Man nimmt lokale Autoimmunphänomene vom humoralen und zellulären Typ an, die auf dem Nachweis sogenannter “altered self antigens” basieren. Dies sind beispielsweise Rheumafaktoren, Antinukleäre Antikörper, Antikörper gegen Typ-II-Kollagen, Zytoskeletonbestandteile und Vimentin.

Schließlich ist die therapeutische Wirksamkeit immunsuppressiver Maßnahmen, wie die Applikation von Cyclosporin A und Anti-CD4-Antikörpern, sowie die Remission der Erkrankung bei hinzukommender HIV-Infektion als weiterer Hinweis für eine autoimmune Genese zu werten.

Das Verhältnis T–(CD4)–Helfer- zu T–(CD8)–Regulator-Zellen in der Synovialis verschiebt sich. Dies kommt durch vermehrte Aktivität der T–Helfer-Zellen und verminderte Potenz der T–Regulator-Zellen zustande.

Dadurch werden phlogistische Effektormechanismen in Gang gesetzt. Es kommt zur rheumatoiden Synovitis [18].

Eine familiäre Häufung schwerer, destruierender Verläufe wird seit langem beobachtet. Schon durch Zwillingsstudien in den 60er und 80er Jahren wurde belegt, daß genetische Faktoren das Erkrankungsrisiko erhöhen.
Seit 1978 ist bekannt, daß die HLA-Regionen DR4 und DR1 enge Assoziation zur RA aufweisen. Diese Genloci befinden sich auf dem kurzen Arm des Chromosomes 6.

Durch zunehmende Aufklärung der Nukleotidsequenz des HLA-DR4-Genes zeigt sich, daß die rheumatoide Arthritis nur mit bestimmten Allelen in Verbindung steht.

Analysen der dritten hypervariablen Region der ß-Kette des MHC-Klasse-II-Moleküls ergaben sehr ähnliche Sequenzen der Aminosäuren 70 bis 74 und 86 bei diesen Allelen. Es besteht somit ein gemeinsames Epitop auf unterschiedlichen DR-Molekülen (“shared epitope”) [16, 26, 33].

Im Mittelpunkt der Untersuchungen stehen Viren wie das Epstein-Barr-Virus, das Parvovirus B19 und Retroviren sowie Bakterien wie Mykobakterien, Clamydien und Enterobakterien.
Es bestehen zwei wesentliche Hypothesen:

• Ein bisher unbekannter Organismus persistiert in den Gelenken und führt zur chronischen Entzündungsreaktion.

• Der Mikroorganismus wird bereits früh durch das Immunsystem eliminiert. Gemeinsame antigene Epitope führen dann zu einer Autoimmunreaktion. (“molecular mimicry” oder “hit and run”-Hypothese) [33, 51]

Die rheumatoide Synovitis ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

• Vasoproliferationen und Hyperämie

• perivaskuläre Infiltration des Stromas mit Lymphozyten und Plasmazellen, teilweise follikulär angeordnet

• Vergrößerung und Vermehrung der synovialen Deckzellen

Eigenschaften des rheumatoiden Pannusgewebes:

• Kapillarreichtum

• diffuse und follikuläre Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen

• infiltratives Wachstum mit Destruktion von Knorpel und Knochen

• Exsudation von Fibrin [20]

Rhagozyten kommen in Gelenkergüssen vor. Es sind phagozytäre segmentkernige Granulozyten und Monozyten oder Histiozyten. Im histologischen Bild weisen sie überwiegend helle Körnchen im Zytoplasma auf. Dies sind Phagosomen, die aus Rheumafaktoren entstandene 22-S-Globuline enthalten [20].

Rheumaknoten haben eine typische dreischichtige Histologie:

• zentrale fibrinoide Nekrose aus zahlreichen Kerntrümmern, Kollagenfaserfragmenten und oft auch Fibrinabscheidungen

• scharf begrenzt von mehrschichtig, palisadenförmig angeordneten Epitheloidzellen (Makrophagen, die mit ihrer Längsachse zum Zentrum der Nekrose zeigen)

peripheriewärts befindet sich kapillarführendes Granulationsgewebe [20].

Es findet sich histologisch das Bild einer Immunkomplexvaskulitis. Diese ist gekennzeichnet durch:

• Endothelschwellung

• Diapedese von Granulozyten

• perivaskuläre Lymphozytenanreicherung

Immunglobulin- und Komplementablagerungen in der Gefäßwand [20]

Die klinische Untersuchung sollte neben einem kompletten Gelenkstatus auch die Dokumentation der An- oder Abwesenheit extraartikulärer Beschwerden beinhalten.
Begonnen wird mit der Inspektion. Dabei erkennt man Schwellungen und Rötungen sowie Seitenasymmetrien.
Es schließt sich die Palpation an. Dabei wird das Gelenk auf Konsistenz und Dicke der Kapsel, auf Druckempfindlichkeit und Temperatur im Seitenvergleich geprüft. Außerdem ist auf Gelenkergüsse zu achten.

Zwei-Daumen-Technik.

Zur Untersuchung der MCP- und MTP-Gelenke.
Beide Daumen drücken von dorsal auf die MCP- oder MTP-Gelenke. Die Zeige- und Mittelfinger bauen dabei von palmar/plantar einen Gegendruck auf. Bei Erguß ist die Gelenkkapsel vergrößert und prallelastisch.

Vier-Finger-Technik.

Zur Untersuchung der PIP- und DIP-Gelenke.
Daumen und Zeigefinger beider Hände umfassen das Gelenk von vier Seiten und lösen Druck darauf aus. Bei Erguß ist die Gelenkkapsel vergrößert und prallelastisch.

Die Zeichen eines entzündeten Gelenkes sind die fünf bekannten Kardinalsymptome der Entzündung:

• Dolor

Schmerz

• Tumor

Schwellung

• Rubor

Rötung

• Calor

Überwärmung

• Functio laesa

Bewegungseinschränkung

Krepitationen, die durch Aufrauhungen gegenüberliegender Knorpelflächen entstehen, kann man gut tasten. Die über dem Gelenk liegende Hand des Untersuchers spürt dabei das Aneinanderstoßen des Knorpels im Gelenk bei passiver Gelenkbewegung [16, 23].

Die Messung und Dokumentation der Beweglichkeit erfolgt nach der Neutral-Null-Durchgangsmethode aus der “anatomischen Normalstellung”:

• aufrechtstehend

• herabhängende Arme

• Handflächen zum Oberschenkel

• Füße parallel

Die Bewegungsrichtungen des Gelenkes werden vermerkt, die Winkel als Bewegungs- und Gegenbewegungsausschlag von der Nullinie mit Hilfe eines Winkelmessers erfaßt und durch Zahlen dokumentiert.

Zuerst wird eine Bewegung bis zum maximalen Ausschlag ausgeführt. Es schließt sich die Gegenbewegung über die Nullinie hinaus an. Die erreichten Winkel werden in dieser Reihenfolge notiert.

• Passiert das Gelenk bei Bewegung die Nullstellung, steht die 0 in der Mitte der drei Zahlen.

• Erreicht das Gelenk eben die Nullstellung, wird 0/0 notiert.

• Ist keine Bewegung bis zur Nullstellung möglich, steht die 0 am Ende, zum Beispiel bei einer Kontraktur [16, 34, 38].

Die Untersuchung der Hände ist sehr wichtig, da sie oft die gesamte Krankheit des Patienten reflektieren. Sie sind die Visitenkarte des RA-Patienten.

Typisch sind symmetrisch angeordnete spindelförmige Schwellungen der Metacarpophalangealgelenke (MCP-G.) und der proximalen Interphalangealgelenke (PIP-G.).

Im fortgeschrittenem Stadium kommt es typischerweise zur Atrophie der Mm. interossei und des Thenars. Die Hand erscheint dann oft eingefallen.

Bei der Inspektion sollte auch auf extraartikuläre Merkmale der Krankheit geachtet werden:

• Raynaud-Phänomen

• Rheumaknoten

• Finger- und Nagelfalzinfarkte als Zeichen einer Vaskulitis

• Karpaltunnelsyndrom [23, 33]

Der Befall der MCP-Gelenke mit Entwicklung von palmarer Subluxation und Ulnardeviation ist charakteristisch für die rheumatoide Arthritis.

Synovitis in den MCP-Gelenken führt zur Schwächung der dorsalen und radialen Strukturen und einer relativen Verlängerung der Kollateralbänder. Diese mechanischen Bedingungen führen dann zum ulnaren Abweichen der Finger.

Zusätzlich ergibt sich eine Radialdeviation des Handgelenkes. Es versucht, die Ulnardeviation der MCP-Gelenke zu kompensieren, was in einer Radialdeviation resultiert [23].

Zur groben Orientierung über den Entzündungszustand der Fingergrundgelenke eignet sich das Gaensslensche Zeichen. Dabei reagieren die Fingergrundgelenke auf passive Kompression schmerzhaft (“Diagnostischer Händedruck”) [8].

  

Eine Synovitis mit Gelenkerguß im frühen Stadium der RA äußert sich durch Rötung, spindelförmige Schwellung und Überwärmung des Gelenkes.

Im späten Stadium charakterisiert sich die Beteiligung der PIP-Gelenke durch Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität, die durch Luxation der Streck- und Beugesehnen aus dem entzündlich geschädigten Sehnengleitlager bedingt sind. Eine Entzündung dieses Gelenkes kann durch eine Bouchard-Arthrose vorgetäuscht werden, die sich durch Knötchen im Bereich der Gelenkkapsel manifestiert [23].

Eine Beteiligung der DIP-Gelenke ist nicht charakteristisch für die RA, wenngleich auch diese schon beschrieben wurde. Eine echte entzündliche Beteiligung ist zu unterscheiden von einer zufällig koexistenten Arthrose der DIP-Gelenke (Heberden-Arthrose) [23].

Analog zu den PIP-Gelenken kann es auch am Daumengrundgelenk
zur Knopflochdeformität kommen. Durch Adduktion des Metacarpale I (durch Kontraktur des M. adductor pollicis),
Hyperextension des MCP-Gelenkes I und Flexion
des Interphalangealgelenkes I entsteht die 90°/90°-Deformität des Daumens [33].

Diese Gelenke sind regelmäßig befallen. Ein frühes Zeichen ist ein Streckdefizit. Jedoch bleibt die Funktion des Gelenkes selbst bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium oft gut erhalten.
Krepitationen lassen sich besonders gut bei Pronation/Supination tasten.
Im Bereich der Strecksehne erkennt man oft Rheumaknoten bis Kastaniengröße. Dabei muß eine unspezifische Bursitis abgegrenzt werden [16, 23].

Das Humeroskapulargelenk ist häufig erst im fortgeschrittenen Stadium involviert. Symptome wie Bewegungseinschränkung und Schmerz treten meist nicht vor destruierenden Veränderungen am Gelenk auf. Dies erklärt sich durch die guten Adaptationsmöglichkeiten: Hände und Ellenbogengelenke können die Fähigkeit der Patienten, ihre täglichen Arbeiten auszuführen, über lange Zeit aufrechterhalten.
Das Akromioklavikulargelenk ist sehr oft befallen und die primäre Quelle für Schulterschmerzen.
Tritt bei der Abduktion ein “painful arc” auf, so weist dies auf eine Bursitis subacromialis hin.

Abduziert man den Arm des Patienten, so können aus Bewegungsumfang und Zeitpunkt der Schmerzangabe Rückschlüsse auf die Schmerzursache gezogen werden.
Wird Schmerz bei einem Winkel von 60° bis 120° angegeben, so weist dies auf eine Läsion der Rotatorenmanschette oder eine Bursitis subacromialis hin. Die Rotatorenmanschette wird unter dem Akromiondach komprimiert.
Schmerzen über 120° deuten auf eine Ursache im Bereich des Akromioklavikulargelenkes hin [12, 23, 38].

Wenn das Kiefergelenk involviert ist, kommt es zu schmerzhaft beeinträchtigter Mundöffnung [14, 31, 33].

Die Beteiligung dieses Gelenkes verursacht üblicherweise Heiserkeit [33].

Sind die kleinen Gelenke im Ohr betroffen, kommt es zu Hörminderung [33].

Die Beteiligung dieser Gelenke ist häufiger als angenommen. Die Untersuchung erfolgt neben der Palpation durch laterale Thoraxkompression mit beiden Händen, wobei auftretende Schmerzen auf eine Entzündung hinweisen [23, 33].

Durch Beteiligung der HWS, oft bei C1-C2, kann es zu schwerwiegenden Folgen kommen.
Der Abstand zwischen dem Dens axis und dem ventralen Bogen des Atlas beträgt normalerweise nicht mehr als 3 mm. Ist er größer, bezeichnet man dies als atlantoaxiale Subluxation. Eine basiläre Impression ist das Abdriften des Dens axis in das Foramen magnum.
In schweren Fällen von atlantoaxialer Subluxation kann der Abstand zwischen Dens axis und ventralem Atlasbogen mehr als 10 mm betragen.
Diese Instabilität der HWS ist äußerst gefährlich, da es bei ruckartigen Bewegungen oder im Falle von Erbrechen zum plötzlichen Tode durch Kompression der Medulla oblongata kommen kann [16, 23].

Die Beteiligung von BWS und LWS ist sehr ungewöhnlich. Es können jedoch Kompressionsfrakturen durch Osteoporose auftreten. Außerdem sind Osteomyelitis und Tumormetastasen auszuschließen [23].

Ein Befall der Sakroilikalgelenke tritt bei seropositiver rheumatoider Arthritis nur selten auf, jedoch in 20-36% bei seronegativer RA [33, 42].

Eine Beteiligung des Kniegelenkes kommt sehr häufig vor und ist leicht zu erkennen.

Bei der Inspektion im Stehen erkennt man Achsenabweichungen, welche die Statik wesentlich beeinträchtigen:

• Varusdeformität

• Valgusdeformität

• Genu recurvatum [23]

Eine diffuse Gelenkschwellung weist auf einen Erguß hin. Hierbei ist das Phänomen der tanzenden Patella auslösbar. Schwellungen nur ventral lassen eine Bursitis praepatellaris vermuten. Eine dorsal lokalisierte Schwellung weist auf eine Poplitealzyste (Baker-Zyste) hin.

Bei der Prüfung auf einen Kniegelenkserguß umfaßt man das Bein fest mit beiden Händen über und unter der Patella. Dabei verlagert man die Flüssigkeit durch seitlichen Druck mit den Fingern aus den kommunizierenden Bursen unter die Kniescheibe. Besteht ein Gelenkerguß, kann die Patella jetzt mit zwei Fingern leicht zum Schwingen gebracht werden. Dies bezeichnet man als “Phänomen der tanzenden Patella” [11, 16, 38].

Eine Poplitealzyste (Baker-Zyste) ist eine mit Gelenkflüssigkeit gefüllte Exsudationszyste, die aus einer mit dem Kniegelenk kommunizierenden Bursa entsteht. Es besteht kein Rückfluß der Synovialflüssigkeit in die Kniegelenkshöhle. Deshalb besteht die Gefahr der Ruptur. Baker-Zysten lassen sich sehr gut mittels Sonografie oder MRT darstellen [3].

Das obere Sprunggelenk erkrankt im Verlauf der RA meist sehr spät. Häufiger sind Subtalar- und Talonavikulargelenke beteiligt (unteres Sprunggelenk). Synovitis dieser Gelenke manifestiert sich durch Schwellung, Schmerz und Versteifung. Gelegentlich tritt eine subtalare Dislokation auf. Sekundärer peronealer Muskelspasmus führt dann zur Immobilisation des Gelenkes und schließlich zur Valgusdeformität. Dies inspiziert man am besten von dorsal [23].

Rheumaknoten sind spezifisch für die RA und kommen nur bei seropositiven Fällen vor.

Sie sind derb, verschieblich, fast immer indolent und haben eine Größe von 2 mm bis 2 cm.
Sie treten bevorzugt über den Strecksehnen im Bereich des Ellenbogens, der Achillessehne, der Finger und der Zehen auf.

Atypisch gelegene Rheumaknoten können zu überraschenden Organsymptomen führen,
z. B. zum Pneumothorax bei pleuranaher Lage oder zu Scleromalacia perforans am Auge [8, 16, 43].

Durch Beeinträchtigung des Nervus medianus im Handgelenksbereich kommt es zum Karpaltunnelsyndrom.

Durch Tenosynovitis der Sehnengleitlager im Bereich des Karpaltunnels wird der Nerv komprimiert. Dies manifestiert sich durch Paraesthesien des ersten, zweiten und dritten Fingers sowie durch Thenaratrophie.

Analog dazu kann es am Fuß durch Irritation des Nervus tibialis zum Tarsaltunnelsyndrom kommen [16, 33].

Allein schon die entzündlich-rheumatische Grunderkrankung kann zu Osteoporose führen.
Der vermehrte Knochenabbau wird durch medikamentöse (Steroide), hormonelle (Klimakterium) und lokale Faktoren (Immobilisation) begünstigt [6].

Die Sicca-Symptomatik ist die häufigste Form der Augenbeteiligung. In 0,17% aller RA-Fälle tritt eine Episkleritis auf. Sehr selten kommt es zur Scleromalazia perforans.

In etwa 10% aller Fälle besteht ein sekundäres Sjögren-Syndrom mit Keratokonjunktivitis sicca und Xerostomie. Einen ersten diagnostischen Hinweis gibt der pathologische Schirmer-Test [16, 33].

Bei etwa 1% aller RA-Patienten zeigt sich eine Pleuritis als Zeichen der Serositis. Betroffen sind fast nur seropositive Fälle, die Mehrzahl davon männlichen Geschlechts.
Die fibrosierende Alveolitis ist klinisch selten manifest, finden sich jedoch oft im Sektionsgut [4, 39].

Perikarditis als Form der Serositis zeigt sich klinisch in 1-10% der Fälle. Diese Zahl erhöht sich jedoch bei echokardiographischer Untersuchung oder Aufarbeitung des Sektionsgutes. Es sind ebenfalls nur seropositive Verläufe betroffen. Selten kommt es zu Endokarditis und Myokarditis [16].

Eine zervikale Myelopathie, verursacht durch atlantoaxiale Subluxation, ist ebenso häufig wie periphere Nervenkompressionssyndrome. Seltener sind periphere Neuropathien mit Paraesthesien und Neuralgien durch Entzündung der Vasa nervorum [16].

Bei etwa 10% der Fälle kommt es nach langem Krankheitsverlauf und in fortgeschrittenem Stadium zur sekundären Amyloidose, die sich in Leber, Niere, Milz, Nebenniere und im Gastrointestinaltrakt manifestieren kann. Sie entspricht histologisch dem AA-Typ. Das hier eingelagerte Protein ist das Amyloidprotein A, ein Serumprotein der α–Globulinfraktion aus der Gruppe der Akute-Phase-Proteine.
Klinisch manifestiert sie sich durch Nachweis eines nephrotischen Syndroms mit erheblicher Proteinurie oder durch gastrointestinale Störungen mit Diarrhoe, Steatorrhoe und blutigen Stühlen [16].

Das Raynaud-Phänomen ist von einem “Absterben” der Finger gekennzeichnet. Dabei kommt es zum sogenannten “Trikolore-Phänomen”: Ischämie der Finger durch Vasospasmen (weiß), gefolgt von Zyanose (blau) und reaktiver Hyperämie (rot).

Im Verlauf der rheumatoiden Arthritis kommt es selten zum Raynaud-Phänomen, es weist differentialdiagnostisch eher auf Kollagenosen hin.

• Blutbild (Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten)

• Elektrolyte (Na, K, Ca)

• Retentionsparameter (Creatinin, Harnstoff)

• Transaminasen (ALAT, ASAT)

• Creatinkinase und Myoglobin

• Gesamteiweiß

• Serumelektrophorese

• Gerinnung (Quick, PTT, Thrombozyten)

• Blutzucker

• Blutfette (Cholesterin, Triglyzeride)

• Urinstatus (Teststreifen) [8]

Bei der RA sind BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) und CRP (C-reaktives Protein) – wie auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen – oft erhöht. Dabei ist ein CRP-Anstieg früher als die Erhöhung der BSG zu beobachten. Beide Parameter sind jedoch unspezifisch.

In der Eiweißelektrophorese sieht man eine Vermehrung der Alpha-2 und Gammaglobuline. Eine Erniedrigung des Hämoglobins sowie eine Thrombozytose sind wichtige Verlaufsparameter bei der RA. Wie bei allen Entzündungen kann es auch hier zur Anämie und zu einem Anstieg des Komplementfaktors C3 kommen [8].

 

Rheumafaktoren (RF) sind Antikörper, die gegen den Fc–Teil von Immunglobulinen der Klasse IgG gerichtet sind. Sie lassen sich im Verlaufe der Erkrankung bei 70-80% der Patienten nachweisen. Die Höhe des Titers sagt nur wenig über die Krankheitsaktivität. Der Nachweis von RF ist jedoch ein wichtiges Diagnosekriterium. Besonders aussagekräftig ist der Nachweis von Rheumafaktoren in der Synovialflüssigkeit.
Anhand des Nachweises von Rheumafaktoren wird in seropositive und seronegative Verlaufsformen unterschieden.
Beachtet werden muß, daß auch in Teilen der Normalbevölkerung und bei einer Reihe anderer Erkrankungen Rheumafaktoren nachweisbar sind [8, 33].

Antinukleäre Antikörper (ANA) finden sich bei bis zu 30% der RA-Patienten. Ein Test auf Autoantikörper gegen Zellkernbestandteile (ANA) gilt als erstes Screening bei Verdacht auf eine Autoimmunopathie.
Bei positivem Test erfolgt die nachgeordnete Differenzierung, die weitere differentialdiagnostische Anhaltspunkte gibt [8].

Das HLA-Antigenmuster wird nicht routinemäßig ermittelt, um eine rheumatoide Arthritis zu diagnostizieren.
Die Assoziation von bestimmten HLA-Klasse-II-Antigenen (HLA-DR4, HLA-DR1) zur RA ist überwiegend für wissenschaftliche Studien von Interesse. In Verbindung mit Klinik, Labor und Röntgen lassen sich so eventuell Hoch- und Niedrigrisikopatienten selektieren oder Erfolg bzw. Versagen von experimentellen Therapieformen erklären. Die genannten HLA-Antigene kommen jedoch auch in weiten Teilen der gesunden Bevölkerung vor [8, 33].

HLA-DR4 tritt zum Beispiel bei 50% aller RA-Patienten auf, jedoch auch bei 19,4% aller Gesunden.
Dadurch errechnet sich ein relatives Risiko von 4,2% für Merkmalsträger, zu erkranken.
Dieser Wert ist zu gering, um daraus verläßliche epidemiologische Schlüsse zu ziehen
oder Risikopopulationen zu ermitteln. (Zum Vergleich: HLA-B27-positive Personen haben ein relatives
Risiko von 81%, an Morbus Bechterew zu erkranken.) [33]

Untersucht man die HLA-Gene jedoch auf der Ebene
der Nukleinsäuren, so lassen sich einige Subtypen feststellen, die hochspezifisch für das Auftreten der RA sind
und Prognosen über den Verlauf der Erkrankung zulassen.

Diese unterschiedlichen Allele werden durch unterschiedliche Aminosäuresequenzen
der dritten hypervariablen Region des DR4-Gens (“shared epitope”) kodiert [26, 46].

Die Analyse des Gelenkpunktates liefert hervorragende differentialdiagnostische Anhaltspunkte.
Bei RA-Patienten lassen sich oft Rheumafaktoren und Rhagozyten sowie – im Gegensatz zum Blutserum – ein deutlicher Verbrauch von Komplementfaktoren nachweisen [8].

Radiologische Untersuchungen der Gelenke bringen in allen Stadien wichtige zusätzliche Erkenntnisse. Besonders in den Frühphasen sind schon Gelenkgruppen involviert, ohne daß klinisch Schmerzen angegeben werden.

Die Dokumentation röntgenologischer Veränderungen ist für Verlaufsbeobachtung und Stadieneinteilung wichtig.
In der Praxis haben sich die Vorschläge von Steinbrocker oder Larsen bewährt.

In der Frühphase erkennt man arthritische Weichteilzeichen, die auf intraartikuläre Volumenvermehrung (grün) oder perikapsuläre Ödeme (rot) der PIP- und MCP-Gelenke hinweisen. Sie sind vieldeutig und frühestens nach Tagen oder Wochen nach Arthritisbeginn nachweisbar [13, 29, 30].

Nach Wochen bis Monaten tritt fleckige, bandförmige periartikuläre Demineralisation als arthritisches Kollateralphänomen auf. In akuten Entzündungsphasen ist die Entkalkung mehr fleckig und unscharf, bei chronischem Verlauf eher homogen [13, 29, 30].

Arthritische Direktzeichen treten nach Monaten bis Jahren auf. Dies sind Schwund der subchondralen Grenzlamellen und gelenknahe zystoide Aufhellungen und Erosionen an der Knochen-Knorpelgrenze. Der Gelenkspalt ist symmetrisch verschmälert.
Im Endstadium kann es zur Gelenkzerstörung mit Mutilation und Ankylose kommen [13, 29, 30].

Stadien nach Steinbrocker et al. (1949),
modifiziert von Treutler und Loreck (1976): [29, 44, 45]

Stadium 0

Deutliche klinische Krankheitszeichen mit periartikulären Schwellungen und beginnenden Muskelatrophien bei normalem Röntgenbefund.

Stadium I

Zusätzlich gelenknahe Demineralisation im Röntgenbild.

Stadium II

Zusätzlich Gelenkspaltverschmälerungen und/oder Subluxationen, Erosionen und subkortikale zystoide Aufhellungen.

Stadium III

Gelenkzerstörungen oder Erosionen, die zwei Drittel einer Gelenkfläche überschreiten, bis zur Synostosierung.

Stadium IV

Reparationsphase nach Gelenkzerstörungen mit Synostosen.

Stadien nach Larsen et al. (1973,1976):
Um der Beurteilung von Röntgenabbildungen mehr Objektivität zu verleihen, wurden Atlanten mit Abbildungen aller Gelenke in allen Stadien entwickelt [8, 24, 25].

Grad 0

kein pathologischer Befund

Grad I

unspezifische pathologische Veränderungen, keine Erosionen

Grad II

geringe, aber sicher destruierende Veränderungen

Grad III

mäßiggradig destruierende Veränderungen

Grad IV

schwere destruierende Veränderungen, Deformierungen an gewichttragenden Gelenken

Grad V

mutilierende Veränderungen und Ankylosen, massive Deformierungen an gewichttragenden Gelenken

Die Röntgentomografie bringt im Gegensatz zum normalen Röntgenbild, das ein Additionsbild aller im Strahlengang liegender Objekte ist, eine einzige Körperschicht scharf zur Darstellung. Dabei werden die übrigen Körperschichten durch lineare oder mehrdimensionale Bewegung von zwei Teilen des Systems Röntgenröhre - Patient - Film unscharf abgebildet. Die Konturen werden verwischt [27].

Die konventionelle Tomografie eignet sich als bildgebendes Verfahren bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen besonders zur Darstellung folgender Regionen:

• Temporomandibulargelenke

• Sternoklavikulargelenke

• kraniozervikaler Übergang

• Sakroiliakalgelenke

• Synchondrosis manubriosternalis [13, 30]

Die Arthrosonografie eignet sich sehr gut zur Beurteilung von entzündlichen Weichteilveränderungen wie Pannus, Gelenkergüsse, Bursitiden und Tenosynovialitiden. Die differentialdiagnostische Unterscheidung z. B. zwischen Artikulosynovitis und Tenosynovitis am Hand- oder oberen Sprunggelenk ist mittels Sonografie sehr gut möglich. Jedoch hängt die Befundgüte von Untersucher und Gerät ab [8, 16, 38].

Eine Poplitealzyste (Baker-Zyste) läßt sich durch die Sonografie sehr einfach und kostengünstig feststellen. Dabei wird die Fossa poplitea von dorsal untersucht [3, 33].

Die Computertomografie erzeugt ebenso wie die konventionelle Tomografie dünne Schnittbilder, jedoch frei von Überlagerungen durch Verwischungsartefakte. Dabei kommen nicht nur knöcherne Strukturen sondern auch Weichteile oder Lungengewebe zur Abbildung. Außerdem besteht die Möglichkeit, zusätzliche Ebenen zu rekonstruieren oder dreidimensionale Ansichten zu erstellen.

CT-Untersuchungen werden bei RA zum Beispiel zur Abklärung einer Zervikalarthritis im Atlantodentalbereich angewendet. Knöcherne Prozesse und Weichteilsubstrate, die zu einem Karpaltunnelsyndrom führen, können gut differenziert werden. Außerdem lassen sich knöcherne Läsionen am Schulter- und Hüftgelenk frühzeitiger darstellen, als mit der konventionellen Röntgendiagnostik [33, 35].

Erosionen am Atlantookzipitalgelenk (C0/1) und an den Atlantoaxialgelenken (C1/2) können sehr schmerzhaft sein. Stellen sich Erosionen in den HWS-Röntgenaufnahmen nicht ausreichend dar, ist der nächste diagnostische Schritt die konventionelle Tomografie oder die Computertomografie. Hier besteht die Möglichkeit, aus den axialen Schnittbildern zusätzliche Ebenen (koronal, sagittal) zu rekonstruieren.

Diese Methode ist derzeit noch sehr aufwendig und kostenintensiv, ermöglicht jedoch eine frühzeitige Objektivierung von Weichteilerkrankungen und ossären Läsionen ohne Strahlenbelastung.

Gut erfaßt werden folgende Strukturen: Synovialis, Sehnen und Sehenscheiden, Zysten, Läsionen der Sehnen, Knorpel und Bänder.

Durch den hohen Albuminanteil der entzündeten Synovialis von bis zu 12% verkürzt sich die Relaxationszeit. Albumin wirkt als biologisches Kontrastmittel und erhöht auf diese Weise die Darstellbarkeit von Knorpel und paraartikulären Strukturen [33, 35].

Das hypervaskularisierte Pannusgewebe kommt besonders in T1-gewichteten Sequenzen mit dem paramagnetischen Kontrastmittel Gd-DTPA zur Darstellung. T1- und T2-betonte Nativsequenzen sowie zusätzlich eine Sequenz mit Kontrastmittel differenzieren Pannus und Erguß zuverlässig.

Die rheumatoide Arthritis beginnt in ca. 75% aller Fälle langsam und schleichend, überwiegend symmetrisch an Fingergrund- und Fingermittelgelenken sowie Zehengrundgelenken.
Die restlichen 25% beginnen oligo- oder monartikulär.

Bei voll ausgeprägtem Krankheitsbild ist die Diagnose in der Regel einfach zu stellen. Bereits in Frühstadien weisen Schmerzen in den Fingergelenken und im Vorfußbereich, Morgensteife und das typische Befallsmuster auf die Diagnose.
Diese wird röntgenologisch durch das Vorhandensein von erosiven Veränderungen, labormedizinisch durch den Anstieg der allgemeinen Entzündungsparameter (BSG, CRP) und den Nachweis von Rheumafaktoren (70% der Patienten) unterstützt. Ergänzend kommen die Gelenkpunktatanalyse und der histologische Nachweis von subkutanen Rheumaknoten hinzu.

Bei diesen Erkrankungen (M. Bechterew, Mb. Reiter, reaktive Arthritiden u.a.) wurde ein enger Zusammenhang zum Histokompatibilitätsantigen HLA-B27 nachgewiesen. Rheumafaktoren sind hier nicht oder nur in geringen Titerstufen nachweisbar.

Bei reaktiven Arthritiden und Mb. Reiter bestehen oft deutliche Bezüge zu gastrointestinalen und urogenitalen Infektionen. Typisch ist die Involvierung von Gelenken der unteren Extremität. Die Patienten sind meist jüngere Männer.

Die Spondylitis ankylosans (Mb. Bechterew) manifestiert sich am häufigsten an den Sakroiliakalgelenken und am thorakolumbalen Übergang. Typisch ist dabei ein nächtlicher oder frühmorgendlicher tiefer Kreuzschmerz, von dem der Patient erwacht. Die Möglichkeit einer Beteiligung peripherer Gelenke, besonders der unteren Extremität, kompliziert jedoch die Differentialdiagnose [8, 16].

Bei der psoriatischen Osteoarthropathie findet sich neben den typischen Hauteffloreszenzen und Nagelveränderungen, die jedoch den arthritischen Symptomen vorausgehen oder nachfolgen können, ein typisches Befallsmuster an den Händen. Dabei sind vorzugsweise die DIP-Gelenke oder ein Strahl involviert [8, 16].

Anamnestisch tritt bei Arthrose der Schmerz häufiger nach Beanspruchung der Gelenke auf, bei Arthritis eher am Morgen in Ruhe mit Tendenz der Besserung nach Bewegung am Tage. Zusätzlich unterscheiden sich die Gelenkbefallsmuster.

Häufige Lokalisationen:

• DIP-Gelenke (Heberden-Arthrose)

• PIP-Gelenke (Bouchard-Arthrose)

• CMC-Gelenk I (Rhizarthrose)

Bei sorgfältiger Palpation kann man die festen knorpeligen Strukturen der Arthrose von den weichen, elastischen der Synovitis abgrenzen. Die Gebrauchsfähigkeit der Hände ist in der Regel kaum oder gar nicht beeinträchtigt. Entzündungszeichen (BSG, CRP) fehlen in der Regel [8, 16].

Schmerzhafte Schwellungen der Finger- und Handgelenke treten auch bei den
sogenannten Kollagenosen und beim systemischen Lupus erythematodes auf.
Fehlende erosive Veränderungen und der hochtitrige Nachweis von antinukleären
Antikörpern und ds-DNA-Antikörpern helfen bei der Differenzierung [16].

Entzündliche symmetrische Schwellungen der MCP-Gelenke II und III sind für die Hämochromatose-Arthropathie typisch. Radiologisch zeigen sich degenerative Veränderungen wie Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Zysten und Osteophyten.
Bei der Diagnosestellung helfen der typische Befund der Leberhistologie sowie erhöhte Serumeisen- und Ferritinkonzentrationen und erniedrigte Eisenbindungskapazität [16].

Auch bei diesem Krankheitsbild, das auch als Pseudogicht bezeichnet wird, hilft das Gelenkpunktat weiter: Hier finden sich Calziumpyrophosphat-Kristalle. Radiologisch lassen sich Verkalkungen knorpeliger Gelenkstrukturen erkennen [16].

Das rheumatische Fieber tritt nach einem Intervall von 10 bis 20 Tagen nach einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A auf.

Bei Hyperlipoproteinämien Typ II und IV finden sich milde Tenosynovitiden mit Oligoarthritiden. Gezielte Labordiagnostik hilft hier weiter.

Im Gegensatz zur frühen RA kann Schmerz genau lokalisiert werden (tender points). Die Gelenkbeweglichkeit ist nicht eingeschränkt.

Die rheumatoide Arthritis verläuft schubweise. Ein Schub ist gekennzeichnet durch:

• Neuer oder verstärkter arthrogener Schmerz

• Zunahme systemischer Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Inappetenz

• Verlängerung der Morgensteife der Gelenke

• Arthritiszunahme: Überwärmung, Ergußbildung

• Anstieg der unspezifischen Entzündungsparameter BSG und CRP [33]

Mit der Notwendigkeit, standardisierte Vergleiche durchführen zu können und die Aktivität der Krankheit und den Therapieerfolg zu dokumentieren, wurden unterschiedliche Scores und Indizes entwickelt: [5, 33]

Lansbury-Index

Der Lansbury-Index ist der älteste Score und wurde schon 1958 publiziert. Er summiert alle erkrankten Gelenke und wichtet sie nach Lokalisation. Das Ausmaß der Gelenkentzündung geht jedoch nicht mit in die Beurteilung ein.

Ritchie-Index

Der Ritchie-Index (1968) graduiert die Druckschmerzhaftigkeit der erkrankten Gelenke auf einer Vier-Punkte-Skala:

0 kein Schmerz

1 Schmerzangabe

2 Schmerzangabe und Zucken

3 reflexartiges Zurückziehen des Gelenkes

ACR-Kriterien

Die ACR-Kriterien zur globalen Funktionsermittlung ermitteln anhand von Einschränkungen in Freizeit, Beruf und den Aktivitäten des täglichen Lebens vier Grade der Funktionseinschränkung. Ein Kritikpunkt ist, daß sie gegenüber Veränderungen nicht sehr sensitiv sind.

Keitel-Funktionsindex

Der Keitel-Funktionsindex ermittelt die Funktionskapazität der Gelenke und der Wirbelsäule. Bei 24 definierten Einzelbewegungen werden ganze Funktionsketten von Gelenken geprüft. Das Ergebnis ist eine prozentuale Bewegungsbehinderung des Patienten.

Health Assessment Questionaire

Selbsteinschätzungsindizes verzichten auf die subjektive ärztliche Interpretation. Ein Beispiel ist der Health Assessment Questionaire. Er umfaßt die Dimensionen Funktionseinschränkung, Schmerz, Medikamentennebenwirkungen und ökonomische Kosten.

Dieses Krankheitsbild ähnelt der systemischen Form der juvenilen chronischen Arthritis, tritt jedoch bei jungen Erwachsenen auf.
Erstsymptom ist häufig remittierendes Fieber von mehr als 39°C. Es kann zu dramatischem Gewichtsverlust kommen. Oft tritt mit dem Fieberanstieg ein feinfleckiges, hellrotes, gelegentlich konfluierendes Exanthem am Stamm und an den proximalen Extremitäten auf.
Alle Patienten klagen über Arthralgien und Myalgien, mehr als 90% haben Polyarthritiden ähnlich dem Bild einer rheumatoiden Arthritis.

Der systemische Charakter der Erkrankung verdeutlicht sich durch Splenomegalie, Hepatomegalie, Lymphadenopathie, Pleuritiden und Perikarditiden.
BSG und CRP sind massiv erhöht. Es kommt zur Leukozytose mit Linksverschiebung. Rheumafaktoren sind ebenso wie antinukleäre Antikörper nichtnachweisbar.
Wegen der zahlreichen Differentialdiagnosen des unklaren Fiebers ist der adulte Morbus Still nicht selten eine Ausschlußdiagnose [33].

Beim Sjögren-Syndrom (SS) handelt es sich um eine autoimmune Exokrinopathie, die durch verminderte Ausscheidung von Tränen- und Speichelflüssigkeit gekennzeichnet ist. Dadurch kommt es zu Keratokonjunktivitis sicca und Xerostomie (Mundtrockenheit).
Während das primäre Sjögren-Syndrom eine eigenständige Erkrankung ist, besteht das sekundäre SS aus der Kombination einer Sicca-Symptomatik mit RA, SLE, systemischer Sklerodermie, Polymyositis oder Panarteriitis nodosa.

Erkrankte Drüsen werden von Lymphozyten und Plasmazellen infiltriert und verlieren dadurch ihre Funktionsfähigkeit. Typisch für das Sjögren-Syndrom ist der Nachweis von ANA, Anti-Ro(SS-A)- und Anti-La(SS-B)-Antikörpern.

Die Diagnose wird neben dem pathologischen Schirmer-Test durch Sialographie, Speicheldrüsenszintigrafie und durch histologische Untersuchung einer winzigen Lippenspeicheldrüse gestellt [33].

Das Caplan-Syndrom, das auch Silikoarthritis genannt wird, ist die Kombination einer RA mit einer Mischstaubsilikose bei Kohlebergleuten. Der Lungenbefund ist charakterisiert durch multiple Knoten von mehr als 1 cm Durchmesser über den peripheren Lungenfeldern. Besonders häufig tritt das Caplan-Syndrom bei starker Kohlenstaubexposition auf. Jedoch können auch Quarz- und Kieselstäube sowie Asbest zu pulmonalen Knoten bei rheumatoider Arthritis führen [33].