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Diskussion

4.1 Notwendigkeit der Darstellung der basalen Zisternen

Die neuroendoskopische Untersuchung der basalen Zisternen wurde erstmals 1917 von Doyen [19] beschrieben. Sie stellt eine invasive Maßnahme dar, die in der Regel wegen der damit verbundenen Risiken nicht allein zu diagnostischen Zwecken, sondern nur im Rahmen eines therapeutischen Eingriffs angewendet wird. Fortschritte in der Technologie endoskopischer Optiken und Lichtquellen, sowie der Bildwiedergabe [20] führten zu einem verstärkten Interesse an der Technik der Neuroendoskopie in der ersten Hälfte des letzten Jahrzehnts [21,22,23,24,25], in dessen Folge der Bedarf an adäquater präinterventioneller Bildgebung relevanter neurovaskulärer Strukturen wuchs.

Die sehr guten Langzeitergebnisse bei neurochirurgisch durchgeführten mikrovaskulären Dekompressionsoperationen (MVD) (absolute Symptomfreiheit bei 70% [Trigeminusneuralgie (TGN)] bzw. 84% [Hemispasmus facialis (HSF)] der Patienten nach 10 Jahren [26,27]) haben das diagnostische und therapeutische Interesse an den zisternalen Kompartimenten weiter gefördert. Ebenso wurden für Patienten mit Schwindel und Tinnitus, basierend auf vaskulärer Kompression des N. vestibulocochlearis, gute bis sehr gute Ergebnisse nach MVD beschrieben [28]. Für die Vestibularis-Paroxysmie beschreibt Möller [29] eine Heilungsrate von ca. 80 %. Zisternale Pathologien des N. abducens sind in Einzelfällen beschrieben [30].

4.2 Krankheitsbilder

Die epidemiologische Bedeutung von Erkrankungen, deren Ursache in neurovaskulären Konfliktsituationen liegt, wird unterstrichen durch deren Inzidenzraten, wobei Frauen (TGN: 5,9/100.000 und HSF: 0,81/100.000 pro Jahr) häufiger betroffen sind als Männer (TGN: 3,4/100.000 und HSF: 0,74/100.000 pro Jahr) [31,32]. Für die Häufigkeit vestibulocochleärer Pathologien vaskulärer Genese sind keine genauen Zahlen bekannt, es wird jedoch eine Inzidenzrate oberhalb der für die TGN angenommen [16].

Der Leidensdruck der Erkrankten kann je nach Ausprägung der Symptome sehr hoch sein. Patienten mit TGN leiden unter Anfällen von blitzartig einschießenden Schmerzen im Gesichtsbereich, die für einen Zeitraum von Sekunden bis Minuten [Seite 39↓]anhalten. Bevorzugt sind die Segmente V3 und V2, allein oder in Kombination betroffen, selten ist auch V1 involviert [31].

Da die Anfälle durch Berührung oder Reizung (Kälte, Wärme, Sprechen, Kauen, Niesen etc.) so genannter Triggerpunkte im Gesicht ausgelöst werden können, ergeben sich aus deren Vermeidung ganz erhebliche Einschränkungen bei Tätigkeiten des alltäglichen Lebens (Waschen, Rasieren, Essen, Sprechen). Gewichtsverlust und soziale Isolation können die Folge sein.

Der Hemispasmus facialis ist gekennzeichnet durch unwillkürlich anfallsartig auftretende tonische oder klonische Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur, die, typischerweise im M. orbicularis oculi beginnend, sich auf die kaudal gelegenen Gesichtsmuskelpartien ausbreiten. Atypische Formen des HSF, in deren Verlauf zuerst die buccale Muskelregion betroffen ist und später eine Ausbreitung nach rostral erfolgt, können ebenso auftreten wie seltene beidseitige Spasmen [33,34]. Die Patienten haben Schwierigkeiten beim Lesen, Arbeiten, Autofahren und sind sozial und psychisch stark beeinträchtigt.

Die Symptome einer vaskulären Kompression des N. vestibulocochlearis sind im Anfangsstadium Schwindel, der für Sekunden bis Minuten anhält und unabhängig von der Lage des Kopfes auftritt, sowie Tinnitus. Im fortgeschrittenen Stadium entwickeln sich zusätzlich Hörstörungen und die Dauer der Schwindelattacken nimmt zu. Wegen der Ähnlichkeit der Symptome werden die NVK des HN VIII gelegentlich als M. Menière (Schwindel dauert gewöhnlich Stunden) oder benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (Schwindel kann durch Änderung der Kopfposition provoziert werden) fehldiagnostiziert [28,35].

4.3 Anforderungen an die Darstellung der basalen Zisternen

Die diagnostische Wertigkeit der präoperativen Bildgebungstechniken bei Patienten mit Verdacht auf einen neurovaskulären Konflikt wird weitgehend von deren Eignung beeinflusst, neurovaskuläre Kontakte zu visualisieren. In mehreren Studien konnte die Eignung der MRT belegt werden, Hirnnerven in ihrem intrazisternalen Verlauf detailliert abzubilden [5,36,37]. Zur Darstellung neurovaskulärer Kontaktzonen wurde empfohlen, dünnschichtige MRT-Sequenzen zu wählen, teilweise kombiniert mit MR-Angiographie-Sequenzen [7,38,39,40].

Die erstmals 1993 von Casselman et al. vorgestellte stark T2-gewichtete Gradientenechosequenz 3DFT (dreidimensionale Fourier Transformation) CISS (construc[Seite 40↓]tive interference in steady state) [5] wurde als methodische Grundlage des Datenakquisitionsprotokolls gewählt, da deren Eignung zur hochauflösenden Bildgebung des Kleinhirn-Brückenwinkels bereits in mehreren Studien nachgewiesen werden konnte [5,11,37,41,42]. Darüber hinaus wird ihr die höchste diagnostische Effektivität in der intrazisternalen Darstellung der Hirnnerven und der Detektion operativ verifizierter neurovaskulärer Konflikte im Bereich des KHBW zugesprochen [6,7,8,9].

Nach Naganawa ist die 3D-FASE (3D Fast Asymmetrical Spin-echo) Sequenz bei vergleichbarem Signal-zu-Rausch-Verhältnis der CISS Sequenz in der Reduktion von Flussartefakten im Liquor überlegen [15]. Als wichtiger Grund hierfür ist die bei Spin-Echo-Sequenzen vor der Signalauslesung durchgeführte Protonenrefokussierung anzuführen. Die von Naganawa beschriebenen Vorteile der FASE Sequenz bzw. deren Eignung als Grundlage für die virtuelle Zisternoskopie konnten im Rahmen der vorliegenden Arbeit nicht untersucht werden, da die Sequenzprotokolle vom Hersteller vorgegeben werden und auf dem verwendeten MRT-Scanner die 3D-FASE-Sequenz auch nach Rücksprache mit dem Hersteller bzw. den Applikationsingenieuren nicht implementierbar war.

Das prinzipielle Problem in der Visualisierung neurovaskulärer Kontaktbereiche liegt in der Unterscheidung zwischen einem einfachen Kontakt und einer neurovaskulären Konfliktkonstellation mit Krankheitswert. Als Hilfskriterien können hier, neben der Klinik, die Verlagerung bzw. die Verformung des betroffenen Hirnnerven [43,44], sowie die präzise Lokalisation der Kontaktstelle, vor allem der Nachweis einer Beteiligung der Wurzeleintrittszone (WEZ) bzw. des zentralnervösen Anteils des HN herangezogen werden [16].

Naturgemäß sind die Informationen über alle drei Merkmale - Verlagerung, Verformung und genaue Lage der Kontaktstelle - schon im Originaldatensatz enthalten. Sie lassen sich jedoch dreidimensional mittels VR in nur wenigen neuroendoskopieähnlichen Bildern darstellen, während eine zweidimensionale Abbildung eine Vielzahl von speicherintensiven Schnittbildern bzw. Reformationen, sowie ein hohes Maß an räumlichem Vorstellungsvermögen erfordert. Während für einen diesbezüglich erfahrenen Radiologen oder Neurochirurgen die mentale 3D Transformation der Schnittbilddaten ein trainierter Vorgang ist, zeigen sich die Vorteile der virtuellen Zisternoskopie besonders in der interdisziplinären Befunddemonstration bei Kollegen und Patienten, die damit weniger vertraut sind.


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Boor et al. betonen den Wert der VZ auch für die präoperative Planung des neurochirurgischen Zugangs, u.a. bei neurovaskulären Kompressionssyndromen [45]. Ein Vorteil der VZ gegenüber der invasiven Endoskopie der Liquorräume ist die Möglichkeit, Strukturen jenseits von Hindernissen, wie z.B. Tumoren im Meatus acusticus internus zu visualisieren, ohne diese verletzen zu müssen.

Die von anderen Autoren [10,46] benannten Einschränkungen der virtuell-zisternoskopischen Darstellung wie Untersucherabhängigkeit, die Abhängigkeit der dargestellten Strukturen von der Wahl des Schwellenwertes, das Auftreten typischer Bildartefakte und die eingeschränkte Darstellbarkeit von Strukturen in engen Zisternen bzw. von Strukturen geringer Größe traten auch im Rahmen dieser Arbeit auf. Neben Flussartefakten spielten vor allem Pulsationsartefakte der A. basilaris, der A. carotis interna und der A. vertebralis eine wichtige Rolle. In einigen Fällen wurde die Variation der Rekonstruktionsparameter, vor allem des Schwellenwertes und des Depth Cueing, sowie auch der Kameraposition erforderlich.

Wie auch von Boor et al. [45] gefordert ergibt sich aus den Schwierigkeiten der virtuell-zisternoskopischen Darstellung der basalen Zisternen die Notwendigkeit einer Vereinheitlichung der Untersuchungsmethode. Ziel dieser Arbeit war es zum einen, die Detailauflösung in der Datenakquisition zu verbessern und zum andern ein standardisiertes Nachverarbeitungsprotokoll zu entwickeln, mit dessen Hilfe auch von unterschiedlichen Untersuchern erstellte, virtuell-zisternoskopische Ansichten der HN V-VIII vergleichbar sein sollten.

4.4 Methodische Voruntersuchungen

4.4.1 Die Datenakquisition

Das Datenakquisitionsprotokoll auf der Basis einer 3DFT CISS-Sequenz konnte bezüglich der Eignung für die klinische Routinebildgebung soweit optimiert werden, dass die Untersuchungsdauer mit 10:03 min deutlich unter der gesetzten Grenze von 15 min blieb. Damit überschreitet die Dauer des eingesetzten Protokolls nicht diejenige anderer hochauflösender MRT-Sequenzen, die in der Routinebildgebung eingesetzt werden (z.B. MR-Angiographie, MP-Rage-Sequenz). Da die genannten Sequenzen, in der von den Herstellern implementierten Form, in der Regel keine Messzeit über 15 min haben, sollte diese Zeit als Obergrenze für die Dauer der Datenakquisition angesehen werden.


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Die erreichte Reduktion der Messzeit konnte vor allem durch eine im Vergleich zu anderen Arbeiten reduzierte Blockbreite von nur 32 mm (gegenüber 45 mm bei Shigematsu et al. [11]) und durch die Reduktion des Phasen-Oversamplings auf 50% erreicht werden. Die reduzierte Blockbreite der Sequenz, die zugleich auch zur Darstellung des Innenohres entwickelt wurde, setzt zwar eine präzise Zentrierung in Höhe des inneren Gehörganges voraus, ermöglicht dann aber in der weit überwiegenden Zahl der Fälle die Abbildung der epidemiologisch bedeutsamen Konfliktzonen der HN V-VIII. Als Einschränkung muss hier gesehen werden, dass das reduzierte Messvolumen nur in ca. 50% der untersuchten Fälle eine Benennung der an NVK beteiligten Gefäße ermöglichte.

Da in vergleichenden Studien bereits festgestellt werden konnte, dass 3D-Rekonstruktionen auf der Basis isotroper Voxel (Ausdehnung in alle drei Raumebenen gleich) denen basierend auf anisotropen Voxeln sowohl in Schärfe als auch in Reproduzierbarkeit in verschiedenen Raumebenen signifikant überlegen sind [47,48], wurden Field of View (FOV), Matrix und Schichtdicke so gewählt, dass Voxel mit einer Kantenlänge von 0,5 mm akquiriert werden konnten. Damit wurde erstmalig in der 3D Darstellung der basalen Zisternen einen MRT-Sequenz mit
isotropen Voxeln etabliert, deren Voxel-Volumen mit 0,125 mm3 unter den bisher beschriebenen Volumina liegt und so über die höchste räumliche Auflösung verfügt [10,12,49].

4.4.2 Die Nachverarbeitung

Das Volume Rendering wurde als technische Grundlage des Nachverarbeitungsprotokolls gewählt, weil es als einziger derzeitig verfügbarer 3D Nachverarbeitungsalgorithmus erlaubt, den vollständigen Untersuchungsdatensatz mit in die Rekonstruktion einzubeziehen. Der komplette Datensatz wird je nach Schwellenwert in sichtbare und unsichtbare Voxel eingeteilt. Dadurch ist eine Navigation durch das gesamte Untersuchungsvolumen und ein „Durchfliegen“ der Oberflächen in dahinter liegende „Hohlräume“ mit der virtuellen Kamera möglich. Dies ist die Voraussetzung für die Darstellung der Hirnnerven im Inneren der basalen Zisternen. Aufwendige Vorbereitungen und Selektionen des Datensatzes sind nicht nötig.


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Die Standardansichten des Nachverarbeitungsprotokolls beinhalten die Darstellung der pathophysiologisch relevanten Strukturen der basalen Zisternen: der Wurzeleintrittszone (WEZ) des N. trigeminus am Pons, des Kleinhirnbrückenwinkel mit den WEZ der Nn. facialis et vestibulocochlearis, deren Eintritt in den Meatus acusticus internus und der WEZ des N. abducens. Diese Strukturen wurden als relevant betrachtet, da dort neurovaskuläre Konflikte vorwiegend zu erwarten sind [6,14,41,50,51,52,53].

Bezüglich der Bedeutung der häufigen Schleife der AICA in den MAI für neurovaskuläre Konflikte herrscht in der Literatur noch Uneinigkeit [54,55]. Da sie unter Umständen jedoch Ziel einer operativen Dekompression sein kann und wegen der Bedeutung der Region für Akustikusschwannome wurde der Meatus acusticus internus in die VZ Bildgebung miteinbezogen.

In Übereinstimmung mit anderen Autoren [10] zeigte sich, dass die virtuelle Zisternoskopie ein komplementäres Untersuchungsverfahren ist, dessen diagnostische Wertigkeit nur zusammen mit den primären Schnittbildern gegeben ist. Wegen deren Variabilität erfordert insbesondere die Identifikation und Benennung der Gefäße ein Durchmustern des originalen Schnittbilddatensatzes. Diese Funktion wird von der Volume-Rendering-Software in der Regel parallel zur Rekonstruktion bereitgestellt, so dass zu jedem Zeitpunkt der Nachverarbeitung eine räumliche
Orientierung gewährleistet ist.

Nach Beendigung des Rekonstruktionsprozesses und Fertigstellung der VZ-Ansichten kann es für den nachfolgenden Betrachter ohne das Wissen um die exakte Kameraposition und Blickrichtung schwierig werden, die detaillierten Informationen der 3D Darstellungen zu verstehen und zu nutzen. Abhilfe schafft hier ein standardisiertes virtuell-zisternoskopisches Nachverarbeitungsprotokoll, wie es erstmalig 2002 als Vorauszug aus dieser Arbeit veröffentlicht wurde [49].

Die Betrachtung der pathoanatomisch bedeutsamen Strukturen im KHBW immer aus den gleichen Perspektiven, eventuell mit Hilfe von Referenzbildern (siehe Abb. 11-13), erleichtert die Orientierung und hilft bei der Identifizierung der Hirnnerven auch in komplizierten anatomischen Verhältnissen.

Die exakte Blickrichtung wird mit Hilfe eines Orientierungskreuzes am rechten unteren Bildrand veranschaulicht. Die drei Raumachsen zeigen jeweils in Richtung des Kopfes (H) und der Füße (F), nach rechts (R) und links (L) bzw. nach anterior (A) und posterior (P). Die Standardansichten wurden so gewählt, dass ihre vertika[Seite 44↓]le Ausrichtung jeweils weitestgehend mit den Achsen H <—> F oder A <—> P übereinstimmt.

Die nachträgliche Farbkodierung der tubulären Strukturen in den Zisternen mittels handelsüblicher Bildbearbeitungssoftware ist durch die weitere Veranschaulichung von Nerven und Gefäßen hilfreich bei der Orientierung und erleichtert die Befundpräsentation und -dokumentation. Sie birgt allerdings die Gefahr der Weitergabe von Fehlzuordnungen von Strukturen an nachfolgende Betrachter. Auch hier zeigt sich die Notwendigkeit der Bereitstellung des 2D Datensatzes und der 3D Referenzbilder zur Nutzung und Einordnung der zisternoskopischen Rekonstruktionen.

4.5 Anwendungsstudien

4.5.1 Die Hauptstudie

Es konnte gezeigt werden, dass durch den Einsatz des Volume Rendering, als semiautomatisiertes Nachverarbeitungsverfahren, basierend auf 3D MRT Datensätzen, die Darstellung intrazisternaler Pathologien der Hirnnerven V-VIII auf einer geringen Anzahl von Standardansichten möglich ist.

Das entwickelte Nachverarbeitungsprotokoll erwies sich bezüglich der Nachverarbeitungsdauer als geeignet für den Einsatz in der neuroradiologische Bildgebungsroutine.

In einigen Fällen führten besonders schwierige pathoanatomische Verhältnisse bzw. ein artefaktreicher Datensatz zu einer Verlängerung der Nachverarbeitungszeit vor allem für die HN VII/VIII und V. Bei diesen Patienten hätte allerdings auch die alleinige Auswertung der axialen bzw. reformatierten Schnittbilder deutlich mehr Zeit beansprucht als im Regelfall. Da durch die virtuelle Zisternoskopie mit ihren dreidimensionalen Eindrücken schon im Nachverarbeitungsprozess eine intensive Auseinandersetzung mit den räumlichen Verhältnissen in den Zisternen stattfand, wurde zusätzlich das Verständnis der neurovaskulären Beziehungen vertieft und die Orientierung auch an den axialen Quellbildern erleichtert. Dies relativiert die Dauer der VZ-Rekonstruktion.

Die Bildqualität der nach dem Standard-NV-Protokoll entstandenen Rekonstruktionen wurde in der verblindeten Evaluation durch zwei Neuroradiologen in allen bis auf einen Fall als erfolgreich (Score: >3) beurteilt. Die diagnostische Wertigkeit, die nicht nur die Bildqualität, sondern auch die Erfassung aller kritischen Bildele[Seite 45↓]mente beinhaltet, wurde gleichfalls in einem Großteil der Fälle (12/14) als erfolgreich angesehen. Bei mehr als ¾ der Patienten, bei denen eine VZ mit hinreichender Bildqualität und diagnostischer Wertigkeit durchgeführt werden konnte, war eine radiologische Diagnosestellung mit Hilfe der VZ möglich.

Die Ursachen für die teilweise erforderlichen Variationen der Kameraposition lagen hauptsächlich in den variablen Verläufen der Gefäße, die dann die darzustellenden HN-Abschnitte überlagerten. Weiterhin erschwerten bei manchen Patienten die sehr engen Zisternen, die keinen ausreichenden Abstand von den darzustellenden Strukturen und so keinen ausreichenden Überblick ermöglichten, die Rekonstruktion. Während in letzteren Fällen oft die Erhöhung des perspektivischen Blickwinkels auf 120° hilfreich war, musste bei Gefäßüberlagerung der darzustellenden Strukturen der Standpunkt der Kamera verändert werden. Bei zwei Patienten wurde auf je eine Ansicht verzichtet, da einen Positionierung der Kamera wegen großer Raumforderungen nicht möglich war. Probleme, die in zwei Fällen dazu führten, dass eine virtuelle Zisternoskopie nicht mit hinreichender Bildqualität durchgeführt werden konnte, waren Pulsations- und Bewegungsartefakte. Sind diese zu stark ausgeprägt, wird ein schwellenwertbasiertes Volume Rendering unmöglich, da sich die Intensitäten der MRT-Signale von Liquorartefakten und Nervengewebe teilweise überlappen. Folglich müsste zur ausreichenden Reduktion der Rekonstruktionsartefakte der obere Schwellenwert soweit gesenkt werden, dass Teile des Nervengewebes ebenfalls aus der VZ-Ansicht eliminiert würden. Eine sinnvolle Befundung ist dann nicht mehr möglich.

Daher ist es bedeutsam, bereits bei der Datenakquisition vermeidbare Artefakte, wie z.B. durch falsche Lagerung des Kopfes im MRT-Scanner, zu minimieren. Einen anderen Ansatz könnte die Erprobung der 3D-FASE (3D Fast Asymmetrical Spin-echo) Sequenz bieten, die nach Naganawa bei vergleichbarem Signal-zu-Rausch-Verhältnis gegenüber der CISS-Sequenz eine Verringerung der Flussartefakte im Liquor erreichen soll [15]. Ihr Einsatz zur Durchführung der virtuellen Zisternoskopie ist in der Literatur bisher allerdings noch nicht beschrieben worden.

4.5.2 Nachkontrollstudie

In der Nachkontrollstudie konnte gezeigt werden, dass die Befunde der virtuellen Zisternoskopie in 21/24 Fällen direkten Einfluss auf die Diagnosebildung und Therapie der Patienten hatten oder zumindest als Differentialdiagnosen einbezogen [Seite 46↓]wurden. Bei den drei anderen Patienten waren die Ergebnisse der klinischen Untersuchungen mit den Befunden der radiologischen Bildgebung nicht vereinbar. Als Ursache für den Schwindel wurden in diesen Fällen eine Neuropathia vestibularis und eine transitorische ischämische Attacke (TIA) bei hämodynamisch signifikanten Carotisstenosen diagnostiziert, ein Verdacht auf einen NVK des HN VIII wurde angiographisch nicht bestätigt.

Die Korrelation der Bildgebungsbefunde mit den intraoperativen Befunden konnte nur bei zwei Patientinnen durchgeführt werden, bei denen intrameatale Tumoren diagnostiziert und behandelt wurden. In beiden Fällen konnte die mit Hilfe von 2D- und 3D-Ansichten durchgeführte Zuordnung des Tumors zu den Komponenten des akustikofazialen Bündels (1 Schwannom des N. vestibularis sup., 1 Schwannom des N. facialis) intraoperativ bestätigt werden. Diese Zuordnung ist zur präoperativen Abschätzung des Ertaubungsrisikos und damit für die Patientenaufklärung von eminenter Bedeutung. So kann bei vorliegendem Schwannom des N. vestibularis (und nicht des N. cochlearis) in bis zu 82% der Fälle eine hörerhaltende Tumorresektion durchgeführt werden [56].

Von den 23 Patienten mit radiologisch diagnostiziertem neurovaskulären Konflikt wurde nur in insgesamt 7 Fällen eine neurochirurgische Behandlung in Betracht gezogen. Bei 3 Patienten wird eine Operation gegenwärtig geplant, eine Patientin entschied sich nach erfolgter Op-Aufklärung gegen die Operation. Bei den 3 anderen Patienten lagen zum Abschluss der Arbeit keine Informationen über den weiteren Verlauf der Therapie vor.

Eine mögliche Ursache für die geringe Anzahl der Operations-Kandidaten (7/23 diagnostizierten NVK) liegt in erster Linie in der Möglichkeit zur primär medikamentösen Therapie unter Vermeidung der Risiken eines intrakraniellen Eingriffs. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie steht z.B. bei der Trigeminusneuralgie vor einer chirurgischen Therapie zunächst die Durchführung einer konservativen Mono- bzw. Kombinationstherapie.

Zu den Medikamenten der 1. Wahl zählen die Antiepileptika Carbamazepin und Oxcarbazepin, jeweils in ansteigenden Dosierungen bis zur Symptomfreiheit oder dem Auftreten von intolerablen Nebenwirkungen. Sind diese nicht wirksam, stehen noch weitere Wirkstoffe wie Baclofen, Phenytoin oder Lamotrigin zur Auswahl. Erst bei Versagen der medikamentösen Therapie wird eine chirurgische Therapie empfohlen [57].


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Ein Patient mit Hemispasmus facialis wurde mit Botulinumtoxin erfolgreich behandelt. Eine Patientin, deren Symptomatik von einem Hemispasmus facialis in eine Fazialisparese übergegangen war, lehnte, wie oben aufgeführt, eine empfohlene Dekompressionsoperation ab.

Schwindel, Hörstörungen und Tinnitus, wie sie auch bei neurovaskulären Konflikten unter Beteiligung des N. vestibulocochlearis vorkommen, stellen unspezifische Symptome dar, die die Indikationsstellung für eine Operation erschweren. Ryu et al. [28] konnten in ihren Untersuchungen darüber hinaus zeigen, wie groß die Häufigkeit von Fehldiagnosen in diesen Fällen ist. So fanden sich bei 75% ihrer Patienten mit der Diagnose eines M. Menière und 73% der Patienten mit der Diagnose eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels operativ nachzuweisende neurovaskuläre Konflikte. Bezüglich des M. Menière wurde dieses Phänomen bereits 1988 von Möller beschrieben [35].

Diagnostische Zeichen, die statistisch nachgewiesen vermehrt bei NVK auftreten, sind nach Ruy [28] eine pathologische Antwort auf die thermische Reizung des Vestibularorgans, eine kurze Dauer des Schwindels, sowie spezielle Formen des Tinnitus. Zwar fordern die Autoren nach Diagnosestellung eine schnellstmögliche Operation der Patienten, doch wurden in ihre Analyse auch nur solche Patienten einbezogen, bei denen vorher bereits andere Therapieverfahren wie Carbamazepin-Therapie, Mikrozirkulationsverbesserung, Corticosteroid-Therapie, Biofeedback und andere versagt hatten.

Gegen ein großzügiges Stellen der Operationsindikation sprechen die Untersuchungsergebnisse von Makins et al. [54]. Sie zeigen an 112 Patienten mit einseitiger idiopathischer Schwerhörigkeit und/oder Tinnitus, dass das Auftreten einer Gefäßschlaufe der AICA, hier als Zeichen für einen möglichen NVK gewertet, sich nicht signifikant zwischen der betroffenen und der gesunden Seite unterscheidet.

Eine präzise Bildgebung und anschauliche Darstellung neurovaskulärer Kontakt- bzw. Konfliktpunkte des HN VIII sind also bedeutsam für die Diagnosebildung und Operationsvorbereitung, führen aber wegen der insgesamt unklaren Indikationen für operative Eingriffe und der umstrittenen Relevanz neurovaskulärer Konflikte bei den genanten Symptomen selten zu direkten Konsequenzen.

Ihre Relevanz zur Therapieplanung vor Bestrahlungstherapie konnte die VZ bei einem Patienten mit einem subtotal resezierten Ependymom im KHBW zeigen. Nachdem virtuell-zisternoskopisch eine direkte Kontaktsituation zwischen dem [Seite 48↓]Tumorrest und dem N. facialis diagnostiziert worden war, wurde wegen der Gefahr einer Facialisparese die ursprünglich geplante Strahlentherapie modifiziert.

4.6 Gesamtkollektiv

Die Gruppe der Patienten, für deren Symptomatik ein neurovaskulärer Konflikt als Ursache diagnostiziert wurde, hatte gemäß den Auswahlkriterien mit 64,3% den größten Anteil am Patientenkollektiv.

Dem Verhältnis der geschlechts- und altersadaptierten Inzidenzraten von Trigeminusneuralgie und Hemispasmus facialis (4,7/100000:0,78/100000 = 6:1) [31,32] entsprechend fanden sich auch im betrachteten Patientengut deutlich mehr der NVK mit Beteiligung des HN V als solche mit Beteiligung des HN VII (11:3).

Neurovaskuläre Konflikte des N. vestibulocochlearis waren im vorliegenden Patientenkollektiv deutlich häufiger als solche des N. trigeminus. Dies entspricht den Untersuchungen von De Ridder et al. [16], die ausgehend von den unterschiedlichen Längen der zentralnervösen Anteile der HN V, VII, VIII und IX und den in der Literatur zu findenden Inzidenzen von NVK der HN V, VII und IX, feststellen, dass die Häufigkeit der NVK mit der Länge des zentralnervösen Anteils eines HN korreliert. Sie nehmen daher für den N. vestibulocochlearis ein deutlich häufigeres Auftreten von NVK als für die anderen HN an.

Das vermehrte Auftreten von Trigeminusneuralgien bei Frauen (♀ / ♂ = 5,7/ 2,5 pro 100000) [31] spiegelte sich im Patientengut des Gesamtkollektivs wieder. Die Geschlechterverteilung beim Hemispasmus facialis lässt sich aufgrund der vergleichsweise geringen Fallzahl nicht sinnvoll beschreiben. Bezüglich einer geschlechtsspezifischen Verteilung von vaskulären Kompressionssyndromen des N. vestibulocochlearis findet sich in der Literatur keine Aussage.

Die vorliegenden Auswertungen gestatten keine hinreichend aussagekräftige Äußerung zu den Anteilen der einzelnen Gefäße an der Gesamtzahl der neurovaskulären Konflikte, da nur in knapp der Hälfte (19/39) der Fälle das beteiligte Gefäß spezifiziert werden konnte. Die Ursache hierfür liegt hauptsächlich in der bereits diskutierten geringen Blockbreite der CISS-Sequenz.

In der Auswertung von 1204 Dekompressionsoperationen bei Patienten mit Trigeminusneuralgie fanden Jannetta et al. [26,58] in 75,5% der Fälle die A. cerebelli superior (SCA) als verursachendes Gefäß, die AICA war in 9,6% der Fälle ursächlich beteiligt.


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Vaskuläre Verursacher des Hemispasmus facialis sind nach Literaturangaben in erster Linie die PICA (42,7-68,2%), gefolgt von der AICA (35,3-37,4%) und der A. vertebralis (1,7-23,9%) [58,59]

Für Konfliktsituationen mit dem N. vestibulocochlearis ist in der überwiegenden Zahl der Fälle (51,6-90%) die AICA verantwortlich. An zweiter Stelle folgt die A. vertebralis (9,9-12,9%) und die PICA (6,5%) [28,60]

Darüber hinaus wird auch die Beteiligung von mehreren, oft nicht näher spezifizierten Arterien bzw. Venen als häufig beschrieben [26,28,58,59].

Im untersuchten Kollektiv war der N. vestibulocochlearis (61% aller NVK), allein oder in Kombination, am häufigsten in neurovaskuläre Konflikte verwickelt. In Übereinstimmung mit der angeführten Literatur könnte das eine Ursache dafür sein, dass die AICA und die A. vertebralis einen so hohen Anteil an allen beteiligten Gefäßen erreichen. Die SCA wurde allerdings, entgegen den Erwartungen, in keinem Fall als Ursache einer Trigeminusneuralgie oder eines anderen Konfliktes befundet.

Möglicherweise ist der große Anteil der AICA aber auch darauf zurückzuführen, dass sie relativ leicht an der für sie typischen und häufigen Schleife in den inneren Gehörgang zu erkennen und damit zu benennen ist. Da die Sequenz auf diesen zentriert wird, war der Bereich immer vollständig abgebildet. Ähnlich eindeutig sind, wegen ihres Kalibers, die beiden Aa. vertebrales und die aus ihrem Zusammenfluss entstehende A. basilaris zu identifizieren.


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19.10.2004