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4.  Diskussion

4.1 Pränatale Diagnostik

Von 36 Kindern (41%) dieser Studie lag ein pränataler Ultraschall vor, der Auffälligkeiten im harnableitenden System zeigte.

4.1.1 Intrauterine Nierenbeckendilatation

Im Zusammenhang mit dem VUR wird im pränatalen Ultraschall am häufigsten eine Erweiterung des Nierenbeckens diagnostiziert: alle Kinder in den Studien von Scott 1993, Gordon 1990 und Steele 1989 mit einem VUR zeigten pränatal eine Nierenbeckendilatation, bei Najmaldin 1990b handelte es sich um 58% der Nieren. Walsh 1996 traf diese Beobachtung dagegen nur bei 31% der Kinder mit einem VUR.

Auch im Ultraschall unserer Kinder wurde in 27 von 36 Fällen (75%) bzw. 34 von 48 betroffenen Nieren (71%) pränatal eine Nierenbeckendilatation diagnostiziert, die in drei Nieren gering (<5mm), in 21 Nieren mittel- (5 – 10 mm) und in zehn Nieren hochgradig (>10 mm) war.
Eine mittelgradige Nierenbeckendilatation (5 – 10 mm Durchmesser) wurde somit in den meisten Nieren (62%) mit einem erweiterten Nierenbecken beobachtet.

Gerade dieser Befund wird in der Literatur kontrovers diskutiert: McIlroy 2000 berichtet in seiner Studie, daß die überwiegende Anzahl der Kinder, die aufgrund einer pränatalen Nierenbeckendilatation diagnostiziert wurden, einen Nierenbeckendurchmesser von 4 – 9 mm hatten. Auch Ghidini 1990 hält eine Dilatation ab 4mm für kontrollbedürftig. Heinick 1998 ordnet in ihrer Studie einer pränatal mittelgradigen Nierenbeckendilatation (5 – 10 mm) ebenfalls einen pathologischen Wert zu: von 206 Nieren mit einer pränatal mittelgradigen Dilatation zeigten zehn Nieren postnatal eine progrediente Dilatation bzw. eine Persistenz der Dilatation in 176 Fällen. Sogar bei acht operationspflichtigen Ureterabgangsstenosen wurde intrauterin eine mittelgradige Erweiterung beobachtet. Jaswon 1999 spricht sich auch für eine postnatale Diagnostik ab einer Dilatation von 5mm aus, weil häufig ein VUR entdeckt wird. Zieger 2000 bestätigt allgemein, daß heutzutage pränatal häufig mittelgradige Dilatationen festgestellt werden, die evaluiert werden müssen. Andere Autoren betrachten eine Dilatation bis 7mm bzw. 9mm (Rabner 1994, Lettgen 1993) aufgrund des höheren Harnvolumens des Feten als [Seite 85↓]physiologisch, Stock 1998 bezeichnet erst eine Dilatation ab 8mm als „positiven“ pränatalen Ultraschall. Arger 1985 wiederum stellte bei 15 Kindern mit einer pränatal mittelgradigen Erweiterung des Nierenbeckens postnatal zwar keine Anomalien fest, empfiehlt aber trotzdem eine Kontrolle dieses Befunds, wie auch Walsh 1996 Kinder mit diesem pränatalen Befund postnatal nicht verfolgte - aber einen möglichen VUR nicht ausschließt.

Da im Rahmen unserer Studie bei 34 der 48 pränatal sonografierten Nieren (27 von 36 Kindern) ein erweitertes Nierenbecken diagnostiziert wurde und dieses in 62% (21 von 34 URE) einen mittleren Durchmesser hatte, empfehlen wir bei diesem Befund postnatal ein MCU folgen zu lassen.

Auch sechs Kinder mit einem VUR Grad I oder II zeigten pränatal ein erweitertes Nierenbecken, obwohl diese Grade nicht dilatierend sind und laut Elder 1992, Gordon 1990 und Steele 1989 deshalb nur im Zusammenhang mit einem kontralateralen höhergradigen VUR diagnostiziert werden. Bei weiteren zehn URE mit einer pränatalen Nierenbeckendilatation wurde postnatal kein VUR diagnostiziert, wobei bei einem Kind eine multizystisch dysplastische Niere, bei zwei weiteren Kindern eine neurogene Blasenentleerungsstörung (in einem Fall im Rahmen von Urethralklappen) und einem vierten Kind eine Doppelanlage mit einer Ureterocele vorlag. Im Gegensatz dazu gab es auch zehn URE mit einem VUR Grad III - V, die zum Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchungen keine Nierenbeckendilatation erkennen ließen, was auch Burge 1992 bei 36% der URE mit einem höhergradigen VUR beschreibt.
Diese Beobachtungen lassen sich wahrscheinlich durch den passageren Charakter der Nierenbeckendilatation und ihrer Abhängigkeit vom Füllungszustand der Harnblase erklären. Andererseits ist die Nierenbeckendilatation auch bei uns kein spezifisches Korrelat des VUR. Andere Erkrankungen, wie z.B. obstruktive Uropathien, Doppelnieren oder zystisch veränderte Nieren, verbergen sich auch hinter diesem Befund, wie Calisti 1999, Lettgen 1993 und Brown 1986 in ihren Studien bestätigen. Doch im Hinblick darauf, daß in unserer Studie 27 von 88 Kindern (31%) bzw. 34 von 141 betroffenen Nieren (24%) pränatal ein erweitertes Nierenbecken aufwiesen und bei sechs Kindern aufgrund einer Dilatation vor dem Hintergrund einer Grunderkrankung bzw. assoziierter Anomalien auch ein niedriggradiger VUR diagnostiziert werden konnte, sollte ein VUR postnatal durch ein MCU ausgeschlossen werden. So beschreibt auch Steele 1987, daß auf diese Weise der pränatale Ultraschall eine frühzeitige Diagnostik und adäquate Therapie ermöglicht, bevor die Kinder erste Infektionen entwickeln und die Nierenfunktion beeinträchtigt wird.


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UreterdilatationErweiterte Ureteren waren im pränatalen Ultraschall die zweithäufigste Auffälligkeit (40% aller postnatal diagnostizierten refluxiven Ureteren) und gingen immer einher mit einer Nierenbeckendilatation. Dieser Befund tritt normalerweise im Rahmen eines hochgradigen VUR auf, wurde aber - vor dem Hintergrund einer Grunderkrankung bzw. assoziierter Anomalien - auch in sechs URE mit einem VUR Grad I oder II gefunden bzw. in sechs URE ohne einen postnatalen VUR. Andererseits fehlte in neun URE mit einem höhergradigen VUR zum Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchungen eine Ureterdilatation. Auch hier könnten die im vorigen Absatz genannten Erläuterungen ursächlich sein.

MegazystisSechs Patienten (17%) hatten pränatal eine über die Altersnorm vergrößerte Harnblase. Dabei wurden bei drei Patienten Urethralklappen und bei einem weiteren Kind eine einseitige Doppelanlage diagnostiziert. Die letzten beiden Kinder zeigten keine weitere Erkrankung.
Im Rahmen von Urethralklappen tritt eine Megazystis häufig auf: Oliveira 2000 beobachtete diese pränatal bei zwölf von 15 Kindern mit einer Urethraobstruktion (14 Jungen mit Urethralklappen, ein Mädchen mit einer Urethraatresie); Montemarano 1998 diagnostizierte bei 21 Kindern mit einer intrauterinen Megazystis postnatal in zehn Fällen Urethralklappen, wie auch Abbott 1998 bei sechs von 17 Kindern. Aber auch andere Erkrankungen wie z.B. das Prune-Belly-Syndrom (Montemarano 1998, Bollmann 1989, Heim 1983) oder ein VUR (Abbott 1998, Montemarano 1998) werden beobachtet.

4.1.2 Verdachtsdiagnose VUR

Nur bei sechs von 36 Kindern (17%) wurde pränatal bereits der Verdacht auf einen einseitigen VUR geäußert. Postnatal stellte sich heraus, daß der VUR in einem Fall auf der kontralateralen Seite und bei drei weiteren Kindern beidseitig war (in jeweils einem Fall Grad I bzw. III, bei zwei Kindern Grad IV und bei einem weiteren Kind Grad V). Der Verdacht wurde bei allen Kindern aufgrund einer Ureter- und Nierenbeckendilatation gestellt, wobei in zwei Fällen außerdem eine Megazystis, in einem Fall verbunden mit einem Polyhydramnion, vorlag.
Der Verdacht wird selten geäußert, weil eine Nierenbeckendilatation, das einzige Korrelat des VUR, ätiologisch eher einer obstruktiven Uropathie zugeordnet wird, da diese die häufigere Ursache darstellt. So steht z.B. bei Lettgen 1993, Bollmann 1989 und Brown 1987 die Ureterabgangsstenose an erster Stelle, gefolgt von der Uretermündungsstenose. Der VUR ist [Seite 87↓]deshalb oftmals nur eine Differentialdiagnose. Entscheidend ist auch die Erfahrung des Untersuchers.

4.1.3 Pränatale Eingriffe

Bei zwei Kindern dieser Studie fanden bereits pränatal Eingriffe statt: bei einem Jungen wurde aufgrund einer progredienten beidseitigen Hydronephrose und einer Megazystis ab der 26.SSW mehrmals eine Harnblasenpunktion bzw. ein vesikoamnialer Shunt vorgenommen. Wegen eines Oligohydramnions wurde in der 31.SSW das Fruchtwasser aufgefüllt. Postnatal stellte sich im MCU ein beidseitiger VUR Grad V bei Urethralklappen heraus. Bis auf eine respiratorische Anpassungsstörung ergaben sich keine pulmonalen Probleme, allerdings zeigte sich eine Niereninsuffizienz mit Kreatininwerten bis maximal 330 µmol/l in der ersten Lebenswoche. Im neunten Lebensjahr wurden beide Nieren wegen einer terminalen Niereninsuffizienz entfernt und es erfolgte eine Transplantation (ausführlicher Verlauf Seite 44 ). Bei dem zweiten Patienten wurde ab der 31.SSW mehrmals die rechte multizystisch dysplastische Niere punktiert, die sich postnatal in der Szintigraphie funktionslos darstellte. Im MCU wurde kontralateral ein VUR Grad IV diagnostiziert.

Bei pränatal diagnostizierten Uropathien des Feten, bei denen es sich überwiegend um Harnwegsobstruktionen handelt, bestehen laut Kirschstein 2000 vier mögliche Konsequenzen: ein Schwangerschaftsabbruch oder eine vorzeitige Entbindung bei ausgeprägten, progredienten Hydronephrosen beidseits mit schlechter fetaler Nierenfunktion bzw. einer einseitigen Hydronephrose bei kontralateraler Nierenagenesie, die Fetalchirurgie oder erst postnatal Diagnostik und Therapie.
Ein vesikoamnialer Shunt, der bei dem einen unserer Patienten angelegt wurde, ist im Rahmen der Fetalchirurgie eine häufig eingesetzte Methode bei subvesikaler Obstruktion (Kirschstein 2000, Farmer 1998, Elder 1987) , womit versucht wird, eine progrediente Nierenschädigung und Entwicklung einer Lungenhypoplasie infolge eines Oligohydramnions zu verhindern (Makino 2000). Die Indikation ergibt sich aber nur bei bilateral betroffenen Nieren (Farmer 1998, Thomas 1985) und bestimmten Voraussetzungen, wie keine weiteren Organfehlbildungen, eine erhaltene Nierenfunktion (fetale Urin- und Serumlaborwerte), ein Oligohydramnion usw. (Kirschstein 2000).
Aktuelle Studien, wie auch der Eingriff bei unserem Kind, zeigen aber, daß der Erfolg dieses Eingriffs fraglich bleibt: in der Studie von McLorie 2001 überlebten sechs von neun Kindern, von denen zwei eine schwere Niereninsuffizienz und ein Kind eine leichte [Seite 88↓]Nierenfunktionsbeeinträchtigung hatten. Die Lungenfunktion war allerdings in allen Fällen gut. Bei Holmes 2001, der neben vesikoamnialen Shunts auch cutane Ureterostomien, Blasenmarsupialisationen und Klappenablationen intrauterin vornahm, starben sechs von 14 Kindern an einer respiratorischen Insuffizienz, und fünf der acht überlebenden Kinder hatten eine chronische Niereninsuffizienz. Auch Quintero 2000 abladierte bereits intrauterin die Urethralklappen eines Jungen, postnatal ergaben sich Restklappen mit einer beidseitigen mittelgradigen Nierenbeckendilatation bei erhaltenem Parenchym. Da das Kreatinin im Normbereich war und der Junge am dritten Lebenstag in Wohlbefinden entlassen wurde, sieht Quintero 2000 diesen Eingriff als Alternative zur Entlastungspunktion. Die drei Kinder bei Gehring 2000 zeigten postnatal alle eine gute Lungenfunktion, zwei Kinder hatten allerdings eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Bei Makino 2000 starben zwei von fünf Kindern postnatal wegen einer pulmonalen Hypoplasie (und eines wegen einer Nabelschnurumschlingung), die angegebene Nierenfunktion von einem Kind war postnatal gut. Freedman 1999 berichtet von 14 Kindern, von denen fünf postnatal eine Nierentransplantation benötigten und drei weitere eine Niereninsuffizienz hatten. Die Lungenfunktion wird nicht erwähnt.
Hinzu kommt, daß der Shunt dislozieren kann (McLorie 2001, Holmes 2001, Coplen 1996) und andere mögliche Komplikationen für Mutter und Fetus bedacht werden müssen, wie z.B. Infektionen bei Mutter und Kind, Auslösung einer Frühgeburt, Darmperforation usw. (Lettgen 1993, Elder 1987).
Bierkens 1996 spricht sich bei einer urethralen Obstruktion mit Oligohydramnion, Hydronephrosen und resultierender Lungenhypoplasie am Ende des ersten Trimenons deshalb für einen Schwangerschaftsabbruch aus. Holmes 2001 und Makino 2000 empfehlen eine sehr sorgfältige Auswahl der Patienten, für die ein pränataler Eingriff von Nutzen sein kann, der dann vor der 20. SSW erfolgen sollte. Für Dietz 2001 besteht derzeit kein Vorteil für den Feten, da es keine unstrittige Indikation für den pränatalen Eingriff gibt.

4.2 Klinische Symptomatologie postnatal

Bei den 52 Kindern, deren VUR postnatal diagnostiziert wurde, gaben meist rezidivierende Harnwegsinfektionen den Anlaß zur Refluxdiagnostik: 66,7% der Kinder im ersten Lebensjahr bzw. 94,1% der Kinder nach dem ersten Lebensjahr fielen mit Infektionen auf (zusammengefaßt 84,6% aller postnatal diagnostizierten Kinder).


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Auch in den Studien von Davey 1997 und Lenaghan 1976 führten bei 84% (382 von 455) bzw. 85,3% (87 von 102) der Kinder Harnwegsinfekte zur Diagnose, während Greenfield 1997a diese bei 54% der Kinder registrierte. Vermutlich ist dies auf den sehr großen Studienumfang von 1040 Kindern zurückzuführen. Aber auch Nuutinen 2001 kommt bei 121 Kindern mit 47% zu einem ähnlichen Ergebnis, wobei ein MCU nur bei einem auffälligen Ausscheidungsurogramm erfolgte. Ausgehend von den Harnwegsinfekten beschrieb auch Bailey 1973, daß diese die häufigste Manifestation eines VUR sind. Die American Academy of Pediatrics 1999 stellte bei 50% der Kinder bis zum ersten Lebensjahr mit einem Harnwegsinfekt einen VUR fest. Dabei ist die Theorie wahrscheinlich, daß der VUR durch den Rückfluß und das Pendeln des Urins mit eventuellen Erregern die Infektion unterhält bzw. zu Restharn führt und es im Rahmen des Harnwegsinfektes zur ödematösen Schwellung und Infiltration der Blasenschleimhaut kommt, wodurch die Antirefluxeigenschaft der Ostien beeinträchtigt wird (Chandra 1995, Bettex 1982). Deshalb muß insbesondere bei Auftreten von rezidivierenden Harnwegsinfekten immer an einen VUR gedacht werden.

Nach dem vierten Lebensjahr waren die Infektionen in 34,4% außerdem mit einer Enuresis verbunden, die in dieser Studie häufig Ausdruck einer nicht neurogenen Blasenentleerungsstörung ist. In unserer Studie stellt letztere die häufigste Grunderkrankung bei Kindern mit einem sekundären VUR dar (s. Kapitel 4.5. „Primärer und sekundärer VUR“).

4.3 Geschlechterverhältnis

An dieser Studie waren 51 Mädchen und 37 Jungen beteiligt. Pränatal auffällig waren signifikant mehr Jungen (72,2%), was auch andere Studien beschreiben: 76,9% sind es bei Burge 1992, 84% bei Gordon 1990 und 91,2% bei Anderson 1991. Eine Erklärung dafür könnte der höhere Miktionsdruck der Jungen sein, der bei insuffizienten Ostien zu einem VUR führt (Anderson 1991). Im ersten Lebensjahr war die Geschlechterverteilung statistisch ausgeglichen (11 Mädchen, sieben Jungen), während nach dem ersten Lebensjahr bei signifikant mehr Mädchen (88,2%) ein VUR diagnostiziert wurde.

Bezüglich dieser Beobachtungen gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben: Fichtner 1993 und Köllermann 1967 beschreiben auch im ersten Lebensjahr ein Überwiegen der Jungen, während die Geschlechterverteilung nach dem ersten Lebensjahr ausgeglichen ist. Bei Lenaghan 1976 wiederum wurde im ersten Lebensjahr auch häufiger bei Jungen ein VUR diagnostiziert, [Seite 90↓]aber später ein Überwiegen der Mädchen registriert. Letztere Beobachtung machte auch DiPietro 1997. Ausschlaggebend dafür, und auch für unser Ergebnis, könnten die häufigeren Harnwegsinfekte von Mädchen nach dem ersten Lebensjahr sein, die zur Diagnose eines VUR führen. So waren in der Studie von Ditchfield 1994 78% der Kinder mit Harnwegsinfekten nach dem ersten Lebensjahr Mädchen, und die American Academy of Pediatrics 1999 gibt eine Prävalenz für Harnwegsinfekte von 8,1% für Mädchen gegenüber 1,9% für Jungen nach dem ersten Lebensjahr an.

4.4 Seiten- und Schweregradverteilung

50 Kinder (57,5%) hatten im ersten MCU einen einseitigen VUR (21 rechtsseitig bzw. 29 linksseitig), bei 37 Kindern (42,5%) trat der VUR beidseitig auf.

Betrachtet man die Verteilung in den drei Diagnosegruppen, ergeben sich im Vergleich keine signifikanten Unterschiede: die pränatal und nach dem ersten Lebensjahr diagnostizierten Kinder zeigten prozentual aber häufiger einen einseitigen VUR in ihrer Gruppe (jeweils 20 Kinder) als einen beidseitigen VUR (16 bzw. 14 Kinder); im ersten Lebensjahr hatten zehn Kinder einen beidseitigen und acht Kinder einen einseitigen VUR.

Die geringe Anzahl (44,4%) der pränatal auffälligen Kinder mit einem bilateralen VUR steht im Gegensatz zu Scott 1993, Anderson 1991 und Steele 1989, die mit 62 - 82% ein Überwiegen des bilateralen VUR bei pränatal auffälligen Kindern beobachteten. Die 82% wurden zwar in einer relativ kleinen Studie mit 17 Kindern (Steele 1989) beschrieben, aber auch bei Anderson 1991 sind es von 34 Kindern immer noch 62% mit einem bilateralen VUR.

Im ersten MCU wurde in den drei Diagnosegruppen die Schweregradverteilung der Abbildungen 4, 9 und 13 diagnostiziert.
Ein hochgradiger VUR (Grad IV und V) trat im Vergleich der Gruppen bei den pränatal auffälligen Kindern prozentual gesehen zwar am häufigsten auf (58,3% der URE gegenüber 57,1% bzw. 33,3%), aber in der statistischen Auswertung ist dieser Unterschied nicht signifikant. Andere Studien, die die Schweregradverteilung dieser drei Diagnosegruppen statistisch verglichen haben, sind uns nicht bekannt. Betrachtet man jedoch verschiedene Studien, die entweder pränatal oder postnatal auffällige Kinder untersuchen, ergibt sich auch hier, daß bei ersteren prozentual häufiger ein hochgradiger VUR diagnostiziert wurde: bei Anderson 1991, Gordon 1990 und Steele 1989 hatten 56 - 68% der URE pränatal auffälliger Kinder einen VUR [Seite 91↓]Grad IV und V, während Darge 1999, Hori 1997, Assadi 1996, Skoog 1987 und Carpentier 1982 diese nur bei 8 - 38% der URE postnatal diagnostizierter Kinder feststellten (die 8% ergaben sich bei 844 untersuchten URE von Skoog 1987, die 38% bei 56 untersuchten URE von Assadi 1996).

Signifikante Unterschiede bezüglich einzelner Schweregrade gab es bei Vergleichen zweier Gruppen: bei Jungen wurde insgesamt häufiger ein VUR vom Schweregrad V diagnostiziert als bei Mädchen. Ausschlaggebend dafür sind u.a. Urethralklappen als eine Grunderkrankung, die zu einem extrem erhöhten Miktionsdruck mit einem nachfolgend überwiegend hochgradigen VUR führt. So beschreibt Decter 2000 einen Jungen mit Urethralklappen und einem bilateralen VUR Grad V, bei Donnelly 1997 lag in sieben von acht URE ein VUR Grad IV - V vor, Pompino 1990 und Ben-Ami 1989a diagnostizierten in 71% der URE einen VUR Grad IV - V bzw. Grad IV.
Außerdem trat Grad V häufiger bei einem sekundären VUR auf, während Grad II öfter bei Kindern mit einem primären VUR vorlag. Auch dieser Unterschied könnte auf den erhöhten Miktionsdruck bei den verschiedenen Grunderkrankungen zurückzuführen sein: die im vorigen Absatz zitierten Autoren beobachteten bei Jungen mit Urethralklappen häufig einen hochgradigen VUR, Brannan 1969 beschreibt in seiner Studie diesen bei der Mehrzahl der Mädchen mit einer Meatusstenose. Auch bei einer neurogenen Blasenentleerungsstörung ergab sich bei Engel 1997 häufiger ein VUR Grad IV - V, was auch Shimada 1988 erwähnt (allerdings ohne konkrete Zahlen), während in den Studien von Willemsen 2000, Schulman 1999 undAmark 1998 ein niedriggradiger VUR überwiegt. Kakizaki 1998 diagnostizierte generell bei einem sekundären VUR nicht häufiger einen hochgradigen VUR als bei einem primären VUR.

Außerdem entwickelten in unserer Studie 16 von 50 Kindern (32%) mit einem einseitigen VUR im Verlauf der konservativen Therapie einen neuen kontralateralen VUR. Dabei handelte es sich um sechs Kinder mit einem primären und zehn Kinder mit einem sekundären VUR. Der VUR war überwiegend (68,8%) niedriggradig, d.h. Grad I oder II. Sparr 1998, der gezielt diese Entwicklung untersuchte, entdeckte im Verlauf sogar bei 33% der Patienten mit einem primären einseitigen VUR einen neuen kontralateralen VUR. Berücksichtigt werden muß dabei der intermittierende Charakter des VUR oder z.B. eine zugrundeliegende neurogene Blasenentleerungsstörung. Sparr 1998 spricht sich aber auch - ohne nähere Erklärungen - für eine besondere anatomische Situation der kontralateralen Seite aus.


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Da bei uns v.a. Kinder mit einem sekundären VUR einen neuen kontralateralen VUR entwickelten, sollte dieser in regelmäßigen Kontrolluntersuchungen ausgeschlossen werden.

Ein pränatal auffälliges Mädchen, das einseitig eine Ureterocele ohne VUR aufwies, wurde in die Studie aufgenommen, nachdem sich nach der Celenschlitzung ein VUR Grad I entwickelte. Diese postoperative Komplikation wird in der Literatur bei 20 - 100% der Kinder erwähnt (Arnold 1997, Blyth 1993, Mor 1992, Überreiter 1990).

4.5 Primärer und sekundärer VUR

Von den 88 Kindern hatten 37 Kinder (42%) einen primären und 51 Kinder (58%) einen sekundären VUR. Die Verteilung in den drei Diagnosegruppen ergab, daß die pränatal auffälligen Kinder am häufigsten einen sekundären VUR hatten (61,1% gegenüber 55,6% im ersten Lebensjahr und 55,9% später), was statistisch aber keinen signifikanten Unterschied darstellte. Die Tabellen 22, 48 und 61 zeigen die Häufigkeit der verschiedenen Erkrankungen. Am häufigsten zeigte sich eine neurogene Blasenentleerungsstörung (30,7% aller Kinder bzw. 52,9% aller Grunderkrankungen), und auch in den einzelnen Gruppen trat diese am häufigsten auf: bei den pränatal auffälligen Kindern 36,4%, im ersten Lebensjahr 60% und nach dem ersten Lebensjahr 68,4% aller Grunderkrankungen. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen liegt nicht vor.

In der Literatur findet man bei 20% der Kinder mit einer Blasenentleerungsstörung einen VUR (Schulman 1999, Snodgrass 1991) bzw. bei 23 - 40% der Kinder mit einem VUR eine Blasenentleerungsstörung (Willemsen 2000, Koff 1998, Snodgrass 1991, Scholtmeijer 1990). In diese Beobachtungen reiht sich unser Ergebnis mit 30,7% aller Kinder ein.

Die Ureterocelen traten in sieben von zehn Fällen als Assoziation zu einer Doppelanlage auf. Diese häufige Kombination wird auch in der Literatur beschrieben (Calisti 1999, Scherz 1989, Mandell 1980); Ureterocelen bei Normalnieren sind dagegen seltener (Scherz 1989, Mandell 1980).

4.6 Assoziierte Fehlbildungen und Pathologien der kontralateralen Niere

In 29 - 40% ist der VUR mit anderen urologischen Erkrankungen verbunden (Ring 1993, Anderson 1991), wobei auch die kontralaterale Seite betroffen sein kann. In 5 - 24% wird eine [Seite 93↓]Doppelniere gefunden (Mevorach 1998, McCool 1997, Anderson 1991), zu 8 - 17% liegen multizystisch dysplastische Nieren vor (Ring 1993, Burge 1992, Najmaldin 1990a, Najmaldin 1990b), Ureterabgangsstenosen in 6 - 16% (Ring 1993, Burge 1992, Anderson 1991, Najmaldin 1990a, Najmaldin 1990b), sowie Einzelnieren in 8 - 12% (Zerin 1993, Steele 1989).

Eingereiht in diese Angaben hatten 30 Kinder (34%) unserer Studie eine assoziierte Anomalie, die bei 26 Kindern auf der Seite des VUR (in vier Fällen beidseitig) und bei vier Kindern kontralateral beobachtet wurde. Bei den kontralateralen Erkrankungen handelte es sich um eine multizystisch dysplastische Niere, eine Ureterabgangsstenose und zwei Nierenagenesien. Die Erkrankungen sind in den Tabellen 10 und 38 und auf S.65 dargestellt.
Unter den Anomalien fanden wir am häufigsten Doppelanlagen mit einem Anteil von 76,5% aller assoziierten Anomalien. Bezogen auf alle betroffenen URE dieser Studie (141 URE) zeigten sich 18,4% der refluxiven Ureteren an einer Doppelanlage. Die Häufigkeit in den drei Diagnosegruppen war dabei nicht signifikant unterschiedlich.
Unser Ergebnis liegt damit im Rahmen anderer Beobachtungen, die diese Assoziation in 5 - 24% beschreiben (Mevorach 1998, McCool 1997 , Anderson 1991, Najmaldin 1990a), welche aufgrund der dystopen Mündung der Ureteren bei einem Ureter duplex mit häufig nachfolgender Verschlußinsuffizienz der vesikoureteralen Klappe wahrscheinlich ist.

Die multizystisch dysplastischen Nieren (drei URE), Ureterabgangsstenosen (zwei URE) und kontralateralen Agenesien (zwei Kinder) in unserer Studie werden auch von anderen Autoren im Zusammenhang mit einem VUR beobachtet (Ring 1993, Burge 1992, Anderson 1991, Najmaldin 1990a/1990b).

Assoziationen mit nichturologischen Anomalien wurden bei uns und in anderen Studien nur vereinzelt gefunden. Sheu 1998 berichtet neben einem Kind mit einem Down Syndrom, wie es auch in unserer Studie vorkommt, von jeweils einem Kind mit einem VATER Syndrom, einer biliären Atresie, einem imperforierten Anus und einem intersexuellen Genitale. Bei Anderson 1991 hatte ein Kind mit einem VUR außerdem eine Ösophagusatresie, wie auch ein Kind unserer Studie. Zwei Kinder unserer Studie zeigten einen Herzfehler, bei Najmaldin 1990b hatte ein Kind einen VSD. Außerdem wurde bei einem Kind seiner Studie ein Turner Syndrom festgestellt. Ein Robinow Syndrom, ein Hydrocephalus und eine Dysmorphie wurden bei jeweils einem Kind in der Studie von Gordon 1990 beobachtet. In unserer Studie ergab sich außerdem [Seite 94↓]jeweils ein Kind mit einem dystrophen Minderwuchs, einer spastischen Tetraparese, einer lateralen Bauchwandspalte, einem Mikrocephalus und Riesenhämangiomen.

4.7 Ausgangsbefunde (Ultraschall, Ausscheidungsurogramm, Szintigraphie)

Im ersten Ultraschall aller Kinder fiel v.a. eine Dilatation des Nierenbeckens auf (71 von 115 untersuchten Nieren). 60 dilatierten Nierenbecken lag dabei ein mittel- bis hochgradiger VUR zugrunde, der per definitionem dilatierend ist bzw. dessen Korrelat im Ultraschall die Dilatation ist. Bei 45 Nieren wurde die Dilatation über den erhöhten Miktionsdruck mitbedingt durch Urethralklappen, Meatusstenosen, neurogene Blasenentleerungsstörungen, jeweils in einem Fall lag ein Prune-Belly-Syndrom bzw. Sinus urogenitalis vor.
Vor diesem Hintergrund ist auch in anderen Studien die postnatale Nierenbeckenerweiterung ein häufig erhobener Befund (Walsh 1996, Zerin 1993), der in der Sonographie verläßlich dargestellt wird (Lavocat 1997).

Weiterhin zeigten sich drei Schrumpfnieren, in einem Fall im Rahmen eines Prune-Belly-Syndroms, und in zwei Nieren stellenweise pyelonephritische Veränderungen. Das Ausscheidungsurogramm bestätigte in jeweils einem Fall die Schrumpfniere bzw. die entzündlichen Veränderungen, zeigte letztere aber noch in acht weiteren Nieren und zusätzlich einen geschrumpften oberen Anteil einer Doppelanlage. Olbing 2000, der das Nierenwachstum und die Narbenentwicklung im Ausscheidungsurogramm von konservativ und operativ behandelten Kindern vergleicht, berichtet von 44% bzw. 51% der konservativ behandelten Kinder, die initial eine zu kleine Niere bzw. Narben präsentierten. Bei Greenfield 1997a und Skoog 1987 handelt es sich um 10% bzw. 8,2% der Kinder mit zu kleinen Nieren bzw. Narben, die v.a. nach Harnwegsinfekten auftraten (Greenfield 1997a). Verschiedene Studien zeigen, daß die Sonographie eine niedrige Sensitivität im Nachweis von pyelonephritischen Veränderungen hat (Nguyen 2000, Lavocat 1997, Yen 1994, Shanon 1992) und diese, auch im Vergleich zum Ausscheidungsurogramm, am sichersten in der Szintigraphie dargestellt werden.
Das Ausscheidungsurogramm wurde aufgrund des großen Erfassungszeitraumes in dieser Studie noch häufig veranlaßt. Insgesamt wurde die Ausscheidung von 113 Nieren untersucht, war in 14 Nieren verzögert und in vier Nieren nicht darstellbar (szintigraphisch ergaben sich dabei reduzierte Funktionsanteile zwischen 15 und 18%, in einem Fall war eine multizystisch dysplastische Niere funktionslos).


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Die erste Szintigraphie zeigte in 36 von 124 untersuchten Nieren (29%) einen reduzierten Funktionsanteil zwischen 15 und 39%. In neun Nieren lagen gleichzeitig entzündliche Veränderungen im Ultraschall und/oder Ausscheidungsurogramm vor, in einem Fall das Prune-Belly-Syndrom. 17 weitere Nieren zeigten im Ultraschall aber auch gleichzeitig eine Nierenbeckendilatation. Bei 19 Kindern mit einer anteilig reduzierten Nierenfunktion waren vor der ersten Szintigraphie Harnwegsinfekte aufgetreten. Auch andere Studien zeigen bereits in der ersten Szintigraphie Funktionseinschränkungen der refluxiven Niere: Sweeney 2001 berichtet von 194 Nieren mit einem VUR Grad IV und V, die in 43% eine reduzierte anteilige Funktion hatten (inklusive fokaler Defekte). 82% der Nieren waren vorher Infektionen ausgesetzt. Bei Yu 1997b zeigten sogar 54% der 37 untersuchten Nieren (VUR Grad III und IV) eine eingeschränkte Funktion (inklusive fokaler Defekte). Bei diesen pränatal auffälligen Kindern traten vorher keine Infektionen auf. Auch Crabbe 1992 untersuchte pränatal auffällige Kinder (50 Nieren), 34% der Nieren hatten eine reduzierte Funktion bzw. fokale Defekte. Sheridan 1991 beobachtete wiederum bei 67% der Kinder mit einer anteilig reduzierten Nierenfunktion (50% von 36) vorangegangene Infektionen. Eventuell bedingt durch die nicht berücksichtigten fokalen Defekte ist der Anteil an Nieren mit einer anteilig reduzierten Funktion in unserer Studie vergleichsweise niedriger.

Sieben Nieren waren funktionslos, sechs dieser Nieren wurden im Verlauf entfernt (s. Unterkapitel 4.8.2.5. „Nephrektomie“).

Für alle Ausgangsbefunde gilt, daß sich statistisch keine signifikanten Unterschiede zwischen konservativ und später operativ behandelten Kindern ergaben. Die Entscheidung für die jeweilige Therapie ergibt sich vielmehr im Verlauf bei jedem Kind.

4.8 Therapeutische Ansätze

4.8.1 Konservative Therapie

In dieser Studie wurden 18 Patienten (20,5%) mit 27 betroffenen URE konservativ behandelt. In den Unterkapiteln 3.1.1.3, 3.1.1.8, 3.1.2.2, 3.1.2.7, 3.1.3.2 und 3.1.3.7 werden die Befunde der Kinder ausführlich erläutert.

Der Beobachtungszeitraum der 18 Kinder lag zwischen sechs Monaten und sieben Jahren (Median 29 Monate), in dem alle Patienten eine prophylaktische Antibiose erhielten. Neun [Seite 96↓]Patienten (50%) entwickelten darunter Durchbruchsinfektionen (alle Kinder asymptomatische Bakteriurien, in vier Fällen auch fieberhafte Harnwegsinfekte).
Auch bei den später operativ behandelten Kindern ergaben sich während der initialen konservativen Therapie in 50% (35 von 70) Durchbruchsinfektionen (in 13 Fällen asymptomatische Bakteriurien, in 15 Fällen fieberhafte Harnwegsinfekte, bei sieben Kindern beide Infektionsarten).
Von anderen Autoren werden bei 26 - 39% der konservativ behandelten Kinder Infektionen beobachtet (Farhat 2000, Tamminen-Möbius 1992, Jodal 1992, Gordon 1990). Allerdings wurden in allen Studien nur Kinder mit einem primären VUR untersucht, bei Tamminen-Möbius 1992 und Jodal 1992 nur Grad III und IV. Außerdem definieren Farhat 2000 und Gordon 1990 bei 26 bzw. 32% Durchbruchsinfektionen nicht die Infektionsarten.

Aufgrund einer neurogenen Blasenentleerungsstörung wurden bei acht konservativ (elf URE) und acht operativ (12 URE) behandelten Patienten zusätzlich Anticholinergica gegeben. Zur Ausheilung des VUR kam es darunter in drei URE (13%). In sieben URE zeigte sich der VUR verbessert, in fünf URE persistierte der VUR gleichbleibend. In drei URE verschlechterte sich der VUR, drei Kinder entwickelten kontralateral einen neuen VUR unter Therapie. Von fünf URE lag kein kontrollierendes MCU vor.
Willemsen 2000 beobachtet in seiner Studie mit 57% der Patienten (20/35) eine relativ hohe Ausheilungsrate des VUR (Grad I - V), die Kinder hatten allerdings keine weiteren Grunderkrankungen oder assoziierte Anomalien. Snodgrass 1998 berichtet von 42 Mädchen, deren VUR in 45% der URE unter Anticholinergica ausheilte. Dabei untersuchte er aber fast nur Grad I und II (Grad IV und V gar nicht), andere Grunderkrankungen oder assoziierte Anomalien lagen auch nicht vor. Auch Amark 1998 gibt eine hohe Heilungsrate von 40% an, wobei nur elf Patienten beobachtet wurden und auch diese keine zusätzlichen Erkrankungen hatten. 29% der VUR (10 von 35 URE) sistierten in der Studie von Scholtmeijer 1990, untersucht wurde Grad I - IV ohne zusätzliche Anomalien. Da bei uns in 83% ein mittel- bis hochgradiger VUR vorlag und zusätzlich vier Kinder Doppelanlagen, jeweils zwei Kinder Urethralklappen bzw. Meatusstenosen und ein Kind einen Sinus urogenitalis hatte, sind dies im Vergleich zu den anderen Studien sicher nahezu unmögliche Bedingungen, einen VUR unter Anticholinergica auszuheilen.


[Seite 97↓]

4.8.1.1  Ergebnisse der konservativen Therapie

Die 18 Kinder (27 betroffene URE) wurden zwischen sechs Monaten und sieben Jahren beobachtet. Nach 23 Monaten (Median) war der VUR in acht von 23 betroffenen URE (35%) ausgeheilt (von vier URE fehlte ein MCU) und hatte sich nach 37 Monaten (Median) in sieben URE (30%) verbessert. Mit dem gleichen Schweregrad persistierte der VUR dagegen in sechs URE (26%) und stellte sich in zwei URE verschlechtert dar. Ein neuer VUR wurde in drei URE beobachtet, und intermittierend trat er in einer URE auf.
Bei 20 Kindern mit einem bilateralen VUR und einer einseitigen Korrekturoperation war der VUR der nicht operierten Seite nach elf Monaten (Median) bzw. sechs Monaten postoperativ in elf von 17 URE (65%) spontan geheilt (von drei URE fehlte ein MCU), in sechs URE persistierte er (in drei URE niedriggradiger, in drei URE gleichbleibend). Andere Studien (Kakizaki 1998, Zerin 1993, Burge 1992, Gordon 1990 , Steele 1989) geben unter konservativer Therapie Heilungsraten von 27 - 75% der Patienten nach durchschnittlich 1 - 3,3 Jahren an, womit unsere Studie mit 35% der URE im unteren Bereich liegt. Zusammen mit den elf ausgeheilten URE der einseitig operierten Kinder ergeben sich 48% (19 von 40 URE). Bei Burge 1992 und Steele 1989 ergaben sich die höchsten Heilungsraten (61 bzw. 75%), sie behandelten allerdings auch nur Kinder mit einem primären VUR und Steele 1989 dabei nur ein kleines Patientenkollektiv von zwölf Kindern. Kakizaki 1998, Zerin 1993 und Gordon 1990 beobachteten dagegen auch Kinder mit einem sekundären VUR und berichten von einer Maturation in 27 - 43% der Fälle.
Berücksichtigt werden muß auch, daß unsere Patientendaten zu einem bestimmten Zeitpunkt erhoben worden sind und der weitere Verlauf, d.h. auch eventuelle weitere Ausheilungen nach den 37 Monaten, nicht berücksichtigt ist.

Die Maturation trat bei uns nach durchschnittlich 23 Monaten ein und reiht sich damit in die Ergebnisse der genannten Studien (Kakizaki 1998, Zerin 1993, Burge 1992, Gordon 1990 , Steele 1989) ein.

Einen Vergleich der spontanen Heilungsrate bezüglich des Diagnosezeitpunkts zu ziehen, gestaltet sich aufgrund der geringen Patientenzahl schwierig, dazu lag bei vier der fünf Kinder ein sekundärer VUR mit unterschiedlichsten Grunderkrankungen vor, die sich auch nicht ohne weiteres vergleichen lassen.
In Studien mit pränatal diagnostizierten Kindern heilte ein Prozentsatz an VUR zwischen 1 und 2,1 Jahren nach Diagnosestellung spontan (Scott 1993, Burge 1992, Elder 1992). Bei unserem [Seite 98↓]pränatal diagnostizierten Kind dauerte es länger: mit 79 Monaten handelt es sich im Vergleich zu den anderen vier Kindern um die längste Heilungsdauer, allerdings lag ein VUR Grad V beidseits bei Urethralklappen vor. Der hochgradige bilaterale VUR bei einer schwerwiegenden Grunderkrankung war sicherlich ausschlaggebend, was auch andere Studien beobachten (Kakizaki 1998, Ring 1993, Tamminen-Möbius 1992, Burge 1992).
Der beidseitige sekundäre VUR (IV/II) eines im ersten Lebensjahr diagnostizierten Kindes war nach acht Monaten unter Anticholinergicatherapie ausgeheilt und damit im Vergleich zu den anderen vier Kindern am schnellsten. Insbesondere auch schneller als der VUR Grad III bei einem nach dem ersten Lebensjahr diagnostizierten Patienten, der nach 23 Monaten unter Anticholinergica ausheilte. Allerdings war der VUR wiederum assoziiert zu einer Doppelanlage, die eine längere Heilungsdauer mitbedingt (Ben-Ami 1989b). Bei den letzten beiden nach dem ersten Lebensjahr diagnostizierten Patienten war ein primärer VUR Grad III beidseits nach 14 und ein sekundärer VUR Grad I nach einer Meatusbougierung nach 46 Monaten ausgeheilt. Insgesamt heilten mehr sekundäre VUR als primäre VUR aus (sechs gegenüber zwei), was auch Kakizaki 1998 in seiner Studie beobachtete.

Bei den 20 Kindern mit einer einseitigen Korrekturoperation war der VUR der nicht operiertenkontralateralen Seite nach elf Monaten (Median) in elf URE (55%) spontan geheilt. Im Vergleich zu den anderen 18 konservativ behandelten Kindern ist die Heilungsrate höher, was sicher auf den höheren Anteil von URE mit einem VUR Grad I oder II (74% gegenüber 22%) zurückzuführen ist. Gleiches gilt für den früheren Heilungszeitpunkt. Andere Studien bestätigen diese Ansicht (Wennerström 1998, Greenfield 1997b , Tamminen-Möbius 1992, Elder 1992, Burge 1992, Skoog 1987).

Bei 13 rein konservativ und 18 einseitig operierten Kindern wurden die Ultraschallbefunde kontrolliert, der letzte vorliegende Befund wurde zwischen einem und 72 Monaten nach Diagnosestellung erhoben: im Vergleich zum ersten Ultraschall persistierte eine Nierenbeckendilatation bei zwei Kindern und zeigte sich neu bei zwei weiteren Kindern. In allen Fällen persistierte der VUR noch, in zwei Fällen wurde noch eine neurogene Blasenentleerungsstörung behandelt.
Bis auf zwei Patienten, die Schrumpfnieren entwickelten (Patient mit pränatalem Eingriff, postnataler Niereninsuffizienz und letztendlich Nephrektomie beidseits) bzw. schon bei Diagnosestellung hatten (Patient mit Prune-Belly-Syndrom), zeigten die Kinder ein altersgerechtes Nierenwachstum ohne neue pyelonephritische Veränderungen , was das [Seite 99↓] Ausscheidungsurogramm bestätigte, obwohl viele Kinder Durchbruchsinfektionen unter der Antibiose entwickelten. Andere Studien beschreiben im Verlauf der konservativen Therapie die Entwicklung von Narben bzw. eine Progression bereits bekannter Narben in 2,3 - 12,3% bzw. 6,4 - 42% (Kakizaki 1998, Naseer 1997, Fichtner 1993, Olbing 1992). Daß wir diese Beobachtung nicht machten, könnte daran liegen, daß unsere konservativ behandelten Kinder nur in 27% einen hochgradigen VUR hatten (bei Fichtner 1993 traten neue Narben bzw. eine Progression bekannter Narben nur bei einem VUR Grad IV und V auf) und die Infektionen überwiegend asymptomatische Bakteriurien waren (Naseer 1997 berichtet, daß alle Kinder mit Nierennarben Durchbruchsinfektionen entwickelten).

Die Nierenfunktion wurde nur bei sieben rein konservativ behandelten Kindern (zwölf refluxive Nieren) und elf einseitig operierten Kindern zwischen elf und 68 Monaten nach der ersten Untersuchung kontrolliert: bei 14 Kindern (16 Nieren) war die Nierenfunktion unverändert geblieben (in acht Nieren anteilig normal, in sieben Nieren anteilig erhöht, in einer Schrumpfniere anteilig erniedrigt), bei einem Patienten (bilateraler VUR) war die Funktion nach einer Klappenresektion wieder seitengleich, bei zwei Kindern (bilateraler VUR) war die Seitenverteilung nach asymptomatischen Bakteriurien und persistierendem VUR unausgeglichen geworden (in einem Fall nur unwesentlich), in einer Niere zeigte sich erstmals eine anteilig erhöhte Funktion. D.h., verschlechtert hatte sich die anteilige Funktion nur bei zwei von 18 Kindern (11%), überwiegend ergaben sich gleichbleibende Verhältnisse.
Ähnliche Beobachtungen machten auch Farhat 2000 und Anderson 1991, die im Verlauf unter konservativer Therapie keine Änderung der anteiligen Nierenfunktion bzw. in drei von 25 Nieren eine anteilig erhöhte Funktion neben ansonsten unveränderten Funktionsanteilen feststellten. Auch Burge 1992 berichtet, daß 38 von 39 beobachteten Patienten im Verlauf eine anteilig normale Nierenfunktion behielten.

4.8.2 Operative Therapie

Indikation und Zeitpunkt der Korrekturoperation Die erste Korrekturoperation (UCN oder antirefluxive Ostienunterspritzung) erfolgte bei den meisten Kindern (25 der 62 operierten Kinder, 40%) wegen eines persistierenden VUR. Am zweithäufigsten waren rezidivierende Durchbruchsinfektionen die Ursache (14 Kinder, 23%), gefolgt von einer reduzierten Funktion der betroffenen Niere (neun Kinder, 15%). Außerdem gab bei acht Kindern eine Refluxverschlechterung den Ausschlag und bei weiteren sechs Kindern eine persistierende Hydronephrose. Die gleichen Indikationen sind in anderen Studien zu finden, [Seite 100↓]wobei entweder die Durchbruchsinfektionen (Sheu 1998, Anderson 1991, McLorie 1990) oder der persistierende VUR (Barrieras 2000, Liu 1998, Greenfield 1996) an erster Stelle stehen.

Zeitpunkt der ersten Korrekturoperation
In der Literatur gibt es kaum vergleichbare Studien, die diese drei Diagnosegruppen getrennt betrachten und hinsichtlich des Operationszeitpunktes auswerten. Die folgenden genannten Vergleichsstudien haben oft eine andere Fragestellung, so daß die Anzahl der operierten Kinder klein ist und das Ergebnis nicht beschrieben wird.

Unsere 22 pränatal auffälligen Kinder wurden zwischen dem zweiten und 53. Lebensmonat (Median 8. Monat) korrigierend operiert.

Im Vergleich wurden bei Ring 1993 neun pränatal auffällige Kinder operiert, davon ein Kind bereits in der zweiten Lebenswoche wegen eines obstruktiven Megaureters und ein Kind im elften Lebensmonat nach einer Pyelonephritis. Die anderen sieben Kinder wurden nach initialen Entlastungseingriffen zwischen dem siebten und 23. Monat operiert. Die 17 Kinder in der Studie von Anderson 1991 wurden zwischen dem ersten und 72. Monat operiert (Median 19 Monate), wobei es sich in drei Fällen um eine Nephrektomie handelte. Bei Scott 1993 wurden von 21 Kindern (dabei zwei postnatal auffällige Kinder) zehn Kinder zwischen dem ersten und siebten Lebensjahr operiert.

Der Operationszeitpunkt liegt in unserer Studie mit durchschnittlich acht Monaten postnatal relativ früh, ist aber durchaus nicht ungewöhnlich, wie andere Studien bestätigen (allerdings wurden dabei pränatal und postnatal auffällige Kinder untersucht): Greenfield 1993 operierte neun pränatal und 18 postnatal auffällige Kinder und befürwortet die Operation eines hochgradigen VUR in den ersten sechs Lebensmonaten, da der Erfolg hoch und die Komplikationsrate nicht höher ist als bei später operierten Kindern und damit eventuelle Übergangsbehandlungen unnötig werden. Liu 1998 hat bereits in den ersten drei Lebensmonaten ein pränatal und 17 postnatal auffällige Kinder erfolgreich operiert und favorisiert den frühen Eingriff bei z.B. Durchbruchsinfektionen oder einer reduzierten Nierenfunktion. Auch Upadhyay 1999 nahm an zwei pränatal und 13 postnatal auffälligen Kindern innerhalb des ersten Lebensjahres eine Korrekturoperation vor, die er als effektiv und sicher empfiehlt.

Andere Autoren wiederum, wie Sillén 1999 und Thomas 1989 schlagen vor, erst nach dem ersten Lebensjahr zu operieren, da es vorher aufgrund der Größe des Kindes [Seite 101↓]operationstechnische Schwierigkeiten geben kann und einer spontanen Heilung Zeit gegeben werden sollte.

Von unseren 22 pränatal auffälligen Kindern zeigten nur drei Kinder einen VUR bei unauffälligen szinti- und sonographischen Befunden ohne Durchbruchsinfektionen. Bei den anderen Kindern, die in 15 von 22 betroffenen URE (68%) einen hochgradigen VUR zeigten, komplizierten v.a. die rezidivierenden Durchbruchsinfektionen (68% der Kinder) den Verlauf. Hinzu kam eine reduzierte Nierenfunktion in 48% (elf von 23) der betroffenen Nieren.

Treten diese Komplikationen auf, halten wir, ungeachtet der anspruchsvollen Operationsbedingungen, eine Korrekturoperation auch bereits im ersten Lebensjahr für indiziert. Das vorliegende MCU von zehn der 15 im ersten Lebensjahr operierten Kindern zeigte den VUR in sieben von zehn URE geheilt, in zwei URE verbessert (nach einer Reoperation aufgrund einer postoperativen Uretermündungsstenose) und in einer URE gleichbleibend. Dieser Erfolg festigt unsere Ansicht.

Unsere 13 im ersten Lebensjahr diagnostizierten Kinder wurden zwischen einem und 32 Monaten nach Diagnosestellung korrigierend operiert, wobei ein primärer VUR im Median früher operiert wurde als ein sekundärer VUR (ein Monat gegenüber 18 Monaten).

Bailey 1992 operierte 20 Kinder, die durchschnittlich zwischen der dritten und 48. Lebenswoche aufgefallen waren. Dabei lag der Operationszeitpunkt zwischen der neunten Lebenswoche und dem achten Lebensjahr. Weitere vergleichbare Studien, die nur im ersten Lebensjahr diagnostizierte Kinder auswerten, sind uns nicht bekannt. Die bereits oben genannten Autoren (Upadhyay 1999, Liu 1998, Greenfield 1993) operierten neben pränatal auffälligen Kindern überwiegend auch postnatal auffällige Kinder und sprachen sich für einen relativ frühen Operationszeitpunkt im ersten Lebensjahr aus. Thomas 1989 und Sillén 1999 dagegen empfehlen aus oben genannten Gründen, erst nach dem ersten Lebensjahr zu operieren.

Andere Autoren, wie z.B. McLorie 1990 und Greenfield 1997b, untersuchten in ihren Studien Kinder, deren VUR vor dem ersten, aber auch nach dem ersten Lebensjahr diagnostiziert wurde. Ein Vergleich mit unserer Patientengruppe ist damit nicht sinnvoll.

Unsere Kinder wurden früh operiert, wenn ein hochgradiger VUR, rezidivierende Harnwegsinfektionen oder eine beeinträchtigte Nierenfunktion vorlag.


[Seite 102↓]

Vier der sechs Kinder mit einem primären VUR wurden z.B. bereits einen Monat nach Diagnosestellung operiert im Alter von fünf bzw. sieben Monaten: alle Kinder zeigten einen VUR Grad IV, in einem Fall lagen eine reduzierte Nierenfunktion und entzündliche Veränderungen vor, in zwei Fällen eine persistierende Hydronephrose der betroffenen Niere. Ein weiteres Kind wurde nach fünf Monaten im neunten Lebensmonat operiert, nachdem sich der VUR von Grad III auf IV verschlechtert hatte und rezidivierende Infektionen aufgetreten waren. Das letzte Kind wurde nach einem Jahr im zweiten Lebensjahr operiert, weil der VUR Grad I sich auf III verschlechtert hatte.

Wie auch bei den pränatal diagnostizierten Kindern führte der korrigierende Eingriff im ersten Lebensjahr bei den fünf genannten Kindern zu so guten Ergebnissen (in vier von fünf URE mit Grad IV Ausheilung des VUR, in einer URE noch Grad I), daß wir eine frühzeitige Operation empfehlen können.

Die Kinder mit einem sekundären VUR wurden generell später operiert, drei der sieben Kinder aber auch schon im ersten Jahr nach Diagnosestellung (im Alter von 14 bis 16 Monaten): bei allen Kindern war es zu Durchbruchsinfektionen gekommen, bei zwei Kindern lag eine ipsilaterale Doppelanlage vor (in einem Fall celentragend), in einem Fall persistierte eine Hydronephrose trotz Entlastung. Insgesamt ist der Operationszeitpunkt eines sekundären VUR sicher auch immer individuell abhängig von der Grunderkrankung und deren Behandlung, wie z.B. Gabe von Anticholinergica, einer Klappenresektion usw.

Die 26 Kinder der dritten Diagnosegruppe (VUR-Diagnosestellung nach dem ersten Lebensjahr) wurden zwischen einer Woche und sechs Jahren nach Diagnosestellung operiert, der primäre VUR auch in dieser Gruppe im Median früher als der sekundäre VUR (sechs Monate gegenüber 16 Monaten).

Vergleichbare Studien nur mit Kindern, die nach dem ersten Lebensjahr diagnostiziert wurden, sind uns nicht bekannt. In vielen Studien werden diese Kinder zusammen mit Kindern beschrieben, die innerhalb des ersten Lebensjahres diagnostiziert wurden.

Bei unseren 26 Kindern wurde, wie in den anderen Diagnosegruppen, der präoperative Verlauf kompliziert durch Durchbruchsinfektionen (38% der Kinder), eine anteilig reduzierte Nierenfunktion in 38% und eine Refluxnephropathie in 24% der Nieren. Insgesamt ergab sich in 52% der URE (15 von 29) präoperativ ein hochgradiger VUR (zusätzlich in 41% ein [Seite 103↓]mittelgradiger VUR). Im Vergleich zu den anderen Diagnosegruppen unterscheidet sich der präoperative Verlauf nicht.

Die Korrekturoperation wurde v.a. bei Kombinationen der oben genannten Komplikationen vorgenommen, so daß z.B. neun Kinder bereits vier Monate nach Diagnosestellung operiert wurden.

Letztendlich zeigt sich in allen drei Diagnosegruppen, daß die Operationsindikation individuell und in Abhängigkeit von verschiedenen Komplikationen gestellt wird. Die Indikation ergibt sich im Verlauf und kann retrospektiv nicht aus den Ausgangsbefunden vorhergesagt werden.

In der Literatur findet man folgende Empfehlungen: wird der VUR zunächst konservativ therapiert, empfiehlt Greenfield 1996 spätestens nach vier bis fünf Jahren einen korrigierenden Eingriff, wie auch McLorie 1990. Belman 1995 und Scott 1993 sprechen sich dagegen für eine Operation bereits nach zwei bis drei Jahren aus, wie auch Barrieras 2000 bei einem höhergradigen VUR.

Eine Korrekturoperation erfolgte bei Kindern mit einer Blasenentleerungsstörung signifikant später, nämlich zwischen sechs und 71 Monaten nach Diagnosestellung (Median 18 Monate), als bei Kindern ohne diese Grunderkrankung (zwischen einer Woche und 50 Monaten danach, Median 5,5 Monate). Da man bei Kindern mit einer Blasenentleerungsstörung zunächst Anticholinergica einsetzt, werden diese Kinder erst nach einer entsprechend längeren Beobachtungszeit operiert.

Allgemein erhielten Kinder mit einem sekundären VUR signifikant später eine Korrekturoperation, nämlich zwischen zwei und 71 Monaten nach Diagnosestellung (Median 15 Monate), als Kinder mit einem primären VUR (zwischen einer Woche und 33 Monaten nach Diagnosestellung, Median 4,5 Monate). In diesem Fall ist zu bedenken, daß bei Kindern mit einem sekundären VUR zunächst die Grunderkrankung behandelt bzw. operiert wird und sich deshalb die eigentliche Korrekturoperation verzögert.

4.8.2.1 Entlastungsoperationen

Bei elf Kindern (15 URE) war im Verlauf der Therapie eine Entlastung des Nierenbeckens indiziert. Bei sieben Kindern handelte es sich um den initialen Eingriff vor weiteren Operationen: bei zwei Patienten lag eine Uretermündungsstenose vor, in jeweils einem Fall eine [Seite 104↓]Ureterocele bzw. eine Ureterabgangsstenose; die übrigen drei Kinder ließen keine anatomische Ursache für die Nierenbeckendilatation erkennen. Bei zwei Kindern fand dieser Eingriff nach einer Urethralklappenresektion statt, da immer noch Hydronephrosen, eventuell aufgrund von Restklappen, nachgewiesen wurden. Die Nieren der übrigen zwei Kinder wurden erst postoperativ wegen einer Uretermündungsstenose entlastet.

Am häufigsten wurden kutane Ureterostomien und perkutane Nephrostomien verwendet, gefolgt von Cystofixen, Soberplastiken und perkutanen Pyelostomien.

Zusammengefaßt führte die Entlastung der 15 Nieren in sieben Nieren zu einer Regredienz der Nierenbeckendilatation, allerdings erst nach einer Zeit von drei Wochen bis hin zu fünf Monaten. Die Dilatation in vier weiteren Nieren war nach einer vorübergehenden Verbesserung wieder progredient, in zwei Nieren trat keine Verbesserung ein, und von den letzten zwei Patienten lag vor der nachfolgenden Operation kein kontrollierender Ultraschall vor.

Ziel der Entlastung von stark dilatierten und gekinkten Ureteren im Rahmen der Therapie des VUR sind bessere Operationsbedingungen für die Reimplantation der Ureteren bzw. dieAntirefluxplastik.Außerdem wird dadurch eine zuverlässigere Nierenfunktionsbestimmung möglich (Überreiter 1990). So berichtet Gordon 1990 in seiner Studie von zwei (von acht) Kindern, die eine kutane Cystostomie bis zum zweiten Lebensjahr erhielten und bei denen daher eine Reimplantation nicht mehr erforderlich war. Auch Ring 1993 führte bei sieben von neun Patienten vor der Korrekturoperation eine kutane Ureterostomie bzw. Cystostomie durch (für eine Dauer von sieben bis hin zu 23 Monaten), um postoperativen Komplikationen wie einer Obstruktion oder Destruktion von Nierengewebe vorzubeugen. Allerdings wird nur von einer einzigen erfolgreichen Entlastung und insbesondere bei stark dilatierten und gekinkten Ureteren von insuffizienten Entlastungen berichtet. Arnold 1997 und Tietjen 1997 beschreiben Entlastungen im Rahmen von Ureterocelen bzw. Urethralklappen, die bei Arnold 1997 in drei von vier Fällen zur Entstauung führten. In der Studie von Tietjen 1997 wurden über viele Monate noch erhöhte Kreatininwerte gemessen, histologisch wurden in 85% der Nieren Dysplasien diagnostiziert und 42% der Kinder entwickelten eine Niereninsuffizienz, so daß der entlastende Eingriff in Frage gestellt wird.
Auch wir stehen Entlastungen letztendlich skeptisch gegenüber. Nachteilig ist außerdem auch die mögliche Infektionsgefahr und z.B. bei einer perkutanen Nephrostomie die schwere Handhabung für die Eltern (Arnold 1997).


[Seite 105↓]

4.8.2.2  Operationen der Grunderkrankungen

Wie bereits in der Einleitung erläutert wurde, wird ein VUR oftmals durch eine Grunderkrankung ausgelöst, die vor einem korrigierenden Eingriff oder auch während einer konservativen Therapie behoben werden muß. So führen z.B. Urethralklappen oder eine Meatusstenose zu einem erhöhten Miktionsdruck. Dadurch wird eine spontane Heilung unmöglich.

Insgesamt wurden 18 Kinder dieser Studie an ihren Grunderkrankungen operiert: bei sieben Jungen wurden die Urethralklappen entfernt und bei elf Mädchen eine Meatusstenose bougiert. Außerdem wurden bei einer Patientin mit einem Sinus urogenitalis mehrmals Eingriffe zur Vagina- und Urethrakonstruktion notwendig.
Zusammengefaßt wurde nach der Operation der Grunderkrankung nur bei einem Jungen mit einer Klappenresektion eine Ausheilung des VUR beobachtet. Allerdings fehlte bei elf Kindern postoperativ bzw. vor dem korrigierenden Eingriff ein kontrollierendes MCU, wobei wiederum bei sechs Kindern aufgrund der nachfolgenden Korrekturoperation zumindest nicht von einer Ausheilung ausgegangen werden kann.

Andere Studien beschreiben in 29 - 43% eine Ausheilung des VUR nach einer Klappenresektion (Pompino 1990, Churchill 1983, Johnston 1979), so daß eine Antirefluxplastik nicht mehr notwendig wird. Auch nach einer Meatusbougierung wird ein Sistieren des VUR in 39 - 44% der Fälle angegeben (Hradec 1973, Brannan 1969). Ein Vergleich mit unseren Ergebnissen ist aufgrund der unvollständigen Datenlage sicher nicht aussagekräftig.

4.8.2.3 Korrekturoperationen

Insgesamt wurden 62 Kinder an 80 URE durch eine UCN oder antirefluxive Ostienunterspritzung korrigierend operiert. Dabei erhielten 50 Patienten (66 URE) ausschließlich eine UCN, acht Patienten (acht URE) ausschließlich eine Ostienunterspritzung, und bei vier Patienten (sechs URE) wurden beide Methoden angewandt.

UreterozystoneostomieInitial wurden 51 Kinder an 58 URE durch eine UCN korrigierend operiert und nachfolgend an sechs URE der kontralateralen Seite. Außerdem wurde bei einem Patienten nach einer Eigenblutunterspritzung die kontralaterale Seite durch eine UCN operiert, zusätzlich wurde die UCN als Reoperation nach der Eigenblutunterspritzung an sechs URE vorgenommen. Bei sieben [Seite 106↓]Kindern war die UCN mit einer Operation der Grunderkrankung oder assoziierten Erkrankung kombiniert (siehe Unterkapitel 4.8.2.6 „Kombinationsoperationen“).

Am häufigsten wurde dabei eine UCN nach Politano-Leadbetter vorgenommen (41 URE), gefolgt von der UCN nach Cohen (19 URE). Fünf URE erhielten einen Doppel-Politano, und bei weiteren vier URE mit einer ARP nach Politano-Leadbetter war gleichzeitig ein Psoashitch indiziert. Die letzten zwei Kinder bekamen an zwei URE eine UCN nach Gregoir.
Auch Upadhyay 1999, Hjälmas 1992 und Jansen 1990 zogen die UCN nach Politano-Leadbetter vor, Techniken nach Cohen und Gregoir wurden seltener angewandt.

Antirefluxive Ostienunterspritzung Eine eingeschränkte Alternative zur Antirefluxplastik ist die endoskopische Unterspritzung des refluxiven Ureters, die bei insgesamt zwölf Kindern (16 URE) vorgenommen wurde: in zwölf URE wurde Eigenblut und in vier URE Kollagen verwendet (in jeweils einem Fall als Reoperation nach einer UCN). Zusätzlich wurde Eigenblut als Reoperation nach zwei Eigenblut- und einer Kollagenunterspritzung injiziert.

Bedingt durch die Zusammensetzung unseres Patientenkollektivs mit Patienten, die vor 1989 in der Charité behandelt wurden, wurde Eigenblut häufig als Ersatzstoff verwandt, allerdings ohne guten Erfolg: in neun auswertbaren URE war der VUR nur in einer URE geheilt, in drei URE verbessert, während er in vier URE gleichbleibend persistierte. Bei einem Patienten lag zwar kein MCU vor, doch aus der folgenden ARP wurde geschlossen, daß der VUR zumindest nicht ausgeheilt war. Von Kohri 1988 wurde diese Methode mit besserem Erfolg angewandt (62% Heilung der URE), wobei allerdings auch nur zehn Patienten mit einem VUR Grad I - III behandelt wurden.

Nach der Kollagenunterspritzung persistierte der VUR in zwei URE niedriggradiger und in einer URE gleichbleibend. Von der vierten URE fehlte ein postoperatives MCU, wobei nachfolgend Eigenblut injiziert wurde. Kollagen wurde 1987 für die Ostienunterspritzung eingeführt (Peters 1987) und bietet nach der ersten Injektion eine Erfolgsrate von 55 - 63% einen bis sechs Monate postoperativ (Lipsky 2000, Gordjani 1996, Frey 1995/1991, Leonard 1991), welche nach zwei bis drei Injektionen auf bis zu 78% (Frey 1991) gesteigert werden kann. Aufgrund der minimalen lokalen Entzündungsreaktion und fehlenden Migration wird Kollagen von den genannten Autoren als [Seite 107↓] Material empfohlen, wobei die Erfolgsrate bzw. Langzeitwirkung nach einer Injektion wegen Resorptionsvorgängen eingeschränkt ist. Hinzu kommen in manchen Studien beobachtete allergische Reaktionen (Leonard 1998/1991) bzw. Antikörperentwicklung (Inoue 2001), so daß eine Hauttestung vor dem Eingriff empfohlen wird. Haverkamp 2001, der 24 Monate nach der ersten Injektion ein Refluxrezidiv bei 83% der Ureteren fand, hält Kollagen als Material für ungeeignet. Ein Vergleich mit unseren Ergebnissen ist aufgrund der geringen Anzahl der unterspritzten Ureteren nicht aussagekräftig.

Neben dem Blut und Kollagen gibt es noch verschiedene andere Materialien, die unterspritzt werden: als biologische Substanzen z.B. Fett, autologe Chondrozyten oder Muskelzellen, nichtbiologisch sind Materialien wie z.B. Teflon und Silikon (Macroplastique). Eine biokompatible Kombination ist Dextran und Hyaluronsäure (Deflux). Letztendlich wird angestrebt, ein Material zu finden, das gut injiziert werden kann, eine adäquate Konsistenz hat, weder eine Allergie noch Entzündung hervorruft, nicht migriert und nicht schrumpft (Ortenberg 1998).
Teflon wird seit 1984 verwandt (O‘Donnell 1984) bzw. wurde bereits 1981 von Matouschek bei einer 70jährigen Patientin eingesetzt und zeigte in einer Multicenterstudie mit 12 251 refluxiven Ureteren Grad I - V nach der ersten Injektion eine Erfolgsrate von 75,3%, die nach drei bis vier Injektionen auf 89,4% gesteigert werden konnte (Puri 1998). Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch Bhatti 1993 (74 bis 92% nach dem ersten bis vierten Eingriff) und Kumar 1998 (68 bis 95% nach dem ersten bis dritten Eingriff), die Grad I - V unterspritzten. Allerdings wird der Einsatz des Teflons insbesondere bei Kindern kritisch gesehen, da es in einer Studie mit Hunden und Affen zur Partikelmigration in entlegene Organe kam ( Aaronson 1993 , Malizia 1984) und sich Fremdkörpergranulome bildeten (Aragona 1997, Malizia 1984). Eine lokale Reaktion mit Nachweis von Makrophagen ist noch länger nach der Unterspritzung nachweisbar (Bertschy 2001). Trotzdem wird der Einsatz von Teflon weiterhin empfohlen, wie z.B. von Chertin 2002 , der 393 Ureteren mit einer Erfolgsrate von 76,8% (nach einer Injektion) unterspritzte.
Silikon wurde 1994 bei Hunden als Alternative zu Teflon bezüglich der Migration untersucht (Smith 1994). In einem Fall zeigten sich Partikel in den periureteralen Lymphknoten, in einem anderen Fall sogar in der Milzkapsel, was auf eine inkorrekte Injektion zurückgeführt wurde. Von Stenberg 1995 wird auch auf eine fragliche Malignität und, wie beim Teflon, lebenslange Persistenz im Körper hingeweisen. In einer Studie mit 454 Ureteren (Grad I - IV) ergab sich in 83,6% nach einer Injektion und 93,3% nach zwei Injektionen eine Ausheilung des VUR [Seite 108↓](Kontrolle schon nach sechs Wochen, nach einem Jahr Refluxrezidiv in 9,1% der Ureteren), so daß Macroplastique laut Dodat 1998 aufgrund der besseren Konsistenz, geringeren Schrumpfungstendenz und Entzündungsreaktion Vorteile gegenüber Teflon zu haben scheint. Auch Herz 2001 berichtet in diesem Zusammenhang von einer relativ hohen Erfolgsrate mit 81% der Ureteren nach der ersten Injektion.
Die Anwendung von Deflux wurde das erste Mal 1995 von Stenberg beschrieben: 101 Ureteren mit einem VUR Grad III und IV wurden unterspritzt und es wurde im MCU nach drei Monaten eine Heilung in 68% der URE registriert (72% bei Grad III, 62% bei Grad IV). 18 URE konnten nach einem Jahr kontrolliert werden und zeigten ein Rezidiv in drei URE. Läckgren 2001 behandelte 221 Patienten mit Grad II - V, nach der ersten Injektion waren 67% frei von VUR, nach einer zweiten und dritten Unterspritzung 86% bzw. 88%. Im letzten MCU waren 68% der URE refluxfrei. Auch Capozza 2002 kommt ein Jahr nach der ersten Injektion zu einem ähnlichen Ergebnis mit 69%. Da das Material in vorklinischen Studien an Schweinen und Ratten nur eine geringe Schrumpfungstendenz zeigte, aufgrund der Partikelgröße nicht migriert und allergische und immunologische Reaktionen aufgrund der Materialzusammensetzung nicht auftreten, wird Deflux von den Autoren als Alternative empfohlen.

Zusammengefaßt bietet die endoskopische Ostienunterspritzung nach einer einmaligen Injektion geringere Heilungsraten gegenüber der UCN mit Erfolgsraten von 90 - 100% (Sheu 1998, Burbige 1996, Olbing 1992, Jansen 1990). Insbesondere ist der Erfolg auch schlechter bei einem hochgradigen VUR (Herz 2001, Lipsky 2000) und einer neurogenen Blasenentleerungsstörung (Herz 2001, Engel 1997, Frey 1991), weshalb wir in diesen Fällen eine UCN vorziehen (s. auch Unterkapitel 4.8.2.7 „Doppelanlage“). Allerdings ist die Ostienunterspritzung als minimal invasiver Eingriff mit einer kurzen Liegedauer und wenig Komplikationen verbunden (Puri 1998), wobei aber die stationäre Liegedauer nach einer UCN auch nur einige Stunden betragen kann (Marotte 2001).

4.8.2.4  Nephrektomie

Bei neun Kindern wurde eine Niere entfernt, wobei zwei pränatal auffällige Kinder im Verlauf eine beidseitige Nephrektomie mit nachfolgender Nierentransplantation erhielten.
Acht Patienten waren bereits pränatal auffällig gewesen, ein Patient erst nach dem ersten Lebensjahr. Die Nephrektomie der pränatal auffälligen Patienten erfolgte zwischen dem ersten Lebensmonat und dem neunten Lebensjahr, bei dem neunten Kind im fünften Lebensjahr.

Eine Nephrektomie wurde in unserer Studie vorgenommen, wenn die Niere sich primär funktionslos darstellte bzw. Nieren mit stark reduzierter Funktion sich im Verlauf noch verschlechterten (<15% Funktionsanteil).
Sechs der elf Nieren waren bereits in der ersten Szintigraphie funktionslos, fünf Nieren zeigten nur noch eine geringe Funktion bei Entfernung (<15%). Sonographisch ergaben sich in einem Fall zystische Veränderungen und in zehn Nieren Hydronephrosen (bei drei Schrumpfnieren). Vier Kinder hatten vor der ersten Szintigraphie einen fieberhaften Harnwegsinfekt durchgemacht. Histologisch zeigte sich eine zystische Nierendysplasie, in drei Nieren partiell dysplastische Anteile kombiniert mit pyelonephritischen Veränderungen, in sieben Nieren entzündliche Veränderung mit Fibrosen. Fünf Kinder hatten Grunderkrankungen (in vier Fällen Urethralklappen, in einem Fall eine neurogene Blasenentleerungsstörung), drei Kinder assoziierte Erkrankungen (multizystische Nierendysplasie, Ureterabgangsstenose, Ureterocele) und ein Kind keine weiteren Anomalien.

Einerseits könnte also die Kombination aus Hydronephrose und Harnwegsinfekt ursächlich für den Funktionsverlust im Rahmen einer Refluxnephropathie gewesen sein, was ursprünglich Ransley 1978 („Big Bang-Theorie“) beobachtete. Andererseits scheint bei fehlenden Infektionen die Druckeinwirkung der Hydronephrose den Ausschlag gegeben zu haben, was Hodson 1960 als „Wasserhammereffekt“ bezeichnete. In den meisten Studien, wie auch bei uns, werden beide Beobachtungen gemacht (Sweeney 2001, Greenfield 1997a, Scott 1993, Crabbe 1992).
Gerade komplex gestörte Systeme wie ein sekundärer VUR (z.B. durch Urethralklappen), v.a. in Kombination mit einer primären Fehlanlage (Dysplasie), sind eine Gefahr für die Niere.

Dysplastische Anteile zeigten drei Nieren. Stock 1998 und Anderson 1991 entfernten jeweils drei refluxive Nieren und wiesen in allen Nieren dysplastische Anteile nach. Risdon 1993 untersuchte 36 entfernte refluxive Nieren und zeigte histologisch in 19 (53%) Dysplasien. Dabei bleibt die Frage der Autoren nach der Entstehung weiterhin offen: wird die Dysplasie durch den (fetalen) VUR ausgelöst oder handelt es sich um unabhängige Krankheitsbilder?

Liegt als assoziierte Erkrankung eine multizystisch dysplastische Niere vor, empfehlen wir vor dem Hintergrund eines VUR mit möglichen rezidivierenden Infektionen, die Niere zu entfernen, wie es auch Wacksman 1993 beschreibt. Andere Autoren belassen eine solche Niere, wenn sich keine weiteren Komplikationen (Hypertonie, maligne Veränderungen, Infektionen) ergeben (Al-Khaldi 1994, Mentser 1994, Wacksman 1993). Insgesamt wird das Prozedere in neueren Studien [Seite 110↓]wieder verstärkt diskutiert (Kaneko 2000, Pérez 1998, Webb 1997).

Postoperativ wurde bei einem Patienten ein VUR in einen Ureterstumpf nachgewiesen, und einmalig entwickelte der Patient einen fieberhaften Harnwegsinfekt.
Cain 1998 hat einen Stumpf bei 38 operierten Kindern mit einem VUR stehen lassen, von denen zwei aufgrund von Infektionen reoperiert werden mußten. Sieben weitere Kinder zeigten asymptomatische Bakteriurien. Wegen der geringen Rate an Reoperationen und der Schonung der Harnblase empfiehlt Cain 1998 diese Operationstechnik.
Wie Persad 1994 und Krarup 1978 empfehlen wir dagegen, bei einer Nephrektomie vor dem Hintergrund eines VUR keinen Ureterstumpf stehen zu lassen. Denn damit wird wiederum eine Stumpfentfernung aufgrund von möglichen Harnwegsinfekten bei einem refluxiven Ureterstumpf vermieden.

4.8.2.5 Kombinationsoperationen

Die häufigste Kombinationsoperation in dieser Studie war eine Antirefluxplastik mit gleichzeitiger Ureterocelenresektion (vier Patienten): in zwei Fällen (mit Doppelanlage) handelte es sich um eine ARP nach Politano-Leadbetter, in einem Fall (mit Einzelniere) nach Cohen, im vierten Fall wurde ein Doppel-Politano vorgenommen.
Oesch 1983 führte bei 14 von 26 Kindern mit einer celentragenden Doppelanlage eine UCN en bloc durch, da die Funktion des kranialen Nierenpols erhalten war und eine nicht allzu ausgeprägte Dilatation des entsprechenden Ureters vorlag. Bei diesen Befunden spricht sie sich für diese organerhaltende Operation aus (in fünf Fällen entstand ein VUR). Auch Sacher 1988 operierte vier von 18 Kindern auf diese Weise (eine Reoperation wurde notwendig), weist aber darauf hin, daß wegen des oftmals dysplastischen Oberpols meistens eine HNE indiziert ist. Arnold 1997 berichtet von sechs Kindern, zieht allerdings vor diesem Eingriff eine primäre Entstauung der oberen Anlage, z.B. durch eine Celenschlitzung, vor. Voraussetzung ist auch hier eine funktionstüchtige ureterocelentragende Anlage. Bei zwei unserer Patienten war der VUR postoperativ ausgeheilt, in dem einen Fall lag aber noch eine Hydronephrose mit reduzierter anteiliger Nierenfunktion vor. Bei einem weiteren Patienten persistierte der VUR niedriggradiger, und im Ultraschall ergab sich eine Nierenbeckendilatation. Vom vierten Patienten fehlte das postoperative MCU, die Nierenfunktion war reduziert, und es folgten noch mehrere Eingriffe (Entlastungen, Reoperation und Dilatation einer Ureterstenose). Eine Heminephrektomie mit einer ARP wurde bei zwei Patienten vorgenommen: die HNE erfolgte wegen eines funktionslosen kranialen Anteils einer Doppelanlage, der bei einem [Seite 111↓]Patienten auch zystisch verändert war. In beiden Fällen handelte es sich um eine ARP nach Politano-Leadbetter.
Die Kombination von HNE und Neoimplantation des verbleibenden Ureters wird von verschiedenen Autoren favorisiert, weil die Maturationstendenz bei einer Doppelanlage gering erscheint (Husman 1995, Gotoh 1988). Barrett 1975 dagegen sieht die Indikation zur Neoimplantation erst bei einem länger persistierenden VUR, Oesch 1983 befürwortet die Neoimplantation nach der HNE, um Komplikationen vorzubeugen.
Bei einem unserer beiden Patienten war der VUR postoperativ ausgeheilt, bei dem anderen Patienten waren bis zur Ausheilung noch drei Reoperationen notwendig. Bei beiden Patienten stellte sich die anteilige Nierenfunktion reduziert dar (32 bzw. 22%).

Bei einem Patienten erfolgte eine Heminephrektomie mit Celenresektion.
Die gleichzeitige Ureterocelenresektion wird bei dieser Befundkonstellation auch von Calisti 1999 vorgezogen. Scherz 1989 empfiehlt, in der gleichen Sitzung auch den verbleibenden refluxiven Ureter zu reimplantieren, da die spontane Heilungsrate bei einer Doppelanlage gering erscheint. Laut Sacher 1988 ist dies aber eine sehr schwierige Operation. Oesch 1983 reseziert die Cele erst in einem zweiten Eingriff sechs Monate nach der HNE (die Cele verbleibt an einem Ureterstumpf), meist in Kombination mit einer ARP des verbleibenden Ureters.
Bei unserem Patienten ließ sich postoperativ kein VUR mehr nachweisen. Dabei war die anteilige Nierenfunktion der operierten Seite zunächst normal und sechs Jahre später leicht reduziert (36%). In dieser Zeit wurden rezidivierende Durchbruchsinfektionen beobachtet.

Bei einem weiteren Patienten wurde die Nephrektomie mit einer Celenresektion kombiniert (trotz mehrfacher Entlastungen bei einer massiven Hydronephrose war die Niere funktionslos geblieben).
Die Kombination aus Antirefluxplastik und Klappenlaserung, wie sie bei einem Patienten vorgenommen wurde, kann retrospektiv weder nachvollzogen noch empfohlen werden.

4.8.2.6 Doppelanlage

23 Patienten dieser Studie (26%) zeigten auf der Seite des VUR eine Doppelanlage, die bei drei Kindern beidseitig vorlag. Sieben Ureteren mündeten dabei in eine Ureterocele.

Grundsätzlich gilt für einen VUR im Zusammenhang mit einer Doppelanlage die gleiche therapeutische Herangehensweise wie für einen VUR bei einer Normalniere: unter konservativer [Seite 112↓]Therapie besteht die Möglichkeit der Maturation, wobei diese mit 10 – 58% seltener einzutreten scheint (Arnold 1997, Husman 1991, Lee 1991) und im Durchschnitt sechs Monate länger dauert (Ben-Ami 1989b) als bei Kindern mit Normalnieren. Die Heilungsdauer (Wennerström 1998) und -rate für die einzelnen Schweregrade (Lee 1991) unterscheidet sich nicht signifikant von Normalnieren. Sen 1998 empfiehlt nur den VUR Grad I - III konservativ zu behandeln, auch Peppas 1991 operiert erst ab Grad IV, Husman 1991 und Mildenberger 1982 halten den VUR bereits ab Grad III für operationsbedürftig.

In unserer Studie wurden sechs Kinder mit einer Doppelanlage (in einem Fall beidseitig, in einem Fall celentragend) konservativ behandelt. Der VUR war Grad III - V, die anteilige Nierenfunktion minimal 25%, vier Kinder hatten außerdem eine neurogene Blasenentleerungsstörung, in einem Fall Urethralklappen.
Nur bei einem Kind war der sekundäre VUR Grad III nach 23 Monaten ausgeheilt. Drei VUR verbesserten sich zwischen 20 und 33 Monaten (einmal von V auf III, zweimal von IV auf III), ein sekundärer VUR verschlechterte sich von II auf III. Zwei VUR persistierten über zwölf bzw. 33 Monate bei III (jeweils ein primärer und sekundärer VUR), was auch Fehrenbaker 1972 bei 20 Kindern über ein bis fünf Jahre beobachtete, so daß er einen Unterpolreflux generell als Indikation zur chirurgischen Therapie betrachtet.
Soweit ein Vergleich mit unserem kleinen Patientenkollektiv möglich ist, reiht sich unsere Heilungsrate (16,7% der Kinder bzw. 14,3% der URE) in die oben genannte Heilungsrate ein, allerdings im unteren Bereich. Aufgrund der geringen Patientenzahl ist es aber schwierig, weitere Schlüsse zu ziehen.

Fieberhafte Durchbruchsinfektionen traten bei einem der sechs konservativ behandelten Kinder auf (zusätzlich bei drei Kindern asymptomatische Bakteriurien) sowie präoperativ bei sechs der 17 operativ behandelten Kinder (zusätzlich bei sieben Kindern asymptomatische Bakteriurien). Zusammengefaßt hatten 30% der Kinder mit einer Doppelanlage fieberhafte Durchbruchsinfektionen unter konservativer Therapie.
Von einer ähnlichen Häufigkeit berichten Arnold 1997 und Dunn 1982 mit 24% bzw. 34% der Kinder, bei Husmann 1991 handelte es sich um 17%.

Die Korrekturoperation des refluxiven Ureters wird beeinflußt durch die Komplexität der Doppelanlage. Oftmals wird die Korrekturoperation mit einer erforderlichen HNE des funktionslosen Oberpols oder einer Celenresektion am kranialen Ureter kombiniert. Oder die [Seite 113↓]Korrekturoperation erfolgt erst in einem zweiten Schritt, nachdem z.B. eine Ureterocele zur Entlastung des Oberpols geschlitzt wurde oder die bereits erwähnte HNE vorgenommen wurde (s. Unterkapitel „Kombinationsoperationen“ 4.7.2.5).

In unserer Studie kamen bei den 17 operierten Kindern zehn verschiedene Operationsverfahren bzw. -abläufe zur Anwendung: bei acht Kindern eine Korrekturoperation (in fünf Fällen als einfache ARP, in drei Fällen als Doppel-UCN), bei drei Kindern Kombinationsoperationen (HNE/Neoimplantation des Ureters; HNE/Celenresektion; Doppel-UCN/Celenresektion), bei zwei Kindern eine einfache Celenschlitzung und bei vier Kindern ein mehrzeitiges Vorgehen (Celenschlitzung mit nachfolgender ARP; Celenschlitzung mit nachfolgender ARP/Celenresektion, kutane Ureterostomie mit nachfolgender HNE/ARP, zweimaliger Ostienunterspritzung und letztendlich erneuter ARP; Cystofix mit nachfolgender beidseitiger ARP).

Da die einzelnen Operationsverfahren jeweils nur bei wenigen Kindern angewendet wurden, ist die Auswertung und der Vergleich mit der Literatur nicht aussagekräftig genug. Die Kombinationsoperationen wurden bereits in einem eigenen Kapitel erläutert.

Welches Operationsverfahren bei welchem Kind angezeigt ist, muß letztendlich individuell entschieden werden und insbesondere auch die Funktion der Anlagen berücksichtigt werden. Eine nicht funktionstüchtige Anlage sollte nicht neoimplantiert werden, bei Vorliegen von zwei funktionstüchtigen Anlagen sollten die Ureteren en bloc neoimplantiert werden wegen der Komplikation der Unterbrechung der Blutversorgung (Shafik 1972).

Bei zwei Patienten wurde der refluxive Ureter (Grad III) der Doppelanlage mit Eigenblut bzw. als Reoperation nach einer HNE und kombinierter UCN zunächst mit Kollagen und nachfolgend mit Eigenblut unterspritzt. Im ersten Fall persistierte der VUR niedriggradiger, im zweiten Fall heilte eine weitere Reoperation den VUR.
Die antirefluxive Ostienunterspritzung bei Doppelanlagen wird in der Literatur kontrovers diskutiert: Miyakita 1993 unterspritzte 43 refluxive Ureteren Grad III - V mit Teflon und spricht sich bei einer Ausheilungsrate von 70% nach einer Injektion für den Eingriff aus. Dewan 1991 berichtet nach der ersten Injektion (Teflon) von 41% erfolgreich geheilten VUR. Nach weiteren Injektionen erhöhte sich die Rate auf 67%, so daß er die Methode empfiehlt. Auch Geiss 1990 ist bei nur 30% Rezidivrefluxen für die Unterspritzung. [Seite 114↓] Reunanen 1997 dagegen, der den Verlauf nach einer Injektion (Kollagen) beschreibt, hält bei einer Erfolgsrate von 46% nach einem Monat und 25% nach sechs Monaten den Eingriff für ungeeignet. Auch Steinbrecher 1995 hält 57% ausgeheilte VUR drei Monate nach einer Tefloninjektion (mit Steigerung auf 68% nach einer zweiten Injektion) nicht für ausreichend. Dodat 1990, Viville 1990 und Blyth 1993 favorisieren die Tefloninjektion insbesondere als Alternative zur operativen Korrektur beim neu aufgetretenen Reflux nach Ureterocelenschlitzung.
Leider lassen unsere geringen Patientenzahlen keinen Vergleich mit der Literatur zu. Wie im Kapitel 4.8.2.4. „Korrekturoperationen“ aber bereits erläutert, hat die endoskopische Ostienunterspritzung auch bei Doppelanlagen Vorteile aufgrund des geringen Aufwands, der einfachen Technik, der ambulanten Durchführung usw., wobei die Heilungsraten niedriger sind als bei Normalnieren.

Bei vier Patienten wurde die assoziierte Ureterocele geschlitzt. Die erwartete Entstauung trat in zwei Fällen ein, die anteilige Nierenfunktion blieb in zwei Fällen gut, in einem Fall war die postoperative Funktion ohne präoperativen Vergleich gut, im letzten Fall fehlte der postoperative Befund. Die in 50 - 100% beobachtete Refluxentstehung (Arnold 1997, Coplen 1995, Blyth 1993, Überreiter 1990) trat hier nicht ein, wobei ein anderer Patient deswegen in die Studie aufgenommen wurde.
Allgemein ist die Celenschlitzung ein umstrittener Eingriff und wird wegen der Refluxentstehung von manchen Autoren abgelehnt (Überreiter 1995, Scherz 1989) oder nur als Übergangsbehandlung betrachtet (Rickwood 1992, Kroovand 1979, Brock 1978). Andere wiederum (Monfort 1992, Decter 1989, Caione 1989, Tank 1986) sehen darin zumindest bei Neugeborenen eine Entlastungsmethode, die bessere Voraussetzungen für spätere Eingriffe schafft. Auch Chertin 2001 zieht eine primäre Celenpunktion vor.

4.8.2.7 Ergebnisse der operativen Therapie

Insgesamt wurden 62 Kinder an 80 URE durch eine UCN oder antirefluxive Ostienunterspritzung korrigierend operiert: 50 Patienten (66 URE) ausschließlich durch eine UCN, acht Patienten/URE ausschließlich durch eine Ostienunterspritzung und vier Patienten (sechs URE) mittels beider Methoden.

Von 38 Kindern mit ausschließlich einer UCN lag ein postoperatives MCU vor, das eine Erfolgsquote von 80,4% (37 von 46 URE) ergab, während in neun URE ein persistierender, [Seite 115↓]niedriggradiger VUR nachgewiesen wurde.
In der Literatur werden Heilungsraten von 90 - 100% beschrieben (Barrieras 2000, Willemsen 2000, Upadhyay 1999, Sheu 1998, Minevich 1998, Burbige 1996, Hjälmas 1992, Jansen 1990). In den Studien von Barrieras 2000 und Minevich 1998 wurden dabei nur in 28 bzw. 18% Grad IV und V operiert, während bei unseren 46 URE in 72% ein höhergradiger VUR vorgelegen hatte. Hjälmas 1992 wertete nur Grad III und IV aus. Allerdings berichtet Liu 1998, der zu einem ähnlichen Prozentsatz, wie wir, Grad IV und V operierte, trotzdem von 93% Heilungen (aber nur in einem kleinen Kollektiv von 15 Patienten). Upadhyay 1999, der auch zu einem ähnlichen Prozentsatz, und Jansen 1990, der nur Grad IV und V operierte, gaben mit 90,5 bzw. 90% die niedrigsten Erfolgsraten an (bei Jansen 1990 nach sechs Reoperationen gesteigert auf 96%). Willemsen 2000 wiederum berichtet von 91% Erfolg, wobei nur in 44% Grad IV und V operiert wurde.
Eine mögliche Ursache für den besseren Erfolg könnte auch sein, daß in den Studien von Barrieras 2000, Upadhyay 1999, Sheu 1998 und Hjälmas 1992 nur Kinder mit einem primären VUR operiert wurden, bei Willemsen 2000, Minevich 1998 und Burbige 1996 überwiegend Kinder mit einem primären VUR (bei Jansen 1990 wird darauf nicht konkret eingegangen), während in unserer Studie in 50% der 46 ausgewerteten URE ein sekundärer VUR vorlag. Allerdings ist die Heilungsrate unserer Kinder mit einem primären VUR mit 82,6% (19/23 URE) auch relativ niedrig. Ein statistisch signifikanter Unterschied zur Heilungsrate der Kinder mit einem sekundären VUR (78,3%) besteht nicht.
Eine andere Erklärung wäre, daß in unserer Studie bei neun Kindern (zehn URE) der refluxive Ureter einer Doppelanlage operiert wurde und im Vergleich, bis auf die Studie von Minevich 1998, in den anderen Studien keine Doppelanlagen operiert wurden. Allerdings beschreibt Minevich trotzdem eine Erfolgsrate von 98,6%. Bei unseren Kindern mit einem primären VUR ohne Doppelanlage liegt der postoperative Erfolg bei 89,5% (17/19 URE) und kommt damit den Ergebnissen von Willemsen 2000, Upadhyay 1999 und Jansen 1990 näher.
Im statistischen Vergleich der drei Diagnosegruppen zeigten die im ersten Lebensjahr diagnostizierten Kinder prozentual die höchste Erfolgsquote (88% gegenüber 81% der nach dem ersten Lebensjahr diagnostizierten Kinder bzw. 71% der pränatal auffälligen Kinder), wobei dies kein statistisch signifikanter Unterschied ist. Somit beeinflußt insbesondere die niedrige Erfolgsrate der pränatal diagnostizierten Kinder die niedrige Gesamterfolgsrate.
Unsere Erfolgsrate läßt sich letztendlich nicht schlüssig erklären. Vielleicht muß aber bedacht werden, daß unsere Studie einen großen Erfassungszeitraum hat, in dem sich im Verlauf [Seite 116↓]Operationstechniken verbessert haben bzw. veraltete Operationstechniken eventuell auch zu einem schlechteren Ergebnis geführt haben.

Der Erfolg der antirefluxiven Ostienunterspritzung wurde bereits in Kapitel 4.7.2.4„Korrekturoperationen“ erläutert.

Bei neun Kindern wurde die betroffene Niere entfernt, wobei zwei pränatal auffällige Kinder im Verlauf eine beidseitige Nephrektomie mit nachfolgender Nierentransplantation erhielten (s. Kasuistik im Anhang und Seite 44 ). Ein VUR in einen Ureterstumpf wurde in einem Fall nachgewiesen (s. Unterkapitel LINKlinkNephrektomie“).

Postoperativ wurden die Kinder zwischen einer Woche und sieben Jahren beobachtet (Median 8,5 Monate). In dieser Zeit entwickelten 35 von 66 antibiotisch abgeschirmten Kindern (53%) Durchbruchsinfektionen (darunter auch die Kinder, bei denen eine Nephrektomie, nur eine Celenschlitzung oder eine HNE mit Celenresektion vorgenommen wurde). Bezogen nur auf die Kinder mit einer Korrekturoperation entwickelten 29 von 58 behandelten Kindern (50%) Infektionen. Dabei handelte es sich bei 19 Kindern um asymptomatische Bakteriurien, in sechs Fällen um Harnwegsinfekte, und bei vier Kindern traten beide Infektionsarten auf. Im Vergleich mit anderen Studien, die in 26 - 39% der Fälle Infektionen registrierten (Greenfield 1997a , Jodal 1992, Wallace 1978) ist das eine relativ hohe Rate, ähnelt aber der Beobachtung von Choi 1999, der bei 47,3% der Patienten postoperativ Infektionen beschreibt.
Ausschlaggebend bei uns könnte ein persistierender VUR bei sechs der 28 Kinder sein, bei acht Kindern ist diese Ursache aufgrund eines fehlenden postoperativen MCU fraglich (bei den anderen 15 Kindern war der VUR allerdings ausgeheilt). Im Gegensatz zu der Vermutung hatte bei Barrieras 2000 kein Kind mit einem persistierenden VUR postoperative Infektionen. Eine postoperative Obstruktion als Grund ergab sich zusätzlich bei einem Kind mit einem persistierenden VUR und einem weiteren Kind. Fünf Kinder (zwei mit einem persistierenden VUR) wurden postoperativ außerdem noch wegen einer neurogenen Blasenentleerungsstörung behandelt, die die Harnwegsinfekte begünstigt (Willemsen 2000).

Der postoperative Ultraschall von 60 Kindern (70 operierte URE) wurde hinsichtlich der Nierengröße, pyelonephritischen Veränderungen und Nierenbeckendilatationen (länger als ein halbes Jahr postoperativ persistierend) ausgewertet. Bei sechs Kindern wurde zwischen zwölf und 66 Monaten postoperativ noch eine [Seite 117↓] Nierenbeckendilatation nachgewiesen. In vier Fällen war der persistierende VUR ausschlaggebend (in einem Fall war der VUR ausgeheilt, vom letzten Kind lag kein postoperatives MCU vor). Eine ursächliche postoperative Obstruktion wurde bei uns nicht beobachtet. Auch bei Hjälmas 1992 wurde postoperativ in einigen Nieren noch länger eine Nierenbeckendilatation beobachtet. Eine Reoperation erfolgte nur bei einer Progression und Verschlechterung der anteiligen Nierenfunktion. Bei einem Kind wuchs die refluxive Niere prä- und postoperativ <3. Perzentile, bei zwei Kindern wurde dies erstmals postoperativ, bei einem Patienten im Vergleich nur präoperativ beobachtet. Pyelonephritische Veränderungen ergaben sich in drei Nieren prä- und postoperativ, in drei Nieren im Vergleich nur präoperativ (in vier Nieren wurden die Veränderungen nur im AU diagnostiziert). Neue Narben wurden postoperativ nicht registriert. Viele Studien (Webster 2000, Yu 1997a, Naseer 1997, Weiss 1992, Shimada 1988) beschreiben neben unveränderten oder verbesserten Verhältnissen (dazu auch Choi 1999) auch postoperativ die Entwicklung von neuen Narben oder eine Progression bereits vorhandener Narben. Bei Webster 2000 traten dabei bei allen Kindern Harnwegsinfekte auf, bei Yu 1997a, Weiss 1992 und Shimada 1988 nur bei einem Teil der Kinder, so daß die Genese nicht eindeutig ist. Naseer 1997 und Shimada 1988 halten eine neurogene Blasenentleerungsstörung für einen entscheidenden Risikofaktor, wie auch einen hochgradigen VUR (Shimada 1988). Choi 1999 beobachtet keine neuen Narben, nur eine Progression. In unserer Studie hatten die beiden Kinder mit erstmalig postoperativ einer Nierengröße <3. Perzentile nur präoperativ Infektionen, aber in beiden Fällen eine neurogene Blasenentleerungsstörung.

Im Vergleich zu konservativ behandelten Kindern hat sich in verschiedenen Studien herausgestellt, daß eine Korrekturoperation bezüglich des Nierenwachstums und pyelonephritischer Veränderungen keinen Vorteil bietet (Olbing 2000, Shimada 1988, Birmingham reflux study group 1987). Auch in unserer Studie ergaben sich keine auffälligen Unterschiede: neue pyelonephritische Veränderungen traten weder bei den rein konservativ behandelten Kindern noch postoperativ auf, Schrumpfnieren gab es im Verlauf in beiden Gruppen (bei den konservativ behandelten Kindern allerdings im Rahmen von Grunderkrankungen).

Die Nierenfunktion wurde bei 23 Kindern (27 operierte URE) postoperativ zwischen drei Wochen und fünf Jahren kontrolliert, von drei Kindern fehlte ein präoperativer Vergleich: in drei der 24 Nieren mit einem prä- und postoperativen Befund (12,5%) hatte sich die anteilige [Seite 118↓] Funktion verbessert (von reduziert auf normal), in einer Niere (4,2%) verschlechtert (von normal auf reduziert), in 16 Nieren ergab sich ein gleichbleibender Funktionsanteil (in neun Nieren reduziert, in sechs Nieren normal, in einer Niere anteilig erhöht) und in vier Nieren zeigten sich anteilige Funktionsveränderungen von erhöht zu normal bzw. umgekehrt. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt Webster 2000 mit einer verbesserten anteiligen Funktion in 15% und einer Verschlechterung in 3,5% der Nieren. Im Unterschied zu uns war die Verbesserung bzw. Verschlechterung definiert mit 6% anteiliger Funktionsveränderung. Piepsz 1998 registrierte mit 17,5% der Nieren häufiger eine anteilige Funktionsverschlechterung (allerdings bei nur 3% Funktionsveränderung). Zurückgeführt wurde dies auf eine höhere Rate an postoperativen Ureterobstruktionen. Eine anteilige Funktionsverbesserung trat nur in 3% der Fälle ein. Bei Liu 1998 dagegen ergab sich postoperativ keine Änderung der Funktionsanteile. Die anteilige Funktionsverschlechterung bei einem unserer Patienten führen wir zurück auf pyelonephritische Veränderungen, die sich im AU zeigten. Außerdem entwickelte der Patient auch postoperativ einen Harnwegsinfekt. Bei den zehn Patienten, die postoperativ eine anteilig reduzierte Nierenfunktion hatten, traten in sechs Fällen noch Infektionen auf, in vier Nieren wurden Hydronephrosen diagnostiziert, eine Schrumpfniere zeigte sich bei einem Kind.

Im Vergleich mit den konservativ behandelten Kindern zeigte sich prozentual ein Unterschied bezüglich der verbesserten anteiligen Nierenfunktion (konservativ 1/23 URE, 4,3%, gegenüber postoperativ 3/24, 12,5%), was aber statistisch nicht signifikant ist.

4.8.2.8 Postoperative Komplikationen

Zu den Komplikationen nach dem operativen Eingriff zählten Uretermündungsstenosen bei vier Kindern, die in zwei Fällen zu einer Reoperation (mit einem nachfolgend persistierenden VUR) und in jeweils einem Fall zu einer Laserung bzw. einer Dilatation der Stenose führten. Die Eingriffe fanden zwischen einem und 14 Monaten nach der Korrekturoperation statt (Median fünf Monate). Die Rate der postoperativen Obstruktionen nach einer UCN (6% bzw. vier von 63 Ureteren) reiht sich in die Angaben von Elder 1997 ein, der in einer Zusammenfassung von 33 Studien zwischen 0 – 9,1% postoperativ stenosierte Ureteren registriert hat.

Einen neuen kontralateralen VUR entwickelten zwei von 26 Kindern (8%) mit einem einseitigen, korrigierten VUR (Grad III bzw. IV): in beiden Fällen war dieser Grad I und bei Abschluß der Studie spontan ausgeheilt bzw. persistierte. Diese Beobachtung reiht sich ein zwischen die 5,6% von Minevich 1998 (vier von 72 Patienten mit einem VUR II - V) und 9,1% [Seite 119↓]von Elder 1997 (142 von 1 566 URE aus mehreren Studien). Diamond 1996 registrierte sogar bei 18% der Patienten (26 von 141) einen neuen kontralateralen VUR. Ein Einfluß der Operationstechnik auf die Entstehung wurde von Elder 1997 und Diamond 1996 nicht beobachtet, dagegen aber ein erhöhtes Risiko bei einem höhergradigen VUR.

Bei elf Kindern/URE mit einer UCN wurde nach dem ersten Eingriff ein persistierender VUR nachgewiesen, der bei drei Kindern reoperiert wurde: bei zwei Kindern erst durch eine Ostienunterspritzung und eine nachfolgende UCN (mit Erfolg), vom dritten Patienten fehlte nach der zweiten UCN ein MCU. Außerdem wurde ein weiterer Patient mit einer initialen Eigenblutunterspritzung durch eine UCN reoperiert, wobei auch in diesem Fall kein MCU vorlag. Unter Berücksichtigung der beiden Kinder mit der reoperierten Uretermündungsstenose (s.o.) persistierte der VUR bei Abschluß der Studie bei neun von 38 untersuchten Kindern (23,7%) bzw. neun von 46 URE mit einer UCN (19,6%).In anderen Studien wurde ein persistierender VUR seltener beobachtet: bei Hjälmas 1992 zeigten sechs Monate postoperativ 19 von 237 operierten URE (8%) weiterhin einen VUR, nach fünfjähriger Beobachtungszeit waren es noch 3,8%. Bei Upadhyay 1999 waren es auch 3,8% (eine von 26 operierten URE), ohne Angabe eines Zeitpunkts. Minevich 1998 und Sheu 1998 gaben sogar nur eine Persistenz von 1,4% (einer von 72) bzw. 0,3% (einer von 318, drei Monate postoperativ) an.
Die Einordnung unseres Ergebnisses erfolgte bereits im vorigen Kapitel 4.8.2.8 „Ergebnisse der operativen Therapie“.

4.9 Chronische Erkrankungen

Eine mögliche chronische Erkrankung aufgrund eines VUR ist die Refluxnephropathie, die mit einer Wachstumsretardierung und/oder einem Hypertonus einhergehen kann. Dabei gilt eine Kombination aus einem hochgradigen VUR und Harnwegsinfektionen als ausschlaggebend für die Entstehung (Report of the international reflux study committee 1981). Im AU fallen dabei pyelonephritische Veränderungen und Narben auf, im Ultraschall eventuell eine Schrumpfniere oder Einziehungen an der Nierenoberfläche, und in der Szintigraphie läßt sich ein reduzierter Funktionsanteil erkennen.

In unserer Studie wurden diese Veränderungen insgesamt bei 20 Kindern (23% der Studie) bzw. 22 Nieren (16% aller Nieren) beobachtet: bei 18 Kindern während der konservativen Therapie, [Seite 120↓]darunter 13 Kinder, die später korrigierend operiert wurden, und bei weiteren zwei Kindern erst postoperativ. 68% der betroffenen Nieren zeigten dabei einen hochgradigen VUR (und zusätzlich 23% einen mittelgradigen VUR), einen primären bzw. sekundären VUR jeweils 50%. Bei zwölf Kindern ließ das AU pyelonephritische Zeichen erkennen (zwischen dem dritten Lebensmonat und achtem Lebensjahr), sieben Kinder zeigten einen reduzierten Nierenfunktionsanteil in der Szintigraphie (zwischen dem elften Lebensmonat und neuntem Lebensjahr), und bei einem Kind ergab der Ultraschall im siebten Lebensjahr entzündliche Veränderungen. Bei allen Kindern waren rezidivierende Infektionen aufgetreten.

Somit konnten trotz Antibiose Durchbruchsinfektionen nicht immer verhindert werden und damit auch nicht die Gefahr einer Refluxnephropathie (24% der Kinder mit Infektionen). Entzündliche Veränderungen ohne vorherige Infektionen wurden nicht beobachtet.

In der Literatur gibt es kaum eine vergleichbare Studie mit einer ähnliche Studiengröße, in der alle Refluxgrade berücksichtigt sind, nicht nur die Befunde der Szintigraphie herangezogen werden und die Entwicklung der Refluxnephropathie über einen längeren Zeitraum beobachtet wird.

Yu 1997a beobachtete 60 Kinder mit einem VUR Grad III oder IV über drei Jahre hinweg: 55 Kinder entwickelten Harnwegsinfektionen und bei 24 Kindern (40%) wurden im Verlauf in der Szintigraphie Narben festgestellt (ohne Angaben zu eventuellen Infektionen). Ähnliche prozentuale Angaben macht Ditchfield 1994, der bei 42 von 92 untersuchten Nieren (45%) mit einem VUR Grad II - V und vorangegangenen Infektionen am Anfang der Studie szintigraphisch Narben diagnostizierte. Auch Olbing 1992 stellte bei 49% der Kinder (150 von 306) mit einem VUR Grad III oder IV in der initialen Ausscheidungsurographie Narben fest. Alle Kinder hatten vorher Infektionen entwickelt. In der nachfolgenden fünfjährigen Beobachtungszeit wurden bei 39 Kindern neue Narben beobachtet. Jansen 1990 untersuchte 80 Kinder (VUR Grad IV oder V) mit Infektionen und stellte bei 34% der Nieren (54 von 160) Narben fest. Im Verlauf wurden in 23 Nieren neue Narben diagnostiziert, von denen eventuell nur neun Nieren vorher keine Narben hatten. Sehr viel mehr Kinder untersuchten Greenfield 1997a und Fichtner 1993 (1 040 bzw.
1 004 Kinder) mit einem VUR Grad I - V und beobachteten bei Eintritt in die Studie bei 10% bzw. 21% der Nieren in der Szintigraphie Narben. Bei Greenfield 1997a entwickelten vorher nicht alle Kinder Infektionen, Fichtner 1993 macht dazu keine Angaben. Dagegen diagnostizierten Lavocat 1997 und Bailey 1992 prozentual gesehen viel häufiger Narben [Seite 121↓](allerdings auch in viel kleinerenStudien): 17 von 24 Nieren (74%) mit einem VUR I - III und vorangegangenen Infektionen registrierte Lavocat 1997 bereits zu Beginn der Studie (eine kontrollierende Szintigraphie wurde nur unvollständig vorgenommen); bei Bailey 1992 ergaben sich im Verlauf sogar bei 84% der Kinder (26 von 31) mit einem hochgradigen VUR Narben (21 Kinder hatten vorher Infektionen).
Unser Ergebnis reiht sich damit in die Angaben von Fichtner 1993 und Jansen 1990 ein.

Sichere Anzeichen auf eine fetale Refluxnephropathie der pränatal auffälligen Kinder ergaben sich durch die verschiedenen Untersuchungsmethoden nicht: weder die Befunde der ersten Ausscheidungsurographie (bei einem Kind wurden erst im sechsten Lebensmonat nach einer Klappenresektion und einem Harnwegsinfekt pyelonephritische Zeichen festgestellt) noch die des ersten Ultraschalls (bei zwei Kindern wuchsen die betroffenen Nieren unterhalb der dritten Perzentile, aber in einem Fall im Rahmen von Urethralklappen, im anderen Fall lag eine Doppelanlage vor) zeigten typische Veränderungen. Der erste Szintigraphiebefund ergab in 20 von 49 untersuchten betroffenen Nieren (41%) einen reduzierten Funktionsanteil, d.h. drei Nieren zeigten keine Funktion (in zwei Fällen lag eine multizystische Nierendysplasie vor, im dritten Fall eine massive Hydronephrose), und in den anderen 17 Nieren ergab sich zwischen 10% und 37% (Median 27%) Funktionsanteil. Da aber bei allen Kindern entweder eine Hydronephrose zur Zeit und/oder Durchbruchsinfektionen vor der Szintigraphieuntersuchung beobachtet wurden, lassen sich keine definitiven Aussagen zu einer angeborenen Refluxnephropathie machen.
Die Histologie der entfernten Nieren (4.8.2.5. „Nephrektomie“), von denen sechs primär funktionslos waren, läßt auch nur bedingt Rückschlüsse zu: in einem Fall handelte es sich um eine multizystische Nierendysplasie, in einem Fall war vor der Szintigraphie ein Harnwegsinfekt aufgetreten, und die anderen vier funktionslosen Nieren traten im Rahmen von Urethralklappen auf, wobei eine Niere partiell dysplastische Anteile in Kombination mit pyelonephritischen Veränderungen zeigte.

Bei Najmaldin 1990b zeigten drei von 16 refluxiven Nieren (19%) pränatal auffälliger Kinder einen reduzierten Funktionsanteil in der ersten Szintigraphie, ohne daß vorherige Infektionen beobachtet wurden. Das AU von 29 Nieren (ursprünglich untersuchte Najmaldin 36 Nieren) ergab sogar in 14 Nieren (48%) atrophische Veränderungen. Ultraschallbefunde wurden nicht erwähnt. Burge 1992 diagnostizierte szintigraphisch in sieben von 21 Nieren (33%) vor der ersten Infektion einen reduzierten Funktionsanteil, wobei die Befunde des AU unvollständig [Seite 122↓]erwähnt und die des Ultraschalls nicht in Bezug zur Szintigraphie gesetzt wurden. Scott 1993 beobachtete in der ersten Untersuchung bei 45% der refluxiven Nieren eine reduzierte Funktion (ohne weitere Ultraschall- bzw. AU-Befunde), und Yu 1997b spricht in seiner Studie sogar bei 54% der Nieren von einer congenitalen Refluxnephropathie, die im AU und in der Szintigraphie festgestellt wurde (Ultraschallbefunde fehlen auch hier).

Diese Studien verdeutlichen die frühzeitigen Auswirkungen des VUR, die außerdem für den weiteren Verlauf einen wichtigen Ausgangsbefund darstellen.

Bei zwei pränatal auffälligen Jungen (entsprechend 2% der Kinder dieser Studie) mit einem sekundären VUR wurde im Verlauf eine Wachstumsretardierung beobachtet und mit einer Hormontherapie behandelt.
Beide Patienten zeigten einen bilateralen hochgradigen VUR bei Urethralklappen mit beidseitigen pränatal und postnatal persistierenden Hydronephrosen. Die Nierenfunktion des ersten Patienten konnte postnatal „nicht sicher“ nachgewiesen werden (so der schriftliche Befund), betrug vier Jahre später 78/22% und verschlechterte sich im Verlauf auf 90/10%. Trotz Entlastung persistierten die Hydronephrosen, und rezidivierende Infektionen wurden beobachtet. Im sechsten Lebensjahr erfolgte die rechtsseitige Nephrektomie, und sechs Monate später wurde auch die linke Schrumpfniere entfernt (weitere Befunde s. Kasuistik im Anhang). Der zweite Patient zeigte postnatal eine ausgeglichene Seitenverteilung, aber im Verlauf beidseitige Schrumpfnieren. Die Nierenbecken waren trotz Entlastung in vielen Ultraschalluntersuchungen mittelgradig dilatiert, und auch hier wurden rezidivierende Infektionen beobachtet.

Ein Vergleich mit anderen Studien zu diesem Aspekt des VUR ist schwierig, da sowohl die Bedingungen (refluxive Nieren mit Narben oder ohne Narben) als auch die Angaben für die Körpergröße sehr unterschiedlich sind. Polito 1996 hat bei 12% der Kinder mit und 5% der Kinder ohne Nierennarben eine Wachstumsretardierung (<-2 Standardabweichungen) festgestellt, wobei nur die 12% einen signifikanten Unterschied zur gesunden Kontrollgruppe darstellten. Auch bei Smellie 1981 wuchsen 20% der Kinder mit und 4% der Kinder ohne Narben unterhalb der 10. Perzentile. Dagegen beschreibt Smellie 1983 in einer anderen Studie, daß alle Kinder mit oder ohne Nierennarben im Verlauf eine normale Körpergröße zeigten. Ohne Bezug zu eventuell vorhandenen Nierennarben beschreiben andere Autoren das Wachstum: bei Merrell 1979 wurde im Verlauf präoperativ bei 43% der Kinder eine signifikante [Seite 123↓]Wachstumsretardierung (0. - 20. Perzentile) festgestellt, die postoperativ noch bei 11% nachgewiesen wurde. Pintér 1988 wies am Anfang seiner Studie bei 20% der Kinder eine Retardierung (<10. Perzentile) nach, die nach 7,5 Jahren konservativer Therapie noch bei 2% beobachtet wurde. Dagegen unterschied sich bei Sutton 1989 zu keinem Zeitpunkt das Wachstum von der Normalbevölkerung.
Bei unseren Jungen war die schwerwiegende Beeinträchtigung beider Nieren ausschlaggebend für die Wachstumsretardierung.

Bei einer Patientin wurde im zwölften Lebensjahr eine Hypertonie diagnostiziert (entsprechend 1% der Kinder dieser Studie).
Aufgefallen war das Mädchen erstmalig im vierten Lebensjahr mit rezidivierenden Harnwegsinfekten in den folgenden sieben Jahren. Im zwölften Lebensjahr erst wurde ein rechtsseitiger VUR Grad II diagnostiziert (zehn Monate später die Hypertonie), sonographisch wuchs die rechte Niere unterhalb der dritten Perzentile und hatte eine anteilige Funktion von 28%. Die linke Niere war hypertrophiert mit pyelonephritischen Veränderungen im AU. Noch vier Jahre nach der Korrekturoperation zeigte die rechte Niere eine eingeschränkte Funktion von 30%, stellte sich im Ultraschall aber altersgerecht dar. Die kontralaterale Niere war weiterhin hypertrophiert. Infektionen wurden nicht beobachtet. Ein kontrollierendes MCU lag nicht vor. Unter der Therapie mit Beta-Blockern zeigte das Mädchen im 18. Lebensjahr normale Blutdruckwerte.

Jansen 1990, Wallace 1978 und Lenaghan 1976 kontrollierten bei 71, 141 bzw. 102 Patienten mit einem VUR den Blutdruck und diagnostizierten in 10 - 13% eine Hypertonie, wobei diese sich bei Jansen 1990 bei einem Teil der Kinder auch noch nach der Korrekturoperation entwickelte. Die überwiegende Anzahl der Kinder wies dabei in den betroffenen Nieren Narben auf, bei einigen Kindern waren die Retentionswerte erhöht (Lenaghan 1976) bzw. lag eine Niereninsuffizienz vor (Wallace 1978). Smellie 1975 untersuchte 83 Patienten mit Nierennarben und fand bei 21% der Kinder eine Hypertonie. Annähernd die Hälfte dieser Kinder hatte eine Niereninsuffizienz.


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05.12.2003