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3.  Ergebnisse

3.1 Zusammenfassung der Gruppen 1 - 3

In den folgenden Unterkapiteln werden die erhobenen Daten der drei Guppen dargestellt, und dabei die jeweiligen Untergruppen A und B erläutert.

3.1.1 Diagnosezeitpunkt pränatal (Gruppe 1)

Zu dieser Gruppe zählen insgesamt 36 Kinder (zehn Mädchen und 26 Jungen) mit 57 betroffenen URE, bei denen sich bereits in der pränatalen Diagnostik Auffälligkeiten im harnableitenden System zeigten (Tabelle 4, nach Häufigkeiten sortiert) und in sechs Fällen der Verdacht auf einen VUR geäussert wurde. Eine pränatale Untersuchung fand bei den Kindern 3,6 Mal (errechneter Mittelwert) statt, wobei der erste Termin zwischen der 15. und 39. SSW lag.

Tabelle 4: Pränatale Ultraschallbefunde in Gruppe 1

Ultraschallbefunde

Anzahl d. Pat. ∑ 36

Nierenbeckendilatation

30

Ureterdilatation/Kinking

19

zyst. Areal/Zystenniere

9

Megazystis

6

Nierenhypertrophie

3

Doppelanlage

3

Oligohydramnion

3

Polyhydramnion

2

Agenesie

1

Die Nierenbeckendilatation war insbesondere von mittlerer (5 – 10 mm) und wechselnder Größe (gering <5 mm bis hochgradig >10 mm). Bei 22 Kindern (61,1%) wurden pro Untersuchung oder im Verlauf kombinierte Befunde der obigen Tabelle erhoben. Dabei waren die Auffälligkeiten nicht immer auf der postnatal diagnostizierten Refluxseite, sondern in neun Fällen auch auf der kontralateralen Seite bzw. in acht Fällen mit einem bilateralen VUR nur einseitig.

3.1.1.1  Untersuchungsbefunde postnatal


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Es fanden sich drei Erkrankungen anderer Organsysteme: eine spastische Tetraparese, verbunden mit einer Entwicklungsverzögerung, eine laterale Bauchwandspalte und ein kaudales Regressionssyndrom.

Der erste postnatale Ultraschall von 29 Kindern wurde am vierten Lebenstag (errechneter Median) vorgenommen und der pränatalen Untersuchung in Tabelle 5 gegenübergestellt:

Tabelle 5: Postnatale Ultraschallbefunde in Gruppe 1 im Vergleich

 

Anzahl d. Pat. ∑ 29

Ultaschallbefunde

pränatal

Postnatal

Nierenbeckendilatation

25

22

Ureterdilatation/Kinking

14

21

zyst. Areale/Zystenniere

7

3

Megazystis

3

-

Nierengröße <3. Perz.

-

2

Nierenhypertrophie

2

3

Doppelanlage

3

5

Agenesie

1

1

Betrachtet man nur die Ultraschallbefunde der später diagnostizierten Refluxseite (46 URE), ergibt sich folgende Verteilung:

Tabelle 6: Postnatale Ultraschallbefunde in Gruppe 1 auf der Refluxseite

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 46

Nierenbeckendilatation

23

Ureterdilatation/Kinking

23

Parenchymsaumverschmälerung

11

Doppelanlagen

5

Nierenvergrößerung

3

zyst. Areale/multiz. dyspl. Niere

2

Nierengröße <3. Perz.

2

Auch der postnatale Ultraschall läßt am häufigsten eine Nierenbecken- bzw. Ureterdilatation erkennen.
Bei einseitigem VUR wuchs auf der nicht refluxiven kontralateralen Seite zu dem Zeitpunkt eine von elf Nieren oberhalb der 97. Perzentile, eine Niere zeigte eine [Seite 25↓]Parenchymsaumverschmälerung und zwei Nieren eine Hohlsystemdilatation. Die anderen Nieren stellten sich unauffällig dar.

Neben dem VUR wurden pränatal noch andere Verdachtsdiagnosen geäußert, die sich im ersten postnatalen Ultraschall bei keinem der Patienten bestätigen ließ:

Tabelle 7: Pränatale Verdachtsdiagnosen in Gruppe 1 im Vergleich

 

Anzahl d. Patienten 36

 

Verdachtsdiagnosen

pränataler

Ultraschall

postnataler Ultraschall

durch andere

Untersuchungen bestätigt

prävesikale Ureterstenose

6

-

2

Ureterabgangsstenose

4

-

-

Harnröhrenklappen

3

-

1

Ureterstenose

2

-

1

Ureterocele

1

2

1

„gestaute Urethra“

1

-

(Urethralklappen)

Bei zwei Kindern (13,29) fanden bereits pränatal Eingriffe statt ( s. Seite 44 ).

Durchschnittlich am siebten Lebenstag (errechneter Median) wurde das erste MCU durchgeführt, welches in 48 URE einen VUR zeigte (grau unterlegte Säulen). Bei neun Kindern trat der VUR rechtsseitig und bei 13 Kindern linksseitig auf, in weiteren 13 Fällen war er bilateral.

Abbildung 4: Schweregradverteilung in Gruppe 1 zum Zeitpunkt 1

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Acht Kinder mit einem zunächst einseitigen VUR entwickelten im fünften Lebensmonat (errechneter Median) einen kontralateralen VUR bzw. bei einem Kind wurde erst nach einer Ureterocelenschlitzung ein VUR ausgelöst (weißer Säulenanteil). Damit ergibt sich eine neue Seitenverteilung von sieben rechtsseitigen, neun linksseitigen und 20 bilateralen VUR.

Bei elf Kindern mit einem unilateralen und 19 Kindern mit einem bilateralen VUR (49 URE) wurde am 15. Lebenstag (errechneter Median) eine Szintigraphie durchgeführt. Drei Nieren (zwei multizystisch dysplastische Nieren (10,34), eine Niere mit einer massiven Hydronephrose (33)) stellten sich funktionslos dar.

Abbildung 5: Nierenfunktion in Gruppe 1 zum Zeitpunkt 1

Bei 28 Kindern (entsprechend 43 betroffenen URE) wurde am 15. Lebenstag (errechneter Median) auch ein AU durchgeführt:


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Abbildung 6: Ausscheidungsverhältnisse in Gruppe 1 zum Zeitpunkt 1

Die Nieren ohne Ausscheidung gingen in zwei Fällen (21,32) einher mit einer stark reduzierten Nierenfunktion (<15% Funktionsanteil) und in einem Fall (10) handelte es sich um eine angeborene funktionslose, multizystisch dysplastische Niere. Bei den Nieren mit einer verzögerten Ausscheidung ergab die Szintigraphie in sieben der elf Nieren eine eingeschränkte Funktion und in einem Fall lag eine Ureterabgangsstenose zu Grunde. In einer Niere (30) mit reduziertem Funktionsanteil wurden pyelonephritsiche Veränderungen diagnostiziert. Von drei Kindern fehlte zu dem Zeitpunkt eine vergleichende Szintigraphie.
Von den zwölf kontralateralen, refluxfreien Nieren stellte sich eine funktionslose multizystisch dysplastische Niere (29) im AU und der Szintigraphie nicht dar.

Bei einer Patientin wurde ein Sinus urogenitalis diagnostiziert, der im Rahmen eines kaudalen Regressionssyndroms auftrat. Das Mädchen wurde auf Grund eines linksseitigen VUR Grad IV in die Studie aufgenommen.

Im Verlauf wurden in Kontrolluntersuchungen, wie auch schon in den ersten Untersuchungen, bei einigen Kindern weitere zusätzliche Erkrankungen festgestellt. Unter Berücksichtigung der Urodynamik, die bei acht Kindern im zehnten Lebensmonat (errechneter Median) eine neurogene Blasenentleerungsstörung zeigte, gehörten damit insgesamt 22 Kinder (33 betroffene URE) zu der Untergruppe 1B des sekundären VUR (61% in Gruppe 1).


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Tabelle 8: Sekundärer VUR in Gruppe 1

Diagnose

Anzahl d. URE ∑ 33

Blasenentleerungsstörung

14

Urethralklappen

6

prävesikale Ureterstenose

6

celentragende Doppelanlage

5

einfache Ureterocele

2

Meatusstenose

2

S. urogenitalis

1

Die Anzahl der Blasenentleerungsstörungen,Urethralklappen und Meatusstenosen beziehen sich auf die betroffenen URE. Bei acht Kindern waren die aufgelisteten Erkrankungen z.T. untereinander kombiniert.

Damit verbleiben in der Untergruppe 1A des primären VUR 14 Kinder (entsprechend 24 betroffene URE), wobei die Daten der beiden Untergruppen in den folgenden Unterkapiteln ausführlicher erläutert werden.

Außerdem hatten 13 Kinder der Gruppe 1 assoziierte Erkrankungen:

Tabelle 9: Assoziierte Erkrankungen in Gruppe 1

 

Anzahl d. URE

Assoziierte Erkrankungen

ipsilateral 15

kontralateral 2

Doppelanlage

12

-

Zystenniere

2

1

Ureterabgangstenose

1

-

Agenesie

-

1

Diese Befunde, der weitere Verlauf, die Therapie und deren Ergebnis werden in den folgenden Unterkapiteln nochmal getrennt für den primären und sekundären VUR dargestellt.

3.1.1.2 Primärer VUR in Gruppe 1 (Untergruppe 1A)

Zu dieser Untergruppe zählten 14 Kinder (24 URE, drei Mädchen, elf Jungen). Angefangen mit dem pränatalen Ultraschall zeigten sich folgende Auffälligkeiten im harnableitenden System:


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Tabelle 10: Pränatale Ultraschallbefunde in Untergruppe 1A

Ultraschallbefunde

Anzahl d. Pat. ∑ 14

Nierenbeckendilatation

12

Ureterdilatation/Kinking

6

zyst. Areale/Zystenniere

6

Megazystis

3

Agenesie

1

Der erste postnatale Ultraschall (16 betroffene URE) ist in der folgenden Tabelle zu sehen:

Tabelle 11: Postnatale Ultraschallbefunde in Untergruppe 1A

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 16

Nierenbeckendilatation

7

Ureterdilatation/Kinking

7

Parenchymsaumverschmälerung

3

zyst. Areale / multiz. dyspl. Niere

2

Nierenvergrößerung

1

Doppelanlage

1

Eine von drei kontralateralen Nieren wuchs oberhalb der 97. Perzentile bei einem einseitigem VUR.

Die nächste Tabelle zeigt die Schweregradverteilung unter Berücksichtigung der Kinder, die erst zu einem späteren Zeitpunkt einen VUR entwickelten (vier URE):

Tabelle 12: Schweregradverteilung in Untergruppe 1A

Schweregrad

Anzahl d. URE ∑ 24

I

3

II

7

III

1

IV

8

V

5

Der VUR trat in zwei URE rechts bzw. links auf und war bei 10 Kindern bilateral.

Die Szintigraphie zeigte folgende Befunde (zwei multizystisch dysplastische Nieren waren funktionslos):


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Tabelle 13: Nierenfunktion in Untergruppe 1A zum Zeitpunkt 1

Nierenfunktion

Anzahl d. URE ∑ 22

0%

2

1 - 39%

5

40 - 60%

8

61 - 100%

7

Das Ausscheidungsurogramm ergab folgende Befunde:

Tabelle 14: Ausscheidungsverhältnisse in Untergruppe 1A zum Zeitpunkt 1

Aussscheidung

Anzahl d. URE ∑ 18

zeitgerecht

12

verzögert

4

nicht vorhanden

2

Die beiden Kinder mit den oben genannten funktionslosen Zystennieren zeigten keine Ausscheidung. Die Nieren mit einer verzögerten Ausscheidung waren in drei Fällen mit einer szintigraphisch reduzierten Funktion und in einem Fall mit einer Ureterabgangsstenose verbunden.

Die nächste Tabelle zeigt die assoziierten Erkrankungen von sieben Kindern:

Tabelle 15: Assoziierte Erkrankungen in Untergruppe 1A

 

Anzahl d. URE

Assoziierte Erkrankungen

ipsilateral ∑ 5

kontralateral ∑ 2

Doppelanlagen

3

-

zyst. Areale/multiz. dyspl. Niere

1

1

Ureterabgangsstenose

1

-

Agenesie

-

1

Die Entwicklung des VUR, das Wachstum der Niere, ihre Funktion und Ausscheidung werden im Folgenden getrennt für die konservativ und operativ behandelten Kinder beschrieben.

3.1.1.3 Konservative Therapie in Untergruppe 1A (primärer VUR)

Nur ein Junge (18) wurde ausschließlich konservativ behandelt: trotz des VUR Grad V beidseits erbrachte die Kontrollzystoskopie eine unauffällige Ostienmorphologie. Während der [Seite 31↓] nachfolgenden Beobachtungszeit (40 Monate) verbesserte sich der VUR auf Grad II beidseits, so daß bei normaler Nierenfunktion und altersgerechtem Nierenwachstum weiter abgewartet wird. Infektionen wurden nicht beobachtet.

Acht weitere Kinder (3,10,12,27,28,32,34,35) mit einem bilateralen VUR wurden zwischen einem und 32 Monaten nach Diagnosestellung einseitig operiert, während die kontralaterale Seite beobachtet wurde. Bei zwei Patienten (10,34) wurde der VUR Grad II bzw. I nicht wieder kontrolliert. Der Ultraschall zeigte in beiden Fällen Normalbefunde, die Szintigraphie von Patient (34) einen Funktionsanteil von 100%. Bei vier weiteren Kindern (3,12,28,35) war der VUR (in drei Fällen Grad II, in einem Fall Grad I) nach sieben bis 22 Monaten Persistenz ausgeheilt. Der Ultraschall ergab bei jeweils zwei Patienten Normalbefunde (3,12) bzw. eine Nierengröße oberhalb der 97. Perzentile (28,35). Die Szintigraphie zeigte bei Patient (3) eine anteilig normale Nierenfunktion, bei den drei anderen lag diese zwischen 61 und 80%. Bei den letzten Patienten (27,32) persistierte der VUR Grad I bzw. II über 27 bzw. zehn Monate. Der Ultraschall und die Szintigraphie zeigten im ersten Fall unauffällige Befunde, im zweiten Fall eine hypertrophierte Niere mit einer anteiligen Funktion von 85%. Alle acht Patienten entwickelten Durchbruchsinfektionen.

3.1.1.4 Präoperative Befunde in Untergruppe 1A (primärer VUR)

Elf Kinder (18 URE) wurden zwischen dem ersten und 32. Lebensmonat an zwölf URE korrigierend operiert (errechneter Median acht Monate). Bei zwei Kindern wurde die betroffene Niere entfernt. Die Tabelle A2 (Anhang) zeigt eine Übersicht der präoperativen MCU und OP-Indikationen.

Ausschlaggebend für eine Korrekturoperation waren in acht von elf Fällen (72,7%) rezidivierende Infektionen trotz Antibiose und in drei Fällen (27,3%) eine VUR-Verschlechterung (einzelne Beobachtungszeiträume s. Tabelle A2).

Präoperativ hatte sich der VUR in sechs URE verschlechtert, war in sieben URE unverändert und in zwei URE verbessert. Außerdem wurden drei neue VUR Grad II bzw. IV kontralateral diagnostiziert.

Der kontrollierende Ultraschall von acht Kindern (zwölf URE) ergab, daß vier Patienten in sechs Nieren unveränderte Befunde zeigten (12bds,16bds,25,29). Bei zwei weiteren Patienten (5,24) war der Parenchymsaum verschmälert und die Nierenfunktion reduziert, Patient (5) zeigte dabei [Seite 32↓]eine progrediente Nierenbecken- und Ureterdilatation und eine Nierengröße oberhalb der 97. Perzentile, Patient (24) einen erstmals hochgradig dilatierten Ureter. Bei Patient (28) hatte sich der Parenchymsaum der rechten Niere normalisiert (Funktionsanteil 69%), während das linke Nierenbecken dilatiert blieb. Und bei Patient (27) war die rechtsseitige Nierenbeckendilatation regredient, aber der Parenchymsaum der linken Niere stellte sich zu schmal dar (dabei ausgeglichene Seitenverteilung der Nierenfunktion).
Die gesunde kontralaterale Seite der Kinder mit einem einseitigen VUR (24,25,29) zeigte sich in allen drei Fällen unverändert.

Eine Szintigraphie wurde bei sieben Kindern (zehn URE) präoperativ veranlasst (5,12,24,25,27,28,29): fünf Kinder zeigten unveränderte Befunde (5,24,29,27,28), und vier dieser Kinder entwickelten in dieser Zeit Durchbruchsinfektionen (24,27,28,29). Eine neue Funktionsminderung der Niere von 40% auf 31% wurde bei einem Kind diagnostiziert (25) und dabei rezidivierende asymptomatische Bakteriurien beobachtet. Außerdem war sonographisch eine Hydronephrose vor dem Hindergrund einer Ureterabgangsstenose nachzuweisen. Leicht verändert waren die Funktionsanteile bei dem letzten Kind (12), das einmal einen Harnwegsinfekt erlitt.
Die Ausscheidungsverhältnisse vor der Operation waren sowohl ipsi- als auch kontralateral nicht verändert.

Alle Kinder wurden bis zu ihrer ersten Operation antibiotisch abgeschirmt, wobei sieben der 13 Kinder (53,8%) noch in der ersten Lebenswoche die Antibiose erhielten. Bei zwei Kindern erfolgte die Prophylaxe erst später, und bei vieren blieb der Zeitpunkt unklar. Durchbruchsinfektionen gab es bei elf Kindern (84,6%): acht Patienten litten unter rezidivierenden asymptomatischen Bakteriurien (drei hatten zusätzlich fieberhafte Harnwegsinfekte), und drei Kinder hatten einen einmaligen Harnwegsinfekt.

3.1.1.5 Operative Therapie in Untergruppe 1A (primärer VUR)

Im Verlauf wurde bei elf Kindern mit einem primären, überwiegend höhergradigen VUR eine Korrekturoperation veranlasst, bei einem Kind wurde vorher ein Cystofix angelegt (16), ein anderes Kind erhielt eine Ureterabgangsplastik (25). Bei zwei Patienten wurde eine Nephrektomie durchgeführt: in einem Fall (10) aufgrund einer refluxiven funktionslosen, multizystisch dysplastischen Niere, im anderen Fall (32) wegen einer anteiligen Nierenfunktion [Seite 33↓]<15% (nach einer initialen kutanen Ureterostomie wegen einer prävesikalen Stenose). Die Operationsarten sind in der folgenden Tabelle aufgelistet:

Tabelle 16: Operationsarten in Untergruppe 1A

Operationsarten

Anzahl d. URE ∑ 14

ARP nach Politano-Leadbetter

9

Nephrektomie

2

Doppel-Politano

2

Cystofixanlage

2

ARP nach Cohen

1

kutane Ureterostomie

1

Ureterabgangsplastik

1

Eine Einteilung der Operationen nach Operationsanlaß zeigt die nächste Tabelle:

Tabelle 17: Operationen in Untergruppe 1A

Operationen

Anzahl d. URE ∑ 12

Korrekturoperation

12

Entlastungsoperation

3

Reoperation wegen Komplikationen

-

(die beiden Nephrektomien sind nicht mit aufgeführt)

In der nächsten Tabelle ist die Auswertung der einzelnen Operationsarten zu sehen, wobei wegen eines fehlenden postoperativen MCU der Erfolg oft nicht beurteilt werden konnte:

Tabelle 18:Operationserfolg in Untergruppe 1A

 

Anzahl d. URE ∑ 12

 

Operationsarten

Erfolg

kein Erfolg

kein MCU

ARP nach Politano-Leadbetter

4

-

5

Doppel-Politano

1

1

-

ARP nach Cohen

-

-

1

(die beiden Nephrektomien sind nicht mit aufgeführt)

3.1.1.6 Postoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 1A (primärer VUR)

Die durchschnittliche postoperative Beobachtungszeit betrug fünf Monate (Median), bei Abschluß der Studie waren noch drei Kinder in der Dispensairebetreuung. Trotz antibiotischer Prophylaxe entwickelten acht von zwölf Kindern Infektionen: in sieben Fällen asymptomatische Bakteriurien (durchschnittliche Häufigkeit einmal) und ein Kind fieberhafte Harnwegsinfekte. [Seite 34↓]Infektionen nach einer Korrekturoperation ergaben sich sieben von zehn Kindern (ein Kind wurde in einer anderen Klinik operiert und betreut (16)).

Von acht Kindern konnte postoperativ ein MCU ausgewertet werden, das eine Heilung in sechs von acht operierten URE zeigte. In zwei URE persistierte der VUR trotz Operation mit einem niedrigeren Schweregrad (V auf II bzw. III auf II). Sieben kontralaterale, nicht operierte URE (zwei URE mit Grad I, vier URE mit Grad II und einmal Grad III) bei einem bilateralen VUR (3,10,2,27,28,34,35) waren in vier Fällen spontan geheilt, während ein VUR unverändert persistierte (Grad II). Von zwei Kindern (10,34) fehlte ein MCU.

Die postoperative Nierenfunktion von vier Kindern (vier operierte URE) wurde zwischen drei Wochen und 20 Monaten (Median 8,5 Monate) nach der Operation erhoben:

Abbildung 7: Nierenfunktion postoperativ in Untergruppe 1A

Bei Patient (5) lag kontralateral eine Nierenagenesie vor, und die operierte Niere zeigte ein altersgerechtes Wachstum. Infektionen wurden nicht beobachtet. Bei Patient (24) lag sonographisch noch eine Hydronephrose vor, bei Patient (12) zeigte der Ultraschall eine oberhalb der 97. Perzentile wachsende Niere mit einer Hydronephrose. Bei Patient (28),(24) und (12) traten rezidivierende asymptomatische Bakteriurien auf.

Die pathologischen Befunde der abschließenden Sonographie zwischen zwei Wochen und sieben Jahren (Median zehn Monate) postoperativ sind von zehn Kindern (zehn operierte URE) in der nächsten Tabelle zu sehen:


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Tabelle 19: Ultraschallbefunde postoperativ in Untergruppe 1A

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 10

Nierenbeckendilatation

7

Nierenvergrößerung

3

Ureterdilatation

1

Parenchymsaumverschmälerung

1

Bei drei Patienten (24,25,27) waren die Befunde unverändert, während von drei anderen Kindern (3,34,35) ein präoperativer Vergleich fehlte: in einem Fall (35) zeigte sich die operierte Seite unauffällig, und bei den anderen beiden Kindern (3,34) lag eine Nierenbeckendilatation vor. Oberhalb der 97. Perzentile wuchs die operierte Niere erstmals bei drei weiteren Kindern (5,12,29), und in zwei Fällen (12,29) fiel dabei auch eine Erweiterung des Nierenbeckens auf; der präoperativ verschmälerte Parenchymsaum des einen Kindes (12) hatte sich wieder normalisiert, und die Nierenfunktion war leicht reduziert. Bei Patient (5) ließ sich weder die Hohlsystemdilatation noch die Parenchymsaumverschmälerung nachweisen. Auch bei Patient (28) wurde die präoperative Nierenbeckendilatation nicht mehr beobachtet, aber die Nierenfunktion hatte sich weiter verschlechtert. Dabei wurden rezidivierende asymptomatische Bakteriurien beobachtet.
Kontralateral bei einseitigem VUR waren drei Nieren (24,25,29) unauffällig.

Bei zwei Patienten (10,32) war die betroffene Niere entfernt worden: histologisch zeigte sich eine zystische Nierendysplasie (10) und eine chronisch-fibrosierende Pyelitis (32). Ein Patient (16) wurde in einer anderen Klinik operiert und damit nicht weiter beobachtet.

3.1.1.7 Sekundärer VUR in Gruppe 1 (Untergruppe 1B)

22 Kinder (33 URE, sieben Mädchen, 15 Jungen) hatten einen sekundären VUR:

Tabelle 20: Sekundärer VUR in Gruppe 1

Diagnose

Anzahl d. URE ∑ 33

Blasenentleerungsstörung

14

Urethralklappen

6

prävesivale Ureterstenose

6

celentragende Doppelanlage

5

einfache Ureterocele

2

Meatusstenose

2

S. urogenitalis

1

Bei acht Kindern waren die Erkrankungen untereinander kombiniert.


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Der pränatale Ultraschall ergab folgende Befunde:

Tabelle 21: Pränataler Ultraschall in Untergruppe 1B

Ultraschallbefunde

Anzahl d. Pat. ∑ 22

Nierenbeckendilatation

18

Ureterdilatation/Kinking

13

Megazystis

4

zyst. Areale/Zystenniere

3

Nierenhypertrophie

3

Doppelanlage

3

Oligohydramnion

3

Polyhydramnion

2

Der erste postnatale Ultraschall von 19 Kindern (30 URE) ist in der nächsten Tabelle dargestellt:

Tabelle 22: Postnatale Ultraschallbefunde in Untergruppe 1B

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 30

Nierenbeckendilatation

16

Ureterdilatation/Kinking

16

Parenchymsaumverschmälerung

8

Doppelanlagen

4

Nierenvergrößerung

2

Nierengröße <3. Perz.

2

Zwei Nierenbecken- bzw. Ureterdilatationen und eine Parenchymsaumverschmälerung von insgesamt acht Fällen gab es kontralateral.

Die Schweregradverteilung in dieser Untergruppe ergab in 51,5% einen hochgradigen VUR. In fünf URE hatte sich der VUR erst im Verlauf entwickelt:

Tabelle 23: Schweregradverteilung in Untergruppe 1B

Schweregrad

Anzahl d. URE ∑ 33

I

4

II

2

III

10

IV

8

V

9


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Dabei wurden fünf rechtsseitige, sechs linksseitige und elf beidseitige VUR beobachtet.

In der nächsten Tabelle sind die ersten szintigraphischen Befunde dargestellt:

Tabelle 24: Nierenfunktion in Untergruppe 1B zum Zeitpunkt 1

Nierenfunktion

Anzahl d. URE ∑ 27

0%

1

1 - 39%

12

40 - 60%

8

61 - 100%

6

Eine Niere war von Geburt an funktionslos.

Die folgende Tabelle zeigt die Ausscheidungsverhältnisse:

Tabelle 25: Ausscheidungsverhältnisse in Untergruppe 1B zum Zeitpunkt 1

Aussscheidung

Anzahl d. URE ∑ 25

normal

17

verzögert

7

nicht vorhanden

1

Die oben genannte funktionslose Niere ließ keine Kontrastierung erkennen, in 28% war die Ausscheidung verzögert: dabei wurde in vier von sieben Fällen eine eingeschränkte Funktion diagnostiziert, bei zwei Kindern war die Funktion normal, bei einem Kind lag keine Szintigraphie vor. In einer Niere (mit reduziertem Funktionsanteil) ergaben sich pyelonephritische Veränderungen. Die kontralaterale Seite bei einem einseitigen VUR zeigte in allen zehn Nieren unauffällige Befunde.

Der weitere Verlauf wird wieder getrennt für die konservativ und operativ behandelten Kinder beschrieben.

3.1.1.8 Konservative Therapie in Untergruppe 1B (sekundärer VUR)

Vier Jungen (entsprechend sechs URE) von den insgesamt 22 Kindern wurden konservativ behandelt und zeigten bei ihrer letzten Kontrolluntersuchung folgende Schweregrade, die denen der ersten Untersuchung gegenübergestellt wurden.


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Tabelle 26: Schweregrade in Untergruppe 1B im Vergleich

 

Schweregradverteilung

Zeitraum

Patient

erstes MCU

letztes MCU

(Monate)

26

V rechts

II rechts

60

23

IV rechts, III links

III beidseits

34

15

V rechts

III rechts, I links

19

13

V beidseits

0 beidseits

79

Patienten 26, 23 und 15 bekamen auf Grund einer neurogenen Blasenentleerungsstörung zunächst Anticholinergica. Bei Patient 26 wird bei einem altersgerechten Nierenwachstum (allerdings wurden im Ultraschall auf der Oberfläche „Einziehungen“ gesehen) und leicht reduzierter Nierenfunktion rechts (38%) eine weitere Refluxmaturation abgewartet. Bei Patient 23 mit einer beidseitigen Doppelanlage wurden am elften Lebenstag außerdem Urethralklappen reseziert. Das Nierenwachstum und die Funktion waren altersgerecht bzw. normal, so daß weiter abgewartet wird. Bei Patient 15 mit einer celentragenden Doppelanlage rechts wurde im Verlauf kontralateral ein neuer VUR diagnostiziert. In der letzten sonographischen Untersuchung lag noch eine Hydronephrose der linken, oberhalb der 97. Perzentile wachsenden Niere vor, die im AU bestätigt wurde. Bei Patient 13 wurde bereits pränatal ein vesicoamnialer Shunt zur Entlastung einer beidseitigen Hydronephrose angelegt. Ausführlicher Verlauf folgt auf Seite 44. Die Beobachtungszeit betrug insgesamt durchschnittlich 47 Monate (errechneter Median), während der jedes Kind antibiotisch abgeschirmt wurde. Trotzdem traten bei drei Patienten rezidivierende asymptomatische Bakteriurien und Harnwegsinfektionen (einmal bei Patient 26 und 23, rezidivierend bei Patient 13) auf. Zusammengefasst war der VUR bei einem der konservativ behandelten Kinder ausgeheilt, in drei URE war er verbessert, in einer gleich geblieben, und in einer weiteren wurde ein neuer VUR diagnostiziert.

Außerdem wurde bei vier Kindern (7,19,21,36) mit einem bilateralen VUR nur eine Seite operiert, während die kontralaterale Seite beobachtet wurde. Drei Patienten (7,19,21) hatten eine neurogene Blasenentleerungsstörung.
Bei Patient (7) verbesserte sich der VUR von Grad III auf II innerhalb von 14 Monaten bzw. nach der Operation der kontralateralen Seite. Der Ultraschall brachte Normalbefunde, und präoperativ betrug der Funktionsanteil 73%. Postnatal und postoperativ wurden asymptomatische Bakteriurien beobachtet. Der VUR Grad III von Patient (19) mit einer Urethraenge war nach 15 Monaten spontan geheilt. Im Ultraschall zeigte sich eine geringe Nierenbeckendilatation, die anteilige Nierenfunktion betrug 85%. Postoperativ wurden [Seite 39↓]zweimalig Harnwegsinfekte beobachtet. Auch bei Patient (21) heilte der VUR Grad III innerhalb von 21 Monaten aus. Sonographisch lagen altersgerechte Befunde vor, Infektionen wurden nicht beobachtet. Vom letzten Patient (36) mit einem VUR Grad II fehlte ein kontrollierendes MCU. Das Nierenwachstum war altersgerecht; präoperativ betrug die anteilige Nierenfunktion 75%; rezidivierende asymptomatische Bakteriurien und Harnwegsinfekte wurden beobachtet.

3.1.1.9 Präoperative Befunde in Untergruppe 1B (sekundärer VUR)

Insgesamt wurden 18 Kinder operiert: bei 12 Kindern wurde zwischen dem dritten Lebenstag und elften Lebensmonat ein Eingriff bezüglich der Grunderkrankungen vorgenommen, und bei zwölf Kindern mit 16 betroffenen URE zwischen dem vierten und 53 Lebensmonat (Median acht Monate) eine Korrekturoperationen an 14 URE. Bei einem Kind (6) wurde in einer zweiten Operation die kontralaterale Seite korrigiert, und bei drei Kindern (7,14,31) war eine Reoperation indiziert. Die präoperativen MCU und OP-Indikationen sind in Tabelle A3 (Anhang) zu sehen.

Indikationen für eine Korrekturoperation war ein persistierender VUR in sechs Fällen (50%), rezidivierende Durchbruchsinfektionen in vier Fällen und bei jeweils einem Kind eine progredient eingeschränkte Nierenfunktion bzw. eine persistierende Hydronephrose (einzelne Beobachtungszeiträume s. Tabelle A3).

Bei fünf Kindern wurde der VUR vor der Operation kontrolliert und zeigte sich in drei URE gleichbleibend und in einer URE verbessert bzw. verschlechtert. Neu entwickelt hatte sich ein VUR Grad III.

Neun Kinder wurden vor der Korrekturoperation sonographisch kontrolliert: bei drei Kindern (2,8,31) waren die Befunde unverändert. Patient (36) mit einem bilateralen VUR zeigte erstmals eine linksseitige Hydronephrose mit anteilig eingeschränkter Nierenfunktion. Ein erweitertes Nierenbecken persistierte bei zwei Patienten (7,20): bei Patient (7) mit einer anteilig reduzierten Nierenfunktion, während sich der Parenchymsaum der anderen Seite normalisiert hatte; bei Patient (20) stellten sich der Parenchymsaum und die Ureterweite altersgerecht dar. Unauffällige Befunde hatten zwei Patienten (6,33), die postnatal noch Hydronephrosen, in dem einen Fall (6) verbunden mit einer Parenchymsaumverschmälerung und einer Ureterdilatation, erkennen ließen. Patient (30) mit einem bilateralen VUR zeigte erstmalig rechtsseitig eine Schrumpfniere, die anteilig nur 15% der Funktion aufwies, und linksseitig eine Niere, die oberhalb der 97. [Seite 40↓]Perzentile wuchs. Postnatal war die linke Niere altersgerecht entwickelt gewesen, und rechtsseitig hatte ein erweitertes Nierenbecken und Ureter vorgelegen.
Von fünf kontralateralen gesunden Nieren (2,6,8,20) blieben vier unauffällig (2,6,20), während eine Niere eine neue Nierenbeckendilatation erkennen ließ (8).

Sechs Kinder (acht URE) wurden noch einmal szintigraphisch untersucht: dabei zeigten drei Kinder unveränderte Befunde (2,7,30), wobei bei einem Kind (7) rezidivierende Infektionen beobachtet wurden. Verbessert hatte sich die Nierenfunktion in einem Fall nach einer Nephrostomie von 26% auf 50% (6) und in einem anderen Fall leicht von 26% auf 30% (8). Unausgeglichener zeigten sich die Funktionsanteile bei dem letzten Kind (36) mit einem bilateralen VUR (60/40% auf 75/25%). Auch hier wurden Durchbruchsinfektionen beobachtet.

Die Ausscheidungsverhältnisse vor der Operation waren sowohl ipsi- als auch kontralateral nicht verändert.

Alle Kinder wurden bis zu ihrer ersten Operation antibiotisch abgeschirmt, wobei elf der 18 Kinder noch in der ersten Lebenswoche die Antibiose erhielten. Bei sechs Kindern erfolgte die Prophylaxe erst später, und bei einem Patienten blieb der Zeitpunkt unklar. Außerdem bekamen drei (7,8,36) Kinder Anticholinergica. Durchbruchsinfektionen gab es bei sechs Kindern (33,3%): vier Patienten litten unter rezidivierenden asymptomatischen Bakteriurien (und zwei hatten zusätzlich fieberhafte Harnwegsinfekte) und zwei Kinder hatten fieberhafte Harnwegsinfekte.

3.1.1.10 Operative Therapie in Untergruppe 1B (sekundärer VUR)

Bei den insgesamt 18 Kindern war in zwölf Fällen mit einem höhergradigen VUR eine Korrekturoperation indiziert: in zwei Fällen stellte diese den ersten und einzigen Eingriff dar (19,36). Bei zwei Kindern wurde das dilatierte Nierenbecken vor der ersten ARP entlastet: in einem Fall (33) beidseits mit nachfolgender Nephrektoureterocelektomie rechts und ARP links, im anderen Fall wurde im Verlauf auch die kontralaterale Niere korrigierend operiert (6). Zwei weitere Kinder entwickelten nach der ARP eine progrediente Hydronephrose (7,14), die in einem Fall entlastet wurde. Die anderen sechs Kinder mit einer Korrekturoperation (2,20,8,30,31) hatten initial noch Eingriffe wegen der Grunderkrankung: in drei Fällen endoskopische Celenschlitzungen (2,20,31), bei zwei weiteren Kindern (22,30) Urethralklappenlaserungen und bei der Patientin mit dem Sinus urogenitalis (8) mehrere Eingriffe zur Vagina- und [Seite 41↓]Urethralkonstruktion.
Bei sechs Patienten wurde der VUR nicht korrigiert: bei zweien wurde nur eine Ureterocele geschlitzt (1,9) und in einem Fall (4) gleichzeitig der stumme kraniale Anteil einer Doppelanlage zusammen mit der Celenresektion entfernt. Eine Klappenresektion (mit Nachresektion) war bei zwei weiteren Kindern indiziert (11,17), der aber in beiden Fällen wegen Funktionslosigkeit bzw. einer Pyohydronephrose (17) eine Nephrektomie folgte. Wegen einer hydronephrotischen Sackniere (Funktionsanteil 15%) wurde ein Kind schon im ersten Lebensmonat nephrektomiert (21).

Tabelle 27: Operationsarten in Untergruppe 1B

Operationsarten

Anzahl d. URE 20

ARP nach Politano-Leadbetter

9

ARP nach Politano-Leadbetter mit Psoas-hitch

3

Politano bds. mit Klappenlaserung

2

ARP nach Cohen

1

Cohen bds. mit Celenresektion

2

Doppel-Politano mit Celenresektion

1

end. Klappenresektion/Nachresektion

9

endoskopische Ureterocelenschlitzung

5

Nephrektomie

7

Nephrektomie mit Celenresektion

1

Heminephrektomie mit Celenresektion

1

Nierentransplantation

2

perkutane Nephrostomie

5

kutane Ureterostomie

4

Dilatation prävesikale Stenose

2

Cystofixanlage

2

perkutane Pyelostomie

2

Soberplastik

1

Ureterstenosenlaserung

1

Die Anzahl der endoskopischen Klappenresektionen und Nachresektionen bezieht sich in der Tabelle auf die betroffenen URE. Zwei der Nephrektomien und eine Nierentranplantation wurden bei einem konservativ behandelten Kind (13) vorgenommen (s . Seite 44 ).


[Seite 42↓]

Der Operationsanlaß ist der nächsten Tabelle zu entnehmen:

Tabelle 28: Operationsanlaß in Untergruppe 1B

Operationen

Anzahl d. URE ∑ 20

Korrekturoperation

7

OP an Grunderkr.+Korrekturoperation

7

Reoperation

3

nur OP an Grunderkrankung

6

Entlastungsoperation

9

initial Nephrektomie

1

Die weiteren Nephrektomien sind dem Text zu entnehmen.

Der Erfolg der einzelnen Operationsarten ist auch in dieser Untergruppe wegen fehlender MCU nur bedingt auswertbar:

Tabelle 29: Operationserfolg in Untergruppe 1B

 

Anzahl d. URE ∑ 22

 

Operationsarten

Erfolg

kein Erfolg

kein MCU

ARP nach Politano-Leadbetter

-

4

5

ARP nach Politano-Leadbetter mit Psoas-hitch

2

-

1

ARP nach Cohen

1

-

-

Politano bds. mit Klappenlaserung

-

-

2

Cohen bds. mit Celenresektion

2

-

-

Doppel-Politano mit Celenresektion

-

1

-

Heminephrektomie mit Celenresektion

1

-

-

Endoskopische Klappenresektion

1

5

-

Endoskopische Ureterocelenschlitzung

-

3

2

Nach einer von acht Nephrektomien wurde ein VUR in einen Ureterstumpf nachgewiesen.

3.1.1.11 Postoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 1B (sekundärer VUR)

Durchschnittlich 13 Monate (errechneter Median) waren die Kinder postoperativ unter Beobachtung. In 77,8% der Patienten (14 von 18 Kindern) ließen sich Infektionen nachweisen:asymptomatische Bakteriurien bei elf Kindern (sieben hatten zusätzlich fieberhafte Harnwegsinfekte) und bei drei Kindern fieberhafte Harnwegsinfekte. Im Hinblick auf Infektionen nach einer Korrekturoperation traten diese bei zehn von zwölf Kindern auf. Auch in [Seite 43↓]dieser Untergruppe sind noch sieben Kinder in ambulanter Betreuung. Anticholinergica waren noch bei vier Patienten indiziert.

Von sieben (2,7,8,14,19,20,31) der zwölf Kinder mit einer Korrekturoperation lag nach der letzten Korrekturoperation ein MCU vor: fünf der acht operierten URE waren frei von VUR, während er in drei URE mit einem niedrigeren Schweregrad persistierte. Die nicht operierte Seite bei vier Kindern mit einem bilateralen VUR war in zwei Fällen spontan geheilt (Grad III und V), persistierte beim dritten Kind niedriggradiger (Grad III auf II) und wurde beim letzten Kind nicht kontrolliert.

Sieben Kinder (acht URE) wurden nach dem Eingriff szintigraphisch untersucht, der letzte Befund wurde zwischen vier Monaten und sechs Jahren (Median 27 Monate) postoperativ erhoben. Nur von fünf Kindern (2,4,6,9,19) lag ein präoperativer Vergleichsbefund vor:

Abbildung 8: Nierenfunktion postoperativ in Untergruppe 1B

Bei zwei Patienten (4,9) war die anteilige Nierenfunktion im Normalbereich geblieben, während sich diese bei Patient (2) gesteigert hatte. Bei einem weiteren Patienten (19) wurde die Nierenfunktion progredient schlechter, ein Ultraschallbefund lag zu diesem Zeitpunkt nicht vor.
Bei dem letzten Patient (6) mit einem bilateral operierten VUR zeigte sich postoperativ eine [Seite 44↓]ausgeglichene Seitenverteilung, der Ultraschall zeigte neun Tage vor der Szintigraphie noch beidseitige Hydronephrosen. Bei allen fünf Patienten waren postoperativ Durchbruchsinfektionen ausgetreten.
Zwei weitere Kinder (14,20) ohne einen präoperativen Vergleich zeigten normale Funktionsanteile, wobei das eine Kind (20) Infektionen entwickelte.

Die pathologischen Befunde der abschließenden Sonographie sind in der nächsten Tabelle dargestellt (zwischen einem Tag und sechs Jahren (Median ein Jahr) postoperativ erhoben):

Tabelle 30: Ultraschallbefunde in Untergruppe 1B postoperativ

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 13

Nierenbeckendilatation

5

Nierenvergrößerung

5

Ureterdilatation

2

Parenchymsaumverschmälerung

2

15 von 18 Kindern wurden untersucht: von den zwölf Kindern mit einer Korrekturoperation lag in neun Fällen ein Ultraschallbefund vor: fünf Kinder (2,6,8,14,19) zeigten unveränderte Befunde, während bei zwei Kindern (7,20) die operierte Niere erstmalig oberhalb der 97. Perzentile wuchs. Bei Patient (7) persistierte dabei die Nierenbeckendilatation und der Parenchymsaum stellte sich zu schmal dar; die Nierenbeckendilatation des anderen Kindes (20) wurde nicht mehr beobachtet. Die anteilige Nierenfunktion war dabei normal. Bei Patient (30) wurden beide Seiten operiert: die linke Niere wuchs postoperativ weiterhin oberhalb der 97. Perzentile, während sich die rechte, präoperativ geschrumpfte Niere altersgerecht darstellte. Die präoperative Hydronephrose der Niere des letzten Kindes (36) wurde postoperativ nicht mehr gesehen.
Bei zwei Kindern (1,9) mit Celenschlitzungen war die präoperative Nierenbeckendilatation jeweils regredient, wobei die Niere in dem einen Fall weiterhin oberhalb der 97. Perzentile wuchs. Die Nierenfunktion lag im Normalbereich (9). Das Kind mit der Heminephrektomie und Celenresektion (4) zeigte einen verschmälerten Parenchymsaum bei einer geringen Nierenbeckendilatation. Der Funktionsanteil lag bei 36%, und rezidivierende asymptomatische Bakteriurien traten auf.
Die kontralaterale nicht refluxive Seite der Kinder mit einem einsseitigen VUR war in sieben Fällen (1,2,4,8,9,14,20) unauffällig, während bei zwei Kindern (11,17), deren betroffene Seite entfernt worden war, die Niere oberhalb der 97. Perzentile wuchs.


[Seite 45↓]

Die acht Nieren (11,13bds.,17,21,22bds.,33) zeigten histologisch in drei Fällen entzündliche Veränderungen mit dysplastischen Anteilen, in fünf Fällen eine chronische Pyelonephritis.

Bei zwei Kindern mit einem sekundären VUR (13,22) bei Urethralklappen wurde aufgrund einer Niereninsuffizienz im Verlauf eine Wachstumsretardierung beobachtet und mit einer Hormontherapie behandelt. Patient (13) wird im folgenden Absatz näher erläutert, Patient (22) in einer Kasuistik im Anhang.

Pränatale Eingriffe Beim ersten männlichen Patienten (29) wurden ab der 31. SSW mehrmals zystische Areale einer multizystisch dysplastischen rechten Niere punktiert. Nach der zeitgerechten Geburt zeigte der erste Ultraschall weiterhin multiple liquide Areale in der rechten, zu großen Niere und war ansonsten unauffällig. Im ersten MCU ergab sich ein linksseitiger VUR Grad IV. In der Szintigraphie war die multizystisch dysplastische Niere funktionslos und ohne Kontrastierung im AU, die Niere auf der Seite des VUR zeigte normale Abflußverhältnisse. Der VUR wurde im zweiten Lebensmonat nach zwei asymptomatischen Bakteriurien erfolgreich korrigierend operiert und die multizystisch dysplastische Niere belassen. Postoperativ war nach drei Monaten noch eine Hydronephrose auf der operierten Seite zu erkennen und gleichbleibend die multizystisch dysplastische Niere. Weitere Befunde lagen nicht vor.

Beim zweiten männlichen Patienten ( 13) war bei oberhalb der 97. Perzentile wachsenden Nieren wegen progredienten Hydronephrosen beidseits und einer Megazystis ab der 26. SSW mehrmals eine Harnblasenpunktion bzw. ein vesikoamnialer Shunt zur Entlastung indiziert. Wegen eines Oligohydramnions mußte in der 31. SSW das Fruchtwasser aufgefüllt werden. In der 33. SSW wurde der Junge bei drohendem Amnioninfektionssyndrom eutroph geboren. Bis auf eine respiratorische Anpassungsstörung ergaben sich keine pulmonalen Probleme. Allerdings zeigte sich eine Niereninsuffizienz mit Kreatininwerten bis maximal 330 µmol/l in der ersten Lebenswoche. Die Szintigraphie ergab eine ausgeglichene Seitenverteilung. Postnatal persistierten die Hydronephrosen, im MCU zeigten sich, neben einem bilateralen VUR Grad V, als Grunderkrankung Urethralklappen. Nach einer initialen Entlastung der Nierenbecken wurden die Klappen im zweiten Lebensmonat reseziert. Postoperativ waren die Nierenbeckenerweiterungen zwar regredient und der VUR geheilt, aber beidseitig wurden Schrumpfnieren diagnostiziert. In den folgenden neun Jahren verschlechterte sich die Nierenfunktion trotz kontinuierlicher Entlastung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz [Seite 46↓](neben der Wachstumsretardierung wurde außerdem eine renale Anämie und ein sekundärer Hyperparathyreodismus diagnostiziert), so daß beide Nieren entfernt wurden und eine Transplantation erfolgte.


[Seite 47↓]

3.1.2  Diagnosezeitpunkt im ersten Lebensjahr (Gruppe 2)

Dieser Gruppe wurden 18 Kinder (elf Mädchen, sieben Jungen) mit 30 betroffenen URE zugeteilt. Die Kinder zeigten durchschnittlich im dritten Lebensmonat (errechneter Median) Symtome bzw. auffällige Untersuchungsbefunde, die letztendlich zu der Diagnose eines VUR führten. Eine Zusammenfassung ist in der folgenden Tabelle zu sehen:

Tabelle 31: Erste Hinweise in Gruppe 2

Hinweis

Anzahl d. Pat. 18

rezidivierende Harnwegsinfekte

8

einmaliger Harnwegsinfekt

4

auffälliger postnataler Ultraschall

3

Pathologischer Urinbefund

1

Erbrechen

1

"schlaffer Bauch"

1

66,7% der Kinder fielen durch Infektionen auf, die meist rezidivierend auftraten. Der “schlaffe Bauch” eines Kindes war auch ein erster Hinweis auf ein später diagnostiziertes Prune-Belly-Syndrom.

Ein Patient zeigte außerdem einen angeborenen Mikrozephalus; zwei Mädchen zeigten multiple Herzfehler (davon hatte eines eine Trisomie 21 mit einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit). Ein Junge hatte angeborene Riesenhämangiome, ein anderer ein Prune-Belly-Syndrom und ein weiterer eine Ösophagusatresie, die am zweiten Lebenstag operiert wurde.

15 Kinder (entsprechend 24 URE) wurden durchschnittlich sechs Wochen nach den ersten Symptomen sonographisch untersucht; bei ihnen wurden folgende Auffälligkeiten auf der später diagnostizierten Refluxseite gesehen:

Tabelle 32: Ultraschallbefunde in Gruppe 2 zum Zeitpunkt 1

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 24

Nierenbeckendilatation

15

Ureterdilatation/Kinking

10

Doppelanlage

3

Nierenvergrößerung

2

Parenchymsaumverschmälerung

1

Ureterocele

1

Beckenniere

1


[Seite 48↓]

Auch in dieser Gruppe war eine Nierenbeckendilatation (v.a. mittlerer Größe) die häufigste Auffälligkeit (62,5% der URE). Auf der kontralateralen Seite bei (später diagnostiziertem) einseitigem VUR war in zwei von fünf Nieren das Nierbecken erweitert, dabei in einem Fall der Parenchymsaum verschmälert und auch ein Ureter dilatiert. In einem Fall lag eine Nierenagenesie vor.

Das MCU, auch durchschnittlich sechs Wochen nach den ersten Symptomen, ergab in 28 URE einen VUR (grau unterlegte Säulen): bei drei Kindern rechtsseitig und bei fünf linksseitig, in zehn Fällen bilateral. Zusammengefasst lag in 57,1% der URE ein VUR Grad IV-V vor.

Abbildung 9: Schweregradverteilung in Gruppe 2 zum Zeitpunkt 1

Zwei Kinder mit einem einseitigen VUR entwickelten nach sieben bzw. 14 Monaten auch kontralateral einen VUR (weißer Säulenanteil). Von der Seitenverteilung her ergeben sich damit zwei rechtsseitige, vier linksseitige und zwölf bilaterale VUR.

Die Nierenfunktion wurde bei neun Kindern mit einem bilateralen und bei fünf Kindern mit einem unilateralen VUR (entsprechend 23 URE) durchschnittlich acht Wochen (errechneter Median) nach der ersten Symptomatik überprüft:


[Seite 49↓]

Abbildung 10: Nierenfunktion in Gruppe 2 zum Zeitpunkt 1

Ein AU erfolgte bei 16 Kindern (entsprechend 26 URE) auch durchschnittlich nach acht Wochen:

Abbildung 11: Ausscheidungsverhältnisse in Gruppe 2 zum Zeitpunkt 1

In nur zwei URE war die Ausscheidung verzögert, wobei die anteilige Nierenfunktion in dem einen Fall normal war, aber eine Uretermündungsstenose diagnostiziert wurde (44). Im anderen Fall lag zu dem Zeitpunkt keine Szintigraphie vor, aber es bestand der Verdacht auf eine Ureterabgangsstenose (51). In einer Niere (41) ergaben sich pyelonephritische Veränderungen (bei reduziertem Funktionsanteil).
Bei einseitigem VUR zeigten alle fünf untersuchten Nieren der kontralateralen Seite eine zeitgerechte Ausscheidungsfunktion.


[Seite 50↓]

Der Junge mit dem Prune-Belly-Syndrom hatte einen bilateralen hochgradigen VUR bei insuffizienten Ostien, verbunden mit einer rechtsseitigen Schrumpfniere.

Eine neurogene Blasenentleerungsstörung wurde bei sechs Kindern durchschnittlich 16 Monate nach Diagnosestellung festgestellt, so daß zu der Untergruppe (2B) mit einem sekundären VUR zehn Kinder (entsprechend 16 URE) gehörten.

Tabelle 33: Sekundärer VUR in Gruppe 2

Diagnose

Anzahl d. URE ∑ 16

Blasenentleerungsstörung

6

Meatusstenose

3

celentragende Doppelanlage

1

einfache Ureteterocele

1

Prune-Belly-Syndrom

2

Bei zwei Kindern waren die Erkrankungen untereinander kombiniert.

In der Untergruppe (2A) des primären VUR verbleiben damit acht Kinder (14 URE). Auch diese Gruppen werden in den nächsten Unterkapiteln näher beschrieben.

Bei fünf Kindern der Gruppe 2 waren assoziierte Erkrankungen vorhanden:

Tabelle 34: Assoziierte Erkrankungen in Gruppe 2

 

Anzahl d. URE

Assoziierte Erkrankungen

ipsilateral ∑ 8

Kontralateral ∑ 2

Doppelanlagen

3

-

Beckenniere

1

-

Ureterocele

-

1

Agenesie

-

1

Der weitere Verlauf wird wieder getrennt für die Kinder mit einem primären und sekundären VUR dargestellt.

3.1.2.1 Primärer VUR in Gruppe 2 (Untergruppe 2A)

Acht Kinder (14 URE, sechs Mädchen und zwei Jungen) zählten zu dieser Untergruppe. Die ersten Hinweise auf den VUR sind noch einmal in der nächsten Tabelle gezeigt:


[Seite 51↓]

Tabelle 35: Erste Hinweise in Untergruppe 2A

Hinweis

Anzahl d. Pat. ∑ 8

rezidivierende Harnwegsinfekte

2

einmaliger Harnwegsinfekt

2

auffälliger postnataler Ultraschall

2

Pathologischer Urinbefund

1

Erbrechen

1

Hinsichtlich anderer Organsystemerkrankungen hatte ein Mädchen Herzfehler, ein Junge fiel bei Geburt mit einer Ösophagusatresie auf, und ein zweiter Junge zeigte Riesenhämangiome.

Die erste Sonographieuntersuchung der später diagnostizierten Refluxseite ist in der folgenden Tabelle dargestellt:

Tabelle 36: Ultraschallbefunde in Untergruppe 2A

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 10

Nierenbeckendilatation

5

Ureterdilatation

1

Doppelanlage

2

Beckenniere

1

Bei einem Kind mit einem einseitigen VUR stellte sich kontralateral eine Hydronephrose mit einer Parenchymsaumverschmälerung und Ureterdilatation dar.

Im ersten MCU wurden die Schweregrade aus Tabelle 39 festgestellt, wobei auch die Kinder enthalten sind, die erst später einen VUR entwickelt haben:

Tabelle 37: Schweregradverteilung in Untergruppe 2A

Schweregrade

Anzahl d. URE ∑ 14

I

1

II

4

III

4

IV

5

V

-


[Seite 52↓]

35% wiesen einen VUR Grad IV auf. Dabei war der VUR bei zwei Kindern linksseitig und in sechs Fällen bilateral.

Die nächste Tabelle zeigt die ersten Szintigraphiebefunde:

Tabelle 38: Nierenfunktion in Untergruppe 2A

Nierenfunktion

Anzahl d. URE ∑ 12

1 - 39%

2

40 - 60%

9

61 - 100%

1

Die Befunde des ersten Ausscheidungsurogramms waren größtenteils normal (91,7%) und nur in einem Fall, vor dem Hintergrund einer Uretermündungsstenose, pathologisch. In einer Niere ergaben sich pyelonephritische Veränderungen.

Tabelle 39: Ausscheidungsverhältnisse in Untergruppe 2A

Ausscheidung

Anzahl d. URE 12

Normal

11

verzögert

1

Kontralateral waren die Verhältnisse unauffällig.

Assoziierte Erkrankungen gab es bei zwei Kindern mit einem bilateralen VUR auf beiden Seiten und bei einem dritten Kind mit einem einseitigen VUR kontralateral (die Ureterocele):

Tabelle 40: Assoziierte Erkrankungen in Untergruppe 2A

 

Anzahl d. URE

 

Assoziierte Erkrankungen

ipsilateral ∑ 4

kontralateral ∑ 1

Doppelanlagen

3

-

Beckenniere

1

-

Ureterocele

-

1

Die weitere Entwicklung wird auch in dieser Untergruppe getrennt für konservativ und operativ behandelte Kinder erläutert.


[Seite 53↓]

3.1.2.2  Konservative Therapie in Untergruppe 2A (primärer VUR)

Zwei von acht Jungen (49,53) wurden ausschließlich konservativ behandelt und bekamen mit Auftreten der ersten Symptome eine prophylaktische Antibiose. Darunter wurden bei beiden asymptomatische Bakteriurien beobachtet.
Der eine Junge (49) hatte einen bilateralen VUR Grad III, der sich nach einem Jahr rechtsseitig auf Grad II verbessert hatte und links gleichbleibend persistierte. Die linksseitige Doppelanlage war sonographisch unauffällig mit einer anteiligen Funktion von 84%. Rechtsseitig lag eine Beckenniere vor. Der weitere Verlauf konnte nicht verfolgt werden.
Beim zweiten Jungen (53) mit einem VUR Grad II links waren die Nierenfunktion und Abflußverhältnisse normal bzw. zeitgerecht, während im Verlauf ein kontrollierendes MCU nicht vorlag. Auf der gesunden Seite wurde sonographisch eine Hydronephrose in Verbindung mit einer obstruktiven Ureterocele festgestellt. Auch hier konnten weitere Befunde nicht ausgewertet werden.

Außerdem wurde ein Kind (44) mit einem bilateralen VUR einseitig operiert: die kontralaterale Seite mit Grad II heilte spontan nach vier Monaten. Der Ultraschall und die Szintigraphie zeigten Normalbefunde, postoperativ wurde eine asymptomatische Bakteriurie und ein Harnwegsinfekt beobachtet.

3.1.2.3 Präoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 2A (primärer VUR)

Sechs Kinder (elf betroffene URE) wurden zwischen dem fünften und 26. Lebensmonat (Median siebter Lebensmonat) bzw. zwischen einem und 25 Monaten nach Diagnosestellung zunächst an sechs URE korrigierend operiert. Bei vier Kindern wurde in einer zweiten Operation die kontralaterale Seite korrigiert. Die Tabelle A4 zeigt eine Übersicht der präoperativen MCU und OP-Indikationen.

Eine Refluxverschlechterung führte bei zwei Kindern zur ersten Korrekturoperation, eine persistierende Hydronephrose (in einem Fall verbunden mit einem fieberhaften Harnwegsinfekt) war ausschlaggebend bei zwei weiteren Kindern, und jeweils in einem Fall war die Indikation eine reduzierte Nierenfunktion bzw. ein persistierender hochgradiger VUR (Tabelle A4 gibt die einzelnen Beobachtungzzeiträume wieder).

Bei drei Kindern wurde vor der Operation der VUR kontrolliert und war in fünf von sechs URE verschlechtert. Ein VUR Grad IV persistierte gleichbleibend.


[Seite 54↓]

Sonographisch wurden nur zwei Kinder noch einmal kontrolliert: in einem Fall (41) stellte sich der Ureter der betroffenen Niere erstmals mittelgradig dilatiert dar, wobei eine reduzierte Nierenfunktion von 35% vorlag. Im anderen Fall (44) ergaben sich keine neuen Befunde.

Hinsichtlich der Nierenfunktion und der Ausscheidungsverhältnisse wurde keines der sechs Kinder vor der Operation noch einmal untersucht.

Bis zu ihrer ersten Operation wurden alle Kinder antibiotisch abgeschirmt: vier Kinder seit den ersten Infektionen, ein Kind nach der Diagnosestellung und ein Weiteres wegen eines pathologischen Urinbefundes. Insgesamt entwickelten zwei von sechs Kindern darunter Infektionen: ein Kind rezidivierende asymptomatische Bakteriurien und das andere rezidivierende fieberhafte Harnwegsinfekte

3.1.2.4 Operative Therapie in Untergruppe 2A (primärer VUR)

Eine Korrekturoperation fand bei allen sechs Kindern statt, wobei bei vier von fünf Kindern mit einem bilateralen VUR nach durchschnittlich 22 Monaten auch die zweite Seite korrigiert wurde.

Tabelle 41: Operationsarten in Untergruppe 2A

Operationsarten

Anzahl d. URE ∑ 10

ARP nach Politano-Leadbetter

6

ARP nach Cohen

3

ARP nach Politano-Leadbetter mit Psoas-hitch

1

Die nächste Tabelle gibt die Auswertung der einzelnen Operationsarten in den wieder.

Tabelle 42: Operationserfolg in Untergruppe 2A

 

Anzahl d. URE ∑ 10

Operationsarten

Erfolg

kein Erfolg

ARP nach Politano-Leadbetter

4

2

ARP nach Cohen

3

-

ARP nach Politano-Leadbetter mit Psoas-hitch

1

-

3.1.2.5 Postoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 2A (primärer VUR)

Die sechs Kinder wurden postoperativ neun Monate (errechneter Median) beobachtet, davon war ein Kind bei Abschluß der Studie noch in ambulanter Betreuung. Drei Kinder entwickelten in [Seite 55↓]dieser Zeit trotz Antibiose Infektionen: zwei Kinder hatten rezidivierende asymptomatische Bakteriurien und ein Kind einen fieberhaften Harnwegsinfekt.

Das von allen Kindern vorliegende postoperative MCU ergab, daß der VUR in acht von zehn operierten URE ausheilt war. In zwei URE (43,39) persistierte der VUR mit einem niedrigeren Schweregrad. Die eine Seite (VUR Grad III) von einem bilateral betroffenen Kind wurde nicht operiert und war am Ende der Beobachtungszeit spontan geheilt (44).

Die postoperative Sintigraphie von zwei untersuchten Kindern (44,45) mit einem bilateralen VUR und drei operierten URE hatte sich drei bzw. zwölf Monate postoperativ im Vergleich zu den präoperativen Befunden nicht verändert.

In der nächsten Tabelle sind die pathologischen Befunde der postoperativen Ultraschalluntersuchung von fünf Kindern zusammengefasst, die zwischen zwei Monaten und vier Jahren (Median ein Jahr) nach dem Eingriff zuletzt untersucht wurden:

Tabelle 43: Ultraschallbefunde in Untergruppe 2A postoperativ

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE 8

Ureterdilatation

1

Nierenbeckendilatation

3

Bei einem Kind hatten sich die Befunde nicht verändert (45). Zwei weitere Patienten (37,44) zeigten unauffällige Befunde, wobei ein präoperativer Vergleich fehlte. Die Szintigraphie ergab bei Patient (44) normale Funktionsanteile. Das vierte Kind mit einem linksseitigen VUR (41) ließ postoperativ noch eine geringe Nierenbecken- und Ureterdilatation erkennen. Ein präoperativer und szintigraphischer Vergleich konnte nicht gezogen werden. Bei dem fünften Kind mit einem bilateral operierten VUR (43) zeigte sich eine progrediente beidseitige Nierenbeckendilatation. Ein Szintigramm lag auch in diesem Fall nicht vor.

Die entfernte Niere eines Patienten (63) zeigte histologisch chronische Entzündungszeichen.

3.1.2.6 Sekundärer VUR in Gruppe 2 (Untergruppe 2B)

Zehn Kinder (16 URE, fünf Jungen und Mädchen) befinden sich in dieser Untergruppe. Vorangestellt ist noch einmal eine Tabelle mit den Gunderkrankungen:


[Seite 56↓]

Tabelle 44: Sekundärer VUR in Gruppe 2

Diagnose

Anzahl d. URE ∑ 16

Blasenentleerungsstörung

6

Meatusstenose

3

celentragende Doppelanlage

1

Einfache Ureteterocele

1

Prune-Belly-Syndrom

2

Der erste Hinweis auf den VUR dieser zehn Kinder zeigt die nächste Tabelle:

Tabelle 45: Erste Hinweise in Untergruppe 2B

Hinweis

Anzahl d. Pat. 10

rezidivierende Harnwegsinfekte

6

einmaliger Harnwegsinfekt

2

auffälliger postnataler Ultraschall

1

"schlaffer Bauch"

1

Das bereits erwähnte Kind mit dem Prune-Belly-Syndrom zeigte den „schlaffen Bauch“.

Hinsichtlich anderer Organsystemerkrankungen hatte in dieser Untergruppe ein Mädchen einen Mikrozephalus, ein weiteres Mädchen mit Herzfehlern und einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit eine Trisomie 21 und ein dritter Patient das Prune-Belly-Syndrom.

Acht Kinder (zwölf URE) zeigten im Ultraschall auf der später diagnostizierten Refluxseite die folgenden pathologischen Befunde:

Tabelle 46: Ultraschallbefunde in Untergruppe 2B zum Zeitpunkt 1

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 12

Nierenbeckendilatation

10

Ureterdilatation

7

Doppelanlage

2

Parenchymsaumverschmälerung

1

Ureterocele

1

Kontralateral ließ die gesunde Seite in einer von drei Nieren eine geringe Nierenbeckenerweiterung erkennen. Außerdem war eine Niere nicht angelegt.


[Seite 57↓]

Das erste MCU zeigte die Schweregradverteilung aus Tabelle 49 (inklusive der Kinder, die erst später einen VUR entwickelten):

Tabelle 47: Schweregradverteilung in Untergruppe 2B

Schweregrade

Anzahl d. URE 16

I

-

II

2

III

2

IV

5

V

7

75% wiesen einen VUR Grad IV-V auf, wobei der VUR insgesamt in zwei Fällen rechtsseitig bzw. linksseitig war und bei sechs Kindern bilateral.

Die Nierenfunktion wurde bei sieben Kindern untersucht:

Tabelle 48: Nierenfunktion in Untergruppe 2B zum Zeitpunkt 1

Nierenfunktion

Anzahl d. URE ∑ 11

1 - 39%

5

40 - 60%

5

61 - 100%

1

Im Ausscheidungsurogramm von neun Kindern zeigte nur eine Niere eine verzögerte Ausscheidung. Dabei handelte es sich um eine Doppelanlage mit Ureterocele, bei der auch eine Ureterabgangsstenose vermutet wurde. Eine Szintigraphie lag zu dem Zeitpunkt nicht vor.

Tabelle 49: Ausscheidungsverhältnisse in Untergruppe 2B zum Zeitpunkt 1

Ausscheidung

Anzahl d. URE 14

normal

13

verzögert

1

Die kontralaterale Seite bei einem einseitigen VUR zeigte in allen drei Nieren eine zeitgerechte Ausscheidung.


[Seite 58↓]

Der weitere Verlauf wird wieder getrennt für die konservativ und operativ behandelten Kinder beschrieben.

3.1.2.7 Konservative Therapie in Untergruppe 2B (sekundärer VUR)

Drei Kinder (von zehn Kindern insgesamt) wurden konservativ behandelt.

Tabelle 52: Schweregrade in Untergruppe 2B im Vergleich

 

Schweregradverteilung

Zeitraum

Patient

erstes MCU

letztes MCU

(Monate)

40

III rechts

III / II

15

54

IV / II

0 beidseits

8

48

V / V

III / III

128

Die prophylaktische Antibiose wurde nach den ersten Symptomen angesetzt, unter der Patientin (40) infektfrei blieb. Nach sieben Monaten zeigte sich bei ihr auch auf der anderen Seite ein VUR Grad II. Eine Meatusstenose wurde bougiert. Weitere Befunde liegen nicht vor. Patient (54) entwickelte zwei asymptomatische Bakteriurien und bekam Anticholinergica. Die Szintigraphie und das Ausscheidungsurogramm zeigten initial unauffällige Befunde, während sonographisch noch nach der Maturation eine beidseitige geringe Hohlsystemdilatation vorlag. Der dritte Patient (48) hatte ein Prune-Belly-Syndrom. Er entwickelte rezidivierende Infektionen, beide Nieren wurden wegen Hydronephrosen entlastet, was aber nur rechtsseitig zu einer Regredienz führte. Linksseitig persistierte die Hydronephrose über mehrere Jahre. Im Ultraschall stellte sich nach elf Jahren die rechte Niere geschrumpft dar und zeigte in der Szintigraphie eine reduzierte Funktion von zuletzt 28%. Die Ausscheidung war beidseits leicht verzögert, der VUR verbesserte sich beidseits auf Grad III. Weitere Befunde liegen nicht vor, da der Patient nicht mehr in unserer Betreuung war.

3.1.2.8 Präoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 2B (sekundärer VUR)

Sieben Kinder (zehn betroffene URE) wurden zwischen dem 14. und 36. Lebensmonat (Median 26. Lebensmonat) bzw. zwischen drei und 32 Monaten nach Diagnosestellung an zehn URE korrigierend operiert. Bei zwei Kindern war vorher eine Meatusbougierung und in zwei weiteren Fällen eine Entlastung auf Grund einer Hydronephrose indiziert. Außerdem wurde bei einem Kind in einer zweiten Operation die kontralaterale Seite korrigiert und bei zwei weiteren Kindern mehrere Reoperationen durchgeführt. Die Tabelle A5 zeigt eine Übersicht der präoperativen MCU und OP-Indikationen.


[Seite 59↓]

Die Indikation für eine Korrekturoperation gab bei vier Kindern der persistierende hochgradige VUR (46,47,51,52), bei einem Kind die Verschlechterung des VUR mit einem neu entwickelten VUR kontralateral (38), bei Patient (50) die persistierende Hydronephrose trotz Entlastungseingriff und bei dem letzten Kind (42) eine erneute Pyelonephritis unter der Antibiose (einzelne Beobachtungszeiträume können der Tabelle A5 entnommen werden).

Bei vier Kindern (sechs URE) wurde der VUR präoperativ kontrolliert und stellte sich in drei URE unverändert, in zwei URE verbessert und in einer URE verschlechtert dar. Ein neuer VUR Grad IV hatte sich bei einem Kind kontralateral entwickelt.

Ein präoperativer Ultraschall lag von vier Kindern vor: bei zwei Kindern waren die Befunde unverändert (46,52), bei den anderen beiden Kindern (38;47) waren die initialen Hohlsystemdilatationen regredient.

Bei zwei Kindern (38,46) zeigten das präoperative Ausscheidungsurogramm und Szintigramm unveränderte Befunde. Bei dem einen Patienten (46) wurde in der Zeit eine einmalige asymptomatische Bakteriurie beobachtet.

Die Antibiose wurde bei sechs Kindern nach der ersten Infektion angesetzt und bei einem Kind nach einem auffälligen Ultraschallbefund, worunter es bei jeweils drei Kindern zu asymptomatischen Bakteriurienn bzw. fieberhaften Harnwegsinfekten kam. Außerdem bekam ein Kind (47) Anticholinergica.

3.1.2.9 Operative Therapie in Untergruppe 2B (sekundärer VUR)

Bei allen sieben Kindern war eine Korrekturoperation indiziert: bei zwei Kindern (46,52) war es der erste und einzige Eingriff, wobei in dem einen Fall (52) gleichzeitig die obere zystische Anlage einer Doppelniere entfernt wurde. Eine Meatusbougierung war vorher bei zwei anderen Kindern notwendig (38,47). Ein Patient mit einem bilateralen VUR (42) wurde erst rechtsseitig und 27 Monate später auch linksseitig operiert. Die Nieren zweier weiterer Patienten (50,51) wurden zunächst entlastet und bei Patient (51) außerdem der obere funktionslose Anteil einer Doppelanlage entfernt.


[Seite 60↓]

Tabelle 50: Operationsarten in Untergruppe 2B

Operationsarten

Anzahl d. URE 10

ARP nach Politano-Leadbetter

2

ARP nach Cohen

5

Politano mit Celenresektion

1

Doppel-Politano

1

Heminephrektomie mit ARP nach Politano-Leadbetter

2

Kollagenunterspritzung

2

SBIN

2

Meatusbougierung/Nachbougierung

6

kutane Ureterostomie

2

Die Anzahl der Meatusbougierungen und Nachbougierungen beziehen sich auf die betroffenen URE.

Die Einteilung nach Operationsanlaß zeigt die nächste Tabelle:

Tabelle 51: Operationsanlaß in Untergruppe 2B

Operationen

Anzahl d. URE ∑ 10

Korrekturoperation

6

OP an Grunderkr.+Korrekturoperation

4

Reoperation

2

Entlastungsoperation

2

In dieser Untergruppe lag von allen Kindern ein postoperatives MCU vor:

Tabelle 52: Operationserfolg in Untergruppe 2B

 

Anzahl d. URE 10

Operationsarten

Erfolg

kein Erfolg

ARP nach Politano-Leadbetter

1

1

Meatusbougierung

-

6

ARP nach Cohen

5

-

SBIN

-

2

Heminephrektomie mit ARP nach Politano-Leadbetter

1

1

Doppel-Politano

-

1

Politano mit Celenresektion

1

-

Kollagenunterspritzung

2

-


[Seite 61↓]

3.1.2.10  Postoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 2B (sekundärer VUR)

Durchschnittlich acht Monate wurden die Kinder postoperativ beobachtet, und eines der sieben operierten Kindern entwickelte darunter zwei Harnwegsinfekte. In der Dispensairebetreuung war bei Abschluß der Studie noch ein Kind.

Ein postoperatives MCU lag von allen Kindern vor und zeigte den VUR in acht von zehn operierten URE geheilt. In zwei URE persistierte der VUR mit einem niedrigeren Schweregrad.

Bei vier Kindern wurde zwischen drei und acht Monaten (Median 7,5 Monate) postoperativ die Nierenfunktion kontrolliert und in drei Fällen dem präoperativen Befund gegenübergestellt:

Abbildung 12: Nierenfunktion postoperativ in Untergruppe 2B

Bei Patient (52) war die Funktion der operierten Niere unverändert reduziert geblieben. Im Ultraschall zeigte sich dabei eine Hydronephrose, während Infektionen nicht registriert wurden. Bei zwei anderen Patienten mit einem bilateral operierten VUR stellten sich die Funktionsanteile in dem einen Fall (47) ausgeglichener dar (bei einem unauffälligen Ultraschall und ohne Infektionen) und im anderen Fall (38) unausgeglichener. Ein Ultraschall lag zu dem Zeitpunkt nicht vor; ein einmaliger Harnwegsinfekt war registriert worden.
Bei einem weiteren Kind (50) wurde in der operierten Niere eine Funktion von 44% diagnostiziert, wobei der präoperative Vergleich fehlte.


[Seite 62↓]

Die pathologischen Befunde der sonographischen Untersuchung, welche zwischen zwei Wochen und sechs Jahren postoperativ zuletzt erhoben wurden, sind in der nächsten Tabelle dargestellt:

Tabelle 53: Ultraschallbefunde postoperativ in Untergruppe 2B

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE 10

Ureterdilatation

4

Nierenbeckendilatation

3

Schrumpfniere

1

Drei Patienten (37,51,52) zeigten unveränderte Befunde, bei Patient (52) verbunden mit einer anteilig reduzierten Nierenfunktion. Die Nierenbeckendilatationen zweier weiterer Patienten (46,47) waren postoperativ nicht mehr nachzuweisen. Bei den anderen vier Kindern lagen noch Hohlsystemdilatationen vor: bei einem Patienten (50) war die Nierenbeckendilatation postoperativ regredient, aber es zeigte sich eine Schrumpfniere. Die Nierenfunktion lag bei 44%, Infektionen wurden nicht beobachtet. Ein weiterer Patient (42) hatte beidseits noch gering erweiterte Ureteren (der VUR persistierte niedriggradig), während die präoperative Nierenbeckendilatation nicht mehr zu sehen war. Ein Szintigramm lag nicht vor.
Die kontralaterale gesunde Niere war bei allen drei Kindern unauffällig.


[Seite 63↓]

3.1.3  Diagnosezeitpunkt nach dem ersten Lebensjahr (Gruppe 3)

In dieser Gruppe befinden sich 34 Kinder (30 Mädchen, vier Jungen) mit 54 betroffenen URE. Die zur Diagnose des VUR führende Symptomatik trat durchschnittlich im vierten Lebensjahr (errechneter Median) auf:

Tabelle 54: Symptomatik in Gruppe 3

Symptomatik

Anzahl d. Pat. 34

rezidivierende Harnwegsinfekte

16

Enuresis mit rezidivierenden Harnwegsinfekten

9

einmaliger Harnwegsinfekt

5

Enuresis mit einmaligem Harnwegsinfekt

2

Enuresis

2

Im Hinblick auf andere Organsystemerkrankungen fiel nur ein Junge bei Geburt mit einem Herzfehler und dystrophen Minderwuchs auf.

Durchschnittlich 17 Monate (errechneter Median) nach der ersten Symptomatik wurde in 48 URE die in Abbildung 13 dargestellte Schweregradverteilung diagnostiziert (grau unterlegter Säulenanteil):

Abbildung 13: Schweregradverteilung in Gruppe 3 zum Zeitpunkt 1

Der VUR war zu diesem Zeitpunkt bei neun Kindern rechtsseitig, in elf Fällen linksseitig und in 14 Fällen bilateral. 33,3% hatten einen VUR Grad IV-V.
In dieser Gruppe entwickelten sechs Kinder mit einem einseitigen VUR durchschnittlich im [Seite 64↓]siebten Lebensjahr einen kontralateralen VUR (weißer Säulenanteil), so sich letztendlich sechs rechtsseitige, acht linksseitige und 20 beidseitige VUR auf beiden Seiten ergaben.

Im dritten Jahr (errechneter Median) nach der ersten Symptomatik wurden bei 19 Kindern (entsprechend 35 URE) die Nieren das erste Mal sonographisch beurteilt:

Tabelle 55: Ultraschallbefunde in Gruppe 3 zum Zeitpunkt 1

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE 35

Nierenbeckendilatation

11

Ureterdilatation/Kinking

9

Nierenvergrößerung

4

Parenchymsaumverschmälerung

4

Doppelanlage

2

Nierengröße <3. Perz.

2

Pyelonephritische Veränderungen

2

Ureterocele

1

Auf der kontralateralen Seite wuchs bei einseitigem VUR eine von sieben Nieren oberhalb der 97. Perzentile, und jeweils eine Nierenbecken- bzw. Ureterdilatation wurde gesehen.

Die Nierenfunktion wurde bei 13 Kindern mit einem unilateralen und bei 15 Kindern mit einem bilateralen VUR (entsprechend 43 URE) durchschnittlich ein Jahr (errechneter Median) nach den ersten Symptomen untersucht:


[Seite 65↓]

Abbildung 14: Nierenfunktion in Gruppe 3 zum Zeitpunkt 1

Das AU von 28 Kindern (entsprechend 44 URE) zeigte durchschnittlich ein Jahr nach der ersten Symptomatik überwiegend eine zeitgerechte Ausscheidungsfunktion (95,5% der URE) und nur bei einem Patienten mit einem bilateralen VUR links eine verzögerte und rechts gar keine Ausscheidung (bei Verdacht auf eine Ureterabgangsstenose rechts betrug die Nierenfunktion 18%). In vier Nieren ergaben sich pyelonephritische Veränderungen (bei reduziertem Funktionsanteil).

Abbildung 15: Ausscheidungsverhältnisse in Gruppe 3 zum Zeitpunkt 1


[Seite 66↓]

Auf der kontralateralen Seite wurden bei einseitigem VUR nur unauffällige Befunde erhoben.

In der Zystoskopie stellten sich bei sieben Mädchen Meatusstenosen heraus.

Sieben der 13 Kinder, die mit einer Enuresis auffällig wurden, bekamen Anticholinergica wegen einer neurogenen Blasenentleerungsstörung , wie auch sechs weitere Kinder ohne eine Enuresis.

Dabei wurde die Blasenentleerungsstörung durchschnittlich 17 Monate nach Diagnosestellung festgestellt. Zusammengefaßt gehörten zur Untergruppe 3B mit einem sekundären VUR damit 19 Kinder (30 URE):

Tabelle 56: Sekundärer VUR in Gruppe 3

Diagnosen

Anzahl d. Pat. ∑ 19

Blasenentleerungsstörung

13

Meatusstenose

8

Harnröhrenklappen

1

celentragende Doppelanlage

1

Bei drei Kindern waren die Erkrankungen untereinander kombiniert.

Zu der Untergruppe (3A) des primären VUR gehörten folglich 15 Kinder (entsprechend 24 URE). Die nähere Beschreibung der Untergruppen erfolgt in den folgenden Unterkapiteln.

Acht Kinder in dieser Gruppe hatten assoziierte Erkrankungen auf der Refluxseite: sieben Kinder Doppelanlagen und ein Kind eine Ureterabgangsstenose.

In dem nächsten Unterkapitel ist der weitere Verlauf erläutert.

3.1.3.1 Primärer VUR in Gruppe 3 (Untergruppe 3A)

Die erste Symptomatik der 15 Patienten (24 URE, 13 Mädchen und zwei Jungen) mit einem primären VUR zeigt noch einmal die nächste Tabelle:


[Seite 67↓]

Tabelle 57: Symptomatik in Untergruppe 3A

Symptomatik

Anzahl d. Pat. ∑ 15

rezidivierende Harnwegsinfekte

7

Enuresis mit rezidivierenden Pyelonephritiden

2

einmaliger Harnwegsinfekt

5

Enuresis mit einmaligem Harnwegsinfekt

1

Der bereits erwähnte Junge mit dem Herzfehler und dem dystrophen Minderwuchs gehörte zu dieser Untergruppe.

Das erste MCU zeigte in 37,5% der URE einen VUR Grad IV - V, wobei sich in zwei URE der VUR erst später entwickelt hatte:

Tabelle 58: Schweregradverteilung in Untergruppe 3A

Schweregrad

Anzahl d. URE ∑ 24

I

3

II

4

III

8

IV

8

V

1

Die Seitenverteilung ergab drei rechtsseitige bzw. linksseitige und neun bilaterale VUR.

Die pathologischen Befunde des ersten Ultraschalls zeigt die nächste Tabelle:

Tabelle 59: Ultraschallbefunde in Untergruppe 3A zum Zeipunkt 1

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 13

Nierenbeckendilatation

4

Nierenvergrößerung

2

Ureterdilatation/Kinking

2

Parenchymsaumverschmälerung

2

Acht Kinder wurden untersucht, von denen drei (72,73,83) in vier betroffenen URE unauffällige Befunde zeigten. Bei zwei Kindern (60,62) mit einem bilateralen VUR wuchsen die rechtsseitigen Nieren oberhalb der 97. Perzentile, bei einem Kind (60) lag gleichzeitig eine Hydronephrose mit einer Parenchymsaumverschmälerung und einem gering dilatierten Ureter [Seite 68↓]vor. Die linke Seite war unauffällig. Der andere Patient (62) zeigte auf der linken Seite eine Hydronephrose. Bei zwei weiteren Kindern mit einem bilateralen VUR (63,81) wurde in dem einen Fall (63) einseitig eine Hydronephrose mit einer Parenchymsaumverschmälerung diagnostiziert und in dem anderen Fall (81) eine geringe Ureterdilatation. Die anderen Seiten waren unauffällig. Das achte Kind (82) mit einem rechtsseitigen VUR ließ eine Hydronephrose erkennen.
Bei drei Kindern mit einem einseitigen VUR wuchs in einem Fall die kontralaterale Niere oberhalb der 97. Perzentile.

Bei sechs der Kinder mit einer eingeschränkten Nierenfunktion gingen rezidivierende Infektionen vorweg, in zwei Fällen lag gleichzeitig ein Hydronephrose vor, wie bei einem weiteren Kind ohne eine Infektion:

Tabelle 60: Nierenfunktion in Untergruppe 3A zum Zeitpunkt 1

Nierenfunktion

Anzahl d. URE ∑ 22

1 - 39%

7

40 - 60%

12

61 - 100%

3

Nur bei einem Patienten mit einem bilateralen VUR wurde links eine verzögerte und rechts gar keine Ausscheidung beobachtet (bei Verdacht auf eine Ureterabgangsstenose rechts betrug die Nierenfunktion 18%). In vier Nieren ergabe sich pyelonephritische Veränderungen.

Tabelle 61: Ausscheidungsverhältnisse in Untergruppe 3A zum Zeitpunkt 1

Ausscheidung

Anzahl d. URE 18

normal

16

verzögert

1

stumm

1

Die Verhältnisse der kontralateralen Seite waren unauffällig.

Der VUR war bei drei Kindern auf der betroffenen Seite mit zwei Doppelanlagen und einer Ureterabgangsstenose assoziiert.


[Seite 69↓]

Im Folgenden wird die weitere Entwicklung wieder getrennt für konservativ und operativ therapierte Kinder beschrieben.

3.1.3.2 Konservative Therapie in Untergruppe 3A (primärer VUR)

Zwei Mädchen wurden aussschließlich konservativ behandelt und bekamen mit Auftreten der ersten Harnwegsinfekte prophylaktisch eine Antibiose. Das eine Mädchen (60) fiel im 15. Lebensmonat mit einem Harnwegsinfekt auf und zeigte im ersten MCU einen rechtsseitigen VUR Grad IV bei einer Doppelanlage. Die Nierenfunktion und Ausscheidung waren im Verlauf unauffällig, ein halbes Jahr später zeigte sich auch linksseitig ein VUR Grad I. Unter der Antibiose kam es einmalig zu einer asymptomatischen Bakteriurie und 14 Monate später hatte sich der VUR links auf Grad II verschlechtert. Im letzten Ultraschall wuchsen beide Nieren oberhalb der 97. Perzentile. Weitere Befunde liegen nicht vor.
Das andere Mädchen (69) fiel mit einer Enuresis nocturna und rezidivierenden Harnwegsinfekten auf. Im ersten MCU wurde beidseits ein VUR Grad III diagnostiziert, der 14 Monate später ausgeheilt war. Die Nierenfunktion war während der Zeit normal, ein Ausscheidungssurogramm und Ultraschall lagen nicht vor. Die Enuresis trat nicht mehr auf.

Außerdem wurden vier Kinder (62,68,81,83) mit einem bilateralen VUR nur einseitig operiert und die kontralaterale Seite beobachtet.
Bei allen Patienten war der VUR (jeweils in zwei Fällen Grad I bzw. II) zwischen zwei und sechs Monaten postoperativ bzw. nach einer Persistenz von fünf bis drei Jahren ausgeheilt. Der Ultraschall zeigte nur bei Patient (83) eine Nierengröße oberhalb der 97. Perzentile und bei den anderen Kindern Normalbefunde. Die Szintigraphie ließ bei Patient (62) eine anteilige Funktion von 79% erkennen, bei den übrigen Kindern Normalbefunde. Durchbruchsinfektionen entwickelten zwei Patienten (68,83).

3.1.3.3 Präoperative Befunde in Untergruppe 3A (primärer VUR)

13 Kinder (20 URE) wurden zwischen dem 16. Lebensmonat und zwölften Lebensjahr (Median siebtes Lebensjahr) bzw. zwischen einer Woche und 33 Monaten nach Diagnosestellung zunächst an 14 URE korrigierend operiert. Bei einem Kind wurde die betroffene Niere entfernt, bei einem anderen Kind wurde in einer zweiten Operation auch die kontralaterale Seite korrigiert und in einer weiteren Operation eine Reoperation notwendig. Letzteres gilt auch für ein anderes Kind. Die Tabelle A6 zeigt die präoperativen MCU und OP-Indikationen.


[Seite 70↓]

Die Indikation für die erste Korrekturoperation gab bei sechs Kindern (55,61,68,72,81,83) ein persistierender hochgradiger VUR, bei drei Kindern (62,77,82) eine eingeschränkte Funktion der betroffenen Niere und bei zwei Kindern (63,64) eine persistierende Hydronephrose (bei einem hochgradigen VUR). Bei jeweils einem Kind war eine Verschlechterung des VUR (86) bzw. rezidivierende Infektionen (87) ausschlaggebend (die einzelnen Beobachtungszeiträume sind der Tabelle A6 zu entnehmen).

Ein erneutes MCU wurde bei sechs Kindern (sieben URE) präoperativ veranlaßt: der VUR hatte sich in einer URE verschlechtert, war in fünf URE gleich geblieben und in einer URE spontan geheilt. Bei einem Kind mit einem einseitigen VUR wurde kontralateral ein neuer VUR Grad I registriert.

Ein kontrollierender Ultraschall lag von drei Kindern vor: bei einem Kind (62) mit einem bilateralen VUR stellte sich das rechte Nierenbecken erstmals gering dilatiert dar (bei Verdacht auf eine Ureterstenose), während die weiteren Befunde unverändert waren. Bei dem nächsten Kind (63) mit einem bilateralen VUR war inzwischen eine betroffene Niere entfernt worden, während die kontralaterale Niere erstmals eine Hydronephrose erkennen ließ. Bei dem dritten Kind (82) ergaben sich keine neuen Befunde.

Szintigraphisch wurden nur zwei Kinder (68,82) vor der Operation noch einmal untersucht, wobei sich die Funktion in beiden Fällen nicht verändert hatte.

Ein erneutes Ausscheidungsurogramm wurde nur bei einem Kind (81) erhoben und zeigte nach wie vor eine normale Ausscheidung.

Bis zur ersten Operation wurden zehn der 13 Kinder antibiotisch abgeschirmt, während bei den drei anderen Kindern eine Antibiose fraglich war. Von den zehn Kindern entwickelten fünf Durchbruchsinfektionen (50%), wobei es sich in einem Fall um eine asymptomatische Bakteriurie und in vier Fällen um einen fieberhaften Harnwegsinfekt handelte. Zusätzlich hatte auch ein Kind mit einer fraglichen Antibiose asymptomatische Bakteriurien.

3.1.3.4 Operative Therapie in Untergruppe 3A (primärer VUR)

Bei allen 13 Kindern wurde eine Korrekturoperation vorgenommen, die in zehn Fällen den ersten und einzigen Eingriff darstellte. Dabei handelte es sich bei zwei Kindern um einseitige Eigenblutunterspritzungen (55,81) und bei den anderen acht um Antirefluxplastiken [Seite 71↓](62,64,68,72,82,83,86,87). Bei weiteren drei Kindern wurde in dem einen Fall mit einem bilateralen VUR (61) zunächst der rechte Ureter mit Eigenblut unterspritzt und ein paar Monate später auch die linke Seite. Beim zweiten Kind (63) wurde einseitig eine Entlastung notwendig, wobei diese Niere einen Monat später wegen einer geringen Restfunktion entfernt wurde. Die linke Seite wurde zwei Jahre später wegen eines persistierenden VUR korrigierend operiert. Das dritte Kind (77) bekam im Abstand von ca. zwei Jahren den rechten betroffenen Ureter mit Eigenblut unterspritzt.

Tabelle 62: Operationsarten in Untergruppe 3A

Operationsarten

Anzahl d. URE ∑ 15

ARP nach Politano-Leadbetter

7

SBIN

6

ARP nach Cohen

3

ARP nach Gregoir

1

Nephrektomie

1

perkutane Nephrostomie

1

In der nächsten Tabelle sind die einzelnen Eingriffe nochmals nach Operationsanlaß unterteilt:

Tabelle 63: Operationsanlaß in Untergruppe 3A

Operationen

Anzahl d. URE ∑ 15

Korrekturoperation

15

Entlastungsoperation

1

Reoperation wegen Komplikationen

2

Der Erfolg der einzelnen Operationsarten ist in der nächsten Tabelle zu sehen, wobei oftmals ein postoperatives MCU zur Auswertung fehlte.

Tabelle 64: Operationserfolg in Untergruppe 3A

 

Anzahl d. URE 14

 

Operationsarten

Erfolg

kein Erfolg

kein MCU

SBIN

-

4

2

ARP nach Politano-Leadbetter

4

1

2

ARP nach Cohen

1

-

2

ARP nach Gregoir

-

-

1


[Seite 72↓]

3.1.3.5  Postoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 3A (primärer VUR)

Postoperativ wurden die 13 Kinder durchschnittlich zwölf Monate beobachtet und ein Kind war bei Studienabschluß noch in ambulanter Behandlung. Fünf von elf behandelten Kindern entwickelten unter der postoperativen Antibiose Durchbruchsinfektionen (45,5%), wobei es sich in vier Fällen um asymptomatische Bakteriurien und in einem Fall um rezidivierende Harnwegsinfekte handelte.

Von nur sieben der 13 operierten Kinder konnte ein postoperatives MCU ausgewertet werden: dabei waren fünf der sieben VUR ausgeheilt und zwei VUR persistierten mit einem niedrigeren Schweregrad (V auf II (55) bzw. IV auf III (86)). Vier kontralaterale, nicht operierte VUR (Grad I und II jeweils in zwei URE) waren in drei Fällen spontan geheilt (62,68,83), und in einer URE persistierte gleichbleibend Grad I (81).

Eine Szintigraphie lag von drei Kindern vor: in einem Fall (55) war die Funktion der operierten Niere fast unverändert geblieben, bei den anderen beiden Kindern (62,77) hatte sich die reduzierte Funktion auf der operierten Seite leicht erholt. Infektionen traten bei keinem Kind auf. Die Untersuchung fand zuletzt zwischen drei Monaten und vier Jahren (Median zehn Monate) postoperativ statt.

Abbildung 16: Nierenfunktion postoperativ in Untergruppe 3A

Ein Ultraschall fand postoperativ zuletzt zwischen einer Woche und vier Jahren (Median zwei Monate) statt und konnte von zwölf der 13 operierten Kindern ausgewertet werden:


[Seite 73↓]

Tabelle 65: Ultraschallbefunde in Untergruppe 3A postoperativ

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE 14

Nierenbeckendilatation

4

Ureterdilatation

3

Nierenvergrößerung

1

Von fünf Kindern fehlte ein vergleichender präoperativer Befund: drei Kinder (55,64,68) zeigten postoperativ unauffällige Befunde auf der operierten Seite, bei Patient (61) stellten sich beide Nierenbecken und bei Patient (86) der Ureter der operierten Seite dilatiert dar. Eine Szintigraphie lag nicht vor. Zwei Patienten (62,82) mit einer präoperativen Hydronephrose zeigten postoperativ unauffällige Befunde, die Szintigraphie von Patient (62) ergab einen reduzierten Funktionsanteil ergab. Infektionen wurden dabei nicht beobachtet. Bei zwei weiteren Patienten hatten sich die Befunde verschlechtert: Patient (63) zeigte neben der Hydronephrose mit Hydroureter jetzt auch eine oberhalb der 97. Perzentile wachsende Niere, und bei Patient (72) stellten sich das Nierenbecken und der Ureter erstmalig erweitert dar. Eine Szintigraphie lag nicht vor. Bei drei weiteren Kindern (77,81,83) hatten sich die Befunde im Vergleich nicht geändert.
Auf der gesunden kontralateralen Seite waren von sechs Nieren vier (64,72,82,86) unauffällig, eine Niere wuchs oberhalb der 97. Perzentile (77), und der Ureter der letzten Niere (55) war gering dilatiert.

Bei einer Patientin (77) wurde im zwölften Lebensjahr eine Hypertonie diagnostiziert.
Aufgefallen war das Mädchen erstmalig im vierten Lebensjahr mit rezidivierenden Harnwegsinfekten in den folgenden sieben Jahren. Im zwöften Lebensjahr erst wurde ein rechtsseitiger VUR Grad II diagnostiziert (und zehn Monate später die Hypertonie), sonographisch wuchs die rechte Niere unterhalb der dritten Perzentile und hatte eine anteilige Funktion von 28%. Die linke Niere war hypertrophiert und zeigte im AU pyelonephritische Veränderungen. Vier Monate nach Diagnosestellung wurde das rechte Ostium mit Eigenblut unterspritzt, was zwei Jahre später wegen des persistierenden VUR bei weiterhin eingeschränkter Nierenfunktion wiederholt wurde. Noch vier Jahre postoperativ zeigte die Niere eine eingeschränkte Funktion von 30%, stellte sich im Ultraschall aber altersgerecht dar. Die kontralaterale Niere war weiterhin hypertrophiert und zeigte keine entzündlichen Veränderungen mehr. Infektionen wurden nicht mehr beobachtet. Ein MCU lag nicht vor.
[Seite 74↓]Unter der Therapie mit Beta-Blockern zeigte das Mädchen im 18. Lebensjahr Blutdruckwerte von 130/85.

3.1.3.6 Sekundärer VUR in Gruppe 3 (Untergruppe 3B)

19 Kinder (30 URE, 17 Mädchen und zwei Jungen) hatten einen sekundären VUR:

Tabelle 66: Sekundärer VUR in Gruppe 3

Diagnosen

Anzahl d. Pat. ∑ 19

Blasenentleerungsstörung

13

Meatusstenose

8

Harnröhrenklappen

1

celentragende Doppelanlage

1

Drei Kinder hatten die Erkrankungen untereinander kombiniert.

Die Kinder fielen mit folgenden Symptomen auf:

Tabelle 67: Symptomatik in Untergruppe 3B

Symptomatik

Anzahl d. Pat. ∑ 19

rezidivierende Harnwegsinfekte

11

Enuresis mit rezidivierenden Harnwegsinfekten

5

Enuresis

2

Enuresis mit einmaligem Harnwegsinfekt

1

Das Ergebnis des ersten MCU zeigt die nächste Tabelle, wobei auch die URE enthalten sind, die erst zu einem späteren Zeitpunkt einen VUR entwickelten:

Tabelle 68: Schweregradverteilung in Untergruppe 3B

Schweregrad

Anzahl d. URE 30

I

3

II

6

III

14

IV

4

V

3

Bei einem Kind war der VUR rechtsseitig, bei sieben linksseitig und in elf Fällen bilateral.


[Seite 75↓]

Der erste Ultraschall von 13 Kindern ergab folgende pathologische Befunde:

Tabelle 69: Ultraschallbefunde in Untergruppe 3B zum Zeitpunkt 1

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 22

Nierenbeckendilatation

7

Ureterdilatation/Kinking

7

Nierenvergrößerung

2

Parenchymsaumverschmälerung

2

Pyelonephritische Veränderungem

2

Nierengröße <3. Perz.

1

Ureterocele

1

Vier Kinder (67,75,76,84) zeigten unauffällige Befunde in fünf betroffenen Nieren. Bei vier weiteren Kindern (56,57,58,74) mit einem bilateralen VUR wurden einseitig mittelgradige Nierenbeckendilatationen beobachtet, während die andere Seite nur in einem Fall (74) eine geringe Ureterdilatation aufwies. Bei drei anderen Kindern (65,66,70) mit einem bilateralen VUR wuchs bei einem Kind (65) die Niere oberhalb der 97. Perzentile, und der Ureter war hochgradig dilatiert; bei zwei Kindern (66,70) lag ein verschmälerter Parenchymsaum vor, wobei die Niere von Patient (66) außerdem unterhalb der dritten Perzentile wuchs. Ein Patient (85) mit einem bilateralen VUR zeigte beidseits eine Hydronephrose und dilatierte Ureteren. Das letzte Kind (79) mit einem einseitigen VUR ließ eine Hydronephrose bei einem gering dilatierten Ureter erkennen.
Die gesunde kontralaterale Seite stellte sich in vier von fünf Fällen unauffällig dar, während eine Niere (79) eine Hydronephrose und -ureter zeigte.

Die erste Szintigraphie von zwölf Kindern ergab folgende Befunde:

Tabelle 70: Nierenfunktion in Untergruppe 3B zum Zeitpunkt 1

Nierenfunktion

Anzahl d. URE ∑ 21

1 - 39%

6

40 - 60%

11

61 - 100%

4

Die Ausscheidungsverhältnisse waren bei allen 16 untersuchten Kindern (26 URE) zeitgerecht. Gleiches gilt auch für die sechs Nieren der gesunden kontralateralen Seite.


[Seite 76↓]

Der weitere Verlauf wird wieder getrennt für konservativ und operativ therapierte Kinder beschrieben.

3.1.3.7 Konservative Therapie in Untergruppe 3B (sekundärer VUR)

Sechs Mädchen (neun URE) von 19 Kindern wurden konservativ behandelt und durchschnittlich ca. drei Jahre (Median) beobachtet:

Tabelle 71: Schweregrade in Untergruppe 3B im Vergleich

 

Schweregradverteilung

Zeitraum

Patient

erstes MCU

letztes MCU

(Monate)

59

III links

III links

37

65

II rechts, III links

nicht vorhanden

-

70

II links (II rechts)

III links

36

75

III links

0 links

23

79

III links

I links

42

84

II rechts, I links

III rechts

46

Alle Kinder bekamen mit Auftreten der ersten Harnwegsinfekte prophylaktisch eine Antibiose, nur Patientin (75) hatte darunter eine asymptomatische Bakteriurie. Patientin (65,70,75,79) bekamen außerdem Anticholinergica, in drei Fällen (59,65,84) wurde eine Metusstenose bougiert. Die Enuresis von Patientin (59,70,75,79) trat im Verlauf nicht mehr auf. Bei Patientin (59) wird bei einer normalen Nierenfunktion und zeitgerechten Ausscheidungsverhältnissen eine Refluxmaturation abgewartet. Von Patientin (65) fehlt ein kontrollierendes MCU, der Ultraschall und das AU zeigten Hohlsystemdilatationen beidseits. Bei Patientin (70) wird bei einer normal großen Niere und einem unauffälligen AU weiter abgewartet. Kontralateral wurde ein intermittierender VUR Grad II beobachtet. Bei Patientin (75) ergab die Diagnostik Normalbefunde. In der letzten Sonographie von Patientin (79) wurde auf der kontralateralen Seite eine hochgradige Nierenbeckendilatation einer oberhalb der 97. Perzentile wachsenden Niere gesehen. Die Szintigraphie und das AU waren unauffällig, so daß eine spontane Ausheilung erhofft wird. Bei Patientin (84) wurde trotz des progredienten VUR kein MCU veranlaßt. Die Funktion der rechten Niere war mit 33% Funktionsanteil herabgesetzt, und im Ultraschall zeigte sich eine geringe Nierenbeckendilatation, das AU einen zeitgerechten Abfluß beidseits.

Zusammengefasst war bei den sechs Mädchen am Ende der Beobachtungszeit der VUR in zwei URE ausgeheilt, in einer gleich geblieben bzw. verbessert und in zweien verschlechtert.

[Seite 77↓]Zusätzlich wurden drei Kinder (66,74,85) mit einem bilateralen VUR nur einseitig operiert, während die kontralaterale Seite beobachtet wurde. Patientin (66) mit einer neurogenen Blasenentleerungsstörung zeigte nach 17 Monaten bzw. neun Monate nach Operation der kontralateralen Seite noch einen persistierenden VUR Grad I. Der Ultraschall ergab Normalbefunde, die anteilige Nierenfunktion betrug postoperativ 77%. Einmalig wurde eine asymptomatische Bakteriurie beobachtet. Bei Patientin (74) mit einer Meatusstenose und einem VUR Grad I konnte 16 Monate nach Diagnosestellung bzw. postoperativ eine spontane Heilung beobachtet werden. Präoperativ zeigten sich im Ultraschall und in der Szintigraphie Normalbefunde, und es wurden rezidivierende Infektionen beobachtet. Postoperativ lagen keine Befunde vor. Der VUR Grad IV von Patient (85) mit Urethralklappen und einer neurogenen Blasenentleerungsstörung verbesserte sich innerhalb von 23 Monaten bzw. drei Monate nach der Operation der kontralateralen Seite auf Grad I. Der Ultraschall ergab Normalbefunde, und die präoperative Szintigraphie zeigte eine ausgeglichene Seitenverteilung. Infektionen wurden nicht beobachtet.

3.1.3.8 Präoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 3B (sekundärer VUR)

13 Kinder (21 URE) wurden zwischen dem dritten und 14. Lebensjahr (Median siebtes Lebensjahr) bzw. zwischen vier Monaten und sechs Jahren nach Diagnosestellung an 15 URE korrigierend operiert. Bei sechs Kindern erfolgte vorher (durchschnittlich im sechsten Lebensjahr) ein Eingriff an der Grunderkrankung. In drei Fällen wurde in einer zweiten Operation die kontralaterale Seite korrigiert bzw. war bei zwei Kindern (58,78) eine Reoperation indiziert. Die präoperativen MCU und OP-Indikationen sind in Tabelle A7 zu sehen.

Indikation für die Korrekturoperation war bei acht Kindern (61,4%) der persistierende VUR, in vier Fällen (57,66,71,76) eine reduzierte Nierenfunktion auf der betroffenen Seite und in einem Fall (58) eine Refluxverschlechterung (die Tabelle A7 gibt die einzelnen Beobachtungszeiträume wieder).

Bei sieben Kindern (zehn URE) wurde vor der Operation der VUR kontrolliert: in acht URE persistierte der VUR gleichbleibend, und in zwei URE stellte er sich verbessert dar. In zwei weiteren URE wurde ein neuer VUR Grad I bzw. III registriert.

Drei Kinder mit einem bilateralen VUR wurden präoperativ sonographisch kontrolliert: bei einem Kind (56) zeigte sich der rechtsseitige Ureter erstmals mittelgradig dilatiert, während die [Seite 78↓]Nierenbeckendilatation der linken Seite nicht mehr gesehen wurde. Bei dem zweiten Kind (58) stellten sich nach einer initialen linksseitigen Nierenbeckendilatation beide betroffenen Seiten unauffällig dar. Die Nieren des dritten Kindes (85) zeigten in der ersten Untersuchung Hydronephrosen und –ureteren, die präoperativ regredient waren.

Eine Szintigraphie wurde bei keinem Kind wiederholt und das Ausscheidungsurogramm von einem Kind (85) zeigte nach wie vor zeitgerechte Ausscheidungsverhältnisse.

Zwei von sieben Kindern mit einer prophylaktischen Antibiose bekamen Durchbruchsinfektionen (28,6%), die in beiden Fällen einen Harnwegsinfekt und rezidivierende asymptomatische Bakteriurien darstellten. Zwei weitere Kinder litten auch unter fieberhaften Harnwegsinfekten, wobei aber Antibiotika nicht sicher gegeben wurden. Anticholinergica waren bei vier Kindern (58,67,85,88) indiziert.

3.1.3.9 Operative Therapie in Untergruppe 3B (sekundärer VUR)

Alle 13 Kinder wurden korrigierend operiert, wobei in acht Fällen Antirefluxplastiken verwendet und die betroffenen Ureteren der fünf anderen Kinder unterspritzt wurden. Bei vier Kindern (66,67,76,80) gab es nur diesen einen Korrektureingriff, und in einem Fall (76) wurde dabei gleichzeitig eine Ureterocele entfernt. Bei einem Jungen (85) wurden vor der Korrekturoperation Urethralklappen reseziert. Fünf weitere Mädchen (56,58,71,73,74) mit einer Meatusstenose wurden vorher bougiert, wobei bei einer Patientin (58) dann nacheinander beide betroffenen Seiten mit Eigenblut unterspritzt wurden. Bei Patient (78) war eine Reoperation indiziert. Die zwei letzten Kinder (57,88) mit einem bilateralen VUR bekamen nacheinander beide Seiten operiert.

Tabelle 72: Operationsarten in Untergruppe 3B

Operationsarten

Anzahl d. URE ∑ 18

ARP nach Politano-Leadbetter

4

ARP nach Cohen

4

ARP nach Gregoir

1

Doppel-Politano mit Celenresektion

1

SBIN

7

Kollagenunterspritzung

3

Meatusbougierung/Nachbougierung

14

end. Klappenresektion/Nachresektion

4


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Die Anzahl der Meatusbougierungen mit Nachbougierungen sowie die endoskopischen Klappenresektionen beziehen sich auf die betroffenen URE.

In der nächsten Tabelle sind die einzelnen Eingriffe nochmal nach Operationsanlaß aufgeteilt:

Tabelle 73: Operationsanlaß in Untergruppe 3B

Operationen

Anzahl d. URE ∑ 18

Korrekturoperation

9

OP an Grunderkr.+Korrekturoperation

9

Reoperation wegen Komplikationen

2

Der Erfolg der einzelnen Operationsarten wird in der folgenden Tabelle dargestellt:

Tabelle 74: Operationserfolg in Untergruppe 3B

 

Anzahl d. URE 18

Operationsarten

Erfolg

kein Erfolg

kein MCU

ARP nach Politano-Leadbetter

4

-

-

ARP nach Cohen

3

1

-

ARP nach Gregoir

-

1

-

Doppel-Politano mit Celenresektion

1

-

-

SBIN

1

4

2

Kollagenunterspritzung

-

3

-

end. Klappenresektion/Nachresektion

-

4

-

Meatusbougierung/Nachbougierung

-

14

-

3.1.3.10 Postoperative Untersuchungsbefunde in Untergruppe 3B (sekundärer VUR)

Postoperativ wurden die 13 Kinder durchschnittlich vier Jahre (Median) beobachtet, und ein Kind war bei Studienabschluß noch in ambulanter Behandlung. Vier von zwölf behandelten Kindern (33,3%) entwickelten Durchbruchsinfektionen (in allen Fällen asymptomatische Bakteriurien). Außerdem wurden sieben Kindern Anticholinergica gegeben.

Von zwölf der 13 operierten Kindern lag ein postoperatives MCU vor, welches den VUR in neun von 16 operierten URE geheilt zeigte. In sieben URE persistierte der VUR trotz Operation: in fünf URE mit einem niedrigeren Schweregrad und in zwei URE gleichbleibend. Bei drei Kindern mit einem einseitig operierten VUR war auf der kontralateralen, auch betroffenen Seite, in einer URE mit Grad I der VUR spontan ausgeheilt, während der VUR in den anderen beiden URE (Grad I bzw. III) persistierte (in beiden Fällen mit Grad I).
[Seite 80↓]Bei zwei Kindern (73,80) mit einem einseitig operierten VUR entwickelte sich postoperativ kontralateral ein neuer VUR Grad I, der in dem einen Fall (80) spontan sistierte.

Nur von drei operierten Kindern (66,78,80) lag eine Szintigraphie vor, die zuletzt zwischen zehn Monaten und fünf Jahren (Median 17 Monate) postoperativ statt fand und der ersten Untersuchung in der folgenden Abbildung gegenübergestellt ist:

Abbildung 17: Nierenfunktion postoperativ in Untergruppe 3B

Bei Patient (66) mit einem bilateralen VUR stellte sich die operierte Seite verschlechtert dar. Dabei wuchs die Niere immer noch unteralb der dritten Perzentile, und einmalig wurde eine asymptomatische Bakteriurie beobachtet. Bei den anderen beiden Patienten hatte sich die anteilige Funktion verbessert. Im Ultraschall lag bei Patient (80) noch eine Nierenbeckendilatation vor, und zweimalig wurden asymptomatische Bakteriurien diagnostiziert. Von Patient (78) fehlte zu dem Zeitpunkt ein Ultraschall, Infektionen wurden nicht beobachtet.

Von zwölf Kindern lagen Ultraschallbefunde vor, die zwischen einem Tag und sechs Jahren (Median zwei Wochen) postoperativ zuletzt erhoben wurden:

Tabelle 75: Ultraschallbefunde postoperativ in Untergruppe 3B

Ultraschallbefunde

Anzahl d. URE ∑ 15

Nierenbeckendilatation

5

Ureterdilatation

3

Nierenvergrößerung

1

Nierengröße <3. Perz.

1


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Von fünf Kindern (71,73,78,80,88) fehlte ein präoperativer Vergleich: die operierten Nieren von drei Kindern (78,80,88) stellten sich unauffällig dar, während Patient (71) und (73) erweiterte Nierenbecken erkennen ließen, bei Patient (71) verbunden mit erweiterten Ureteren. Bei zwei weiteren Patienten (56,85) wurden die präoperativen Hohlsystemerweiterungen nicht mehr gesehen. Die operierte Seite von Patient (66) wuchs immer noch unterhalb der dritten Perzentile, und erstmals waren das Nierenbecken und der Ureter dilatiert. Die anteilige Nierenfunktion war dabei reduziert. Bei Patient (67) wuchs die Niere der operierten Seite erstmals oberhalb der 97. Perzentile, und das Nierenbecken war dilatiert. Eine Szintigraphie lag nicht vor. Patient (57) ließ rechtsseitig unauffällige Befunde und linksseitig eine Hydronephrose erkennen. Präoperativ hatten sich die Befunde bezüglich der Seiten umgekehrt dargestellt. Bei zwei Patienten (58,76) hatten sich die Befunde nicht verändert.
Die kontralateralen gesunden Seiten (67,73,76,78,80) stellten sich unauffällig dar.


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3.2  Statistische Auswertung

Folgende Gruppen wurden verglichen und deren statistisch signifikante Unterschiede erläutert:

  1. Pränatal/ im ersten Lebensjahr/ nach dem ersten Lebensjahr diagnostizierter VUR
  2. Primärer und sekundärer VUR
  3. Mädchen und Jungen
  4. Unilateraler und bilateraler VUR
  5. Konservativ und operativ behandelte Kinder
  6. Kinder mit bzw. ohne Doppelanlagen
  7. Kinder mit bzw. ohne neurogene Blasenentleerungsstörung

3.2.1 Gruppen 1 - 3

3.2.1.1 Geschlechterverteilung (p = 0,0004)

Insgesamt gab es 51 Mädchen und 37 Jungen in dieser Studie: pränatal zeigten signifikant mehr Jungen (72,2%) Auffälligkeiten im harnableitenden System (entsprechend 70,3% aller Jungen), während nach dem ersten Lebensjahr ein VUR überwiegend bei Mädchen diagnostiziert wurde (88,2% innerhalb der Gruppe bzw. 58,8% aller Mädchen). Im ersten Lebensjahr zeigte sich von der Verteilung her kein signifikanter Unterschied.

3.2.2 Primärer und sekundärer VUR

3.2.2.1 MCU zum Zeitpunkt 1 (p = 0,023)

Im ersten MCU stellte sich die Häufigkeit der Schweregrade II und V signifikant unterschiedlich dar: die Kinder mit einem primären VUR hatten öfter einen VUR Grad II (66,7% aller VUR Grad II) als die Kinder mit einem sekundären VUR (33,3% aller VUR Grad II). Umgekehrt verhielt es sich für den Schweregrad V: dieser wurde häufiger bei den Kindern mit einem sekundären VUR beobachtet (78,3% aller VUR Grad V gegenüber 21,7% bei Kindern mit einem primären VUR).

3.2.2.2 Zeitpunkt der Korrekturoperation (p = 0,006)

Kinder mit einem primären VUR erhielten signifikant früher eine Korrekturoperation, d.h. zwischen einer Woche und 33 Monaten nach Diagnosestellung (Median 4,5 Monate), als Kinder mit einem sekundären VUR (zwischen zwei und 71 Monaten danach, Median 15 Monate).


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3.2.3  Mädchen und Jungen

3.2.3.1 MCU zum Zeitpunkt 1 (p = 0,007)

Nur der Schweregrad V wurde bei den Jungen häufiger diagnostiziert (33,3% aller Jungen bzw. 73,9% aller VUR mit Grad V), den die Mädchen nur in 8,2% aufwiesen (26,1% der VUR mit Grad V).

3.2.4 Kinder mit und ohne neurogene/r Blasenentleerungsstörung

3.2.4.1 Zeitpunkt der Korrekturoperation (p = 0,002)

Eine Korrekturoperation erfolgte bei Kindern ohne eine Blasenentleerungsstörung signifikant früher, d.h. zwischen einer Woche und 50 Monaten nach Diagnosestellung (Median 5,5 Monate), als bei Kindern mit dieser sekundären Erkrankung (zwischen sechs und 71 Monaten danach, Median 18 Monate).


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05.12.2003