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Ergebnisse

3.1 Methodische Voruntersuchungen

3.1.1 Daten-Akquisition

Bei den Voruntersuchungen zur Datenakquisition zeigte sich, dass das vom MR Scanner errechnete Signal-zu-Rausch-Verhältnis bei den Schnittbildern des CISS-Datensatzes mit 1 mm Schichtdicke mit 1,03 am höchsten war und mit abnehmender Schichtdicke bei 0,75 mm auf 0,9 und bei 0,5 mm auf 0,74 absank. Sowohl in der multiplanaren Reformation als auch in der 3D Rekonstruktion mittels VZ wiesen jedoch die Datensätze mit geringerer Schichtdicke eine höhere Bildqualität auf. Da aufgrund der komplizierten anatomischen und pathoanatomischen Verhältnisse in den basalen Zisternen Rekonstruktionen von großer Bedeutung sind, wurde die Schichtdicke von 0,5 mm als Parameter des Standardakquisitionsprotokolls definiert.

Während der anschließenden Messungen wurde die Bildmatrix variiert. Es zeigte sich, dass eine Bildmatrix von 128² Pixel im Gegensatz zu 256² Pixel zu erheblichen Qualitätsverschlechterungen bereits in den axialen Schnittbildern führte. Eine Variation der Bildmatrix auf 512² Pixel führte zu einer Überschreitung der als
Obergrenze definierten Messzeit von 15 min, so dass eine Matrix von 256² Pixel in das Standardprotokoll aufgenommen wurde.

Zur Vermeidung von Einfaltungsartefakten bei einem vergleichsweise kleinen Messfeld (130 mm) wurde primär eine Oversampling-Rate von 100 % gewählt. Bei weiteren Messungen mit Reduktion auf 75% und 50% stellte sich jedoch heraus, dass mit der Wahl einer Oversampling-Rate von 50 % eine Verkürzung der Messzeit um 3:21 min auf 10:03 min erreicht werden konnte, ohne dass Einfaltungsartefakte die Bildqualität beeinträchtigten.

Abschließend wurde die Ausleserichtung des MRT-Signals, die Einfluss auf die Lage und den Verlauf von Pulsationsartefakten hat variiert. Bei einer Querauslesung (rechts à links) führte bereits eine geringe Schieflagerung des Kopfes zu einer Überlagerung labyrinthärer Strukturen durch Pulsationsartefakte der Aa. carotes int.. Eine Auslesung in posterior-anteriorer Richtung zeigte dagegen eine reduzierte Bildqualität im Bereich des KHBW, ebenfalls aufgrund von Pulsationsartefakten. Da einen möglichst gute Darstellung des KHBW zur Beurteilung der [Seite 24↓]Wurzeleintrittszonen der Hirnnerven von entscheidender Bedeutung ist und darüber hinaus bei Patienten mit Schallempfindungs-Schwerhörigkeit auch die Beurteilung des Labyrinthes gewährleistet sein muss, wurde die Querauslesung ausgewählt und dabei auf eine möglichst horizontale Kopflagerung geachtet.

Abb. 8 a-c: Einfluss der Ausleserichtung auf Verlauf und Lage von Pulsationsartefakten
a) p à a Auslesung mit Artefakten der A. basilaris, b) p à a Auslesung mit Artefakten der Aa. carotes int. c) r à l Auslesung: Bei horizontaler Kopfausrichtung tangiert das Artefaktband der Aa. carotes int. und basilaris weder den KHBW noch die labyrinthären Strukturen.

Aus den Ergebnissen der einzelnen Variationen ergab sich das Standardprotokoll für die Datenakquisition (Tab.1).

Tab. 1: Standardprotokoll der Datenakquisition mittels stark T2-gewichteter MRT

Parameter

TR ms

TE ms

Flip-winkel

FOV mm

SA

 

SD mm

Matrix Pixel

Voxel mm³

Auslese-richtung

POS %

TA
min

3DFT CISS

12,3

5,9

70°

130

64

0,5

256²

0,5³

Ràl

50

10:03

TR: Repetitionszeit, TE: Echozeit, FOV: Field of View, SA: Anzahl der Schichten, SD: Schichtdicke, POS: Phasen-Oversampling, TA: Akquisitionszeit

Aus den Parametern FOV, Matrix und Schichtdicke ergab sich eine Voxelgröße von 0,5 x 0,5 x 0,5 mm³. Das Kriterium der Isotropie war damit erfüllt.

Das DA-Protokoll entspricht den gültigen „Richtlinien über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der Kernspintomographie“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen[18].


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3.1.2  Daten-Nachverarbeitung

Mit Verwendung des Volume Rendering war es möglich, unter Einbeziehung des gesamten Bilddatensatzes bildqualitativ hochwertige, virtuell-zisternoskopische 3D Ansichten der basalen Zisternen aller Probanden zu erstellen.

Methodische Einschränkungen ergaben sich durch Artefakte in den zugrunde liegenden MRT-Datensätzen, die vorwiegend auf Gefäßpulsationen (A. carotis interna, A. basilaris, A. vertebralis) zurückzuführen waren. Durch geringfügige Parametervariationen, vor allem des Schwellenwertes und des Depth Cueing, war es jedoch in den meisten Fällen möglich, diese zu kompensieren.

Entscheidend für eine hohe Bildqualität war die Wahl des oberen Schwellenwertes. Aus einem zu hoch gewählten Schwellenwert resultierten in der Rekonstruktion zahlreiche Artefakte, wohingegen ein zu niedrig gewählter Schwellenwert zu Kontinuitätsunterbrechungen der Nerven und Gefäße führte (Abb.9).

Abb. 9a-c: Einfluss des Schwellenwertes auf die Bildqualität der virtuellen Zisternoskopie
a) zu niedriger Schwellenwert (=350): Kontinuitätsunterbrechung des HN VII b) optimaler (=530) und c) zu hoher Schwellenwert (=750): Artefakte (z.B. oben links) täuschen Raumforderungen in der Zisterne vor

Die Einstellung des perspektivischen Abfalls der Lichtintensität (Depth Cueing) bietet die Möglichkeit, zum einen wichtige anatomische und pathoanatomische Strukturen im Bildvordergrund hervorzuheben und zum anderen Rekonstruk-tionsartefakte im Bildhintergrund zu dämpfen (Abb.10).

Das Depth Cueing in den Standardansichten wurde stets so gewählt, dass alle relevanten Strukturen, auch solche die sich im Hintergrund befanden, ausreichend ausgeleuchtet waren. Je nach Qualität der Ausgangsdatensätze wurden hier jedoch Variationen nötig. In diesen Fällen hatte die qualitativ hochwertige Darstellung der jeweiligen Hirnnerven im Vordergrund Priorität.


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Abb. 10a-c: Einfluss des Depth Cueing auf die Bildqualität der virtuellen Zisternoskopie
a) Zu schwaches DC (=10 %/cm), Artefakte im Hintergrund verschlechtern die Abgrenzbarkeit der HN. b) Optimales DC (=40%/cm). c) Zu starkes Depth Cueing (=90%/cm), die benachbarten Strukturen im Bereich der Zisterne sind nicht beurteilbar.

Entsprechend der Zielsetzung wurden Kameraposition und Blickrichtung mittels intraluminaler Navigation so gewählt, dass jeder der Hirnnerven V-VIII möglichst überlagerungsfrei in seinem intrazisternalen Verlauf dargestellt werden konnte und seine WEZ aus verschiedenen Blickrichtungen möglichst vollständig einsehbar war (Abb. 11-13, Tab.2).

Für den N. trigeminus wurden insgesamt vier und für den N. abducens zwei Standardansichten entwickelt. Letzterer ließ sich, wegen seines geringen Kalibers, meist nicht von der WEZ an darstellen, sondern erst von seiner Ablösung vom Pons bis zur Schädelbasis. Aufgrund des parallelen Verlaufes und ihrer unmittelbaren Nachbarschaft wurden der N. facialis und der N. vestibulocochlearis gemeinsam in 4 standardisierten Ansichten dargestellt.

Die räumlich sehr engen Verhältnisse in den basalen Zisternen verlangen von einer intraluminalen Kamera einen möglichst weiten perspektivischen Blickwinkel, um auch aus relativ kurzer Distanz einen möglichst großen Anteil einer Struktur abbilden zu können. Mit steigendem Blickwinkel verringert sich allerdings die Größe von Strukturen im Bildhintergrund und damit deren Darstellbarkeit. Die verwendete Software bot vier verschiedene Blickwinkel von 30° bis 120° an. Als Standard wurde ein Winkel von 90° festgelegt, da dieser einen guten Überblick bei ausreichender Möglichkeit zur Darstellung der räumlichen Umgebung im Hintergrund bot.

Die Bildmatrix der Rekonstruktionen wurde mit 512² Pixel definiert, weil eine größere Matrix im Verhältnis zum benötigten Speicherplatz keine relevante Verbesse[Seite 27↓]rung der Bildqualität mit sich brachte. Mit der Farbgebung wurde versucht, sich dem Bildeindruck neuroendoskopischer Fotografien anzunähern.

In Einzelfällen wurden einzelne Strukturen farblich nachkodiert.

Tab. 2: Verzeichnis der standardisierten virtuell-zisternoskopischen Ansichten der HN V–VIII mit den zugehörigen Rekonstruktionsparametern

HN

Abb. Nr.

Ansicht

Blick

nach

Kameraposition

DC %/cm

PBw

SchW

Kritische Bildelemente

V

11a

von kranial

kaudal

lateral des Pons,

rostral der WEZ

40

90°

530

WEZ , kranialer Anteil. Verlauf bis zur Schädelbasis

V

11b

von kaudal

kranial

lateral des Pons,

kaudal der WEZ

40

90°

530

WEZ, kaudaler Anteil. Verlauf bis zur Schädelbasis

V

11c

von dorsal

antero-medial

lateral des Pons,

dorsal des HN V

40

90°

530

WEZ, dorsaler Anteil. Verlauf bis zur Schädelbasis

V

11d

von ventral

dorso-lateral

ventral des Pons, zwischen A. basilaris und HN V

30

90°

530

WEZ, ventraler Anteil. Verlauf bis zur Schädelbasis

VI

12a

von lateral

medial

ventrolateral des Pons, zwischen KHBW und HN V

65

90°

530

intrazisternaler Verlauf

VI

12b

von kaudal

kranial

ventro-kaudal der WEZ des HN VI

40

90°

530

WEZ, kaudaler Anteil

VII

13a

von ventral

dorso-lateral

lateral des Pons, zwischen WEZ der HN VII/VIII und Vorderrand des Pons

40

90°

530

intrazisternaler Verlauf

VII

13b

von medial

lateral

zwischen Pons und PAI

45

90°

530

N. VII/VIII, Verlauf im MAI

VII/VIII

13c

von kranial

kaudo-medial

kraniolateraler Rand der peripontinen Zisterne

40

90°

530

WEZ, Nn. VII/III

VII/VIII

13d

von kaudal

kranio-lateral

medialer Rand der peripontinen Zisterne,

in Höhe des ponto-medullären Überganges

45

90°

530

Verlauf der Nn. VII/III zwischen Pons und Schädelbasis

HN = Hirnnerv, DC = Depth Cueing, PBw = Perspektivischer Blickwinkel, SchW = Schwellenwert, WEZ = Wurzeleintrittszone, MAI = Meatus acusticus internus, PAI = Porus acusticus internus

Die hier abgebildeten Referenzbilder für die Standardansichten der virtuellen Zisternoskopie sind im Bereich der Nerven und Gefäße nachkoloriert, um dem Betrachter den erstmaligen Zugang zu dieser Methode zu erleichtern. In der Routinediagnostik war diese Nachbearbeitung dann nicht mehr nötig.


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Zur Veranschaulichung und Orientierung ist zu jeder virtuell-zisternoskopischen Rekonstruktion eine zweidimensionale MPR (axial, sagittal oder coronar) mit Angabe der Kameraposition (rotes Dreieck) beigefügt.

Abb. 11a-d: Virtuell-zisternoskopische Standardansichten des N. trigeminus


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Abb. 12a-b: Virtuell-zisternoskopische Standardansichten des N. abducens


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Abb. 13a-d: Virtuell-zisternoskopische Standardansichten der Nn. facialis und vestibulocochlearis


[Seite 31↓]

3.2  Anwendungsstudien

3.2.1 Hauptstudie

Die Bildgebung konnte mit Hilfe der virtuellen Zisternoskopie auf der Basis hochauflösender 3DFT-CISS -Datensätze bei 12 von 14 Patienten erfolgreich durchgeführt werden. Die restlichen 2/14 Patienten erfüllten nicht die Mindestkriterien bezüglich der Bildqualität und der diagnostischen Wertigkeit. Die mittlere Nachverarbeitungszeit betrug je Seite für den N. trigeminus 13,1 + 5,8 min, für den N. abducens 5,6 + 1,3 min und für die Nn. facialis et vestibulocochlearis zusammen 13,7 + 3,8 min. Die Spanne der nötigen Nachverarbeitungszeiten reichte beim HN V von 7-32 min, beim HN VI von 6-8 min und bei den HN VII/VIII von 9-44 min. Die deutlich verlängerte Nachverarbeitungszeit bei den HN V und VII/VIII wurde bei zwei Patienten benötigt, bei denen die virtuelle Zisternoskopie später insgesamt nicht als erfolgreich bewertet werden konnte.

Bei vier Patienten musste eine Kameraposition variiert werden, um eine adäquate Darstellung der kritischen Bildelemente zu gewährleisten. Rekonstruktionsprobleme ergaben sich durch einen zu geringen Tiefendurchmesser der Zisterne auf der Höhe der Standardkameraposition bzw. durch Pulsationsartefakte der umliegenden Arterien (A. carotis int., A. basilaris, A. vertebralis) und durch Bewegungsartefakte. Die Probleme konnten größtenteils durch Variation folgender Parameter kompensiert werden: Absenkung des Schwellenwertes, Anhebung des Depth Cueing, Änderung von Kameraposition bzw. perspektivischem Blickwinkel.

Bei 2 Patienten musste das Protokoll um eine bzw. zwei Ansichten verkürzt werden, weil größere Raumforderungen keine entsprechende Kamerapositionierung zuließen.

Die Bewertung der Bildqualität durch zwei Neuroradiologen ergab einen durchschnittlichen Score von 4,2 + 0,8. Bei der Evaluation der diagnostischen Wertigkeit, bezogen auf die gesamte VZ-Bildgebung des betroffenen Nerven, wurden im Durchschnitt 4.1 + 0,8 Punkte erreicht (Tab. 3). Die Anforderungen an eine erfolgreiche VZ-Darstellung (Bildqualität >3, diagnostische Wertigkeit >3) konnten in 2/14 Fällen nicht erfüllt werden.

Obwohl die virtuell-zisternoskopischen Bilder das räumliche Verständnis neurovaskulärer Beziehungen vertieften, waren für die sichere anatomische Zuordnung der dargestellten tubulären Strukturen die primären Schnittbilder und die daraus abgeleiteten multiplanaren Reformationen unentbehrlich. Basierend auf den axia[Seite 32↓]len 2D und den rekonstruierten 3D Daten, sowie den klinischen Angaben, war die Erhebung einer radiologischen Diagnose bei 10 von 12 Patienten möglich. In 2 von 12 Fällen konnte lediglich eine Verdachtsdiagnose formuliert werden. Unter Einbeziehung von Bildgebung, Anamnese und klinischen Untersuchungsergebnissen wurden Kompressionssyndrome vaskulärer Genese bei 9 Patienten und neurale Kompressionssyndrome anderer Genese bei 3 Patienten diagnostiziert.

Tab. 3: Evaluation der Bildqualität und diagnostischen Wertigkeit nach einem 5-teiligen
Score (1= unzureichend, 5= sehr gut)

Patient

Bildqualität

Diagn. Wertigkeit

 

1a

1b

1c

1d

2a

2b

3a

3b

3c

3d

Zusatz

MW

 

1

      

2

4

3

3

 

3,00

2

2

4

5

5

4

       

4,50

4

3

      

5

5

5

 

5

5,00

5

4

      

5

5

5

  

5,00

5

5

5

5

5

5

       

5,00

5

6

       

3

2

4

4

3,25

2

7

 

3

4

2

      

4

3,25

4

8

      

4

4

4

2

 

3,50

4

9

      

2

4

3

4

 

3,25

4

10

5

5

2

4

       

4,00

4

11

      

5

5

5

5

 

5,00

5

12

      

5

5

5

5

 

5,00

5

13

      

5

5

5

 

5

5,00

5

14

 

4

3

        

3,50

4

MW

           

4,2

4,1

SA

           

0,8

0,8

MW = Mittelwert, SA = Standardabweichung

Die folgenden Abbildungen demonstrieren exemplarisch die Vorteile der virtuellen Zisternoskopie gegenüber der zweidimensionalen Bildgebung bezüglich der Darstellung komplexer Pathologien.


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Abb. 14 a-c: Visualisierung neurovaskulärer Konflikte mittels VZ und MPR
a) Neurovaskulärer Konflikt (NVK) auf der Höhe der WEZ zwischen dem HN VIII und der AICA.
b) Intrazisternaler NVK zwischen HN VI und der AICA. c) NVK zwischen HN V und der AICA.

Abb. 15 a-c: Visualisierung eines Akustikusschwannoms und eines Basilarisaneurysmas mittels VZ und MPR
a-c) intrameatales Schwannom des N. vestibularis sup. rechts; a) Die Nn. facialis et cochlearis werden durch die intrameatale Raumforderung auseinandergedrängt. Der Fundus des MAI ist obliteriert. b) Kontralateraler Normalbefund zum Vergleich. c) Aneurysma der A. basilaris aus dem die A. superior cerebelli (SCA) und die A. cerebri posterior (PCA) abgehen.


[Seite 34↓]

3.2.2  Nachkontrollstudie

Retrospektiv wurden die Krankengeschichten von 29 Patienten ausgewertet, bei denen die virtuelle Zisternoskopie durchgeführt und ein neurovaskulärer Konflikt (n=23) bzw. ein neurales Kompressionssyndrom anderer Genese (n=6) diagnostiziert worden waren. Bei 5 von 29 Patienten war eine Aussage über die klinische Relevanz der bildgebenden Diagnostik nicht möglich. Gründe dafür waren nicht auffindbare Akten (n=2), kein weiterer Besuch der Patienten in der Poliklinik, die die Bildgebung veranlasst hatte (n=2) und die Diagnose eines bekannten, nicht progredienten Akustikusneurinoms, das auch weiterhin beobachtet werden sollte.

Von den verbliebenen 24 radiologischen Befunden waren 10 diagnosebildend. In diesen Fällen, sowie in sechs weiteren, in denen es nicht um die Primärdiagnostik, sondern lediglich um das Ausmaß bzw. die Bestätigung der Befunde ging, ergaben sich aus der VZ- Bildgebung Konsequenzen für das weitere therapeutische Vorgehen.

Zusätzlich zu diesen 16/24 Patienten wurde bei weiteren 5 Patienten der VZ-Befund als eine der Differentialdiagnosen aufgenommen. In 3 von 24 Fällen wurde die radiologische Diagnose aufgrund divergenter klinischer Untersuchungsergebnisse differentialdiagnostisch nicht in Betracht gezogen.

Die therapeutischen Konsequenzen bestanden zumeist in einer medikamentösen Therapie mit Carbamazepin. Darüber hinaus wurden im weiteren Verlauf neun Patienten gemäß den Befunden der virtuell-zisternoskopischen Bildgebung zur Klärung einer Operationsindikation neurochirurgisch vorgestellt. In 2 von 9 Fällen wurde aufgrund von Tumoren im Fundus des inneren Gehörganges bereits eine Operation durchgeführt. Dabei konnten intraoperativ die radiologischen Diagnosen und die Zuordnungen der Schwannome zu den Anteilen des akustikofazialen Bündels (N. vestibularis sup. und N. facialis) bestätigt werden. Bei 3 von 9 Patienten wurde zum Abschluss der Arbeit eine neurochirurgische Intervention geplant. Eine Patientin lehnte einen neurochirurgisch indizierten Eingriff ab. Bei den restlichen Patienten lagen bei Fertigstellung der vorliegenden Untersuchung noch keine Informationen über Planung oder Durchführung einer Operation vor.

Bei 3 Patienten mit neoplastischen Raumforderungen erfolgte eine Bestrahlung.


[Seite innerhalb Tabelle 35↓]

Tab. 4: Klinische Relevanz der virtuell zisternoskopischen Bildgebung

Pat.

Befund

Diagnose-bildend

therapie-relevant

als DD aufgen.

OPV

Op

intraop. Bestät.

Bestrahlung

Nicht
diagnose-bildend

keine Aussage

M.C.

NVK HN V

x

X

 

x

    

 

H.M.

NVK HN V

x

X

       

R.B.

NVK HN V

 

X

 

x

    

 

G.G.

NVK HN V

x

X

      

 

B.S.

NVK HN V

  

x

     

 

J.A.

NVK HN V

x

X

      

 

A.C.

NVK HN VII

x

X

 

x

    

 

P.H.

NVK HN VII

 

X

 

x

     

I.H.

NVK HN VII/VIII

  

x

     

 

B.P.

NVK HN VII/VIII

  

x

     

 

B.H.

NVK HN VII/VIII

       

X

 

K.I

NVK HN VII/VIII

x

X

      

 

P.C.

NVK HN VII/VIII

        

x

L.G.

NVK HN VII/VIII

       

X

 

M.U.

NVK HN VIII

        

x

B.H.

NVK HN VIII

x

X

 

x

    

 

R.A.

NVK HN VIII

 

X

 

x

     

L.J.

NVK HN VIII

        

x

R.R.

NVK HN VIII

        

x

G.H.

NVK HN VIII

       

x

 

S.H.

NVK HN VIII

  

x

     

 

K.K.

NVK HN VIII

  

x

      

O.W.

NVK HN VIII

 

X

 

x

     

K.K.

AKN

x

X

 

x

x

x

  

 

M.E.

Schwannom des HN.VII

x

X

 

x

x

x

  

 

F.F.

AKN (bekannt)

        

x

B.O.

Ependymom Z.n. subtotaler Resektion

 

X

    

x

 

 

S.G.

Meningeom mit Kompr. HN V

x

X

    

x

 

 

B.E.

RF in der Cisterna pontocerebellaris

 

X

    

x

 

 

Summe

10

16

5

9

2

2

3

3

5

DD = Differentialdiagnose, OPV = Vorstellung zur Operation, Op = operiert, AKN = Akustikus-schwannom, Kompr. = Kompression, RF = Raumforderung

3.3 Gesamtkollektiv

Die radiologischen Befunde im Gesamtkollektiv verteilten sich wie folgt: neurovaskuläre Konflikte (64,3%), Normalbefunde (16,1%), neurovaskuläre Kontakte (5,4%), Akustikusschwannome (3,6%), Facialisschwannom (1,8) Metastase eines Mammakarzinoms (1,8%), Meningeom (1,8 %), Ependymom (1,8%), Arachnoidalzyste (1,8%), Neuritis N. trigemini (1,8%).


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Abb. 16: Anzahl und Verteilung der radiologischen Befunde im Gesamtkollektiv

Unter den neurovaskulären Konflikten war am häufigsten eine Affektion des N. vestibulocochlearis, gefolgt von der des N. trigeminus und einer gemeinsamen Affektion der Nn. facialis und vestibulocochlearis zu beobachten. Der N. facialis allein war im Kollektiv nur zweifach von einem neurovaskulären Konflikt betroffen und für den N. abducens ließ sich lediglich in einem Fall ein Kontakt nachweisen, dessen klinische Bedeutung fraglich war.

Abb. 17: Prozentuale Verteilung der neurovaskulären Konflikte hinsichtlich der betroffenen Hirnnerven

Den Anteil der männlichen bzw. weiblichen Patienten an den NVK der einzelnen Hirnnerven illustriert Abb. 18.


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Abb. 18: Geschlechterverteilung der NVK der einzelnen Hirnnerven

Aufgrund des begrenzten Messfeldes war es nur in 19/39 Fällen möglich, das verursachende Gefäß eines neurovaskulären Konfliktes bzw. Kontaktes zu benennen. Häufigsten Auslöser war die AICA, gefolgt von der A. vertebralis und der A. basilaris. Seltener fanden sich in diesem Zusammenhang die V. petrosa und die PICA. Die prozentuale Beteiligung der einzelnen Gefäße ist in Abb. 19 dargestellt.

Abb. 19: Prozentuale Verteilung der Gefäße hinsichtlich ihrer Beteiligung an neurovaskulären Konflikten bzw. Kontakten (nur eindeutig identifizierte Gefäße)


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19.10.2004