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Fragebogen über die Ohrepithese

Name:

Geschlecht:

Alter:

  1. Sind Sie zufrieden mit dem Verfahren der implantatgetragenen epithetischen Versorgung?
    äußerst zufrieden □ sehr zufrieden □ gut □
    befriedigend □ unzufrieden □ schlecht □
  2. Sind Sie zufrieden mit Ihrer Ohrepithese?
    äußerst zufrieden □ sehr zufrieden □ gut □
    befriedigend □ unzufrieden □ schlecht □
  3. Wie finden Sie Ihre Ohrepithese bezüglich
    a. des Haltes?
    äußerst zufrieden □ sehr zufrieden □ gut □
    befriedigend □ unzufrieden □ schlecht □
    b. des Aussehens?
    äußerst zufrieden □ sehr zufrieden □ gut □
    befriedigend □ unzufrieden □ schlecht □
  4. Reinigen Sie selber?
    Ja □ Nein □
    a. Wie oft reinigen Sie die Epithese?
    1 Mal täglich □ 2 Mal täglich □ mehr als 2 Mal täglich □ gar nicht □
    b. Kommen Sie mit der Reinigung zurecht?
    Ja □ Nein □
  5. Haben Sie bei der Handhabung der Epithese Schmerzen oder andere unangenehme Empfindungen?
    Ja □ Manchmal □ Nein □
    Wenn Ja, bei welchen?
  6. Wie lange tragen Sie Ihre Epithese pro Tag?
    24 Stunden □ über 12 Stunden □ 6-12 Stunden □
    unter 6 Stunden □
  7. Kommen Sie regelmäßig zu einer Nachkontrolle?
    4 Mal pro Jahr □ 2 Mal pro Jahr □ 1 Mal pro Jahr □ Gar nicht □
  8. Fühlen Sie sich beim Tragen der Epithese in der Öffentlichkeit sicher?
    Ja □ Manchmal □ Nein □
  9. Beeinträchtigt Ihre Epithese bei Tätigkeiten im Alltagsleben
    Ja □ Manchmal □ Nein □
    Wenn Ja, bei welchen?


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HTML-Version erstellt am:
30.05.2005