5.  Zusammenfassung

Der vesikoureterale Reflux gehört zu den häufigen Erkrankungen des harnableitenden Systems und wird vorwiegend in den ersten Lebensjahren diagnostiziert. Familiäre Häufungen deuten auf eine erbliche Komponente hin, wobei der genaue Vererbungsmodus bisher nicht einheitlich definiert ist.

Ein primärer VUR entsteht während der Embryonalzeit durch eine Fehlentwicklung des Ureters bzw. der Ureterknospe, ein sekundärer VUR aufgrund anderer urologischer Fehlbildungen wie Urethralklappen, einer neurogenen Blasenentleerungsstörung, einer Meatusstenose usw. In unserer Studie zeigte sich am häufigsten eine neurogene Blasenentleerungsstörung als Grunderkrankung (53% aller Grunderkrankungen bzw. 31% aller Kinder), so daß eine urodynamische Untersuchung im Rahmen des VUR empfehlenswert ist.

Der VUR ist häufig auch mit anderen urologischen Fehlbildungen, wie Doppelnieren, multizystisch dysplastischen Nieren, Ureterabgangsstenosen usw. assoziierrt. Fehlbildungen anderer Organsysteme wie z.B. chromosomale Anomalien oder Herzerkrankungen werden in der Literatur nur vereinzelt genannt. In unserer Studie fanden wir unter allen Anomalien am häufigsten eine Doppelanlage (77% aller assoziierten Anomalien bzw. 18% aller betroffenen URE). Die Assoziation ergibt sich durch den dystopen Ureterverlauf bei einem Ureter duplex.

Das MCU stellt die wichtigste Untersuchung zur Diagnose des VUR dar, wobei nach einer internationalen Klassifikation fünf Schweregrade unterschieden werden. Komplettiert wird die Diagnostik durch die Sonographie, Szintigraphie, Zystoskopie und urodynamische Untersuchung. Nur im Bedarfsfall ist eine Ausscheidungsurographie notwendig. In unserer Studie erfolgte diese Untersuchung aufgrund des großen Erfassungszeitraumes noch häufig.

Das Geschlechterverhältnis zeigt bei pränatal auffälligen Kindern ein Überwiegen der Jungen, was auch für unsere Studie signifikant mit 72% Jungen zutrifft. In der Literatur wird auch im ersten Lebensjahr häufiger bei Jungen ein VUR diagnostiziert, während die Geschlechterverteilung bei uns ausgeglichen war. Nach dem ersten Lebensjahr ergab sich in unserer Studie signifikant eine Mädchenwendigkeit mit 88%, wozu in der Literatur unterschiedliche Angaben vorliegen.

Ein hochgradiger VUR (Grad IV und V) wird häufiger bei pränatal auffälligen Kindern diagnostiziert, was auch unsere Studie mit 58% der URE zeigte. Außerdem ergab sich bei uns Grad V signifikant häufiger bei Jungen und Kindern mit einem sekundären VUR.

Auch ein bilateraler VUR wird von anderen Autoren bei pränatal auffälligen Kindern häufiger beobachtet, wohingegen in unserer Studie prozentual häufiger ein einseitiger VUR auftrat.

Der VUR kann bereits in der pränatalen Sonographie durch ein erweitertes Nierenbecken auffallen (in unserer Studie 24% aller betroffenen URE), wobei dieses kein spezifisches Korrelat ist und noch häufiger eine obstruktive Uropathie zugrunde liegt. Der intermittierende Charakter des VUR und die Abhängigkeit von der Blasenfüllung erschwert die Beurteilung und Reproduzierbarkeit. Trotzdem ist der VUR bei einer Nierenbeckendilatation eine wichtige Differentialdiagnose, so daß unserer Meinung nach bereits bei einer mittelgradigen Erweiterung, die in unserer Studie bei 62% aller dilatierten Nierenbecken vorlag, postnatal ein MCU folgen sollte.

Ein pränataler Eingriff, wie z.B. ein vesikoamnialer Shunt bei einer subvesikalen Obstruktion, bleibt in der Literatur umstritten. Denn oftmals stellt sich postnatal heraus, daß eine Niereninsuffizienz und/oder eine Lungenhypoplasie nicht verhindert werden konnte, wie auch bei einem Patienten unserer Studie. Außerdem kann ein Shunt dislozieren und weitere Komplikationen wie Auslösung einer Frühgeburt, Infektionen bei Mutter oder Kind usw. auslösen. Die Patienten, für die ein pränataler Eingriff von Nutzen sein kann, müssen sorgfältig ausgewählt werden.

Bei ca. 30% der Betroffenen und v.a. bei Vorliegen eines Schweregrades I und II bleibt der VUR ohne klinische Symptomatik. Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten, die in unserer Studie bei 85% der postnatal auffälligen Kinder zur Diagnose führten, und den oben genannten Grunderkrankungen und assoziierten Anomalien sollte ein VUR ausgeschlossen werden.

Da der Krankheitsverlauf und das Spektrum an Symptomen und Problemen bei jedem Kind unterschiedlich sind, muß jedes Kind individuell behandelt werden. Grundsätzlich kann der VUR konservativ und operativ therapiert werden.

Die Therapie ergibt sich aus dem Verlauf und hängt u.a. ab von der Persistenz des VUR, Durchbruchsinfektionen und der anteiligen Nierenfunktion.

Die konservative Therapie basiert auf der Beobachtung, daß der VUR spontan sistieren kann. Die Therapie besteht v.a. in der kontinuierlichen, prophylaktischen Gabe eines Antibiotikums ab Diagnosestellung, um Harnwegsinfektionen vorzubeugen, die wegen der Narbenbildung eine langfristige Gefahr für die Niere darstellen. Trotz Antibiose kommt es aber zu Durchbruchsinfektionen (asymptomatischen Bakteriurien und fieberhaften Harnwegsinfekten), wie sie in unserer Studie bei 50% aller Kinder (während der rein konservativen Therapie bzw. präoperativ) auftraten.

Liegt eine neurogene Blasenentleerungsstörung als Grunderkrankung vor, ist die Gabe von Anticholinergica notwendig. Darunter heilte der VUR bei uns in 13% der betroffenen URE aus, was im Vergleich zu anderen Studien eine relativ niedrige Heilungsrate ist. Allerdings lagen bei uns „erschwerend“ überwiegend ein mittel- bis hochgradiger VUR und zusätzliche Grunderkrankungen bzw. assoziierte Anomalien vor.

Weitere Grunderkrankungen wie Urethralklappen und Meatusstenosen, die zu einem erhöhten Miktionsdruck führen, müssen während der konservativen Therapie bzw. präoperativ behoben werden. In der Literatur wird danach ein Sistieren des VUR in bis zu 44% beobachtet. Die unvollständige Datenlage bezüglich unserer Ergebnisse ermöglicht keine vergleichende Aussage.

Während der konservativen Therapie heilte der VUR in unserer Studie spontan in 35% der URE (zusammen mit den einseitig operierten Kindern mit einem bilateralen VUR in 48% der URE) nach durchschnittlich 23 Monaten und reiht sich damit in die Heilungsraten anderer Studien ein. Einen statistischen Vergleich zwischen Kindern mit einem primären und einem sekundären VUR zu ziehen, ist aufgrund der geringen Patientenzahl nicht sinnvoll. Gleiches gilt für einen Vergleich zwischen den drei Diagnosegruppen.

Bis auf zwei Patienten, die im Rahmen ihrer Grunderkrankung Schrumpfnieren bei Diagnosestellung hatten bzw. im Verlauf entwickelten, zeigten alle Kinder im Verlauf der konservativen Therapie ein altersgerechtes Nierenwachstum ohne neue pyelonephritische Veränderungen trotz Durchbruchsinfektionen. Diese Beobachtung steht im Gegensatz zu anderen Studien, die in 2,3 - 12,3% neue Narben bzw. in 6,4 - 42% eine Progression vorhandener Narben diagnostizierten. Wir führen unser Ergebnis auf den geringen Anteil an hochgradigen VUR und überwiegend asymptomatische Bakteriurien als Durchbruchsinfektionen zurück.

Die anteilige Nierenfunktion blieb bei den meisten Kindern im Verlauf der konservativen Therapie unverändert, verschlechterte sich bei zwei Patienten (mit Durchbruchsinfektionen und persistierendem VUR) und verbesserte sich in einem Fall. Überwiegend gleichbleibende Funktionsanteile werden auch in anderen Studien beobachtet.

Im Verlauf der konservativen Therapie entwickelten 32% der Kinder mit einem einseitigen VUR einen neuen kontralateralen VUR. Überwiegend war der VUR niedriggradig und ist somit wahrscheinlich als temporär zu beurteilen. Da in den meisten Fällen ein sekundärer VUR vorlag, sollte in dem Fall im Verlauf insbesondere auch auf die kontralaterale Seite geachtet werden.

Entlastungsoperationen hochgradig dilatierter Nierenbecken zeigten oft keinen oder erst nach einer längeren Latenzzeit Erfolg, so daß wir diese Eingriffe letztendlich nicht als sichere Methode empfehlen können. Sicher muß im Individualfall darüber entschieden werden.

Indikationen für eine Korrekturoperation waren bei den meisten Kindern ein persistierender VUR, Durchbruchsinfektionen und eine anteilig reduzierte Funktion der Niere. Signifikante Unterschiede zwischen den Kindern mit einem primären und einem sekundären VUR bzw. zwischen den drei Diagnosegruppen ergaben sich nicht.

Bezüglich des Operationszeitpunkts ergab sich ein signifikanter Unterschied im Vergleich von Kindern mit einer neurogenen Blasenentleerungsstörung (später operiert) und ohne diese Grunderkrankung (früher operiert), außerdem im Vergleich von Kindern allgemein mit einem sekundären VUR (später operiert) und einem primären VUR (früher operiert). Bei den später operierten Kindern wurde zunächst die Grunderkrankung behandelt bzw. operiert, so daß sich die eigentliche Korrekturoperation durch das Abwarten nach der Operation der Grunderkrankung verzögerte. Im Vergleich der drei Diagnosegruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied.

Kinder unserer Studie wurden früh operiert, wenn die oben genannten Komplikationen bestanden. Treten diese Komplikationen auf, halten wir, ungeachtet der anspruchsvollen Operationsbedingungen, eine Korrekturoperation auch bereits im ersten Lebensjahr für indiziert.

In der Literatur findet man einerseits Empfehlungen, den VUR nach zwei bis drei Jahren konservativer Therapie zu korrigieren, oder andererseits auch erst nach vier bis fünf Jahren. Einen definitiven Zeitpunkt können wir nicht empfehlen, da die Entscheidung sich immer erst im Verlauf ergibt und von vielen Faktoren beeinflußt wird.

Die postoperative Erfolgsrate betrug 80,4% der URE, was im Vergleich zu Angaben anderer Autoren (90 - 100%) weniger ist. Die relativ hohe Rate an persistierenden VUR läßt sich nicht zufriedenstellend erklären, wird aber teilweise auf den hohen Anteil höhergradiger und sekundärer VUR bzw. operierter Doppelanlagen zurückgeführt. Vermutlich haben sich aufgrund des großen Erfassungszeitraumes auch im Verlauf Operationstechniken verbessert bzw. wurden noch „veraltete“ Techniken angewandt.

Die Erfolgsraten der Kinder mit einem primären und einem sekundären VUR bzw. der Kinder der drei Diagnosegruppen unterscheiden sich nicht signifikant.

Postoperativ wurden zwar keine neuen Narben in den Nieren diagnostiziert, eine Nierengröße <3. Perzentile ergab sich aber postoperativ neu in zwei Fällen. Im Vergleich zu den konservativ behandelten Kindern, bei denen auch keine neuen pyelonephritischen Veränderungen diagnostiziert wurden und Schrumpfnieren im Rahmen von Grunderkrankungen auftraten, konnte die Korrekturoperation also eine Beeinträchtigung der Nieren nicht verhindern.

Die anteilige Nierenfunktion zeigte sich postoperativ überwiegend unverändert, in 4,2% verschlechtert, in 12,5% verbessert. In anderen Studien ergeben sich ähnliche Befunde, wobei der Vergleich aufgrund der unterschiedlichen Definition von Funktionsveränderung schwierig ist.

Postoperativ entwickelten 50% der Kinder Harnwegsinfektionen, dabei überwiegend asymptomatische Bakteriurien. Im Vergleich mit manchen Studien ist das eine relativ hohe, aber nicht ungewöhnliche Rate. Ausschlaggebend in unserer Studie könnte der persistierende VUR mancher Kinder, eine postoperative Obstruktion oder eine neurogene Blasenentleerungsstörung sein, die Harnwegsinfekte begünstigen. Aber nicht in jedem Fall war eine Ursache erkennbar.

Postoperative Komplikationen waren in unserer Studie Uretermündungsstenosen (6%) und neue kontralaterale VUR (8%). Die prozentualen Angaben reihen sich in die anderer Studien ein.

Für die endoskopische Ostienunterspritzungen einiger URE wurde Eigenblut und Kollagen verwendet. Eigenblut wurde zum Beginn des Erfassungszeitraumes als Ersatzstoff genommen und zeigte eine niedrige Erfolgsrate. Kollagen wurde nur in wenigen URE unterspritzt, so daß das Ergebnis nicht aussagekräftig ist. In aktuellen Studien wird über den Einsatz von Teflon, Silikon und Dextran/Hyaluronsäure berichtet, um ein Material zu finden, das gut injiziert werden [Seite 129↓]kann, eine adäquate Konsistenz hat, weder eine Allergie noch Entzündung hervorruft, nicht migriert und nicht schrumpft. Zusammengefaßt bietet die endoskopische Ostienunterspritzung nach einer einmaligen Injektion geringere Heilungsraten gegenüber der UCN. Insbesondere ist der Erfolg auch schlechter bei einem hochgradigen VUR und einer neurogenen Blasenentleerungsstörung, weshalb wir in diesen Fällen eine UCN vorziehen. Allerdings ist die Ostienunterspritzung als minimal invasiver Eingriff dafür mit einer kurzen Liegedauer und wenig Komplikationen verbunden. Zur Zeit wird in unserer Abteilung der Einsatz von Deflux im erprobt, Ergebnisse liegen noch nicht vor.

Die Therapie eines VUR im Rahmen von Doppelanlagen ist aufgrund der Komplexität der Anomalie schwieriger. Grundsätzlich kann der VUR auch spontan maturieren, wobei die Heilungsrate geringer ist und die Heilung länger dauert als bei Normalnieren. Bezüglich eines operativen Eingriffs kommen unterschiedlichste Operationstechniken zur Anwendung, oftmals in einem mehrzeitigen Vorgehen. Entscheidend ist die anteilige Funktion der Anlage oder z.B. auch das Vorliegen einer Ureterocele. In unserer Studie wurden nur sechs Kinder mit einer Doppelanlage konservativ behandelt, die Heilungsrate betrug 16,7% und reiht sich damit in die Angaben anderer Studien (im unteren Bereich) ein. Durchbruchsinfektionen traten während der konservativen Therapie bzw. präoperativ relativ häufig auf, so daß gerade bei refluxiven Doppelanlagen eine antibiotische Metaphylaxe wichtig ist . Auch eine antirefluxive Ostienunterspritzung erfolgte, allerdings nur bei zwei Kindern, so daß das Ergebnis nicht aussagekräftig genug ist. Wie bei Normalnieren gilt, daß die Erfolgsrate niedriger ist als bei einer Neoimplantation, allerdings die Vorteile des minimal invasiven Eingriffs bestehen.

Eine Nephrektomie im Rahmen eines VUR empfehlen wir bei einer primär funktionslosen Niere und Nieren mit einer anteiligen Funktion <10%. Insbesondere bei Vorliegen einer assoziierten multizystisch dysplastischen Niere ist die Entfernung indiziert. Ein Ureterstumpf sollte dabei nicht belassen werden. Histologisch ergaben sich in den entfernten Nieren unserer Studie pyelonephritische Veränderungen, teilweise kombiniert mit dysplastischen Anteilen. Einerseits scheint die Kombination aus Hydronephrose und Harnwegsinfekt ursächlich gewesen zu sein (Ransley 1978 „Big Bang-Theorie“), andererseits könnte bei fehlenden Infektionen die Druckeinwirkung der Hydronephrose den Ausschlag gegeben haben (Hodson 1960 „Wasserhammereffekt“). In den meisten Studien werden beide Beobachtungen gemacht. Gerade komplex gestörte Systeme wie ein sekundärer VUR (z.B. durch Urethralklappen) sind eine Gefahr für die Niere. Die Entstehung der dysplastischen Anteile bleibt weiter offen: wird die [Seite 130↓]Dysplasie durch den (fetalen) VUR ausgelöst oder handelt es sich um unabhängige Krankheitsbilder?

Mögliche chronische Erkrankungen aufgrund eines VUR sind eine Refluxnephropathie, eine Wachstumsretardierung und ein Hypertonus.
Eine Refluxnephropathie wurde bei 16% aller Nieren diagnostiziert. Die Veränderungen ergaben sich überwiegend während der konservativen Therapie bzw. präoperativ, bei allen Kindern waren vorher Infektionen aufgetreten. Überwiegend lag dabei ein hochgradiger VUR vor.
Auf eine fetale Refluxnephropathie gab es keine sicheren Hinweise , da bei allen Kindern entweder eine Hydronephrose zur Zeit und/oder Durchbruchsinfektionen vor der Szintigraphieuntersuchung beobachtet wurden. Auch die Histologie von primär funktionslosen, entfernten Nieren läßt keine sicheren Rückschlüsse zu, da in einem Fall vor der Szintigraphie ein Harnwegsinfekt aufgetreten war und die anderen funktionslosen Nieren im Rahmen von Urethralklappen auftraten (eine dieser Nieren zeigte aber partiell dysplastische Anteile in Kombination mit pyelonephritischen Veränderungen).

Eine Wachstumsretardierung wurde bei zwei Jungen beobachtet. Ausschlaggebend war in beiden Fällen eine Niereninsuffizienz im Rahmen von Urethralklappen mit einem hochgradigen, bilateralen VUR.
Einen Hypertonus entwickelte ein Mädchen mit pyelonephritisch veränderten Nieren.

Generell muß für eine Therapieentscheidung der primäre und sekundäre VUR getrennt betrachtet werden. Bei einem primären VUR erfolgt zunächst eine konservative Therapie und bei Komplikationen im Verlauf eine Korrekturoperation. Bei einem sekundären VUR wird initial die Grunderkrankung behandelt und danach unter konservativer Therapie abgewartet, bei Komplikationen im Verlauf ist die Korrekturoperation indiziert.