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Anhang A: Gliederung, Inhalt und Literatur des Moduls „rheumatoide Arthritis“

Multimediaprogramm „RHEUMA-CD-ROM“

Gesamtinhalt des Kapitels „rheumatoide Arthritis“

Hinweise:
Dieser Anhang enthält den gesamten Lerninhalt des Moduls „rheumatoide Arthritis“ sowie eine Auswahl repräsentativer Illustrationen, um den Umfang des gesamten Lernstoffes darzustellen. Die interaktive Umsetzung des Inhaltes kann jedoch nur durch die eingehende Begutachtung der beiliegenden CD-ROM beurteilt werden.
Aufgrund der nötigen Vorlaufstrecke bei der Entwicklung der CD-ROM konnten neueste Behandlungsmöglichkeiten wie Cyclooxygenase-2-Antagonisten und Anti-TNF-α-Therapie nicht in das Multimedia-Programm integriert werden.


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Gliederung


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Definition

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine entzündlich-systemische Bindegewebserkrankung mit überwiegender Manifestation an den Gelenken. Die drei Säulen der RA sind Serositis, Rheumaknoten und Vaskulitis. Im Sinne der Serositis werden neben den Gelenken auch extraartikuläre Strukturen wie Sehnenscheiden, Schleimbeutel, seröse Häute und innere Organe befallen [6, 33].

Epidemiologie

Die Prävalenz der rheumatoiden Arthritis beträgt ca. 1,0% der Bevölkerung. Dies gilt sowohl für Deutschland als auch für ganz Europa und die USA. Sie nimmt mit steigendem Alter zu und erreicht bei Männern und Frauen über 55 Jahren etwa 2,0%.Die jährliche Inzidenz liegt in Deutschland zwischen 35 und 65 neu auftretenden Fällen pro 100 000 Einwohner.Häufig manifestiert sich die RA erstmals zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr.

Frauen sind drei mal häufiger betroffen als Männer. Dieser Unterschied schwindet, wenn die Krankheit nach dem 60. Lebensjahr beginnt.

Die RA kommt auf der ganzen Welt in allen ethnischen Gruppen mit etwa der gleichen Prävalenz vor. Es gibt aber auch Gebiete mit signifikant höherem Auftreten, zum Beispiel Finnland (Prävalenz 3,0%) [32, 33].

Ätiologie

Die Ätiologie der rheumatoiden Arthritis ist trotz intensiver Forschung bislang unbekannt. Es existieren jedoch verschiedene Hypothesen: Diese stützen sich auf Besonderheiten der Immunantwort oder die genetische Konstellation der RA-Patienten oder auf mögliche exogene Faktoren.

Autoimmunhypothese


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Man nimmt lokale Autoimmunphänomene vom humoralen und zellulären Typ an, die auf dem Nachweis sogenannter “altered self antigens” basieren. Dies sind beispielsweise Rheumafaktoren, Antinukleäre Antikörper, Antikörper gegen Typ-II-Kollagen, Zytoskeletonbestandteile und Vimentin.

Schließlich ist die therapeutische Wirksamkeit immunsuppressiver Maßnahmen, wie die Applikation von Cyclosporin A und Anti-CD4-Antikörpern, sowie die Remission der Erkrankung bei hinzukommender HIV-Infektion als weiterer Hinweis für eine autoimmune Genese zu werten.

Das Verhältnis T–(CD4)–Helfer- zu T–(CD8)–Regulator-Zellen in der Synovialis verschiebt sich. Dies kommt durch vermehrte Aktivität der T–Helfer-Zellen und verminderte Potenz der T–Regulator-Zellen zustande.

Dadurch werden phlogistische Effektormechanismen in Gang gesetzt. Es kommt zur rheumatoiden Synovitis [18].

Genetische Hypothese

Eine familiäre Häufung schwerer, destruierender Verläufe wird seit langem beobachtet. Schon durch Zwillingsstudien in den 60er und 80er Jahren wurde belegt, daß genetische Faktoren das Erkrankungsrisiko erhöhen.
Seit 1978 ist bekannt, daß die HLA-Regionen DR4 und DR1 enge Assoziation zur RA aufweisen. Diese Genloci befinden sich auf dem kurzen Arm des Chromosomes 6.

Durch zunehmende Aufklärung der Nukleotidsequenz des HLA-DR4-Genes zeigt sich, daß die rheumatoide Arthritis nur mit bestimmten Allelen in Verbindung steht.

Analysen der dritten hypervariablen Region der ß-Kette des MHC-Klasse-II-Moleküls ergaben sehr ähnliche Sequenzen der Aminosäuren 70 bis 74 und 86 bei diesen Allelen. Es besteht somit ein gemeinsames Epitop auf unterschiedlichen DR-Molekülen (“shared epitope”) [16, 26, 33].

Erreger-Hypothese

Im Mittelpunkt der Untersuchungen stehen Viren wie das Epstein-Barr-Virus, das Parvovirus B19 und Retroviren sowie Bakterien wie Mykobakterien, Clamydien und Enterobakterien.
Es bestehen zwei wesentliche Hypothesen:


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Pathogenese

Zusammenfassung

Prozesse in der Synovialis

In der Synovialis kommt es zur Exsudation von Fibrin sowie zur Ansammlung von Lymphozyten und “dendritic cells”. Es kommt zur Pannusbildung.

Rolle der T-Zellen

Aktivierte T-Zellen bilden Zytokine und andere Entzündungsmediatoren. Durch überproportional starke Aktivierung von Helferzellen kommt es zur Beeinträchtigung der Selbsttoleranz und zur Zerstörung des Synovialgewebes.

Rolle der Makrophagen

Makrophagen sind die wesentlichen phagozytierenden Zellen im Synovium. Sie produzieren große Mengen an Zytokinen und katabolen Enzymen und exprimieren MHC-II-Genprodukte.

Rolle der Zytokine

Die wichtigsten Zytokine im Pathogeneseprozeß der rheumatoiden Arthritis sind Interleukin 1, 2 und 6 sowie Tumornekrosefaktor a. Sie wirken gemeinsam mit anderen Mediatoren in einem zusammenhängenden Netzwerk.

Entstehung von Rheumafaktoren

Rheumafaktoren sind Antikörper, die gegen den Fc-Teil von Immunglobulin G gerichtet sind. Häufig sind dies Antikörper der Klassen IgM und IgG.

Pannusbildung

Als Pannus werden proliferierende synoviale Deckzellen bezeichnet. Durch den hohen Anteil von katabolen Enzymen ist dieser invasiv wachsend.

Entstehung der Rhagozyten

Rhagozyten sind Granulozyten in der Gelenkflüssigkeit, die großmolekulare rheumafaktorhaltige Immunkomplexe phagozytiert haben.

Knorpeldegradation

Durch den Verlust von Proteoglykanen aus oberflächlichen Schichten wird Kollagen freigelegt. Dadurch werden weitere zerstörende Entzündungsprozesse ausgelöst. Die Gelenkflächen werden geschädigt. Dies manifestiert sich durch Krepitationen und Ankylose.

Entstehung von Rheumaknoten

Rheumaknoten entstehen im subkutanen Gewebe, das mechanischem Druck ausgesetzt ist. Wahrscheinlich ist die Vaskulitis entscheidend an der Entstehung beteiligt. Typischerweise findet man Rheumaknoten an Strecksehnen.

Entstehung der Vaskulitis

Zirkulierende Immunkomplexe haben wesentliche Bedeutung in der Genese der Vaskulitis. Sie tritt häufig bei Patienten mit HLA-DR3 und HLA-B8 Antigenen auf.


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Prozesse in der Synovialis

Die Erweiterung der kleinen Blutgefäße in der Synovialis führt zu einem Ödem mit verstärkter Fibrinexsudation.
Anschließend folgt eine perivaskuläre Ansammlung von Lymphozyten und “dendritic cells”
sowie die Proliferation synovialer Deckzellen (“lining cells”). Nach etwa 4 Wochen
kommt es zur Pannusbildung. Fibrinogen tritt in die Gelenkflüssigkeit aus [1].

Rolle der T-Zellen

In der rheumatoiden Synovialis konnten sowohl vermehrt T–Zellen mit dem CD4-(Helfer-) als auch solche mit dem CD8-(Regulator-)Phänotyp nachgewiesen werden.

Das Verhältnis von CD4- zu CD8-positiven Zellen ist jedoch gegenüber Gesunden zur Seite der CD4-Lymphozyten verschoben.

Es kommt zur Beeinträchtigung der “self tolerance”. T-Suppressor-Zellen sind nicht mehr in der Lage, aktivierte B-Lymphozyten zu kontrollieren.

Die pathogene Potenz der T-Lymphozyten ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

  • Bildung von Zytokinen (Interleukine, Interferone)
  • Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Prostaglandine, Leukotriene, toxische O2-Radikale)
  • Freisetzung von knorpelaggressiven Enzymen (neutrale Proteasen, Proteoglykanasen, u.a.)
  • Expression von zellulären Adhäsionsmolekülen und Homingrezeptoren. Dadurch Kontaktaufnahme mit dem Endothel und transendotheliale Migration in das Synovialgewebe [10, 18, 51].

Rolle der Makrophagen

Monozyten/Makrophagen sind bei der RA nicht nur im Gelenk als sogenannte “dendritic cells” sondern auch systemisch in der Zirkulation aktiviert. Sie sind die wesentlichen phagozytierenden Zellen im Synovium.

  • Makrophagen produzieren sowohl spontan als auch nach Stimulation, zum Beispiel durch Lipopolysaccharide oder Kollagen, große Mengen an proinflammatorischen Zytokinen und katabolen Enzymen (zum Beispiel Proteinasen, Kollagenasen und Elastasen).
  • An ihrer Oberfläche exprimieren sie MHC-II-Genprodukte, besonders HLA-DR-Antigene.
  • Außerdem können die physiologische Kontrolle der T-Zell-Aktivierung überspielen [18, 51].


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Rolle der Zytokine

Zytokine sind Polypeptide, die als Botenstoffe fungieren und die ihre Wirkungen über autokrine, parakrine und zum Teil auch endokrine Mechanismen entfalten. Unter physiologischen Bedingungen bilden sie gemeinsam mit Wachstumsfaktoren ein Netzwerk, welches das Gleichgewicht zwischen Matrixkatabolismus und -anabolismus aufrechterhält.

Während der Genese der rheumatoiden Arthritis kommt es zur Ausschüttung von Zytokinen aus Makrophagen und T–Lymphozyten, aber auch aus Chondrozyten, Fibroblasten, Endothelzellen und Thrombozyten.

Zytokine von Makrophagen und aktivierten Fibroblasten tragen bei RA mehr zum Entzündungsprozeß bei, als T-Zell-Zytokine [7, 21, 36].

Wichtige Zytokine im Überblick

Zytokin

wichtige Funktionen

Interleukin-1

Stimulation der Produktion von matrixabbauenden Enzymen in Synovialzellen, Fibroblasten und Chondrozyten, z. B. Kollagenase, Stromelysin, Elastase etc.; Reduktion der Proteoglykansynthese in Chondrozyten; Proliferation von B- und T-Zellen; gesteigerte Expression von Adhäsionsmolekülen.

Tumornekrosefaktor- α

Stimulation der Kollagenase- und Prostaglandinproduktion in Synovialzellen; Proliferation von Endothelzellen, gesteigerte Expression von Adhäsionsm.; Steigerung der Knochenresorption und Verminderung der Proteoglykansynthese; Steigerung der IL-1-Synthese in Endothelzellen und Makrophagen.

transform. Wachstumsfaktor β

Stimulation der Kollagen- und Fibronektin-produktion in Synovialzellen, Verminderung der Kollagenaseaktivität; Hemmung der Proliferation von Endothel- und T-Zellen, teilw. auch von Fibroblasten; Hemmung der Zytokinproduktion von T-Zellen; Hemmung der natürlichen Killerzellen.

Interleukin-6

Verstärkung der IL-1-vermittelten Kollagenaseproduktion in Fibroblasten; Differenzierung zytotox. T-Zellen; Osteoklastenproliferation; Anstieg der systemischen Entzündungszeichen wie erhöhte Spiegel des CRP und anderer Akute-Phase-Proteine.

Interleukin-8

Induktion der Chemotaxis.

Granulozyten/Makrophagen-CSF

Proliferation und Aktivierung von Makrophagen verstärkte Expression von HLA-Klasse-II-Antigenen von Makrophagen; Stimulation der Synthese von TNF-a, IL-1 und IL-8; Proliferation von synovialen Fibroblasten.

Interferon-γ

Stimulation von natürlichen Killerzellen (NK-Zellen); vermehrte Expression von HLA-Klasse-II-Antigenen auf Makrophagen, Fibroblasten und Endothelzellen; gesteigerte Expression von Adhäsionsmolekülen und Fc-Rezeptoren; vermehrte Kollagenasesynthese.


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Entstehung von Rheumafaktoren

Immunglobuline der Klasse IgG fungieren als Antigene. IgG ist bei rheumatoider Arthritis anders glykolysiert:

In bis zu 60% der Fälle fehlt in den Kohlehydratgruppen des Fc-Teils die terminale Galaktose. Dies ist wahrscheinlich der Grund für die Autoantigenität des IgG-Moleküls.

Gegen dieses Autoantigen besteht nun eine Immunreaktion. Von lokalen Plasmazellen werden Antikörper gebildet, die hauptsächlich der Klasse IgM angehören. Es gibt aber auch Rheumafaktoren der Klassen IgG, IgA und IgE [41].

Pannusbildung

Die Proliferation synovialer Deckzellen im Sinne einer villösen Hyperplasie wird als Pannus bezeichnet.
Dieser ist gefäßreich, invasiv wachsend und durch den hohen Anteil von Proteinasen und Glykanohydrolasen enzymatisch hochaktiv. Eingelagert sind lymphozytäre Infiltrate [33].

Entstehung der Rhagozyten

Großmolekulare Immunkomplexe aktivieren die Komplementkaskade und bewirken die Freisetzung phlogistisch wirksamer Mediatorsubstanzen, die zur Einwanderung von Granulozyten in die Gelenkflüssigkeit führen. Diese phagozytieren rheumafaktorhaltige Immunkomplexe unter der Bildung von sogenannten Rhagozyten (Hollander-Zellen, RA-cells). An der Phagozytose beteiligen sich auch synoviale Deckzellen (lining cells vom Typ A) [51].

Knorpeldegradation


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Unter dem Einfluß von Interleukin 1 kommt es zum Verlust von Proteoglykanen aus den oberflächlichen Schichten des Knorpels. Dadurch werden Autoimmunreaktionen gegen das freigelegte Kollagen ausgelöst, die den Knorpel weiter zerstören.

Inflammatorische Zytokine und Wachstumsfaktoren werden freigesetzt und Protoonkogene aktiviert. Dadurch geben neutrophile Granulozyten, Makrophagen, Endothelzellen, Fibroblasten und Chondrozyten selbst matrixabbauende Enzyme ab, darunter Elastase, Kathepsine, Kollagenasen und weitere.

Neben diesen Vorgängen laufen reparative und regenerative Prozesse ab, über die noch wenig bekannt ist. Die physiologische Balance zwischen anabolen und katabolen Prozessen im Gelenk ist somit in Richtung Knorpelabbau verschoben.

Durch Zerstörung der Gelenkflächen, die hauptsächlich an den Stellen stattfindet, wo direkter Kontakt zum Pannus besteht, sind Gleitbewegungen nicht mehr möglich. Dies manifestiert sich klinisch durch Krepitationen. Endzustände dieser Prozesse sind in vielen Fällen Mutilationen und Ankylosen [16, 18].

Entstehung von Rheumaknoten

Rheumaknoten finden sich typischerweise an den Streckseiten der Extremitäten, zum Beispiel am Olecranon oder an der Achillessehne. Sie sind vor allem im paraartikulären subkutanen Bindegewebe lokalisiert. Erhöhter mechanischer Druck ist ein wesentlicher Faktor für die Entstehung von Rheumaknoten. Ein Indiz dafür ist das gelegentliche Auftreten von Rheumaknoten am Occiput und am Sakrum bei bettlägerigen RA-Patienten. Durch Mikrotraumen wird lokal eine chronische Entzündung in Gang gehalten. Man nimmt an, daß Immunkomplexe aus Rheumafaktoren und anderen Autoantikörpern das Komplementsystem an diesen Stellen aktivieren und proinflammatorische Zytokine ausgeschüttet werden [51].

Entstehung der Vaskulitis

Zirkulierende Immunkomplexe spielen eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung einer Vaskulits. Diese enthalten vor allem IgG-haltige Rheumafaktoren und sind durch Kälte ausfällbar (Kryoglobuline). Große Immunkomplexe lagern sich im Gewebe ab. Die hierbei induzierte Komplementaktivierung bewirkt eine entzündliche Reaktion mit vermehrtem Auftreten von neutrophilen Granulozyten und Fibrinpräzipitaten.
Bei Patienten mit Vaskulitis wurde HLA-B8 und HLA-DR3 gehäuft gefunden [1].

Pathologische Anatomie

Histologie der Synovitis


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Die rheumatoide Synovitis ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

  • Vasoproliferationen und Hyperämie
  • perivaskuläre Infiltration des Stromas mit Lymphozyten und Plasmazellen, teilweise follikulär angeordnet
  • Vergrößerung und Vermehrung der synovialen Deckzellen

Eigenschaften des rheumatoiden Pannusgewebes:

  • Kapillarreichtum
  • diffuse und follikuläre Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen
  • infiltratives Wachstum mit Destruktion von Knorpel und Knochen
  • Exsudation von Fibrin [20]

Rhagozyten

Rhagozyten kommen in Gelenkergüssen vor. Es sind phagozytäre segmentkernige Granulozyten und Monozyten oder Histiozyten. Im histologischen Bild weisen sie überwiegend helle Körnchen im Zytoplasma auf. Dies sind Phagosomen, die aus Rheumafaktoren entstandene 22-S-Globuline enthalten [20].

Histologie der Rheumaknoten

Rheumaknoten haben eine typische dreischichtige Histologie:

  • zentrale fibrinoide Nekrose aus zahlreichen Kerntrümmern, Kollagenfaserfragmenten und oft auch Fibrinabscheidungen
  • scharf begrenzt von mehrschichtig, palisadenförmig angeordneten Epitheloidzellen (Makrophagen, die mit ihrer Längsachse zum Zentrum der Nekrose zeigen)

peripheriewärts befindet sich kapillarführendes Granulationsgewebe [20].

Histologie der Vaskulitis

Es findet sich histologisch das Bild einer Immunkomplexvaskulitis. Diese ist gekennzeichnet durch:

  • Endothelschwellung
  • Diapedese von Granulozyten
  • perivaskuläre Lymphozytenanreicherung

Immunglobulin- und Komplementablagerungen in der Gefäßwand [20]


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Anamnese

Prodromalstadium

Eine Reihe unspezifischer Allgemeinsymptome gehen dem Ausbruch der Krankheit oft voraus:

Vollbild

Die klassische Anamnese bei manifester RA ist gekennzeichnet durch:

Selten (25% der Fälle) kommt es zu einem mon-/oligartikulären Beginn:

Bei Frauen beginnt die Krankheit nicht selten nach einer Schwangerschaft oder im Klimakterium. Die rheumatoide Arthritis kommt teilweise familiär gehäuft vor [8, 23, 33].

Untersuchung

Gelenkuntersuchung

Die klinische Untersuchung sollte neben einem kompletten Gelenkstatus auch die Dokumentation der An- oder Abwesenheit extraartikulärer Beschwerden beinhalten.
Begonnen wird mit der Inspektion. Dabei erkennt man Schwellungen und Rötungen sowie Seitenasymmetrien.
[Seite 83↓]Es schließt sich die Palpation an. Dabei wird das Gelenk auf Konsistenz und Dicke der Kapsel, auf Druckempfindlichkeit und Temperatur im Seitenvergleich geprüft. Außerdem ist auf Gelenkergüsse zu achten.

Zwei-Daumen-Technik.

Zur Untersuchung der MCP- und MTP-Gelenke.
Beide Daumen drücken von dorsal auf die MCP- oder MTP-Gelenke. Die Zeige- und Mittelfinger bauen dabei von palmar/plantar einen Gegendruck auf. Bei Erguß ist die Gelenkkapsel vergrößert und prallelastisch.

Vier-Finger-Technik.

Zur Untersuchung der PIP- und DIP-Gelenke.
Daumen und Zeigefinger beider Hände umfassen das Gelenk von vier Seiten und lösen Druck darauf aus. Bei Erguß ist die Gelenkkapsel vergrößert und prallelastisch.

Die Zeichen eines entzündeten Gelenkes sind die fünf bekannten Kardinalsymptome der Entzündung:

• Dolor

Schmerz

• Tumor

Schwellung

• Rubor

Rötung

• Calor

Überwärmung

• Functio laesa

Bewegungseinschränkung

Krepitationen, die durch Aufrauhungen gegenüberliegender Knorpelflächen entstehen, kann man gut tasten. Die über dem Gelenk liegende Hand des Untersuchers spürt dabei das Aneinanderstoßen des Knorpels im Gelenk bei passiver Gelenkbewegung [16, 23].

Neutral-Null-Methode


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Die Messung und Dokumentation der Beweglichkeit erfolgt nach der Neutral-Null-Durchgangsmethode aus der “anatomischen Normalstellung”:

  • aufrechtstehend
  • herabhängende Arme
  • Handflächen zum Oberschenkel
  • Füße parallel

Die Bewegungsrichtungen des Gelenkes werden vermerkt, die Winkel als Bewegungs- und Gegenbewegungsausschlag von der Nullinie mit Hilfe eines Winkelmessers erfaßt und durch Zahlen dokumentiert.

Zuerst wird eine Bewegung bis zum maximalen Ausschlag ausgeführt. Es schließt sich die Gegenbewegung über die Nullinie hinaus an. Die erreichten Winkel werden in dieser Reihenfolge notiert.

  • Passiert das Gelenk bei Bewegung die Nullstellung, steht die 0 in der Mitte der drei Zahlen.
  • Erreicht das Gelenk eben die Nullstellung, wird 0/0 notiert.
  • Ist keine Bewegung bis zur Nullstellung möglich, steht die 0 am Ende, zum Beispiel bei einer Kontraktur [16, 34, 38].

Die Gelenke

Betrachtet man die Gesamtheit der Patienten, so erkennt man Gelenke, die besonders häufig befallen sind: [16, 31]

Handgrundgelenke

98%

MCP- und PIP-Gelenke

90%

Kniegelenke

80%

Sprunggelenke

76%

Schultergelenke

70%

MTP-Gelenke

68%

Ellenbogengelenke

60%

Akromioklavikulargelenke

50%

Halswirbelsäule

44%

Hüftgelenke

31%

Sternoklavikulargelenke

30%

Temporomandibulargelenke

20%

Krikoarythenoidgelenke

10%

Die Hände

Die Untersuchung der Hände ist sehr wichtig, da sie oft die gesamte Krankheit des Patienten reflektieren. Sie sind die Visitenkarte des RA-Patienten.

Typisch sind symmetrisch angeordnete spindelförmige Schwellungen der Metacarpophalangealgelenke (MCP-G.) und der proximalen Interphalangealgelenke (PIP-G.).

Im fortgeschrittenem Stadium kommt es typischerweise zur Atrophie der Mm. interossei und des Thenars. Die Hand erscheint dann oft eingefallen.

Bei der Inspektion sollte auch auf extraartikuläre Merkmale der Krankheit geachtet werden:


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Die Handgelenke

Die Schwellung des Handrückens entsteht durch die Entzündung der Sehnen und Sehnenscheiden des Musculus extensor carpi ulnaris und des Musculus extensor digitorum communis.
Außerdem kommt es zur Atrophie der Musculi interossei.

Die Integrität des Radioulnargelenkes geht verloren. Die proliferative Synovialitis dehnt das ulnare Kollateralband, welches schließlich rupturiert. Das ulnare Köpfchen wird dorsal prominent (Klaviertastenphänomen) und abnorm beweglich (Caput-ulnae-Syndrom).
Diagnostisch wichtig ist der frühe palmare Flexionsschmerz [16, 33].

Metacarpophalangealgelenke

Der Befall der MCP-Gelenke mit Entwicklung von palmarer Subluxation und Ulnardeviation ist charakteristisch für die rheumatoide Arthritis.

Synovitis in den MCP-Gelenken führt zur Schwächung der dorsalen und radialen Strukturen und einer relativen Verlängerung der Kollateralbänder. Diese mechanischen Bedingungen führen dann zum ulnaren Abweichen der Finger.

Zusätzlich ergibt sich eine Radialdeviation des Handgelenkes. Es versucht, die Ulnardeviation der MCP-Gelenke zu kompensieren, was in einer Radialdeviation resultiert [23].

Zur groben Orientierung über den Entzündungszustand der Fingergrundgelenke eignet sich das Gaensslensche Zeichen. Dabei reagieren die Fingergrundgelenke auf passive Kompression schmerzhaft (“Diagnostischer Händedruck”) [8].

  

Proximale Interphalangealgelenke

Eine Synovitis mit Gelenkerguß im frühen Stadium der RA äußert sich durch Rötung, spindelförmige Schwellung und Überwärmung des Gelenkes.

Im späten Stadium charakterisiert sich die Beteiligung der PIP-Gelenke durch Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität, die durch Luxation der Streck- und Beugesehnen aus dem entzündlich geschädigten Sehnengleitlager bedingt sind. Eine Entzündung dieses Gelenkes kann durch eine Bouchard-Arthrose vor[Seite 86↓]getäuscht werden, die sich durch Knötchen im Bereich der Gelenkkapsel manifestiert [23].

Distale Interphalangealgelenke

Eine Beteiligung der DIP-Gelenke ist nicht charakteristisch für die RA, wenngleich auch diese schon beschrieben wurde. Eine echte entzündliche Beteiligung ist zu unterscheiden von einer zufällig koexistenten Arthrose der DIP-Gelenke (Heberden-Arthrose) [23].

Der rheumatoide Daumen

Analog zu den PIP-Gelenken kann es auch am Daumengrundgelenk
zur Knopflochdeformität kommen. Durch Adduktion des Metacarpale I (durch Kontraktur des M. adductor pollicis),
Hyperextension des MCP-Gelenkes I und Flexion
des Interphalangealgelenkes I entsteht die 90°/90°-Deformität des Daumens [33].

Die Ellenbogengelenke

Diese Gelenke sind regelmäßig befallen. Ein frühes Zeichen ist ein Streckdefizit. Jedoch bleibt die Funktion des Gelenkes selbst bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium oft gut erhalten.
Krepitationen lassen sich besonders gut bei Pronation/Supination tasten.
Im Bereich der Strecksehne erkennt man oft Rheumaknoten bis Kastaniengröße. Dabei muß eine unspezifische Bursitis abgegrenzt werden [16, 23].

Die Schultergelenke

Das Humeroskapulargelenk ist häufig erst im fortgeschrittenen Stadium involviert. Symptome wie Bewegungseinschränkung und Schmerz treten meist nicht vor destruierenden Veränderungen am Gelenk auf. Dies erklärt sich durch die guten Adaptationsmöglichkeiten: Hände und Ellenbogengelenke können die Fähigkeit der Patienten, ihre täglichen Arbeiten auszuführen, über lange Zeit aufrechterhalten.
Das Akromioklavikulargelenk ist sehr oft befallen und die primäre Quelle für Schulterschmerzen.
Tritt bei der Abduktion ein “painful arc” auf, so weist dies auf eine Bursitis subacromialis hin.

Abduziert man den Arm des Patienten, so können aus Bewegungsumfang und Zeitpunkt der Schmerzangabe Rückschlüsse auf die Schmerzursache gezogen werden.
Wird Schmerz bei einem Winkel von 60° bis 120° angegeben, so weist dies auf eine Läsion der Rotatorenmanschette oder eine Bursitis subacromialis hin. Die Rotatorenmanschette wird unter dem Akromiondach komprimiert.
[Seite 87↓]Schmerzen über 120° deuten auf eine Ursache im Bereich des Akromioklavikulargelenkes hin [12, 23, 38].

Die Temporomandibulargelenke

Wenn das Kiefergelenk involviert ist, kommt es zu schmerzhaft beeinträchtigter Mundöffnung [14, 31, 33].

Die Krikoarythenoidgelenke

Die Beteiligung dieses Gelenkes verursacht üblicherweise Heiserkeit [33].

Die Gelenke des knöchernen Ohres

Sind die kleinen Gelenke im Ohr betroffen, kommt es zu Hörminderung [33].

Die Sternoklavikular-, Manubriosternal- und Kostovertebralgelenke

Die Beteiligung dieser Gelenke ist häufiger als angenommen. Die Untersuchung erfolgt neben der Palpation durch laterale Thoraxkompression mit beiden Händen, wobei auftretende Schmerzen auf eine Entzündung hinweisen [23, 33].

Die Halswirbelsäule

Durch Beteiligung der HWS, oft bei C1-C2, kann es zu schwerwiegenden Folgen kommen.
Der Abstand zwischen dem Dens axis und dem ventralen Bogen des Atlas beträgt normalerweise nicht mehr als 3 mm. Ist er größer, bezeichnet man dies als atlantoaxiale Subluxation. Eine basiläre Impression ist das Abdriften des Dens axis in das Foramen magnum.
In schweren Fällen von atlantoaxialer Subluxation kann der Abstand zwischen Dens axis und ventralem Atlasbogen mehr als 10 mm betragen.
Diese Instabilität der HWS ist äußerst gefährlich, da es bei ruckartigen Bewegungen oder im Falle von Erbrechen zum plötzlichen Tode durch Kompression der Medulla oblongata kommen kann [16, 23].

Die Brust- und Lendenwirbelsäule

Die Beteiligung von BWS und LWS ist sehr ungewöhnlich. Es können jedoch Kompressionsfrakturen durch Osteoporose auftreten. Außerdem sind Osteomyelitis und Tumormetastasen auszuschließen [23].

Die Iliosakralgelenke

Ein Befall der Sakroilikalgelenke tritt bei seropositiver rheumatoider Arthritis nur selten auf, jedoch in 20-36% bei seronegativer RA [33, 42].


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Die Hüftgelenke

Selbst bei ausgedehnter Erkrankung sind die Hüftgelenke oft ausgespart. Da es sich der Inspektion entzieht, ist man auf indirekte Zeichen wie Bewegungseinschränkung, Änderung der Haltung, des Ganges und Beckenschiefstand angewiesen. Die Innenrotation ist oft zuerst eingeschränkt [16, 23].

Die Kniegelenke

Eine Beteiligung des Kniegelenkes kommt sehr häufig vor und ist leicht zu erkennen.

Bei der Inspektion im Stehen erkennt man Achsenabweichungen, welche die Statik wesentlich beeinträchtigen:

  • Varusdeformität
  • Valgusdeformität
  • Genu recurvatum [23]

Eine diffuse Gelenkschwellung weist auf einen Erguß hin. Hierbei ist das Phänomen der tanzenden Patella auslösbar. Schwellungen nur ventral lassen eine Bursitis praepatellaris vermuten. Eine dorsal lokalisierte Schwellung weist auf eine Poplitealzyste (Baker-Zyste) hin.

Bei der Prüfung auf einen Kniegelenkserguß umfaßt man das Bein fest mit beiden Händen über und unter der Patella. Dabei verlagert man die Flüssigkeit durch seitlichen Druck mit den Fingern aus den kommunizierenden Bursen unter die Kniescheibe. Besteht ein Gelenkerguß, kann die Patella jetzt mit zwei Fingern leicht zum Schwingen gebracht werden. Dies bezeichnet man als “Phänomen der tanzenden Patella” [11, 16, 38].

Eine Poplitealzyste (Baker-Zyste) ist eine mit Gelenkflüssigkeit gefüllte Exsudationszyste, die aus einer mit dem Kniegelenk kommunizierenden Bursa entsteht. Es besteht kein Rückfluß der Synovialflüssigkeit in die Kniegelenkshöhle. Deshalb besteht die Gefahr der Ruptur. Baker-Zysten lassen sich sehr gut mittels Sonografie oder MRT darstellen [3].

Die Sprunggelenke

Das obere Sprunggelenk erkrankt im Verlauf der RA meist sehr spät. Häufiger sind Subtalar- und Talonavikulargelenke beteiligt (unteres Sprunggelenk). Synovitis dieser Gelenke manifestiert sich durch Schwellung, Schmerz und Versteifung. Gelegentlich tritt eine subtalare Dislokation auf. Sekundärer peronealer Muskelspasmus führt dann zur Immobilisation des Gelenkes und schließlich zur Valgusdeformität. Dies inspiziert man am besten von dorsal [23].


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Die Zehengelenke

Die häufigsten statischen Fehlstellungen sind eine Valgusstellung (Fibulardeviation) im MTP-Gelenk I und Beugekontrakturen der MTP-Gelenke II bis V. Schmerz bei Palpation und Funktionsprüfung weist auf Synovitis hin.
Zusätzlich findet man oft ausgeprägte plantare Schwielen über den MTP-Köpfchen [16].

Extraartikluäre Manifestationen

Der systemische Charakter der rheumatoiden Arthritis verdeutlicht sich am Beispiel der extraartikulären Manifestationen. Sie sind weder ausschließlich klinische Kuriositäten noch Komplikationen der Gelenkentzündung sondern sie stellen einen integralen Bestandteil der Erkrankung dar.
Extraartikuläre Manifestationen tragen in besonderem Maße zur Mortalität der RA bei.

Rheumaknoten

Rheumaknoten sind spezifisch für die RA und kommen nur bei seropositiven Fällen vor.

Sie sind derb, verschieblich, fast immer indolent und haben eine Größe von 2 mm bis 2 cm.
Sie treten bevorzugt über den Strecksehnen im Bereich des Ellenbogens, der Achillessehne, der Finger und der Zehen auf.

Atypisch gelegene Rheumaknoten können zu überraschenden Organsymptomen führen,
z. B. zum Pneumothorax bei pleuranaher Lage oder zu Scleromalacia perforans am Auge [8, 16, 43].

periphere Nervenkompressionssyndrome

Durch Beeinträchtigung des Nervus medianus im Handgelenksbereich kommt es zum Karpaltunnelsyndrom.

Durch Tenosynovitis der Sehnengleitlager im Bereich des Karpaltunnels wird der Nerv komprimiert. Dies manifestiert sich durch Paraesthesien des ersten, zweiten und dritten Fingers sowie durch Thenaratrophie.

Analog dazu kann es am Fuß durch Irritation des Nervus tibialis zum Tarsaltunnelsyndrom kommen [16, 33].

Osteoporose

Allein schon die entzündlich-rheumatische Grunderkrankung kann zu Osteoporose führen.
Der vermehrte Knochenabbau wird durch medikamentöse (Steroide), hormonelle (Klimakterium) und lokale Faktoren (Immobilisation) begünstigt [6].


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Vaskulitis

Typische systemische Komplikation bei progessiver Krankheit ist die Vaskulitis der kleinen und mittleren Endarterien. Sie kommt in etwa 5% aller RA-Fälle vor. An den Extremitäten manifestiert sie sich mit kleinen Ulzerationen im Bereich des Nagelfalzes (Rattenbißnekrosen). Sie ist auch Ursache großer Ulzera an Unterschenkeln und Füßen [16].

Augenbeteiligung

Die Sicca-Symptomatik ist die häufigste Form der Augenbeteiligung. In 0,17% aller RA-Fälle tritt eine Episkleritis auf. Sehr selten kommt es zur Scleromalazia perforans.

In etwa 10% aller Fälle besteht ein sekundäres Sjögren-Syndrom mit Keratokonjunktivitis sicca und Xerostomie. Einen ersten diagnostischen Hinweis gibt der pathologische Schirmer-Test [16, 33].

Lungenbeteiligung

Bei etwa 1% aller RA-Patienten zeigt sich eine Pleuritis als Zeichen der Serositis. Betroffen sind fast nur seropositive Fälle, die Mehrzahl davon männlichen Geschlechts.
Die fibrosierende Alveolitis ist klinisch selten manifest, finden sich jedoch oft im Sektionsgut [4, 39].

Herzbeteiligung

Perikarditis als Form der Serositis zeigt sich klinisch in 1-10% der Fälle. Diese Zahl erhöht sich jedoch bei echokardiographischer Untersuchung oder Aufarbeitung des Sektionsgutes. Es sind ebenfalls nur seropositive Verläufe betroffen. Selten kommt es zu Endokarditis und Myokarditis [16].

Nervensystem

Eine zervikale Myelopathie, verursacht durch atlantoaxiale Subluxation, ist ebenso häufig wie periphere Nervenkompressionssyndrome. Seltener sind periphere Neuropathien mit Paraesthesien und Neuralgien durch Entzündung der Vasa nervorum [16].

Amyloidose

Bei etwa 10% der Fälle kommt es nach langem Krankheitsverlauf und in fortgeschrittenem Stadium zur sekundären Amyloidose, die sich in Leber, Niere, Milz, Nebenniere und im Gastrointestinaltrakt manifestieren kann. Sie entspricht histologisch dem AA-Typ. Das hier eingelagerte Protein ist das Amyloidprotein A, ein Serumprotein der α–Globulinfraktion aus der Gruppe der Akute-Phase-Proteine.
[Seite 91↓]Klinisch manifestiert sie sich durch Nachweis eines nephrotischen Syndroms mit erheblicher Proteinurie oder durch gastrointestinale Störungen mit Diarrhoe, Steatorrhoe und blutigen Stühlen [16].

Raynaud-Phänomen

Das Raynaud-Phänomen ist von einem “Absterben” der Finger gekennzeichnet. Dabei kommt es zum sogenannten “Trikolore-Phänomen”: Ischämie der Finger durch Vasospasmen (weiß), gefolgt von Zyanose (blau) und reaktiver Hyperämie (rot).

Im Verlauf der rheumatoiden Arthritis kommt es selten zum Raynaud-Phänomen, es weist differentialdiagnostisch eher auf Kollagenosen hin.

Labordiagnostik

Zur Diagnosestellung und zur differentialdiagnostischen Abgrenzung der rheumatoiden Arthritis können folgende Laborparameter zu Rate gezogen werden:

Allgemein-internistische Routineparameter

Entzündungsparameter


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Bei der RA sind BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) und CRP (C-reaktives Protein) – wie auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen – oft erhöht. Dabei ist ein CRP-Anstieg früher als die Erhöhung der BSG zu beobachten. Beide Parameter sind jedoch unspezifisch.

In der Eiweißelektrophorese sieht man eine Vermehrung der Alpha-2 und Gammaglobuline. Eine Erniedrigung des Hämoglobins sowie eine Thrombozytose sind wichtige Verlaufsparameter bei der RA. Wie bei allen Entzündungen kann es auch hier zur Anämie und zu einem Anstieg des Komplementfaktors C3 kommen [8].

 

Rheumafaktoren

Rheumafaktoren (RF) sind Antikörper, die gegen den Fc–Teil von Immunglobulinen der Klasse IgG gerichtet sind. Sie lassen sich im Verlaufe der Erkrankung bei 70-80% der Patienten nachweisen. Die Höhe des Titers sagt nur wenig über die Krankheitsaktivität. Der Nachweis von RF ist jedoch ein wichtiges Diagnosekriterium. Besonders aussagekräftig ist der Nachweis von Rheumafaktoren in der Synovialflüssigkeit.
Anhand des Nachweises von Rheumafaktoren wird in seropositive und seronegative Verlaufsformen unterschieden.
Beachtet werden muß, daß auch in Teilen der Normalbevölkerung und bei einer Reihe anderer Erkrankungen Rheumafaktoren nachweisbar sind [8, 33].

Antinukleäre Antikörper (ANA)

Antinukleäre Antikörper (ANA) finden sich bei bis zu 30% der RA-Patienten. Ein Test auf Autoantikörper gegen Zellkernbestandteile (ANA) gilt als erstes Screening bei Verdacht auf eine Autoimmunopathie.
Bei positivem Test erfolgt die nachgeordnete Differenzierung, die weitere differentialdiagnostische Anhaltspunkte gibt [8].

HLA-Typisierung

Das HLA-Antigenmuster wird nicht routinemäßig ermittelt, um eine rheumatoide Arthritis zu diagnostizieren.
Die Assoziation von bestimmten HLA-Klasse-II-Antigenen (HLA-DR4, HLA-DR1) zur RA ist überwiegend für wissenschaftliche Studien von Interesse. In Verbindung mit Klinik, Labor und Röntgen lassen sich so eventuell Hoch- und Niedrigrisikopatienten selektieren oder Erfolg bzw. Versagen von experimentellen Therapieformen erklären. Die genannten HLA-Antigene kommen jedoch auch in weiten Teilen der gesunden Bevölkerung vor [8, 33].

[Seite 93↓]

HLA-DR4 tritt zum Beispiel bei 50% aller RA-Patienten auf, jedoch auch bei 19,4% aller Gesunden.
Dadurch errechnet sich ein relatives Risiko von 4,2% für Merkmalsträger, zu erkranken.
Dieser Wert ist zu gering, um daraus verläßliche epidemiologische Schlüsse zu ziehen
oder Risikopopulationen zu ermitteln. (Zum Vergleich: HLA-B27-positive Personen haben ein relatives
Risiko von 81%, an Morbus Bechterew zu erkranken.) [33]

Untersucht man die HLA-Gene jedoch auf der Ebene
der Nukleinsäuren, so lassen sich einige Subtypen feststellen, die hochspezifisch für das Auftreten der RA sind
und Prognosen über den Verlauf der Erkrankung zulassen.

Diese unterschiedlichen Allele werden durch unterschiedliche Aminosäuresequenzen
der dritten hypervariablen Region des DR4-Gens (“shared epitope”) kodiert [26, 46].

Gelenkpunktatanalyse

Die Analyse des Gelenkpunktates liefert hervorragende differentialdiagnostische Anhaltspunkte.
Bei RA-Patienten lassen sich oft Rheumafaktoren und Rhagozyten sowie – im Gegensatz zum Blutserum – ein deutlicher Verbrauch von Komplementfaktoren nachweisen [8].

Bildgebende Verfahren

Folgende bildgebende Verfahren sind zur Diagnostik der rheumatoiden Arthritis mit unterschiedlicher Wertigkeit von Bedeutung:

konventionelle Röntgendiagnostik

Radiologische Untersuchungen der Gelenke bringen in allen Stadien wichtige zusätzliche Erkenntnisse. Besonders in den Frühphasen sind schon Gelenkgruppen involviert, ohne daß klinisch Schmerzen angegeben werden.

Die Dokumentation röntgenologischer Veränderungen ist für Verlaufsbeobachtung und Stadieneinteilung wichtig.
In der Praxis haben sich die Vorschläge von Steinbrocker oder Larsen bewährt.

[Seite 94↓]In der Frühphase erkennt man arthritische Weichteilzeichen, die auf intraartikuläre Volumenvermehrung (grün) oder perikapsuläre Ödeme (rot) der PIP- und MCP-Gelenke hinweisen. Sie sind vieldeutig und frühestens nach Tagen oder Wochen nach Arthritisbeginn nachweisbar [13, 29, 30].

Nach Wochen bis Monaten tritt fleckige, bandförmige periartikuläre Demineralisation als arthritisches Kollateralphänomen auf. In akuten Entzündungsphasen ist die Entkalkung mehr fleckig und unscharf, bei chronischem Verlauf eher homogen [13, 29, 30].

Arthritische Direktzeichen treten nach Monaten bis Jahren auf. Dies sind Schwund der subchondralen Grenzlamellen und gelenknahe zystoide Aufhellungen und Erosionen an der Knochen-Knorpelgrenze. Der Gelenkspalt ist symmetrisch verschmälert.
Im Endstadium kann es zur Gelenkzerstörung mit Mutilation und Ankylose kommen [13, 29, 30].

Stadien nach Steinbrocker et al. (1949),
modifiziert von Treutler und Loreck (1976): [29, 44, 45]

Stadium 0

Deutliche klinische Krankheitszeichen mit periartikulären Schwellungen und beginnenden Muskelatrophien bei normalem Röntgenbefund.

Stadium I

Zusätzlich gelenknahe Demineralisation im Röntgenbild.

Stadium II

Zusätzlich Gelenkspaltverschmälerungen und/oder Subluxationen, Erosionen und subkortikale zystoide Aufhellungen.

Stadium III

Gelenkzerstörungen oder Erosionen, die zwei Drittel einer Gelenkfläche überschreiten, bis zur Synostosierung.

Stadium IV

Reparationsphase nach Gelenkzerstörungen mit Synostosen.

[Seite 95↓]Stadien nach Larsen et al. (1973,1976):
Um der Beurteilung von Röntgenabbildungen mehr Objektivität zu verleihen, wurden Atlanten mit Abbildungen aller Gelenke in allen Stadien entwickelt [8, 24, 25].

Grad 0

kein pathologischer Befund

Grad I

unspezifische pathologische Veränderungen, keine Erosionen

Grad II

geringe, aber sicher destruierende Veränderungen

Grad III

mäßiggradig destruierende Veränderungen

Grad IV

schwere destruierende Veränderungen, Deformierungen an gewichttragenden Gelenken

Grad V

mutilierende Veränderungen und Ankylosen, massive Deformierungen an gewichttragenden Gelenken

konventionelle Tomografie

Die Röntgentomografie bringt im Gegensatz zum normalen Röntgenbild, das ein Additionsbild aller im Strahlengang liegender Objekte ist, eine einzige Körperschicht scharf zur Darstellung. Dabei werden die übrigen Körperschichten durch lineare oder mehrdimensionale Bewegung von zwei Teilen des Systems Röntgenröhre - Patient - Film unscharf abgebildet. Die Konturen werden verwischt [27].

Die konventionelle Tomografie eignet sich als bildgebendes Verfahren bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen besonders zur Darstellung folgender Regionen:

  • Temporomandibulargelenke
  • Sternoklavikulargelenke
  • kraniozervikaler Übergang
  • Sakroiliakalgelenke
  • Synchondrosis manubriosternalis [13, 30]

Arthrosonografie

Die Arthrosonografie eignet sich sehr gut zur Beurteilung von entzündlichen Weichteilveränderungen wie Pannus, Gelenkergüsse, Bursitiden und Tenosynovialitiden. Die differentialdiagnostische Unterscheidung z. B. zwischen Artikulosynovitis und Tenosynovitis am Hand- oder oberen Sprunggelenk ist mittels Sonografie sehr gut möglich. Jedoch hängt die Befundgüte von Untersucher und Gerät ab [8, 16, 38].

Eine Poplitealzyste (Baker-Zyste) läßt sich durch die Sonografie sehr einfach und kostengünstig feststellen. Dabei wird die Fossa poplitea von dorsal untersucht [3, 33].


[Seite 96↓]

Szintigrafie

Die Dreiphasenskelettszintigraphie mit 99m-Technetium-Phosphonat-Komplexen eignet sich zum Screening in der Diagnostik von Knochenveränderungen. Sie ist sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik, jedoch unspezifisch. Regionen vermehrter Anreicherung des Radionuklids (“Hot spots”) sprechen für beschleunigten Knochenumbau bei Arthrose, Arthritis, Osteomyelitis oder auch Metastasen.
Ein Vorteil besteht in der objektiven Gesamtdokumentation bei initialer rheumatoider Arthritis, die als Basisuntersuchung für den weiteren Krankheitsverlauf dienen kann. Der diagnostische Wert der Szintigrafie zur Verlaufskontrolle bei RA ist umstritten, da sie häufig keine Zusatzinformationen zum klinischen Befund liefert [8, 40].

Die erste Phase erlaubt eine Aussage über die arterielle Durchblutung der zu untersuchenden Region. Innerhalb der ersten 60 Sekunden nach bolusförmiger Injektion des Knochentracers werden wiederholt Aufnahmen angefertigt.
Die zweite Phase (auch: Weichteilphase) etwa 2 Minuten p. i. gibt Aufschluß über das regionale kapillär-venöse Blutvolumen. Hier kommen die hyperämische Synovitis aber auch Tenosynovitiden und Osteomyelitiden zur Darstellung.
Die dritte Phase etwa 2-4 Stunden p. i. wird Knochenstoffwechselphase genannt. Mehranreicherungen in dieser Sequenz deuten auf Prozesse mit vermehrtem Knochenumbau hin: Arthritiden, Arthrosen, Osteomyelitiden und Metastasen [28].

Computertomografie


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Die Computertomografie erzeugt ebenso wie die konventionelle Tomografie dünne Schnittbilder, jedoch frei von Überlagerungen durch Verwischungsartefakte. Dabei kommen nicht nur knöcherne Strukturen sondern auch Weichteile oder Lungengewebe zur Abbildung. Außerdem besteht die Möglichkeit, zusätzliche Ebenen zu rekonstruieren oder dreidimensionale Ansichten zu erstellen.

CT-Untersuchungen werden bei RA zum Beispiel zur Abklärung einer Zervikalarthritis im Atlantodentalbereich angewendet. Knöcherne Prozesse und Weichteilsubstrate, die zu einem Karpaltunnelsyndrom führen, können gut differenziert werden. Außerdem lassen sich knöcherne Läsionen am Schulter- und Hüftgelenk frühzeitiger darstellen, als mit der konventionellen Röntgendiagnostik [33, 35].

Erosionen am Atlantookzipitalgelenk (C0/1) und an den Atlantoaxialgelenken (C1/2) können sehr schmerzhaft sein. Stellen sich Erosionen in den HWS-Röntgenaufnahmen nicht ausreichend dar, ist der nächste diagnostische Schritt die konventionelle Tomografie oder die Computertomografie. Hier besteht die Möglichkeit, aus den axialen Schnittbildern zusätzliche Ebenen (koronal, sagittal) zu rekonstruieren.

Magnetresonanztomografie

Diese Methode ist derzeit noch sehr aufwendig und kostenintensiv, ermöglicht jedoch eine frühzeitige Objektivierung von Weichteilerkrankungen und ossären Läsionen ohne Strahlenbelastung.

Gut erfaßt werden folgende Strukturen: Synovialis, Sehnen und Sehenscheiden, Zysten, Läsionen der Sehnen, Knorpel und Bänder.

Durch den hohen Albuminanteil der entzündeten Synovialis von bis zu 12% verkürzt sich die Relaxationszeit. Albumin wirkt als biologisches Kontrastmittel und erhöht auf diese Weise die Darstellbarkeit von Knorpel und paraartikulären Strukturen [33, 35].

Das hypervaskularisierte Pannusgewebe kommt besonders in T1-gewichteten Sequenzen mit dem paramagnetischen Kontrastmittel Gd-DTPA zur Darstellung. T1- und T2-betonte Nativsequenzen sowie zusätzlich eine Sequenz mit Kontrastmittel differenzieren Pannus und Erguß zuverlässig.

Diagnose

Die Diagnose kann nur durch die Kombination mehrerer Symptome gestellt werden. Es gibt kein einziges Merkmal, das die Diagnose sichert.
Deshalb wurden vom American College of Rheumatology (ACR) Kriterien entwickelt, anhand derer die Diagnose gestellt wird:


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Kriterien

Morgensteifigkeit

wenigstens 6 Wochen feststellbar und mindestens eine Stunde dauernd

Arthritis in drei oder mehr Gelenkbereichen

gleichzeitig über wenigstens 6 Wochen feststellbar. Regionen sind (jeweils links und rechts): PIP- und MCP-Gelenke, Handgelenke, Ellenbogen, Knie, obere Sprunggelenke und MTP-Gelenke

Arthritis der Hand- oder Fingergelenke

wenigstens 6 Wochen in mindestens einer Region der Hand (Handgelenk, PIP- und MCP-Gelenke)

symmetrische Schwellung (Arthritis)

gleichzeitige Beteiligung derselben Gelenkbereiche auf beiden Seiten des Körpers (bilaterale Beteiligung der PIP-, MCP- und MTP-Gelenke ist ausreichend ohne genaue Symmetrie)

Rheumaknoten

subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen, Streckseiten oder in gelenknahen Bereichen - ärztlich festgestellt

Rheumafaktor im Serum

positiver RF (geeignet ist jede Methode, deren Spezifität größer als 95% ist, z.B. Rose-Waaler-Test)

radiologisch nachweisbare Veränderungen an den Händen

typische Veränderungen auf den p.a.-Aufnahmen der Hand oder der Handgelenke (gelenknahe Erosionen, sichere gelenknahe Demineralisation)

Klassifikation: Die Diagnose rheumatoide Arthritis gilt bei Vorliegen von mindestens 4 der 7 Kriterien als gesichert. [2]

Krankheitsbeginn

Die rheumatoide Arthritis beginnt in ca. 75% aller Fälle langsam und schleichend, überwiegend symmetrisch an Fingergrund- und Fingermittelgelenken sowie Zehengrundgelenken.
Die restlichen 25% beginnen oligo- oder monartikulär.

Der Weg zur Diagnose

Bei voll ausgeprägtem Krankheitsbild ist die Diagnose in der Regel einfach zu stellen. Bereits in Frühstadien weisen Schmerzen in den Fingergelenken und im Vorfuß[Seite 99↓]bereich, Morgensteife und das typische Befallsmuster auf die Diagnose.
Diese wird röntgenologisch durch das Vorhandensein von erosiven Veränderungen, labormedizinisch durch den Anstieg der allgemeinen Entzündungsparameter (BSG, CRP) und den Nachweis von Rheumafaktoren (70% der Patienten) unterstützt. Ergänzend kommen die Gelenkpunktatanalyse und der histologische Nachweis von subkutanen Rheumaknoten hinzu.

Differentialdiagnose

Bei einer Reihe verschiedener Gelenkerkrankungen gibt es Ähnlichkeiten zur rheumatoiden Arthritis. Oft können schon sorgfältige Anamneseerhebung und Untersuchung helfen, eine Abgrenzung zu ermöglichen.
Einige dieser Erkrankungen sind:

HLA-B27-assoziierte Arthritiden

Bei diesen Erkrankungen (M. Bechterew, Mb. Reiter, reaktive Arthritiden u.a.) wurde ein enger Zusammenhang zum Histokompatibilitätsantigen HLA-B27 nachgewiesen. Rheumafaktoren sind hier nicht oder nur in geringen Titerstufen nachweisbar.

Bei reaktiven Arthritiden und Mb. Reiter bestehen oft deutliche Bezüge zu gastrointestinalen und urogenitalen Infektionen. Typisch ist die Involvierung von Gelenken der unteren Extremität. Die Patienten sind meist jüngere Männer.

Die Spondylitis ankylosans (Mb. Bechterew) manifestiert sich am häufigsten an den Sakroiliakalgelenken und am thorakolumbalen Übergang. Typisch ist dabei ein nächtlicher oder frühmorgendlicher tiefer Kreuzschmerz, von dem der Patient erwacht. Die Möglichkeit einer Beteiligung peripherer Gelenke, besonders der unteren Extremität, kompliziert jedoch die Differentialdiagnose [8, 16].

Osteoarthropathia psoriatica

Bei der psoriatischen Osteoarthropathie findet sich neben den typischen Hauteffloreszenzen und Nagelveränderungen, die jedoch den arthritischen Symptomen vorausgehen oder nachfolgen können, ein typisches Befallsmuster an den Händen. Dabei sind vorzugsweise die DIP-Gelenke oder ein Strahl involviert [8, 16].


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Lyme-Arthritis

Im chronischen Stadium (Stadium III) einer Borrelien-Infektion, die durch Zecken übertragen wird, kann es zur Lyme-Arthritis kommen. Dabei werden bevorzugt große Gelenke wie Knie-, Sprung-, Schulter- und Ellenbogengelenke befallen. Es werden aber auch polyartikuläre Verläufe mit Befall der kleinen Fingergelenke beobachtet. Die Abgrenzung zur RA erfolgt durch Nachweis von Borrelien-Antikörpern und Antigennachweis mittels PCR [8].

Polyarthrose

Anamnestisch tritt bei Arthrose der Schmerz häufiger nach Beanspruchung der Gelenke auf, bei Arthritis eher am Morgen in Ruhe mit Tendenz der Besserung nach Bewegung am Tage. Zusätzlich unterscheiden sich die Gelenkbefallsmuster.

Häufige Lokalisationen:

  • DIP-Gelenke (Heberden-Arthrose)
  • PIP-Gelenke (Bouchard-Arthrose)
  • CMC-Gelenk I (Rhizarthrose)

Bei sorgfältiger Palpation kann man die festen knorpeligen Strukturen der Arthrose von den weichen, elastischen der Synovitis abgrenzen. Die Gebrauchsfähigkeit der Hände ist in der Regel kaum oder gar nicht beeinträchtigt. Entzündungszeichen (BSG, CRP) fehlen in der Regel [8, 16].

SLE und andere Kollagenosen

Schmerzhafte Schwellungen der Finger- und Handgelenke treten auch bei den
sogenannten Kollagenosen und beim systemischen Lupus erythematodes auf.
Fehlende erosive Veränderungen und der hochtitrige Nachweis von antinukleären
Antikörpern und ds-DNA-Antikörpern helfen bei der Differenzierung [16].

Hämochromatose

Entzündliche symmetrische Schwellungen der MCP-Gelenke II und III sind für die Hämochromatose-Arthropathie typisch. Radiologisch zeigen sich degenerative Veränderungen wie Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Zysten und Osteophyten.
Bei der Diagnosestellung helfen der typische Befund der Leberhistologie sowie erhöhte Serumeisen- und Ferritinkonzentrationen und erniedrigte Eisenbindungskapazität [16].


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Arthritis urica

Die Gicht beginnt oft hochakut. In über 70% der Fälle wird das Großzehengrundgelenk (Podagra) befallen. Seltener ist der akute Gichtanfall an Fingergelenken (Chiragra), Sprunggelenken und Kniegelenken (Gonagra). Die Gelenke sind dann gerötet, stark schmerzhaft und geschwollen.

Ursache der Gelenkentzündung sind Harnsäurekristalle, die sich intraartikulär ablagern. Klärung bringt der Serumharnsäurespiegel und das Gelenkpunktat [16].

Chondrokalzinose


Auch bei diesem Krankheitsbild, das auch als Pseudogicht bezeichnet wird, hilft das Gelenkpunktat weiter: Hier finden sich Calziumpyrophosphat-Kristalle. Radiologisch lassen sich Verkalkungen knorpeliger Gelenkstrukturen erkennen [16].

Rheumatisches Fieber

Das rheumatische Fieber tritt nach einem Intervall von 10 bis 20 Tagen nach einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A auf.

Hyperlipoproteinämien

Bei Hyperlipoproteinämien Typ II und IV finden sich milde Tenosynovitiden mit Oligoarthritiden. Gezielte Labordiagnostik hilft hier weiter.

Fibromyalgie-Syndrom

Im Gegensatz zur frühen RA kann Schmerz genau lokalisiert werden (tender points). Die Gelenkbeweglichkeit ist nicht eingeschränkt.

Verlauf

Schübe

Die rheumatoide Arthritis verläuft schubweise. Ein Schub ist gekennzeichnet durch:


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Verlaufsformen

Es lassen sich drei unterschiedliche Verlaufsformen voneinander abgrenzen:

Verlaufsbeobachtungen

Mit der Notwendigkeit, standardisierte Vergleiche durchführen zu können und die Aktivität der Krankheit und den Therapieerfolg zu dokumentieren, wurden unterschiedliche Scores und Indizes entwickelt: [5, 33]

Lansbury-Index

Der Lansbury-Index ist der älteste Score und wurde schon 1958 publiziert. Er summiert alle erkrankten Gelenke und wichtet sie nach Lokalisation. Das Ausmaß der Gelenkentzündung geht jedoch nicht mit in die Beurteilung ein.

Ritchie-Index

Der Ritchie-Index (1968) graduiert die Druckschmerzhaftigkeit der erkrankten Gelenke auf einer Vier-Punkte-Skala:

0 kein Schmerz

1 Schmerzangabe

2 Schmerzangabe und Zucken

3 reflexartiges Zurückziehen des Gelenkes

ACR-Kriterien

Die ACR-Kriterien zur globalen Funktionsermittlung ermitteln anhand von Einschränkungen in Freizeit, Beruf und den Aktivitäten des täglichen Lebens vier Grade der Funktionseinschränkung. Ein Kritikpunkt ist, daß sie gegenüber Veränderungen nicht sehr sensitiv sind.

Keitel-Funktionsindex

Der Keitel-Funktionsindex ermittelt die Funktionskapazität der Gelenke und der Wirbelsäule. Bei 24 definierten Einzelbewegungen werden ganze Funktionsketten von Gelenken geprüft. Das Ergebnis ist eine prozentuale Bewegungsbehinderung des Patienten.

Health Assessment Questionaire

Selbsteinschätzungsindizes verzichten auf die subjektive ärztliche Interpretation. Ein Beispiel ist der Health Assessment Questionaire. Er umfaßt die Dimensionen Funktionseinschränkung, Schmerz, Medikamentennebenwirkungen und ökonomische Kosten.


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Prognose


Oft entscheidet sich die Prognose bereits in den ersten zwei bis drei Jahren nach Krankheitsbeginn [17, 33, 47].

Mortalität

Das alte Sprichwort “An Rheuma stirbt man nicht” ist genau so falsch, wie es alt ist.

Sonderformen

Einige Verlaufsformen mit typischer klinischer Symptomatik werden als Syndrome zusammengefaßt. Andere Formen wiederum werden als eigene Entität und nicht als Sonderverlauf der RA angesehen.
Unabhängig davon soll im folgenden kurz auf diese Syndrome und Krankheitsbilder eingegangen werden:


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Juvenile chronische Arthritis

Die juvenile chronische Arthritis (JCA) ist keine Sonderform der RA, sondern vielmehr ein eigenes Krankheitsbild. Die JCA kann in fünf Gruppen unterteilt werden.
Alle Formen beginnen vor dem 16. Lebensjahr und gehen mit Arthritiden einher. Bei einigen Formen wird die Prognose durch die Herzbeteiligung, die Iridozyklitiden und die Amyloidose verschlechtert. Durch die Gelenkentzündung und die systemischen Manifestationen kann es zu Wachstumsverzögerungen kommen [8, 33].

Adulter Morbus Still

Dieses Krankheitsbild ähnelt der systemischen Form der juvenilen chronischen Arthritis, tritt jedoch bei jungen Erwachsenen auf.
Erstsymptom ist häufig remittierendes Fieber von mehr als 39°C. Es kann zu dramatischem Gewichtsverlust kommen. Oft tritt mit dem Fieberanstieg ein feinfleckiges, hellrotes, gelegentlich konfluierendes Exanthem am Stamm und an den proximalen Extremitäten auf.
Alle Patienten klagen über Arthralgien und Myalgien, mehr als 90% haben Polyarthritiden ähnlich dem Bild einer rheumatoiden Arthritis.

Der systemische Charakter der Erkrankung verdeutlicht sich durch Splenomegalie, Hepatomegalie, Lymphadenopathie, Pleuritiden und Perikarditiden.
BSG und CRP sind massiv erhöht. Es kommt zur Leukozytose mit Linksverschiebung. Rheumafaktoren sind ebenso wie antinukleäre Antikörper nichtnachweisbar.
Wegen der zahlreichen Differentialdiagnosen des unklaren Fiebers ist der adulte Morbus Still nicht selten eine Ausschlußdiagnose [33].


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Felty-Syndrom

Das Felty-Syndrom zeichnet sich durch die Kombination einer rheumatoiden Arthritis mit folgender Trias aus:

Es erfaßt oft ältere Patienten, die schon länger als 10 Jahre an einer RA erkrankt sind. Extraartikuläre Manifestationen treten signifikant häufiger als bei normalen Verläufen auf.
Außerdem wurde von A. R. Felty eine braune Hautpigmentierung der Extremitäten, besonders der Tibia, beschrieben. Rheumafaktoren lassen sich in 98% der Fälle hochtitrig nachweisen; in 2/3 der Fälle finden sich antinukleäre Antikörper. Die Prognose ist ungünstig [33].

Sjögren-Syndrom

Beim Sjögren-Syndrom (SS) handelt es sich um eine autoimmune Exokrinopathie, die durch verminderte Ausscheidung von Tränen- und Speichelflüssigkeit gekennzeichnet ist. Dadurch kommt es zu Keratokonjunktivitis sicca und Xerostomie (Mundtrockenheit).
Während das primäre Sjögren-Syndrom eine eigenständige Erkrankung ist, besteht das sekundäre SS aus der Kombination einer Sicca-Symptomatik mit RA, SLE, systemischer Sklerodermie, Polymyositis oder Panarteriitis nodosa.

Erkrankte Drüsen werden von Lymphozyten und Plasmazellen infiltriert und verlieren dadurch ihre Funktionsfähigkeit. Typisch für das Sjögren-Syndrom ist der Nachweis von ANA, Anti-Ro(SS-A)- und Anti-La(SS-B)-Antikörpern.

Die Diagnose wird neben dem pathologischen Schirmer-Test durch Sialographie, Speicheldrüsenszintigrafie und durch histologische Untersuchung einer winzigen Lippenspeicheldrüse gestellt [33].

Caplan-Syndrom

Das Caplan-Syndrom, das auch Silikoarthritis genannt wird, ist die Kombination einer RA mit einer Mischstaubsilikose bei Kohlebergleuten. Der Lungenbefund ist charakterisiert durch multiple Knoten von mehr als 1 cm Durchmesser über den peripheren Lungenfeldern. Besonders häufig tritt das Caplan-Syndrom bei starker Kohlenstaubexposition auf. Jedoch können auch Quarz- und Kieselstäube sowie Asbest zu pulmonalen Knoten bei rheumatoider Arthritis führen [33].


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Therapie

Die Therapie der rheumatoiden Arthritis ist ein sehr großes Kapitel, daß hier nicht in Vollständigkeit behandelt werden kann. Die folgenden Seiten sollen einen kurzen Überblick geben.
Folgende Themen sind für die RA speziell von Interesse:

nichtsteroidale Antirheumatika

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden zur symptomatischen Therapie der RA eingesetzt. Sie beruhen alle auf einem identischen Wirkungsmechanismus: Sie hemmen die Cyclooxygenase und damit die Biosynthese von Prostaglandinen und Thromboxanen.
Ziel der Therapie mit NSAR ist die Unterdrückung der Entzündung und des Schmerzes. Sie haben keinen Einfluß auf die Gelenkdestruktion, ermöglichen jedoch die schmerzfreie oder -arme Durchführung von physikalischen Maßnahmen. Sie sollten nicht als alleinige Therapie eingesetzt werden.
Häufig verwendete Präparate sind Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Naproxen und Piroxicam [15, 19].

Glukokortikoide

Kortikosteroide zeigen neben zahlreichen anderen Wirkungen sowohl antiphlogistische als auch unspezifisch immunsuppressive Effekte.
Eine systemische Langzeittherapie mit Steroiden bei RA ist jedoch nur bei persistierender Krankheitsaktivität nach Ausschöpfung anderer Therapiemaßnahmen indiziert. Dabei sollte die Anwendung möglichst nur kurze Zeit über der Cushing-Schwellendosis von 7,5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag liegen. Die Gesamttagesdosis sollte morgens verabreicht werden, zeitgleich mit der endogenen Kortisolsekretion. Dadurch wird eine Schwächung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse reduziert. Aus selbigem Grund sollte die Dosis auch ausschleichend reduziert werden [15, 16, 19].

langsamwirkende Antirheumatika

Als langsamwirkende Antirheumatika (slow acting antirheumatic drugs, SAARD) werden Medikamente bezeichnet, von denen angenommen wird, daß sie den destru[Seite 107↓]ierenden Verlauf der RA aufhalten oder verzögern können. Oft werden sie auch Basistherapeutika genannt.
Die einzelnen Medikamente unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und ihres Spektrums an unerwünschten Wirkungen. Es empfiehlt sich eine risikoadaptierte Basistherapie [37, 49].

Antimalarika

Chloroquin und Hydroxychloroquin werden seit den 50er Jahren in der Therapie der RA eingesetzt. Sie eignen sich besonders für den Einsatz bei milden Verlaufsformen.
Unter der Therapie bessern sich klinische Parameter wie Gelenkfunktion, Griffstärke und Schmerz, nicht jedoch die radiologische Gelenkdestruktion. Die maximale klinische Aktivität wird erst nach 3 bis 6 Monaten erreicht.
Wichtig ist die regelmäßige Kontrolle des Augenhintergrundes, da reversible und irreversible Einlagerungen in die Retina möglich sind. Gelegentlich treten gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen und Schlafstörungen auf [15, 37].

Goldpräparate

Im Vordergrund stehen Wirkungen auf die Funktion von Makrophagen und Granulozyten. Goldpräparate inhibieren die Phagozytose, die Antigenprozessierung, die Zytokinproduktion etc. Neben klinischer Besserung der Patienten wird auch eine Verzögerung der radiologischen Gelenkdestruktion beobachtet. Die Wirkung tritt nach 2 bis 4 Monaten ein.
Insgesamt zeigen parenterale Goldverbindungen wie Aurothiomalatund Aurothioglucoseeine stärkere Wirksamkeit, jedoch auch stärke unerwünschte Wirkungen als orale Goldpräparate wie Auranofin. Das Spektrum an unerwünschten Wirkungen ist breit: Dermatitis, Stomatitis, Nephro- und Hepatotoxizität sowie Blutbildveränderungen und allergische Reaktionen [19, 37, 48].

Sulfasalazin

Sulfasalazinwurde in den 30er Jahren gezielt zur Therapie der rheumatoiden Arthritis entwickelt, hat jedoch erst in den 70er Jahren breite Anwendung erfahren.
Als potentielle Wirkungsmechanismen kommen Einfluß auf den Prostaglandinstoffwechsel sowie die Inhibierung des intestinalen Folsäuretransportes, der Chemotaxis und der Phagozytose in Frage.
Eine Verzögerung der radiologischen Gelenkdestruktion ist beobachtet worden. Mit einem Wirkungseintritt ist nach 4 bis 12 Wochen zu rechnen.
Unerwünschte Wirkungen sind Schwindel, Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden, selten Blutbildveränderungen [33, 37].


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D-Penicillamin

D-Penicillamin ist ein Metabolit des Penicillins, unterscheidet sich jedoch hinsichtlich Toxizität und allergischem Potential. Wegen seiner hohen Bindungsfähigkeit für Schwermetalle wurde das Medikament zuerst zur Therapie des Morbus Wilson eingesetzt, bevor man es als Basistherapeutikum entdeckte. Die Wirkung bei RA soll auf einer Interferenz mit antigenpräsentierenden Strukturen der Makrophagen resultieren. Ein Wirkungseintritt ist jedoch erst nach 6 bis 10 Monaten zu erwarten.
Bei insgesamt schwierigem Verabreichungsschema und einem breiten Nebenwirkungsprofil (Hautreaktionen, Blutbildveränderungen, Nieren- u. Leberschäden, Geschmacksstörungen etc.) wird es heute immer seltener angewendet [37].

Immunsuppressiva

Neben den LWAR haben sich seit den 80er Jahren auch Immunsuppressiva in der Therapie der RA durchgesetzt. Die Substanzen werden in niedrigeren Dosen eingesetzt, als zum Beispiel in der Tumortherapie üblich. Besonders Methotrexat hat eine weite Verbreitung gefunden [37].

Methotrexat

Methotrexat (MTX) ist ein Folsäureantagonist. Niedrigdosiertes MTX wirkt antiphlogistisch und immunsuppressiv, nicht jedoch zytotoxisch, wie in höheren Dosen.
Die Wirksamkeit läßt sich schon nach 1 bis 2 Monaten nachweisen. Eine Langzeittherapie ist über Jahre ohne wesentlichen Effektivitätsverlust möglich.
Unerwünschte Wirkungen sind Exanthem, Stomatitis, reversible Knochenmark- und Leberschädigung, seltener toxische Alveolitis. MTX gilt heute als Mittel der ersten Wahl bei schweren Verlaufsformen [37].

Azathioprin

Azathioprin, ein Purinanalogon, interferiert mit der DNA-Synthese sich rasch teilender Zellen. Es hemmt besonders die B-Zell-Proliferation und die Immunglobulinsynthese. Studien belegen einen “Steroidspareffekt”. Azathioprin ist gut für Kombinationstherapien bei der Behandlung steroidpflichtiger extraartikulärer Manifestationen geeignet [37].

Cyclophosphamid

Cyclophosphamid ist eine alkylierende Substanz und stört somit die DNA-Replikation. Wegen gravierender unerwünschter Wirkungen hat es bisher keinen Stellenwert in der Therapie der unkomplizierten RA. Unbestritten ist jedoch der Einsatz bei vaskulitischer Verlaufsform [37].


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Übersicht über neue Therapiestrategien

Aufgrund neuer Erkenntnisse über pathogenetische Zusammenhänge wurden Therapiestrategien entwickelt, deren Ergebnisse sehr vielversprechend sind.

Ciclosporin A. Die Produktion von Interleukin-2 in CD4-positiven Helferzellen wird von Cyclosporin A spezifisch gehemmt, wodurch deren Aktivierung verhindert wird.
Anti-CD4-Antikörper.Monoklonale Anti-CD4-Antikörper sind in der Therapie der RA gut begründet, da sie die verursachenden T-Zellen angreift. In ersten Patientenstudien zeigen sie eine klinische Besserung von Schmerz, Ritchie-Index und Morgensteifigkeit.
Gamma-Interferon. Die zufällige Beobachtung der Besserung einer rheumatoiden Arthritis bei einem mit γ-Interferon behandelten Tumorkranken führte zu mehreren Studien, die eine teilweise klinische Besserung erbrachten. Dies steht im Gegensatz zur proinflammatorischen Hauptwirkung des Zytokins [9, 19, 22, 37].

physikalische Therapie

Physiotherapeutische Maßnahmen dienen zur Erhaltung und Wiedergewinnung der Gelenkfunktion, zur Verminderung der Muskelatrophie und Verbesserung der Muskelfunktion sowie zur Schmerzreduzierung. Dabei gilt das Prinzip: “Je aktiver der Krankheitsprozeß, desto vorsichtiger die therapeutische Anwendung.”
Folgende Therapieformen werden in der Rheumatologie angewendet:

interventionelle Maßnahmen

Monarthritiden und Oligoarhtritiden sind Indikationen für intraartikuläre Kortikoidinjektionen. Diese müssen unter aseptischen Bedingungen durchgeführt werden, da es in etwa 1:10000 Fällen zu einer bakteriellen Arthritis kommt. Infolge der Resorption des Kortikoids aus dem Gelenk sind auch systemische Wirkungen zu beobachten.
Als Synoviorthesebezeichnet man die intraartikuläre Instillation von bestimmten chemischen Stoffen (z. B. Varicocid®) oder von Radionukliden (z. B. Yttrium oder [Seite 110↓]Erbium). Sie stellt eine Alternative zur operativen Synovektomie dar [16, 50].

operative Therapie

Versagt die konservative Therapie, können operative Maßnahmen indiziert sein. Dies sind zum Beispiel:
Synovektomie: Durch Entfernung der proliferativen Synovialis ist auch die Quelle der Entzündung eliminiert.
Endoprothesen: Bewährt haben sich Endoprothesen der Knie- und Hüftgelenke. Für einzelne Gelenke der Hand haben sich Swanson-Platzhalter durchgesetzt.
Arthrodese: In einigen Fällen ist der Gesamtfunktionsgewinn durch Versteifung größer als durch Implantation einer Endoprothese, da sichere Schmerzfreiheit und Wiederherstellung der groben Kraft erreicht wird.
Nervendekompression: Bei Karpal- oder Tarsaltunnelsyndromen können die Strukturen, die auf den Nerv drücken, operativ entfernt werden [16].

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18.10.2004