie der Peronaeal-, Tibial- und Extensorsehnen) sowie als rekonstruktive Maßnahme wie auch beim USG die Arthrodese bewährt (Gschwend 1977, Tillmann 1981, Tillmann 1984, Jäger und Hagena 1986, Cracchiolo 3rd et al. 1990, Carrier und Harris 1991, Cracchiolo 1991, Moran et al. 1991, Cracchiolo 3rd et al. 1992, Tillmann 1995, Turan et al. 1995). Metabolische ArthropathienIm Rahmen von generalisierten metabolischen Störungen, Stoffwechselerkrankungen und hä­matologischen Krankheitsbildern treten pathologische Veränderungen an den Gelenken auf (Bullough und Vigorita 1987). Beim Diabetes mellitus kann als Spätmanifestation eine Arthropathie im Bereich der Fuß­gelenke auftreten. Pathogenetisch ist die diabetische Polyneuropathie mit Störung der Afferenzen und rezidivierender Mikrotraumatisierung für die folgenden Spontanfrakturen, Bandläsionen und Reizergüsse verantwortlich. Die Folge ist der diabetische Fuß, eine diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie mit ausgedehnten Osteolysen und Subluxation bzw. Luxation einzelner Gelenke (Charcot‘sche Gelenke), die Ausbildung eines Plattfußes, trophi­scher Ulzera (Malum perforans) sowie chronischer Fistelungen als Ausgangspunkt für Osteomyelitiden (Dorn und Hofer 1986, Kitaoka et al. 1992, Papa et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994). Im Rahmen einer Purinstoffwechselstörung (primäre Gicht oder sekundäre Hyperurikämie bei Leukosen und Niereninsuffizienz), welche vorwiegend bei Männern auftritt, kann es neben dem klinischen Bild einer Arthritis (Arthritis urica) bei Chronizität zu einer sekundären Arthrose mit Knorpel- und Knochendestruktion (Gichtarthropathie) kommen. Selten sind die Sprunggelenke betroffen. (Dorn und Hofer 1986, Bullough und Vigorita 1987, Harnisch und Rütt 1994). Bei einer Hämophilie (vererbbare Blutungsneigung bei Mangel an Gerinnungsfaktoren) kommt es durch rezidivierende Gelenkhämorrhagien zu einer villös-hypertrophen Synovitis mit Zer­störung des Knorpels und anderer Gelenkstrukturen (hämophile Arthropathie). Meist sind Kinder zwischen 2. und 3. sowie 14. und 16. Lebensjahr betroffen. Nach dem Kniegelenk ist das obere Sprunggelenk am häufigsten befallen. Je früher die erste Blutung auftritt, je kürzer die Intervalle sind (Serienblutungen) und je geringer der Auslöser ist (Spontanblutungen), desto schlechter ist die Prognose für die Ausbildung einer sekundären Arthrose (Morgan et al. 1985, Weseloh 1986, Bullough und Vigorita 1987, Graves et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994). Andere Osteo-Arthropathien kommen bei Chondrokalzinose (Pseudogichtsyndrom), Oxalose, Amyloidose, Ochronose, Hämochromatose bzw. Hämosiderose, Xanthomatose und Lipidose (z.B. Morbus Gaucher) vor (Bullough und Vigorita 1987).Zur Arthrose der SprunggelenkeDie langsam fortschreitende (degenerative) Gelenkdestruktion des Erwachsenen, welche alle Gelenkanteile befällt, wobei die irreparable Knorpelläsion den pathogenetischen Ausgangspunkt und sklerosierende, zystische und deformierende Knochenprozesse den Endzustand darstellen, wird als Arthrose bzw. Osteo-Arthrose bezeichnet (Hackenbroch 1986). Die Pathogenese wird dabei immer durch die Knorpelläsion in der Belastungszone, den entste­henden Knorpeldetritus, welcher eine Synovitis mit erneut knorpelschädigender Ergußbildung und Dehnung des Kapsel-Band-Apparates induziert, die subchondrale Sklerosierung, welche wegen der Unfähigkeit der Pufferung zugleich Ursache für weitere Knorpelläsionen ist, die zy­stischen Knochendefekte und randständige Osteophytenbildung zur Druckverteilung mit eintre­tender Deformierung und Beteiligung der Sehnen und Muskeln geprägt (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Lange 1965, Hac­kenbroch 1986). Die ätiologische Klärung der Knorpelläsion in den Sprunggelenken ist in den meisten Fällen möglich, so daß selten ideopathische Arthrosen vorliegen. Dabei sind präarthrotische Deformitäten eruierbar (Hohmann 1948, Zwipp 1985). Nach Hackenbroch werden als Präar­throsen Form- und Funktionsstörungen, die durch Gelenkinkongruenzen mit unphysiologischer Druckverteilung bzw. enzymatischer Degradation zu einer Änderung der Gelenkmechanik bzw. des Knorpelstoffwechsels führen, bezeichnet (Hackenbroch 1986). Dazu zählt man Fehlstellungen der Beinachse und des Fußes, gelenknahe Osteochondrosen bzw. Osteonekrosen, Kapsel-Band-Instabilitäten, traumatische Läsionen des Knorpels und Kapsel-Band-Apparates nach Frakturen, Luxationen, Distorsionen und Kontusionen (posttraumatische Arthrose) sowie enzymatische Knorpelzerstörungen nach Hämarthros und Pyarthros bzw. bei entzündlichen Ge­lenkerkrankungen (postinfektiöse Arthrose), bei metabolischen und neurogenen Grunderkran­kungen (z. B. Diabetes mellitus, Gicht, Morbus Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann) sowie bei Durchblutungsstörungen arterieller und venöser Genese (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Lange 1965, Morgan et al. 1985, Hackenbroch 1986, Bullough und Vigorita 1987, Cierny 3rd et al. 1989, Gruen und Mears 1991, Kitaoka et al. 1992, Graves et al. 1993, Papa und Myerson 1992, Papa et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994, Ther­mann et al. 1996). Das OSG ist das am häufigsten verletzte Gelenk und damit wie kein anderes durch die Entwick­lung einer posttraumatischen Arthrose gefährdet. Für die Entwicklung einer Osteo-Arthrose des OSG spielen Luxationsfrakturen bzw. Frakturen mit Gelenkbeteiligung, osteochondrale Frakturen (flake fractures), schwere Kapsel-Band-Verletzungen mit kartilaginärer Läsio­n eine entscheidende ätiologische Rolle (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Zwipp 1985, Hackenbroch 1986, Papa und Myerson 1992, Debrunner 1994, McRae 1995, Thermann et al. 1996). Zusätzlich können chronische Instabilitäten verschiedenster Genese über eine Inkongruenz mit Störungen des Gelenkknorpels zu einer Arthrose führen (Morgan et al. 1985, Zwipp 1985, Thermann et al. 1996). Seltener sind eine Osteochondrosis dissecans tali, eine ideopathische Talusnekrose, eine Gichtarthropathie sowie Hämarthrosbildungen bei Hämophilie Ursachen für eine sekundäre Osteo-Arthrose des OSG (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Morgan et al. 1985, Weseloh 1986, Bullough und Vigorita 1987, Graves et al. 1993, Debrunner 1994, Harnisch und Rütt 1994). Infektarthritiden, die nach offenen Verletzungen (traumatische Infektarthritis), chirurgischen Eingriffen (postoperative Infektarthritis), Punktionen und Injektio­nen (iatrogene Infektarthritis), als Superinfektion bei rheumatischen und degenerativen Er­krankungen sowie hämatogen entstehen können, begünstigen ebenfalls eine sekundäre Arthrose (postinfektiöse Arthrose) des OSG (Hohmann 1948, Lange 1962, Rütt 1973, Gschwend 1977, Tillmann 1981, Tillmann 1984, Jäger und Hagena 1986, McGuire et al. 1988, Cierny 3rd et al. 1989, Cracchiolo 3rd et al. 1990, Carrier und Harris 1991, Cracchiolo 1991, Gruen und Mears 1991, Mann et al. 1991, Cracchiolo 3rd et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Debrunner 1994, Turan et al. 1995). Arthrosen der USG kommen vor allem sekundär bei Fußfehlstellungen sowie posttraumatisch vor (Debrunner 1994). Am häufigsten kommt dabei die Arthrose des Subtalar-Gelenkes vor (Mau und Mau 1961, Rehn und Griebel 1979). Sie ist überwiegend Folge von Fersenbeinfrakturen mit Gelenk­beteiligung und Zusammenbruch des hinteren Pfeilers der Fußwölbung im Sinne eines Knickplattfußes (posttraumatische Subtalar-Arthrose), entzündlicher Erkrankungen (postinfektiöse Subtalar-Arthrose) sowie nichttraumatischer Rückfußfehlstellungen, wobei in erster Linie der Adoleszentenplattfuß zu nennen ist (Lange 1932, Hohmann 1942, Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Rehn und Griebel 1979, Hackenbroch 1986, Wülker und Flamme 1996). Arthrosen im Talonavikular-Gelenk finden sich häufig beim Knickplattfuß, wobei hier wiederum der Adoleszentenplattfuß zu nennen ist. Deswegen wird es auch als das eigentliche Plattfußgelenk bezeichnet (Ogston 1884, Hohmann 1948, Mau und Mau 1961). Eine talonavikulare Arthrose kann auch bei kleineren Traumata (posttraumatische Talonavikular-Arthrose) sowie entzündlichen Erkrankungen (postinfektiöse Talonavikular-Arthrose) isoliert vorkommen. Selten ist eine aseptische Nekrose des Navikulare (Morbus Köhler I) sowie eine Koalition der Tarsalknochen die Ursache (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994, Wülker und Flamme 1996). Eine kalkaneoku­boidale Arthrose ist selten isoliert und meist durch Fersenbeinfrakturen mit Gelenkbeteiligung sowie schweren Plattfuß bedingt (Hohmann 1948, Wülker und Flamme 1996). Bei der nach dem 60. Lebensjahr auftretenden ideopathischen Arthrosis deformans der Sprunggelenke spielen neben dem kompliziertem Gelenkspiel Überlastung (Adipositas, stehende Berufe, Sport) sowie ungeklärte genetische Faktoren (familiäre Häufung) eine Rolle (Hohmann 1948, Mau und Mau 1961, Hackenbroch 1986, Bullough und Vigorita 1987). Je nach Ätiologie und Pathogenese kommt es zu einer isolierten oder kombinierten Osteo-Arthrose eines oder mehrerer Sprunggelenke (Hohmann 1948). Kausal kann nur der Gelenkersatz aber auch die Arthrodese helfen (Debrunner 1994). Die SprunggelenksarthrodeseDer Begriff „Arthrodese“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet Gelenkversteifung. Er wurde 1878 von dem Innsbrucker Chirurg Eduard Albert eingeführt, als er bei einem Kind beide Knie- und Fußgelenke versteifte. Zusammenfassend verstehen wir darunter die operative knö­cherne Versteifung eines Gelenkes in einer bestimmten gewollten Stellung (Hohmann 1948). Das Ziel einer Arthrodese ist also die absolute Ruhigstellung eines erkrankten Gelenkes (Lange 1955, Lange 1962). Die Arthrodese kann dabei je nach Grunderkrankung auch in Kombination mit anderen operativen Eingriffen (z.B. Sehnentranspositionen) durchgeführt werden (Lange 1962, Imhäuser 1969, Rütt 1973, Huppertz und Kaps 1991). Im Vordergrund stehen die Wieder­herstellung der Belastbarkeit des Fußes aber auch die Beseitigung einer erkrankungsbedingten Gangstörung (Hefti et al. 1980, Cracchiolo 1991, Bauer und Kinzl 1996). Ein krankes, schmerzhaftes Gelenk wird prak­tisch immer schmerzfrei und stabil, sobald es knöchern durchgebaut ist. Die Knochenflächen müssen dabei ohne jeden Zwischenraum fest aufeinanderstehen und wie ein Knochenbruch hei­len. Voraussetzung für eine erfolgreiche Sprunggelenksarthrodese ist also neben der richtigen Indikation die richtige Methode, mit der die Knochenflächen in korrekte Stellung gebracht und der exakte Kontakt hergestellt wird. Sonst droht eine schmerzhafte Pseudarthrose (Lange 1955, Lange 1962, Debrunner 1994). Zur Entwicklung eines Behandlungsverfahrens und seiner MethodenDie ersten Anfrischungsarthrodesen1877 berichtete Albert in Wien über „Eine Kniegelenksresek­tion mit vollständiger Naht und primärer Vereinigung“ (Albert 1877). Ogston (1884) gab beim adoleszenten Plattfuß rachitischer Genese eine Astragalo-Scaphoid-Arthrodese an (Ogston 1884). Samter (1895) kritisierte die Methode nach Karewski (Fusion von OSG und Chopart-Gelenk) und betonte beim Schlotterfuß nach dorsalem Querschnitt die gleichzeitige Fusion des Talocrural- und des Talokalkaneal-Gelenkes, die notwendige Korrek­tur des Fersenbeines bei Fehlstellung sowie die postoperative Versorgung mit einem Schnürstie­fel (Samter 1895). Nieny (1905) setzte sich bei Fußdeformi­täten paralytischer Genese kritisch mit der Tenodese nach Vulpius auseinander und fusionierte beim Klumpfuß von einem lateralen Zugang nach Kocher das Talokalkaneal- und das Talokal­kaneonavikular-Gelenk (Nieny 1905). Müller (1913) lehnte bei paralytischen Fußfehlstellungen die Talocrural-Arthrodese ab und führte eine Talotar­sal-Arthrodese mit Fusion des Kalkaneokuboidal-, des Talonavikular- und des Talokalkaneal-Gelenkes durch (Müller 1913). Weitere Sprunggelenksarthrodesen gaben v.Lesser (1879), Nicoladoni (1881), v.Rydigier (1883), Ducroquet und Launay (1902), Goldth­wait (1908), Van Stockum (1911) sowie Biesalski (1912) an (Ducroquet und Launay 1902, Goldthwait 1908, Biesalski 1912, Lange 1932, Hohmann 1948, Grice 1952, Böhler 1957, Giuliani 1961, Lange 1962, Kägi 1979, Scranton Jr. 1991, Thomann 1994, Bauer und Kinzl 1996, Thermann et al. 1996, Wülker und Flamme 1996). Nach anfänglicher Kritik regten schließlich die guten Ergebnisse bei Fuß­lähmungen vor allem französische Operateure zur Weiterentwicklung des Verfahrens an (Tho­mann 1994). Die durch Lorthioir (1911) durchgeführte Arthrodese im Talocrural-, Talokalka­neal- und Talonavikular-Gelenk nach temporärer Talusresektion fand in Hackenbroch (1923), Mau (1925) und Brandes (1933), welcher die Arthrodese modifizierte und zusätzlich das Kal­kaneokuboidal-Gelenk fusionierte, Verfechter dieser Methode (Lorthioir 1911, Hackenbroch 1923, Mau 1925, Brandes 1933). Auf Ombrédanne (1921) geht die Arthrodese des Talokalkaneonavikular-Ge­lenkes ohne temporäre Talusentfernung zurück (Om­brédanne 1921). Weitere Arthrodesen wurden durch Nové-Josserand (1925), Rocher (1937), Betrand (1947) und Merle D’Aubigné (1956) durchgeführt (Lange 1932, Hohmann 1948, Wachsmuth 1956, Giuliani 1961, Lange 1962, Steinhäuser 1994, Thomann 1994). Zur Verriegelungsarthrodese Die erste Verriegelungsarthrodese (onlay graft arthrodesis) führte wahrscheinlich Lexer 1907 durch. Seine Methode beruhte auf der Verriegelung des Talocrural- und des Subtalar-Gelenkes durch einen aus der kontralateralen Tibia entnommenen Knochenspan (5-7 x 1-2 cm). Dieser wurde durch einen kleinen Hautschnitt im Bereich der Ferse von caudal nach vorheriger Aufbohrung durch den Kalkaneus sowie Talus in die distale Tibia eingebolzt. Rehn (1927) mo­difizierte den Eingriff und trieb den Span nach vorheriger talocruraler Anfrischung von medi­ocranial und Hatt (1940) einen aus der ipsilateralen Tibia gewonnenen Span von anterocranial ein (Lexer 1907, Hatt 1940, Wachsmuth 1956, Rütt 1973, Lance et al. 1979, Ahlberg und Henricson 1981). Das Verfahren nach Cramer (1910) beinhaltete die Arthrodese des Talocrural-Gelenkes durch das Herunterklappen eines Periostknochenlappens der Tibia auf den Talus nach Anfrischung des Ge­lenkspaltes und der Fixierung bis zur knöchernen Konsolidierung. Hass (1924) bolzte einen Span (ca. 6 x 2 x 1 cm), welcher aus der ventralen Kortikalis der distalen Tibia entnommen und nach distal verschoben (Tibiaverschiebespan) wurde, in eine vorgefertigte Nute in der Talusrolle ein, wodurch die Fusion mehr Festigkeit gewann. Blair (1943) führte mit der Einbolzung dieses Spans in den belassenen Taluskopf erfolgreich Arthrodesen bei posttraumatischen Talusdefor­mitäten bzw. Talusnekrosen durch (Cramer 1910, Hass 1924, Blair 1943, Wachsmuth 1956, Lange 1962, Smith 1963, Morris et al. 1971, Rütt 1973, Lionberger et al. 1982). Horwitz (1942) führte über die Anlagerung eines Spans, welcher aus der osteotomierten Fibula (ca. 5 - 8 cm) gefertigt und durch Knochenstifte befestigt wurde, eine Talocrural-Arthrodese herbei. Watson-Jones (1943) gab Talocrural- sowie Rückfuß-Arthrodesen nach Anlagerung eines anterioren bzw. lateralen Verriegelungsspan an. Marquardt (1951) bereitete vor Anlagerung des Fibula-spans ein Bett im Talus bzw. Kalkaneus vor und standardisierte eine Verriegelungsarthro­dese des Talocrural-Gelenkes und des Rückfußes. (Horwitz 1942, Marquardt 1951, Wachsmuth 1956, Lange 1962, Lance et al. 1979). Neben Anderson (1945) und Adams (1948) wendeten Barr und Records (1953) bei posterioren Rückfuß-Arthrodesen und Wilson (1969) bei bi­lateralen Tibiotalar-Arthrodesen weitere Späne an (Barr und Records 1953, Wilson 1969, Lance et al. 1979). Zur Bolzungsarthrodese In den 20er Jahren dieses Jahrhunderts gewann das Knochen-Interponat zur Überbrückung der Fusion bzw. eines Knochendefektes an Bedeutung (Thomann 1994). Pitzen (1926) interponierte Knochenbrei in den Arthrodesespalt und bezeichnete diese Bolzungsarthrodese (dowel graft arthrodesis) als die schonenste Plombierung des OSG (Wachsmuth 1956, Giuliani 1961). Die Drehverriegelungsarthrodese nach Roeren (1930) basierte auf der antero-posterioren Ausstanzung eines Dübels aus distaler Tibia und Talusrolle, der Drehung dieses Dübels um 90 Grad und der Reimplantation und damit Fusion in fixierter Stellung (Roeren 1930, Lange 1962, Bauer und Kinzl 1996). Hoffmann-Kuhnt (1949) stanzte hier einen auf der Spitze stehenden Würfel antero-posterior aus und drehte ihn vor der Reimplantation um 90 Grad (Wachsmuth 1956). Scherblicher (1955) stellte eine Drehverriegelungsarthrodese am USG vor, bei der ein Dübel aus den jeweiligen gelenkbildenden Gelenkpartnern von dorsal (Subtalar-Gelenk) bzw. lateral (Talonavikular- und Kalkaneokuboidal-Gelenk) ausgebohrt, um 90 Grad gedreht und reimplantiert wurde. Modifikationen gaben Baciu und Filibiu (1979) für das OSG und Cracchiolo (1991) für die USG an, wobei nur der Zugang sowie technische Details nicht jedoch das Prinzip geändert wurde (Scherblicher 1955, Baciu und Filibiu 1979, Cracchiolo 1991). Das von Grice (1952) veröffentlichte Verfahren einer extraartikulären Subtalar-Arthrodese, welches sein Mentor Green (1945) erstmals durchführte, stellte eine Versteifung ohne Gelenkeröffnung dar. Hier wurde ein Knochendübel zwischen Kalkaneus und Talus in den Sinus tarsi plaziert und eine Valgusstellung korrigiert. Diese Methode dient zur Stützung des deformierten Gelenkes ohne Beeinflussung der Wachstumszonen und kann als Sonderform zwischen die Verriegelungs- und die Bolzungsarthrodesen eingeordnet werden. Sie ist quasi eine der letzten extraartikulären Formen und kommt beim teilkontrakten Knickplattfuß zur Anwendung. Auch hier sind zahlreiche Modifikationen durch Seymour und Evans (1968), Dennyson und Fulford (1976) sowie Russotti et al. (1988) veröffentlicht worden, wobei in unterschiedlicher Art und Weise das Gelenk teilweise oder vollständig eröffnet, der Bolzen gewonnen, geformt sowie implantiert und somit die Fusion fixiert wurde (Grice 1952, Seymour und Evans 1968, Dennyson und Fulford 1976, Rusotti et al. 1988, Mallon und Nunley 1989, Cracchiolo 1991, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993). Zur Spanarthrodese Hohmann (1942) osteotomierte das Subtalar-Gelenk, interponierte den entnommenen Knochenkeil so, daß eine Fehlstellung korrigiert werden konnte und führte somit eine Spanarthrodese (sliding graft arthrodesis) durch. Die Fusion wurde durch einen 12-wöchigen Gipsverband realisiert. Gallie (1943) interponierte einen quaderförmigen Span in das Subtalar-Gelenk. Kalamchi und Evans (1977) entnahmen diesen Span aus dem Kalkaneus und interponierten ihn in das dafür vorbereitete und entknorpelte Gelenkbett (Hohmann 1942, Gallie 1943, Kalamchi und Evans 1977, Hefti et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Mallon und Nunley 1989). Chuinard und Petersen (1963) erzeugten eine Arthrodese im Talocrural-Gelenk durch Interposition eines Knochenspans aus dem Beckenkamm. Dabei wurden die Knochenenden je nach gewollter Stellungskorrektur planparallel osteotomiert, auseinandergezogen und der vorher zurechtgearbeitete flache Knochenspan interponiert. Durch das „Zurückgleiten“ der Knochenenden entstand ein gewisser „Druck“, welcher den Span festhielt. Campbell (1990) sicherte das Ergebnis durch einen zusätzlichen Draht. Neben der Beinverkürzung kann eine Schädigung der Wachstumsfugen vermieden und diese Methode auch bei Kindern angewendet werden (Chuinard und Petersen 1963, Campbell 1990, Mazur et al. 1991, Bauer und Kinzl 1996). Nachdem Whitman (1922) die Talus-Exstirpation (Astragalektomie) bei Rückfußfehlstellungen ohne eigentliche Arthrodese einführte, führten Smith (1963) eine tibiokalkaneale Fusion nach Astragalektomie, Anfrischung der Gelenkflächen und Interposition eines Knochenspans sowie Morris et al. (1971) und Lionberger et al. (1982) eine Modifikation der Operation nach Blair mit Astragalektomie und Tibiaverschiebespan bei Talusnekrosen durch (Whitman 1922, Blair 1943, Hohmann 1948, Lange 1962, Smith 1963, Morris et al. 1971, Lionberger et al. 1982). Zu speziellen Korrektur- bzw. ResektionsarthrodesenIm angelsächsischen und amerikanischen Raum wurden als erstes die Indikationen auf degenerative Gelenkerkrankungen sowie Fehlstellungen anderer Genese erweitert und isolierte Arthrodesen der einzelnen Kompartimente des USG veröffentlicht (Thomann 1994). Davis (1912) führte beim Hohlfuß eine Arthrodese des Talokalkaneal-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes durch. Dunn (1919) gab beim Hackenhohlfuß eine Arthrodese des Talokalkaneal-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes mit Entfernung des Navikulare zur Verbesserung der Hebelverhältnisse des Fußes an. Hoke (1921) betonte bei der Arthrodese des Talokalkaneal-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes zur Korrektur der einzelnen Fehlstellungen die zentrale Bedeutung des Talus. Ryerson (1923) faßte die Indikationen für diese Arthrodesen bei Fußfehlstellungen zusammen und führte den Begriff der Triple-Arthrodese ein (Davis 1912, Dunn 1919, Hoke 1921, Ryerson 1923, Hohmann 1948, Grice 1952, Wachsmuth 1956, Giuliani 1961, Lange 1962, Imhäuser 1969, Rütt 1973, Angus und Cowell 1986, Wülker und Flamme 1996). Campbell (1923) gab u.a. eine subtalare Arthrodese nach Scaphoid-Entfernung mit zusätzlicher Arthrorise des OSG durch den Scaphoid-Span beim Fallfuß an (Campbell 1923, Hohmann 1948, Wachsmuth 1956, Lange 1962). Lambrinudi (1927) bezog sich auf die Verfahren nach Dunn sowie Campbell und löste die alleinige Arthrorise durch eine Arthrodese im Talokalkaneal-Gelenk nach Keilosteotomie im Talus beim Spitzfuß ab. Seine Methode beruhte auf der Beseitigung der Spitzfußfehlstellung und gleichzeitigen Stabilisierung des Fußes bei Erhalt der Funktion des OSG. Eine Pause des seitlichen Röntgenbildes des Fußes wurde um einen Drehpunkt, welcher sich am dorsalen Punkt des talokalkanealen Gelenkspaltes befand, nach dorsal verdreht, bis der Mittel- bzw. Vorfuß (Chopart-Gelenk) in Normalstellung stand. Die talare Fläche des Kalkaneus, welche osteotomiert wurde, bildete nun die Osteotomiefläche des Talus. Das Navikulare mußte mit einer Nute am unteren Pol so vorbereitet werden, daß die Vorderkante des osteotomierten Talus am Navikulare plantarwärts glitt und in diese Nute einrasten konnte. In dieser Stellung fusionierte das Subtalar-Gelenk (Lambrinudi 1927, Wachsmuth 1956, Lange 1962, Bernau 1977, Wagner und Pock 1982, Hall und Calvert 1987). Max Lange (1932) gab eine isolierte Fusion des Talokalkaneal-Gelenkes (Subtalar-Arthrodese) an. Er modifizierte nicht nur die Methode nach Lambrinudi, indem er bei höhergradigen Fehlstellungen zusätzlich das Talonavikular- und das Kalkaneokuboidal-Gelenk, wobei diesmal am oberen Pol des Kuboid eine Nute vorbereitet wurde, sondern auch die Methode nach Goldthwait (1908) und Spitzy (1921), indem er den Talus trapezförmig und die Malleolen dachziegelartig entknorpelte und paßgerecht ineinanderfügte, sowie die Methode nach Horwitz (1942) und Marquardt (1951), indem er den Fibulaspan um 180 Grad drehte, in den Kalkaneus einbolzte und durch Bohrdrähte und Schrauben fixierte (Lange 1932, Wachsmuth 1956, Böhler 1957, Lange 1962, Rütt 1973). Je nach vorliegender Fehlstellung in den einzelnen unteren Sprunggelenken osteotomierte Hallgrimsson (1942) diese Gelenke keilformig, entfernte den Keil und stellte die Fusion mittels 12-wöchigem Gipsverband sicher. Dabei betonte er, daß die Basis der einzelnen Keile beim Knickplattfuß medial, beim Klump- und Sichelfuß lateral am Subtalar- sowie Chopart-Gelenk und beim Hackenhohlfuß dorsal am Chopart-Gelenk sein muß (Hallgrimsson 1942, Hohmann 1948, Wachsmuth 1956, Lange 1962). Die von Betrand (1947) beim Hackenfuß angegebene Operation stellte eine subtalare Triple-Arthrodese mit gezielter Korrektur der Fehlstellungen im Subtalar-, Talonavikular- und Kalkaneokuboidal-Gelenk dar. Als „umgekehrter Lambrinudi“ wurde eine Operation bezeichnet, welche v.Muralt (1951) beschrieb. Sie beinhaltete die Drehung des Fußes um einen Drehpunkt, welcher sich am ventralen Punkt des talokalkanealen Gelenkspaltes befand, nach plantar bis zur Normalstellung. Die talare Fläche des Kalkaneus bildete erneut die Osteotomiefläche des Talus. Das Navikulare und das Kuboid mußten diesmal so vorbereitet werden, daß nach Drehung des Mittel- bzw. Vorfußes der Talus am Navikulare sowie der Kalkaneus am Kuboid Kontakt hatten. In dieser Stellung konnten alle drei unteren Sprunggelenke fusionieren (v.Muralt 1951, Wachsmuth 1956, Lange 1962, Rütt 1973, Wagner und Pock 1982, Steinhäuser 1994). Imhäuser (1969) modifizierte für die Korrektur des Hohlfußes die Methoden nach Davis, Dunn und Hallgrimsson, in dem er eine Mittelfuß-Arthrodese mit Navikular-Exstirpation durchführte und die Fusion durch Blount-Klammern erreichte (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Zur externen Kompressionsarthrodese Es gab zwar seit der Jahrhundertwende Versuche, frühzeitig Druck auf die Resektionsfläche zu bringen, jedoch stellte erst in den 20er Jahren die Ruhigstellung des Gelenkes mit Schanz‘schen Nägeln, welche im Gipsverband fixiert waren, einen qualitativen Fortschritt dar (Thomann 1994). Dieses Prinzip wurde durch Key (1932) und Best (1940) am Kniegelenk und schließlich durch Greifensteiner (1947) und Maxen (1951) am Sprunggelenk mittels Kirschner-Drähten und Spannbügel, welches sich nicht durchsetzten, aufgegriffen. Die Grundlage dieser Methode schuf Sir John Charnley (1951) durch die Anfrischung der Gelenkflächen des OSG, die einmalige Durchbohrung der distalen Tibia und des Talus mit Steinmann-Nägeln sowie die Verschraubung der Enden der Nägel an je einem seitlichen Längsgestänge unter Druckwirkung auf den Fusionsspalt (Charnley 1951, Wachsmuth 1956, Rütt 1973, Mittelmeier et al. 1975, Wagner und Pock 1982, Thomann 1994, Bauer und Kinzl 1996). Dieses Verfahren stellte die Ausgangsbasis für zahlreiche externe Modifikationen, bei denen die Osteosynthesematerialien bzw. der dreidimensionale Angriff zur Verbesserung der Stabilität korrigiert und die Indikationen auf andere Sprunggelenke erweitert wurden. Durch die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (im weiteren AO genannt) wurde in den 60er Jahren der Fixateur externe, eine standardisierte Rahmenkonstruktion, eingeführt und zusätzlich die distale Fibula osteotomiert. Weiterhin wurde eine zeltförmige Rahmenkonstruktion dreier Steinmann-Nägel für eine Pan-Arthrodese des Talocrural-, des Subtalar-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes, bei der jeweils ein Nagel in Tibia, Kalkaneus und Navikular-Kuboid-Komplex eingebracht wurde, angegeben. Stuhler et al. (1984) modifizierten die Anzahl der in die Tibia sowie in den Talus eingebrachten Steinmann-Nägel. Der Triangel-Fixateur nach Calandruccio (1985) sah eine zweimalige Durchbohrung der Tibia (vertikal) und des Talus (horizontal) mit Steinmann-Nägeln sowie einer „Y“-artigen Verschraubung des Spanners zwischen dem distalen Tibia-Nagel und den beiden Talus-Nägeln und Erzeugung eines Drucks auf den tibiotalaren Gelenkspalt vor. Willms und Gotzen (1990) reduzierten die äußere Verspannung, bohrten einseitig (medial bzw. tibial) Schanz-Schrauben in Tibia (zwei) und Talus (eine) ein und erzeugten somit eine monolaterale externe Kompressionsarthrodese des OSG. Johnson et al. (1992) nutzten den Ilisarow-Apparat zur Erzeugung einer Arthrodese im Tibiotalar- bzw. im Tibiotalar- und Subtalar-Gelenk, wobei mindestens vier Rush-Pins in der Tibia, zwei im Talus bzw. im Kalkaneus und zwei in den Köpfchen der Metatarsalknochen befestigt waren (Müller et al. 1969, Stuhler et al. 1984, Calandruccio 1985, Hagen 1986, Willms und Gotzen 1990, Johnson et al. 1992, Thordarson et al. 1992, Blömer et al. 1994, Hawkins et al. 1994, Thordarson et al. 1994, Bauer und Kinzl 1996). Zu internen KompressionsarthrodesenAufgrund der bestehenden Gefahr der Pin-Infektionen wurden zahlreiche interne Kompressionsarthrodesen entwickelt. So gab es in den 50er und 60er Jahren erste Bemühungen zur internen Nagelung und Verschraubung des Subtalar-Gelenkes bei posttraumatischen Zuständen. Böhler (1957) gab eine Subtalar-Arthrodese mit einem Laschen-Nagel, welcher von caudo-dorsal nach vorheriger Aufbohrung eingebracht wurde und die Versteifung herbeiführte, an (Böhler 1957, Wagner und Pock 1982). Imhäuser (1969) und Verhelst et al. (1976) wendeten Blount-Klammern zur Erzielung einer Arthrodese im Mittelfuß bzw. Tibiotalar-Gelenk an (Imhäuser 1969, Verhelst et al. 1976, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Mittelmeier et al. (1975) verwendeten für eine Arthrodese des OSG Autokompressions-Winkelplatten mit einem Winkel von 80 Grad und einem H-Profil. Dabei wurde zunächst eine Fibula-Osteotomie durchgeführt und im Talus von lateral her mit einem H-Meißel eine Höhle für die Lasche der Winkelplatte vorbereitet. Nach Anpassung der Platte konnte diese nach standardisierter Reihenfolge in der Tibia verschraubt werden. Zum Schluß wurde der Fibulaspan tibial und talar angeschraubt (Mittelmeier et al. 1975). Nachdem Zimmermann (1973) die erste direkte Verschraubung der Tibia und des Talus im OSG nach vorheriger intraartikulärer Anfrischung der zu fusionierenden Gelenkflächen durchgeführt, eine interfragmentäre Kompression erzeugt und die Konsolidierungszeit verkürzt hatte, zeigten Wagner und Pock (1982), daß man bei einer Arthrodese durch Zugschrauben in jedem Sprunggelenk eine Kompression erzeugen und sehr gute Resultate erreichen kann. Dabei erweiterten sie die Indikationen, bezogen das USG mit ein und standardisierten dieses Verfahren. Beim OSG wurde mittels Resektion des Gelenkspaltes ohne Osteotomie der Malleoli bis zur trapezförmigen Konfiguration (mit gegebenenfalls notwendiger Korrektur-Osteotomie, Talusrückverlagerung und Knochenspan-Interposition) begonnen. Nach temporärer Fixation mit Kirschner-Drähten konnte die Plazierung einer ersten Spongiosaschraube vom Sinus tarsi (von caudal-lateral-ventral nach cranial-medial-dorsal) in die Tibia erfolgen. Schließlich konnten eine zweite Spongiosaschraube von der anterolateralen Fläche der distalen Tibiametaphyse (von cranial-lateral-ventral nach caudal-medial-dorsal) in den ventralen Teil des Taluskörpers und eine dritte Spongiosaschraube mittels Hilfsinzision von der anteromedialen Fläche der Tibia (von cranial-medial-ventral nach caudal-lateral-dorsal) in den dorsalen Teil des Taluskörpers plaziert werden. Beim Subtalar-Gelenk wurde eine Resektion des Gelenkspaltes (mit gegebenenfalls notwendiger Korrektur-Osteotomie und Knochenspan-Interposition), fakultativ die temporäre Fixation mit Kirschner-Drähten und schließlich die Plazierung zweier Spongiosaschrauben vom Kalkaneus (von caudal-lateral nach cranial-medial) divergierend in den Talus empfohlen. Bei der Rückfuß-Arthrodese kombinierten Wagner und Pock die beiden oben genannten Verfahren und plazierten 3 - 4 entsprechende Schrauben vom Talus in die Tibia, von der Tibia in den Kalkaneus und vom Kalkaneus in den Talus bzw. die Tibia. Weiterhin wurden Fixationen mit Korrektur- bzw. Resektionsarthrodesen nach Lambrinudi und v.Muralt angegeben (Wagner und Pock 1982, Holz 1990, Bauer und Kinzl 1996). Die talocrurale Arthrodese mit medial plazierter T-Platte nach Scranton Jr. et al. (1980) beinhaltete neben der Anfrischung und Korrektur des tibiotalaren Gelenkspaltes die Osteotomie und Verkürzung der Fibula, die Ausarbeitung einer Nute am Malleolus medialis zur Plazierung der Platte, die Anschraubung der Platte am Talus sowie die dynamische Verschraubung der Platte in der Tibia (Scranton Jr. et al. 1980, Scranton Jr. 1985). Braly et al. (1994) führten diese Methode über einen lateralen Zugang durch (Braly et al. 1994). Gruen und Mears (1989) zeigten, daß man durch eine Wolf-Platte das Talocrural- und das Subtalar-Gelenk über einen dorsalen Zugang versteifen kann (Gruen und Mears 1991). Dabei wurde nach Anfrischung der Gelenke und Aufbohrung des Kalkaneus die Platte plaziert und am Talus sowie an der Tibia unter Druck angeschraubt. Zusätzlich mußte die zuvor tenotomierte Achillessehne wieder am Kalkaneus verschraubt werden. Sowa und Krackow (1989) führten dieses Verfahren am Tibiotalar-Gelenk über einen lateralen und Weltmer et al. (1991) am Talocrural-Gelenk über einen vorderen Zugang durch (Sowa und Krackow 1989, Weltmer et al. 1991). Angeregt durch experimentelle Untersuchungen externer (Scranton Jr. et al. 1980, Stuhler et al. 1984, Blömer et al. 1994, Thordarson et al. 1994) und interner Kompressionsarthrodesen (Wagner und Pock 1982, Thordarson et al. 1990) sowie durch biomechanische Vergleiche untereinander (Scranton Jr. et al. 1980, Moeckel et al. 1991, Thordarson et al. 1992) wurden zahlreiche Modifikationen dieser Kompressionsarthrodesen angegeben (Morgan et al. 1985, Dennis 1990, Holz 1990, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Ogilvie-Harris 1994, Thermann et al. 1996).Zur arthroskopisch-assistierten Arthrodese Schneider (1983) führte wahrscheinlich die erste Arthrodese des OSG mit Zugschrauben arthroskopisch assistiert durch. Neben Morgan (1991), welcher dieses neuartige Verfahren in den 80er Jahren standardisierte, führten Myerson und Quill (1991), Dent et al. (1993), Ogilvie-Harris et al. (1993) sowie Ogilvie-Harris et al. (1994) weitere Arthrodesen dieser Art durch und gaben Vergleiche zur externen und offenen Methoden an. (Morgan 1991, Myerson und Quill 1991, Dent et al. 1993, Ogilvie-Harris et al. 1993, Ogilvie-Harris et al. 1994). Die PseudarthroseDer Erfolg einer Arthrodese steht und fällt mit der eingetretenen stabilen Fusion. Die Pseudarthrose stellt als Falsch- oder Scheingelenk den Endzustand einer nicht eingetretenen Knochen(bruch)heilung dar (Böhler 1928, Witt 1952, Rehn und Lies 1981, Randolph und Vogler 1985, Jäger und Wirth 1986, Debrunner 1994, Vecsei et al. 1995). Man unterscheidet eine verzögerte Knochenheilung (delayed union), bei der ohne weitere operative Maßnahmen eine Fusion erwartet werden kann, von einer nicht eingetretenen Heilung (non union), welche selten durch konservative (Elektro-, Magnet- und Extrakorporale Stoßwellentherapie) und in 86 bis 94% durch operative Maßnahmen behoben werden kann. Trotz bekannter fließender Übergänge spricht man bis zu 6 Monaten von einer verzögerten Heilung und darüber hinaus von einer nicht eingetretenen Knochen(bruch)heilung (Morrey und Wiedeman 1980, Randolph und Vogler 1985, Jäger und Wirth 1986, Schleberger und Senge 1992, Vecsei et al. 1995, Vogel et al. 1997). Von einer mal union spricht man, wenn postoperativ eine schmerzhafte Fehlstellung vorliegt. Nach Sprunggelenksarthrodese ist hier ein Schmerzhinken auffällig (Morrey und Wiedeman 1980). Je nach klinischem Befund kann man nach einer Sprunggelenksarthrodese eine schmerzhafte oder eine klinisch stumme Pseudarthrose vorfinden. Bei ersterer kann ein Dauer-, Belastungs- bzw. Druckschmerz vorliegen. Die Schmerzangabe fehlt bei der klinisch stummen Pseudarthrose. Charakteristisch ist eine unterschiedliche Belastungsinsuffizienz mit verkürzter beschwerdefreier Gehstrecke. Eine abnorme Beweglichkeit bzw. Instabilität kann je nach in situ liegendem Osteosynthesematerial vorliegen (Jäger und Wirth 1986, Debrunner 1994). Der röntgenologische Befund ist durch einen fehlenden knöchernen Durchbau gekennzeichnet. Korreliert solch ein Röntgenbefund mit einer klinisch stummen Pseudarthrose, spricht man von einer fibrösen Ankylosierung. Je nach Klinik, Paraklinik und Szintigraphie unterscheidet man zwischen infizierten und aseptischen sowie hypervaskularisierten, hypertrophen, biologisch reaktionsfähigen oder vitalen und avaskulären, hypo- oder atrophen, biologisch reaktionslosen oder avitalen Pseudarthrosen, wobei es unterschiedliche Kombinationen und fließende Übergänge gibt (Weber und Cech 1973, Jäger und Wirth 1986). Die Häufigkeit dieser Komplikation wird nach operativer Frakturbehandlung mit 0,5 bis 10% angegeben (Böhler 1928, Jäger und Wirth 1986). Nach Sprunggelenksarthrodesen wurden Pseudarthrosen in bis zu 65% der Fälle angegeben (Johnson und Boseker 1968, Bernau 1977, Lance et al. 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Boobbyer 1981, Angus und Cowell 1986, Hagen 1986, Lynch et al. 1988, McGuire et al. 1988, Cracchiolo 3rd et al. 1990, Kirpatrick et al. 1991, Kitaoka 1991, Mann et al. 1991, Kitaoka et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Papa et al. 1993, Eingartner et al. 1994 sowie Wülker und Flamme 1996). Als Ursachen, welche über die Störung der primären und sekundären Knochen(bruch)heilung die Entstehung einer Pseudarthrose begünstigen, werden mechanische und biologische Faktoren diskutiert. Am häufigsten sind es mangelnde Gefäßversorgung mit Osteonekrose (Stürmer 1996), insuffiziente Ruhigstellung (lokale Instabilität) mit Mikrobewegungen (Böhler 1928, Witt 1952, Rehn und Lies 1981, Randolph und Vogler 1985, Jäger und Wirth 1986, Debrunner 1994, Vecsei et al. 1995, Stürmer 1996) sowie eine zu große Distanz der Knochenenden (Fragmentdeviation) durch Distraktion, Fehlstellung und Spaltinterponate (Rehn und Lies 1981, Randolph und Vogler 1985, Jäger und Wirth 1986, Vecsei et al. 1995, Stürmer 1996). Es wird aber auch eine mangelnde Kompensation von Zug- und Druckkräften erwähnt (Debrunner 1994). Bei der Sprunggelenksarthrodese sind zusätzlich Scherkräfte und Rotationsbewegungen, welche aufgrund der ungünstigen Hebelverhältnisse zwischen Tibia und Tarsus vorkommen, zu nennen (Kirpatrick et al. 1991, Eingartner et al. 1994). Auch präoperativ bestehende Fehlstellungen, welche korrigiert werden müssen, gehen mit einem erhöhten Risiko einher (Scranton Jr. et al. 1980). Weiterhin sind es Störungen des Stoffwechsels der an der Knochen(bruch)heilung beteiligten Zellen (Mesenchymzelle  Fibroblast  Osteoblast  Osteozyt) sowie des Fließgleichgewichtes zu den knochenabbauenden Zellen (Osteoklast). Beispiele hierfür sind der Mangel an knochenbildenden und/ oder Überschuß an knochenabbauenden Zellen (Osteopenie), verschiedene Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus u.a. Endokrinopathien), eine Immunopathie bzw. Suppression durch Kortikoide (Cracchiolo 3rd et al. 1992) und andere Dauermedikamente sowie Infektionen mit Deviation und Sequestration des Knochens (Scranton Jr. et al. 1980, Jäger und Wirth 1986, Kirkpatrick et al. 1991, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994). Bei fibrösen Ankylosierungen und gesicherten reaktionsfähigen Pseudarthrosen bzw. delayed union ohne Infektzeichen kann innerhalb von 6 Monaten eine ausreichende Re-Immobilisation versucht werden. Bei allen anderen Formen ist auch nach einer Sprunggelenksarthrodese die Re-Operation Therapie der Wahl. Ziel und MethodikDas Ziel dieser Arbeit besteht darin, die Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese im Hinblick auf ihre Ursachen zu untersuchen. Dabei soll ihre Häufigkeit in Bezug zu klinischen und operativen Faktoren gesetzt und die einzelnen Risiken erarbeitet werden. Hierzu erscheint es notwendig, eine Systematik der Nomenklatur, der Topographie sowie der Methodik der Sprunggelenksarthrodesen zu erstellen. Schließlich werden das Outcome dieser Pseudarthrosen anhand objektiver Befunde und subjektiver Einschätzungen in Scores verglichen. Der ErhebungsbogenDatenAlle notwendigen Patientendaten konnten in den archivierten Krankenblättern gesichtet und in einem Erhebungsbogen (Abb. 1) dokumentiert werden. AnamneseBei der Dokumentation der Anamnese (hier als jetzige Anamnese bzw. JA bezeichnet) wurde auf angeborene Erkrankungen, Unfallereignisse, Voroperationen sowie bisher stattgefundene Therapien geachtet und bei der Zuordnung zur Grundkrankheit genutzt. Als angeborene Fußfehlstellungen wurden jene definiert, die zur Geburt klinisch faßbar waren und jene, die zur Geburt bekannt waren, sich erst im Laufe des Lebens entwickelten und schließlich Sekundärkomplikationen (von einer Gangstörung bis zur Gehunfähigkeit sowie von einer blanden Hautschwiele bis zur chronischen Hautfistelung) hervorriefen. Als Unfallereignisse wurden Frakturen der sprunggelenksnahen Knochen mit den zur Arthrodese führenden Folgen (Sekundär-Arthrose, Pseudarthrose, Talusnekrose, Osteomyelitis etc.) gewertet und als posttraumatische Osteo-Arthrosen mit und ohne Komplikationen bezeichnet. Alle Altersklassen bzw. Formen von Rheumatoider Arthritis (exacerbierte Osteo-Arthritis, Knochendestruktion, Sekundär-Arthrose, Fehlstellung u.a. Komplikationen am Rückfuß) konnten in die entsprechende Gruppe geordnet werden. Ideopathische Arthrosen und Osteo-Arthritiden wurden als andere Erkrankungen deklariert. In dieser Gruppe befanden sich auch reaktive und metabolische Arthropathien bei Systemerkrankungen. Zu den Voroperationen wurden Operationen an den Knochen des ipsilateralen Rückfußes zur Behandlung der Grundkrankheit in Form von Osteosynthesen bei Sprunggelenksfrakturen, Korrekturosteotomien bei Fußdeformitäten, einer Arthroskopie des OSG und natürlich den Arthrodesen an einem oder mehreren Sprunggelenken gezählt. Als weitere zu beachtende Kriterien der Eigenanamnese (hier als EA bezeichnet) sollten sich weitere Faktoren herausstellen. Dabei wurden Nebenerkrankungen erfaßt, die eine Auswirkung auf die Durchblutung und den Heilungsprozeß aller Gewebe haben und zu folgenden Gruppen zugeordnet: kardiovaskuläre Erkrankungen (z.B. periphere arterielle Verschlußkrankheit, arterieller Hypertonus, koronare Herzkrankheit und postthrombotische Syndrome), urogenitale Infektionen (z.B. chronische Zystitiden und Pyelonephritiden), Endokrinopathien (Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen) osteopenische Erkrankun­gen (z.B. Osteoporose) Diese Erkrankungen wurden entweder auswärts festgestellt, durch entsprechende Dokumentation untermauert oder erst im Rahmen des perioperativen Verlaufs diagnostiziert. Weiterhin konnten gynäkologische (GA) und familiäre Erkrankungen (FA), berufliche Belastungen und sport­liche Betätigungen (soziale Anamnese bzw. SA) und schließlich tägliche Gewohnheiten (allgemeine Anamnese bzw. AA) herausgearbeitet werden. Hierbei kam es vor allem auf den Nikotinabusus und die Dauermedikation an. Als Raucher wurden alle Patienten eingestuft, welche angaben, 10 oder mehr Zigaretten täglich zu konsumieren. Neben den opioiden Analgetika und nichtsteroidalen Antirheumatika (im weiteren NSAR genannt) wurde die genaue Dosis der perioperativ eingenommen Kortikoide (Prednisolon) und Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat, Mesalazin und Gold) registriert. Nicht nur bei der Grunderkrankung einer Fußfehlstellung, sondern auch bei allen anderen Indikatio­nen wurde die Stellung des Vor- und Rückfußes definiert. Status Parallel zur Paraklinik (Laborbefunde, Szintigraphie u.a.) wurde der Lokalbefund tabellarisch dokumentiert und ausgewertet. Die wichtigste Säule der präoperativen Diagnostik und Dokumentation war der röntgenologische Be­fund. Das stets in zwei Ebenen angefertigte Röntgenbild des OSG bzw. Fußes diente zur Feststellung des Grades der degenerativen Veränderung einzelner Gelenke so­wie osteopenischen Veränderungen einzelner Knochen und der Winkelver­hältnisse der Fußabschnitte. Die Ergebnisse ergänzten die bereits erwähnte tabellarische Dokumentation. Therapie Anhand der vorliegenden Röntgenaufnahmen und Operationsberichte ließ sich eine Übersicht der angewandten Arthrodesen der Sprunggelenke im Hinblick auf die Lokalisation bzw. den Typ, das Verfahren, die Methode und die stabilisierenden Materialien erstellen. Es erschien sinnvoll, die Arthrodesetypen in Arthrodesen des OSG (im weiteren talocrurale Arthrodesen genannt), Arthrodesen des USG (im weiteren talotarsale Arthrodesen genannt) und Arthrodesen beider Kompartimente (im weiteren pantalare Arthrodesen genannt) einzutei­len. Zusätzlich wurden die Arthrodesetypen in die einzelnen Verfahren eingeteilt, um biomechanische Aspekte isolierter und kombinierter Arthrodesen am Rückfuß zu beachten. Als Tibiotalar-Arthrodesen wurden Fusionen zwischen Tibia und Talus ohne zusätzliche Resektion der Malleoli bzw. Fibula und als Talocrural-Arthrodesen die komplette Fusion aller am OSG beteiligten Knochenabschnitte definiert. Triple-, Chopart- und Mittelfuß-Arthrodesen gehen aus den Darstellungen von Ryerson (1923), Hallgrimsson (1942) und Dunn (1919) bzw. Imhäuser (1969) hervor. Der Begriff der Rückfuß-Arthrodese steht für die Fusion des OSG sowie des Subtalar-Gelenkes und geht auf die Aufzeichnungen von Samter (1895) zurück. Erst wenn alle Gelenke des Rückfußes also OSG, Subtalar-, Talonavikular- und Kalkaneokuboidal-Gelenk wie bei Biesalski (1912), Brandes (1933) sowie Papa und Myerson (1992) fusioniert waren, wurde der Begriff der Pantalar-Arthrodese verwendet. Alle anderen Verfahren mußten entweder als kombinierte oder isolierte Eingriffe mit den versteiften Gelenken betitelt werden (z.B. tibiokalkaneale Fusion). Bei den Arthrodeseme­thoden kamen in unterschiedlicher Kombination die Anfrischungsarthrodese im Gipsverband sowie mit Kirschner-Draht-Osteosynthese, die temporäre Talusexstirpation nach Lorthioir, die Verriegelungsarthrodese des Rückfußes (OSG und Subtalar-Gelenk) nach Marquardt/ Lange (Fibula- bzw. Fibulaumkehrspan) mit und ohne Chev­ron-Osteotomie bzw. die Verriegelungsarthrodese des OSG nach Hass (Tibiaspan), die Bolzungsarthrodese des OSG nach Hoffmann-Kuhnt (Würfelspan), die modifizierte Span-Arthrodese des OSG bzw. Rückfußes (oder tibiokalkaneale Fusion) nach Chuinard und Petersen/ Smith/ Stranks (Beckenkamm), die Korrektur- bzw. Resektionsarthrodesen der USG nach Dunn/ Ryerson/ Hallgrimsson, die Kompressionsarthrodesen nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock/ Cierny 3rd/ Holz (Zugschrauben) sowie nach Imhäuser/ Verhelst mit verschiedenen Klam­mersystemen (Blount, Shapiro u.a.) und der modifizierte Fixateur externe nach Charnley sowie nach AO zur Anwendung. Zusätzlich wurden ab 1991 die Dauer der Operation sowie der intraoperativ ange­legten Blutsperre dokumentiert. Verlauf Neben einer ab 1993 durchgeführten intravenösen Single-Shot-Antibiose (1,5 g Cefuroxim) und einer Thromboseprophylaxe (entweder 3 x 5000 I.E. Heparin oder 40 I.E. niedermolekulares Heparin subkutan pro Tag) wurden alle Füße postoperativ hochgelagert, für ca. 2 Tage drainiert (System nach Redon) und bis auf jene Operationen mit einem Fixateur externe in einem Unterschenkelliegegips immobilisiert. Die Registrierung der Wundheilung, wobei zwischen primä­rer Wundheilung (Abschluß der Wundheilung ohne Komplikationen nach 2 Wochen), verzögerter Wundheilung (kein Abschluß der Wundheilung nach 2 Wochen mit Auftreten von Rötung, Ödem, Schwellung, Blasen, Serom, Hämatom und Nekrose) und sekundärer Wundheilung (notwendiges Entfernen des Nahtmaterials zur Entleerung von Wundeiter bzw. Einleitung einer offenen Wundbehandlung sowie systemische Antibiose bei Nachweis von bakteriellen Erregern) unterschieden wurde, war beim Fixateur externe täglich und beim Gipswechsel je nach Klinik bzw. 2 Wochen postoperativ möglich. Nach einer Röntgenkontrolle erfolgte nun bei internen Verfahren die Anlage eines Unterschenkelliegegipses für weitere 4 Wochen mit individueller Entscheidung zur ambulanten (Gehen an 2 UAGS ohne Belastung unter Thromboseprophylaxe) oder stationären (zusätzlicher Verbandswechsel und systemische bzw. lokale Therapie je nach Lokalbefund) Weiterbehandlung. 6 Wochen postoperativ wurde bei abgeschlossener Wundheilung und einer Röntgenkontrolle mit dem Befund einer beginnenden Durchbauung der Fusion (röntgenologisch sichtbare Trabekel bzw. Kallus) für die internen Verfahren ein Unterschenkelgehgips angelegt und die Thromboseprophylaxe weitergeführt. Nach ca. 12 Wochen konnte bei eingetretener Fusion (Röntgenkontrolle) der Fixateur externe bzw. Gips abgenommen und ein orthopädischer Abrollschuh für talocrurale und pantalare Arthrodesen sowie eine Schuhzurichtung am Normalschuhwerk in Form einer Abrollsohle bei talotarsalen Arthrodesen angepaßt werden. Bei nicht eingetretener Fusion wurde je nach Klinik entweder die Gipsimmobilisation erneuert und individuell verlängert oder die Indikation zu einer Re-Arthrodese gestellt. Weiterhin wurden Ostitiden der Tarsalknochen, Nervenläsionen durch Operation oder Gipsimmobilisation mit resultierenden Paresen sowie Sensibilitätsstörungen, Frühlockerung und Dislokation von Osteosynthesematerial beachtet und entsprechend behandelt. Der NachuntersuchungsbogenSchließlich wurden alle Patienten zu einer Nachuntersuchung eingeladen und die Operationsergebnisse klinisch und röntgenologisch begutachtet. Alle anamnestische Daten wurden in einem Nachuntersuchungsbogen (Abb. 2) komplettiert. Die klinische Untersuchung beinhal­tete die Erfassung des Gangbildes mit und ohne notwendige Gehhilfen (Rollstuhl, Rollator, UAGS, Stock etc.) sowie Einlage, Schuhzurichtung und orthopädisches Schuhwerk, die Ausmessung einer neu aufgetretenen Beinlängendiffe­renz mit und ohne Beinlängenausgleich, die Inspektion Narbenbefundes, die Palpation von Schmerz- sowie Instabilitätsbefunden sowie der Stellungen der Fußkompartimente, die Erfassung des neuromuskulären Befundes und schließlich die Registrierung der Bewegungsbefunde aller Fußgelenke mit Angaben von Funktionsschmerzen. Die radiologische Untersuchung war zur Bestätigung der Fusion bzw. einer Pseudarthrose sowie anderer postoperativ aufgetretenen Komplikationen (z.B. Spätlockerung und Dislokation von Osteosynthesematerial, Frakturen und Arthrosen von Nachbargelenken) notwendig. Der FragebogenZur Ergänzung der klinischen und röntgenologischen Daten wurde ein spezieller Fragebogen (Abb. 3) konzipiert und allen Patienten gemeinsam mit der Einladung zur Nachuntersuchung zugesandt. Neben dem Grund zum Einverständnis zu einer Sprunggelenksarthrodese wurde nach der globalen Zufriedenheit nach der Sprunggelenksversteifung und der Akzeptanz zum orthopädi­schen Schuhwerk gefragt. Auf zwei gegenüberzustellenden Seiten mit identischen Aufbau der einzelnen Fragen vor und nach der Operation konnten der Schmerz im betroffenen Gelenk bzw. Fußabschnitt mit genauer Angabe von Stärke, welche mittels einer modifizierten visuellen Analogskala für Schmerz (im weiteren VAS genannt) klassifiziert wurde, Intensität und zeitlichem Auftreten registriert werden. Weiterhin waren Schmerzmittelverbrauch, Gehbehinderung, Länge der beschwerdefreien Gehstrecke und Not­wendigkeit einer Gehhilfe von Interesse. Als Abschluß konnte jeder Fuß nach den Sprunggelenk-Scores von Mazur et al. (1979), McGuire et al. (1988) sowie Kitaoka (1991) bewertet werden. Abb. 1: Erhebungsbogen für Patienten zur Sprunggelenksarthrodese Abb. 2: Nachuntersuchungsbogen für Patienten mit Sprunggelenksarthrodese Abb. 3: Fragebogen für Patienten nach Sprunggelenksarthrodese Ergebnisse Zur Auswertung der Erhebungs- und NachuntersuchungsbögenVon 1987 bis 1995 wurden an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch 99 Sprunggelenksarthrodesen bei 79 Patienten durchgeführt. Nach Auswertung des Krankenblattmaterials sowie der Röntgenunterlagen wurden diese Patienten zu einer Nachuntersuchung gebeten. 55 Patienten folgten dieser Einladung. Da 9 Patienten beiderseits operiert und 7 Arthrodesen an einem Fuß zweimal durchgeführt wurden, konnten 71 Operationsergebnisse an 64 Füßen (36 rechte und 28 linke Füße) klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Der Nachuntersuchungszeitraum (follow up) betrug durchschnittlich 32,6 Monate bzw. 2,7 Jahre (5,9 Monate bzw. 0,5 Jahre - 101,9 Monate bzw. 8,5 Jahre). PatientendatenUnter den nachuntersuchten Patienten befanden sich 33 Frauen und 22 Männer (Abb. 4). Abb. 4: Geschlechtsverteilung aller nachuntersuchter PatientenZum Operationszeitpunkt betrug das Alter aller nachuntersuchter Patienten durchschnittlich 38,1 Jahre (7,8 - 77,3 Jahre). In Abb. 5 ist auch das Durchschnittsalter der Frauen, welches 39,6 Jahre (10,1 - 77,3 Jahre) und das der Männer, welches 35,5 Jahre (7,8 - 68,9 Jahre) betrug, dargestellt. Abb. 5: Durchschnittsalter aller nachuntersuchter Patienten (in Jahren) Es bot sich eine Einteilung der zugrundeliegenden Sprunggelenkserkrankung der Patienten an: Rheumatoide Arthritis mit Sekundär-Arthrose, Talusnekrose, Osteo-Arthritis und Deformität im Sinne eines rheumatischen Fußes posttraumatische Arthrose nach geschlossenen und offenen Frakturen mit Sekundär-Arthrose, Pseudarthrose oder Osteomyelitis angeborene oder erworbene Fußfehlstellung unterschiedlicher Form und Genese mit einer Sekundär-Komplikation (von Gangstörung bis Gehunfähigkeit bzw. von Schwiele bis Fistel) andere Erkrankung (z.B. ideopathische Arthrose, unspezifische Osteo-Arthritis sowie Arthropathie bei einer systemischen Erkrankung mit Ausbildung einer Sekundär-Arthrose) Tab. 1 zeigt alle nachuntersuchten Patienten einschließlich einer Aufteilung in Frauen und Männer, alle operierten Gelenke einschließlich einer Seitaufteilung sowie alle nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen und ihre Zuordnung zu den einzelnen Hauptgruppen. Tab. 1: Verteilung aller nachuntersuchter Patienten, Gelenke und Sprunggelenksarthrodesen bei den GrunderkrankungenGrunderkrankungAnzahl der Patientendavon Frauendavon MännerAnzahl der Gelenkedavon rechtsdavon linksAnzahl der OperationenRheumatoide Arthritis151231761118posttraumatische Arthrose13310138516Fußfehlstellung2112928171131andere Erkrankung6606516gesamt55332264362871Daraus ergibt sich folgende Verteilung der Grunderkrankungen bei allen nachuntersuchten Patienten (Abb. 6). Abb. 6: Verteilung der Grunderkrankungen aller nachuntersuchter PatientenUnter den 33 nachuntersuchten Frauen litten 12 an einer Rheumatoiden Arthritis, 3 an einer posttraumatischen Arthrose, 12 an einer Fußfehlstellung und 6 an einer anderen Sprunggelenkserkrankung. Unter den 22 nachuntersuchten Männern litten 3 an einer Rheumatoiden Arthritis, 10 an einer posttraumatischen Arthrose und 9 an einer Fußfehlstellung (Abb. 7). Abb. 7: Geschlechtsverteilung aller nachuntersuchter Patienten bei den GrunderkrankungenAus Abb. 8 geht das Durchschnittsalter der Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung von 49,8 Jahren (30,1 - 69,7 Jahre), das der Patienten mit einer Sprunggelenkserkrankung traumatischer Genese von 46,5 Jahren (24,6 - 69,7 Jahre), das der Patienten mit Fußfehlstellungen von 23,3 Jahren (7,8 - 42,2 Jahre) und das der Patienten mit ideopathischen Arthrosen sowie metabolischen Arthropathien von 57,3 Jahren (42,8 - 77,3 Jahre) hervor. Abb. 8: Durchschnittsalter aller nachuntersuchter Patienten bei den Grunderkrankungen (in Jahren) Klinische DatenDa oftmals mehrere Symptome bzw. Komplikationen bei einer Grundkrankheit vorlagen und gleichartige Symptome bzw. Komplikationen bei unterschiedlichen Grundkrankheiten auftraten, wurde folgende Einteilung der zur Sprunggelenksarthrodese führenden Indikation gewählt: therapieresistente Schmerzsymptomatik bei Sprunggelenksarthrose exacerbierte Entzündung der Gelenke und Knochen des Rückfußes (Osteo-Arthritis) Talusnekrose schmerzhafte Pseudarthrose nach Fraktur bzw. vorausgegangener Arthrodese Komplikation durch eine Deformität (Gangstörung bzw. Hautproblematik) Wie die einzelnen Indikationen zu den Grunderkrankungen zuzuordnen sind, soll Tab. 2 zeigen. Tab. 2: Verteilung aller Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese bei den Grunderkrankungen IndikationRheumatoide Arthritisposttraumatische ArthroseFußfehlstellungandere ErkrankunggesamtArthroseschmerz1261120Entzündung32049Talusnekrose21003Pseudarthrose172111Deformität0028028gesamt181631671Daraus ergibt sich die in Abb. 9 ersichtliche Verteilung der Indikationen bei allen nachuntersuchten Patienten. Abb. 9: Verteilung aller Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese Neben einer ideopathischen Sprunggelenksarthrose waren 12 sekundär-arthrotische Veränderungen rheumatischer, 6 Sekundär-Arthrosen traumatischer Genese sowie eine Nachbargelenksarthrose nach vorausgegangener Arthrodese bei einer Fußfehlstellung zu finden. Die Osteo-Arthritiden waren unterschiedlicher Genese und Ausprägung. So konnten 3 rheumatische Fälle als Superinfektionen und 2 posttraumatische Fälle nach offener bzw. komplizierter Fraktur mit z.T. mehrfacher Osteosynthese und längerer Immobilisation gewertet werden. Unter den anderen Erkrankungen waren eine Ostitis unklarer Genese, eine Infekt-Arthritis unklarer Genese, eine Arthritis nach einer Arthroskopie des OSG bei einer Patientin mit diabetischer Neuro-Osteo-Arthropathie und eine reaktive Arthritis bei Enteritis regionalis (Morbus Crohn) zu finden. Die Talusnekrosen (2 rheumatischer und eine traumatischer Genese) wurden als selbständige Indikationsgruppe gewertet. Unter den präoperativ vorliegenden Pseudarthrosen waren eine dieser Komplikation nach einer Fraktur und 10 nach einer vorausgegangenen Arthrodese zu verzeichnen. Darunter befanden sich ein Fall bei einer Rheumatoiden Arthritis, 6 Fälle nach einem Trauma, 2 Fälle bei einer Fußfehlstellung und ein ungeklärter Fall. Bei den 28 Deformitäten ergibt sich folgende Konstellation (Abb. 10): Abb. 10: Verteilung aller nachuntersuchter Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten Neben den 10 ideopathischen Deformitäten befanden sich unter den sekundären 12 neurogene unterschiedlichen Grades und Alters (5 Fälle bei einer Spina bifida mit Myelodysplasie, 2 Fälle bei einer infantilen Cerebralparese, ein Fall bei Multipler Sklerose, 2 hereditäre Hohlklumpfüße bei einem Morbus Friedreich und 2 Peroneusparesen nach vorausgegangenen Eingriffen und resultierender Spitzfußstellung), 3 osteogene Fehlstellungen bei einer beidseitigen Arthrogryposis multiplex congenita und einer unilateralen kongenitalen Fibulaaplasie und 3 komplexe Fußtraumata mit resultierender Deformität (Abb. 11). Abb. 11: Verteilung der Genese aller Deformitäten Unter den Fußfehlstellungen dominierten die Spitz- und die Klumpfüße sowie deren Kombination. Die Verteilung aller Fehlstellungen geht aus Abb. 12 hervor. Abb. 12: Verteilung der Fehlstellungen aller Deformitäten Bei den Nebenerkrankungen waren 21 kardiovaskuläre Erkrankungen, 10 Fälle mit rezidivierenden Urogenital-Infektionen, 4 Fälle eines Diabetes mellitus und 19 sprunggelenknahe Osteopenien erwähnenswert. Natürlich kamen bei einigen Patienten mehrere Erkrankung in unterschiedlicher Ausprägung vor. Eine vorausgegangene Knochenoperation am ipsilateralen Rückfuß wurde in 18 von 71 Fällen registriert. Als weiterer Risikofaktor wurden der Nikotinverbrauch ermittelt. In 28 Fällen wurde ein täglicher Nikotinkonsum von 10 und mehr Zigaretten angegeben (Durchschnitt: 21 Zigaretten täglich). Unter der Dauermedikation war die immunsupprimierende Medikation von Interesse. Diese wurde in 19 von 71 Fällen eingenommen. In unterschiedlicher Kombination wurde 17 x Prednisolon, 4 x Azathioprin, 4 x Methotrexat, 2 x Mesalazin und einmal ein Gold-Präparat eingenommen. Prednisolon-Präparate wurden 8 x allein, 4 x in Kombination mit Azathioprin, 3 x mit Methotrexat und 2 x mit Mesalazin eingenommen (Abb. 13). Abb. 13: Risikofaktoren aller nachuntersuchter Fälle OperationsdatenZu den ArthrodesetypenUnter den 71 nachuntersuchten Arthrodesen befanden sich 13 talocrurale Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG), 37 talotarsale Arthrodesen (also Arthrodesen der USG) und 21 pantalare bzw. kombinierte Arthrodesen des OSG und USG (Abb. 14). Abb. 14: Verteilung aller nachuntersuchter ArthrodesetypenTab. 3 zeigt die Aufteilung der Indikationen zu den einzelnen Arthrodesetypen. Tab. 3: Verteilung aller Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese bei den Arthrodesetypen IndikationentalocruraltalotarsalpantalarArthroseschmerz695Entzündung216Talusnekrose003Pseudarthrose307Deformität2270gesamt133721Wie in Abb. 15 zu sehen ist, wurden talocrurale Arthrodesen bei 6 schmerzhaften Arthrosen traumatischer und rheumatischer Genese, bei 2 infektiösen Erkrankungsbildern, bei 3 Pseudarthrosen nach vorausgegangener Arthrodese sowie bei 2 Deformitäten durchgeführt. Abb. 15: Verteilung aller Indikationen zur talocruralen ArthrodeseTalotarsale Eingriffe waren bei 9 Arthrosen rheumatische, traumatischer sowie ungeklärter Genese, bei einer entzündlichen Rückfußerkrankung und bei 27 Deformitäten indiziert (Abb. 16). Abb. 16: Verteilung aller Indikationen zur talotarsalen ArthrodeseDie Aufteilung der pantalaren Arthrodesen gliedert sich in 5 Arthrosen bei rheumatischen Knochendestruktionen, 6 exacerbierte Osteo-Arthritiden rheumatischer, traumatischer und ungeklärter Genese, 3 Talusnekrosen sowie 7 Pseudarthrosen nach vorausgegangenen Arthrodesen bei rheumatischen und posttraumatischen Grundleiden sowie Fußfehlstellungen (Abb. 17). Abb. 17: Verteilung aller Indikationen zur pantalaren Arthrodese Zu den ArthrodeseverfahrenDie Eingriffe am OSG teilen sich in 6 Tibiotalar- und 7 Talocrural-Arthrodesen auf (Abb. 18). Abb. 18: Verteilung aller nachuntersuchter talocruraler Verfahren Bei den in Abb. 19 verteilten Arthrodesen des USG kamen 22 Triple-, 11 Chopart-, eine Mittelfuß- und je eine Subtalar-, Talonavikular- und Kalakaneokuboidal-Arthrodese zur Anwendung. Abb. 19: Verteilung aller nachuntersuchter talotarsaler Verfahren Bei den pantalaren bzw. kombinierten Eingriffen an OSG und USG wurden 5 Rückfuß-Arthrodesen (also OSG und Subtalar-Gelenk), 12 klassische Pantalar-Arthrodesen (also alle 4 Sprunggelenkskompartimente), 2 Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes, eine tibiokalkaneale Fusion und eine Fusion des Tibiokalkaneal-Komplexes in Kombination mit dem Chopart-Gelenk nach Astragalektomie durchgeführt (Abb. 20). Abb. 20: Verteilung aller nachuntersuchter pantalarer Verfahren Zu den ArthrodesemethodenTab. 4 zeigt alle nachuntersuchten Methoden bei den einzelnen Arthrodesetypen. Tab. 4: Verteilung aller Methoden bei den Arthrodesetypen Methodentalocruraltalotarsalpantalareinfach (Anfrischung, Verriegelung, Bolzung, Draht)466kombiniert (einfach und Osteosynthese)213Kompression (interne und externe Osteosynthese)73012gesamt133721Bei den 13 Arthrodesen des OSG kamen 4 einfache Arthrodesen (eine Anfrischungsarthrodese durch Kirschner-Draht-Fixation, 2 Verriegelungsarthrodesen durch Tibiaverschiebespan nach Hass, eine Bolzungsarthrodese durch Würfelspan nach Hoffmann-Kuhnt) 2 kombinierte Arthrodesen (Kombinationen aus Verriegelungsarthrodese durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung nach Holz)7 Kompressionsarthrodesen (ein Fixateur externe nach Charnley, 4 interne Verschraubungen nach Zimmermann/ Wagner und Pock (wobei eine Arthrodese mit einer Chevron-Osteotomie durchgeführt wurde), eine Span-Arthrodese nach Chuinard und Petersen mit interner Verschraubung nach Stranks et al. , eine Tibiotalar-Arthrodese mit Fibula-Exstirpation nach Cierny 3rd et al.) zur Anwendung (Abb. 21). Abb. 21: Verteilung aller nachuntersuchter talocruraler Methoden Wie in Abb. 22 ersichtlich ist, befanden sich unter den 37 Arthrodesen des USG 6 einfache Arthrodesen (eine Mittelfuß-Arthrodese mit Navikular-Exstirpation durch Gipsfixation nach Dunn, 4 Triple-Arthrodesen durch Kirschner-Draht-Fixation nach Ryerson, eine Subtalar-Arthrodese durch Kirschner-Draht-Fixation nach Hallgrimsson) eine kombinierte Arthrodese (Kombination aus Triple-Arthrodese durch Kirschner-Draht-Fixation nach Ryerson und interner Klammerung nach Imhäuser)30 interne Kompressionsarthrodesen (10 Chopart-Arthrodesen durch interne Klammerung nach Imhäuser, 12 Triple-Arthrodesen durch interne Klammerung nach Imhäuser und interne Verschraubung nach Rehn und Griebel, 5 Triple-Arthrodesen durch interne Klammerung nach Imhäuser und Shapiro, eine Triple-Arthrodese durch interne Verschraubung nach Wagner und Pock, 2 isolierte Arthrodesen durch interne Klammerung) Abb. 22: Verteilung aller nachuntersuchter talotarsaler Methoden Bei den 21 pantalaren Eingriffen kamen 6 einfache Arthrodesen (eine tibiokalkaneale Anfrischungsarthrodese durch Gipsfixation, eine Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange, 4 Verriegelungsarthrodesen des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange mit Kirschner-Draht-Fixation des Chopart-Gelenkes (wobei 2 Eingriffe mit einer temporären Talus-Exstirpation nach Lorthioir kombiniert wurden)3 kombinierte Arthrodesen (eine Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung des Subtalar-Gelenkes nach Rehn und Griebel, eine Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung des Subtalar-Gelenkes nach Rehn und Griebel sowie internen Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Klammerung des OSG nach Verhelst et al.) 12 Kompressionsarthrodesen (2 Pantalar-Arthrodesen durch interne Verschraubung nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock, 2 Pantalar-Arthrodesen durch interne Verschraubung des Rückfußes nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock und interne Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Arthrodese durch interne Verschraubung des Rückfußes nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock und Klammerung des Kalkaneokuboidal-Gelenkes, eine tibiokalkaneale Span-Arthrodese nach Smith und interne Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Pantalar-Arthrodese durch interne Verschraubung nach Zimmermann/ Wagner und Pock und Fixateur externe nach AO, 5 Fixateur externe nach AO) zum Einsatz (Abb. 23). Abb. 23: Verteilung aller nachuntersuchter pantalarer MethodenZu den Operationszeiten Die Operationszeit von 28 registrierten Operationen betrug durchschnittlich 97 Minuten (45 - 155 Minuten) und die Dauer der angelegten Blutleeren durchschnittlich 95 Minuten (37 - 144 Minuten). Die Zeiten der einzelnen Verfahren sind in Abb. 24 nachzuvollziehen. Abb. 24: Zeiten der Operation sowie Blutleere bei einzelnen Verfahren (in Minuten) KomplikationenNach 30 Sprunggelenksarthrodesen konnte ein komplikationsloser postoperativer Verlauf registriert werden. Bei den anderen 41 Operationen traten entweder Wundheilungsstörungen, Pseudarthrosen oder andere noch zu bezeichnende Komplikationen auf (Abb. 25). Abb. 25: Komplikationen aller nachuntersuchter Sprunggelenksarthrodesen Zu diesen Komplikationen zählen 3 Läsionen des N. peronaeus bzw. seiner Äste mit resultierenden Fußheberparesen und/ oder Sensibilitätsstörungen, 3 Frakturen der distalen Tibia, 3 Lockerungen bzw. Dislokation von Osteosynthesematerial sowie 3 Arthrosen der Nachbargelenke. Es ist zu bemerken, daß bei einigen Patienten mehrere dieser Komplikationen gleichzeitig auftraten. Leider mußte nach wiederholten Eingriffen eine Amputation des Unterschenkels bei nichtbeherrschbarer Osteomyelitis auswärts erfolgen. Bei dieser Patientin wurde nach mehrmaliger Nachamputation eine Immunopathie mit Antikörpermangel diagnostiziert und entsprechend substituiert, so daß schließlich bei abgeschlossener Wundheilung eine Prothese angepaßt werden konnte. Die Wundheilung verlief bei 71 nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen 40 x primär, 24 x verzögert und 7 x sekundär (Abb. 26). Abb. 26: Verteilung der Formen der Wundheilung aller nachuntersuchter SprunggelenksarthrodesenZur PseudarthrosePatientendatenUnter 71 nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen bei 55 Patienten mußten 20 Pseudarthrosen (12 x rechts und 8 x links) bei 15 Patienten festgestellt werden. Darunter litten 2 Patienten an einer beiderseitigen Pseudarthrose. Bei 3 Patienten handelte es sich um eine klinisch stumme Pseudarthrose, welche keine Schmerzen verursachte, jedoch röntgenologisch diagnostiziert werden mußte. Somit ergibt sich eine Pseudarthroserate von 28,2%. Die Geschlechtsverteilung dieser 11 weiblichen und 4 männlichen Patienten ist in Abb. 27 dargestellt. Abb. 27: Geschlechtsverteilung aller nachuntersuchter Patienten mit PseudarthroseHierbei ist festzustellen, daß 11 von 33 Frauen und 4 von 22 Männern eine Pseudarthrose erlitten. In Abb. 28 sind neben der globalen Pseudarthroserate diese Raten noch einmal verdeutlicht. Abb. 28: Pseudarthroseraten beim Geschlecht (in %) Zum Operationszeitpunkt betrug das Alter aller Patienten mit einer Pseudarthrose durchschnittlich 42,3 Jahre (19,6 - 69,7 Jahre). Das Durchschnittsalter dieser Frauen betrug 46,2 Jahre (24,6 - 69,7 Jahre) und das dieser Männer 26,9 Jahre (19,6 - 33,6 Jahre). Ein Vergleich des Durchschnittsalters aller nachuntersuchter Patienten mit jenen, welche an einer Pseudarthrose litten, geht aus Abb. 29 hervor. Abb. 29: Vergleich der Durchschnittsalter aller nachuntersuchter Patienten und jener mit Pseudarthrose (in Jahren) Des weiteren soll Abb. 30 die Altersverteilung der Gesamtpopulation und jener Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, zeigen. Abb. 30: Vergleich der Altersverteilung aller nachuntersuchter Patienten und jener mit PseudarthroseTab. 5 zeigt alle nachuntersuchten Patienten einschließlich einer Aufteilung in Frauen und Männer, alle operierten Gelenke einschließlich einer Seitaufteilung sowie alle nachuntersuchten Sprunggelenksarthrodesen mit einer Pseudarthrose und ihre Zuordnung zu den einzelnen Hauptgruppen. Tab. 5: Verteilung der Grunderkrankungen bei Patienten, Gelenken und Sprunggelenksarthrodesen mit PseudarthroseGrunderkrankungAnzahl der Patientendavon Frauendavon MännerAnzahl der Gelenkedavon rechtsdavon linksAnzahl der OperationenRheumatoide Arthritis6608448posttraumatische Arthrose4134315Fußfehlstellung3213214andere Erkrankung2202203gesamt151141711620Daraus ergibt sich folgende Verteilung der Grunderkrankungen bei diesen Patienten (Abb. 31). Abb. 31: Verteilung der Grunderkrankungen aller nachuntersuchter Patienten mit PseudarthroseEine Pseudarthrose ist bei 8 von 18 Fällen mit einer Rheumatoiden Arthritis, bei 5 von 16 Fällen mit einer posttraumatischen Arthrose, bei 4 von 31 Fällen mit einer Fußfehlstellung und bei 3 von 6 Fällen mit anderen Erkrankungen zu verzeichnen (Abb. 32). Abb. 32: Pseudarthroseraten bei den Grunderkrankungen (in %)Es fällt weiterhin auf, daß bei 6 von 12 weiblichen Rheumatikern, bei 3 von 10 männlichen und bei einer von 3 weiblichen Patienten mit einer posttraumatischen Arthrose, bei 2 von 6 weiblichen Patienten mit einer postinfektiösen Arthrose fehlgeschlagene Eingriffe resultierten. Somit ergeben sich folgende Raten bei dieser Komplikation (Abb. 33). Abb. 33: Pseudarthroseraten bei Grunderkrankung und Geschlecht (in %) Das Durchschnittsalter dieser Patienten betrug in der Gruppe der rheumatischen Erkrankungen 48,8 Jahre (36,2 - 69,7 Jahre), in der Gruppe der Sprunggelenkserkrankungen traumatischer Genese 35,3 Jahre (24,6 - 44,6 Jahre), in der Gruppe der Fußfehlstellung 28,9 Jahre (19,6 - 42,2 Jahre) und in der anderen Gruppe 54,9 Jahre (53,8 - 55,7 Jahre). Ein Vergleich mit der Gesamtpopulation geht aus Abb. 34 hervor. Abb. 34: Altersvergleich aller nachuntersuchter Patienten und jener mit Pseudarthrose bei den Grunderkrankungen (in Jahren) Klinische DatenAuch unter den Pseudarthrosen wurden die Indikationen ausgewertet (Tab. 6). Tab. 6: Verteilung aller Indikationen zu fehlgeschlagenen Sprunggelenksarthrodesen bei den GrunderkrankungenIndikationRheumatoide Arthritisposttraumatische ArthroseFußfehlstellungandere ErkrankunggesamtArthroseschmerz30003Entzündung31026Talusnekrose21003Pseudarthrose03115Deformität00303gesamt854320Abb. 35 zeigt die Verteilung der Indikationen bei den Patienten mit einer Pseudarthrose. Abb. 35: Verteilung aller Indikationen zu fehlgeschlagenen Sprunggelenksarthrodesen Betrachtet man erneut alle Fallzahlen, so ist bei 3 von 20 Sprunggelenksarthrodesen wegen eines Arthroseschmerzes, bei 6 von 9 Entzündungen, bei allen 3 Talusnekrosen, bei 5 von 11 noch einmal zu operierenden Pseudarthrosen und bei 3 von 28 Fehlstellungen eine Pseudarthrose zu verzeichnen. Somit ergeben sich die in Abb. 36 ersichtlichen Pseudarthroseraten. Abb. 36: Pseudarthroseraten bei den Indikationen (in %)Die Pseudarthroserate der Risikofaktoren ist in Abb. 37 dargestellt. Sie ergibt sich, da in 8 von 18 Fällen mit einer Voroperation an den Knochen und Gelenken des ipsilateralen Rückfußes, in 7 von 21 Fällen mit einer kardiovaskulären Erkrankung, in 5 von 10 Fällen mit einer chronischen Urogenital-Infektion, in 2 von 4 Fällen eines Diabetes mellitus und in 10 von 19 sprunggelenksnahen Osteopenien Pseudarthrosen nach einer Sprunggelenksarthrodese registriert werden mußten. Der Nikotinverbrauch der 13 von insgesamt 28 Rauchern bewegte sich durchschnittlich bei 13 Zigaretten pro Tag. Eine immunsupprimierende Dauermedikation wurde in 9 von 19 Fällen und dabei 9 x Prednisolon, 3 x Azathioprin und einmal Mesalazin eingenommen. Prednisolon-Präparate wurden dabei 5 x allein, 3 x in Kombination mit Azathioprin und einmal mit Mesalazin verabreicht. Abb. 37: Pseudarthroseraten der Risikofaktoren (in %)OperationsdatenUnter den 20 fehlgeschlagenen Arthrodesen befanden sich 2 talocrurale Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG), 4 talotarsale Arthrodesen (also Arthrodesen der USG) und 14 pantalare bzw. kombinierte Arthrodesen des OSG und USG (Abb. 38). Abb. 38: Verteilung der fehlgeschlagenen Arthrodesetypen Da also 2 von 13 talocruralen, 4 von 37 talotarsalen und 14 von 21 pantalaren Eingriffen fehlschlugen, ergeben sich die in Abb. 39 zu erkennenden Pseudarthroseraten. Abb. 39: Pseudarthroseraten bei den Arthrodesetypen (in %) Aufgrund der erhöhten Pseudarthroserate der kombinierten Eingriffe an OSG und USG sollen diese genauer betrachtet und die Fehlerquoten der einzelnen Verfahren und Methoden betrachtet werden. Unter den 14 in Abb. 40 dargestellten fehlgeschlagenen pantalaren Verfahren befanden sich 4 Rückfuß-Arthrodesen (also Arthrodesen des OSG und des Subtalar-Gelenkes), 7 klassische Pantalar-Arthrodesen (also Arthrodesen aller 4 Sprunggelenkskompartimente), 2 kombinierte Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes sowie eine Fusion des Tibiokalkaneal-Komplexes und des Chopart-Gelenkes nach Astragalektomie. Abb. 40: Verteilung der fehlgeschlagenen pantalaren Arthrodeseverfahren Bezogen auf die Verfahren innerhalb der pantalaren bzw. kombinierten Sprunggelenksarthrodesen schlugen 4 von 5 Rückfuß-Arthrodesen, 7 von 12 Pantalar-Arthrodesen, alle Arthrodesen des Rückfußes und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes und die Arthrodese des Tibiokalkaneal- und des Chopart-Gelenkes fehl (Abb. 41). Abb. 41: Pseudarthroseraten bei den pantalaren Verfahren (in %)Bei den 14 fehlgeschlagenen pantalaren Eingriffen kamen 4 einfache Arthrodesen (eine Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange, 3 Verriegelungsarthrodesen des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange mit Kirschner-Draht-Fixation des Chopart-Gelenkes (wobei 2 Eingriffe mit einer temporären Talus-Exstirpation nach Lorthioir kombiniert wurden)eine kombinierte Arthrodese (Kombination aus Verriegelungsarthrodese des Rückfußes durch Fibulaumkehrspan nach Marquardt/ Lange und interner Verschraubung des Subtalar-Gelenkes nach Rehn und Griebel) 9 Kompressionsarthrodesen (2 Pantalar-Arthrodesen durch interne Verschraubung des Rückfußes nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock und interne Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Arthrodese durch interne Verschraubung des Rückfußes nach Zimmermann/ Rehn und Griebel/ Wagner und Pock und Klammerung des Kalkaneokuboidal-Gelenkes, eine tibiokalkaneale Span-Arthrodese nach Smith und interne Klammerung des Chopart-Gelenkes nach Imhäuser, eine Pantalar-Arthrodese durch interne Verschraubung nach Zimmermann/ Wagner und Pock und Fixateur externe nach AO, 4 Fixateur externe nach AO) zum Einsatz. Somit ergeben sich hier folgende Pseudarthroseraten (Abb. 42). Abb. 42: Pseudarthroseraten bei den pantalaren Methoden (in %) Schließlich soll die Aufteilung der Indikationen zu den 14 fehlgeschlagenen pantalaren bzw. kombinierten Arthrodesen, welche in Abb. 43 dargestellt ist, betrachtet werden. Sie gliedert sich neben 2 schmerzhaften Osteo-Arthrosen bei rheumatischen Knochendestruktionen in 6 exacerbierte und nichtbeherrschbare Osteo-Arthritiden rheumatischer, traumatischer und ideopathischer Genese, 3 Talusnekrosen rheumatischer und traumatischer Genese sowie 3 Pseudarthrosen nach vorausgegangenen Arthrodesen bei rheumatischem und posttraumatischem Grundleiden. Abb. 43: Verteilung aller Indikationen zu fehlgeschlagenen pantalaren ArthrodesenHierbei schlugen 40% der Eingriffe wegen eines Arthroseschmerzes, alle Eingriffe wegen einer Talusnekrose und einer Entzündung sowie 42,9% der Eingriffe wegen einer zu versorgenden Pseudarthrose fehl (Abb. 44). Abb. 44: Pseudarthroseraten aller Indikationen zu pantalaren Arthrodesen (in %) Zur Auswertung der FragebögenVon den 79 Patienten, deren Sprunggelenk im Zeitraum von 1987 bis 1995 an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch operativ versteift wurde, waren 40 bereit, einen Fragebogen auszufüllen. Somit existieren subjektive Patientenangaben über 44 Sprunggelenke bzw. Füße nach einer Arthrodese. Als entscheidende Gründe zur Einwilligung in die Sprunggelenksversteifung wurden 33 mal der therapieresistente Schmerz im betroffenen Sprunggelenk bzw. Rückfuß, 27 mal eine Gehbehinderung, 24 mal die Fußfehlstellung, 13 mal ein Instabilitätsgefühl und 9 mal andere Gründe angegeben. Dabei wurden mehrere Gründe gleichzeitig angegeben (Abb. 45). Abb. 45: Einwilligungsgrund zur Sprunggelenksarthrodese bei allen befragten PatientenPatientenzufriedenheitIn 24 Fällen (12 Frauen und 12 Männer) war der Patient mit dem Operationsergebnis ohne Einschränkungen zufrieden. In 11 Fällen (9 Frauen und 2 Männer) war der Patient mit Einschränkungen und in 9 Fällen (7 Frauen und 2 Männer) gar nicht zufrieden. Somit waren 79,5% unserer Patienten mit dem Operationsergebnis vollständig oder teilweise zufrieden (Abb. 46). Abb. 46: Verteilung der Zufriedenheit nach Sprunggelenksarthrodese bei allen befragten Patienten Von den 11 bedingt zufriedenen Patienten gaben 4 Patienten (3 Frauen und ein Mann) den Schmerz und die Gehbehinderung, eine Frau die Fehlstellung, 3 Frauen das kosmetische Resultat sowie 3 Patienten (2 Frauen und ein Mann) keine Gründe für ihre nicht eingetretene präoperative Erwartung an. Von den 9 nicht zufriedenen Patienten waren 2 Frauen wegen der nicht eingetretenen Fusion bzw. den dadurch bedingten Komplikationen und anstehenden Maßnahmen, 3 Frauen wegen der verbliebenen Schmerzsymptomatik, Gehbehinderung und kosmetischem Resultat, 2 Patienten (eine Frau und ein Mann) mit Schmerz und Behinderung sowie 2 Patienten (eine Frau und ein Mann) ohne Angabe eines Grundes unzufrieden. Die folgende Abb. 47 versucht dies zu systematisieren. Abb. 47: Gründe für Unzufriedenheit nach Sprunggelenksarthrodese bei allen befragten Patienten Von den 10 befragten Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, waren nur 2 Patienten ohne Einschränkungen, 2 Patienten mit Einschränkungen zufrieden und 6 gar nicht zufrieden. Erwähnenswert ist, daß die 2 zufriedenen Patienten an einer schmerzlosen Pseudarthrose litten. Somit ergibt sich in Abb. 48 folgender postoperativer Vergleich. Abb. 48: postoperativer Vergleich der Zufriedenheit bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose Schmerz Zur Schmerzstärke Alle befragten Patienten wurden gebeten, ihren im erkrankten bzw. versteiften Sprunggelenk empfundenen Schmerz in einer modifizierten visuellen Analogskala für Schmerzen (VAS), wobei die Stärke „0“ keinem Schmerz und die Stärke „10“ einem unerträglichen Schmerz entsprach, einzuordnen (Abb. 49). Abb. 49: Verteilung der VAS-Werte vor und nach Sprunggelenksarthrodese Präoperativ wurde ein Schmerz der durchschnittlichen Stärke von 6,1 und postoperativ von 2,8 angegeben. Bei den befragten Patienten mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese fallen präoperativ durchschnittliche Werte von 7,6 und postoperativ von 4,5 auf. Vor der Operation wurde von den Patienten 24 mal ein starker, 9 mal ein mäßiger, 3 mal ein leichter und 8 mal kein Schmerz angegeben. Nach der Operation waren es 3 mal ein starker, 9 mal ein mäßiger, 18 mal ein leichter und 14 mal kein Schmerz im Bereich des versteiften Sprunggelenkes (Abb. 50). Abb. 50: Schmerzstärke vor und nach Sprunggelenksarthrodese In der Gruppe der 10 befragten Fälle mit einer Pseudarthrose waren es präoperativ 6 mal ein starker Schmerz, 3 mal ein mäßiger Schmerz und 1 mal kein Schmerz angegeben. Hier wurden postoperativ einmal ein starker, 4 mal ein mäßiger, 2 mal ein leichter und 3 mal kein Schmerz angegeben. Auch hier ergibt sich folgender postoperativer Vergleich (Abb. 51). Abb. 51: postoperativer Vergleich der Schmerzstärke bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose Zum Schmerzauftreten Die befragten Patienten gaben vor der Operation 20 mal einen Dauerschmerz, 10 mal einen Schmerz bei leichter Belastung, 6 mal einen Schmerz bei starker Belastung, und 8 mal keinen Schmerz im Bereich des erkrankten Sprunggelenkes an. Nach der Operation waren es 7 mal ein Dauerschmerz, 6 mal ein Schmerz bei leichter Belastung, 14 mal ein Schmerz bei starker Belastung und 17 mal kein Schmerz im Bereich des versteiften Sprunggelenkes (Abb. 52). Abb. 52: Schmerzauftreten vor und nach SprunggelenksarthrodeseDie 10 Patienten mit einer Pseudarthrose gaben präoperativ 8 mal einen Dauerschmerz, einmal einen Schmerz bei leichter Belastung und einmal einen Schmerz bei starker Belastung sowie postoperativ 3 mal einen Dauerschmerz, 4 mal einen Schmerz bei leichter Belastung und 3 mal keinen Schmerz im betroffenen Gelenk an (Abb. 53). Abb. 53: postoperativer Vergleich des Schmerzauftretens bei erfolgreicher Fusion und bei PseudarthroseZum Analgetikaverbrauch Vor der Operation nahmen 19 Patienten regelmäßig, 4 gelegentlich und 17 keine Analgetika ein. Postoperativ wurden Analgetika von 12 Patienten regelmäßig, von 3 Patienten gelegentlich und von 25 nicht mehr eingenommen (Abb. 54). Abb. 54: Analgetikaverbrauch vor und nach SprunggelenksarthrodeseIn der Pseudarthrose-Gruppe nahmen präoperativ 7 Patienten regelmäßig, 2 Patienten gelegentlich und ein Patient keine Analgetika zur Dauertherapie des Schmerzes im betroffenen Sprunggelenk ein. Nach der Operation wurden hier Analgetika von 5 Patienten regelmäßig, von einem Patienten gelegentlich und von 4 nicht mehr eingenommen (Abb. 55). Abb. 55: postoperativer Vergleich des Analgetikaverbrauches bei erfolgreicher Fusion und bei PseudarthroseAbb. 56 zeigt die Gegenüberstellung aller Schmerzparameter in den Gruppen der Patienten mit erfolgreicher Sprunggelenksarthrodese und mit einer Pseudarthrose. Abb. 56: postoperativer Vergleich der VAS-Werte sowie der Häufigkeit von Schmerzparametern und Analgetikaverbrauch (in %) bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose Belastbarkeit Zur Gehstrecke Vor der Arthrodese des erkrankten Sprunggelenkes gaben 19 Patienten keine beschwerdefreie Gehstrecke („0 m“) an. Bei 4 Patienten betrug die beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, bei 10 Patienten zwischen 100 und 500 m und bei 7 Patienten über 500 m. 4 Patienten gaben eine uneingeschränkte Gehstrecke („unendlich“) präoperativ an. Nach der Arthrodese gaben 7 Patienten keine beschwerdefreie Gehstrecke („0 m“) an. Bei 2 Patienten betrug die beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, bei 5 Patienten zwischen 100 und 500 m und bei 21 Patienten über 500 m. 9 Patienten gaben eine uneingeschränkte Gehstrecke („unendlich“) postoperativ an (Abb. 57). Abb. 57: beschwerdefreie Gehstrecke vor und nach Sprunggelenksarthrodese (in Meter)Unter den befragten Patienten mit einer Pseudarthrose gaben postoperativ ein Patient keine beschwerdefreie Gehstrecke, 2 eine beschwerdefreie Gehstrecke unter 100 m, 2 zwischen 100 und 500 m, 4 über 500 m und ein Patient eine unbegrenzte Gehstrecke an (Abb. 58). Abb. 58: postoperativer Vergleich der beschwerdefreien Gehstrecke bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose In 27 Fällen gaben die befragten Patienten nach der Sprunggelenksarthrodese eine Verlängerung der zuvor existierenden beschwerdefreien Gehstrecke an. Bei 13 Patienten waren die Gehstrecken vor und nach der Sprunggelenksarthrodese ohne Beschwerden etwa gleich lang. Bei 4 Patienten verkürzte sich diese Strecke (Abb. 59). Abb. 59: Differenz der postoperativen zur präoperativen Gehstrecke ohne Beschwerden bei allen befragten Patienten 7 von 10 befragten Patienten, welche eine Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese hatten, gaben postoperativ eine Verlängerung ihrer beschwerdefreien Gehstrecke an. Bei 2 Patienten waren prä- und postoperative Gehstrecke ohne Beschwerden etwa gleich lang. Ein Patient verzeichnete eine Verkürzung seiner Strecke. Die Abb. 60 stellt dazu einen Vergleich dar. Abb. 60: postoperativer Vergleich der Gehstreckendifferenz bei erfolgreichen Fusion und bei PseudarthroseZum Gangbild34 Patienten gaben vor der Sprunggelenksarthrodese eine Gangstörung beim Gehen auf ebenem Boden, 40 beim Gehen auf unebenem Boden, 32 beim Treppensteigen und 38 beim Bergsteigen an. Nach der Arthrodese zeigten 17 Patienten beim Gehen auf ebenem Boden, 24 beim Gehen auf unebenem Boden, 22 beim Treppensteigen und 27 beim Bergsteigen ein Schmerzhinken bzw. Belastungsinsuffizienz (Abb. 61). Abb. 61: Gangstörung vor und nach SprunggelenksarthrodeseVon den Patienten mit einer Pseudarthrose nach der Sprunggelenksarthrodese litten präoperativ 9 Patienten an einer Gangstörung auf ebenem Untergrund, alle 10 Patienten bei einem unebenem Untergrund, 8 Patienten beim Treppensteigen und 9 Patienten beim Bergsteigen. Postoperativ waren es hier 6 Patienten bei ebenem Boden, 8 Patienten bei unebenem Boden, 8 Patienten beim Treppensteigen und 8 Patienten beim Bergsteigen. Abb. 62 verdeutlicht noch einmal einen entsprechenden Vergleich mit der Gesamtpopulation. Abb. 62: Vergleich der Häufigkeit von Gangstörungen bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose (in %) Zur GehhilfeVor der Sprunggelenksversteifung mußten 21 der 44 befragten Patienten eine Gehhilfe nutzen. Darunter waren 14 Unterarmgehstützen (UAGS), 4 Gehstöcke, eine Orthese und 2 Rollstühle notwendig. Postoperativ sind 14 Hilfen (9 UAGS, 2 Stöcke, ein Rollator und 2 Rollstühle) notwendig (Abb. 63). Abb. 63: Gehhilfe vor und nach Sprunggelenksarthrodese Es fällt auf, daß 71,4% aller Patienten, welche eine Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese erlitten, eine beschwerdefreie Gehstrecke unter 500 m angeben und daß je 57,1% dieser Patienten postoperativ ein Ganghinken vorweisen und eine Gehhilfe benötigen (Abb. 64). Abb. 64: postoperativer Vergleich einzelner Belastungsparameter bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose (in %)Der Sprunggelenk-ScoreSchließlich wurden alle Gelenke postoperativ mittels der Sprunggelenk-Scores nach Mazur et al. (1979), nach McGuire et al. (1988) sowie nach Kitaoka (1991) bewertet. Die durchschnittlichen Werte aller operierten Füße der befragten Patienten gehen aus der Abb. 65 hervor. Abb. 65: postoperativer Vergleich der VAS-Werte sowie der Scores nach Mazur et al. , McGuire et al. und Kitaoka bei erfolgreicher Fusion und bei Pseudarthrose Sehr gute bzw. exzellente Ergebnisse waren nach dem Mazur-Score bei 20 Füßen, nach dem McGuire-Score bei 18 Füßen und nach dem Kitaoka-Score bei 2 Füßen zu verzeichnen. Gute postoperative Resultate waren nach Mazur et al. bei 6 Füßen, nach McGuire et al. bei 10 Füßen und nach Kitaoka bei 18 Füßen vorzufinden. Ein befriedigendes bzw. moderates Ergebnis lag nach Mazur et al. bei 12 Füßen, nach McGuire et al. bei 3 Füßen und nach Kitaoka bei 11 Füßen vor. Demzufolge sind nach dem Mazur-Score 6, nach dem McGuire-Score 13 und nach dem Kitaoka-Score ebenfalls 13 schlechte Resultate zu verzeichnen. Daraus ergibt sich die in Abb. 66 dargestellte Übersicht aller postoperativer Ergebnisse bei den befragten 44 Patienten. Abb. 66: Vergleich der Ergebnisse nach Sprunggelenksarthrodesen mit den einzelnen Scores Diskussion Die Analyse der Faktoren, die nach der Sprunggelenksarthrodese zu einer Pseudarthrose führen, verlangt ein systematisches Vorgehen bei der Erfassung aller anamnestischer, klinischer und paraklinischer Daten, welche Grund- und Nebenerkrankungen, tägliche Gewohnheiten sowie den sozialen Status widerspiegeln. Dazu kommt die Sprunggelenksarthrodese als operativer Eingriff, welche durch Typ, Verfahren und Methodik charakterisiert ist. Schließlich sind es der postoperative Verlauf einschließlich Wundheilung, Nachbehandlung bzw. Ruhigstellung und Komplikationen, welche die Genese der Pseudarthrose komplettieren können. Zur NachuntersuchungUm eine verzögerte Heilung (delayed union) auszuschließen und gegenüber einer definitiven Pseudarthrose (non union) abzugrenzen, ist ein Nachuntersuchungszeitraum (follow up) von mehr als 6 Monaten notwendig. Unser Nachuntersuchungszeitraum erscheint insgesamt mit durchschnittlichen 2,7 Jahren relativ gering. Er ermöglichte jedoch, alle betroffenen Patienten zur einer Nachuntersuchung einzuladen. Immerhin folgten 55 der 79 angeschriebenen Patienten einer solchen Einladung. Somit konnten 71 von 99 Operationsergebnissen klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Diese Nachuntersuchungszahl ist mit Veröffentlichungen, bei denen über 70 Füße nachuntersucht wurden, vergleichbar (Lance et al. 1979, Morgan et al. 1985, Angus und Cowell 1986, Moeckel et al. 1991, Wülker et al. 1997). Die Rücklaufquote von 69,6% liegt sogar über denen von Morgan et al. (1985) mit 56,9%, von Wülker und Flamme (1996) mit 53,7% sowie von Angus und Cowell (1986) mit ca. 20%. PatientendatenDadurch, daß sich in der nachuntersuchten Patientenpopulation Kinder und Erwachsene befinden, liegt das Durchschnittsalter unserer Population zum Operationszeitpunkt bei 38,1 Jahren (von 7,8 bis 77,3 Jahren) und ist mit den meisten Arbeiten vergleichbar (Scranton Jr. et al. 1980, Cierny 3rd et al. 1989, Schaap et al. 1990, Sangeorzan et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994, Wülker und Flamme 1996) Es weicht natürlich von den Arbeiten über Kinder, so von Hall und Calvert (1987) mit 15,5 Jahren, Huppertz und Kaps (1991) mit 7,1 Jahren sowie Alman et al. (1993) mit 7,6 Jahren aber auch von denen über ältere Patienten, so von Graves et al. (1993) mit 66 Jahren ab. Zur Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten mit ihren Erkrankungen und Operationen findet man in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen wenige Angaben. Einige Quellen lassen nur indirekt einen Überblick zur Altersverteilung aus Tabellen zu. Hier ist zwar das Alter eines jeden Patienten, jedoch nicht die Häufung in einzelnen Gruppen bzw. Abhängigkeit des Erfolges einer Sprunggelenksarthrodese zum Alter ersichtlich (Morrey und Wiedeman 1980, Myerson und Quill 1991, Kitaoka et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Alman et al. 1993, Papa et al. 1993, Turan et al. 1995). Auch die Geschlechtsverteilung der operierten bzw. nachuntersuchten Patientenpopulation wird meist nur als globale Zweiteilung (weiblich : männlich) angegeben (Scranton Jr. et al. 1980, Cierny 3rd et al. 1989, Cracchiolo 1991, Myerson und Quill 1991, Kitaoka 1991, Moeckel et al. 1991, Bono et al. 1993). Lediglich Alman et al. (1993), Papa et al. (1993) und Turan et al. (1995) zeichneten die Alters- und Geschlechtsstruktur ihrer Patienten bei einer Grunderkrankung (Alman et al. bei Fußfehlstellungen, Papa et al. bei posttraumatischen Arthrosen und Turan et al. bei rheumatischen Osteo-Arthrosen) tabellarisch auf und lassen somit einen indirekten Schluß über die Alters- und Geschlechtsabhängigkeit ihrer Ergebnisse zu. Unterschieden Scranton Jr. et al. (1980), Boobbyer (1981), Lynch et al. (1988), Moeckel et al. (1991), Myerson und Quill (1991), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) ebenfalls zwischen den Gruppen der Rheumatoiden Arthritis, der posttraumatischen Arthrose, der Fußfehlstellung sowie anderer Erkrankungen, beschäftigten zahlreiche Autoren nur mit rheumatischen Rückfußerkrankungen (Gschwend 1977, Cracchiolo 3rd et al. 1990, Carrier und Harris 1991, Moran et al. 1991, Cracchiolo 3rd et al. 1992, Turan et al. 1995), mit unfallbedingten Sprunggelenkserkrankungen (Rehn und Griebel 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Hagen 1986, Helm 1990, Papa und Myerson 1992, Thermann et al. 1996) oder mit Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (Bernau 1977, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994). Ein Vergleich der Häufigkeitsverteilung der Grunderkrankungen in den literarischen Quellen, welche alle 4 Hauptgruppen erwähnten bzw. operierten und nachuntersuchten, zeigt aber noch deutliche Unterschiede (Tab. 7). Tab. 7: Vergleich der Häufigkeitsverteilung der Grunderkrankungen bei Sprunggelenksarthrodesen in der Literatur (in %)Autoren/ KlinikRheumatoideArthritisposttraumatischeArthroseFußfehlstellungandere ErkrankungScranton Jr. et al. 19802,488,14,84,8Boobbyer 198116,258,916,25,4Lynch et al. 198815,474,37,72,6Moeckel et al. 199127,960,35,95,9Myerson und Quill 19916,160,615,218,2Wülker und Flamme 1996 4,740,630,224,5Wülker et al. 19976,541,327,125,1Berlin-Buch27,323,638,210,9Im Gegensatz zu Scranton Jr. et al. (1980), Boobbyer (1981), Lynch et al. (1988), Moeckel et al. (1991) sowie Myerson und Quill (1991), welche nur talocrurale Arthrodesen, also Arthrodesen des OSG sowie Wülker und Flamme (1996), welche nur talotarsale Arthrodesen, also Arthrodesen der USG untersuchten, gaben Wülker et al. (1997) eine Darstellung aller Arthrodesetypen bei den genannten Grunderkrankungen an. Klinische DatenDie Indikationen zur Sprunggelenksarthrodese einzuteilen, ist schwierig, da oftmals mehrere Symptome bzw. Komplikationen bei einer Grunderkrankung vorlagen (z.B. ein kontrakter Knickplattfuß mit Sekundär-Arthrose, therapieresistentem Schmerzsyndrom und Gangstörung rheumatischer Genese). So wurde sich bei der Auswertung der Operationsergebnisse auf jene Indikation konzentriert, welche die Symptomatik am Gelenk bestimmte bzw. eine Komplikation hervorrief. Vertreten sind also der durch eine Versteifung zu behebende therapieresistente Schmerz bei Sprunggelenksarthrose, die schmerzhafte Pseudarthrose aus vorausgegangenen Operationen und Frakturen, die konservativ nicht beherrschbare Ent­zündung der Knochen und Gelenke des Rückfußes, die Talusnekrose und schließlich die Fuß­fehlstellung mit Gangstörung und Hautproblematik. Ein Vergleich mit der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen fällt hier noch schwerer, da lediglich Lance et al. (1979), Morgan et al. (1985), Harnisch und Rütt (1994), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) zwischen ähnlichen Indikationen unterschieden. Dazu kommt, daß wiederum Lance et al. (1979), Morgan et al. (1985) sowie Harnisch und Rütt (1994) nur talocrurale und Wülker und Flamme (1996) nur talotarsale Eingriffe durchführten. Auch hier kann die Arbeit von Wülker et al. (1997) verglichen werden. Andere Autoren gaben zwar zahlreiche präoperativ vorlie­gende Komplikationen (z.B. exacerbierte bzw. nichtbeherrschbare und chronische Osteo-Arthritiden, Osteonekrosen, Pseudarthrosen nach Arthrodesen und Fußdeformitäten mit Gangstörungen und Hautkomplikationen) an, beschränkten sich jedoch oft nur auf eine Grunderkrankung, so Hagen (1986), Mann et al. (1991), sowie Thermann et al. (1996) auf posttraumatische Sprunggelenksarthrosen als auch Cracchiolo 3rd et al. (1990), Moran et al. (1991) sowie Cracchiolo 3rd et al. (1992) auf rheumatische Sprunggelenkserkrankungen. Schließlich gaben einige Autoren auch nur eine Indikation bei ihrer Arbeit an, so Bernau (1977) den Spitzfuß bei Poliomyelitis, Rehn und Griebel (1979) die posttraumatische Subtalar-Arthrose, Imhäuser (1984) den Hohlklumpfuß bei neuraler Muskelatrophie, Cierny 3rd et al. (1989) die Ostitis der Knochen des OSG, Helm (1990) die posttraumatische Arthrose des OSG, Stuart und Morrey (1990) die diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie, Gruen und Mears (1991) entzündliche Rückfußerkrankungen, Kitaoka (1992) die Lockerung bzw. das Fehlschlagen einer Sprunggelenkstotalendoprothese, Alman et al. (1993) den Knickplattfuß bei infantiler Cerebralparese, Papa et al. (1993) die diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie sowie Turan et al. (1995) die Osteo-Arthrose bei Rheumatoider Arthritis. Einige Erkrankungen bzw. Indikationen kommen im Rahmen der Nachuntersuchung an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch gar nicht vor, so die oft beschriebene Fußfehlstellung bei Poliomyelitis (Bernau 1977, Lance et al. 1979, Boobbyer 1981, Angus und Cowell 1986, Hall und Calvert 1987, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996), die seltenere Fußfehlstellung bei neuraler Muskelatrophie bzw. Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann’sche Erkrankung (Lance et al. 1979, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Sangeorzan et al. 1993), die Sekundär-Arthrosen bzw. Osteo-Arthropathien bei Gicht (Harnisch und Rütt 1994), Hämophilie (Graves et al. 1993, Harnisch und Rütt 1994), Kollagenosen (Moeckel et al. 1991, Kitaoka et al. 1992), Tuberkulose (Lance et al. 1979, Said et al. 1980), Tumoren (Lance et al. 1979, Harnisch und Rütt 1994) sowie Koalitionen der Fußwurzelknochen (Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994, Wülker und Flamme 1996). Die Einteilung der Deformitäten erwähnten Angus und Cowell (Spitzklump-, Spitzhohlklump-, Hohlklump-, Knickplatt-, Spitzknick- und Sichelfuß) sowie Steinhäuser (Spitz-, Klump-, Hackenhohl-, Ballenhohl-, Klauenhohl-, Knickplatt- und Plattfuß) in ähnlicher Weise (Angus und Cowell 1986, Steinhäuser 1994). Die Indikationen eines Klumpfußes bei Multipler Sklerose, eines Spitzfußes bei kongenitaler Fibulaaplasie und einer konservativ nichtbeherrschbaren Osteo-Arthropathie bei Morbus Crohn wurden in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen nicht gefunden. Operationsdaten Zur Nomenklatur Eine komplette Übersicht über die Nomenklatur der Sprunggelenksarthrodesen läßt sich nicht herausarbeiten. Es soll hier versucht werden, verschiedenartige Arthrodesetypen (talocrurale, talotarsale und pantalare Arthrodesen) mit unterschiedlichen Methoden (Anfrischungs-, Verriegelungs-, Bolzungs-, Span- und Korrektur- bzw. Resektionsarthrodesen einerseits sowie Arthrodesen mittels interner Osteosynthese und Fixateur externe andererseits) bei Erkrankungen und Indikationen, die in Gruppen eingeteilt wurden, miteinander zu vergleichen und die Ursachen einer Pseudarthrose zu erörtern. Ein Vergleich der einzelnen Sprunggelenksarthrodesen ist natürlich nur bei einheitlicher Nomenklatur möglich. Sie war und ist international leider nicht einheitlich. Ein historischer und aktueller Überblick soll dies belegen. Im deutschsprachigen Raum wurden zunächst Arthrodesen zur Fusion des OSG und des Subtalar-Gelenkes als „Arthrodese im Fuße“ (Samter 1895), zur Fusion im OSG als „Talocrural-Arthrodese“ (Cramer 1910) bzw. als „Arthrodese des Fußgelenkes“ (Hackenbroch 1923, Mau 1925), zur Fusion in allen USG als „Talotarsal-Arthrodese“ (Müller 1913) und zur Fusion aller Sprunggelenke als „Fuß-Arthrodese“ (Brandes 1933) bezeichnet. Max Lange verwendete für die Fusion im Subtalar-Gelenk den Begriff der „Arthrodese im hinteren Sprunggelenk“ (Lange 1932), für die Fusion des Subtalar- und Kalkaneokuboidal-Gelenkes den Begriff der „subtalaren Arthrodese“ und zur Fusion aller Sprunggelenke den der „Trippel-Arthrodese“ (Lange 1962). Derzeit wird die Fusion des Chopart-Gelenkes als „Doppel-Arthrodese“ (Wülker und Flamme 1996), die Fusion im Subtalar- und Chopart-Gelenk als „Double-Arthrodese“ (Gschwend 1977, Debrunner 1994), aber auch als „Tripel-Arthrodese“ (Wagner und Pock 1982) sowie „T-Arthrodese“ (Jäger und Wirth 1986) bezeichnet. „Total-, Pantalar- bzw. Panastragal-Arthrodese“ stehen für eine Fusion aller Sprunggelenke (Rütt 1973). Aus dem französischen Sprachraum kommen die Begriffe „l’ arthrodése du pied“ zur Fusion von OSG, Subtalar- sowie Talonavikular-Gelenk (Lorthioir 1911) sowie zur Fusion von Subtalar- und Talonavikular-Gelenk (Ombrédanne 1921), „l’ arthrodése partielle“ bei Arthrodesen der USG (Ducroquet und Launay 1902), sowie „l’ arthrodése sous-astragalienne“ bei Subtalar-Arthrodesen (Nové-Josserand 1925). Im angloamerikanischen Sprachraum wurde der Begriff der „astragalectomy“ eingeführt (Whitman 1922). Ohne genaue Angabe der zu fusionierende Knochen wurde zur Arthrodese des OSG der Begriff der „ankle arthrodesis“ bzw. „arthrodesis of the ankle“ aber auch „ankle fusion“ verwendet (Charnley 1951, Chuinard und Petersen 1963, Verhelst et al. 1976, Mazur et al. 1979, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Marcus et al. 1983, Hagen 1986, McGuire et al. 1988, Cierny 3rd et al. 1989, Campbell 1990, Carrier und Harris 1991, Holt et al. 1991, Kitaoka 1991, Mann et al. 1991, Maurer et al. 1991, Mears et al. 1991, Moeckel et al. 1991, Braly et al. 1994, Hawkins et al. 1994). Weiterhin wurde der Begriff der „tibiotalar Arthrodesis“ geprägt (Morgan et al. 1985). Zur Arthrodese des Rückfußes gebrauchte man schließlich „hindfoot Arthrodesis“ (Cracchiolo 3rd et al. 1990), „arthrodesis of the ankle and subtalar joints“ (Gruen und Mears 1991) und „pantalar“ bzw. „tibiotalocalcaneal arthrodesis“ (Russotti et al. 1988, Papa und Myerson 1992). Fusionen im Subtalar-Gelenk nannte man „subastragal arthrodesis“ (Grice 1952), „subtalar arthrodesis“ aber auch „subtalar fusion“ (Gallie 1943, Dennyson und Fulford 1976, Kalamchi und Evans 1977, Mallon und Nunley 1989, Alman et al. 1993) bzw. „talocalcaneal arthrodesis“ (Russotti et al. 1988). Der Begriff der „triple arthrodesis“ wurde für Arthrodesen in den drei Kompartimenten des USG eingeführt (Ryerson 1923, Hall und Calvert 1987, Cracchiolo 1991). Sogar der Begriff der „quadruple arthrodesis“ wurde für Fusionen der vier Knochen im Chopart-Gelenk angegeben (Jahss et al. 1980). Zunächst scheint eine allgemeingültige Systematisierung der Nomenklatur bzw. Topographie zur gemeinsamen Verständigung notwendig. Dabei sollte auf die Definition und Zuordnung verschiedener Verfahren zu den einzelnen Typen bzw. Lokalisationen geachtet werden. Ein Vorschlag zur topographischen Einteilung der Sprunggelenksarthrodese geht aus Tab. 8 hervor. Tab. 8: Nomenklatur und topographische Einteilung der SprunggelenksarthrodesenArthrodesetypfusionierte Knochen (Gelenke)Arthrodeseverfahrentalocrurale Arthrodesen (OSG)Pilon tibial und Trochlea tali ohne Osteotomie bzw. Anfrischung der Malleoli oder nach Exstirpation der distalen FibulaTibiotalar-Arthrodese(tibiotalar-arthrodesis)Trochlea tali, Pilon tibial und beide Malleoli nach Osteotomie der distalen Fibula (Art. talocruralis bzw. OSG)Talocrural-Arthrodese(talocrural-arthrodesis)talotarsale Arthrodesen (USG)Corpus tali und Corpus calcanei (Art. subtalaris bzw. Subtalar-Gelenk)Subtalar-Arthrodese(subtalar-arthrodesis)Caput tali und Os naviculare (Art. talonavicularis)Talonavikular-Arthrodese(talonavicular-arthrodesis)Caput calcanei und Os cuboideum (Art. calcaneocuboidalis)Kalkaneokuboidal-Arthrodese(calcaneocuboidal-arthrodesis)Caput tali und Os naviculare sowie Caput calcanei und Os cuboideum (Artt. talonavicularis et calcaneocuboidalis bzw. Chopart-Gelenk)Chopart-Arthrodese(chopart-arthrodesis)Caput tali und Ossa cuneiformia I, II oder III sowie Caput calcanei und Os cuboideum nach Exstirpation des NavikulareMittelfuß-Arthrodese(midfoot-arthrodesis)Subtalar-Gelenk und Chopart-GelenkTriple-Arthrodese(triple- arthrodesis)pantalare Arthrodesen(kombiniert)Pilon tibial und Corpus calcanei bzw. zusätzlich Tibiametaphyse und Os naviculare nach Exstirpation des TalusAstragalektomie und Tibiokalkaneo(navikular)-Arthrodese (astragalectomy and tibiocalcaneo(navicular)-arthrodesis)Pilon tibial und Trochlea tali ohne Osteotomie bzw. Anfrischung der Malleoli oder nach Exstirpation der distalen Fibula (OSG) sowie Corpus tali und Corpus calcanei (Subtalar-Gelenk)Rückfuß-Arthrodese(hindfoot- arthrodesis)OSG, Subtalar- und Chopart-GelenkPantalar-Arthrodese(pantalar- arthrodesis)Zu den ArthrodesetypenAn der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch wurden alle Typen der Sprunggelenksarthrodesen, also talocrurale, talotarsale und pantalare Arthrodesen durchgeführt. Neben Gschwend (1977), welcher ebenfalls alle Typen der Sprunggelenksarthrodesen bei Rheumatikern durchführte, konzentrierten sich Stuart und Morrey (1990) sowie Papa et al. (1993) auf alle Typen der Sprunggelenksarthrodese bei der diabetischen Neuro-Osteo-Arthropathie. Wülker et al. (1997) untersuchten talocrurale, talotarsale und pantalare, also alle Typen bei allen genannten Indikationsgruppen nach. Die meisten Autoren beschäftigten sich mit Arthrodesen des OSG. Das liegt sicherlich in der Klinik sowie Diagnostik bei ansteigender Anzahl an traumatisch und metabolisch bedingten Arthrosen im Bereich des OSG. Führten einerseits Ahlberg und Henricson (1981) sowie Boobbyer (1981) noch verschiedene Methoden einer talocruralen Arthrodese bei unterschiedlichen Erkrankungen durch, findet man zunehmend Arbeiten über eine Methode am OSG bei unterschiedlichen Erkrankungen, so Morgan et al. (1985) sowie Dennis et al. (1990) über die Kompressionsarthrodese des OSG durch interne Verschraubung. Andererseits existieren Angaben über verschiedene Verfahren bei einer Grunderkrankung, so Hagen (1986) bei posttraumatischen Leiden am OSG , Kirkpatrick et al. (1991) bei Pseudarthrosen nach vorausgegangener Arthrodese des OSG sowie Cracchiolo 3rd et al. (1992) bei rheumatischen Affektionen des OSG. Weiterhin gibt es vergleichende Darstellungen über zwei verschiedene Verfahren am OSG bei einer oder mehreren Grunderkrankungen, so McGuire et al. (1988) über Arthrodesen und Sprunggelenkstotalendoprothesen, Moeckel et al. 1991) über interne und externe Methoden am OSG sowie Myerson und Quill (1991) über offene und arthroskopisch assistierte Arthrodesen des OSG. Weiterhin konzentrierten sich Helm (1990), Kitaoka et al. (1992), Eingartner et al. (1994) sowie Thermann et al. (1996) auf eine Methode am OSG bei einer Grunderkrankung. Über Arthrodesen im Bereich der USG findet man meist Arbeiten über eine Methode bzw. eine Grunderkrankung. Der Entschluß zur talotarsalen Arthrodese liegt in der Natur dieser Veränderungen, welche zwar in ihrer dreidimensionalen Deformität nicht einfach zu verstehen, jedoch in ihrer Pathogenese meist in den sub- bzw. prätalaren Gelenken zu korrigieren sind (Bernau 1977, Kägi 1979, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Cracchiolo 3rd et al. 1990, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Steinhäuser 1994). Dominieren also Veröffentlichungen über Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (Bernau 1977, Imhäuser 1984, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Steinhäuser 1994), liegen auch Daten über Arthrodesen im Bereich des USG bei rheumatischen Erkrankungen (Cracchiolo 3rd et al. 1990) sowie anderen Arthropathien (Sangeorzan et al. 1993) vor. Zu erwähnen ist die posttraumatische Subtalar-Arthrose, die im Gegensatz zu Arbeiten über die häufigeren fehlstellungs- bzw. rheumatisch-entzündlich bedingten Osteo-Arthrosen der anderen Gelenke im Fuß zum Teil gesondert betrachtet wurde (Kägi 1979, Rehn und Griebel 1979, Wülker und Flamme 1996). Pantalare Arthrodesen, also Fusionen im OSG und einem oder mehreren USG zählen zu den schwierigsten Eingriffen. Dies liegt einmal an den zugrundeliegenden Indikationen, an den zu erwartenden biomechanischen Veränderungen und damit an den postoperativen Ergebnissen. Sie werden deswegen seltener und nur bei gezielten Indikationen durchgeführt. Führten Angus und Cowell (1986), Schaap et al. (1990) sowie Wülker und Flamme (1996) verschiedene pantalare Eingriffe als nicht zu umgehende Erweiterungen geplanter Arthrodesen des OSG oder USG bei der Behandlung unterschiedlicher Erkrankungen durch, konzentrierten sich Cierny 3rd et al. (1989) auf entzündliche Knochenerkrankungen, Kitaoka (1991) auf fehlgeschlagene Sprunggelenksendoprothesen sowie Bono et al. (1993) auf neurogene Fußdeformitäten. Dabei wurden diese Eingriffe im Rahmen geplanter Talocrural-Arthrodesen (Cierny 3rd et al. 1989, Schaap et al. 1990, Kitaoka 1991) bzw. Talotarsal-Arthrodesen (Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Wülker und Flamme 1996) durchgeführt. Ausschließlich Pantalar-Arthrodesen gaben Carrier und Harris (1991), Gruen und Mears (1991) sowie Papa und Myerson (1992) an. Führten Carrier und Harris (1991) diese Eingriffe bei Rückfußerkrankungen rheumatischer Genese, Gruen und Mears (1991) bei entzündlichen Erkrankungen durch, behandelten Papa und Myerson (1992) nur posttraumatische Komplikationen. Zu den Arthrodeseverfahren Am OSG kamen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch tibiotalare und talocrurale Arthrodesen zum Einsatz. Bei einem tibiotalarem Eingriff wurde einmal die tibiotalare Fixation nach Exstirpation der distalen Fibula ansonsten die Arthrodese ohne Resektion der Malleoli entweder als Verriegelung, als Bolzung oder als Fixation mittels Osteosynthesematerial durchgeführt. Bei den talocruralen Eingriffen wurde die Fusion als Verriegelung bzw. als Fixation mittels Osteosynthesematerial (einmal nach Interposition eines Knochenspans) erreicht. In der Literatur wurden die Verfahren am OSG entweder als Arthrodese ohne Osteotomie der Malleolen (Tibiotalar-Arthrodese) angegeben (Cramer 1910, Hass 1924, Hatt 1940, Charnley 1951, Wagner und Pock 1982, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Morgan et al. 1985, Morgan 1991, Ogilvie-Harris et al. 1994, Turan et al. 1995 und Thermann et al. 1996) oder als Arthrodese nach Osteotomie und Wiederanlagerung der Malleoli bzw. distalen Fibula (Talocrural-Arthrodese) durchgeführt (Lexer 1907, Horwitz 1942, Marquardt 1951, Lange 1962, Chuinard und Petersen 1963, Müller et al. 1969, Dennis et al. 1990, Holz 1990, Stranks et a. 1994). Einige Autoren stellten dieses Verfahren als Talocrural- und Tibiotalar-Arthrodese vor, ohne auf die Bedeutung der Malleoli bzw. distalen Fibula hinzuweisen (Lance et al. 1979, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Lynch et al. 1988). Andere untersuchten ihre Ergebnisse unter den Gesichtspunkten der Malleolusresektion (Johnson und Boseker 1968) bzw. betonten die Notwendigkeit der Resektion der Malleoli bzw. distalen Fibula je nach Zustand des OSG und der Fibula (Cierny 3rd et al. 1989, Eingartner et al. 1994). Schließlich wird eine Arthrodese des OSG ohne Angabe der Osteotomie der Malleoli bzw. distalen Fibula angegeben (Mann et al. 1991, Wülker et al. 1997). Morrey und Wiedeman (1980) verglichen Tibiotalar-Arthrodesen mit unterschiedlichen Zugängen, jedoch ohne Angabe der Resektion bzw. Anlagerung der Malleoli, Helm (1990) die Arthrodese zwischen Tibia und Talus über einen anterioren Zugang mit der Talocrural-Arthrodese nach bimalleolärer Resektion sowie Kirkpatrick et al. (1991) die einzelnen Zugänge und Fixationen bei unterschiedlichen Verfahren der Arthrodese des OSG (Morrey und Wiedeman 1980, Helm 1990, Kirkpatrick et al. 1991). Myerson und Quill (1991) stellten beim Vergleich der arthroskopisch-assistierten Tibiotalar- und der offenen Talocrural-Arthrodese signifikante Unterschiede in der postoperativen Zufriedenheit und Stellung des Fußes fest (Myerson und Quill 1991). Bei den Verfahren am USG wurden an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch vorwiegend Triple- und Chopart-Arthrodesen, dagegen nur je eine Mittelfuß-, Subtalar- und Kalkaneokuboidal-Arthrodese durchgeführt. In der Literatur kamen vorwiegend die Triple-Arthrodese (Bernau 1979, Kägi 1979, Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997), die Subtalar-Arthrodese (Rehn und Griebel 1979, Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993, Wülker und Flamme 1996) sowie die Chopart-Arthrodese (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Bono et al. 1993, Steinhäuser 1994) zum Einsatz. Über weitere isolierte Arthrodesen berichten nur Papa et al. (1993), Wülker und Flamme (1996), Wülker et al. (1997) in Form der Talonavikular-Arthrodese sowie Hall und Calvert (1987) bzw. Wülker und Flamme (1996) in Form der Kalkaneokuboidal-Arthrodese. Es gibt unterschiedliche Auffassungen über die Indikation zur den einzelnen Verfahren am USG. Bei isolierten Arthrosen bzw. einfachen Fehlstellungen ist die isolierte Arthrodese indiziert. Unstrittig sind hier die Subtalar-Arthrodese bei posttraumatischer Subtalar-Arthrose nach Fersenbeinfrakturen (Rehn und Griebel 1979, Wülker und Flamme 1996) sowie beim teilkontrakten Knickplattfuß (Hall und Calvert 1987, Huppertz und Kaps 1991, Alman et al. 1993, Bono et al. 1993). Bei kombinierten bzw. komplexen Osteo-Arthrosen mehrerer Sprunggelenke bzw. kontrakten Fußfehlstellungen ist zu überlegen, welche der Verfahren für das Leiden, das Gangbild sowie die Nachbargelenke am günstigsten sind. So hat sich hier die Chopart- oder Mittelfuß-Arthrodese zum Ausgleich eines Platt- oder Hohlfußes bewährt. Sie bewirkt sogar bei teilkontrakten Fußfehlstellungen im Sinne eines Pes valgus oder varus die spontane Korrektur des Kalkaneus im Subtalar-Gelenk (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Dagegen stehen Resultate, daß bei kontrakten und kombinierten Fußfehlstellungen bzw. Deformitäten (z.B. Spitzklump- oder Hackenhohlfuß) größeren Korrekturen am Fuß notwendig sind und somit die Fusion mehrerer Gelenke ein besseres Korrekturergebnis hervorruft (Lange 1962, Kägi 1979, Angus und Cowell 1986, Sangeorzan et al. 1993). Somit soll die Triple-Arthrodese bei komplexen Osteo-Arthrosen aller drei USG bzw. kombinierten Fußfehlstellungen, z.B. Klump-, Spitzklump-, Spitzhohl-, Hackenhohl- und Knickplattfuß zur Anwendung kommen (Angus und Cowell 1986, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997). Unter den durchgeführten pantalaren Arthrodesen am Rückfuß sind an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch neben der Fusion des OSG, des Subtalar-, des Talonavikular- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes (klassische Pantalar-Arthrodese), die Fusion des OSG und des Subtalar-Gelenkes (Rückfuß-Arthrodese), die Fusion des OSG, des Subtalar- und des Kalkaneokuboidal-Gelenkes sowie eine tibiokalkaneale Fusion nach Astragalektomie mit und ohne zusätzliche Arthrodese des Chopart-Gelenkes zum Einsatz gekommen. Klassische Pantalar-Arthrodesen führten Angus und Cowell (1986), Papa und Myerson (1992), Papa et al. (1993), Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997), Rückfuß-Arthrodesen immerhin Cierny 3rd et al. (1989), Carrier und Harris (1991), Gruen und Mears (1991), Papa und Myerson (1992) sowie Bono et al. (1993) und tibiokalkaneale Fusionen nach Astragalektomien Russotti et al. (1988), Cierny 3rd et al. (1989), Kitaoka (1991), Papa und Myerson (1992) sowie Papa et al. (1993) durch. Zu den ArthrodesemethodenBei über 100 verschiedenen Methoden bzw. Modifikationen der Sprunggelenksarthrodese, welche seit 1878 zur Anwendung kamen, ist selbst ein Vergleich ausgewählter Methoden schwierig. Will man eine Methode weiterentwickeln, ist ein solcher Vergleich jedoch unumgänglich. Deswegen soll zuvor neben dem bereits erwähnten Vorschlag zur einheitlichen Nomenklatur und Topographie eine methodische Einteilung erfolgen. Nur so ist eine allgemeine Systematisierung sowie indikationsgerechte Anwendung, Auswertung und Verbesserung erreichbar (Abb. 67). Abb. 67: methodische Einteilung ausgewählter Sprunggelenksarthrodesen Natürlich kamen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch nicht alle Methoden zum Einsatz. Dies liegt zum einen an der medizinischen Ausbildung und Erfahrung der Operateure und zum anderen an der politischen und ökonomischen Entwicklung des Gesellschaftssystems bzw. der Wirtschaft. Aus Tab. 9 geht nicht nur eine Übersicht der zur Anwendung gekommenen Methoden, sondern auch ihre Entwicklung hervor. Tab. 9: Ein Vergleich aller in Berlin-Buch angewandter Methoden zur Sprunggelenksarthrodese vor 1992 und ab 1993 Arthrodesemethode für jedes Gelenk(unterteilt in einfache und Kompressionsarthrodesen)bis ´92ab ´931. einfache Arthrodesen239Subtalar-Arthrodese mit Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Hallgrimsson10Mittelfuß-Arthrodese mit Navikular-Exstirpation nach Dunn10Triple-Arthrodese mit Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Ryerson90tibiotalare Arthrodese mit Kirschner-Draht-Osteosynthese10talocrurale Würfel-Arthrodese nach Hoffmann-Kuhnt10Tibiotalar-Arthrodese durch Tibiaverschiebespan nach Hass10tibiokalkaneale Fusion mit Gipsimmobilisation01Pantalar-Arthrodese mit temporärer Talus-Exstirpation nach Lorthioir20talocrurale Distraktions-Kompressions-Arthrodese durch Span nach Chuinard und Petersen10Rückfuß-Arthrodese durch Fibulaspan nach Marquardt53Rückfuß-Arthrodese durch umgekehrten Fibulaspan nach Lange152. Kompressionsarthrodesen1469isolierte talotarsale Arthrodesen durch Blount-Klammern11Chopart-Arthrodese durch Blount-Klammern nach Imhäuser725Subtalar-Arthrodese durch Zugschrauben nach Rehn und Griebel 216Subtalar-Arthrodese durch Staples nach Shapiro 23Talocrural-Arthrodese durch Zugschrauben nach Zimmermann18Arthrodese durch Zugschrauben nach Wagner und Pock04Tibiotalar-Arthrodese nach Fibula-Exstirpation durch Osteosynthese nach Cierny 3rd01Talocrural-Arthrodese durch Blount-Klammern nach Verhelst01Talocrural-Arthrodese nach Fibula-Osteotomie durch Zugschrauben nach Holz02Talocrural-Arthrodese mit Span durch Zugschrauben nach Stranks01Astragalektomie mit tibiokalkanealer Fusion nach Smith01Arthrodese durch äußere Verspannung mit Steinmann-Nägeln nach Charnley10Arthrodese durch Fixateur externe nach AO06Werden die im Rahmen einer Arthrodese am OSG angewandten einfachen Arthrodesen durch die Verriegelung nach Hass sowie durch Bolzung nach Hoffmann-Kuhnt in der aktuellen Literatur nicht mehr angegeben, findet man die Verriegelung nach Lange sowie die Span-Interposition nach Chuinard und Petersen modifiziert bzw. im Original vor (Lance et al. 1979, Said et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Lynch et al. 1988, Campbell 1990, Mann et al. 1991, Mazur et al. 1991). Die am OSG angewandte Kompressionsarthrodese nach Zimmermann wird dagegen sehr oft, aber meist modifiziert durchgeführt (Lance et al. 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Said et al. 1980, Scranton Jr. et al. 1980, Ahlberg und Henricson 1981, Boobbyer 1981, Hagen 1986, Helm 1990, Schaap et al. 1990, Moeckel et al. 1991, Kitaoka 1991, Cracchiolo 3rd et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994, Harnisch und Rütt 1994, Wülker und Flamme 1996, Wülker et al. 1997). Seit den 80er Jahren wurden zahlreiche Modifikationen und neue Techniken veröffentlicht. Nachdem Wagner und Pock (1982) für alle Gelenke des Rückfußes eine standardisierte Verschraubungsarthrodese nach eventuell notwendiger Korrektur-Osteotomie angaben und diese sogar untereinander kombinierten, verwendeten Morgan et al. (1985) zwei gekreuzte Schrauben talocrural von proximal, Maurer et al. (1991) zwei gekreuzte Schrauben talocrural von proximal und distal eingebracht, Dennis (1990) zwei Schrauben tibiotalar nach Fibula-Osteotomie, Holz (1990) zwei Schrauben tibiotalar nach Fibula-Osteotomie und zusätzlicher Talusrückverlagerung und Holt et al. (1991) eine dritte transversale Schraube fibulotalar. Ogilvie-Harris et al. (1994) zeigten, daß durch die Anzahl und Reihenfolge der Verschraubung eine höhere Stabilität erreicht werden kann. Thermann et al. (1996) nutzten eine vierte Schraube zur Verbesserung des anterioren Zuggurtungseffektes tibiotalar und einen Stiefel zur sofortigen Nachbehandlung (Morgan et al. 1985, Dennis 1990, Holz 1990, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Ogilvie-Harris et al. 1994, Thermann et al. 1996). Die Methoden nach Cierny 3rd et al., nach Holz sowie nach Stranks et al. wurden bisher nur von den Erstautoren durchgeführt und veröffentlicht (Cierny 3rd et al. 1989, Holz 1990, Stranks et al. 1994). Die am USG genutzten Methoden nach Dunn, nach Ryerson bzw. Hallgrimsson werden nur noch sehr selten im Original angegeben (Angus und Cowell 1986). Die internen Verschraubungen nach Rehn und Griebel bzw. Wagner und Pock findet man dagegen relativ häufig in der aktuellen Literatur (Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Sangeorzan et al. 1993, Wülker und Flamme 1996). Die Methode nach Imhäuser wird zwar selten original, aber sehr häufig modifiziert bzw. in Kombination mit anderen Methoden genutzt (Imhäuser 1969, Imhäuser 1984, Steinhäuser 1994). Neben einer zusätzlich möglichen Achillessehnenplastik tritt diese Methode als Arthrodese des Chopart-Gelenkes mittels Blount-Klammern bzw. Shapiro-Staples und einer zusätzlichen Arthrodese des Subtalar-Gelenkes mittels Zugschrauben nach Rehn und Griebel bzw. Klammersystemen in Erscheinung (Cracchiolo 1991, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Steinhäuser 1994, Wülker und Flamme 1996). Die pantalaren Methoden zu vergleichen, ist sehr schwierig, da an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch unterschiedliche Kombinationen bei eher komplikationsträchtigen Erkrankungen zur Anwendung kamen. Die temporäre Talus-Exstirpation nach Lorthioir wird wegen der zusätzlichen Gefahr der Progredienz einer schon bestehenden Talusnekrose als obsolet bezeichnet und nicht mehr angewandt. Die durchgeführten Verriegelungen nach Marquardt und Lange in Kombination mit der Kompressionsarthrodese der anderen Gelenke werden in der Literatur nur noch selten durchgeführt (Kitaoka 1991). Eine weitere zur Anwendung kommende Methode stellt bei uns der Fixateur externe nach Charnley bzw. AO in den unterschiedlichen Modifikationen dar. Die Erfolge bzw. Mißerfolge der externen Kompressionsarthrodese ist zum einen von der Operationstechnik aber auch von der Genese der Erkrankung abhängig (Cierny 3rd et al. 1989, Kitaoka 1991). Der Fixateur externe wird wegen der Erfolgsquote bei Rezidiv-Eingriffen, der einfacheren Operationstechnik, der Weichteilschonung sowie der Vermeidung des Fremdkörperimplantates bei entzündlichen Erkrankungen positiv (Stuhler et al. 1984, Calandruccio 1985, Hagen 1986, Helm 1990, Willms und Gotzen 1990, Johnson et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994), aber wegen der schlechteren Mobilisierbarkeit, der täglichen Pflege zur Prophylaxe der Pin-Infektionen, der Notwendigkeit eines zweiten Eingriffes sowie der Lockerungsrate bei Osteoporose auch negativ (Scranton Jr. et al. 1980, Wagner und Pock 1982, Morgan et al. 1985, Dennis et al. 1990, Schaap et al. 1990, Holt et al. 1991, Maurer et al. 1991, Cracchiolo 3rd et al. 1992, Papa und Myerson 1992, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Ogilvie-Harris et al. 1994, Wülker und Flamme 1996, Thermann et al. 1996, Wülker et al. 1997) beurteilt. Je nach Grunderkrankung kommen bei pantalaren Eingriffen immer häufiger interne Verfahren zur Anwendung (Papa und Myerson 1992, Bono et al. 1993, Papa et al. 1993, Wülker und Flamme 1996). Zahlreiche Neuentwicklungen sind die Folge der immer noch hohen Komplikationsrate bisheriger pantalarer Arthrodesen vor allem bei entzündlichen Erkrankungen und Osteonekrosen. Eine solche Methode stellt die modifizierte Astragalektomie mit Knochenspan-Interpostion und anschließender tibiokalkanealer Fusion nach Smith (1963) dar. Sie kam an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch einmal zur Anwendung und wurde durch einige Autoren bei der Talusnekrose empfohlen (Smith 1963, Morris et al. 1971, Lionberger et al. 1982, Russotti et al. 1988). Weiterhin sind die Rückfuß-Arthrodese mittels Steinmann-Nagel (Carrier und Harris 1991) sowie durch eine Wolf-Platte (Gruen und Mears 1991) zu erwähnen. Zur PseudarthroseDie meisten Autoren geben die Zahl der fehlgeschlagenen Sprunggelenksarthrodesen bzw. eine Pseudarthroserate an. Da sich aber nur wenige Arbeiten mit allen Sprunggelenksarthrodesen bzw. Indikationen auseinandersetzen, ist ein Vergleich der globalen Pseudarthroserate schwierig. Man muß feststellen, daß zahlreiche Quellen eine Rate von lediglich 4 bis 16% angeben (Bernau 1977 mit 4%, Morgan et al. 1985, Mann et al. 1991, Harnisch und Rütt 1994 mit je 5%, Dennis et al. 1990 mit 6%, Schaap et al. 1990 mit 6,9%, Thermann et al. 1996 mit 8%, Bono et al. 1993 mit 9%, Johnson und Boseker 1968 mit 11%, Lance et al. 1979 mit 11,1%, Lynch et al. 1988 mit 14%, Papa und Myerson 1992 mit 14,3%, Helm 1990 mit 14,9% sowie Stuart und Morrey 1990 mit 15,4%). Die Rate an Pseudarthrosen nach Sprunggelenksarthrodesen an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch von 28,2% kann durchaus mit denen von Moran et al. (1991) mit 20%, Boobbyer (1981) mit 21,6%, Kitaoka (1991) mit 22%, Morrey und Wiedeman (1980), Angus und Cowell (1986) mit 22,5%, Kitaoka et al. (1992) mit 23%, McGuire et al. (1988) mit 33%, Papa et al. (1993) mit 34% sowie Hagen (1986) und Cracchiolo 3rd et al. (1990) mit je 35% verglichen werden. Betrachtet man nun die Population jener Patienten, welche nach einer Sprunggelenksarthrodese eine Pseudarthrose erlitten, stößt man auf die Frage nach den möglichen Ursache für das Entstehen einer solchen Komplikation. Retrospektiv läßt sich natürlich nur ein wahrscheinlicher Zusammenhang zu ursächlichen Faktoren erschließen. PatientendatenKein Zusammenhang konnte zwischen dem Auftreten einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese und dem Alter des Patienten gefunden werden. Dazu wurden die kontinuierlichen Variablen (hier das Alter des jeweiligen Patienten zum Operationszeitpunkt) mit dem T-Test statistisch geprüft. Es wurde auch keine Quelle gefunden, die einen solchen Zusammenhang aufdeckte. Somit hängt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten bzw. Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese nicht vom Alter des Patienten, sondern von anderen Faktoren ab. Anders verhält es sich mit dem Geschlecht des Patienten. An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch befanden sich in der Gruppe der Patienten mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese deutlich mehr Frauen als Männer. Trotz der Tatsache, daß mehr weibliche Patienten operiert wurden, fällt auf, daß die Pseudarthroserate dieser Frauen (33,3%) deutlich höher als die der Männer (18,2%) ist. Die hierzu mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson statistisch ausgewerteten kategorialen Variable (Geschlecht des Patienten) ergab zwar keine asymptotische Signifikanz (p > 0,05), jedoch eine Tendenz, so daß man an Faktoren denken muß, die bei Frauen häufiger vorkommen als bei Männern. Die Literatur über Sprunggelenksarthrodesen bietet dazu keinen ausreichenden Diskussionsstoff. So stößt man bei der Untersuchung der Ursache einer Pseudarthrose natürlich auf die Grunderkrankung des Sprunggelenkes bzw. Rückfußes. Hierbei fällt die Gruppe der Rheumatoiden Arthritis mit einer Pseudarthroserate von 44,4% auf (p > 0,05). Moran et al. (1991) und Cracchiolo 3rd et al. (1992) veröffentlichten bei ausschließlich rheumatischen Gelenken Pseudarthroseraten von 20 bzw. 21 bis 23%. Sind in hier 18 rheumatische Sprunggelenke versteift worden, berichten die beiden Autoren über 30 bzw. 32 Operationen. Im Unterschied zu Moran et al. (1991), welche nur Arthrodesen des OSG bei dekompensierten Osteo-Arthrosen durchführten, beinhaltet die Gruppe der an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch durchgeführten Eingriffe vorwiegend pantalare Verfahren (55,5%). Nur 3 von 12 Sekundär-Arthrosen bei Rheumatoider Arthritis fusionierten nicht. Diese Rate von 25% deckt sich mit den Angaben von Moran et al. (1991) und Cracchiolo 3rd et al. (1992). Somit muß zunächst die Genese der Pseudarthrose in der entzündlichen und nekrotischen Gelenk- bzw. Knochenpathologie gesucht werden. Leider schlugen 5 Eingriffe bei 6 Osteo-Arthritiden bzw. Knochendestruktionen, was einer Rate von 83,3% entspricht, fehl. Klinische DatenDie Diskussion über die Grunderkrankungen führt uns neben den Osteo-Arthritiden bzw. Knochendestruktionen bei der Rheumatoiden Arthritis zur Gruppe der anderen Erkrankungen, welche vorwiegend ideopathische und metabolische Osteo-Arthritiden beinhaltet. In Anlehnung an Scranton Jr. et al. (1980) kann man diese sogenannten komplizierten Rückfußerkrankungen (Entzündungen, Nekrosen und Pseudarthrosen), bei denen in Berlin-Buch 14 von 23 (60,9%) nicht fusionierten somit den einfachen, bei denen 6 von 48 (12,5%) nicht fusionierten, gegenüberstellen. Es fusionierten nur 3 von 9 Osteo-Arthritiden des Rückfußes nach einer Arthrodese (p < 0,05). Diese bei uns signifikante Pseudarthroserate der entzündlichen Rückfußerkrankungen (66,7%) wurde in der aktuellen Literatur über Sprunggelenksarthrodesen nicht gefunden. Meistens wird nur die postoperative Entzündung im Zusammenhang mit einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese diskutiert. Schon Morrey und Wiedeman (1980) zählten diese Komplikation auf und machten auf die Notwendigkeit einer Revision mit Methodenwechsel aufmerksam. McGuire et al. (1988) wiesen neben einer allgemeinen Komplikationsrate von 62% auf eine postoperative Infektionsrate von 28% sowie Cracchiolo 3rd et al. (1992) auf 5 postoperative Entzündungen bei 7 Pseudarthrosen, was einer Quote von 71,5% entsprach, hin. Präoperativ bestehende und zu fusionierende Entzündungen des Rückfußes wurden zwar erwähnt (Hagen 1986, Gruen und Mears 1991 Myerson und Quill 1991, Moeckel et al. 1991 sowie Mann et al. 1991), jedoch lediglich durch Kirkpatrick et al. (1991), Kitaoka et al. (1992) sowie Eingartner et al. (1994) charakterisiert und von Cierny 3rd et al. (1989) durch eine Arthrodese mit 69%igem Erfolg behandelt. Dies wurde hier durch eine präoperative Einteilung der Osteo-Arthritis im Bereich des Rückfußes in Typ I bis IV, der Klassifikation der Rückfußsäule (Ankle Column Index bzw. ACI), der Beachtung aller Nebenfaktoren (Allgemein- und Ernährungszustand sowie Zustand wichtiger Organe und des Immunsystems) und einer indikationsgerechten Methodik gewährleistet. Sicherlich stellt die Kausaltherapie eines entzündlichen Leidens einen wichtigen Schlüssel zur Vermeidung eines wichtigen Risikofaktors zur Pseudarthrose dar. Der komplette Mißerfolg bei den an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch versorgten 3 Talusnekrosen ist nicht nur auf die zuvor erörterten Faktoren zurückzuführen. Zwar wurde diese Diagnose im Hinblick auf eine erhöhte Pseudarthroserate von Angus und Cowell (1986), Kirkpatrick et al. (1991) und Eingartner et al. (1994) erwähnt, jedoch muß bei uns neben einer präoperativen Fehldiagnostik die falsche Arthrodesemethodik (zweimal temporäre Talus-Exstirpation nach Lorthioir sowie einmal Fixateur externe nach AO) verantwortlich gemacht werden. In allen Fällen wurde nämlich durch einen Methodenwechsel eine Fusion erreicht. Fusionierten in unserem Krankengut 5 der 11 präoperativ vorliegenden schmerzhaften Pseudarthrosen nicht, was einer Rate von 45,4% entspricht (p > 0,05), weisen andere Arbeiten Zahlen von 18,2% (Kirkpatrick et al. 1991) bzw. 23% (Kitaoka et al. 1992), obwohl letztgenannt Arbeit auch Raten von 12 bis 45% zitiert, auf. Bevor die Gründe für ein Fehlschlagen der Eingriffe bei o.g. Indikationen in der Operationsmethodik gesucht wird, sollen zunächst wichtige Begleiterkrankungen erörtert werden. Bei ihren Ausführungen erwähnten Kitaoka (1991), Kirkpatrick et al. (1991), Cracchiolo 3rd et al. (1992), Kitaoka et al. (1992) sowie Eingartner et al. (1994) mehrere Risikofaktoren für das Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese. Neben der bereits diskutierten Rheumatoiden Arthritis, der vorliegenden Osteo-Arthritis im Bereich des Rückfußes sowie einer Talusnekrose wurden eine neuropathische Fußerkrankung (Lance et al. 1979, Scranton Jr. et al. 1980, Dennis et al. 1990, Kirkpatrick et al. 1991, Kitaoka et al. 1992, Bono et al. 1993, Graves et al. 1993), ein arterieller Hypertonus (Kitaoka et al. 1992), eine periphere arterielle Durchblutungsstörung (Eingartner et al. 1994) bzw. kardiovaskuläre Erkrankungen (Cierny 3rd et al. 1989), der Diabetes mellitus mit diabetischer Neuro-Osteo-Arthropathie (Lance et al. 1979, Cierny 3rd et al. 1989, Stuart und Morrey 1990, Kitaoka et al. 1992, Graves et al. 1993, Papa et al. 1993, Eingartner et al. 1994), eine Osteoporose (Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994), ein Nikotinabusus (Cierny 3rd et al. 1989, Kitaoka 1991, Kitaoka et al. 1992) sowie die Einnahme von Kortikoiden (Cracchiolo 3rd et al. 1992, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994) diskutiert. In dieser Arbeit können aus den Nebenerkrankungen kardiovaskulärer, urogenitaler und endokrinologischer Natur keine signifikanten Daten für eine erhöhte Pseudarthrosequote gefunden werden. Dagegen zeigt der Zustand nach einer ipsilateralen Voroperation an den Knochen des Rückfußes in Form einer Osteosynthese, Osteotomie oder gar Arthrodese eine Tendenz (p > 0,05) für ein erhöhtes Risiko der Entstehung einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese. Unter den genannten Grund- und Nebenerkrankungen weisen die sprunggelenksnahe Osteopenie (p < 0,005), die Dauermedikation mit Prednisolon (p < 0,01) sowie der tägliche Konsum von mehr als 10 Zigaretten (p < 0,01) eine asymptotische Signifikanz auf. Bei der univariaten Varianzanalyse kristallisiert sich schließlich die Osteopenie als entscheidender klinischer Risikofaktor heraus. Das stützt den Gedanken, daß neben der entzündlichen Pathologie, welche ja das biologische Standbein der Osteoneogenese gefährdet, der Mangel oder die Unterfunktion der Osteozyten bzw. Osteoblasten sowie der Überschuß oder Überfunktion der Osteoklasten, ein vom Hormon- und Immunsystem geregeltes Gleichgewicht, ebenfalls das Entstehen einer Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese begünstigt. Es muß aber eingeräumt werden, daß zur Diagnosestellung jeder dieser osteopenischen Nebenerkrankungen außer der Anamnese (auswärtige Diagnose dieser Erkrankung mittels Röntgen bzw. Knochendichtemessung sowie laufende antiosteoporotische Therapie), lediglich die Anamnese, die Symptomatik und der Befund (z.B. rheumatischer Fuß in der Postmenopause) sowie der perioperative röntgenologische Verlausfsbefund vorlagen. Diese Risikofaktoren können sich natürlich nicht nur summieren, sondern potenzieren (z.B. bei einer mehrfach knöchern voroperierten und rauchenden Rheumatikerin in der Postmenopause mit einer exacerbierten Osteo-Arthritis unter laufender Prednisolon-Therapie). OperationsdatenNachdem die klinischen Risikofaktoren für das Entstehen einer Pseudarthrose erörtert wurden, muß man schließlich die Operation mit ihren Typen, Verfahren und Methoden analysieren. Sehr stark weichen die Angaben über Pseudarthrosen bei talotarsalen Eingriffen in der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen voneinander ab. Gab Bernau (1977) lediglich 4% an, waren es bei Angus und Cowell (1986) 22,5% sowie bei Wülker und Flamme (1996) zwischen 49 und 65% an unvollständigem röntgenologischem Knochendurchbau innerhalb der USG nach Arthrodesen. Unsere Quote von 10,8% nach 37 ausgewerteten Eingriffen reiht sich zwischen die beiden erstgenannten Zahlen ein. Spätestens jetzt ist zu diskutieren, daß eine Pseudarthrose klinisch manifest, also schmerzhaft sein kann oder lediglich röntgenologisch verifiziert und als fibröse Ankylosierung deklariert werden muß. Bei der Beurteilung des Erfolges, also der Fusion einer Sprunggelenksarthrodese ist diese Form als Pseudarthrose (auch wenn klinisch stumm) einzuordnen. Sie hat allerdings keine Bedeutung bzw. Konsequenz, wenn es um die subjektive Schmerzbeurteilung geht bzw. die Indikation zur Re-Operation gestellt wird. Bei den talocruralen Arthrodesen geben zahlreiche Autoren Raten von 5 bis 42,8% an (Morgan et al. 1985, Mann et al. 1991, Harnisch und Rütt 1994 mit je 5%, Dennis et al. 1990 mit 6%, Thermann et al. 1996 mit 8%, Lance et al. 1979 mit 11,1%, Eingartner et al. 1994 mit 12%, Lynch et al. mit 14%, Helm 1990 mit 14,9%, Boobbyer 1981 mit 21,6%, Moeckel et al. mit bis zu 22%, Kitaoka et al. 1992 sowie Morrey und Wiedeman mit je 23%, McGuire et al. 1988 mit 33%, Hagen 1986 mit 35% und Scranton et al. 1980 mit bis zu 42,8%). Erneut ist unsere Angabe von 15,4% vergleichbar. Allerdings sind keine Signifikanzen herauszuarbeiten. Schließlich kann die Pseudarthroserate unserer pantalaren Eingriffe von 66,7% diskutiert werden. Diesmal decken sich unsere Werte mit denen von Wülker und Flamme (1996) bzw. Wülker et al. (1997) von 54%. Zusätzlich weisen die in Berlin-Buch durchgeführten Rückfuß- und Pantalar-Arthrodese eine asymptotische Signifikanz (p < 0,05) auf. In allen Fällen ist das OSG mindestens beteiligt. Aus biomechanischer Sicht ist dies durch die einwirkenden Kräfte und Hebelverhältnisse auf eine solche Arthrodese erklärbar und bestätigt die Aussagen von Kirkpatrick et al. (1991) und Eingartner et al. (1994). Nur muß man sich fragen, warum andere Operateure, so Cierny 3rd et al. (1989) mit 8-17%, Kitaoka (1991) mit 22%, Stuart und Morrey (1990), Papa und Myerson (1992) sowie Papa et al. (1993) mit ca. 15% niedrigere Pseudarthroseraten vorweisen konnten. Carrier und Harris (1991) berichteten sogar über einen 100%igen Erfolg ihrer 5 durchgeführten Rückfuß-Arthrodesen bei Sekundär-Arthrosen rheumatoider Genese. Bis auf Papa et al. (1993), welche nur posttraumatische Arthrosen behandelten, wurde ansonsten bei komplizierten Rückfußerkrankungen (Entzündungen, Pseudarthrosen, diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie u.a.) dieser Arthrodesetyp durchgeführt. Die Indikationen zu diesen Eingriffen in Berlin-Buch waren zwar vorwiegend komplizierte Erkrankungen (16 von 21), von denen 75% nicht fusionierten. Bei den übrigen 5 Fällen waren immerhin 40% erfolglos. Obwohl die Zahlen nur als Stichproben zu werten sind, kommt neben der Tatsache, daß pantalare Eingriffe meist bei komplizierteren Rückfußerkrankungen mit höherem Risikopotential angewandt wurden und aus biomechanischer Sicht eine schlechtere Prognose als talocrurale oder talotarsale Eingriffe haben, der Arthrodesemethodik mit Auswahl des Fixationsmaterial entscheidende Bedeutung zu. Die Kompressionsarthrodese erbringt seit ihrer Erstveröffentlichung durch Sir John Charnley (1951), welcher 15 von 19 OSG erfolgreich versteifte, bessere Resultate als einfache Eingriffe durch Gipsfixation, Verriegelungs- und Interpositionsspäne bzw. Kirschner-Draht-Osteo-synthese. Dies wurde durch Lance et al. (1979) mittels Pseudarthroseraten von 6% gegenüber 11-36% bei den anderen Eingriffen bestätigt. Natürlich wurden auch die Nachteile dieser externen Methode erörtert und durch Scranton Jr. et al. (1980), welcher vor allem die Rotationsinstabilität bemängelte, durch Ahlberg und Henricson (1981), Boobbyer (1981) sowie Lynch et al. (1988), welche vermehrt Wundheilungsstörungen und Pin-Infektionen sahen, offenbart. Man muß schließlich von jenen Autoren ausgehen, die den Fixateur befürworten (Lance et al. 1979, Morrey und Wiedeman 1980, Helm 1990, Kitaoka et al. 1992, Eingartner et al. 1994) und von solchen, die ihm kritisch gegenüberstehen (Scranton Jr. et al. 1980, Kirkpatrick et al. 1991, Moeckel et al. 1991). Moeckel et al. (1991) zeigten sogar, daß trotz signifikant gleicher Ausgangspositionen die Pseudarthroserate der externen Methode mit 21% deutlich höher ist, als die der internen mit 5%. Noch größer fiel die Differenz bei Hinzunahme aller Komplikationen (auch Pin-Infektionen, Wundheilungsstörungen, verzögerte Knochenheilungen) aus (61 zu 28%). Cierny 3rd et al. (1989) sowie Cracchiolo 3rd et al. (1992) nutzten wiederum externe und interne Verfahren gleichzeitig bei entzündlichen bzw. rheumatoiden Rückfußerkrankungen. An der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch zeigten neben den Verriegelungs- bzw. Span-Arthrodese mit 5 von 8 Pseudarthrosen (62,5%) der äußere Spannapparat bzw. Fixateur externe sehr schlechte Resultate. 5 von 6 äußeren Spannapparaten nach Charnley bzw. Fixateur externe nach AO (83,3%) führten eine Pseudarthrose in den zu fusionierenden Gelenken herbei. Gerade beim OSG fand sich für den Fixateur externe eine asymptotische Signifikanz von p < 0,001. Dem stehen 8 von 45 internen Verfahren (17,8%) gegenüber. Dabei wurden externe Methoden bei 7 komplizierten Erkrankungen (3 Entzündungen, eine Talusnekrose und 3 Pseudarthrosen) in Form einer talocruralen und 6 pantalarer Eingriffen durchgeführt. Trotz eines nicht zu verachtenden Lernprozesses an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch, was durch Pseudarthroseraten aller Eingriffe bis 1992 (40 %) und ab 1993 (20 %) belegbar ist, muß man Fehler bei der Operationstechnik kritisieren. Zwar werden einfache Methoden nicht mehr allein, sondern nur in Kombination mit Kompression angewandt, was eine Senkung der Pseudarthroserate dieser Methodik von 52,4 % (bis 1992) auf 22,2 % (ab 1993) bewirkte, jedoch ist neben einer konstant guten Pseudarthroserate aller Kompressionsmethoden von 21,4 % (bis 1992) bzw. 19,7 % (ab 1993) eine schlechte Rate beim Fixateur externe zu verzeichnen (100 bzw. 80 %). Die Verriegelungs- und Span-Arthrodesen sind sicherlich allein bzw. ohne zusätzliche Fixation nur noch selten bzw. bei ausgewählten Indikationen zu empfehlen, stellen aber bei der Problematik des avaskulären Knochens bzw. Knochendefektes avaskulärer und infektiöser Genese als Zusatzeingriff einen wertvollen Gewinn dar. Cierny 3rd et al. (1989) wendeten bei Entzündungen des Rückfußes mit stabilen Pfeilern medial und lateral stets eine interne Fixation und bei erst bei Defekt des lateralen Pfeilers einen Fixateur nach Fibula-Exstirpation an. Bei größeren Defekten (Osteomyelitis, Knochendestruktion bzw. Talusnekrose) kam neben der Besserung des Allgemein- und Ernährungszustandes sowie des Zustandes wichtiger Organe und des Immunsystems dem Knochentransplantat eine zentrale Bedeutung zu. Zu erwähnen ist, daß die Zeiten der Operationen bzw. intraoperativ angelegten Blutleeren oder Blutsperren sowie der Wundheilungsverlauf keine signifikante Auswirkung auf das Entstehen einer Pseudarthrose nach Sprunggelenksarthrodese haben. Zum FragebogenPatientenzufriedenheit Trotz einer globalen Komplikationsrate von 57,7%, welche aus postoperativen Problemen wie Wundheilungs- und Sensibilitätsstörungen, Tibiafrakturen, Materiallockerungen, Nachbargelenksarthrosen und einer Amputation hervorgeht, sowie einer globalen Pseudarthroserate von 28,2% waren nur 20,5% der Patienten nach einer Sprunggelenksarthrodese in Berlin-Buch unzufrieden. Die Zufriedenheitsquote von 79,5% korreliert mit zahlreichen Literaturangaben, so von Kägi (1979) mit 63 bis 100%, von Boobbyer (1981) mit 67,5%, von Angus und Cowell (1986) mit 91,5%, von Lynch et al. (1988) mit ca. 83%, von McGuire et al. (1988) mit 72%, von Wülker und Flamme (1996) sowie Wülker et al. (1997) mit über 80%. In Berlin-Buch waren unter den Patienten, bei denen eine erfolgreiche Fusion nach der Sprunggelenksarthrodese festzustellen war, nur ein Patient unzufrieden und unter denen mit einer Pseudarthrose immerhin 2 Patienten mit geringen Einschränkungen zufrieden. Der einzige signifikante Zusammenhang wurde darin gesehen, daß der Patient, der sein erfolgreiches Operationsergebnis erfährt, global zufrieden ist bzw. daß ein Patient, dem sein mißlungenes Ergebnis kundgetan wird, unzufrieden ist. Der wichtigste Grund für die Unzufriedenheit war dann der Schmerz, welcher insgesamt in 9 unzufriedenen Fällen postoperativ angegeben wurde.Schmerz In der Literatur über Sprunggelenksarthrodesen konnte bis auf die detaillierten Angaben des Schmerzes in den noch zu erörternden Scores keine Angabe über den Zusammenhang zwischen Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese und Schmerz im betroffenen Gelenk gefunden werden. In Berlin-Buch litten nach einer Sprunggelenksarthrodese immerhin 20,6% der Patienten mit einer erfolgreichen Fusion und sogar 50% der Patienten mit einer Pseudarthrose an mäßigen bis starken Schmerzen im betroffenen Sprunggelenk bzw. Fuß. 17,7% der Patienten mit erfolgreicher Operation und 70% derer mit einer Pseudarthrose gaben dabei einen dauernden Schmerz bzw. einen Schmerz bei leichter Belastung an. Analgetika mußten postoperativ noch 26,5% der Patienten mit erfolgreicher Fusion und 60% der Patienten, welche an einer Pseudarthrose litten, einnehmen. Der durchschnittliche Wert auf der VAS betrug in der erfolgreichen Gruppe postoperativ 2,3 und in der Pseudarthrosegruppe immerhin 4,5. Es existiert kein signifikanter Zusammenhang zwischen Schmerzstärke, Schmerzauftreten, Analgetikaverbrauch und Angabe auf der VAS und einem Erfolg oder Mißerfolg nach einer Sprunggelenksarthrodese (p > 0,05). Lediglich der Unterschied beim dauernden Schmerz bzw. Schmerz bei leichter Belastung (17,7% der erfolgreichen Gruppe gegenüber 70% der Pseudarthrosegruppe) läßt eine Tendenz erkennen, daß ein Rückfuß somit unterschiedlich belastbar ist. Belastbarkeit Über den Zusammenhang zwischen Pseudarthrose nach einer Sprunggelenksarthrodese und Belastbarkeit im betroffenen Rückfuß bietet die Literatur über Sprunggelenksarthrodesen bis auf die noch zu erörternden Scores auch keinen ausreichenden Diskussionsstoff. Signifikanzen zwischen der Belastbarkeit und der Pseudarthrose nach einer Arthrodese im betroffenen Gelenk des Rückfußes waren in Berlin-Buch nicht zu finden. Es liegt jedoch die Tendenz vor, daß ein Patient, der an einer Pseudarthrose und Schmerzen im Sprunggelenk leidet, Beschwerden beim Gehen auf allen Untergründen angibt und diese Strecke unter 500m beträgt (p > 0,05). Der Sprunggelenk-Score Die zuvor erörterten subjektiven Angaben der Patienten nach einer Sprunggelenksarthrodese, welche keinen signifikanten Schluß über den Erfolg einer solchen Arthrodese zulassen, machen neben der objektiven Untersuchung des Operationsergebnisses (Röntgen etc.) eine semiobjektive Bewertung notwendig. Hierunter sollten neben der Zufriedenheit und der Beschwerden nach einer Operation auch die Belastung charakterisiert und klassifiziert werden. Zahlreiche Autoren bezeichneten ihre Ergebnisse als „sehr gut „ (excellent), „gut“ (good), „befriedigend“ (fair) und „schlecht“ (poor oder failed), wobei sie keine bekannte Klassifikation (Score) zur Beurteilung des Sprunggelenkes bzw. Fußes nutzten (Johnson und Boseker 1968, Bernau 1977, Said et al. 1980, Boobbyer 1981 sowie Morgan et al. 1985). Die meisten Literaturquellen über Sprunggelenksarthrodesen verwendeten den Score nach Mazur et al. (1979), welcher auch Boston children´s Hospital ankle scoring system genannt wird (Mazur et al. 1979, Lynch et al. 1988, Dennis et al. 1990, Helm 1990, Schaap et al. 1990, Mann et al. 1991, Mazur et al. 1991, Moeckel et al. 1991, Myerson und Quill 1991, Papa und Myerson 1992, Krämer und Maichl 1993). Darüber hinaus entwarfen einigen Autoren eigene Bewertungsschemata (Angus und Cowell 1986, McGuire et al. 1988, Gruen und Mears 1991, Kitaoka 1991, Moran 1991, Thermann et al. 1996 sowie Wülker und Flamme 1996). In Berlin-Buch kamen der Score nach Mazur et al. (1979) sowie die Scores nach McGuire et al. (1988) und Kitaoka (1991) zur Anwendung. Sie ergaben bei allen befragten Patienten (mit und ohne erfolgreiche Sprunggelenksarthrodese) ähnliche Werte ohne signifikanten Zusammenhang mit dem Auftreten einer Pseudarthrose. Jedoch fielen bei der detaillierten Betrachtung der o.g. sehr guten, guten, befriedigenden sowie schlechten Ergebnisse deutliche Abweichungen bei den Scores untereinander auf. Des weiteren ließen alle diese an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch zur Anwendung gekommenen Scores die Angabe der globalen Zufriedenheit sowie eines numerischen Schmerzwertes (z.B. VAS) vermissen. Somit wurde an der Klinik für Orthopädie in Berlin-Buch versucht, zu den Qualitäten „sehr gut“, „gut“, „befriedigend“ und „schlecht“ quantitative Kriterien zuzuordnen und daraus die Entscheidung für weiteres Handeln abzuleiten. Dies geht aus der folgenden Tab. 10 hervor. Tab. 10: Einschätzung der Ergebnisse nach Sprunggelenksarthrodese in Berlin-Buch sehr gut(excellent)gut (good)befriedigend (fair)schlecht (poor)Zufrieden-heitja/ mit Einschränkungen (Kosmetik)ja/ mit Einschränkung (Hinken)nur mit EinschränkungenUnzufriedenheitSchmerz-stärkenicht bis leichtnicht bis mäßigleicht bis mäßigmäßig bis starkSchmerz-auftretennie/ starke Belastungnie/ starke Belastungstarke und leichte Belastungleichte Belastung bis dauerndAnalgetika-gebrauchkeinkein/ gelegentlichgelegentlich/ regelmäßigregelmäßigVAS-Wert<21-43-6>5Gehstrecke>500m100 bis unendlich0-500m<100mGehhilfekeinegelegentlich (Stock)meist UAGSUAGS bis RollstuhlKompli-kationkeine/ geringe WHSkeine/ mäßige WHS/ Materiallockerung/ delayed unionWHS/ Materiallockerung/ Parese/ stumme PseudarthroseWHS/ Parese/ klinische Pseudarthrose/ Ostitis/ AmputationLiteraturverzeichnisAhlberg, A., A.S. Henricson: Late results of ankle fusion. Acta Orthop. 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Lebenslauf09/74 - 08/84 Oberschule Merseburg 09/84 - 08/86 Erweiterte Oberschule Merseburg Abschluß: Abitur (Prädikat: mit Auszeichnung)09/86 - 08/87Berufspraktikum Medizinische Akademie Bad Saarow Abschluß: Krankenpfleger09/87 - 09/93Medizinstudium Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Abschluß: Ärztliches Staatsexamen (Prädikat: Gut)10/93 - 06/94Arzt im PraktikumAbteilung für Orthopädie Krankenhaus Bad Freienwalde/Wriezen07/94 - 03/96 Arzt im Praktikum/ Assistenzarzt Klinik für Neurochirurgie Klinikum Buch in Berlin06/96 – 02/99Assistenzarzt Klinik für Orthopädie Humaine-Klinikum Bad Saarow03/99 – 09/99Assistenzarzt Klinik für Chirurgie Humaine-Klinikum Bad Saarowseit 10/99Assistenzarzt Abteilung für ChirurgieCaritas-Kliniken Pankow in BerlinEidestattliche ErklärungIch erkläre hiermit eidesstattlich, daß ich die vorliegende Arbeit selbständig angefertigt habe. Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit wurde bisher keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch nicht in dieser Form veröffentlicht. Ich bin mir bewußt, daß eine unwahre Erklärung rechtliche Folgen haben kann. Berlin, 31.08.1999