Im gegenwärtigen Verständnis der Epilepsien wird erwartet, dass sich bei einer fokalen Epilepsie - bei entsprechendem diagnostischen Aufwand - morphologisch strukturelle Veränderungen nachweisen lassen. Auch fokale Epilepsien werden durch den Nachweis von epileptischen Anfällen diagnostiziert und eine Läsion ist hierzu nicht erforderlich. Die nosologische Konzeption schließt aber für die fokalen Epilepsien strukturelle Korrelate ein.

Sowohl fokale Läsionen als auch fokale Anfälle können auf ein eloquentes Kortexareal kompensationsinduzierende Wirkungen ausüben, die zur Etablierung von Sprachfunktionen auf der kontralateralen Seite führen. Aus diesen Gründen ist es methodisch schwierig, die strukturellen und epileptischen Effekte zu trennen: Sie sind bei fokalen Epilepsien immer beide gleichzeitig vorhanden. Darüberhinaus wäre zu erwarten, dass Schädigungen des Hippocampus allein geringere Effekte auf konpensatorische Veränderungen der Sprachlateralisierung haben, als Läsionen des temporo-lateralen Kortex.

Effekte temporo-mesialer und temporo-lateraler Läsionen Problemstellung

In den frühen Studien wurden verschiedene synchronisierte Zahlenreihen auf beiden Ohren getrennt dargeboten, die der Proband sprachlich wiedergeben sollte (Methode der synchronisierten Zahlenreihen, B.2, Kimura 1961, [03] und Schulhoff & Goodglass (1969, [83])).

Bereits die erste Studie von Kimura (1961, [03]) - vor der Zeit von CT und MRT - zeigte, dass eine unilaterale epileptische Läsion und die zerebrale Dominanz für Sprache einen Einfluß auf die Wahrnehmung der dichotischen Sprachstimuli haben. Die beiden Faktoren wurden in der Studie jeweils nur univariat untersucht und nicht in ihrer Interaktion. Mit epilepsiechirurgischen Probanden wurde vor und nach einer einseitigen anterioren Temporallappenresektion ein verbal-dichotischer Test durch

geführt. Vor der Operation absolvierten die Probanden auch einen Wada Test. In Abhängigkeit davon, wie die Patienten im Wada Test klassifiziert worden waren, als links- oder rechtsseitig sprachdominant, reproduzierten sie vom kontralateralen Ohr mehr der dargebotenen Zahlen. Unabhängig davon auf welcher Seite der epileptogene Fokus der Patienten lag, berichteten die Patienten vor der Operation mehr Stimuli vom rechten Ohr. D. h. unter der Annahme von überwiegend linkslateralisierten Patienten setzte sich der Sprach-Dominanzeffekt gegen den (epileptischen-) Läsionseffekt durch. In den dichotischen Untersuchungen nach der Operation zeigte sich jedoch, dass das zur Operationsseite kontralaterale Ohr die größten Verluste in der Wahrnehmung der Stimuli aufwies, womit ein genereller Läsionseffekt zur Darstellung kam.

Schulhoff & Goodglass (1969, [83]) verwendeten 3 verschiedene Klassen von dichotischen Stimuli von denen bekannt war, dass sie bei Kontrollpersonen (bei einer angenommenen Linkslateralisierung der Sprache) dominanz-typische Ohrvorteile erzeugen: 1. synchronisierte Zahlenreihen für einen Rechts-Ohr-Vorteil (ROV) 2. synchronisierte Tonintervalle für einen Links-Ohr-Vorteil (LOV) und 3. synchronisierte Click-Sequenzen, die keinen Ohrvorteil erzeugen. Mit diesem Stimulusmaterial wurden 3 Gruppen von rechtshändigen, männlichen Erwachsenen untersucht: 10 linkshemisphärisch geschädigte Patienten mit leichten bis moderaten aphasischen Störungen, 10 rechtshemisphärisch geschädigte Patienten mit annähernd homologen Läsionen und 10 Kontrollpersonen. Die Ergebnisse bestätigten die Hypothesen dahingehend, dass sowohl die "lateralen Dominanzeffekte" als auch die "Läsionseffekte" durch eine signifikante Interaktion der Faktoren sichtbar wurden. Beim "lateralen Dominanzeffekt" kam es zu einer verminderten Wahrnehmungsleistung für beide Ohren, wenn die Hemisphäre betroffen war, die für das Stimulusmaterial (prämorbid) spezialiert war. Die Läsionseffekte zeigten sich in einer Suprimierung der Wahrnehmungsleistung des kontralateralen Ohres für die neutralen und die nicht-dominant verarbeiteten Stimuli. Beim bevorzugt verarbeiteten Stimulus blieb jedoch ein geringer Dominanzeffekt erhalten (Abbildung E-1).

Zatorre (1989, [13]) untersuchte die Validität des FRWTa an 61 epilepsiechirurgischen Kandidaten. Die in die Studie eingeschlossenen Patienten hatten eine "static,

atrophic cerebral lesion". Bis auf 7 Patienten hatten alle eine fokale Epilepsie des Temporallappens. Ausgeschlossen waren Patienten mit strukturellen Läsionen (Tumore, Cysten, Verkalkungen, Harmatome usw.). Der dichotische Test konnte in dieser Gruppe die Wada Klassifikation links, rechts und bilateral mit einer hohen Treffer-rate von 91% reklassifizieren. In dieser Studie hatten die Faktoren Geschlecht, epileptische Läsionsseite und Händigkeit keine signifikanten Effekte.

Abbildung E-1 Läsions- und Dominanzeffekt (Schulhoff & Goodglass, 1969) Abbildung E-1 Ergebnisse der Studie von Schulhoff & Goodglass (1969): Durch die linksseitige Läsion wird die Erkennung verbaler Inhalte (Zahlen) auf beiden Ohren stark unterdrückt, das rechte Ohr behält aber einen dominanzbedingten leichten Vorteil. Durch die rechtsseitige Läsion wird die Erkennung von Tonfolgen auf beiden Ohren unterdrückt, das linke Ohr behält aber einen dominanzbedingten leichten Vorteil. Die entsprechenden Datenreihen sind in der Abbildung durch Kreise markiert.

Fernandes & Smith (2000, [29]) setzten den FRWTa bei 28 Kindern mit Epilepsie ein, die auch einen Wada-Test absolviert hatten. Ähnlich wie in der Studie von Zatorre (1989, [13]) konnte der Test gut die Wada-Klassifikation wiedergeben. In den Daten zeigte sich ebenfalls kein Läsionseffekt.

Über die Hirnregionen, die beim dichotischen Hören sprachlicher Inhalte von besonderer Bedeutung sind, ist noch wenig bekannt. Eine fMRI Untersuchung von Hashimoto et al. (2000, [84]) zeigte im mittleren Teil des sekundären auditiven Areals A2, im Planum Temporale und im Gyrus und Sulcus temporalis superior bei dichotischer Stimulation stärkere Aktivierungen als bei binauraler Stimulation. Die Autoren vermuten, dass an der Integration der dichotischen Stimuli multiple auditive und sprachbezogene Areale des Temporallappens beteiligt sind. In dieser speziellen Frage werden erst weitere fMRI Aktivierungsstudien genaueren Aufschluß geben können.

Vermutlich werden Läsionen in den Regionen, die an der Unterscheidung von Sprachlauten beteiligt sind, eine wichtige Rolle bei der Erzeugung des Läsionseffektes spielen. Hauptsächlich laterale Temporallappenläsionen des temporalen Neocortex, die posterior zur primären Hörrinde liegen (einschließlich der Wernicke Region), sowie Läsionen die das Fasersystem des Temporallappens betreffen, kommen dafür in Frage. In einer selektierten Gruppe mit einem sehr hohen Anteil von temporo-mesialen Epilepsien (Hippocampus-Sklerosen) wie bei Zatorre (1989, [13]), wird sich daher ein Läsionseffekt nur schwer abbilden können, da weder die epileptische noch die morphologische Läsion Sprachfunktionen anhaltend stören.

Hypothesen

Die zentrale Frage der vorliegenden Untersuchung ist es, inwieweit temporo-mesiale und temporo-laterale Läsionen einen differentiellen Effekt auf das Ergebnis im dichotischen Hören haben. Die differenziellen Effekte zwischen der mesialen und lateralen Pathologie sind nur zu erwarten, wenn die linke (=sprachdominante) Seite von der Läsion betroffen ist (Wechselwirkungs-Hypothese). Die Effekte können auf der Ebene der Ohrpunkte sowie auf der Ebene der Lambda-Werte analysiert werden.

Die Hypothesen für den Läsionseffekt zielen bei gleicher Wada-Sprachlateralisierung auf die Wechselwirkung zwischen der Seite der Läsion und der Art der temporalen Pathologie ab.

Abhängige Variable sind die Ohrpunkte bzw. der Lambda-Wert, unabhängige Variablen sind die Art der temporalen Pathologie (mesial vs. lateral), die Seite der Läsion bzw. des Anfallsursprunges (links vs. rechts) und die Sprachlateralisierung im Wada Test (links). Für die statistischen Tests wird ein Signifikanzniveau von α=0.05 angesetzt.

Hypothese E.1‑E.1.1 Ohrpunkte, linksseitige Pathologie

H0: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen linksseitigen Hippocampus-Sklerose zeigen im dichotischen Test FW10b gleichviele Rechts-Ohr Punkte wie Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (kein Läsionseffekt).

H1: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen linksseitigen Hippocampus-Sklerose zeigen im dichotischen Test FW10b mehr Rechts-Ohr Punkte als Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (Läsionseffekt).

Hypothese E.1‑E.1.2 Ohrpunkte, rechtsseitige Pathologie

H0: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen rechtsseitigen Hippocampus-Sklerose zeigen im dichotischen Test FW10b gleichviele Rechts-Ohr Punkte wie Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (kein Läsionseffekt).

H1: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen rechtsseitigen Hippocampus-Sklerose zeigen im dichotischen Test FW10b mehr Rechts-Ohr Punkte als Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (Läsionseffekt).

Hypothese E.1‑E.1.3 Lambda-Werte, linksseitige Pathologie

H0: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen linksseitigen Hippocampus-Sklerose haben im dichotischen Test FW10b gleiche Lambda-Werte wie Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (kein Läsionseffekt).

H1: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen linksseitigen Hippocampus-Sklerose haben im dichotischen Test FW10b höhere Lambda-Werte als Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (Läsionseffekt).

Hypothese E.1‑E.1.4 Lambda-Werte, rechtsseitige Pathologie

H0: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen rechtsseitigen Hippocampus-Sklerose haben im dichotischen Test FW10b gleiche Lambda-Werte wie Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (kein Läsionseffekt).

H1: Patienten mit einer linksseitigen Sprachlateralisierung im Wada- Test und einer ausschließlichen rechtsseitigen Hippocampus-Sklerose haben im dichotischen Test FW10b höhere Lambda-Werte als Patienten mit der gleichen Wada-Lateralisierung, aber mit temporo-lateralen Läsionen (Läsionseffekt).

Methoden Varianzanalytische Untersuchungsdesigns

Bilaterale oder rechtsseitige Sprachlateralisierungen bei einem epilepsiechirurgischen Klientel sind fast immer die Folge von Kompensationsprozessen bei genuin linksseitiger Sprachlateralisierung und früher linksseitiger Läsion. Patienten mit bilateraler oder rechtsseitiger Sprachlateralisierung werden daher sehr viel seltener rechtsseitig operiert, da sie in aller Regel ihre Läsion und den epileptischen Anfalls-Ursprung auf der linken Seite haben.

Aus diesem Grund ist es kaum möglich, ein ideales voll-faktorisiertes Untersuchungsdesign aus Temporal-Region (mesial vs. lateral) x Anfalls- / Seite Anfalls-Ursprung (links vs. rechts) x Wada-Lateralisierung (links, rechts, bilateral) mit ausreichender Zellbesetzung zu erhalten. Rechtshemisphärische Sprachanteile und rechtshemisphärische Läsionen schließen sich gegenseitig aus (Tabelle E-1).

Tabelle E-1 Weil in der Bevölkerung eine ganz überwiegende Linkslateralisierung der Sprache besteht, finden sich bilaterale und rechtslateralisierte Organisationsformen unter epilepsiechirurgischen Kandidaten meist nur als Kompensation linksseitiger epileptischer und struktureller Läsionen. Daher bleiben die grau unterlegten Zellen unbesetzt.

Tabelle E-1 Ideales-unrealistisches, voll-faktorisiertes Untersuchungs-Design

Für den Nachweis von Läsionseffekten auf das dichotische Ergebnis bei einem dichotischen Test nach dem "fused words"-Prinzip ist es zunächst ausreichend, nur Wada - linksseitig lateralisierte Patienten zu betrachten und den Faktor 3 "Wada-Lateralisierung" aus dem Design herauszunehmen.

Analysiert wurde deshalb ein 3 faktorielles Design mit den Faktoren (1) temporale Pathologie (mesial vs. lateral) (2) Seite des Anfallsursprunges (links vs. rechts) und (3) dichotisches Ergebnis (OPL vs OPR). Für die Analyse der Ohrpunkte wird der Faktor (3) als Messwiederholungsfaktor deklariert. Für die Analyse der Lambda-Werte wird das dichotische Ergebnis als abhängige Variable in einem 2-faktoriellen Design mit den Faktoren (1) und (2) behandelt.

Wada Sprache

Faktor 1
temporale
Pathologie

Faktor 2
Seite
Anfallsursprung

Faktor 3 (R1)
Ohrpunkte (Messwiederholung)

OPL

OPR

links

temp-mesial

links

rechts

temp-lateral

links

rechts

Tabelle E-2 Realisiertes varianzanalytisches Untersuchungs-Design

Besonders von den Patienten, die eine temporo-laterale Läsion auf ihrer dominanten Seite haben, wären die Läsionseffekte im dichotischen Hören zu erwarten. Da sie im Wada-Test als linkslateralisiert kategorisiert worden sind, sollten sie entsprechend einen Rechts-Ohr-Vorteil und einen positiven Lambda-Wert im dichotischen Hörtest zeigen. Der Läsionseffekt müsste sich daher bei linksseitigen Läsionen als Abnahme der Rechts-Ohr-Punkte bzw. als eine Abnahme des Lambda-Wertes äußern.

Versuchspersonen

Aus einem Pool von 74 Patienten, die im Epilepsie-Zentrum Berlin-Brandenburg alle ein prächirurgisches diagnostisches Programm durchlaufen haben, wurde eine Gruppe ausschließlich mit Temporallappenepilepsien zusammengestellt, die alle im Wada-Test als linkslateralisiert kategorisiert worden waren. Bei allen Patienten lag eine temporale Pathologie vor, und bei allen Patienten entsprach die Seite der temporalen Pathologie auch der Seite des Anfallsursprunges. Das diagnostische Programm umfasste

mindestens ein intensives EEG Monitoring zur Ermittlung des Anfalls-Ursprunges,
eine MRT Untersuchung mit T1, T2 und FLAIR Messungen, in axialen (mit temporaler Kippung), coronaren (90° zur temporalen Kippung) und saggitalen Schichten,
eine ausführliche neuropsychologische Untersuchung (Anhang H-04 S. 129),
eine Untersuchung mit dem dichotischen Test FW10b (Anhang H-05, S. 130) und
ein Wada-Test (nach dem Bethel-Cleveland Protokoll, Anhang H-10, S. 133).

Es ergaben sich N=44 Patienten mit temporalen Epilepsien und unilateral linkseitiger Sprachlateralisation im Wada-Test. Diese Gruppe wurde eingeteilt

(1.) nach dem Ort der temporalen morphologischen Läsion in die beiden Kategorien a) temporo-mesial (nur Hippocampus-Sklerose) und b) temporo-lateral (zystische Veränderungen, Kavernome, Harmatome, temporale Tumore, Temporallappen-Atrophie, temporale Dysplasien).

(2.) nach der Seite ihres Anfall-Ursprunges a) Anfalls-Ursprung links-temporal und b) Anfalls-Ursprung rechts-temporal. Es entstanden 4 Gruppen von annähernd gleicher Größe (Tabelle E-3).

N=44

Anfalls-Ursprung

links

rechts

temp. Pathologie

mesial

12

11

23

lateral

12

9

21

24

20

44

Tabelle E-3 Untersuchungsgruppen mit temporaler Pathologie, N=44

Geschlecht, Alter, Epilepsiebeginn, Epilepsiedauer

In der Untersuchungsgruppe befanden sich 25 Männer und 19 Frauen mit einem mittleren Alter von MW=38,8 (SD=12,1) bzw. MW=34,6 (SD=8,7) Jahren. Bei den Frauen begann die Epilepsie im Mittel um 1,8 Jahre früher als bei den Männern, worin die frühere Geschlechtsreife der Frauen zum Ausdruck kommt. Von den hormonellen Veränderungen im Zusammenhang mit der Geschlechtsreife wird angenommen, dass sie bei der Auslösung der Epilepsie beim Vorliegen einer bis dahin "stummen" Läsion, eine Rolle spielen. Die Epilepsiedauer war bei den Frauen im Durchschnitt um 1,9 Jahre kürzer (vergl. Anhang H-14, S. 137).

Unterschiede in den Alters- und Zeitvariablen zeigten sich, wenn die Patienten nach der Art ihrer temporalen Pathologie (mesial vs. lateral) gruppiert wurden. Patienten mit einer temporo-lateralen Pathologie kamen in der Tendenz mit einem niedrigeren Lebensalter zur prä-operativen Diagnostik (33,7 vs. 40,0 Jahre, -t=1,99, p=0,053) und ihre Epilepsien hatten bis dahin eine kürzere Laufzeit (16,9 vs. 22,0 Jahre, -t=1,69, p=0,100). Das ist verständlich, da sich in der temporo-lateralen Gruppe einerseits Patienten mit z. T. nieder-malignen Tumoren befinden und andererseits ganz allgemein, die Bereitschaft der Patienten, einer Operation zuzustimmen, beim Vorliegen einer sichtbaren morphologischen Läsion früher vorhanden ist. Das Alter zu Beginn der Epilepsie unterschied sich in den Gruppen mesial vs. lateral nicht (Tabelle E-4).

Tabelle E-4 AL= Lebensalter bei der präoperativen Diagnostik, AB = Alter bei Epilepsiebeginn, DE = Dauer der Epilepsie bis zur präoperativen Diagnostik.

Tabelle E-4 t-Tests der Alters- und Zeitvariablen, N=44

Nimmt man an, dass temporale Anfälle allein - unabhängig von der Art der temporalen Pathologie - zur Unterdrückung der kontralateralen Ohr-Punkte führen würde, wäre zu erwarten, dass die mesialen Epilepsien niedrigere Lambda-Werte zeigen, da sie im Durchschnitt eine längere Laufzeit der Epilepsien haben und deshalb evtl. eine höhere Gesamtzahl von lebenszeitlichen Anfällen aufweisen. Die längere Laufzeit der mesialen Epilepsien wirkt somit der Hypothese E.1-E.1.1 entgegen, dass die laterale Pathologie der entscheidende Faktor am Läsionseffekt darstellt. Um die Effekte der Gesamtzahl lebenszeitlicher Anfälle eingehender beurteilen zu können, wären umfangreiche Analysen der z. T. jahrzehntelangen Krankengeschichten erforderlich, die in der vorliegenden Studie nicht zu leisten waren.

Händigkeit

Unter den N=44 Patienten gab es 5 non-dextrale Patienten mit einem EHI-LQ unter +60, die sich relativ gleichmäßig auf die 4 Gruppen verteilten (Tabelle E-5).

Seite Anfalls-Ursprung

mesial

lateral

gesamt

non-dextral

links

2

0

2

rechts

1

2

3

gesamt

3

2

5

Tabelle E-5 N=5 non-dextrale Patienten in den mesialen und lateralen Gruppen

Zwischen den Gruppen mit mesialer und lateraler Pathologie unterschieden sich die Mittelwerte der EHI Händigkeitswerte (EHI-_LQ) im t-Test signifikant (Tabelle E-6), was jedoch nur an der vorliegenden Varianzeinschränkung in der Gruppe links-lateral lag, in der alle Patienten einen EHI-_LQ von 100 hatten. Von einem differentiellen Effekt der Händigkeit auf das dichotische Ergebnis in den Pathologie-Gruppen mesial vs. lateral ist jedoch nicht auszugehen, da alle Gruppen als überwiegend rechtshändig bezeichnet werden können. Weitere deskriptive Daten zur Händigkeit befinden sich im Anhang H-13 S. 136.

Tabelle E-6 SAU = Seite des Anfall-Ursprunges. Bei linksseitigem Anfalls-Ursprung waren die Varianzen des EHI-LQ in der Gruppe mit lateraler Pathologie gleich null.

Tabelle E-6 t-Test, EHI-LQ, mesiale u. laterale Pathologie, Anfalls-Ursprung links u. rechts

Bei den Patienten mit linksseitigem Anfalls-Ursprung hatte die Gruppe mit der lateralen Pathologie tendentiell die höheren Rechtshändigkeitswerte (EHI-LQ 100,0 vs. 83,3). Unter der Annahme, dass die Händigkeit hier das dichotische Ergebnis bestimmt, wäre zu erwarten, dass gerade diese ausschließlich rechtshändige Gruppe die meisten ROP erreicht. Der Unterschied im EHI-LQ zwischen den Gruppen mesial vs. lateral ist somit der Hypothese E.1-E.1.1 entgegengerichtet.

Ergebnisse Varianzanalyse der Ohr-Punkte in den 4 Untersuchungsgruppen

Die deskriptiven Daten der gesamten Wada-linkslateralisierten Untersuchungsgruppe ergaben im Mittel erwartungsgemäß mehr Rechts-Ohr-Punkte als Links-Ohr-Punkte (ROP=13,0, LOP=5,4). Bei der Gruppierung nach der Seite des Anfalls-Ursprunges zeigte sich bereits ein differenzielles Bild. Die links-latererale Gruppe hatte mehr LOP (10,0 vs. 3,5) und gleichzeitig weniger ROP (5,8 vs. 10,9) als die links-mesiale Gruppe. Die Streuungen der Rechts-Ohr-Punkte waren bei linksseitiger Pathologie vermindert (7,6 vs. 15,9, Tabelle E-7).

Tabelle E-7 N=44, Deskriptive Daten, LOP und ROP, in den 4 Untersuchungsgruppen

Das varianzanalytische Gesamtmodell zeigte sich für die Rechts-Ohr-Punkte signifikant, verfehlte aber für die Links-Ohr-Punkte knapp die Signifikanzgrenzen (Tabelle E-8).

Tabelle E-8 N=44, Gesamtmodell, Ohrpunkte x temp. Pathologie x Anfalls-Urspung

Daneben zeigte ein Levene-Test bei den Rechts-Ohr-Punkten inhomogene Varianzen an, womit die statistischen Voraussetzungen für eine ANOVA auf der Ebene der Ohr-Punkte verletzt wurden.

Tabelle E-9 N=44, Levene-Test, Varianzinhomogenität der Rechts-Ohr-Punkte

Die Varianz-Inhomogenität in den Rechts-Ohr-Punkten geht darauf zurück, dass bei linksseitigem Anfalls-Ursprung die ROP sowohl für die laterale als auch für die mesiale Gruppe reduziert sind (SD linksseitig 8,9 u. 5,1 vs. SD rechtsseitig 18,8 u. 12,6

Tabelle C-7). Dies bedeutet, dass der Läsionseffekt bei linksseitiger Sprachlateralisation und linksseitiger temporaler Pathologie sich auch in einer generellen Verminderung der Variabilität der Rechts-Ohr-Punkte auswirkt.

Die Varianzanalyse zeigte einen signifikanten Haupteffekt für die Seite des Anfalls-ursprunges (SAU) und für den Messwiederholungsfaktor (R1, LOP, ROP), sowie die erwartete Wechselwirkung zwischen den Ohrpunkten und der Seite des Anfallsursprunges (R1 x SAU, Tabelle E-10). Die veranschaulicht die Verhältnisse auf der Ebene der Ohrpunkte.

Tabelle E-10 N=44, Varianzanalyse, Ohr-Punkte x temporale Pathologie x Seite Anfall-Ursprung

Aufgrund der Varianz-Inhomogenität kann das Modell auf der Ebene der Ohrpunkte nicht weiter konklusiv interpretiert werden (Tabelle E-11). Deshalb wurden die post-hoc Tests mit dem parameterfreien Mann-Whitney U-Test für unabhängige Gruppen (mesial vs. lateral) durchgeführt (Tabelle E-12).

Auch bei parameterfreier Kontrastberechnung blieben die Befunde erhalten. Bei linksseitigem Anfallsursprung kommt es bei lateraler Pathologie zu einer signifikanten Abnahme der ROP und gleichzeitig zu einer signifikanten Zunahme der LOP. Bei rechtsseitigem Anfallsursprung unterschieden sich die Gruppen mesial vs. lateral nicht.

Abbildung E-2 ANOVA, N=44, Ohr-Punkte x temp. Pathologie x Anfalls-Ursprung Auf der Ebene der Ohrpunkte zeigte sich bei linksseitigem Anfallsursprung numerisch in der lateralen gegenüber der mesialen Gruppe eine Abnahme der ROP und eine Zunahme der LOP. Die Balken stellen 95% Konfidenzintervalle (KI) dar.

Bereits auf der Ebene der Ohr-Punkte war bei linksseitiger Pathologie (Hypothese E.1-E.1.1) die H0 zu verwerfen und die H1 anzunehmen, während bei rechtsseitger Pathologie (Hypothese E.1-E.1.2) die H0 beibehalten werden konnte.

Tabelle E-11 Der post-hoc t-Test für die Rechtsohrpunkte bei linksseitigem Anfallsursprung zeigte die erwartete Tendenz für die Abnahme der Rechts-Ohr-Punkte bei lateraler Pathologie (bei bestehender Varianz -Inhomogenität). Gleichzeitig nahmen in der lateralen Gruppe auch die Links-Ohr-Punkte signifikant zu. Bei rechtsseitigem Anfallsursprung ergaben sich keine Mittelwertsunterschiede.

Tabelle E-11 Kontraste mesial vs. lateral, t-Tests, Ohrpunkte

Tabelle E-12 Kontraste mesial vs. lateral, Mann-Whitney U-Tests, Ohrpunkte

Der signifikante Anstieg der Links-Ohr-Punkte bei linksseitiger Pathologie in der temporo-lateralen Gruppe war nicht erwartet worden (Tabelle E-12).

Varianzanalyse der Lambda-Werte in den 4 Untersuchungsgruppen

Erwartungsgemäß zeigte die links-laterale Gruppe die niedrigsten Lambda-Werte, die im Mittelwert sogar im negativen Bereich lagen (λ = -0,56). D. h. es gab in dieser Gruppe im Mittel mehr LOP als ROP (Tabelle E-13).

Tabelle E-13 N=44, Deskriptive Daten, Lambda-Werte, in den 4 Untersuchungsgruppen

Die Lambda-Werte in den 4 Gruppen hatten homogene Varianzen (Levene F=1,314, p=0,283) und das globale varianzanalytische Modell war signifikant (F=3,78, p=0,017). Die ANOVA zeigte signifikante Effekte für die Seite des Anfallsursprunges (Haupteffekt SAU, F=4,35, p=0,043) und die Wechselwirkung zwischen SAU und der temporalen Pathologie (tP, mesial vs. lateral, F=4,29, p=0,044). Für linksseitigen Anfallsursprung waren die Kontraste signifikant (F(_1,40)=6,941, p=0,011), während dies bei einem rechtsseitigen Anfallsursprung nicht der Fall war (F(_1,40)=0,166, p=0,685).

Die ANOVA auf der Ebene der Lambda-Werte zeigte, dass nur die linksseitige laterale Gruppe signifikant reduzierte Lambda-Werte aufwies (vergl. Abbildung E-3 )

Abbildung E-3 N=44, Läsionseffekt, Lambda-Werte bei linksseitiger Wada-Sprachdominanz Läsionseffekt in den Lambda-Werten. Bei linksseitigem Anfalls-Ursprung und mesialer Pathologie wird im Durchschnitt noch ein positiver Lambda-Wert erreicht. In der Gruppe mit linksseitigem Anfalls-Ursprung und lateraler Pathologie sinkt der Lambdawert signifikant ab. Oberhalb der oberen und unterhalb der unteren roten Linie (λ > + 0,39, und λ < - 0,39) liegen signifikante Links- bzw. Rechtslateralisierungen der Sprache (Kriterium nach der rechtshändigen Referenzstichprobe vgl. D.5.4).

Auch auf der Ebene der Lambda-Werte war bei inksseitiger Pathologie (Hypothese E.1-E.1.1) die H0 zu verwerfen und die H1 anzunehmen, während bei rechtsseitger Pathologie (Hypothese E.1-E.1.2) die H0 beibehalten werden konnte.

Diskussion

Die Analyse zeigte, dass sich bei linksseitigen temporalen Läsionen und bei linksseitiger Sprachlateralisierung deutliche Effekte auf das Lateralisierungsergebnis auch in einem dichotischen Test nach dem "fused words"-Prinzip ergeben. Bei rechtsseitigen temporalen Läsionen entsprach das dichotische Ergebnis dem Lateralisationsergebnis aus dem Wada-Test. Die Läsionseffekte bei links-temporalen Läsionen bestehen zunächst - sowohl für die mesiale als auch für die laterale Gruppe - in einer Reduktion der Variabilität der Rechts-Ohr-Punkte. Daneben kam in der lateralen Gruppe die erwartete signifikant verminderte Anzahl von Rechts-Ohr-Punkten zur Darstellung.

Die Einbeziehung von neocortikalen und anderen extra-hippocampalen Strukturen in die temporalen Läsionen scheint demnach eine entscheidende Rolle für die Unterdrückung der Antworten vom kontralateralen (rechtsseitigen) Ohr zu spielen. Auch in der Gruppe mit den linksseitigen Hippocampus-Sklerosen war gegenüber den rechtsseitigen Hippocampus-Sklerosen in milderer Form eine Reduktion der Rechts-Ohr-Punkte zu beobachten, jedoch kam es in dieser Gruppe nicht zum gleichzeitigen Anstieg der Links-Ohr-Punkte.

Der Anstieg der Links-Ohr-Punkte in der links-lateralen Gruppe erscheint plausibel und ist im Zusammenhang mit einer kompensativen teilweisen Verlagerung von Sprachfunktionen auf die rechte Hemisphäre zu interpretieren, die aber noch nicht das Ausmaß erreicht, um sich im Wada-Test als Bilateralität darzustellen. Dass sich bei einer über Jahre entwickelnden dynamischen linksseitigen Läsion (Rasmussen Enzephalitis) Sprachfunktionen auch noch im Alter zwischen 9 und 15 Jahren auf die rechte Hemisphäre verlagern, haben Loddenkemper et al. (2003, [85]) anhand wiederholt durchgeführter Wada-Tests beschrieben.

Nach den Ergebnissen der vorliegenden Studie ist anzunehmen, dass die widersprüchlichen Befunde in der Literatur hinsichtlich der fraglichen Läsionseffekte bei Fused-Words-Tests auf den Ein- oder Ausschluß von Patienten mit extra-hippocampalen Läsionen auf der sprachdominanten Seite zurückzuführen sind.

Auch beim Einsatz dichotischer Tests nach dem Fused-Words-Prinzip ist bei Patienten mit Hirnläsionen mit sytematischen Läsionseffekten zu rechnen. Sie erschweren in diesen Gruppen die Interpretation der individuellen Sprachlateralisationsverhältnisse und machen den Einsatz zusätzlicher Sprachlateralisierungsmethoden erforderlich.

Gleichzeitig wird durch die Läsionseffekte auch die Problematik aufgeworfen, den Wada-Test, der nahezu ausschließlich bei chirurgischen Kandidaten durchgeführt wird, überhaupt als Lateralisierungskriterium für einen dichotischen Test heranzuziehen.