EINLEITUNG

1.1  Kutanes T-Zell-Lymphom / Mycosis fungoides

1.1.1  Definition

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Die Mycosis fungoides (MF) ist ein peripheres T-Zell-Lymphom niedriger Malignität mit primär kutaner Manifestation. Die Erkrankung verläuft chronisch und mit langsamer Progression durch klinisch unterscheidbare Stadien und manifestiert sich nach Jahren oder Jahrzehnten regelmässig zusätzlich in Lymphknoten, seltener auch extranodal in inneren Organen (15). Die atypischen Zellen haben eine charakteristische, zerebriforme Morphologie und sind immunphänotypisch CD4- und CDw 29-positiv (Skin homing-Zellen) (92).

Die MF wurde erstmals 1806 von Alibert-Bazin (4) als eigene Entität beschrieben. In der 1997 veröffentlichten EORTC-Klassifikation (112) wird die MF als indolentes primär kutanes T-Zell-Lymphom (CTCL) eingestuft. MF mit follikulärer Muzinose, pagetoide Retikulose und Granulomatous slack skin werden nicht mehr als Varianten der MF, sondern aufgrund unterschiedlicher Klinik und Pathologie als eigene Entitäten geführt.

1.1.2 Vorkommen

MF ist eine seltene Erkrankung, die Inzidenz beträgt in Europa 0,19 (24), in den USA 0,29/ 100 000 Einwohner. Menschen mit schwarzer Hautfarbe haben ein größeres Erkrankungsrisiko als Weiße, das Geschlechtsverhältnis Männer : Frauen beträgt 2,2:1 (110). Der Erkrankungsgipfel liegt im mittleren Alter, 64% der neu erkrankten Patienten einer amerikanischen Multicenterstudie waren zwischen 45 und 69 Jahre alt (44). Mit 44% ist MF das am häufigsten vorkommende kutane Lymphom (112).

1.1.3 Ätiologie

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Die malignen T-Zellen in frühen MF-Läsionen zeigen die Tendenz, sich um Langerhans-Zellen herum anzulagern (93), was zu der Vermutung führte, chronische Antigenstimulation führe zur Proliferation der malignen Zellen.

Morales et al. (73) fanden jedoch keinen Einfluss einer chronischen Stimulation durch Infektionen und atopische Erkrankungen, die MF-Patienten und die Kontrollgruppe unterschieden sich lediglich in einer höheren Prävalenz von Psoriasis und Urtikaria.

Da die MF einige klinische und pathologische Aspekte mit der mit Humanem T-Zell-lymphotropen Virus-Typ I (HTLV-I) assoziierten ATLL (adulte T-Zell-Leukämie/Lymphom) teilt, wurde ausserdem ein Retrovirus als Pathogen für die MF postuliert. Bei 92 % der untersuchten MF-Patienten konnten in den Vereinigten Staaten durch PCR in PBMC die proviralen HTLV-Sequenzen pol oder tax nachgewiesen werden (115). Dagegen konnte in Japan, das ein HTLV-I-Endemiegebiet darstellt, bei keinem der 50 untersuchten CTCL-Patienten HTLV I-provirale DNA dokumentiert werden (59). Gesichert ist eine Seropositivität für HTLV-I bei 15% der MF-Patienten, die höher als bei der Normalbevölkerung ist (115). Für HIV-1 und EBV konnte eine Rolle als Pathogen ausgeschlossen werden (56,103).

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Als Hinweis auf eine genetische Disposition für MF konnte eine familiäre Häufung nicht gesehen werden. Bei MF-Patienten konnten am häufigsten die HLA-Antigene HLA-B 8, AW31 und AW3 nachgewiesen werden (99).

In chromosomalen Strukturanalysen konnten bei MF-Patienten zwar Chromosomenaberrationen in allen Stadien gesehen werden, jedoch konnten keine einheitlichen, klonalen Aberrationen nachgewiesen werden (57,77). Neben strukturellen und numerischen Chromosomenaberrationen könnten Mutationen von Onkogenen bei der Genese von MF eine Rolle spielen, jedoch waren weder Mutationen des Tumorsupressorgenes p53 noch das bcl-2-Protein, p62, p21 und PCNA bei CTCL-Patienten signifikant erhöht (42).

1.1.4 Pathophysiologie

T-Zellen können von der Dermis über Lymphbahnen und regionale Lymphknoten ins Blut und von dort über selektive Adhäsionsmoleküle an den Endothelzellen der Kapillaren wieder zurück in die Dermis wandern. Diese Rückkehr in die Haut wird homing genannt und durch von T-Zellen exprimierte CLA-Marker (cutaneous lymphocyte antigen) vermittelt. Naive T-Zellen reifen in einem drainierenden Lymphknoten und werden zu CD45R0-positiven Memory-T-Zellen aktiviert, die CLA exprimieren. Eine aktivierte T-Zelle kann zur Immunabwehr in die Haut wandern durch Vermittlung des sich auf den Endothelzellen der Hautkapillaren befindlichen E-Selektins. Ausserdem interagieren das von allen T-Zellen exprimierte Lymphozytenfunktions-assoziierte Antigen 1 (LFA-1) mit dem von Keratozyten nach Stimulation durch Interferon γ (IFNγ) produzierte interzelluläre Adhäsionsmolekül 1 (ICAM-1). Das von Endothelzellen abgegebene Zytokin TARC und durch IFN-γ induziertes IP-10 (induzierbares Protein 10) erhöhen die Spezifität der Adhäsion (6,23).

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Bei der MF handelt es sich um eine maligne Entartung von CLA-positiven Memory-T-Zellen, welche einen Epidermotropismus zur Haut aufweisen (92). Dass die malignen T-Zellen weitgehend die Homing-Mechanismen der ihnen entsprechenden normalen T-Zellen beibehalten, zeigt das weitgehende Fehlen viszeraler Metastasen trotz Rezirkulation.

Ein wichtiger Faktor für den Verbleib der malignen Zellen in der Haut scheinen Zytokine zu sein.

IL-15-mRNA konnte in von Sézary-Patienten und anderen CTCL-Zelllinien gewonnenen T-Zellen in überdurchschnittlicher Menge nachgewiesen werden. IL-15 (Interleukin 15) stimuliert das Wachstum von Sézary-Zelllinien (32). Immunhistologischen Analysen zufolge wird es in MF-Läsionen sowohl von den Keratozyten der Basalzellschicht als auch von den infiltrierenden Lymphozyten gebildet (32).

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Als weiterer, wichtiger Faktor in der Pathogenese wird IL-7 diskutiert. Es erwies sich in Tiermodellen und in In-vitro-Experimenten als wichtiger Wachstumfaktor für CTCL-Zellen: IL-7 besitzt einen stark wachstumsfördernden Effekt auf Sézary-Zellen (26), ausserdem entwickeln für IL-7 transgene Mäuse eine progressive Hauterkrankung mit dermalen T-Zell-Infiltraten und generalisierte lymphoproliferative Erkrankungen, die maligne entarten (90). Mittels PCR konnten in MF-Hautläsionen aber nur geringe Mengen an IL-7-mRNA nachgewiesen werden (5), weshalb eine IL-7-Überproduktion bei MF unwahrscheinlich ist.

In der läsionalen Epidermis wird ausserdem IP-10 überexprimiert und wirkt chemotaktisch auf CD4+ Lymphozyten. Eine stadienabhängige Abnahme von in MF-Läsionen produziertem IFNγ und das dadurch induzierbare Protein IP-10 gibt eine mögliche Erklärung für den Verlust des Epidermotropismus der malignen Zellen, der im Tumorstadium erfolgt (6).

CD4-positive T-Zellen werden in Th1- und Th2-Zellen unterteilt, bei der MF besteht die maligne Zellpopulation aus CD4-positiven Th2-Zellen. Es wurden jedoch auch einzelne MF-Fälle mit CD8-positiven malignen Klonen gefunden (92). Da in frühen MF-Läsionen neben den malignen Th2-Zellen auch IFNγ-produzierende Th1-Zellen gefunden und deren Zytokine als einander entgegengesetzt wirksam angesehen werden, nimmt man an, dass diese Th1-Zellen das Wachstum der malignen Th2-Zellen hemmen (48).

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Hinweise auf eine lokale Tumorabwehr konnte der Nachweis einer grossen Anzahl CD8-positiver T-Zellen in frühen MF-Läsionen liefern zusammen mit einer positiven Korrelation zwischen Prognose und CD8-Zellzahl (6). Die erhöhte Expression von Antigenen zur Aktivierung der T- und natürlichen Killerzellen deuten auf eine systemische, gegen den Tumor gerichtete Immunantwort hin. Der nach extrakorporaler Photophorese erfolgende Anstieg der Zahl natürlicher Killerzellen im Blut weist auf eine Aktivierung der systemischen Tumorabwehr durch diese Therapieform hin (9).

Während des Fortschreitens der Krankheit vom prämykosiden ins infiltrative und mykoside (Tumor-) Stadium konnte in den Hautläsionen ein Anstieg von IL-10 und eine Abnahme von IFNγ-mRNA nachgewiesen werden Vor allem IL-10, welches immunsuppressiv wirkt, scheint bei der für die Tumorprogression wichtigen Abnahme der Antitumorimmunreaktion eine wichtige Rolle zu spielen. (6). Im Gegensatz zur Aktivität der zytotoxischen Zellen nimmt die Expression von Granzym A in weiter fortgeschrittenen MF-Stadien zu (7). Eine mögliche Produktion durch die malignen T-Zellen und die Induktion der Apoptose zytotoxischer Zellen könnte dafür eine Erklärung sein.

1.1.5 Klinische Präsentation der MF

D´Alibert-Bazin (4) beobachteten 1806 bei MF-Patienten das Auftreten unterschiedlicher Infiltratformen im typischen, zeitlichen Verlauf. Je nach vorherrrschendem Infiltrattyp wurden 3 aufeinander folgende Phasen unterschieden: das prämykoside, das infiltrative und das mykoside (tumoröse) Stadium (s. Tab. 1).

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Tab. 1: Stadieneinteilung bei MF

Stadien der Mycosis fungoides

1. Prämykosides (Ekzem-) Stadium

2. Infiltratives (Plaque-) Stadium

3. Mykosides (Tumor-) Stadium

Das prämykoside Stadium kann sich über Jahre hin entwickeln und zunächst klinisch uncharakteristisch bleiben. Charakteristisch ist die Heteromorphie der Hauterscheinungen, es kommen scharf begrenzte Herde mit unterschiedlicher Größe und Form vor, die verschieden stark gerötet sind. Sie können pityriasiforme und psoriasiforme Schuppung zeigen, oder selten vesikulös oder bullös und mit Krusten bedeckt sein. Prädilektionsstellen sind der laterale Rumpf und die Innenseiten der Oberschenkel und Oberarme, es kann ausgeprägter Juckreiz bestehen.

Das infiltrative (Plaque-) Stadium ist krankheitstypisch und zeigt eine zunehmende Infiltration der Herde. Es finden sich scharf begrenzte, plattenartig infiltrierte, schuppende oder verkrustete Herde mit entzündlich- bis bräunlich-roter Farbe. Auffällig innerhalb der sich langsam vergrössernden Herde sind scharf begrenzte Inseln normaler Haut (nappes claires). Der Juckreiz kann mäßig bis stark ausgeprägt sein. Umschriebene Alopezien deuten auf Herde am Kapillitium hin.

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Das mykoside Stadium entwickelt sich als tumoröse Phase oft erst nach mehrjähriger Krankheitsdauer. Innerhalb plattenförmig infiltrierter Herde oder de novo bilden sich halbkugelige oder gelappte, rötlich-blaue bis braunrote Tumoren, die oberflächlich erodieren und ulzerös zerfallen können.

Im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit breitet sich die MF auch extrakutan aus, wobei die Wahrscheinlichkeit mit dem Grad des Hautbefalls wächst. Als erstes kommt es zur Infiltration der Lymphknoten, später auch der inneren Organe. Befallen werden meist Knochenmark, Milz, Leber und ZNS (15).

1.1.6 Diagnostik und Staging

Im prämykosiden Stadium können die Hauterscheinungen dem nummulären oder atopischen Ekzem, der Psoriasis, dem Pemphigus vulgaris oder dem Lichen simplex chronicus ähneln. Schlechtes Ansprechen auf die für die Dermatose übliche Therapie, häufige Rezidive, Zunahme der Herde und Besserung nach Sonnenbestrahlung sollten an die MF denken lassen und zur Biopsie mehrerer Herde führen (15).

1.1.6.1 Histopathologie

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Im prämykosiden Stadium zeigt die Epidermis fokale Para- und Hyperkeratose und unregelmässige Akanthose. Zytologisch überwiegen kleine, lymphoide Zellen, nukleäre Atypien sind ausser bei hoher Vergrösserung nur zu erahnen. Atypische, oft zerebriforme Kernkonturen sind in kunststoffeingebettetem Gewebe oder elektronenmikroskopisch zu erkennen. Im Stratum papillare des Koriums findet sich eine leichte Fibrose, ansonsten ein nur angedeutetes bandförmiges Infiltrat mononukleärer, überwiegend lymphoider Zellen.

Im infiltrativen Stadium sind die histologischen Veränderungen so ausgeprägt, dass die Diagnose sicher zu stellen ist. Als typisch gilt die umschriebene, lakunäre Ansammlung von lymphoiden Zellen und Makrophagen in der Epidermis (Pautrier-Mikroabszesse). Häufiger kommt jedoch die Einwanderung einzeln liegender, lymphozytärer Zellen vor (Einzelzellepidermotropismus). Die lymphoiden Zellen zeigen Zell- und Kernpolymorphie mit hyperchromatischen, irregulär begrenzten (zerebriformen) Kernen, gelegentlich mit Mitosen.

Im mykosiden Stadium geht der Epidermotropismus der Infiltratzellen zurück, das tumoröse Infiltrat reicht bis in die Subkutis. Jetzt überwiegen die hyperchromatischen, atypischen Lymphozyten mit zerebriformer Kernformation (15).

1.1.6.2 Immunphänotypisierung

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Die Immunophänotypisierung ist eine Methode zur Charakterisierung der malignen Zelle mit Hilfe von monoklonalen Antikörpern, gerichtet gegen sogenannte CD (Cluster of Differentiation)-Antigene auf der Oberfläche von Zellen. MF-Zellen exprimieren CD4, gelegentliche Fälle einer CD8-Expression sind beschrieben (54,92,102). Sie gehören zum CD-45R0 (220kD Isoform des Leukozytenantigens CD45R) und CD29 positiven helper inducer -Phänotyp. Im Gegensatz zu den meisten anderen Typen von T-Zell-Lymphomen bleibt bei MF-Zellen die Expression der Pan-T-Zellmarker CD2, CD3 und CD5 bis zum Tumorstadium bzw. bis zum Lymphknotenbefall erhalten (53). Nur etwa zehn Prozent der MF-Fälle zeigen eine Pan-T-Zellmarkerdefizienz der die Epidermis infiltrierenden T-Zellen (71).

Zwei Drittel der MF/SS-Fälle zeigen eine Leu-8- und Leu-9-(CD7)-Defizienz (10). Da diese jedoch in kutanen T-Zellinfiltraten weit verbreitet ist und auch bei benigner Genese der Läsion vorkommt (49), ist das Fehlen bzw. ein Mangel von Leu-8 und CD-7 nur in reaktiven Lymphknoten und im Blut diagnostisch relevant (62).

Um zwischen reaktiven und malignen Infiltrationen zu unterscheiden, wurde das Verhältnis von CD4+- zu CD8+-Zellen untersucht. Entgegen den Ergebnissen früherer Studien konnte nur bei 32% der MF-Patienten eine CD4/CD8-Ratio grösser 10 gefunden werden, bei 19/29 Patienten war die Ratio mit Werten zwischen 4 und 10 nicht signifikant erhöht (53). Patienten mit höherer Ratio haben eine schlechtere Prognose (8).

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Nur in 20 % der Fälle (76) wird auf MF-Zellen der Interleukin-2-Rezeptor (CD-25), der auf Zellen anderer T-Zell-Lymphome vorhanden ist, exprimiert. Andererseits werden erhöhte Serumspiegel von löslichem Interleukin-2-Rezeptor (sIL-2R) und eine inverse Korrelation zwischen sIL-2R-Spiegeln und der NK- (Natürliche Killer-) Zellaktivität beschrieben. Stark erhöhte sIL-2R-Spiegel sind als prognostisch ungünstig für Patienten mit MF bewertet worden (36).

1.1.6.3 Genotypisierung

Neben Histologie und Immunphänotypisierung hat sich in den letzten Jahren die Genotypisierung, d.h. die Identifizierung klonaler T-Zellen mittels T-Zell-Rezeptor- (TCR-)Analyse etabliert. Die Techniken dazu sind detailliert unter Kapitel 1.3.1dargestellt.

1.1.6.4 Staging

Staging-Untersuchungen beinhalten neben der Untersuchung des gesamten Integuments und der tastbaren Lymphknoten eine Röntgen-Thorax-Aufnahme und eine Oberbauchsonographie. Pathologische Befunde werden mittels Computertomographie und Biopsien, von histologischer Untersuchung gefolgt, spezifiziert. Die Bestimmung des Befalls von Haut, Lymphknoten und viszeralen Organen erlaubt die Einordnung des Krankheitsstadiums nach dem tumor/nodes/metatastasis- (TNM-) System (s.Tab. 2) und davon abhängig die Auswahl der adäquaten Therapie (76).

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Tab. 2: TNM-Stadieneinteilung nach EORTC (75), KO: Körperoberfläche

Stadium

T (Tumor)

N (Lymphknoten)

M (Metastasen)

I A

Patch u. Plaques<10% KO

keine Lymphadenopathie

keine

I B

Patch u. Plaques>10% KO

dto.

keine

II A

Patch u. Plaques

Lymphadenopathie, unspez. Pathol.

keine

II B

Tumor >1 (T3)

Unspez. Pathol.

keine

III

Erythroderma (T4)

dto.

keine

IV A

unabhängig

Spezifische Lymphknotenpathologie

keine

IV B

unabhängig

unabhängig

viszeraler Befall

1.1.6.5 Therapie

Topische Therapieformen der MF sind auf Krankheitsstadien beschränkt, in denen nur die Haut befallen ist. Kortikosteroide führen im Stadium IA bei bis zu 60% der Patienten zur kompletten Remission (114). Die lokale Anwendung der Chemotherapeutika Carmustin und Mechlorethamin bewirken in T1- und T2-Stadien mit ca. 80% vergleichbare Remissionsraten, in höheren Krankheitsstadien ist Carmustin Mechlorethamin unterlegen (113). Die lokale Bestrahlung mit Röntgenstrahlen oder schnellen Elektronen ist auf das Tumorstadium begrenzt. Eine Bestrahlung des gesamten Integuments mit schnellen Elektronen induziert bei 90% der Patienten im Stadium IA und bei 64% im Stadium III Langzeitremissionen, ist aber aufgrund schwerer Nebenwirkungen auf therapierefraktäre Fälle beschränkt (51).

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Die Bestrahlung mit UV-Licht in Verbindung mit Photosensibilisatoren hat neben dem lokalen auch einen systemischen, immunmodulierenden Effekt. UVA-Bestrahlung nach systemischer oder lokaler Applikation von Psoralen (PUVA) führt bei bis zu 90% der im Stadium I-IIa Erkrankten zur kompletten Remission (50), die extrakorporale Behandlung angereicherter Leuko- und Lymphozyten mit Psoralen und UVA (extrakorporale Photophorese, ECP) erzielt vergleichbare Remissionraten bei MF im erythrodermalen Stadium (38).

Der Einsatz von Denileukin/diphtitox (ONTAK®), das als mit der zytotoxischen α-Kette des Diphterietoxins fusioniertes IL2 an IL2-Rezeptor exprimierende Tumoren angreift, ist genau wie monoklonale Antikörper gegen CD4 und die Vakzinierung mit tumorspezifischen Peptiden noch experimenteller Natur, könnte in Zukunft aber neue Therapieansätze liefern (76,77).

Da schon in frühen Krankheitsstadien zirkulierende, maligne Zellen nachweisbar sind, werden auch schon in frühen Krankheitsstadien lokale mit systemischen Therapeutika kombiniert. 74,6% von 63 Patienten (davon 46 in den Stadien I-IIA) erreichten eine komplette Remission mit PUVA kombiniert mit IFN α, das die Produktion von Typ II-Zytokinen reduziert. Ungefähr der gleiche Anteil der Patienten blieb 5 Jahre und länger ohne Krankheitserscheinungen (24). Eine Dosisverringerung und Verlängerung der rezidivfreien Zeit ist durch die Zugabe von Retinoiden möglich.

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Orale Chemotherapien mit Methotrexat oder Chlorambulcil und Prednisolon werden im Tumorstadium angewandt, bei systemischer Erkrankung ist eine Kombinationschemotherapie nach dem CHOP-Schema die Therapie der Wahl (76).

1.2 Parapsoriasis en plaques

1.2.1  Definition

Der Begriff Parapsoriasis wurde 1902 erstmals von Brocq (21) verwendet, um eine Gruppe chronischer Hauterkrankungen unbekannter Ursache zu beschreiben, die einen Mangel an charakteristischen Symptomen und ein Nichtansprechen auf Therapie gemeinsam hatten. Dabei unterschied er drei Formen: Parapsoriasis en gouttes, Parapsoriasis en plaques und Parapsoriasis lichenoide. Heute wird die guttate Form als Pityriasis lichenoides chronica bzw. acuta bezeichnet, Parapsoriasis lichenoide als Parakeratosis variegata. 1962 trennte Palmer das erste Mal zwischen einer gross- und einer kleinfleckigen Form der Parapsoriasis en plaques (engl.: Small plaque parapsoriasis und Large plaque parapsoriasis). Bis heute gibt es keine einheitliche Nomenklatur dieser Krankheiten. Es existieren für einige Krankheitsbilder eine Vielzahl von Bezeichnungen, von denen jedoch unklar ist, ob es sich dabei um Varianten einer Erkrankung oder um verschiedene Entitäten handelt. Die Uneinheitlichkeit illustriert z.B. die Tatsache, dass in den USA die grossfleckige Form als Parapsoriasis en plaques bezeichnet wird, in Grossbritannien die kleinfleckige Form (63).

Diese Arbeit konzentriert sich auf die nach Lambert und Everett (63) als kleinfleckige Parapsoriasis (Parapsoriasis en petites plaques, Small plaque Parapsoriasis, SPP) klassifizierten Fälle.

1.2.2 Small Plaque Parapsoriasis (SPP)

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Untersuchungen zur Inzidenz der SPP gibt es keine. Die Erkrankung ist selten, tritt im mittleren und höheren Alter auf mit einem Peak in der fünften Dekade. SPP zeigt ein Geschlechtsverhältnis m:w von 3:1 (52).

1.2.2.1 Klinischer Verlauf

Das klinische Erscheinungsbild der SPP ist durch gut begrenzte, runde oder ovale Effloreszenszen charakterisiert, die eine leichte Schuppenbildung aufweisen, aber im Gegensatz zur LPP nicht verhärtet sind. Es handelt sich um Makulae von erythematöser, gelber oder brauner Farbe mit typischerweise weniger als 5 cm Durchmesser. Prädilektionsorte sind der Rumpf und die Innenseiten der proximalen Extremitäten. Bei der ebenfalls zur SPP gerechneten Digitate dermatosis sind die Läsionen von länglicher Form. Die Färbung der Flecken ist bei jedem Patienten einheitlich, variiert aber von Patient zu Patient. Die Perstans xanthodermia ist durch eine gelbliche Färbung charakterisiert, ansonsten stimmt das Erscheinungsbild mit dem der Digitate dermatosis überein.

Es kommt vor, dass die Patienten über eine leichte Irritation der Haut klagen, ansonsten zeigen sie keine Symptome (63).

1.2.2.2 Histologie

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Das histologische Bild der SPP zeigt typischerweise ein perivaskuläres, teils bandartig konfluierendes Infiltrat lymhohistiozytärer Zellen in der oberen Dermis. Vereinzelt können lymphoide Zellen in die Epidermis aufsteigen, zelluläre Atypien fehlen im Gegensatz zur MF (63).

1.2.2.3 Therapie

Da die SPP nicht progredient (63) und meist symptomlos ist, erscheint es vertretbar, diese Patienten nur zu beobachten und unbehandelt zu lassen. Sollte der Patient über Pruritus klagen, kann mit pflegenden Externa, Teerpräparationen und topischen Steroiden und / oder mit UVB-Phototherapie behandelt werden (52). Durch die Therapie lässt sich nur eine zeitweise Remission der Hauterscheinungen erreichen (22).

1.2.3 Beziehung zu Mycosis Fungoides

Die Beziehung der beiden Formen der Parapsoriasis en plaques zu Mycosis fungoides wird unterschiedlich bewertet und ist nicht gesichert. Die Einstufung von LPP als prämaligner Vorgänger der MF ist anerkannt, die Zahl der LPP-Patienten, die eine MF entwickeln, liegt zwischen 10 und 30 % (63 ,64).

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Die Bewertung der kleinfleckigen Parapsoriasis ist dagegen umstritten. Auch bei SPP-Fällen wurden wie bei CTCL monoklonale T-Lymphozyten gefunden, was jedoch nicht zwingend die Einordnung der SPP als maligne Erkrankung bedeutet (47).

Die Prozentzahlen der SPP-Fälle, die in MF übergehen, reichen in der Literatur von 0 % (96) bis 46% (40). Die Gründe für diese Unterschiede können in der schwierigen Differentialdiagnose zwischen SPP und früher MF liegen, aber auch an der Tatsache, dass eine kleinfleckige Parapsoriasis, die in eine MF übergeht, nachträglich als frühe MF eingeordnet wurde (22).

Einige Autoren (3) setzen aufgrund der Ähnlichkeit des klinischen Erscheinungsbildes die kleinfleckige Parapsoriasis und Mycosis fungoides gleich. Andere (22,63) ordnen sie aufgrund des klinischen Verhaltens und der Tatsache, dass hier eine monoklonale T-Zellpopulation nachweisbar sein kann, als CTCL ein und bezeichnen sie aufgrund der fehlenden Progredienz als „abortives Lymphom“. Da die SPP im Gegensatz zur MF keine Progredienz aufweist, sehen wir SPP als eigene, benigne Krankheitsentität an.

1.3 Molekularbiologie des kutanen T-Zell-Lymphoms

1.3.1  Techniken der Genotypisierung

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Überlegungen zur Entstehung der Mycosis fungoides gehen davon aus, daß eine T-Zelle aufgrund eines Stimulus beginnt, unkontrolliert zu wachsen und einen malignen Klon von T-Lymphozyten bildet. Kann in einer verdächtigen Hautläsion ein monoklonales TCR-Rearrangement nachgewiesen werden, ist dies ein diagnostischer Hinweis auf ein kutanes T-Zell-Lymphom. Ein monoklonales Infiltrat kann in Hautproben von bis zu 49% der Patienten mit Lichen sclerosus et atrophicus (70,88) nachgewiesen werden, in seltenen Fällen bei jenen mit Pityriasis lichenoides acuta und Sklerodermie, ausserdem mit kutaner lymphoider Hyperplasie, follikulärer Muzinose, der allergischen und toxischen Kontaktdermatitis, mit Psoriasis vulgaris, Lichen ruber und angeborenen, erworbenen und iatrogenen Immundefekten (43). Im Blut wurden klonale Zellen auch bei gesunden Probanden nachgewiesen (100). Deshalb bedeutet Monoklonalität nicht zwingend die Malignität der Läsion, sondern die Diagnose eines CTCL sollte nur in Zusammenschau von typischer Klinik, histologischen und molekularbiologischen Ergebnissen gestellt werden.

1.3.1.1 T-Zell-Rezeptoren

T-Lymphozyten exprimieren Rezeptoren, die Antigene in Verbindung mit HLA-Molekülen erkennen. Diese T-Zell-Rezeptoren (TCR) bestehen aus zwei heterodimeren Glykoproteinketten, die meist durch Disulfidbrücken verknüpft sind. Man unterscheidet Alpha-, Beta-, Gamma- und Delta-Ketten. Im Blut findet man bei 85 – 98 % der T-Lymphozyten die αβ-Kette exprimiert, bei 2 – 15 % die γδ-Kette (13). Die T-Zell-Rezeptoren sind in der Zellmembran verankert.

Das TCR-Gen entsteht während der T-Zellreifung durch Umlagerung (Rearrangement) von Gensegmenten, die in der Keimbahn z.T. durch mehrere tausend Basen getrennt sind. Während der T-Zellreifung rearrangieren zuerst die Gene der γ- und δ-Kette, danach die der α- und β-Kette. Die δ-Kette liegt innerhalb des Keimbahnbereichs der α-Kette, weshalb die δ-Kette während des Rearrangements der α-Kette herausgeschnitten wird (27).

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Die Keimbahnsequenz der TCR-α-Kette besteht aus 54 V- und 61 J-Segmenten (65,66), die der β-Kette aus 65 V-Sequenzen in 30 Subfamilien, 13 J- und 2 D-Sequenzen (94). Die TCR-γ-Gene verfügen über 11 funktionelle V-Regionen, die in 4 Vγ-Subfamilien unterteilt sind (Vγ I[Vγ1-8], Vγ II[Vγ9], Vγ III [Vγ10], und Vγ IV[Vγ11]) und 5 J-Segmente. Der δ-Genbereich besitzt eine geringere Anzahl von 8 V-, 3D- und 4 J-Segmenten (65,66,34).

Die Verschiedenheit der Rezeptoren entsteht während des Rearrangements mittels der Verknüpfung von jeweils einem der V- und J- und bis zu 2 D-Gensegmenten (kombinatorische Diversität) und einer Veränderung der Sequenz zwischen den Gensegmenten (junktionale Diversität). Die kombinatorische Diversität ist aufgrund der Anzahl der Gensegmente bei der αβ-Kette stärker ausgeprägt.

Die junktionale Diversität, bei der γδ-Kette am grössten, entsteht dadurch, dass am Ende der V- und J-Segmente 1-2 Nukleotide abgetrennt und invers eingesetzt an die angrenzende Sequenz angehängt werden (palindrome P-Region), mit Hilfe der DNA-Polymerase TdT zufällig entstehende Nukleotid-Sequenzen (N-Region) eingesetzt und von den angrenzenden Sequenzen Nukleotide abgeschnitten werden (Deletion) (32).

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Im Blut von gesunden Probanden findet man bei den TCR-γ-Genen N-Sequenzen von einer durchschnittlichen Länge von 4.6 (17), bei der β-Sequenz von 14-15 (94) und bei den TCR-δ-Genen von 22,1 Basenpaaren (18).

Da bestimmte Kombinationen bevorzugt rearrangiert werden (19), ist die Anzahl der Kombinationen in der Praxis kleiner als mathematisch möglich. Die Gensequenz des TCR wird als spezifisch für jeden T-Lymphozyten angesehen (33).

1.3.1.2 Southern-Blot

Erstes angewandtes Prinzip zur Bestimmung der Klonalität war der Southern-Blot. Aus den zu untersuchenden Zellen präparierte DNA wird mit Restriktionsendonukleasen verdaut und durch Agarose-Gel-Elektrophorese aufgetrennt. Nach dem Transfer auf eine Nylonmembran (=Blotting) wird die DNA mit z.B. radioaktiv markierten Gensonden hybridisiert. Dadurch werden bestimmte Genabschnitte auf der Membran sichtbar gemacht. Üblicherweise werden zum Nachweis des TCR-Rearrangements Gensonden für die Cβ1- oder Cβ2-Region benutzt. Das Auswertungsprinzip beruht darauf, daß die TCR-Gene in der Keimbahnkonfiguration bei allen Individuen identische Schnittmuster zeigen und als definierte Linien im Blot erkennbar sind. Die rearrangierten Gene einer polyklonalen T-Zellinfiltration zeigen eine hohe Heterogenität der Restriktionsfragmente, so daß sie sich über den gesamten Trennbereich der Elektrophorese verteilen. Aus DNA klonal expandierter, genotypisch identischer T-Zellen entstehen große Mengen identischer Fragmente, die im Southern-Blot eine definierte Linie außerhalb der Keimbahn-Banden ergeben (43). Die Anwendung der Methode ist beschränkt, da DNA-Mengen im µg-Bereich benötigt werden. Die methodische Sensitivität beträgt 3 – 5 %. In der Haut ist mittels Southern-Blot aufgrund der geringen Sensitivität eine Klonalität nur im Plaque- und Tumorstadium der Mycosis fungoides nachweisbar (72).

1.3.1.3 PCR

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In der TCR-PCR werden von einem Kettentyp V-(D-)J-Rearrangements der in der Probe enthaltenen T-Zellen durch eine zyklisch wiederholte DNA-Synthese amplifiziert. Nach Spaltung der DNA in Einzelstränge durch Erhitzen wird mittels Anlagerung eines für das 3´- und 5´-Ende homologe DNA-Fragment (Primer) und der DNA-Polymerase neue DNA gebildet.

Für die Amplifikation eines spezifischen TCR-Gens muss ein für dieses spezifischer Primer entworfen werden. Nahezu alle kutanen T-Zell-Lymphome exprimieren TCR-αβ. Für das α-Gen gibt es aufgrund der großen Zahl und Heterogenität der Gensegmente keine universellen Primer für die V- bzw. J-Segmente (Konsensusprimer). Um alle möglichen TCR-Rearrangements zu erfassen, ist eine Vielzahl von Untersuchungsansätzen mit jeweils anderen Primern erforderlich.

Das TCR-β-Gensegment besteht nach der Nomenklatur von Rowen et al. (94) aus 65 Vβ-Gensegmenten, die in 30 Subfamilien unterteilt sind mit bis zu 75% Homologie innerhalb der Familie. Viele Primersysteme beruhen auf Primern für die einzelnen Subfamilien (35). Kneba et al. (61) entwarfen stark degenerierte V- und J-Konsensusprimer, für die aufgrund zahlreicher Mismatches zur Erhöhung der Validität eine Southernblot-Analyse als Gegenprobe empfohlen wird.

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Sowohl die γ- als auch die δ-Kette weisen nur wenige V- und J-Gensegmente mit konservativen Bereichen und eine hohe junktionale Diversität auf. Da jedoch das TCR-δ-Gen aufgrund seiner Lage innerhalb des α-Locus während dessen Rearrangement deletiert wird, ist es als Target ungeeignet.

Für die routinemäßige PCR bei kutanen T-Zell-Lymphomen empfiehlt sich daher das TCR-γ-Gen als Ziel-DNA. In den letzten Jahren wurden eine Reihe entsprechender Methoden entwickelt, die unterschiedliche Konsensusprimer für die TCR-γ-V- und -J-Segmente, aber auch Primermischungen von segmentspezifischen Primern nutzen. Die Vγ-Segmente 1-8 werden bei gesunden Probanden zu 80% rearrangiert, die Jγ -Segmente 1 und 2 zu 60% (13), weshalb eine PCR mit Primern spezifisch für Vγ 1-8 und Jγ1/2 zwischen 60 und 80% der Rearrangements erkennen kann (17,34,45).

Zur Fraktionierung der PCR-Produkte ist eine Auftrennung zum Beispiel mittels Elektrophoreseverfahren notwendig. Dazu sind die Denaturierende- (DGGE) und die Thermogradienten-Gel-Elektrophorese (TGGE) geeignet. Sie trennen die Produkte nach Größe, Form und Stabilität gegenüber denaturierenden Einflüssen auf. Polyklonale PCR-Produkte ergeben nach der Färbung eine breite, unscharf begrenzte Zone („Schmier“), klonale Anteile zeigen sich in diskreten Linien.

23

Die Sensitivität der PCR ist mit 1% etwas höher als beim Southern-Blot. Es kann in Formalin fixiertes Material verwendet werden (71,107).

1.3.1.4 Klonspezifische PCR

Die klonspezifische PCR für TCR-β und –γ basiert auf der Annahme der N-Region als spezifischen Fingerabdruck einer T-Zelle oder eines T-Zellklons (103,106,107).

Das monoklonale T-Zellrearrangement wird sequenziert und ein zur junktionalen Region homologes Oligonukleotid synthetisiert, welches als zweiter Primer in der klonspezifischen PCR eingesetzt werden. Der Primer bindet an DNA-Segmente mit gleicher N-Region, z.B. aus an anderer Stelle oder später entnommenen Blut- oder Gewebeproben. Die Sensitivität des Nachweises von klonaler DNA mit Hilfe klonspezifischer PCR beträgt 1 klonale in 105 – 106 polyklonalen Zellen (103,106). Die klonspezifische PCR wurde zum Monitoring maligner Zellen im Blut bei T-ALL-Patienten entwickelt. Aufgrund der hohen Sensitivität der Methode konnte damit auch in frühen Stadien der MF die klonale Sequenz nachgewiesen werden. Erstmals war es möglich, retrospektiv die klonale Sequenz in hypopigmentierten Läsionen, d.h. im Prä-MF-Stadium entnommenen Hautproben, zu detektieren (107).

1.3.1.4.1 Design eines klonspezifischen Primers

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Die Effizienz eines PCR-Primers in der PCR wird durch seine Bindungseigenschaften bestimmt. Ein optimaler Primer bindet effizient an die Zielsequenz, geht aber keine unspezifischen Bindungen mit der restlichen DNA oder anderen Primern ein. Von besonderem Interesse beim Primerdesign ist das 3´Ende des Primers. Eine Verlängerung des Oligonukleotids durch die Taq-Polymerase findet nur dann statt, wenn das 3´Ende an ein einzelsträngiges DNA-Molekül gebunden ist.

Für die Stabilität der Bindung zwischen Primer und DNA-Fragment ist die dabei freiwerdende Energie entscheidend. Je höher die freiwerdende Energie bei einer chemischen Reaktion ist, umso stabiler ist die dabei eingegangene Bindung. Bei der Ausbildung der drei Wasserstoffbrückenbindungen zwischen Guanin und Cytosin wird mehr Energie frei als bei der Bildung der zwei Wasserstoffbrückenbindungen zwischen Adenosin und Thymin. Deshalb ist die Stabilität des DNA-Doppelstranges anhand des Prozentsatzes des vorhandenen Cytosins und Guanins zu bestimmen. Bereits bei Oligonukleotidlängen von 18 Basen kann eine ausreichend stabile Bindung des 3`Endes zur Extension führen unabhängig von den Bindungen im 5`Bereich. Ist also das 3`Ende eines Primers reich an Guanin und Cytosin, ist zwar die Effizienz des Primers hoch, es sinkt aber die Spezifität des Primers, da zur Extension nicht die vollständige Anlagerung notwendig ist. Primer mit einem hohen Anteil an Adenin und Thymin am 3´Ende haben andererseits eine höhere Spezifität, aber eine geringere Effizienz (20).

Wird die Primersequenz so gewählt, dass im 5´Bereich vermehrt Guanin und Cytosin und am 3´Ende vermehrt Adenin und Thymin vorhanden sind, erhält man ein Oligonukleotid mit hoher Spezifität und hoher Effizienz. Im 5´Bereich entsteht ein stabiler Doppelstrang, während die Bindung am 3´Ende weniger fest ist. Dadurch führen bereits einzelne Fehlbindungen im 3´Bereich zur Unterbindung der Extension, weil es, auch wenn die direkt 3´ gelegene Base komplementär ist, nicht zur Anlagerung der letztgenannten kommt. Treten jedoch im 3´Bereich keine Fehlbindungen auf, erhöht ein vollständig bindender 5´Bereich die Stabilität des Primer-DNA-Doppelstranges und garantiert eine effiziente Extension.

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Des Weiteren ist die Schmelztemperaturdifferenz der in der PCR verwendeten Primer von Interesse. Eine grosse Differenz erschwert eine effiziente und spezifische PCR. Wird die Anlagerungstemperatur in den Bereich der höheren Schmelztemperatur des einen Primers gelegt, kann der andere Primer mit der niedrigeren Schmelztemperatur nicht in ausreichendem Masse binden. Im umgekehrten Fall kommt es neben der effizienten Anlagerung des Primers mit der niedrigeren Temperatur zu einer vermehrten unspezifischen Doppelstrangbildung des Primers mit der höheren Schmelztemperatur.

Unspezifische Primerbindungen kann ein Primer eingehen mit der Ziel-DNA, einem anderen Oligonukleotid oder mit sich selbst. In den letztgenannten Fällen kommt es zur Bildung von Haarnadelstrukturen (s. Abb. 1) bzw. Primer-Dimern (s.Abb. 2). Ist dabei das 3´-Ende des Primers beteiligt, kommt es zur Extension und zur Bildung einer unspezifischen Sequenz, die nicht exponentiell, sondern linear abläuft. Eine Ausnahme tritt auf, wenn zwei unspezifische Bindungsstellen so nah aneinander liegen, dass sie innerhalb eines Extensionszyklus Strang und Gegenstrang bilden können. Dabei kommt es zum Verlust grosser Primermengen für die spezifische DNA-Amplifikation und zur exponentiellen Vervielfältigung eines unspezifischen Produktes. Ist das 3´-Ende des Primers nicht an der unspezifischen Anlagerung des Primers an die DNA beteiligt, steht der Primer nur bis zur Denaturierung im nächsten Zyklus nicht für die spezifische Bindung zur Verfügung (95).

Abb. 1: Haarnadelstrukturbildung

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Abb. 2: Unspezifische Primerdoppelstrangbildung und deren Progression

1.3.1.4.2 Gelelektrophoreseverfahren

Mittels Elektrophorese werden die PCR-Produkte zur Charakterisierung der amplifizierten DNA mit Hilfe verschiedener Verfahren aufgetrennt. Ein Polyacrylamid- (PAGE) oder Agarosegel trennen das PCR-Produkt größenabhängig auf. DNA aus einer polyklonalen Lymphozytenpopulation hat auf Grund verschiedener Rearrangements und N-Sequenzen leichte Unterschiede in der Länge und stellt sich im Gel als `Schmier´, DNA aus monoklonaler Population stellt sich aufgrund gleicher Länge als Bande dar.

Differenzen in der Nukleotidsequenz bewirken unterschiedliche Schmelztemperaturen von PCR-Produkten. Dies wird mittels einer denaturierenden, Harnstoff oder Formamid enthaltenden Lösung bei der DGGE (Denaturierenden-Gradienten-Gel-Elektrophorese) genutzt. Die Anlage eines denaturierenden Temperaturgradienten zwischen den Elektroden ist eine alternative Möglichkeit (Temperatur-Gradienten-Gel-Elektrophorese, TGGE). Erreicht das PCR-Produkt im Gel eine bestimmte Konzentration der denaturierenden Substanz oder Höhe der Temperatur, geht die doppelsträngige DNA in einen teilweise geschmolzenen Zustand über, was die Beweglichkeit herabsetzt und eine Auftrennung der DNA nach Schmelztemperatur bewirkt. Da die Schmelztemperatur sequenzabhängig ist, ist die Position der Bande einer monoklonalen DNA in der DGGE und TGGE ebenfalls sequenzabhängig.

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Einzelsträngige DNA- oder RNA-Moleküle zeigen abhängig von der Nukleotidsequenz eine intramolekulare Faltung (Sekundärstruktur, engl. conformation), welche die Mobilität in einem nicht-denaturierenden Gel beeinflusst (cRNA- oder DNA-single-stranded conformational polymorphisms [cRNA- bzw. DNA-SSCP]). Wird zum Beispiel monoklonale DNA mit Hilfe eines PAGE aufgetrennt, wird ein Muster von Banden sichtbar, das charakteristisch für die Sequenz ist. Da die Methode sehr arbeitsaufwendig ist, wird sie selten eingesetzt (41).

Trennt man auf einem Polyacrylamidgel mit fluoreszenzmarkierten Primern markierte DNA der Länge nach auf und werden die Fluoreszenzsignale während der Elektrophorese in einem DNA-Sequenzer erfasst, ergibt monoklonale DNA aufgrund der gleichen Länge einen einzigen Peak, aufgrund verschiedener Länge oligoklonale Rearrangements mehrere Peaks. Mittels der GeneScan-Analyse genannten Methode können Längenunterschiede von einer Base unterschieden werden. Setzt man die Fläche unter der monoklonalen Kurve in Bezug zur Gesamtfläche, ist eine relative Quantifikation der klonalen DNA in eingeschränkten Fällen möglich. Die Sensitivität dieser Methode liegt zwischen 0,1 und 1% (28,71,98 ).

1.3.1.4.3 Quantitative PCR im LightCycler®

In den letzten Jahren kam mit dem LightCycler® ein neues Verfahren der Firma Roche auf den Markt. Das Prinzip des Lightcyclers ist dem eines herkömmlichen Thermocyclers ähnlich. Durch Einsatz eines Farbstoffs ist darüber hinaus die Bestimmung der PCR-Produktmenge nach jedem Zyklus und damit neben der Messung der Endmenge des Produkts auch ein Monitoring der Kinetik der DNA-Amplifikation möglich. Neben dem Fluoreszenzfarbstoff SYBR Green I, der unspezifisch an doppelsträngige DNA bindet, ist der Einsatz von für die Ziel-DNA spezifischen, mit einem Farbstoff gelabelten Hybridisationsproben möglich, wobei ein Fluoreszenzsignal entsteht, wenn sich beide Proben nebeneinander an der Ziel-DNA anlagern. Die TaqMan®-Probe der Firma Applied Biosystems ist mit einem Fluoreszein- und einem Quencher markiert und lagert sich an der DNA zwischen den beiden Primern an. Das Fluoreszenzsignal entsteht durch Hydrolyse des Fluoreszenzfarbstoffs aufgrund der 5´-Exonukleaseaktivität der Taq-Polymerase während der PCR (87).

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Die PCR-Ansätze werden in einzelnen Kapillaren eingesetzt, das Fluoreszenzsignal, welches in jeder Kapillare erzeugt wird, wird gemessen.

Der Ablauf der PCR im LightCycler lässt sich in drei Phasen unterteilen: Der background noise-Phase, welche andauert, bis das Fluoreszenzsignal des PCR-Produkts die Hintergrundfluoreszenz übersteigt, folgt die log-linear-Phase, in der die Produktmenge exponentiell anwächst. Abschliessend geht die PCR in die Plateauphase über.

In demselben PCR-Lauf wird mit der Ziel-DNA in einer anderen Kapillare ein externer Standard mit bekannter DNA-Menge in einer Verdünnungsreihe eingesetzt.

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Zum Vergleich der Amplifikationskurven der Ziel- und Standard-DNA wurde der Begriff des Crossingpoint Cp eingeführt. Der Cp ist charakteristisch für die Amplifikationskurve und bezeichnet eine imaginäre Zyklenzahl, die durch weiter unten beschriebene Methoden festgelegt wird.

Setzt man die Produktmenge am Crossingpoint als K und die Zyklenzahl am Crossingpoint als Cp (T0 gleich Ausgangsmenge und E=Effizienz),

ist K=T0*(E)Cp

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oder umgeformt Cp=-(1/logE)*log T0 + (logK/logE), was als Gleichung für eine Standardkurve genutzt werden kann. Werden Standard- und Ziel-DNA mit der gleichen Effizienz amplifiziert, kann vom Crossingpoint der Amplifikationskurve der Ziel-DNA mit Hilfe der Standardkurve auf die Menge der unbekannten DNA geschlossen werden.

Zur Bestimmung des Crossingpoints blendet man Hintergrundsignal und Plateauphase aus, es bleibt der nahezu lineare Teil der Amplifikationskurve. Mit Hilfe der fit points-Methode wird zwischen mindestens 2 darauf liegenden Punkten eine Gerade gelegt. Der Crossingpoint ergibt sich aus der Kreuzung dieser Geraden mit einem vom Untersucher festzulegenden Schwellenwert.

Eine untersucherunabhängige Methode setzt das Maximum der 2. Ableitung als charakteristischen Punkt der Amplifikationskurve. Diese second derivate maximum-Methode nimmt alleine die Form der Amplifikationskurve als Grundlage zur Bestimmung des Crossingpoints ( 87 ).

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Die weitere Analyse der PCR-Produkte ist mit Hilfe der Schmelzkurve der DNA möglich, wobei die Intensität des Fluoreszenzsignals mit der Temperatur in Beziehung gesetzt wird. Mit zunehmender Temperatur nimmt der Anteil der doppelsträngigen DNA eines PCR-Produkts und damit das Signal ab, es fällt stark, wenn die Temperatur die Schmelztemperatur Tm überschreitet. In der negativen ersten Ableitung der Fluoreszenzsignale –dF/dT ergibt sich bei Tm ein Peak.

Da die Schmelztemperatur sequenzabhängig ist, können mit Hilfe der Schmelzkurvenanalyse unbekannte von bekannter DNA oder spezifische von unspezifischen PCR-Produkten differenziert werden (91).

1.3.2 Genotypisierung und Sequenzierung

1.3.2.1 Ergebnisse molekularbiologischer Untersuchungen in der Haut

Mittels Southern-Blot wurden erstmals monoklonale Zellen in auffälligen Hautbioptaten von MF-Patienten nachgewiesen. Aufgrund der Notwendigkeit einer suffizienten DNA-Menge im µg-Bereich und einer Sensitivität von 3-5 % waren positive Ergebnisse erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien möglich (72). Die Sensitivität der PCR in Verbindung mit DGGE oder TGGE ist um den Faktor 2-3 höher. Muche et al. (75) untersuchten mit Hilfe der von Volkenandt entworfenen TCR-γ-Konsensusprimer und TGGE die Hautproben von 67 MF-Patienten. Bei polyklonalem Ergebnis in der Konsensus-PCR wurde eine für TCR-γ-II-IV spezifische Multiplex-PCR durchgeführt. Damit konnte bei 66% bzw. 76% der Hautproben von Patienten im Stadium Ia bzw. Ib, im Stadium IIa bei 2/2, im Tumorstadium bei 3/4 Patienten ein monoklonales Infiltrat nachgewiesen werden.

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Die Ergebnisse mit Hilfe von PCR und DGGE sind ähnlich (s.Tab. 3). Delfau-Larue et al. (28) eruierten bei 9/13 (69%) MF-Patienten im limitierten Stadium ein monoklonales Ergebnis im Hautbioptat, bei 3/3 Patienten im Tumorstadium.

Tab. 3: In Hautbioptaten von MF-Patienten mittels TCR-γ-PCR und TGGE (75) bzw. DGGE (28) gefundene Monoklonalität in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium

MF-Stadium

Monoklonalität
TCR-γ-PCR/TGGE

Monoklonalität
TCR-γ-PCR / DGGE

IA

66% (12/18)

80% (3/5)

IB

76% (31/41)

100% (1/1)

IIA

100% (2/2)

71% (5/7)

IA – IIA

74%

69%

>IIA

75% (3/4)

100% (1/1)

Diese Zahlen zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit des Nachweises monoklonaler Zellen in Hautbioptaten von MF-Patienten abhängig vom Krankheitsstadium steigt. Mit Hilfe klonspezifischer PCR waren monoklonale Zellen auch in Prä-MF-Stadien nachweisbar (107). Deshalb liegt der Schluss nahe, dass der Nachweis klonalen Zellen in Hautläsionen von MF-Patienten von der Sensitivität der Methode abhängt.

1.3.2.2 Ergebnisse molekularbiologischer Untersuchungen im Blut

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Da für den Nachweis von klonalen Zellen mittels Southern-Blot eine vergleichsweise hohe Anzahl von klonalen Zellen notwendig ist, ist dies im Blut von Patienten in frühen MF-Stadien selten möglich. In Blutproben von 63 MF-Patienten konnte stadienunabhängig nur bei 8 monoklonale Zellen gezeigt werden, bei 6% in Frühstadien der Erkrankung (41).

Muche et al. (75) konnten mittels TCR-γ-PCR und TGGE in 61% der im MF-Stadium I entnommenen Blutproben monoklonale, zirkulierende Zellen eruieren. Unter Verwendung einer SSCP-PAGE als Elektrophoreseverfahren wurde bei 33% von in Frühstadien (Stadium IA bis IIA) entnommenen Blutproben Monoklonalität nachgewiesen (41). Hier zeigte sich die Tendenz eines häufigeren Nachweises monoklonaler Zellen im Blut in Abhängigkeit des Krankheitsstadiums. In der Studie von Muche et al. (75) war aufgrund der niedrigen Fallzahl keine statistische Aussage dazu möglich (s.Tab. 4). Untersuchungen zum Nachweis zirkulierender, klonaler Zellen mittels klonspezifischer PCR gibt es bisher nicht.

Tab. 4: In Blutproben von MF-Patienten mittels TCR-γ-PCR und TGGE (75) bzw. SSCP-PAGE (41) gefundene monoklonale Ergebnisse in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium

MF-Stadium

Monoklonalität
TCR-γ-PCR / TGGE

Monoklonalität TCR-γ-
PCR / SSCP-PAGE

IA

61% (11/18)

17% (2/12)

IB

61% (25/41)

29% (4/14)

IIA

100% (2/2)

71% (5/7)

IA - IIA

62%

69%

>IIA

25% (1/4)

64% (21/33)

1.3.2.3 Prognostische Relevanz des Nachweises monoklonaler Zellen im Blut vom MF-Patienten

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Die Relevanz des Nachweises monoklonaler Zellen im Blut von MF-Patienten wird kontrovers diskutiert. Aufgrund der skin homing-Natur zirkulieren die bei MF maligne wachsenden Zellen von der Haut über die Lymphknoten in die Blutbahn und zurück. Hinweise darauf gibt das Auftreten von Krankheitserscheinungen an verschiedenen Lokalisationen schon in Frühstadien der Erkrankung. Ob es sich also bei den im Blut nachgewiesenen Zellen um einen Blutbefall oder lediglich um den Nachweis der skin homing-Zellen handelt, ist umstritten.

Im Blut von MF-Patienten wurden, abhängig vom Krankheitsstadium, bei 17-61% monoklonale Zellen nachgewiesen. Bei Kontrollen gesunder Probanden oder von Patienten mit benignen Dermatosen war dies nicht möglich (41,79). Auf der anderen Seite berichten mehrere Autoren über den Nachweis von monoklonalen Vβ-Rearrangements auch bei den zuletzt genannten Probandengruppen und Patienten mit Autoimmunerkrankungen (31,74,84,100). Der Nachweis dieser Klone hängt ab vom Alter, häufiger werden CD8-positive Klone gefunden.

Diese Ergebnisse stellen die Bedeutung des Nachweises monoklonaler Zellen ausschliesslich im Blut von MF-Patienten in Frage. Delfau-Larue et al. (29) konnten bei 40/88 MF-Patienten zirkulierende klonale Zellen nachweisen, jedoch nur bei 11 von 40 Patienten konnte ein identischer Klon in Haut- und Blutproben gezeigt werden. Im Gegensatz dazu stehen andere Studien (74,29), die bei 25/26 bzw. 19/19 monoklonalen Blutproben den identischen Klon auch in der Haut nachweisen konnten.

35

Bezüglich der Bedeutung des Nachweises zirkulierender, klonaler Zellen für den Krankheitsverlauf zeigten Bakels et al. (9) mittels Southern-Blots einen Zusammenhang zwischen monoklonalem Ergebnis und Prognose. Frazer-Andrews und seine Kollegen (41) setzten die Ergebnisse der Untersuchung von Blutproben von 63 MF-Patienten mittels PCR-SSCP-Assay in Beziehung zur Überlebenszeit und konnten für T1- und T2-Stadien eine um 30% verringerte 10-Jahres-Überlebensrate bei Nachweis zirkulierender, klonaler Zellen finden. Beylot-Barry et al. (12) kamen mittels PCR und DGGE zu ähnlichen Ergebnissen. Muche et al. (75) dagegen konnten diesen Zusammenhang durch die Untersuchung von 67 MF-Patienten mittels PCR und TGGE nicht bestätigen. In einer anderen Arbeit dieser Arbeitsgruppe (74) wurde der Nachweis identischer Klone in Blut- und Hautproben mittels PCR und Fluoreszenz-Fragment-Analyse nur zusammen mit einem Patientenalter grösser 60 Jahre als prognostische Faktoren für einen Progress im TNM-Stadium identifiziert. Der Nachweis zirkulierender klonaler Zellen im Blut war dagegen bei MF-Patienten jünger als 60 Jahre irrelevant.

Aufgrund der skin homing-Natur der bei MF maligne entarteten Zellen liegt auf der anderen Seite der Schluss nahe, dass der Nachweis zirkulierender, klonaler Zellen nicht eine Frage der Blutpräsenz sondern der Sensitivität der Methode ist. Mit der klonpezifischen PCR steht eine neue Methode mit einer Sensitivität von ca. 1:105 zur Verfügung. Wir stellten uns die Frage, ob die Menge zirkulierender, klonaler Zellen im Blut von MF-Patienten im Zusammenhang mit dem Krankheitsverlauf steht. Vorbild dafür war der Begriff der Minimal residual disease, welcher in der Therapie von ALL- (akute Lymphoblasten-Leukämie-)Patienten geprägt wurde. Hier wurde gezeigt, dass die malignen Zellen durch Therapie nicht vollständig eradiziert werden und die Quantifizierung der klonalen Zellen in Blut und Knochenmark mittels klonspezifischer Primer im Verlauf einen Hinweis auf den Krankheitsverlauf und die Prognose dieser Patienten geben (103,34).

Verlaufsuntersuchungen, die die Frequenz zirkulierender, klonaler Zellen bei MF-Patienten untersucht haben und sie in Zusammenhang mit Klinik und Therapie gesetzt haben, liegen bisher nicht vor. Es stellt sich die Frage, ob die Frequenz klonaler Zellen im Blut mit dem Krankheitsverlauf in Zusammenhang steht.

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1.4 Fragestellung

Untersuchungen bei MF-Patienten

Gegenstand des ersten Teils der Arbeit ist die Etablierung einer molekularbiologischen Methode zur quantitativen Analyse von klonalen T-Zellen in Blutproben von MF-Patienten. Die Ergebnisse dieser Untersuchung sollen in Zusammenhang mit dem klinischen Verlauf gesetzt werden.

37

  1. Ist es möglich, klonspezifische PCR-Primer zu entwickeln und mit deren Hilfe in Haut- und in Blutproben klonale Zellen nachzuweisen? Die Sensitivität dieser Methode soll mit Hilfe einer Verdünnungsreihe bestimmt werden, die Spezifität durch Einsatz von DNA mit bekannter TCR-Sequenz in die klonspezifische PCR.
  2. Mit der LightCycler- (Real time-) PCR steht eine schnelle Methode zur Quantifizierung zur Verfügung. Ist es möglich, die klonspezifische PCR mittels SYBR-Green als Methode zur Quantifizierung klonaler Zellen zu etablieren? Dazu sollen Untersuchungen zur Effizienz der Primer in der Amplifikation von Standard- und Ziel-DNA durchgeführt werden. Mittels der quantitativen, klonspezifischen PCR sollen zu verschiedenen Zeitpunkten entnommene Blutproben untersucht werden.
  3. Wie variiert der Anteil zirkulierender, klonaler Zellen im Verlauf der Erkrankung?
  4. Von den Patienten wurden Daten zum Krankheitsverlauf und zur Therapie erfasst. Die Ergebnisse der Quantifizierung zirkulierender, klonaler Zellen im Verlauf soll zum klinischen Krankheitsverlauf in Beziehung gesetzt werden. Gibt es eine Korrelation zwischen der Menge der klonalen Zellen im Blut und der Klinik der Erkrankung? Welche Schlussfolgerungen können daraus auf die Pathophysiologie, aber auch auf die Therapie der Erkrankung gezogen werden?

Untersuchungen bei SPP-Patienten

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Über den Krankheitsverlauf der SPP existieren unterschiedliche Daten in der Literatur. Im zweiten Teil der Arbeit soll die Frage nach der Einordnung der SPP als benigne Erkrankung oder als Vorstufe der MF untersucht werden. Es stellt sich die Frage, ob die molekularbiologische Untersuchung von Haut- und Blutproben Hinweise auf die Dignität dieser Erkrankung liefern kann.

  1. Bei der PCR-Untersuchung von Proben von SPP-Patienten fielen monoklonale Ergebnisse in den Blutproben auf. Wie gross ist der Anteil der SPP-Fälle, in deren Blut monoklonale T-Zellen nachgewiesen werden können? Gibt es Besonderheiten beim Rearrangement dieser Zellen? Mittels Sortierung in CD4- und CD8-positive Zellen mittels Flowzytometrie soll geklärt werden, ob es sich dabei um reaktive oder maligne Zellen handelt.
  2. Nach Sequenzierung der klonalen TCR-Sequenz sollen klonspezifische Primer entwickelt werden. Bisher wurden in der Haut mittels Konsensusprimer-PCR im Gegensatz zu anderen Autoren keine klonalen Rearrangements nachgewiesen. Ist es möglich, mittels klonspezifischer PCR die klonalen Sequenzen aus dem Blut in den Hautproben nachzuweisen?
  3. Welche Schlussfolgerungen lassen die molekularbiologischen Ergebnisse für die Einordnung der SPP zu?


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08.11.2006