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6.  Diskussion der Ergebnisse

Im Rahmen der Bemühung um eine familienorientierte Geburtshilfe wurden Wassergeburten als Wahlmöglichkeit für die Gebärenden in der Frauenklinik Pulsstraße eingeführt. Die ersten 100 Wassergeburten wurden mit einer Studie begleitet, deren Ergebnisse im Folgenden diskutiert werden sollen.

In der vorliegenden Studie wurden Parameter des Geburtsverlaufs und des Fetal Outcome auf ihre Abhängigkeit von den Geburtsmodi "Wassergeburt" und "Bettgeburt" hin untersucht und ausgewertet. Ebenso mittels eines Fragebogens erfragte Aspekte zur Information über die Geburt, zur Geburtsvorbereitung, zum Geburtserlebnis und zur Assoziation mit "Wassergeburt". Auch soziodemographische Parameter wurden über den Fragebogen ermittelt.

So ist es unser Ziel, uns anhand der ermittelten Daten ein Bild zu machen über die mütterliche und kindliche Sicherheit bei Wassergeburten, über den Einfluss der Geburtsmodi auf das Geburtserlebnis und über den informellen und assoziativen Hintergrund, den die werdenden Eltern zur Geburt ihres Kindes mitbringen.

Die mikrobiologische Untersuchung des Badewassers stellt einen weiteren Bestandteil der vorliegenden Studie dar. Anhand der mikrobiologischen Untersuchung soll die Frage erläutert werden, ob Wassergeburten mit einer erhöhten Morbidität für das Kind verbunden sind. Dieser Aspekt soll in die Diskussion um die Sicherheit von Wassergeburten einbezogen werden.


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6.1.  Diskussion der Ergebnisse des Studien- und Geburtenprotokolls

6.1.1. Alter, Parität und Schwangerschaftswoche

Zur Auswertung des Alters wurden drei Gruppen gebildet, von denen die mittlere mit 28 bis 34 Jahren am stärksten repräsentiert war. Der exakte Mittelwert lag in der Fallgruppe bei 29,3 Jahren und in der Kontrollgruppe bei 29,0 Jahren. Insgesamt bewegte sich die Spannweite des Alters zwischen 15 und 42 Jahren.

Bezüglich der Parität lag die Mehrheit in beiden Kollektiven bei der Gruppe der Primiparae. Im Vergleich mit dem Gesamtberliner Prozentsatz an Primiparae ist der Prozentsatz in unseren Kollektiven höher. Er beträgt im Mittel 63,6% in unseren Kollektiven versus 51,4% in Berlin (Ärztekammer Berlin 1997).

Das Gestationsalter unterschied sich leicht zwischen den Kollektiven, jedoch nicht statistisch signifikant. Bedingt durch die Ausschlusskriterien für Wassergeburten gab es in diesem Kollektiv keine Frühgeburten. Zusammenfassend beurteilen wir die Vergleichbarkeit dieser unabhängigen Parameter so, dass aufgrund des Alters, der Parität und des Gestationsalters keine Unterschiede zwischen den Kollektiven bestehen. Somit können wir mögliche Unterschiede zwischen den Kollektiven auf den Geburtsmodus zurückführen.

6.1.2. Gesamtgeburtsdauer und Oxytocin

Die Gesamtgeburtsdauer ist bei Wassergeburten im Mittelwert 80 Minuten kürzer. Einschränkend muss die unterschiedliche Standartabweichung von 180,74 im Wassergeburtskollektiv und 253,61 im Kontrollkollektiv gesehen werden. Darüber hinaus zeigt sich ein signifikanter Unterschied (p=0,0027) im Oxytocinverbrauch: 21,2% in der Wassergeburtsgruppe versus 40,4% in der Kontrollgruppe. Beide Aspekte sind unserer Meinung nach Ausdruck der wehenfördernden Wirkung des Bades unter der Geburt. Der Einsatz von Oxytocin wird damit in manchen Fällen überflüssig. Dieses Ergebnis bestätigt die Resultate Reglis et al. (1999), in dessen Untersuchung sich ein noch höheres Signifikanzniveau von p<0,001 ergab.


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6.1.3.  Blutverlust

Der unter der Geburt geschätzte Blutverlust unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Verstärkte Nachblutungen (Blutverlust >400ml) waren in der Kontrollgruppe jedoch häufiger mit n=15 versus n=6 in der Fallgruppe. Somit können wir die Ergebnisse von Eldering & Selke (1996) bestätigen, die die Annahme, durch die Umgebung des warmen Wassers könne es durch Weitstellung der Gefäße zu verstärkten Nachblutungen kommen, widerlegen.

Anders sehen unsere Ergebnisse in bezug auf den Hämoglobinwert am 1. Tag postpartum aus. Hier kommen Werte unter 12 g/dl in der Fallgruppe häufiger vor als in der Kontrollgruppe, während Werte über 12 g/dl in der Kontrollgruppe häufiger sind, ohne dass die Unterschiede jedoch signifikant wären. Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse "geschätzter Blutverlust"/"Hb ein Tag postpartum" ist jedoch eingeschränkt, da der Hb-Wert nur von den Frauen bekannt ist, die nicht ambulant entbunden haben. Wir erklären die Diskrepanz der Ergebnisse damit, dass möglicherweise Frauen mit größerem Blutverlust nach der Geburt eher stationär blieben als ambulant entbunden zu haben. Die Ergebnisse von Geissbühler & Eberhard (1996), die den Hb-Wert am 2. Tag postpartum bestimmten, bestätigen die Tendenz, die sich in unseren Ergebnissen bezüglich des geschätzten Blutverlustes abzeichnet. Sie stellen in der Wassergeburtsgruppe einen signifikant geringeren Blutverlust fest als in den Kontrollgruppen. Die Autoren erklären dies mit einer durch den hydrostatischen Druck bedingten Gefäßkompression. Unsere Ergebnisse stützen diese Hypothese.


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6.1.4.  Episiotomien

Die Ergebnisse zeigen, dass im Wasser weniger Episiotomien durchgeführt wurden als im Kontrollkollektiv (33,7% versus 43,3%), der Unterschied ist jedoch nicht signifikant. Unsere Ergebnisse bestätigen in der Tendenz die Ergebnisse anderer veröffentlichter Studien. Hierzu soll ein tabellarischer Überblick gegeben werden.

Autoren

 

Episiotomien

 
 

Wassergeburten

Kontrolle 1

Kontrolle 2 (ggf.)

Eldering & Selke (1996)

19%*

38%*

 

Geissbühler & Eberhard (1996)

25%

45% (Bett)

36% (Maiastuhl)

Angst et al.** (1995)

18,6%

52,7% (Bett)

34,9% (Hocker)

Thöni (2000)

1,2%

20% (Bett)

12% (Hocker)

Regli et al. (1999)

30%*

53%*

 

unsere Ergebnisse

33,7%

43,3%

 

* Ergebnisse unterscheiden sich signifikant

Diese Zusammenfassung zeigt, dass die Rate an Episiotomien bei Wassergeburten mit 33,7% in unserer Klinik höher liegt als in den anderen Kliniken, deren Ergebnisse veröffentlicht sind. Bezüglich der Kontrollgruppe liegen unsere Ergebnisse mit 43,3% an 3. oder 4. Stelle, wenn berücksichtigt wird, dass sich die Ergebnisse von Angst et al. nur auf Primiparae beziehen. Unabhängig davon haben wir im Vergleich mit der Berliner Rate an Episiotomien in beiden Kollektiven eine geringere Rate. In der Berliner Perinatalerhebung von 1997 wird eine Episiotomierate von 47,3% errechnet (Ärztekammer Berlin 1997).

Um jedoch die Ergebnisse der einzelnen Studien besser vergleichen zu können, müsste die Prozentzahl der Primiparae in den Kollektiven berücksichtigt werden, da in dieser Gruppe häufiger Geburtsverletzungen zu verzeichnen sind als bei Multiparae. Dies wurde von Regli et al. (1999) untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass der Großteil der Episiotomien in beiden Gruppen auf die Primiparae fällt. So haben 46,4% der Primiparae der Fallgruppe [Seite 83↓]eine Episiotomie, 62,5% der Primiparae der Kontrollgruppe versus 9,1% der Multiparae der Fallgruppe und 40,9% der Multiparae der Kontrollgruppe.

Werden unsere Ergebnisse nach der Parität getrennt berechnet ergibt sich dieselbe Tendenz: 48,4% der Primiparae der Fallgruppe und 55,1% der Primiparae der Kontrollgruppe haben eine Episiotomie versus 10% der Multiparae der Fallgruppe und 20% der Multiparae der Kontrollgruppe. Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit den anderen Studien soll unter der "Gesamtzahl der Geburtsverletzungen" ausführlicher diskutiert werden.

6.1.5. Rissverletzungen

Bezüglich der Rissverletzungen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. In beiden Kollektiven treten Dammrisse II°, Scheiden- und Labienrisse am häufigsten auf. Dammrisse III° treten insgesamt nur in drei Fällen auf, einer davon im Fallkollektiv. Diese Ergebnisse stimmen mit denen anderer Autoren überein, wobei zum Teil Dammrisse I° und II° zusammen berechnet werden.


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Abschließendzu den Geburtsverletzungen sollen noch die Raten der intakten Dämme verglichen werden, da sich hier die Ergebnisse erheblich unterscheiden. Es folgt eine tabellarische Darstellung.

Autoren

intakte Dämme

 

Wassergeburten

Kontrolle 1

Kontrolle 2 (ggf.)

Eldering & Selke (1996)

19%

14%

 

Geissbühler & Eberhard (1996)

27%

23% (Bett)

22% (Maiastuhl)

Angst et al. (1995) *

33,7%

20,3% (Bett)

16,1% (Hocker)

Thöni (1999)

70%

42% (Bett)

42% (Hocker)

Thöni (2000) *

56%

35% (Bett)

39% (Hocker)

Regli et al. (1999)

34%

27%*

 

unsere Ergebnisse

10,5%

10,5%

 

* Ergebnisse beziehen sich nur auf Primiparae

Bei der Betrachtung der Gesamtzahl der Geburtsverletzungen schneidet unsere Studie am schlechtesten ab. Wir erklären uns dies durch den relativ hohen Prozentsatz an Primiparae in beiden Kollektiven (61,5% in der Fallgruppe und 66,3% in der Kontrollgruppe) im Vergleich zu anderen Studien. So merken Eldering & Selke (1996) an, dass in ihrer Studie "die Mehrzahl der im Wasser Gebärenden ihr zweites Kind bekam". Geissbühler & Eberhard (1996) haben in allen drei Kollektiven einen Anteil der Erstgebärenden von 39%. In der Studie Reglis et al. (1999) sind 56% der Frauen Erstgebärende in beiden Kollektiven, bei Thöni (1999) sind es insgesamt 52% Erstgebärende.


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6.1.6.  Fetal Outcome

Hinsichtlich des Fetal Outcome verglichen wir die Lage der Feten, das Geburtsgewicht, APGAR-Scores und Nabelarterien-pH Werte. Hinsichtlich der Lage und des Geburtsgewichtes ergaben sich keine Unterschiede zwischen den Kollektiven. Dadurch können wir die anderen untersuchten Parameter in Abhängigkeit vom Geburtsmodus betrachten.

Bezüglich der APGAR-Werte ergeben sich für den 1-Minuten Wert signifikante Unterschiede zugunsten der im Wasser geborenen Kinder: 73,1% der "Wasserkinder" hatten einen APGAR von 9 und 10 versus 67,3% der Kinder der Kontrollgruppe. Einen APGAR von 8 hatten 15,4% der "Wasserkinder" versus 29,8% der Kinder der Kontrollgruppe. APGAR-Werte von 7 waren wieder in der Fallgruppe häufiger: 9,6% versus 1,9% in der Kontrollgruppe. Bei den 5 und 10 Minuten APGAR-Werten stellten wir keine Unterschiede fest.

Die Nabelarterien-pH-Werte zeigen tendenziell bessere Ergebnisse in der Wassergeburtsgruppe, signifikant sind die Unterschiede jedoch nicht. 92,3% in der Fallgruppe versus 83,7% in der Kontrollgruppe haben Werte >7,2, zwischen 7,1 und 7,199 liegen 6,7% der Kinder der Fallgruppe versus 15,4% der Kinder der Kontrollgruppe.

Bezüglich der Verlegungsfrequenz auf die Neonatologie ergaben sich keine Unterschiede, jeweils vier Neugeborene mussten verlegt werden.

Auf ein Neugeborenes (Wassergeburt 87) mit pulmonaler Maladaptation und Asystolie im Alter von drei Minuten soll hier ausführlicher eingegangen werden. Zunächst ist anzumerken, dass bei der Mutter präpartal eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung diagnostiziert wurde. Bei unauffälligem Geburtsverlauf am Termin kam es nach der Geburt des Kopfes zu einer langen Wehenpause. Die Frau wurde dann aufgefordert, auch ohne Wehen zu pressen, das Kind wurde geboren, sofort aus dem Wasser gehoben und auf den Bauch der Mutter gelegt (1-Minuten APGAR 7; Nabelarterien-pH-Wert 7,26). Es wurde zunehmend bradykard, im Alter von drei Minuten diagnostizierte der hinzugerufene Pädiater einen APGAR von 0. Unter O2 Maskenbeatmung reetablierte sich zunächst eine bradykarde Herzaktion, im Alter von fünf Minuten lag die Frequenz wieder >100 Schläge/Minute und das Neugeborene wurde zunehmend rosiger. Die Rekapillarisierungszeit betrug drei bis vier Sekunden. Aus Rachen und Magen wurde viel [Seite 86↓]Fruchtwasser oder Badewasser abgesaugt. Das Neugeborene wurde nach der Verlegung auf die Neonatologie initial im Inkubator gepflegt, stabilisierte sich jedoch rasch und konnte nach zwei Tagen zurück ins Kinderzimmer der geburtshilflichen Abteilung verlegt werden.

Wir halten es für eine mögliche Erklärung, dass durch das im Nasenrachenraum des Neugeborenen befindliche Badewasser eine Reflexantwort im Sinne des von Wennergren (1993) beschriebenen laryngealen Chemoreflexes ausgelöst wurde mit bis zur Asystolie gesteigerter Bradykardie. Auch die verlängerte Rekapillarisierungszeit würde im Sinne einer peripheren Vasokonstriktion dazu passen. Obwohl es nach Johnson (1996) unwahrscheinlich ist, dass bei einer Wassergeburt Badewasser in die epiglottische Region vordringt, von der dieser Reflex ausgeht, ist es im Fall des beschriebenen Neugeborenen unter Umständen dazu gekommen, weil eine lange Expositionszeit durch die große Wehenpause bestand. Die Frage ist, ob die hypertensive Schwangerschaftserkrankung der Mutter präpartal einen negativen Einfluss auf den Zustand des Neugeborenen hatte. In der Literatur ist zu diesem Thema eine Studie veröffentlicht, in der ein positiver Einfluss eines warmen Bades auf erhöhte Blutdrücke bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen beschrieben wird (Doniec-Ulman et al. 1987), Dies würde eher gegen einen negativen Einfluss auf das Neugeborene sprechen.

In jedem Falle ist die Ursache der aufgetretenen Asystolie nicht eindeutig auszumachen. Sie kann im Zusammenhang mit der Wassergeburt stehen im Sinne der beschriebenen Reflexantwort, kann aber genauso gut durch die pulmonale Maladaptation bedingt sein. Sicher ist zu sagen, dass es sich nicht um eine Aspiration von Badewasser gehandelt hat, da dies mit anderen klinischen Konsequenzen verbunden gewesen wäre.

Die Daten zum Fetal Outcome insgesamt betrachtet, kommen wir zu dem Ergebnis, dass die im Wasser geborenen Kinder tendenziell ein besseres Outcome haben als die Kinder der Kontrollgruppe, gemessen an den APGAR-Scores und den Nabelarterien-pH-Werten. Hierin stimmen unsere Ergebnisse mit denen der Nabelarterien-pH Werte Eldering & Selkes (1996) überein, nicht jedoch mit den APGAR-Scores dieser Studie, die tendenziell schlechter ausfallen. Die Ergebnisse Angsts et al. (1995) zeigen ebenso tendenziell bessere Nabelarterien-pH-Werte im Wassergeburtskollektiv. In der Literatur wird diskutiert, dass ins Wasser geborene Kinder länger zyanotisch sind und langsamer eine regelmäßige [Seite 87↓]Atmung etablieren (Johnson 1996). Anhand unserer Ergebnisse und anhand der oben beschriebenen Ergebnisse anderer Studien bezüglich der Nabelarterien-pH-Werte halten wir es jedoch auch für möglich, dass der Aufenthalt der Gebärenden im Wasser sich günstig auf den Feten auswirkt. Huch (1996) weist auf die nachteilige Wirkung mütterlicher schmerzbedingter Hyperventilation für den Feten hin. Aus der Hyperventilation resultiert eine verringerte uterine Durchblutung mit der Konsequenz eines geringeren Sauerstoffangebots für den Feten. Wir nehmen an, dass die psychisch entspannende Umgebung des warmen Wassers dazu beiträgt, die Stressantwort auf die Geburtsschmerzen, zu der die oben beschriebene Hyperventilation gehört, zu mindern. Davon profitiert der Fet durch bessere Sauerstoffversorgung.

Abschließend kommen wir zu dem Schluss, dass Wassergeburten einen sicheren Geburtsmodus für Mutter und Kind im Rahmen klinischer Geburtshilfe darstellen. Dennoch sind weitere wissenschaftliche Untersuchungen notwendig, um physiologische und pathophysiologische Abläufe im Zusammenhang mit Wassergeburten genau zu verstehen. Interessant wäre auch die Frage nach der therapeutischen Einsetzbarkeit eines Bades unter der Geburt im Zusammenhang mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen.

Eine epidemiologisch gültige Aussage über die Sicherheit von Wassergeburten lässt sich anhand unserer Fallzahl nicht treffen. Hier schließen wir uns den von vielen Autoren postulierten Forderungen nach weiteren randomisierten Studien an, um anhand entsprechender Fallzahlen eine relevante Aussage auch über seltene Risiken treffen zu können.


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6.1.7.  Schmerzmittel

Nach den in der Literatur beschriebenen Erfahrungen erwarteten wir einen signifikant geringeren Schmerzmittelverbrauch im Wassergeburtskollektiv. Wider Erwarten ergaben sich in diesem Punkt keine signifikanten Unterschiede. Dennoch war der Schmerzmittelgebrauch bezüglich aller untersuchten Verfahren in der Fallgruppe etwas geringer. 54,9% der Frauen der Wassergeburtsgruppe kamen ohne Schmerzmittel aus versus 43,5% der Frauen des Kontrollkollektivs.

Eldering & Sellke (1996) fanden einen signifikanten Unterschied im Schmerzmittelbedarf: 98,9% der Frauen im Wassergeburtskollektiv und 79,9% der Frauen in der Kontrollgruppe kamen ohne Schmerzmittel aus. Bei Geissbühler & Eberhard (1996) waren es 71% im Wasser versus 66% versus 57% in den Kontrollgruppen, die ohne Analgesie auskamen. Bei Regli et al. (1999) kamen 63% der im Wasser Gebärenden ohne Schmerzmittel aus versus 51% der Gebärenden der Kontrollgruppe. Thöni (1999) beschreibt, dass nicht eine Frau des Fallkollektivs eines Schmerzmittels bedurft hätte. Der Vergleich mit unseren Ergebnissen zeigt, dass in allen anderen Untersuchungen der Schmerzmittelbedarf im Wassergeburtskollektiv geringer ist. Wir erklären uns den relativ höheren Schmerzmittelbedarf unserer Kollektive damit, dass die Rate an Primiparae bei den Studienteilnehmerinnen größer ist als in den anderen Untersuchungen.


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6.1.8.  Aufenthaltsdauer

Unsere Resultate zeigen, dass es in der Fallgruppe mehr ambulante Entbindungen gibt als in der Kontrollgruppe (37,9% versus 30,7%) und dass lange Aufenthaltsdauern von über drei Tagen in der Kontrollgruppe häufiger sind (54,5% versus 40,8% in der Fallgruppe). Die Unterschiede erreichen jedoch nicht das Signifikanzniveau. Diese Ergebnisse können wir mit denen Elderings & Selkes (1996) vergleichen. Auch in ihrer Studie sind im Fallkollektiv mehr ambulante Entbindungen als im der Kontrollkollektiv (34,3% versus 23,1%) zu verzeichnen. Entgegengesetzt verhält sich die Dauer des stationären Aufenthaltes insgesamt, was auch mit unseren Ergebnissen übereinstimmt.

Möglicherweise stellt die Wassergeburt einen schonenderen Geburtsmodus dar, so dass sich nach einer Wassergeburt mehr Frauen in der Lage fühlen, nach Hause zu gehen und nur mit der Unterstützung des Partners oder Angehöriger zurechtzukommen. Dies könnte eine Erklärung für die höhere Rate an ambulanten Entbindungen in unserem Fallkollektiv sein. Vielleicht fühlen sich auch mehr Frauen des Fallkollektivs durch ein positives Geburtserlebnis bestärkt, nach der Geburt die ersten Tage ohne stationäre Unterstützung zu bewältigen. An diesem Punkt können auch ökonomische Überlegungen mit einbezogen werden.


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6.2.  Diskussion der Ergebnisse der Fragebögen

6.2.1. Geburtsvorbereitung und Information

Durch die große Veränderung der Lebenssituation, die die Geburt eines Kindes mit sich bringt, ist das Bedürfnis der werdenden Eltern zu erklären, sich über das bevorstehende "Life-Event" zu informieren und sich darauf vorzubereiten. Gerade in einer Zeit, in der selbstverständlich hohe Erwartungen an die medizinische Seite der Geburtsbegleitung gestellt werden und gleichermaßen an das individuelle Geburtserlebnis des werdenden Elternpaares. So hat uns die Frage interessiert, wie sich über die Geburt eines Kindes informiert wird, wie die Vorbereitung aussieht und ob es in den untersuchten Kollektiven bezüglich dieses Verhaltens Unterschiede gibt.

Bei der Beantwortung der zwei Fragen zum einen über die Information zur Geburt und zum anderen über die Geburtsvorbereitung kommen wir zu dem Ergebnis, dass von den Frauen des Kontrollkollektivs durchschnittlich mehr Items angegeben werden als von den Frauen des Fallkollektivs. Diese Tendenz ist in der Beantwortung der zweiten Frage nach der Geburtsvorbereitung noch größer als in der Beantwortung der ersten Frage, so dass hier bei sechs von sieben Items die Unterschiede signifikant sind (versus drei von sechs Items in der ersten Frage). In der ersten Frage wird das Item "andere Medien, z. B. Fernsehen" von Frauen des Fallkollektivs häufiger angegeben (20,4% versus 12,8% in der Kontrollgruppe). Möglicherweise spiegelt sich hier die Benutzung des Internet als Informationsquelle wider genauso wie die Ausstrahlung von Reportagen zum Thema Wassergeburt im Fernsehen. Es wird in jedem Falle deutlich, dass Wassergeburt als aktuelles Thema in den Medien eine Rolle spielt.

Auch das Item "sonstiges" in der zweiten Frage wird von Frauen des Fallkollektivs häufiger angegeben (42,3% versus 8,1% in der Kontrollgruppe). Die Antwort lautet hier größtenteils "keine Vorbereitung".

Dieses Ergebnis unterstreicht die Ergebnisse der Frage nach dem Zeitpunkt des Entschlusseszur Wassergeburt. Hier geben 59% der Frauen an, sich im Kreißsaal, also spontan zur Wassergeburt entschlossen zu haben. Das Ergebnis bestätigt unsere Intention, die Wassergeburt als Wahlmöglichkeit des Geburtsmodus unter der Geburt anzubieten, zu der sich die Frauen spontan entscheiden können, sofern keine Ausschlusskriterien vorliegen.


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Auch wenn es anhand der Zahlen und errechneten Signifikanzen nahe läge zu sagen, Frauen des Fallkollektivs wären weniger gut informiert und vorbereitet, interpretieren wir das Ergebnis nicht in diesem Sinne. Wir denken, dass die Frauen des Fallkollektivs aufgrund des mehrheitlich spontanen Entschlusses zur Wassergeburt in der Beantwortung der hier diskutierten Fragen durchschnittlich weniger Items angegeben haben. Dies schließt unserer Meinung nach jedoch nicht aus, dass die allgemeine Information und Vorbereitung genauso intensiv erfolgte wie in der Kontrollgruppe.

Anhand der Rangfolge der gegebenen Antworten wird deutlich, dass die Printmedien die größte Rolle als Informations- und Vorbereitungsquelle spielen. A. Huch (1996) weist auf die Verantwortung der Medien hin, die sie als "Trendverstärker" haben. Die vorliegenden Ergebnisse unterstreichen dies. Aus den Unterschieden zwischen Fall- und Kontrollgruppe lässt sich jedoch schließen, dass die Bedeutung der Nichtprintmedien bei der Information und Vorbereitung zur Wassergeburt größer ist als bei der allgemeinen Information und Vorbereitung.

Der monatlich stattfindende Infoabend in der Klinik steht als Informationsquelle an zweiter und dritter Stelle. Dies sehen wir als Ausdruck der Bemühungen der werdenden Eltern, unter den verfügbaren Krankenhäusern das zu wählen, zu dem konzeptionell und/oder angebotsbedingt die größte Affinität besteht. Dieser Aspekt ist ein Teil der Bestrebungen, für die Geburt des erwarteten Kindes möglichst optimale Bedingungen zu schaffen. In diesem Zusammenhang steht auch der Wunsch, sich vor der Entbindung mit der Umgebung, wo diese stattfinden soll, vertraut zu machen.

Bezüglich der Geburtsvorbereitung steht der Geburtsvorbereitungskurs in beiden Kollektiven an dritter Stelle. Als einzig praktische Form der Geburtsvorbereitung ist ein relativ hoher Stellenwert dieses Geburtsvorbereitungsangebots zu erwarten. Freunde und Verwandte werden in beiden Fragen im Kontrollkollektiv an zweiter Stelle genannt, im Fallkollektiv erst an vierter bzw. fünfter Stelle. Wir erklären uns diesen Unterschied damit, dass Wassergeburten noch nicht lange angeboten werden und somit keine Erfahrungen hierzu im Freundeskreis oder in der Verwandtschaft existieren.

Als interessantestes Ergebnis sehen wir den Unterschied in der Benennung des Items "Frauenarzt/Frauenärztin". In beiden Fragen wird es vom Fallkollektiv signifikant seltener angegeben, von jeweils nur 6,1% der Frauen (versus 36% bzw. 29,1%). Wir sehen dies als Ausdruck mangelnder Aufklärung seitens niedergelassener [Seite 92↓]Gynäkologen/Gynäkologinnen. Um ein extremes Beispiel anzuführen, soll ein niedergelassener Gynäkologe zitiert werden, der von "krimineller Tat", die "das Risiko der Kindstötung bedeutet" spricht (Prinz 1993). Besonders, nachdem inzwischen eine Reihe randomisierter Studien zur Wassergeburt veröffentlicht sind, wäre zu fordern, dieses Aufklärungsdefizit im Sinne der schwangeren Patientinnen zu beheben. Nur durch eine kompetente Aufklärung, für die der betreuende Gynäkologe/die betreuende Gynäkologin erste Ansprechpartner sind, wird die Schwangere in die Lage versetzt, eine individuelle Entscheidung zu treffen. Wir nehmen an, dass selbst bei der zusätzlichen Konsultation anderer Informationsquellen wie Medien zum Beispiel, das Urteil des betreuenden Gynäkologen/der betreuenden Gynäkologin schwerer wiegt als andere Quellen, da ihm/ihr die größere Fachkompetenz zugeschrieben wird.

6.2.2. Geburtserlebnis

Uns interessierte die Frage, ob die Frauen des Fallkollektivs ihr Geburtserlebnis besser beurteilen als die Frauen des Kontrollkollektivs. Nach unseren Ergebnissen ist dies eindeutig der Fall. So beurteilen 65,3% der Frauen des Fallkollektivs ihr Geburtserlebnis als "sehr schön" oder "schön" versus 42,9% des Kontrollkollektivs. "Unangenehm" und "schrecklich" hingegen wird von 1,1% der Fallgruppe angegeben versus 35,1% der Kontrollgruppe. Diese im übrigen signifikanten Unterschiede spiegeln unserer Meinung nach die wohltuende Wirkung der Umgebung "Wasser" wider. Unsere Ergebnisse werden durch die Studie von Geissbühler und Eberhard (1996) bestätigt. Hier beurteilen 28% der im Wasser entbundenen Frauen das Geburtserlebnis als schöner als erwartet versus 15% der Frauen bei den Bettgeburten. Durch eine Quantifizierung des Geburtserlebnisses mittels visueller Analogskala kommen die Autoren zu den gleichen Ergebnissen wie wir. Bei den Wassergeburten - hier auch bei Maiastuhlgeburten wird das Geburtserlebnis als signifikant besser beurteilt. Da sich kein Zusammenhang mit der Stärke der erlebten Geburtsschmerzen ergibt, scheinen diese nicht ausschlaggebend für das Geburtserlebnis zu sein.

Anhand dieser Ergebnisse wird deutlich, dass der Geburtsmodus Wassergeburt signifikant mit einem positiven Geburtserlebnis assoziiert ist. Ob die Begründung hierfür nur in der [Seite 93↓]wohltuenden, entspannenden Wirkung des Bades liegt oder ob auch andere Faktoren eine Rolle spielen, kann in diesem Kontext nicht endgültig beantwortet werden.

6.2.3. Assoziation "Wassergeburt"

Im Hintergrund dieser Frage steht die Annahme, dass sich die untersuchten Kollektive hinsichtlich dessen, was mit der Wassergeburt assoziiert wird, unterscheiden. So zeigen die Ergebnisse, dass in der Tat signifikante Unterschiede bestehen. Items, die die positiven Aspekte der Wassergeburt beschreiben, werden von den Frauen des Fallkollektivs häufiger angegeben als von den Frauen des Kontrollkollektivs. Als solche fallen die Items "Entspannung", "besonders schonend für das Kind/für mich" und "weniger Angst/Schmerzen/Komplikationen" ins Gewicht. Die Items "Entspannung" und "weniger Schmerzen" werden von beiden Kollektiven quantitativ an erster Stelle genannt, trotzdem aber im Fallkollektiv signifikant häufiger als im Kontrollkollektiv. Die Antworten der im Fallkollektiv offen gestellten Frage "Warum haben Sie sich zur Wassergeburt entschlossen?" bestätigen beschriebene Priorität der zwei Items.

Items, die signifikant häufiger vom Kontrollkollektiv genannt werden, sind diejenigen, die die Sicherheit von Wassergeburten in Frage stellen, wie "Unsicherheit, weil zu wenig verbreitet", "Infektionsgefahr durch das Wasser", "erschwerte Eingriffsmöglichkeiten für Ärzte und Hebammen" und "Wasser einatmen (Kind)". Hierin kommt eine skeptische Haltung gegenüber der Wassergeburt zum Ausdruck, die möglicherweise mit dem bereits diskutierten Aufklärungsdefizit der Frauenärzte/Frauenärztinnen und damit ihrer Patientinnen in Zusammenhang steht. Trotz der Unterschiede in der Beantwortung dieser Frage wird deutlich, dass die Hauptassoziation zur Wassergeburt die schmerzlindernde und entspannende Wirkung des Bades ist. Wir sehen hier den Zusammenhang mit dem tradierten Wissen um die Vorteile eines Bades unter den Wehen (Brown 1982).


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6.2.4.  Soziodemographische Parameter

Bezüglich der erfragten soziodemographischen Parameter Staatsangehörigkeit, Ausbildungsstatus, ausgeübter Beruf und Religionszugehörigkeit ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Kollektiven. Das unterstreicht die Vergleichbarkeit der Kollektive, die schon anhand der Parameter Alter, Parität und Gestationsalter festgestellt wurde.

Es wird deutlich, dass die Wassergeburt nicht von bestimmten Frauen bevorzugt wird, sondern ein Geburtsmodus ist, der alle anspricht unabhängig von Bildungsstand und sozialem Status. In der Beantwortung der offen gestellten Frage zum Entschluss zur Wassergeburt wird als zweithäufigstes geantwortet: "spontaner Entschluss". Als an die Entbindungssituation gebundene Entscheidung scheint es uns einleuchtend, dass sie unabhängig von den sozialen Vorraussetzungen ist.


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6.3.  Diskussion der mikrobiologischen Ergebnisse

Die Diskussion der mikrobiologischen Ergebnisse soll nach den einzelnen Familien der verwendeten Taxonomie erfolgen.

6.3.1. Grampositive Kokken

Die in den Wasserproben am häufigsten nachgewiesenen Keime dieser Familie sind koagulasenegative Staphylokokken (n=25). Der Keim wurde in Konzentrationen von maximal 105 KBE/ml gefunden, größtenteils jedoch in Konzentrationen von 102 KBE/ml und darunter. Der Nachweis dieses Keims im Badewasser ist zu erwarten, da er Bestandteil der residenten Hautflora ist. Die im Wasser gefundenen Konzentrationen bewegen sich in dem Bereich, in dem auch die Keime auf der Haut vorhanden sind. Hierbei wäre jedoch zu berücksichtigen, dass es auf der einen Seite durch das Badewasser zu einer Verdünnung der Keime kommt und dass auf der anderen Seite der Zeitfaktor eine Rolle spielen kann, da sich Bakterien bis zu viertelstündlich vermehren können (Klein & Hahn 1999). Ein klinischer Zusammenhang mit koagulasenegativen Staphylokokken ergab sich nicht.

Staphylococcus aureus wurde in fünf Fällen nachgewiesen. Da Staphylococcus aureus bei bis zu 50% der gesunden Normalbevölkerung zur transienten Hautflora gehören kann, ist der Nachweis dieses Keims im Badewasser zu erwarten. Obwohl Staphylococcus aureus mit Neugeboreneninfektionen assoziiert ist, fanden wir in unserer Studie keinen klinischen Zusammenhang.

Relativ häufig erfolgte der Nachweis von Enterokokken (n=11). Da auch Enterokokken mit Neugeboreneninfektionen assoziiert sind, könnten sie beim Auftreten im Badewasser eine potentielle Gefahr für das Neugeborene darstellen. Nach unseren Ergebnissen stellte jedoch auch die einmal nachgewiesene Konzentrationen von 106 KBE/ml keine Infektionsgefahr dar, es ergab sich kein klinischer Zusammenhang.

In sechs Proben wurden vergrünende Streptokokken gefunden. Vergrünende Streptokokken besiedeln physiologischerweise die Haut und die Schleimhäute und spielen als verantwortlicher Keim für Karies und einer Endokarditis eine Rolle (Hahn et al. 1999). In der verwendeten Literatur wird dieser Keim nicht im Zusammenhang mit [Seite 96↓]Neugeboreneninfektionen erwähnt. In unserer Studie ergab sich kein klinischer Zusammenhang.

Gruppe B-Streptokokken fanden sich in einer Wasserprobe unserer Untersuchung. In unseren Breiten sind bis zu 30% der Frauen im Urogenitaltrakt mit diesem Keim besiedelt (Speer 1998). Wir gehen davon aus, dass bei den Studienteilnehmerinnen bei nachgewiesener Besiedlung des Geburtskanals mit GBS diese durch die durchgeführte intrapartale Chemoprophylaxe eradiziert werden konnte. Dadurch war der Keim kein weiteres Mal im Badewasser nachzuweisen. Unserer Meinung nach stellt auch eine Kontamination des Badewassers mit GBS selbst bei höheren Konzentrationen keine zusätzliche Gefahr für das ins Wasser geborene Kind dar, da erstens der Aufenthalt des Neugeborenen im Badewasser zeitlich sehr begrenzt ist, unter Umständen nur Sekunden beträgt und da zweitens durch das Badewasser eine erhebliche Verdünnung der Keime erfolgt verglichen mit der Keimdichte im Geburtskanal. Die Gefahr der Besiedlung des Neugeborenen während der Passage durch den Geburtskanal dürfte weitaus größer sein. An dieser Stelle soll erwähnt werden, dass Andreas et al. (2000) in einer vergleichenden Studie zum Infektionsrisiko im Wassergeburtskollektiv tendenziell geringere Infektionsraten bei Mutter und Kind beobachteten als in den Kontrollkollektiven. Dies erklären sich die Autoren möglicherweise durch die Verdünnung der Keime.

Bezüglich der GBS-Infektionen des Neugeborenen sind uns aus der Literatur keine Fälle im Zusammenhang mit Wassergeburten bekannt. Auch in unserem Fall ergab sich kein klinischer Bezug.

Gruppe G-Streptokokken wurden in einer Wasserprobe mit ≥106 KBE/ml nachgewiesen. Trotz der hohen Konzentration war in diesem Fall kein klinischer Zusammenhang vorhanden.


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6.3.2.  Gramnegative Kokken

Aus dieser Familie wurden lediglich in einer Wasserprobe Branhamella catarrhalis gefunden. Ein klinischer Zusammenhang ergab sich nicht.

6.3.3. Grampositive Bazilli

Zu den nachgewiesenen Corynebakterien spp. dieser Familie gehört nicht Corynebacterium diphteriae, welches die größte humanpathogene Bedeutung besitzt. Die anderen Spezies dieser Gattung können als Opportunisten insbesondere bei Immunschwäche eine Rolle spielen (Hahn & Thilo 1999).

Als weiterer Keim dieser Familie wurde Gardnerella vaginalis nachgewiesen. Gardnerella vaginalis ist als Erreger von Neugeboreneninfektionen ungewöhnlich (Remington & Klein 1995). Als Erreger der bakteriellen Vaginose spielt der Keim eine wichtige Rolle (Mendling 1995). Bei beiden Keimen dieser Gattung ergab sich kein klinischer Zusammenhang. Listerien, die auch zu den grampositiven Bazilli gehören, wurden nicht nachgewiesen.

6.3.4. Gramnegative Bakterien der Enterobakteriazeengruppe

Aus dieser Familie wurde Escherichia coli mit Konzentrationen von maximal 103 KBE/ml am häufigsten nachgewiesen (n=6). Als Bestandteil der physiologischen Darmflora ist das Auftreten dieses Keims im Badewasser zu erwarten. E. coli gehört auch zu den Keimen, die als Erreger von Neugeboreneninfektionen eine Rolle spielen, in unserer Studie ergab sich jedoch kein klinischer Zusammenhang. Ebenso wenig bei den zwei anderen nachgewiesenen Keimen dieser Familie, Enterobacter cloacae und Enterobacter agglomerans.


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6.3.5.  Nichtfermentierende gramnegative Bazilli - Nichtenterobakterien

Einzelne Gattungen dieser Familie gehören zu den Nasskeimen, wie Pseudomonas spp. und Acinetobacter spp., die unter anderem im Trinkwasser und in sanitären Anlagen vorkommen. Problematisch können diese Keime werden, wenn sie sich in stehenden Wasserresten in Zuflüssen oder Abflüssen vermehren. Auf dieses Problem soll unter Kapitel 6.10.7. eingegangen werden. Ein in der Literatur berichteter Fall einer Neugeboreneninfektion im Zusammenhang mit Wassergeburten ist auf Pseudomonas aeruginosa zurückzuführen (Rawal et al. 1994). In unseren Proben fanden sich Vertreter dieser Familie in vereinzelt hohen Konzentrationen von bis zu 106 KBE/ml. Ein klinischer Zusammenhang ergab sich jedoch nicht.

6.3.6. Endosporenbildende grampositive Bazilli

Aus dieser Familie wurden mit einer Ausnahme nur aerobe Sporenbildner nachgewiesen. Diese sind ubiquitär vorhanden, eine Bedeutung als Erreger neonataler Infektionen ist in der Literatur nicht beschrieben. Zu Clostridien spp. gehören nicht die obligat pathogenen Stämme dieser Gattung. Als Keime, die den Geburtskanal besiedeln können, sind sie als Erreger neonataler Infektionen ungewöhnlich (Klein & Remington 1995). In unserer Studie ergab sich kein klinischer Zusammenhang mit Keimen dieser Familie.


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6.3.7.  Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung von Trinkwasser und Geburtswanne

Die Ergebnisse der Abstrichuntersuchungen ergaben in einem Fall einen Keimnachweis erst nach 4 Tagen (≈ n. A.), im zweiten Fall vereinzeltes Wachstum von Feuchtkeimen (≈101-102 KBE/ml) und im dritten Fall mäßiges Wachstum von Feuchtkeimen (≈103-104 KBE/ml). Das bedeutet, dass durch die regelmäßige Reinigung der Geburtswanne an den zum Wasserleitungssystem zu zählenden Abstrichorten keine Keimfreiheit erreicht wurde. Es steht jedoch keiner der Abstrichsorte in unmittelbarem Kontakt mit dem Badewasser. Wir nehmen an, dass die Keime aus dem Wasserleitungssystem nicht zu einer nennenswerten Kontamination des Badewassers führen, besonders nicht deswegen, weil das Wasser vor dem Einfüllen der Wanne eine Minute lang laufen gelassen wird.

Bei den Untersuchungen des Wassers auf Trinkwasserqualität entsprachen zwei Ergebnisse den mikrobiologischen Anforderungen. In einer Probe wurde Bacteroides lichiniformis mit 106 KBE/ml nachgewiesen, einer Konzentration, die über dem geforderten Grenzwert liegt. Es handelt es sich hierbei um einen nicht gesundheitsgefährdenden Anaerobier, zu dessen Herkunft keine Aussage getroffen werden kann. Möglicherweise wurde er, aus dem Grundwasser kommend, schon durch die Stadtwerke eingeschwemmt. Eine andere Möglichkeit liegt in der Wasserringleitung im Krankenhaus. Hier kann es in Stagnationswasser zur Vermehrung von Keimen kommen, die dann episodisch eingeschwemmt werden.

Dieses Ergebnis macht deutlich, dass regelmäßige Kontrollen des Trinkwassers auf Trinkwasserqualität, wie sie von Steuer (1999) gefordert werden, sinnvoll sind. Unsere Beobachtung zeigt jedoch auch, dass vereinzelt in hohen Konzentrationen nachgewiesene Keime im Badewasser nicht gleich mit klinischen Infektionen assoziiert sein müssen. Das soll jedoch nicht heißen, dass Keime im Trinkwasser über dem geforderten Grenzwert akzeptabel sind. Für uns ergibt sich die Konsequenz, regelmäßige Trinkwasserkontrollen einzuführen und gegebenenfalls die Zuflüsse auszuwechseln.


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Zusammenfassend kommen wir zu dem Ergebnis, dass die mikrobielle Kontamination des Badewassers, sei es durch Keime des Trinkwassers oder durch eingebrachte mütterliche Keime der Haut- und Schleimhäute, keine Gefahr für das Neugeborene darstellt. Die von Daschner (1999) geäußerte Skepsis bezüglich der Infektionsgefahr durch das Badewasser können wir somit für unser Kollektiv entkräften. In unserer Untersuchung ergab sich trotz teilweise hoher Konzentrationen auch fakultativ pathogener Keime kein Zusammenhang mit Infektionen des Neugeborenen.


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11.03.2005