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4  DISKUSSION

In der vorliegenden Arbeit wurden zwischen September 1992 und Dezember 1993, 252 Patienten im Hinblick auf das Vorliegen systemischer Mykosen (Synonym: Endomykosen) untersucht. Alle Patienten stammen aus zwei unterschiedlichen Hochrisikobereichen, die für das Auftreten von Pilzinfektionen prädisponiert sind. Zum einen sind es 17 Patienten nach KMT. Diese Patientengruppe erhielt, unter Beachtung einer höchst eingeschränkten Immunabwehr, ein umfangreiches Antipilzregime, sowohl die Prophylaxe, als auch das diagnostische Monitoring betreffend. Zum anderen wurde eine Vergleichsgruppe gewählt, die 235 Patienten nach Organtransplantation und dem Intensivtherapiebereich umfaßt. Der Vergleich mit einer anderen, und im Stichprobenumfang größeren Patientengruppe wurde erforderlich, weil ein neues Aspergillus-Monitoring eingeführt wurde. Die Entwicklung neuer Tests und deren Anwendung, besonders von immunologischen Reaktionen des Patienten unabhängige Nachweisverfahren sind unbedingt erforderlich, da die Zahl der Todesopfer, die an einer Mykose versterben, in der Bundesrepublik Deutschland nach Müller et al. (1987) auf ca. 7.000/ Jahr geschätzt wird.

Pilze sind eukaryontische, Kohlenstoff-heterotrophe Mikroorganismen, die phylogenetisch zwischen Bakterien und Pflanzen anzusiedeln sind. Von mehr als 200.000 bekannten Arten sind nur etwa 200 humanpathogen. Für klinische und therapeutische Zwecke hat sich die Einteilung in Dermatophyten (z. B. Trichophyton), Hefen (z. B. Candida spp.) und Schimmelpilze (z. B. Aspergillus spp.) bewährt (Glasmacher et al. 1998). Die häufigsten Erreger von Systemmykosen gehören der Gattung Candida mit einem Anteil von 80 % an und hier vor allem C. albicans (Bernhardt et al. 1986, Bodey 1988, Hammarstrom 1995, Hibberd und Rubin 1994, Hoppe et al. 1997, Momin und Chandrasekar 1995, Müller et al. 1987, Patel et al. 1996, Rüchel 1995, Tietz und Tausch 1993, Weber und Romig 1982). In zunehmenden Maße werden jedoch auch andere Spezies, wie C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei sowie Aspergillus als Erreger von Endomykosen beschrieben (Anderson et al. 1996, Denning 1994, Fegeler 1989, Fortun et al. 1997, Hammarstrom 1995, Hibberd und Rubin 1994, Jandrlic et al. 1995, Schwartz et al. 1997, Tietz et al. 1993, Verweij et al. 1997). Invasive Pilzinfektionen und vor allem die invasive Aspergillose galten vor 10 Jahren noch als selten und traten überwiegend bei Leukämiepatienten auf. Heute sieht man diese Erkrankungen bei den unterschiedlichsten disponierenden Grunderkrankungen und auch infolge von immunsuppressiven Therapien (Jandrlic et al. 1995). Das heißt, die normalerweise nurfakultativ pathogenen Pilzarten bedürfen immer prädisponierender Faktoren um eineMykose auszulösen. Zu den Risikobedingungen zählen Erkrankungen mit konsumierendem Charakter wie z. B. hämatologische Erkrankungen, besonders maligne Lymphome, solide maligne Tumore, Verbrennungen, chronische Infekte, Viruserkrankungen, insbesondere AIDS sowie Endokrinopathien, iatrogene Maßnahmen (u. a. Polychemotherapie, Immunsuppressiva, der obligate Gebrauch von zentralvenösen Kathetern, ein hoher Transfusionsbedarf, Verletzungen von Haut- und Schleimhaut, Breitbandantibiotika) gehören ebenfalls zu den Risikofaktoren für invasive Mykosen (Anderson et al. 1996, Castagnola et al. 1996, Denning 1994, Glasmacher et al. 1998, Hibberd

und Rubin 1994, Jantunen et al. 1997, Krisch und Scernow 1990, Mazumdar und Marks 1975, Myervitz et al. 1977, Seeling 1966, Warnock 1995, Wegmann 1986, Wegmann 1988).

Einige der wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind in der Tabelle 11 dargestellt (Fegeler et al. 1990).


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Tab. 11: Prädisponierende Faktoren für Mykosen (Auswahl)

  

- insbesondere Diabetes mellitus

 
 

- Transplantationschirurgie

 

- Herzchirurgie

 

- Abdominalchirurgie

  
 

- Kortikosteroiden

 

- Immunsuppressiva

 

- Zytostatika

 

- Antibiotika

  
  

Da das Mykoserisiko bei Vorliegen mehrerer prädisponierender Faktoren zunimmt, gelten Patienten nach Organ- oder Knochenmarktransplantation und unter Intensivtherapie als besonders gefährdet (Giamarellou und Antoniadou 1996, Gotzinger et al. 1996, Kehrer und Brandt 1979, Shah 1989). Unter diesen besonders gefährdeten Patienten ist das Infektionsrisiko nach einer KMT am höchsten. Die wichtigste Ursache für die hohe Infektanfälligkeit dieser Patientengruppe ist die krankheitsassoziierte und/ oder chemotherapieinduzierte Neutropenie (Carliste et al. 1993, Castagnola et al. 1996, De Bock 1994, Fortun et al. 1997, Hopwood et al. 1995, Jantunen et al. 1997, Lortholary und Dupont 1997, Momin und Chandrasekar 1995, Morrison et al. 1994, Ruchel und Kern 1997, Warnock 1995). Seit den Arbeiten von Bodey et al. (1966) ist die Syntropie zwischen granulozytopenischen Zuständen und mikrobiell bedingten Komplikationen bekannt. In Relation zu Ausmaß und Dauer der Granulozytopenie weisen die Infektionsentwicklung, der Infektionstyp sowie der Ausgang der Infektion bestimmte Gesetzmäßigkeiten auf. Die Granulozytopenie stellt mit Werten ab 1,0 Gpt/l Neutrophilen ein deutlich erhöhtes Risiko für Infektionen dar, das in dem Maße steigt, in dem die Neutrophilenzahl weiter sinkt (Schwenke 1992).Bei Werten um 0,1 Gpt/l haben 54 % der Patienten bereits eine Infektion und von diesen sterben 80 % innerhalb der ersten Wochen, trotz des Einsatzes von bakteriziden Antibiotika-Kombinationen, wenn es nicht zu einem Anstieg der Granulozytenzahlen während dieser Therapie kommt (Bodey et al. 1966, Bodey et al. 1982). Eine extreme Neutropenie stellt damit eine wichtige Determinante für eine ungünstige Prognose einer behandelten Infektion dar.

Bei der Ermittlung der durchschnittlichen Werte der neutrophilen Granulozyten, differenziert nach verstorbenen- (vier Patienten) und nicht verstorbenen Patienten (13 Patienten), nach ihren KMTs wird deutlich, daß die Anzahl der Granulozyten im peripheren Blut den Ausgang einer Infektion stark beeinflußt. Bei der Betrachtung der Einzelverläufe der Patienten mit letalem Ausgang, wies diese Patientengruppe eine stark ausgeprägte Neutropenie auf, mit einem Absinken dieser Blutzellen bis auf null.

Auch bei der Ermittlung der durchschnittlichen Anzahl der neutrophilen Granulozyten/ Woche nach den KMTs lagen die Werte der verstorbenen Patienten deutlich unter denen der nicht verstorbenen. Während die Granulozytenzahl der nicht verstorbenen Patienten in der dritten Woche nach ihrer KMT bei 0,6 Gpt/l lag, hatten die Verstorbenen zum gleichen Zeitpunkt nur Werte von 0,36 Gpt/l. Spätestens in der vierten Woche nach ihrer KMT wurden die Granulozytenwerte von größer als 1,0 Gpt/l bei den nicht verstorbenen Patienten erreicht. Bei zwei [Seite 53↓]Patienten ließ sich ein verzögerter Anstieg der neutrophilen Granulozyten messen. Sie hatten gegenüber den anderen elf nicht verstorbenen Patienten eine viel ungünstigere Ausgangslage. Diese Patienten wiesen Candida-Ramco®-Titer von 1:4 bzw. 1:8 in Kombination mit Fieber bis 40 °C auf, so daß eine Pilzinfektion in Betracht gezogen wurde. Die durchschnittliche Granulozytenzahl stieg nicht über 1,0 Gpt/l in der vierten Woche nach ihrer KMT, sie lagen auf einem Niveau von 0,26 bis 0,4 Gpt/l.

Nicht nur das Ausmaß der Neutropenie ist im Infektionsgeschehen ein bedeutender Faktor, sondern genauso viel Aufmerksamkeit ist der Dauer zu widmen. Meyers und Atkinson (1983) beschrieben, daß 21 % der Patienten in der dritten Woche nach einer KMT und 57 % der Patienten bei einer Neutropenie von sechs Wochen und länger an einer Pilzinfektion erkrankten (Warnock 1995). Die Granulozytopenie kann nicht nur den Beginn einer Infektion erklären, sondern auch die Besonderheiten in ihrem weiteren Verlauf. Etwa ab der ersten Neutropeniewoche nach einer KMT stehen Bakterien als Erreger von Infektionen im Vordergrund, ab der zweiten Woche nehmen Infektionen durch Pilze, Parasiten und Viren deutlich zu (Gaya et al. 1973, Hammarstrom 1995).

Zur Vermeidung dieser hochgradigen myzetischen Infektionsgefahr muß der Prophylaxe und Therapie bakterieller und mykotischer Infektionen bei granulozytopenischen Patienten immer mehr Beachtung geschenkt werden. Bereits Pizzo et al. (1982) fordern, daß unabhängig von der zugrundeliegenden malignen Erkrankung jeder granulozytopenische Patient, der Fieber entwickelt, einer empirischen Antibiotikatherapie zugeführt werden muß. Auch Schimpff et. al. (1971) schlugen eine empirische Behandlung von granulozytopenischen Patienten mit Breitspektrumantibiotika vor, sobald der Verdacht auf eine Infektion auf-tauchte, das heißt, sobald sich Fieber einstellte. Dabei wird unbedingt gefordert, daß Substanzen bei Patienten mit Granulozytopenie einen bakteriziden Wirkmechanismus haben sollen (Klastersky et al. 1988, Schattenberg et al. 1988). Ver-schiedene Studien beschäftigten sich in den letzten Jahren zunehmend mit der Problematik der Infektverhütung.

So wurde im Rahmen der European Organization of Rearch and Treatment of Cancer (EORTC) im Jahre 1973 eine International Antimicrobial Therapy Cooperative Group gegründet, die dieses Problem multizentrisch angehen sollte (Klastersky et al. 1988). In der Studiengruppe der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) war es 1985 ebenfalls das Ziel, eine derartige antimikrobielle Interventionsstrategie zu etablieren (Maschmeyer et al. 1990). In beiden Studien waren die Patienten neutropenisch und hatten Fieber, meist unbekannten Ursprungs (FUO). Ziel der Studien war es, eine geeignete Antibiotikaprophylaxe und Therapie bei Patienten mit Neutropenie und Fieber zu entwickeln. Bei der empirischen, antimikrobiellen Chemotherapie neutropenischer Patienten können verschiedene Konzepte angewendet werden. Eine antimikrobielle Therapie kann sowohl als Mono- bzw. Kombinationstherapie erfolgen. Ziel der Kombinationstherapie war es, günstige Antibiotikakombinationen mit niedriger Toxizität herauszufinden (besonders aminoglykosidbedingte Nephrotoxitität zu vermeiden), z. B. die Kombination eines Betalaktam-Antibiotikums (Penicillin- bzw. Cephalosporin-Derivat) mit einem niedrig dosiertem Aminoglykosid. Die Kombination von zwei Betalaktam-Antibiotika (Penicillin- und Cephalosporinderivat) wird zur Zeit favorisiert.

Bei den unterschiedlich getesteten Antibiotika-Therapien zeigten die EORTC- und PEG-Studie ähnliche Ergebnisse:

  1. Alle Antibiotikakombinationen zeigten eine gute Ansprechrate bei Fieber unklarer Ursache bis zu 90 %.
  2. Eine sehr schlechte Ansprechrate der Antibiotikakombinationen bei Patienten mit Pneumonie (kumulative Ansprechrate von 61,5 %).

In den letzten Jahren zeigten verschiedene Untersuchungen durch Pizzo et al. (1984), daß eine Monotherapie mit einem modernen Breitspektrum-Antibiotikum wie Ceftazidim identische [Seite 54↓]Erfolgsraten aufweisen kann, wie die herkömmlichen Kombinationsregime. Grundlage ist das breite antibiotische Spektrum neuer Betalaktam-Antibiotika wie Ceftazidim oder Imipenem. Ein weiterer Vorteil ist eine geringe Substanzbelastung für den Patienten. Eine Monotherapie neutropenischer Patienten gilt nur als Initialtherapie. Bei persistierendem Fieber länger als drei Tage sollte immer auf eine Kombinationsbehandlung gewechselt werden.

Bei dieser Arbeit erhielten alle 17 Patienten vor ihrer KMT eine antibiotische Prophylaxe mit Ciprofloxacin und Metronidazol. Ciprofloxacin gehört zur Gruppe der Chinolone und zeichnet sich durch eine lange HWZ und ein großes Verteilungsvolumen aus. Ciprofloxacin eignet sich hervorragend zur selektiven Darmdekon-tamination bei immunsuppressiv behandelten Patienten. Verschiedene Studien haben ergeben, daß mit den Chinolonen eine wirksame Prophylaxe Gram-negativer Infektionen möglich ist; die Zielkeime sind vor allem Gram-negative Stäbchenbakterien (Momin und Chandrasekar 1995, Peters 1991). Ihre Wirksamkeit im Gram-positiven Bereich war bisher jedoch nicht überzeugend (Klastersky et al. 1988, Momin und Chandrasekar 1995). Das Problem der zunehmenden Gram-positiven Infektionen wird mit diesem Antibiotikum wahrscheinlich nicht gelöst (95% Gram-positive Erreger wurden isoliert bei Patienten nach einer KMT). In verschiedenen medizinischen Zentren wird bei Nachweis von Gram-positiven Kokken mit Vancomycin oder Penicillin therapiert (Momin und Chandrasekar 1995).

Nach Untersuchungen von Giamarellou und Antoniadou (1996) stellt die Appli-kation von Imipenem und Vancomycin bei Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie ein Risikofaktor für eine Candiämie dar.

Nach einer KMT wurde der Einsatz weiterer Antibiotika bzw. Antibiotikakombinationen, zur Erweiterung des antibakteriellen Wirkungsspektrums erforderlich. Beim Auftreten von Fieber (oft unbekannter Ursache) erhielten 13 Patienten zusätzlich Ceftazidim (Fortumâ). Ceftazidim ist ein Cephalosporin der zweiten Generation, mit einer sehr guten Wirkung gegen Pseudomonas-Spezies. Bei einigen Patienten wurde zusätzlich der Einsatz eines Aminoglykosids (Gentamicin) oder Glykopeptid-Antibiotikums (Vancomycin) bei länger anhaltendem Fieber notwendig, bzw. wurden zwei Betalactam-Antibiotika mit Vancomycin oder Gentamicin, entsprechend einem Stufenplan kombiniert.

Bakteriell bedingte Infektionen werden zunehmend durch Gram-positive Erreger verursacht, wobei Staphylokokken am häufigsten isoliert werden können (Giama-rellou und Antoniadou 1996, Momin und Chandrasekar 1995, Peters 1991). Bakterielle Kulturen von Stuhl, Urin und Rachen wurden routinemäßig mindestens 1-3 mal/ Woche angelegt.

Von den 199 positiven bakteriologischen Kulturen der Patienten nach einer KMT, konnten aus 95% der untersuchten Materialien Gram-positive Erreger isoliert werden. Dabei stehen Staphylokokken mit 70,2% an erster Stelle der Gram-positiven Erreger, gefolgt von Streptokokken mit 23,2% und Corynebakterien mit 1,5%. Eine Dominanz der Gram-positiven muß hier hervorgehoben werden (Carliste et al. 1993, Giamarellou und Antoniadou 1996). In einer Untersuchung durch die Paul-Ehrlich-Gesellschaft wurde das Keimspektrums von 577 abwehrgeschwächten Patienten erfaßt. Die Gram-positiven Bakterien dominieren mit rund der Hälfte (50,3%) der Infektionen. Davon erreichen die Staphylokokken rund ein Drittel und ca. 18% die Streptokokken (Ruckdeschel 1990). Ähnliche Ergebnisse weisen andere Studien auf (Carliste et al. 1993). Ein Anstieg der Staphylokokkeninfektionen läßt sich wie folgt erklären: Staphylokokken sind Bestandteil der menschlichen Haut- und Schleimhautflora, sie kommen demzufolge ubiquitär vor. Die Pathogenität ist jedoch nicht obligat, denn bei 15% bis 40% der erwachsenen Bevölkerung kommt Staphylokokkus aureus als Kommensal vor (Peters 1991). Etwa 80 % der Infektionserreger bei Malignom-Patienten entstammen der Mikroflora vom Patienten und es werden wiederum 50% während des stationären Aufenthaltes aus der Umgebung akquiriert (Schimpff 1971). Prädisponiert für Infektionen mit fakultativ pathogenen Erregern sind Patienten mit Abwehrschwächen. Gefährdet sind demnach, wie vor angeführt, immunsupprimierte- und/ oder operierte Patienten bzw. solche mit angeborenen- oder erworbenen Immundefekten (Peters 1991, Voss 1991). Die [Seite 55↓]Zahl der onkologisch/ hämatologischen oder transplantierten Patienten und diejenigen mit erworbener Immunschwäche (u. a. durch AIDS) nehmen jährlich zu. Ein weiterer Grund ist der immer häufigere Gebrauch von Einwegmaterialien aus Plastik. Staphylokokken haften nicht nur bevorzugt an organischen Materialien (z. B. Zellen des Respirationstraktes), sie haben vielmehr auch eine ausgeprägte irreversible Affinität zu polymeren Kunststoffoberflächen (Peters 1991, Voss 1991).

Die Möglichkeit einer zunehmenden Resistenzentwicklung der Gram-positiven Erreger wird in der Literatur allerdings unterschiedlich diskutiert.

Einige Autoren gehen davon aus, daß durch eine ständig verbesserte antibiotische Therapie, die gegen Gram-negative Erreger gerichtet ist, die Anzahl Gram-negativer Infektionen drastisch abnimmt, die Gram-positiven Erreger jedoch eine therapeutische Lücke gefunden haben, um bei der Infektausbreitung in den Vordergrund zu treten. Die gewählte antibakterielle Prophylaxe mit Ciprofloxacin bei Patienten vor einer KMT könnte diese Vermutung bestätigen. Ciprofloxaxin wirkt im Gram-negativen Bereich hervorragend, zur Prophylaxe und Therapie Gram-positiver Infektionen ist diese Substanz aber ungeeignet. Deshalb erhielten alle KMT-Patienten der Charité bereits vor der KMT eine antibakterielle Prophylaxe mit Ofloxacin. Beim Auftreten von Fieber wurde Vancomycin nicht nur sporadisch eingesetzt, sondern obligatorisch, da es sich um eine antibakterielle Substanz mit hervorragender Wirkung gegen Staphylokokkeninfektionen handelt.

Bei den Gram-negativen Erregern wurde eine geringe Anzahl von 5% ermittelt. Escherichia bildete den Hauptanteil mit acht positiven Proben. Bei zwei Proben gelang ein Nachweis von Pseudomonas-Spezies. Wenn auch nur 5% der Infektionen bei den KMT-Patienten durch Gram-negative Erreger verursacht wurden, so führten Gram-negative Keime häufiger zu einem tödlichen Verlauf. Eine Patientin verstarb an einer durch Pseudomonas aeruginosa verursachten Sepsis. Die Erregerisolierung erfolgte primär durch die Pathologie, mit einem Erregernachweis aus Herzblut, Milz und Lunge. Aus einer Sputumprobe, zwei Tage vor dem Tod abgenommen, gelang retrospektiv eine kulturelle Bestätigung.

In einer von der PEG präsentierten Studie beträgt die Letalität an grampositiven Erregern 7,9%, dagegen liegt die Letalität bei Gram-negativen Keimen bei 16,5% (De Witt und Clumbeck 1989).

Angesichts der zunehmenden Gefahr von Pilzinfektionen ergeben sich für den Kliniker zwei Konsequenzen; eine Pilzprophylaxe (Arning und Aul 1994, Brown et al. 1996, Castagnola et al. 1996, Epstein et al. 1996, Giamarellou und Antoniadou 1996, Hadley und Karchmer 1995, Hammarstrom 1995, Milliken und Powles 1990, Momin und Chandrasekar 1995, Patel et al. 1996) und ein frühzeitiger Beginn einer empirischen antimykotischen Therapie (De Bock 1994, De Witt und Clumbeck 1989, Jandrlic et al. 1995). Am wichtigsten ist die konsequente Prophylaxe, und zwar die Elimination der Pilze im Vorfeld. Dazu gehören als allgemeine Voraussetzungen die persönliche und eine optimale Krankenhaushygiene. Darüber hinaus umfaßt eine konsequente Pilzprophylaxe bei neutropenischen Patien-ten eine lokale und eine systemische Chemoprophylaxe (Höffken 1989).

Alle 17 KMT-Patienten erhielten ab dem ersten Tag der stationären Aufnahme Amphotericin B Lutschtabletten (Ampho-Moronal®) mit lokalem Wirkmechanismus vorwiegend gegen Candida-Arten. Danach stellt sich eine Dreiteilung der Patienten im Hinblick auf die weitere antimykotische Prophylaxe dar. Von den 17 untersuchten Patienten erhielten sechs Patienten eine antimykotische Prophylaxe mit Amphotericin oral, sechs Patienten die Kombination von Amphotericin oral und Fluconazol (Diflucan®) und bei fünf Patienten erfolgte vor ihrer KMT eine Umstellung von Amphotericin oral auf Diflucan®. Wie im Ergebnisteil bereits angeführt, wurde 1991 die Prophylaxe allein mit Fluconazol vor einer KMT durchgeführt.

Für die systemische Applikation hat sich wohl nun endgültig das Fluconazol durchgesetzt, das eine hohe Effizienz für die Prävention invasiver Pilzerkrankungen hat (Quabeck et al. 1990). Es gehört zur Gruppe der Triazole und wurde im Juni 1990 für die Behandlung von Pilzinfektionen, [Seite 56↓]verursacht durch Candida und Cryptococcus(Chandrasekar und Gatny 1994, De Witt und Clumbeck 1989, Galgiani 1990, Hammarstrom 1995, Hibberd und Rubin 1994, Jantunen et al. 1997, Lam und Althaus 1995, Milliken und Powles 1990, Robinson et al. 1990) zugelassen. In der Prophylaxe von Aspergillusinfektionen hat es allerdings keinen Wert (Arning und Aul 1994, Castagnola et al. 1996, von Eiff et al. 1988, Hammarstrom 1995, Lam und Althaus 1995, Quabeck et al. 1990). Von Vorteil sind vorallem die geringen Nebenwirkungen, so daß es auch bei Patienten mit schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen einsetzbar ist (Hantschke und Olbricht 1989, Müller 1976, Rieth 1987, Tausch et al. 1990). Manche Autoren beschreiben, daß auf Amphotericin (oral) zur Prophylaxe mykotischer Infektionen, seit der Existenz von Fluconazol ganz verzichtet werden kann (Schwenke 1992). Bei der alleinigen Prophylaxe mit Ampho-Moronal® kam es häufiger zu Candida-Antikörper-Titer-Anstiegen als unter der Therapie mit Fluconazol. Das wird wie folgt interpretiert: Amphotericin vermag zwar die Hefekeimzahl im Intestinaltrakt des Risikopatienten zu 38 % zu vermindern, macht jedoch bei der überwiegenden Zahl der Patienten den Darmtrakt nicht hefefrei (Quabeck et al. 1990) und verhindert gleichwohl nicht den Durchtritt lebender Candida-Zellen vom Darmlumen in den Kreislauf (Bodey et al. 1982). Dieser Interpretation kann nach den ermitteltenErgebnissen nicht zugestimmt werden. Alle Patienten, bei denen auf Ampho-Moronal® zur Prophylaxe verzichtet wurde, zeigte sich trotz guter Ausgangslage (primär geringe Pilzbelastung in der Kultur und Serologie), einen viel ungünstigerer Verlauf gegenüber den anderen Patientengruppen. Bei zwei Patienten wurde der Einsatz von Amphotericin parenteral notwendig. Es bestand der klinische Verdacht auf eine interstitielle Pneumonie. Zusätzlich konnten Candida-Spezies in der Kultur angezüchtet werden bzw. resultierte eine positive Candida-Serologie. Ein letaler Ausgang konnte leider nicht verhindert werden.

Welche Rolle Fluconazol für das gehäufte Auftreten von Candida glabrata in der Pilzkultur spielt (33,7% aller Candida-Isolate), ist noch nicht endgültig geklärt. Wahrscheinlich wird dieses Phänomen durch eine zunehmende Selektion, bedingt durch eine höhere natürliche MHK von C. glabrata, ebenso wie C. krusei verursacht. Eine Resistenzentwicklung ist zu erwarten durch die Applikation von Fluconazol in relativ niedriger und langer Dosierung (Edwards et al. 1997, Giama-rellou und Antoniadou 1996, Hammarstrom 1995, Hoppe et al. 1994, Lam und Althaus 1995, Mariott und Richardson 1987, Marr et al. 1997, Tietz et al. 1994, Troke et al. 1990, Wingard 1993).

Ein ähnliches Ergebnis zeigten die Untersuchungen von Quabeck et. al (1990). 31 Patienten, bei denen eine KMT durchgeführt wurde, erhielten nach einer offenen Studie Fluconazol zur Prophylaxe oder Therapie von Pilzinfektionen. Die Effektivität dieser Substanz, bei einer C. albicans-Infektion, lag bei 70%. Dagegen wurde bei zwei von vier Infektionen mit C. glabrata ein primäres oder sekundäres Therapieversagen beobachtet. Dies wurde als Hinweis auf eine Resistenzentwicklung bzw. für eine im Einzelfall unzureichende Dosis gewertet.

Daraus ergeben sich wichtige Schlußfolgerungen für die Anwendung von Fluconazol: vor einer Fluconazol-Prophylaxe ist unbedingt der Pilzstatus zu erheben. Beim Nachweis von C. glabrata muß eine Dosisanpassung erfolgen. Weitere Schlußfolgerungen ergeben sich aus den unterschiedlichen MHK der Candida-Spezies. Die Bestimmung der Candida-Spezies muß exakt erfolgen, da dies therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen muß.

Von dem Befund „Sproßpilze", der immer eine gewisse Bagatellisierung dieser Erreger nahelegt, muß unbedingt abgegangen werden.

Schwieriger stellt sich die Prophylaxe der Aspergillose dar. Eine wirksame Prophylaxe gibt es unter stationären Bedingungen bisher nur in Form von Laminar air flow (LAF) (Anderson et al. 1996, Conneally et al. 1990, Schwenke 1992), weil die Aspergillen aerogen mit Klimaanlagen und ähnlichen Einrichtungen verbreitet werden (Bodey et al. 1989, Jehn 1990, Wums et al. 1987). Eine Inhalation von Aspergillussporen über Blumentopferde wurde ebenfalls beschrieben, das schließt das Prinzip ein, keine Topfpflanzen in der Umgebung des Patienten zu halten (De Witt und Clumbeck 1989). Ebenso erhöhen Umbaumaßnahmen extrem das Aspergillus-Erkrankungsrisiko (Arning und Aul 1994). Andere Eintrittspforten, wie der Magen-Darm-Trakt spielen dagegen eine untergeordnete Rolle. Eine ebenfalls wirksame Prävention soll die Verabreichung von [Seite 57↓]Amphotericin B mittels Nasenspray bzw. die Druckvernebelung bei Beatmungspatienten sein (Roth et al. 1996, Schwenke 1992). Die Therapie einer manifesten Pilzinfektion bleibt oft erfolglos, zum einen wegen der Toxizität der verfügbaren Medikamente, zum anderen wegen deren mangelhafter Effektivität bei hochgradig immunsupprimierten Patienten (Milliken und Powles 1990). Ein frühzeitiger Beginn einer empirischen antimykotischen Therapie ist äußerst sinnvoll. Das haben Studien der PEG, als auch der EORTC bewiesen (Klastersky et al. 1988, Maschmeyeret al. 1990). Spätestens am vierten bis fünften Tag ist mit einer empirischen Therapie zu beginnen, insbesondere wenn keine Entfieberung trotz breiter Antibiotika-Therapie eintritt. Indikation ist vor allem auch der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer Pilzinfektion.

Die kombinierte Anwendung von Amphotericin B und Flucytosin bzw. Fluconazol gelten derzeit als Mittel der Wahl für die Therapie systemischer Mykosen. Amphotericin bleibt im Vergleich mit den „neuen" Präparaten das wirksamste Mittel, allerdings auch das toxischste (Jehn 1990). Die Inzidenz nephrotoxischer Nebeneffekte ist besonders hoch (Rex et al. 1994, Wegmann 1986). Eine gute Wirksamkeit des Medikaments, auch gegen Aspergillusinfektionen, wurde mehrfach bestätigt und es ist damit unverzichtbar in der Therapie manifester Mykosen (Bodey 1989, Rousey et al. 1991). Günstig erweist sich die Kombination mit einem liquorgängigen Präparat, z. B. Flucytosin oder Fluconazol bei granulozytopenischen Patienten (Jehn 1990, Schwartz et al. 1997). Fluconazol wird im Gastrointestinaltrakt vollständig resorbiert und ist in hoher Konzentration in praktisch allen Körperflüssigkeiten und auch im Liquor cerebrospinalis nachweisbar (Galgiani 1990).

Neuere Studien zeigen eine geringere Toxizität von Amphotericin durch Kopplung der Substanz an Liposomen (Bowden et al. 1996, Hadley und Karchmer 1995, Momin und Chandrasekar 1995). Damit wurde eine weniger toxische, allerdings sehr kostenintensive Applikationsvariante entwickelt (Schwenke 1992). Bedingt durch die verminderte Nephrotoxizität sind keine großen Dosisbeschränkungen auferlegt. Insgesamt ist jedoch anzumerken, daß es bis heute kein universell geeignetes Medikament zur Pilzprophylaxe bei neutropenischen Patienten existiert (Arning und Aul 1994). Als primärer Angriffspunkt zur Infektverhütung im Sinne einer Verkürzung der Neutropeniephase erlangt die Gabe von Wachstumsfaktoren (G-CSF) eine zunehmende Bedeutung (Morrison et al. 1994).


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In der Tabelle 12 wird die aktuelle Prophylaxe und Therapie bakterieller und mykotischer Infektionen bei KMT-Patienten der Charité zusammenfassend dargestellt.

Tab. 12: Aktuelle Prophylaxe und Therapie bakterieller- und mykotischer Infektionen bei KMT-Patienten an der Charité Berlin

   
   
  

3 mal/ Woche

Virologie:

 

2 mal/ Woche

  

2 mal/ Woche

   
   

Antibiotika

  
  

Ofloxacin

  

Tazobactam+Netilmicin

  

Imipenem+Vancomycin

  

Imipenem+AntimykotikumAmphotericin B 0,3mg/kg KG + Flucytosin 4x2,5g

   
   

Antimykotika

  
  

Ampho-Moronal®, 4x100mg oral + Ampho-Moronal® inhalativ + Fluconazol, 1x200mg-2x400mg

  

Amphotericin B 0,3mg/kg KG + Flucytosin 4x2,5g

   

Mittlerweile gibt es gute Erfahrungen mit einigen neuen Therapeutika. So berich-ten Schwartz et al. (1997) über ein neues Triazol (Voriconazol). Die Autoren behandelten einen Patienten mit akuter Leukämie, der einen Aspergillus-Hirnabs-zeß entwickelt hatte, erfolgreich mit Voriconazol in einer Dosierung von 900 mg i.v. am ersten Tag, gefolgt von 450 mg i.v. an den folgenden Tagen. In der zerebro-spinalen Flüssigkeit konnten Medikamentenspiegel oberhalb der minimalen fungiziden Konzentration für Aspergillusspezies nachgewiesen werden.

Williamson et al. (1999) setzten erfolgreich Itraconazol zur Prophylaxe invasiver Pilzinfektionen bei knochenmarktransplantierten Patienten ein. Jantunen et al. (2000) berichteten über 20 knochenmarktransplantierte Patienten, die initial mit Amphotericin B behandelt wurden. Fünf Patienten erhielten ebenfalls Itroconazol und drei wurden operiert. Von 19 auswertbaren Patienten waren zwei komplette Responder und ein teilweises Ansprechen auf die Therapie wurde bei fünf Pa-tienten beobachtet. Damit lag die Responserate bei 37%. Die mediane Überlebenszeit betrug 37 Tage nach Diagnosestellung der invasiven Aspergillose. Ledig-lich zwei Patienten (10%) wurden geheilt. Nucci et al. (2000) testeten die Effizienz von Itraconazol bezüglich der Prophylaxe von Pilzinfektion bei Patienten mit Neutropenie im Rahmen einer prospektiven, placebokontrollierten, [Seite 59↓]randomisierten Doppelblindstudie. Die Patienten hatten entweder hämatologische maligne Erkrankungen oder waren Knochenmarktransplantatempfänger. Sie erhielten entweder ein Regime von 100 mg Itraconazol oral zweimal täglich (n=104) oder Placebo (n=106). In der Placebogruppe kam es häufiger zu Pilzinfektionen (15% versus 6%). Der Unterschied war signifikant. Bei Patienten mit deutlicher Neutropenie (weniger als 100 Neutrophile/mm3) und die mindestens sieben Tage andauerte, musste bei den Patienten, die Itraconazol erhalten hatten, deutlich seltener empirisch Amphotericin B gegeben werden als in der Placebogruppe (22% versus 61%). Der Unterschied war auch hier signifikant. Auch entwickelten die Itraconazol-Patienten weniger häufig systemische Pilzinfektionen (6% versus 19%) und auch hier war der Unterschied signifikant. Gegenüber Fluconazol verfügt Itraconazol über ein breiteres Wirkungsspektrum, das auch Schimmelpilze und Fluconazol-resistente Candidaspezies einschließt (Kroschinsky et al. 1999). Inzwischen ist auch eine intravenöse Darreichungsform verfügbar, die insbesondere für knochenmarktransplantierte Patienten interessant ist, da jene oft eine verschlechtere gastrointestinale Absorption von Medikamenten zeigen. Durch die intravenöse Applikation können ausreichend hohe Itraconazol-Plasmaspiegel erreicht werden (Willems et al. 2001). Dadurch ergeben sich für die neuen Therapeutika wie Voriconazol und Itraconazol interessante Alternativen in der Behandlung und Prophylaxe von systemischen Pilzerkrankungen von knochenmarktransplantierten Patienten.

Mit dem semisynthetischen Pneumocandin-Derivat Caspofungin befindet sich ein weiteres interessantes Medikament derzeit in Phase III-Studien (Doctor Fungus 2002). Das parenteral verabreichte antifungale Mittel wirkt gegen Candida- und Aspergillusspezies (Balani et al. 2000). Der antifungale Effekt gegen Candidaspe-zies wird mit mehr als 12 Stunden angegeben, wenn eine Dosis oberhalb der MIC verabreicht wurde (Ernst et al. 2000). Mit dem menschlichen Serum wurde eine synergistische Wirkung gegen Aspergillus fumigatus unter Caspofungingabe be-schrieben (Chiller et al. 2000). Es liegen allerdings noch keine Erfahrungen mit Caspofungin bei knochenmarktransplantierten Patienten vor.

Fakultativ pathogene Pilze der Gattungen Candida, Aspergillus und Cryptococcus gehören zu den Erregern, die im Anschluß an bakterielle oder virusbedingte Infektionen schwer zu diagnostizierende, septische Krankheiten verursachen können, ohne das sich das klinische Erscheinungsbild spezifisch ändern muß (Bach et al. 1973, von Beahr et al. 1990, Bodey 1988, von Eiff et al. 1988, Gentry und Zeluff 1988, Heidemann 1988, Höffken 1989, Schwenke 1992, Scroggs et al. 1987).

Bei der Aspergillose, der Mucormykose und der Cryptococcose handelt es sich um Inhalationsmykosen (Ansorg et al. 1996, Arning und Aul 1994, Baron et al. 1998, Costabel et al. 1987, Hadley und Karchmer 1995, Lajonchere und Feuilhade de Chauvin 1994), wogegen bei den Hefen (Candida) eine Schmierinfektion vorliegt, sei es vom Patienten selbst (endogen) oder aus seiner Umgebung (exogen) (Berger et al. 1986, Bernhardt et al. 1986, Bodey 1988, Denning 1994, Gemeinhardt 1989, Hantschke 1989, Kaben et al. 1986, Momin und Chandrasekar 1995, Wegmann 1988).

Eine Studie am Klinikum Großhadern, bei Patienten mit akuten Leukämien, befaßte sich mit dem zeitlichen Trend von Infektionen zwischen den Jahren 1982 und 1989. Diese Untersuchung zeigte drei Dinge: die deutliche Abnahme von Gram-negativen Keimen, die Zunahme der Gram-positiven Erreger und eine Verdoppelung von Pilzinfektionen (Jehn 1990). Von den autoptisch nachgewiesenen Todesfällen durch Infektionen waren fast 60% durch Pilze hervorgerufen, vorwiegend handelte es sich um Candida, aber auch um Aspergillus bzw. die Kombination von beiden. Die von der EORTC durchgeführten Studie über zwei Jahre (Januar 1993 bis Dezember 1994) an 800 Patienten nach KMT lieferte folgende Ergebnisse: bei 60 Patienten konnte eine invasive Pilzinfektion diagnostiziert werden, zu 80% handelte es sich um Aspergillusinfektionen und in 20% konnte Candida als Erreger ermittelt werden.

Interessant ist jedoch nicht nur die Zunahme von Pilzinfektionen insgesamt, sondern auch die Entwicklung der Candida-Speziesverteilung bei den von der Haut-klinik der Charité Berlin [Seite 60↓]untersuchten Materialien zur kulturellen Diagnostik. Betrachtet man die Struktur des Candida-Spektrums in Abhängigkeit von der Isolationsfrequenz näher, so dominiert zwar erwartungsgemäß C. albicans mit 62,6%. Bemerkenswert ist der hohe Anteil von C. glabrata, denn 33,7% der identifizierten Candida-Isolate gehören zu dieser Art. Andere Candida-Arten wie C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae und C. holmii wurden insgesamt nur vier mal isoliert und sind damit bedeutungslos. Ein Nachweis von C. krusei konnte nicht ein einziges mal erbracht werden. Eine mögliche Ursache für diese Verschie-bung in der Zahl der Candida-Spezies könnte in den unterschiedlichen minimalen Hemmkonzentrationen für Fluconazol liegen. C. glabrata weist gegenüber C. albicans eine ca. zehnfach höhere MHK auf (C. albicans 1,5 µg/ml, C. glabrata 12,5 µg/ml, C. krusei 50,0 µg/ml), was einen Selektionsvorteil für C. glabrata erbringen könnte (Troke et al. 1990).

Klinische Symptome mykotisch bedingter Infektionen können sehr uncharakteristisch sein und werden vom betroffenen Organ bestimmt. Fieber ist häufig das erste und oft das einzige Symptom, das auf eine Infektion schließen läßt. Oft werden nur unklare Fieberzustände angetroffen (Denning 1994, Günther 1985, Kaiser und Rochat 1996, Villalba et al. 1993, Warnock 1995). Das heißt, 14 von 17 Patienten hatten zwischen dem ersten und siebten Tag nach ihrer KMT Temperaturen über 38°C, mit einer durchschnittlichen Dauer von sieben Tagen. Zwei Patienten wurden durch besonders lange Fieberepisoden, in Zusammenhang mit sehr niedrigen Neutropeniewerten auffällig.

Bei beiden bestand der Verdacht auf eine Pilzinfektion mit Candida-Ramco®-Titern zwischen 1:4 bzw. 1:8. Insgesamt gelang bei 12 Patienten mit Fieber zeitgleich ein positiver mykologischer Erregernachweis. Dies gelang zu 50 % durch kulturelle und zu 25 % durch serologische Verfahren (Antigen- bzw. Antikörpernachweise). Bei ca. 25 % der Patienten verwiesen die klinischen Symptome auf eine Pilzbesiedlung.

Nur bei zwei Patienten gelang der übereinstimmende Nachweis einer Pilzinfektion durch die Klinik, Kultur und Serologie. Daraus ergeben sich auch therapeutische Konsequenzen. Bei Fieber, auch ungeklärter Ätiologie, muß auf eine kombinierte Antibiotikatherapie und systemische Behandlung mit Antimykotika übergegangen werden.

Vom Organbefall her findet man gehäuft eine gastrointestinale Candidose, die bei 11-25 % aller onkologischen Patienten erst autoptisch diagnostiziert wird (Schwenke 1992). Die Candida-Pneumonie stellt eine seltene Manifestation dar. Dagegen ist die Candida-Sepsis bei finalen Tumorpatienten oder bei Neutropeniepatienten häufiger. Ein metastatischer Organbefall mit Absiedlungen in Nieren, Lunge, Herz, Leber und Augen sind nicht selten. Neuerdings werden auch Knochenbeteiligungen beobachtet (Schwenke 1992).

Bedingt durch den aerogenen Infektionsweg der Aspergilluserreger ist die Lunge das am häufigsten betroffene Organ und zwar in Form der interstitiellen Pneumonie (Ansorg et al. 1996, Arning und Aul 1994, Beyer et a. 1994, Costabel et al. 1987, Hibberd und Rubin 1994, Quabeck 1994, Rath et al. 1996, Roth et al. 1996, Sulahian et al. 1996). Die Diagnostik dieser Komplikation basiert auf unspezifischen klinischen Symptomen und dem Röntgen-Thorax-Befund der Lunge. Häufig geht ein Hustenreiz mit pleuritischem Schmerz oft dem Auftreten von Fieber und konventionell nachweisbaren Lungeninfiltraten voraus (Schwenke 1992). Interstitielle Pneumonien entwickeln sich bei ca. 10% bis 40% der Patienten nach allogener KMT und stellen die Komplikation mit der höchsten Therapie-assoziierten Mortalität dar (Bretagne et al. 1997). In einer Untersuchungen von De Bock (1994) an granulozytopenischen Patienten und invasiver pulmonaler Aspergillose betrug die Mortalität >95%. Das Auftreten dieser Komplikation wird entscheidend durch die der Transplantation vorausgehenden Konditionierungsbehandlung determiniert, wobei die pathogenetischen Vorgänge bei der Entstehung noch ungeklärt sind. Sie wird durch die Toxizität von Ganzkörperbestrahlung und Chemotherapie mit bedingt (Castagnola et al. 1996). Während sich interstitielle Pneumonien bei ca. 10% der Patienten mit aplastischen Anämien entwickeln, die [Seite 61↓]ausschließlich mit Cyclophosphamid vorbehandelt werden, wird die Häufigkeit für Leukämiepatienten nach Ganzkörperbestrahlung international mit 30-40% angegeben.

Innerhalb des Untersuchungszeitraumes bestand bei 12 von 17 Patienten nach einer KMT der Verdacht auf eine interstitielle Pneumonie. Von den insgesamt 17 untersuchten Patienten wiesen zehn eine klinische Symptomatik, wie Dyspnoe, trockenen Husten, bzw. auskultatorisch ein verschärftes Atemgeräusch oder Rasselgeräusche auf. Bei acht Patienten wurde der Verdacht auf eine interstitielle Pneumonie durch den Röntgen-Thorax-Befund erbracht (sechs Patienten hatten ein Infiltrat, davon zwei Patienten mit anschließender Verschattung, zwei Patienten mit einer primären Verschattung). Betrachtet man nur die Patienten, die ein Infiltrat, bzw. eine Verschattung im Röntgen-Thorax-Bild hatten, so ist die Zahl zu ungunsten der Patienten verschoben, die zusätzlich eine Bestrahlung erhielten.

Zwei von vier Patienten nach Cyclophosphamidkonditionierung zeigten ein Infiltrat bzw. Verschattung. Im Kontrast dazu zeigten vier von fünf Patienten einen pathologischen Röntgen-Thorax-Befund, die eine Konditionierung in Kombination mit Bestrahlung erhielten. Zum anderen ist die Entwicklung interstitieller Pneumonien teils viraler Genese (Castagnola et al. 1996, Hibberd und Rubin 1994). Ein positiver CMV-Serostatus ist ein signifikanter Risikofaktor für Pilzinfektionen (De Bock 1994, Lemieux et al. 1990, Patel et al. 1996). Bei fünf Patienten konnte dies zusätzlich dokumentiert werden.

In einer Studie der PEG waren unter 382 klinisch und mikrobiologisch dokumentierten Infektionen ca. 50% Pneumonien. Interessant ist der Anstieg der Inzidenz der Pneumonien von 38% innerhalb der ersten ein bis fünf Tage nach KMT, auf 50% nach Tag sechs (Maschmeyer et al. 1990). Der typische Zeitraum, in dem interstitielle Pneumonien auftreten, liegt zwischen dem 30. und 100. Tag nach Transplantation. Ca. 80% aller interstitiellen Pneumonien fallen in diesen Zeitraum.

Es traten bei zwei Patienten erst am 16. und am 23. Tag nach ihrer KMT Lungeninfiltrate auf. Der weitere Verlauf gestaltete sich bei einer Patientin besonders dramatisch. Etwa zwei Wochen nach ihrer KMT kam es zu Husten, einer Ruhedyspnoe, in Verbindung mit Fieber über 39°C. Ein Candida-HAT-Titer von 1:160 wurde zeitgleich ermittelt. Im Röntgen-Thoraxbefund wurde ein Infiltrat rechts lateral diagnostiziert, mit Verdacht auf eine interstitielle Pneumonie. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Progredienz der Verschattung, zu einer Hypoxämie und letztlich verstarb die Patientin 29 Tage nach ihrer KMT.

In Verbindung mit einem schlechten Allgemeinzustand konnte man bei einem zweiten Patienten Lungeninfiltrate erst am 23. Tag nach seiner KMT beobachten. Hier traten Grenztiter im Candida-Ramco®-Test von 1:4 über drei Tage auf. Zeitgleich konnte ein Candida-HAT-Titer von 1:160 verifiziert werden. Beide Para-meter fielen anschließend auf negative Werte ab. Danach war der Verlauf komplikationslos, die Lungeninfiltrate bildeten sich zurück und der Allgemeinzustand des Patienten besserte sich.

Durch hämatogene Streuung der Aspergilluserreger kommt es zum Befall anderer Organe, die Dissemination zum Gehirn ist nicht selten (Costabel et al. 1987, Schwartz et al. 1997, Selby et al. 1997). Retrospektive Untersuchungen an der Universität von Pitsburgh zeigten, daß bei Patienten nach Organtransplantationen 9% der Patienten autoptisch eine Besiedlung des ZNS mit Aspergillus aufwiesen (Hadley und Karchmer 1995). Die Mortalität bei einer ZNS Beteiligung beträgt nahezu 100 % (Glasmacher et al. 1998).

Ein auf der Intensivstation betreuter, 46-jähriger Patient (W. W.), entwickelte nach einer Herztransplantation eine Aspergillose des Zentralnervensystems. Bereits zu Lebzeiten stellten sich computertomografisch frontal und occipital multiple Hirnabszesse dar. Im weiteren Verlauf lieferten die kulturellen und serologischen Untersuchungen einen Aspergillus-Erreger-Nachweis. Auch eine hochdosierte und langanhaltende Therapie mit Amphotericin B konnte den letalen Ausgang nicht verhindern.

Andere seltene Organmanifestationen können der Gastrointestinaltrakt, Herz, Leber, Haut, Schilddrüse und die Milz sein (Schwenke 1992).


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Infektionen sind somit die häufigste Komplikation und Todesursache bei Patienten mit eingeschränkter Abwehrleistung. In einer Untersuchung von Klastersky et al. 1988 aus dem Jahre 1984 war bei 55 Patienten, bei denen eine Granulozytopenie und Fieber vorlagen, in 35% der Fälle eine Infektion die alleinige Todesursache, in 27% eine hämatologische Komplikation und lediglich in 18% die Tumorprogression.

Bei den, von September 1992 bis Dezember 1993, auf das Vorliegen einer systemischen Pilzinfektion untersuchten 17 Patienten nach einer KMT verstarben vier Patienten zwischen dem achten und 29. Tag. Bei drei Patienten gelang vor dem Tod ein- oder mehrmalig der Nachweis von Candida-Hefen in den Kulturen oder Serologien (Antigen-Grenztiter zwischen 1:4 und 1:8, Antikörper-Titer zwischen 1:160 und 1:640). Zwei Patienten boten zusätzlich klinische Symptome einer interstitiellen Pneumonie. Bei der autoptischen Untersuchung der vier verstorbenen Patienten gelang ein Pilznachweis nicht. Jedoch kann der Pathologe eine Organmykose makroskopisch nur schwer nachweisen. Die Oberfläche des Organs ist glatt; die Läsionen wirken wie kleine Abszesse; und erst histologisch, nach Spezialfärbung kommen die Erreger zur Darstellung. Die Quantität spielt ebenfalls eine große Rolle. Um einen Kubikzentimeter Gewebe vollständig zu untersuchen, müssen 2000 histologische Schnitte angefertigt werden. Das heißt, auch wenn der Pathologe keine Pilze in den Schnittpräparaten nachweisen kann, ist eine Candida-Sepsis nicht immer auszuschließen (Lortholary und Dupont 1997).

Eine Patientin verstarb an einer durch Pseudomonas aeruginosa verursachten Sepsis. Hier gelang eine Diagnosesicherung erst durch die Pathologie, mit Erregerisolierung aus Herzblut, Lunge und Milz.

Bei keinem dieser Patienten lagen Hinweise für eine Aspergillusinfektion vor (weder klinisch, kulturell, serologisch, noch autoptisch).

Im Vergleich dazu, kam es bei acht von 235 intensivmedizinisch betreuten Patienten zur manifesten Aspergillusinfektion. Allerdings waren diese Patienten durch ihr Grundleiden einer hohen medizinischen Belastung ausgesetzt und waren somit prädestiniert, an systemischen Mykosen zu erkranken. Zum Teil wurden wiederholte chirurgische Eingriffe notwendig, unter anderem zwei erneute Lebertransplantationen. Der kulturelle Nachweis einer Aspergillusinfektion gelang nur in drei Fällen. Jedoch zeigten alle Patienten mehrfach positive Aspergillus-Antigen-Titer (Aspergillus-Pastorex®-Test). Bei zwei Patienten wurde der kulturelle bzw. serologische Nachweis erst retrospektiv, nach der histopathologischen Expertise erbracht. Bei fünf Patienten verlief die Aspergillusinfektion letal. Vier Patienten entwickelten eine Immunparalyse mit Abfall der HLA-DR positiven Monozyten auf unter 30 %, in Kombination mit positiven Candida-Antigen-Titern im peripheren Blut zwischen 1:16 und 1:128.

Von Baehr et al. (1990) prägten den Begriff „Immunparalyse" bei Septikämien. In ihren Untersuchungen zeigten sie, daß eine Immunparalyse durch den Sturz der HLA-DR positiven Monozyten im peripheren Blut auf Werte unter 20% angezeigt wird (Normalwerte 70-90%). Hält dieser Zustand länger als drei Tage an, ist die Prognose als infaust anzusehen. Das Immunozytogramm bei Septikämie-Patienten gibt Auskunft über die aktuelle Situation der systemischen Immun-Infektionsabwehr, die Effektivität des gewählten Therapieregimes und die Prognose des Patienten.

Bei Berücksichtigung der Immunparameter fanden wir in vielen Fällen eine Übereinstimmung zwischen der Intensität der Candida-Antigenzirkulation im Blut, dem kritischen Absinken der HLA-DR-Werte der Monozyten und der klinischen Prognose. Eine zentrale Stellung in den Abwehrleistungen bei Pilzinfektionen haben neben der Phagozytose die zellvermittelten Immunmechanismen (van Cutsem et al. 1990, Fegeler et al. 1987, Kappe und Müller 1987, Müller 1990). Das Verschwinden von HLA-DR positiven Monozyten ist ein Hinweis darauf, daß die Antigenpräsentation durch diese Zellen nicht mehr möglich ist, und damit die gesamte Kooperation zwischen T-Zellen und mononukleären Phagozyten nicht mehr funktioniert (von Baehr 1990). Für die Therapiefindung besitzen synchrone Vorlagen von Infektions- und Immunparametern besonderen Stellenwert. Die Immunparalyse ist dabei ein Zeichen für einen [Seite 63↓]absolut lebensbedrohlichen Zustand und dringende Indikation für eine gründliche Revision der Therapie.

Konsequenzen müssen eine antibiotische bzw. antimykotische Therapie adäquat der mikrobiologischen Befunde oder ein Reduzieren der Immunsuppression bei immunsupprimierten Patienten (z. B. Transplantatempfänger) sein.

Die Pilzbelastung beider Patientengruppen, das heißt von KMT- und Patienten aus dem Intensivtherapiebereich, wurde vergleichend untersucht. Zusätzlich zu den 17 komplex ausgewerteten Patienten mit hämatologischer Grundkrankheit und anschließender KMT wurden die serologischen Daten der Jahre 1992 und 1993 aller Patienten nach einer KMT und dem Intensivtherapiebereich analysiert. Daraus ergibt sich als Basis für die serologischen Auswertungen 34 KMT- und 365 ITS-Patienten im Jahr 1992 sowie 37 KMT- und 475 ITS-Patienten im Jahr 1993. Bei KMT-Patienten existiert eine geringere Pilzbelastung gegenüber den ITS-Patienten. Die Patienten nach einer KMT zeigen deutlich weniger positive Befunde im Candida-Ramco®-Test (Titer ³1:8) und die Antigenbelastung ist nur halb so hoch wie bei den Patienten aus dem Intensivtherapiebereich (KMT-Patienten ca. 20%, ITS-Patienten ca. 40 % positiv). Die Antigenverläufe beider Patientengruppen wurden detailliert untersucht. Es erfolgte eine Differenzierung der Candida-Ramco®-Titer ab einem Grenztiter von 1:4 beginnend. Kein KMT-Patient zeigte eine Antigenbelastung von >1:32, bzw. nur einmal ein Patient im Jahr 1993. Titer von 1:64 wurden von dieser Patientengruppe niemals erreicht. Bei der Auswertung wurden auch Grenztiter von 1:4 mit berücksichtigt. In diesen Titerstufen liegen die KMT-Patienten zahlenmäßig deutlich höher, bedingt durch eine Verlagerung zu Gunsten niedriger Titerstufen.

Inwieweit diese Titerstufe schon pathognomisch ist, ist fraglich. Nach Angaben des Herstellers wird ein Titer von ³1:4 als Hinweis für eine Systemcandidose angesehen. Viele Autoren halten Titer von ³1:4 im Cand-Tec als spezifisch für eine systemische Candidose (Cabezudo et al. 1989, De Lozier et al. 1987, Fung et al. 1986, Hantschke und Olbricht 1989, Kahn und Jones 1986, Müller und Hanschke 1978, Price und Gentry 1986, Schönian et al. 1993). So stellen Gentry et al. 1983 bei gesunden Personen und Patienten mit Schleimhautbesiedlung oder -infektio-nen nach Ausschluß von Rheumafaktoren keine Titer im Ramco®-Test von >1:2 fest. Andere Autoren fanden Titer von 1:4 auch bei Schleimhautinfektionen und forderten als Kriterium zur Unterscheidung einer invasiven Candidose einen Titer im Cand-Tec von ³1:8 (Burnie und Williams 1985, Cabezudo et al. 1989, Gentry et al. 1983, Lemieux et al. 1990, Müller 1976).

Auf alle Fälle sollte ein Titer von 1:4 Anlaß dazu geben, kurzfristig erneut serologische Tests durchzuführen, um gegebenenfalls eine Titerbewegung zu erfassen, unter Mitberücksichtigung klinischer Symptome und kultureller Befunde.

Bei der Betrachtung der Antikörperverläufe beider Patientengruppen existieren kaum zahlenmäßige Unterschiede. Bemerkenswert ist der Unterschied in den Jahrgängen 1992 und 1993 und zwar in Form eines deutlichen Rückgangs der positiven Antikörpertests innerhalb beider Jahre. Für diese Befunde gibt es derzeit noch keine Erklärung.

Eine geringere Pilzbelastung existiert bei den KMT-Patienten ebenfalls bei den kulturell erhobenen Daten. Die Anzahl positiver Kulturen liegt bei den Patienten aus dem Intensivtherapiebereich bei ca. 80,3% (unberücksichtigt sind hier intestinale Befunde), dagegen bei den KMT-Patienten nur bei ca. 35%. Selbst bei Berücksichtigung intestinaler Befunde, sind nur 70% aller Kulturen positiv.

Trotz hochgradig reduzierter Immunabwehr zeigten die Patienten nach den KMTs gegenüber der Vergleichsgruppe aus dem Intensivtherapiebereich eine viel geringere Pilzbelastung hinsichtlich der ausgewerteten serologischen Daten (Antigen-belastung) und die kulturellen Befunde betreffend. Das wichtigste Überwachungsinstrument dazu ist ein umfangreiches Antipilzregime, was zum einen eine antimykotische Prophylaxe und Therapie beinhaltet, und zum anderen ein konsequentes diagnostisches Monitoring fordert.

Die Labordiagnostik von Candida-Mykosen erfolgt mittels mikroskopischem- und kulturellem Erregernachweis sowie mit immunserologischen Methoden (Blaschke-Hellmessen 1990, De Lozier et al. 1987, Fortun et al. 1997, Jackson et al. 1994, Klingspor et al. 1996, Momin und Chandrasekar [Seite 64↓]1995, Morrison et al. 1994, Müller 1990, Price und Gentry 1986, Rieth 1986, Vogeser et al. 1997, Warnock 1995).

Falsch positive oder falsch negative Befunde aus Stuhlproben, Sputum, Bronchial- und Trachealsekreten und Urin müssen berücksichtigt werden (Wegmann 1986). Der Gastrointestinaltrakt ist bei schätzungsweise 75% der Mitteleuropäer mit Candida-Hefen besiedelt. Diese Hefeflora steht im Gleichgewicht mit den Eliminations-mechanismen des infektabwehrkompetenten Wirtes. Isolate aus Stuhlproben repräsentieren daher zunächst die kommensale Hefeflora des Dickdarmes (Müller 1990). Erst bei Keimzahlen von >106 Hefezellen/g Stuhl kann eine ätiologische Beteiligung bei intestinalen Syndromen in Betracht gezogen werden (Höffken 1989, Müller 1976). Bei infektabwehrgeschwächten, insbesondere granulozytopenischen Risikopatienten, können auch geringere Hefekonzentrationen eine Per-sorptionsgefahr darstellen.

Einen Überblick zur Wertigkeit des quantitativen Erregernachweises gibt Tabelle 13 (Bernhardt et al. 1986).

Tab. 13: Diagnostische Wertigkeit der Quantität pathogenverdächtiger Sproßpilze (nach Bernhardt et al. 1986) Mengenangaben je ml bzw. g;
*Ausdehnung des Befalls muß vom Endoskopiker eingeschätzt werden

Material

Unbedeutend

Kontrollbereich

Hinweise auf

Sytemmykosen

Mundhöhlenabstrich

Sputum

Endoskopischer

Abstrich*

Magensaft

Dünndarmsaft

Stuhl

Urin

Blut

Liquor

Punktate

vereinzelt

£ 103

£ 102

£ 102

£ 104

£ 102

mäßig

104 - 106

102 - 104

102 - 104

104 - 106

102 - 103

stark

³ 106

³ 104

³ 104

³ 106

³ 103

positiver Befund

positiver Befund

positiver Befund

Die angegebenen Daten stellen nur Richtwerte dar. Welches Quantum letztlich pathogen ist, hängt in entscheidendem Maße von der Abwehrlage des Patienten ab. Bei Patienten nach einer KMT muß jedem positivem Pilznachweis Aufmerksamkeit geschenkt werden.

Hefen in Sputumproben, Bronchial- und Trachealsekreten können Kontaminationen darstellen, da Sputum durch die Rachen-Mund-Passage, Sekrete durch die Gewinnungsprozedur kommensal verunreinigt werden können.

Urin, der meist als Mittelstrahl- oder Katheterurin gewonnen wird, spielt in der Pilzdiagnostik eine große Rolle, da bei Fungämien und Septikämien Hefen regelhaft über die Harnwege ausgeschieden werden. Es besteht jedoch die Gefahr der Kontamination von hefebesiedelten Genitalbereichen her. Bei hefepositiven Urinproben ist also eine etwaige Kontamination durch Genitalinspektion, sorgfältige Gewinnung und schnellmögliche kulturelle Untersuchung auszuschließen.

Untersuchungen zum Hefenachweis können auch falsch negativ ausfallen, insbesondere bei Blut- und Liquorproben. Bei Verdacht auf eine cerebrale Mykose sollte dem mykologischen Labor immer eine gesonderte Liquorprobe übersandt werden, wenn möglich mehrmals. Bei cerebralen Mykosen enthält eine Liquorprobe nicht immer vermehrungsfähige Pilzzellen, es besteht also ein Stichproben- bzw. Verteilungsproblem.


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Auch bei Blutkulturen enthält die eingeimpfte Blutprobe nicht immer ein vermehrungsfähiges Pilzelement. Zirkulierende Pilzzellen werden in den peripheren Blutkapillaren zu einem großen Teil abgefangen (Müller 1990). Der überwiegend falsch negative Kulturbefund bei Blutproben läßt sich durch Anlegen einer Mehrzahl von Blutkulturen im Fieberanstieg ausgleichen (Fegeler et al. 1987). Zweimalig positive Blutkulturen innerhalb von 48 Stunden sind pathognomonisch für eine Candida-Sepsis (Müller und Hanschke 1978). Eine negative Blutkultur schließt weder eine Sepsis noch eine Organ- oder Systemmykose aus (Fegeler 1989).

Serologische Untersuchungen beinhalten Antigen- und Antikörpernachweise und vermögen falsch negative Blutkulturbefunde teilweise auszugleichen (Cabezudo et al. 1989, De Lozier et al. 1987, Giamarellou und Antoniadou 1996, Hoppe et al. 1995, Hopwood et al. 1995, Klingspor et al. 1996, Rath et al. 1996, Sulahian et al. 1996, Troke et al. 1990, Villalba et al. 1993).

Der Candida-Ramco ® -Test weist einen thermolabilen, Candidose-assoziierten Komplex unbekannter Natur nach, der bei ca. 50% aller Candidose-Patienten nachzuweisen ist (Fung et al. 1986, Klingspor et al. 1996, Müller 1990, Price und Gentry 1986, Wegmann 1986). Falsch positive Resultate kommen bei Rheumafaktor positiven Patientenseren vor. Vor Interpretation der Ergebnisse sind sie vorher unbedingt auszuschließen (Kahn und Jones 1986, Klingspor et al. 1996, Müller 1990, Rüchel 1995).

Der Candida-Pastorex ® -Test vermag noch 1 ng Mannan/ml nachzuweisen (Bretagne et al. 1997, Rüchel et al. 1988). Mannan kann von der Candida-Zellober-fläche in erheblichen Maß in das Infektionsmilieu freigesetzt werden (Gentry et al. 1983, Müller 1990). Allerdings wird das Candida-Mannan-Antigen sehr rasch, mit einer Halbwertszeit von zwei Stunden aus der Zirkulation eliminiert. Nachweisbare Mannan-Konzentrationen werden aus diesem Grund nur selten und sehr kurzfristig erreicht. Ein weiteres Problem ist die Bindung von Mannan an Trans-portgefäße, was durch einen schnellen Probentransport ins Labor und sofortige Materialverarbeitung ausgeglichen werden kann.

Der Aspergillus-Pastorex ® -Test entspricht im Testablauf und -prinzip dem des Candida-Pastorex®. Die Empfindlichkeitsgrenze des Tests liegt bei 15 ng/ml, er ist damit durch eine hohe Spezifität gekennzeichnet. Wie in der vorliegenden Arbeit dargelegt werden konnte, ist durch den transitorischen Charakter der Antigenämie, jedoch nur ein Test je 100 positiv (Tietz et al. 1993). Das bedeutet, ein negativer Test schließt die Diagnose einer invasiven Aspergillose nicht aus. Kontaminationen verschiedener Art bereichern die positiven Ergebnisse noch um etwa 3%. So gering die Sensitivität auch sein mag, die quasi 50%-ige Erfolgsrate in den Proben der Erkrankten ist ein klares Votum fürden Test und dessen Stellenwert im mykologischen Routinebetrieb. Anzuraten ist allerdings ein engmaschi-ges Befundkonzept (Seibold 1991), weitgehender Kontaminationsschutz auf allen Ebenen der Diagnostik sowie eine sofortige Materialverarbeitung im Labor.

Unter Umständen können aber auch Nachuntersuchungen positive Ergebnisse liefern, ungeachtet der Zweifel an der Nachweisfähigkeit mutmaßlich alterierter oder durch Bindung „verlorengegangener“ Antigene.

So haben sich alle Erwartungen an den Test erfüllt. Alle histopathologisch gesicherten Fälle wiesen zu Lebzeiten positive Antigennachweise aus. Beweis genug sind die Verläufe bei drei Patienten, bei denen der Nachweis der Aspergillusinfektionen erst retrospektiv erbracht wurde, also nach dem Tod.

Der indirekte HAT weist Antikörper gegen Candida albicans nach. Es können Antikörper der Klassen IgM, IgG, und IgA erfaßt werden, die gegen die Zellwand-Mannan-Antigene gerichtet sind (Müller 1990, Sulahian et al. 1996, Tietz und Tausch 1993, Villalba et al. 1993). Zum Teil werden auch Antigen-Antikörper-Komplexe gebunden. Zunächst kommt es zu einem Anstieg der Antikörper vom IgM-Typ, mit einer zeitlichen Verzögerung von einer Woche werden dann auch Antikörper vom IgG-Typ gebildet, während es wieder zu einer Abnahme des IgM-Anteils kommt (Müller 1976, Wegmann 1986). Dies erklärt seine hohe Empfindlichkeit und er bietet die Möglichkeit der Früherkennung eines Antigenkontaktes. Candida-Pilze findet man auch im [Seite 66↓]Gastrointestinaltrakt gesunder Erwachsener (z. B. zu 50% im Mundspülwasser und zu 90% im Stuhl). Bei der Besiedlung des Darmes mit Candida-Hefen kommt dem Vorgang der Persorption besondere Bedeutung zu. Hierunter versteht man die Aufnahme korpuskulärer Bestandteile in einer Größe von bis zu 70 mm durch die intakte Darmschleimhaut in den Pfortaderkreislauf, so daß es auch beim infektabwehrkompetenten Menschen zu einer ständigen geringgradigen Immunisierung kommt (Blechschmidt und Meinhof 1989). Diese transitorischen Fungämien spiegeln sich in dem Grundtiter des Candida-HAT von £1:160 wieder (Müller 1976, Müller 1990, Müller et al. 1987, Rüchel 1995). Titeranstiege bei diesenTests belegen stets eine aktuelle immunologische Wirt-Erreger-Auseinandersetzung. Der Kliniker bekommt daher vom Labor nicht selten hohe Candida-HAT-Titer mitgeteilt. Das macht verständlich, daß bei ITS- Patienten erst sehr hohe HAT-Titer von >1:640 als positiv bewertet werden. Anders verhält es sich bei Patienten nach einer KMT. Durch eine starke Immunsuppression werden diese Patienten kaum HAT-Titer von 1:640 erreichen. Hier müssen auch niedrigere HAT-Titer berücksichtigt werden. Ein Titeranstieg um drei Stufen (von 1:10 auf 1:80) ist bereits pathognomonisch und weist auf das Vorliegen einer Auseinandersetzung zwischen Antigen und immunkompetenten Zellen hin. Es ist zu betonen, daß positive Befunde in der Candida- und Aspergillus-Erregerisolierung und Serologie stets nur auf dem Hintergrund klinischer Manifestationen und unter Einbeziehung der klinischen Symptomatik zu bewerten sind (Kappe und Müller 1987, Rüchel et al. 1988). Eine Ausnahme stellen histologische und kulturelle Nachweise aus Sterilkompartimenten dar (Müller et al. 1987) sowie wiederholte hochtitrige Antigennachweis-Befunde unter Ausschluß von Fehlermöglichkeiten. Zusätzlich sollten apparative Untersuchungsverfahren wie Röntgen-Thorax, Sonografie, Computertomografie, MRT, zur Diagnosefindung mit herangezogen werden (Schwartz et al. 1997).

Interessant ist mittlerweile auch der Einsatz neuerer diagnostischer Verfahren wie dem Platelia-Antigennachweis und der PCR-Technik. Machetti et al. (1998) ver-glichen einen Sandwich-Enzym-Immuno-Assay (ELISA), nämlich den Platelia-As-pergillus-Test mit dem Latexagglutinationstest zur Diagnose invasiver Aspergillosen. Insgesamt wurden 364 Serumproben von 22 Knochenmarktransplantatemp-fängern untersucht. Die Sensitivität und Spezifität für den Platelia-Antigentest be-trugen 60% bzw. 82% versus 40% und 94% für den Latexantigentest. Bei zwei Patienten, die mit beiden Methoden positiv detektiert wurden, wurde der ELISA-Test früher als der Latexagglutinationstest positiv bzw. er blieb länger positiv, wenn auch schon der Latexagglutinationstest bereits wieder negativ wurde. Fortun et al. (2001) untersuchten ebenfalls den diagnostischen Wert des Nachweises von Galaktomannan-Aspergillusantigen im Serum mittels Sandwich-ELISA-Test (Platelia). Insgesamt wurden bei 240 lebertransplantierten Patienten 14 Fälle von invasiver Aspergillose nachgewiesen. 13 Patienten verstarben. Die Sensitivität des Plateliatests betrug 55,6%, die Spezifität 93,9%. Der positive Vorhersagewert lag bei 71,4% und der negative Vorhersagewert bei 88,6%. Damit zeigt sich dieser Test als wertvollesdiagnostisches Hilfsmittel zur Frühdiagnose invasiver Aspergil-losen bei diesen Hochrisikopatienten. Nach Maertens et al. (1998) erbrachte der Platelia-Antigentest im Rahmen einer prospektiven und Autopsie-kontrollierten Studie an 2.172 Sera eine Sensitivität von 92,5% und eine Spezifität von 95,4%. Der positive Vorhersagewert betrug in dieser Studie 92,6%, der negative Vorher-sagewert 95,5%. Viscoli et al. (1998) berichteten sogar über eine Spezifität von 100% des Plateliatests. Verweij et al. (1995) konnten zeigen, daß der Platelia-Antigentest bei einer Sensitivität von 90% und einer Spezifität von 84% im Ver-gleich zum Latexagglutinationstest mit einer Sensitivität von 70% und einer Spezi-fität von 86% nicht nur besser abschnitt, sondern auch früher im Verlauf der Infek-tion positive Ergebnisse nachweist. Nach Marmorat-Khuong et al. (1995) wurde mittels Platelia-Antigennachweis sogar eine Spezifität von 100% und eine Sen-sitivität von 92% nachgewiesen und zwar an 226 Serumproben von 50 Patienten. Poirot et al. (1996) untersuchten 2.391 Serumproben von 182 Patienten. Die Sera von 153 Patienten ohne klinische Zeichen einer invasiven Aspergillose waren im ELISA-Test negativ. 14 Patienten ohne Aspergillosezeichen zeigten isolierte, positive Seren im Rahmen einer Serie von negativen Ergebnissen. Auf diese Art wurde ein Patient als positiv angesehen, wenn mindestens zwei aufeinanderfolgende Seren positiv waren. Unter [Seite 67↓]

Verwendung solcher Kriterien konnten sechs Patienten ohne klinische Zeichen und neun Patienten mit klinisch nachgewiesener invasiver Aspergillose im Assay positiv getestet werden. Sulahian et al. (1996) verglichen den Latexagglutinationstest mit dem Platelia-Antigennachweis. Bei 31 von 169 knochenmarktransplantierten Patienten ohne klinische Zeichen einer As-pergillose war der Platelia-Antigennachweis zwischenzeitlich positiv innerhalb des ersten Monats nach der Transplantation. Es zeigte sich bei diesen Patienten eine Spezifität von 81%. Bei Patienten ohne Knochenmarktransplantation, die an anderen Erkrankungen litten (n=77) lag die Spezifität bei 98,7%. Swanink et al. (1997) konnten zeigen, daß beim Platelia-Antigennachweis eine Kreuzreaktivität mit Penicillium crysogenum, Penicillium digitatum und Paecilonyces variotii bestand. Eine Kreuzreaktivität mit Bakterien war hingegen nicht nachweisbar. Anhand von sieben Patienten, die an einer histologisch gesicherten, invasiven Aspergillose nach allogener Knochenmarktransplantation verstorben waren, überprüften Gugel et al. (1998) retrospektiv, ob das Ergebnis des sensitiven Aspergillus-Antigen-ELISA (Platelia-Aspergillus) hilfreich bei der Interpretation der üblichen klinisch-laborchemischen Verlaufsparameter gewesen wäre und einen Einfluss auf die Indikation zur Amphoptericin B-Therapie gehabt hätte. Hierzu wurden 109 konservierte Plasmen dieser Patienten mittels des Tests untersucht. Als Hinweis auf eine beginnende, invasive Aspergillose wurden grenzwertige und positive Tester-gebnisse gewertet. Parallel dazu wurden anhand der Krankenakten die Verläufe von CRP und Körpertemperatur, Röntgenthorax, CT-Thorax und der Beginn der Amphoptericin B-Therapie dokumentiert. Es zeigte sich, daß der Anstieg des CRP und der Körpertemperatur mit einem positiven bzw. grenzwertigen ELISA-Ergebnis korrelierten. Allerdings trat bei zwei Patienten keine Temperaturerhöhung auf. Interessanterweise kam es in fünf Fällen im Verlauf der Erkrankung wieder zu einer Normalisierung des CRP und/ oder der Temperatur bei fortbestehenden positiven ELISA-Werten, so daß diese Parameter für die Therapiekontrolle nicht aussagefähig erschienen. Der Abstand zwischen positiven bzw. grenzwertigen ELISA- und Röntgenthoraxuntersuchungen betrug durchschnittlich 7,6 Tage. In sieben der sechs Fälle fanden sich Veränderungen, die jedoch nicht immer typisch für eine Aspergillose waren. Eine Therapie mit Amphoptericin B erfolgte im Schnitt acht Tage nach dem positiven ELISA-Ergebnis. Kombiniert man ein positives bzw. grenzwertiges Ergebnis im Aspergillus-Antigen-ELISA mit einem CRP- oder Temperaturanstieg, so hätte die Indikation zur Amphoptericin B-Therapie im Schnitt 5,4 Tage früher erfolgen können. Die Autoren schließen daraus, daß der Aspergillus-Antigen-ELISA eine sinnvolle Interpretation der unspezifischen Entzündungszeichen, Temperatur- und CRP-Anstieg bei neutropenischen Patienten mit Verdacht auf invasive Aspergillose ermöglicht. Die sich hieraus ergebende frühzeitigere antimykotische Therapie könnte die Prognose für die Patienten verbessern.

Eine weitere interessante therapeutische Option bietet die PCR-Technik. Die DNA-Amplifikation mithilfe der Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) ermöglicht, zwischen individuellen Candida albicans-Isolaten zu unterscheiden. Van Belkum et al. (1994) benutzten die PCR-Technik zum Monitoring bei immunsupprimierten leukämischen Patienten, die eine Knochenmarktransplantation erhalten hatten. Es zeigte sich, daß die Patienten unterschiedliche C. albicans-Stämme aufwiesen, was darauf hindeutet, daß in der Klinik sauber gearbeitet wurde und die Erreger nicht von einem Patienten zum anderen übertragen wurden. Einsele et al. (1998) untersuchten 134 Patienten vor einer Knochenmarktransplantation. Bei sieben dieser Patienten waren Lavage-Proben Aspergillus-positiv, wenn sie mittels PCR-Technik untersucht wurden. In allen diesen Fällen waren die Mikroskopie und die Kulturen negativ. Fünf dieser sieben Patienten entwickelten eine invasive pulmonale Aspergillose im Durchschnitt 64 Tage nach der Transplantation. Die Sensitivität und Spezifität lag in diesem Fall bei 63% bzw. 98%. Williamson et al. (2000) untersuchten retrospektiv 175 Serumproben von 37knochenmarktransplantierten Patienten. Sechs dieser Patienten hatten erwiesenermaßen eine invasive Aspergillose und bei 10 weiteren bestand ein Infektionsverdacht. Diese 16 Patienten waren sämtlich PCR-positiv (57 von 93 getesteten Serumproben). Zwei zusätzliche Patienten, die klinisch unauffällig waren, waren ebenfalls PCR-positiv (5 von 9 Proben). Die Sensitivität der PCR lag in dieser Studie bei 100% und [Seite 68↓]

die Spezifität bei 79% und der positive Vorhersagewert betrug 80%. Unter der Vorgabe des Vorliegens zwei aufeinanderfolgender positiver Ergebnisse betrug die Sensitivität 81% und die Spezifität 100% und der positive Vorhersagewert ebenfalls 100%. Auch nach Hebart et al. (2000) ist ein prospektives PCR-Screening sehr gut geeignet, Hochrisikopatienten für invasive Aspergillusinfektion zu ermitteln.

Die Autoren fanden eine Sensivitität von 100% und eine Spezifität von 65%. Rimek et al. (1998) evaluierten einen PCR-Assay an klinischen Untersuchungsmaterialien. Insgesamt wurden 77 Proben (52 Bronchiallavagen, 5 Trachealsekrete, 10 Sputen, 8 Biopsien und 2 Glaskörperaspirate) von 42 Patienten mikroskopisch, kulturell und mittels PCR untersucht. Bei 19 Patienten lag sicher bzw. mit großer Wahrscheinlichkeit eine invasive Aspergillose vor. 23 Patienten hatten keine therapiewürdige Mykose. Vier der 19 Patienten mit invasiver Aspergillose waren mikroskopisch positiv mit echtem Myzel. 16 von 19 Patienten waren kulturell positiv und ebenfalls 16 von 19 Patienten waren PCR-positiv. Durch die Kombination von Mikroskopie und Kultur wurden 18 von 19 Patienten diagnostiziert. Durch die Kombination von Mikroskopie und PCR waren dies 16 von 19 Patienten und durch die Kombination von Kultur und PCR wurden alle 19 Patienten diagnostiziert. Bei drei der 19 Patienten brachte die PCR entscheidende diagnostische Hinweise. In einer Leber- und einer Kieferhöhlenbiopsie wurden die histologisch gesehenen Pilzelemente als Aspergillus identifiziert und bei einer 36 jährigen Frau mit einer akuten myeloischen Leukämie war in drei Bronchiallavagen nurdie PCR positiv bei gleichzeitig negativer Mikroskopie und Kultur. Kultur und PCR zeigten mehrere falsch-positive Ergebnisse. Vier der 23 Patienten ohne invasive Mykose waren kulturell positiv, sechs waren PCR-positiv. Rimek et al. (1998) schließen aus ihrer Arbeit, daß der Pilz-PCR-Assay als Ergänzung zu konventionellen Methoden bei der Diagnostik der invasiven Aspergillose eingesetzt werden kann.

Verweij et al. (1995) und Verweij et al. (1997) verglichen die PCR-Methode mit dem Platelia-Antigen-Nachweis. Die Aspergillusarten wurden durch PCR oder ELISA bei 5 von 7 Proben von radiologisch gesicherten invasiven Aspergillosepa-tienten nachgewiesen. Die ELISA-Resultate im Serum waren bei allen Patienten, die ELISA-positive bronchoalveoläre Lavageproben hatten, ebenfalls positiv. Bei fünf dieserPatienten war der Serum-ELISA sogar zu einem früherenZeitpunkt po-sitiv als der ELISA in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit. PCR undELISA waren bei zwei Serum- und einer bronchoalveolären Lavageprobe positiv bei Pa-tienten ohne radiologische Zeichen einer invasiven pulmonalen Aspergillose. Bei den nicht neutropenischen Patienten waren 5 Serum- und 2 bronchoalveoläre La-vageproben positiv. Es zeigte sich, daß mittels Platelia-Antigentest in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit die Aspergillose bei Hochrisikopatienten zwar nachgewiesen werden kann, daß aber die Serumproben eine frühere Diagnostik ermöglichen. Verweij et al. (1997) konnten ebenfalls nachweisen, daß der Plate-lia-ELISA früher zu positiven Ergebnissen führt als die PCR-Technik. Auch Becker et al. (2000) stellten fest, daß der Platelia-Antigennachweis bezüglichDiagnose und Monitoring invasiver pulmonaler Aspergillosen der PCR überlegen ist. Am Rattenmodell untersuchten die Autoren Blutproben und bronchoalveoläre Lavage-flüssigkeit mittels PCR und mittels Platelia-ELISA. Die Sensitivität des ELISA war an sämtlichen Messtagen höher als jene der PCR und zwar sowohl im Blut als auch in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit.


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Eine Möglichkeit zur besseren Erfassung von Mykosen ist durch eine Erhöhung der Einsendefrequenz der Untersuchungsmaterialien gegeben. In der Abbildung 23 ist die durchschnittliche Anzahl der Materialeinsendungen/ Patient sowie Anzahl der Tests/ Patient differenziert nach KMT- und ITS-Patienten dargestellt.

Abb. 23: Anzahl der Materialeinsendungen und Tests/ Patient differenziert nach KMT- und ITS-Patienten

Bemerkenswert ist, daß bei KMT-Patienten die Einsendefrequenz der Untersuchungsmaterialien deutlich höher ist gegenüber Patienten aus dem Intensivtherapiebereich. Noch größere Differenzen ergeben sich bei der Anzahl der durchgeführten Tests/ Patient.

Beachtlich ist ebenfalls die Inanspruchnahme der Aspergillus-Antigen- und Antikörpertests der Patienten nach einer KMT der Jahre 1992 und 1993. Wie notwendig die Diagnostik einer Aspergillusinfektion bereits im Vorfeld ist, wird durch die rasante Zunahme der durchgeführten Aspergillus-HAT-Tests deutlich (die Anzahl der Tests ist auf fast das Zehnfache bis 1993 erhöht worden). Parallel dazu kam es zu einer Verdoppelung der durchgeführten Aspergillus-Antigen-Tests.

Die routinemäßige Einsendung von Materialien zur kulturellen und serologischen Diagnostik ist ein bedeutender, da einziger Schritt, eine Pilzinfektion im Vorfeld zu diagnostizieren, um anschließend eine Abnahme der Letalität herbeizuführen. Beweis dafür sind die Verläufe bei den Patienten nach einer KMT.

Trotz hochgradig eingeschränkter Immunabwehr zeigte diese Patientengruppe gegenüber den ITS-Patienten eine viel geringere Pilzbelastung. Zum anderen traten innerhalb des Untersuchungszeitraumes keine Aspergillusinfektionen auf. Ursache dafür ist das hervorragend ausgeführte Antipilzregime bei dieser Patientengruppe. Neben einer konsequenten antimykotischen Prophylaxe und -therapie herrschte ein optimales diagnostisches Monitoring. Antigennachweise, und hier vor allem Aspergillus-Antigentests stellen sich hier als ein wichtiges Instrument dar. Diese Arbeit belegt, daß mit Pilzinfektionen, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Abwehr, gerechnet werden muß.

Das Wissen um den gefährdeten Personenkreis, um den Infektionsweg und die hohe Komplikations- und Letalitätsrate sollten Anlaß geben, häufiger und früher an generalisierte Mykosen zu denken, um ihnen wirksam entgegentreten zu können (Fegeler 1982).


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05.08.2004